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RESUMEN
La zona periapical es una regin altamente vascularizada, y exhibe una gran tendencia a la hemorragia, especial-
mente en presencia de tejido granulomatoso, que suele acompaar las patologas perirradiculares. Esto represen-
ta para el clnico un aspecto de suma importancia, ya que solo mediante un campo seco se obtendr un campo
operatorio efectivamente visible que le permita intervenir adecuadamente. Es necesario evaluar consideraciones
pre-quirrgicas y quirrgicas tales como la historia mdica del paciente, as como la manipulacin de los tejidos
antes de la eleccin del agente hemosttico que se opte por conveniente. Los agentes hemostticos presentan
caractersticas que los hacen particularmente muy distintos unos de otros, tanto en su presentacin como en su
manejo operatorio. La presente revisin bibliogrfica describir y analizar los principales agentes hemostticos
que se encuentran actualmente disponibles en el mercado y su impacto en la ciruga periapical contempornea.
SUMMARY
The apical area is a highly vascular region, and exhibits a tendency to hemorrhage, especially in presence of
granulation tissue that usually is present in periradicular pathologies. This is highly important for the clinician,
because only with a dry field can be obtained a visible operative field that allows a suitable surgery. It is neces-
sary to assess pre-surgical and surgical considerations such as medical history, as well as tissue manipulation
before the election of a hemostatic agent. Hemostatic agents have characteristics that make them particularly
very different from each other, both presentation and clinical management. The aim of this review is to describe
and discuss the most common hemostatic agents available and their impact on contemporary apical surgery.
KEYWORDS: endodontics, oral surgical procedures, apicoectomy, hemostasis, hemostatics. (Source: MeSH, NLM)
1
Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Departamento Acadmico de Clnica Estomatolgica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Especialista en Endodoncia.
b
Docente
c
Past Presidente de la Sociedad Peruana de Endodoncia
El uso de adrenalina 1:50000 permite una clara vi- La solucin de sulfato frrico parece ser un agen-
sualizacin de la cripta sea, una reduccin del tiem- te hemosttico seguro, siempre y cuando se utili-
po quirrgico, y una disminucin de la hemorragia ce en cantidades limitadas, y se tenga el cuidado
postoperatoria (12). Sin embargo, la inyeccin en el de eliminarlo completamente de la cripta sea an-
tejido muscular circundante produce un efecto con- tes de la sutura (15). Dependiendo de la concen-
trario al deseado, pues se producir una vasodilata- tracin del producto, est disponible comercial-
cin (13). mente como Astringedent, ViscoStat,Stasis,
Quick-StatTM FS y Cut-trol(4) (Figura 1).
Diseo y elevacin del colgajo
Un adecuado conocimiento del aparato gingival y
submucoso es importante en la planificacin del acce-
so a la zona quirrgica. Es necesario tener en cuenta
que los vasos sanguneos supraperisticos se extien-
den desde la mucosa alveolar, paralelos al eje longitu-
dinal de los dientes (6). Una incisin vertical, en lugar
de una incisin angulada limitar la hemorragia. La
elevacin del colgajo, conservando la microvascula-
tura, disminuir la potencial prdida de control de la Figura 1. Quick-StatTM FS, sulfato frrico en gel al
hemorragia durante la ciruga (14). 15.5%
Se aplica directamente a la superficie del hueso y la A pesar de que la trombina de uso tpico ha sido
320 Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4).
utilizada con xito en neurociruga, ciruga cardiovas- que inicialmente acta sobre la sangre para formar
cular y quemaduras, no es muy utilizada en ciruga luego una masa semejante a un cogulo. No estimula
periapical. Las principales desventajas son la difcil la cascada de la coagulacin mediante la adhesin ni
manipulacin y el alto costo (6,15). la accin de las plaquetas (14,21).
Se trata de un material reabsorbible que consta de un Las torundas de algodn que contienen clorhidrato de
polvo y lquido que se pueden mezclar en una consis- epinefrina racmica se comercializan como EpidriTM,
tencia similar a la masilla. Se coloca en la cripta sea RacelletTM y RadriTM (Figura 2). La cantidad de clor-
utilizando bolitas de algodn mojadas para presionar- hidrato de epinefrina racmica en cada presentacin
lo contra las paredes (19,20). El mecanismo de accin vara. Por ejemplo, cada torundade EpidriTM contiene
es similar a la cera sea, que acta como una barrera un promedio de 1,9 mg. Cada RacelletTM #2 contiene
mecnica para obstruir los capilares (9,18). El sulfato un promedio de 1,15 mg y cada RacelletTM #3 con-
de calcio es biocompatible, y se reabsorbe comple- tiene un promedio de 0,55 mg. Las torundas RadriTM
tamente de 2 a 4 semanas, y no causa una respuesta contienen una combinacin de vasoconstrictor y as-
inflamatoria a largo plazo. Tambin tiene la ventaja tringente. Cada torunda RadriTM contiene un prome-
de ser relativamente barato (9). dio de 0.45 mg de clorhidrato de epinefrina y un pro-
medio de 1,85 mg de fenol sulfonato de zinc (7,9,15).
Esponjas a base de gelatina
Gelfoamy Spongostan son esponjas gelatinosas que
son insolubles en agua y biolgicamente reabsorbi-
bles (6,21). Estn hechas de piel animal purificada y
se vuelven blandas en contacto con la sangre. Se cree
que actan intrnsecamente mediante la promocin de
la desintegracin de las plaquetas, con la posterior li-
beracin de tromboplastina y plastina. Esto a su vez,
estimula la formacin de trombina y soporta las he-
bras de fibrina de los intersticios de la esponja (6,9).
Expasyl es una pasta que contiene cloruro de alu- Aunque Avitene es el ms conocido de esta catego-
minio y caoln, y se utiliza normalmente para producir ra, es difcil de colocar y es costoso. Un sustituto ra-
la retraccin gingival durante la toma de impresiones, zonable involucrara a CollaPlug o CollaTape(4).
sellado de prtesis, y en odontologa conservadora Tambin estn disponibles en el mercado CollaCo-
durante restauraciones de cavidades de clase II y V te, CollaStatt, Instatt y Hemocollagene(7).
(25). Recientemente, tambin ha sido utilizado para Estos agentes hemostticos tienen un modo de accin
asegurar la hemostasia en ciruga periapical (26,27). similar, y la zona quirrgica experimenta un patrn
de curacin semejante. En conjunto, los estudios de
cicatrizacin con agentes hemostticos a base de co-
Cera para Hueso lgeno han mostrado resultados favorables (4,7).
La frmula de cera para hueso fabricada por Ethicon
(Piscataway, NJ, USA) contiene un gran porcentaje Agentes a base de chitosan
de cera de abeja altamente purificada y un agente de El chitosan es un biopolmero complejo que se deriva
ablandamiento y acondicionamiento que es el pal- del exoesqueleto de los crustceos y se ha demostra-
mitato de isopropilo (6,14). Ha sido utilizada princi- do que no es txico y es biodegradable. Bsicamen-
palmente por cirujanos ortopdicos y neurocirujanos te, son aminopolisacridos derivados semi-sintti-
para conseguir hemostasia (28). camente que tienen estructuras nicas, propiedades
multidimensionales, funcionalidad altamente sofisti-
Acta mecnicamente cuando est firmemente en cada y una amplia gama de aplicaciones en el rea
contacto con la superficie sea y no tiene ningn efec- biomdica. Su utilidad es interesante no solo porque
to sobre la coagulacin de la sangre. Una vez coloca- se produce a partir de un recurso abundante y renova-
da en la cripta sea, se retira un poco para exponer el ble, sino porque es un biomaterial muy compatible y
pice, y se realiza la cavidad retroapical. Completado eficaz (31).
el procedimiento toda la cera de hueso restante debe-
322 Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4).
Agentes hemostticos en ciruga periapical. Revisin de literatura
La hemostasia se produce independientemente a las cial, sobre todo si se realizar microciruga (4,15,26)
vas intrnseca o extrnseca de la coagulacin lo cual pues proveer adicionalmente a la hemostasia un ade-
representa una amplia ventaja, pero tambin las ac- cuado acceso, control del dolor y cicatrizacin (7). Un
tivar si estn presentes (32). Los eritrocitos, leu- agente hemosttico ideal debe ser estril, de fcil apli-
cocitos, plaquetas, bacterias y virus tienen cargas cacin, visible en la cripta sea, no irritante, fcilmen-
superficiales electronegativas, y se unen a este elec- te removible y capaz de secar el campo operatorio (1).
tropositivo agente hemosttico, y en el caso de los
eritrocitos, forman rpidamente un cogulo de sangre La generacin de hemostasia se consigue fundamen-
adhesivo (33). La presentacin HemCon ha sido in- talmente mediante una profunda anestesia, sin em-
vestigada con buenos resultados como agente hemos- bargo algunos clnicos optan por inyectar la solucin
ttico as como bacteriosttico, incluso en pacientes anestsica por va intrasea en el hueso esponjoso
que toman anticoagulantes (32,34,35). para acrecentar el efecto hemosttico. Con respecto a
esto, Baker y col. realizaron esta maniobra en cerdos
Electrocauterizacin utilizando lidocana al 2% con epinefrina 1:50000,
El cauterio interrumpe el flujo sanguneo mediante comparndola con la clsica tcnica infiltrativa; y
la coagulacin de la sangre y las protenas tisulares, evaluaron la cantidad de sangrado en tejidos blandos
dejando una escara que el cuerpo intenta desprender y duros. Ambas tcnicas fueron efectivas, sin em-
(14). Es un mtodo eficaz para conseguir hemostasia bargo algunos cerdos mostraron elevados niveles de
por coagulacin. Se utiliza para detener la hemorragia frecuencia cardiaca despus de la anestesia intrasea
localizada en los tejidos blandos, pero tambin se ha debido a la epinefrina. Por lo tanto los autores reco-
informado que es eficiente cuando se utiliza en super- mendaron utilizar solamente la anestesia infiltrativa
ficies seas (36). debido a sus bajos riesgos sistmicos (12).
La preocupacin planteada con esta tcnica es el re- Particularmente, el efecto de la epinefrina para el con-
traso en la curacin en las superficies seas que se trol de la hemostasia es muy conocido, de hecho las
puede producir despus de la emisin local de altas torundas con epinefrina son los agentes ms utiliza-
temperaturas (7,37). El efecto perjudicial de la apli- dos en ciruga periapical contempornea, sin embargo
cacin de calor al hueso es proporcional tanto a la la preocupacin radicara en el posible compromiso
temperatura como la duracin de la aplicacin (14). del sistema cardiovascular del paciente (23). La dife-
rencia se basa en el modo de aplicacin. Kim y Krat-
Lseres chman sustentan que si se utilizan por va tpica se
Los lseres tienen muchas indicaciones en el cam- producir una vasoconstriccin local inmediatamen-
po odontolgico, que incluyen tambin el control de te, por lo tanto, habr poca absorcin hacia la circu-
la hemostasia (38-40). El lser Erbio: itrio-alumi- lacin sistmica, y se reducir la probabilidad de un
nio-granate (Er: YAG) tiene una longitud de onda de efecto adverso sobre el sistema cardiovascular (15).
2.940 nm y se administra utilizando una fibra ptica
slida. Tiene una gran afinidad por el agua y la hi- Esto concuerda con el estudio de Besner, quien infor-
droxiapatita (14). m que la frecuencia del pulso no cambia cuando se
utiliza un RacelletTM #2 por va tpica (24). Asimis-
Es el preferido para el control de la hemorragia por- mo, tambin concuerda con Vy y col., quienes utili-
que crea un campo seco, adems tiene la capacidad zaron epinefrina a travs del uso de esponjas de col-
de vaporizar los tejidos y cierra por coagulacin pe- geno reabsorbibles CollaCote y tampoco detectaron
queos vasos. Tambin puede eliminar tejidos duros eventos cardiovasculares sistmicos (23). Adicional-
sin drsticos cambios trmicos en su estructura (41). mente, una evaluacin de cirugas periapicales con un
ao de control fue realizada por Pearrocha-Diago y
DISCUSIN col., quienes compararon las torundas embebidas con
epinefrina con un agente hemosttico a base el cloru-
El xito de la ciruga periapical puede verse afecta- ro de aluminio (ExpasilTM), y no hallaron diferencia
do por distintos factores, y un adecuado control de la significativa entre ambos (26).
hemorragia del campo quirrgico es sumamente esen-
Un agente hemosttico cuya utilizacin ha sido am- la cual despus de 120 das se reabsorbi completa-
pliamente difundida es el sulfato frrico, Kim y Re- mente. La cera para hueso mostr la peor respues-
thnam indican que es seguro, siempre y cuando se ta histolgica (21).Tambin este agente hemosttico
utilice en cantidades limitadas (9). Su accin hemos- fue evaluado en el estudio de Von Arx y col., quienes
ttica fue evaluada por Vickers y col., en un estudio utilizaron la cera para hueso comparada con sulfato
con 39 pacientes ASA I o II, donde compararon el frrico (Stasis), cloruro de aluminio (ExpasylTM), y
sulfato frrico al 20% con las torundas RacelletTM #3; una combinacin de Stasis+ExpasylTM. Encontraron
y encontraron que ambos mtodos son igualmente que el mejor efecto hemosttico fue para Stasis+Ex-
eficaces, demostrando de esta manera que el sulfato pasylTM , y el peor para la cera para hueso (27).
frrico es tan eficaz como las torundas con epinefri-
na (22). Sin embargo, es de considerable importancia Un agente hemosttico introducido en la ltima d-
que se tenga la certeza de eliminarlo completamente cada es el HemCon que es a base de chitosan y los
de la cripta sea, pues en el estudio de Lemon y col. estudios son prometedores. Malmquist y col., en 17
se informa un efecto adverso sobre la cicatrizacin pacientes sometidos a cirugas orales, incluso en pa-
sea en mandbulas de conejos cuando el sulfato f- cientes que tomaban anticoagulantes obtuvieron rpi-
rrico fue dejado in situ(17). En un estudio paralelo da hemostasia dentro del primer minuto de aplicacin
con el mismo modelo de conejos, Jeansonne y col., (32) Sin embargo, en el estudio de Azargoon y col.,
no encontraron diferencia significativa en la cicatri- fue observada una hemostasia primaria con sangrado
zacin cuando la cripta sea se rasp y se irrig con intermitente en el primer minuto, y una hemostasia
solucin salina despus de una aplicacin de 5 minu- plena en aproximadamente 2 minutos (34).
tos de sulfato frrico (16).
La combinacin de los agentes hemostticos es una
En un experimento tambin en conejos realizado por opcin que fue evaluada por Jensen col., quienes ana-
Azargoon y col., el sulfato frrico fue comparado con lizaron el efecto hemosttico y las reacciones seas
las propiedades hemostticas de un reciente agente en defectos seos preparados en crneos de conejos.
desarrollado a base de chitosan (HemCon), y ob- Para esto utilizaron ExpasylTM + Stasis, ExpasylTM
servaron que despus de 21 das no hubo diferencia + Stasis + refrescar el defecto seo con una fresa,
entre ambos agentes. De hecho, HemCon mostr Spongostan, Spongostan + epinefrina, y electro-
una mayor formacin sea (34). Asimismo, el efecto cauterizacin. Demostraron que ExpasylTM + Sta-
hemosttico del sulfato frrico fue inferior al sulfato sis y la electrocauterizacin fueron las ms efecti-
de calcio en el estudio de Scarano y col., realizado vas en cuanto a control de hemorragia, sin embargo
en modelos de conejo sometidos a ciruga periapical recomendaron refrescar con un fresa el defecto seo
(18). Adems, una gran diferencia radica en que el antes de suturar, a fin de no comprometer la cura-
sulfato de calcio puede dejarse in situ (14). cin debido a las reacciones seas desfavorables
que presentaron (36). Otra combinacin de agentes
De todos los agentes hemostticos descritos, el ms hemostticos fue realizada por Vy y col., utilizando
tradicional es la cera para hueso, sin embargo John- epinefrina a travs del uso de esponjas de colgeno re-
son y col., sugieren que actualmente ya no puede con- absorbibles CollaCotecon excelentes resultados (23)
siderarse de eleccin en ciruga periapical debido a
que existen alternativas con menos efectos adversos La utilizacin de los lseres ha sido recomendada para
(14), caso contrario ocurre con el sulfato de calcio muchos procedimientos odontolgicos que incluyen
que ofrece un buen efecto hemosttico de acuerdo a el control de la hemorragia de acuerdo a Komori y
Scarano y col., (18) y un buen resultado en defectos col., (41). Sin embargo, Arnabat-Domiguez y col. en
de espesor total de acuerdo a los estudios de Pcora y un ensayo clnico aleatorizado en 50 criptas seas
col., (19) y Murashima y col., (20). En un estudio en para implantes dentales utilizando el Erbio: itrio-alu-
tibias de ratas, Ibarrola y col. evaluaron el efecto he- minio-granate (Er: YAG) no encontraron diferencias
mosttico de la cera para hueso, comparada con una en el control de la hemorragia, comparndolas con la
esponja a base de gelatina (Gelfoam) y una gasa de segunda exposicin quirrgica convencional para la
celulosa oxidada (SurgicelTM); y encontraron que la colocacin de los implantes (40).
mejor respuesta histolgica se obtuvo con Gelfoam,
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