Cuestionario para Padres.

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre apoderado: .
Nombre del hijo/ pupilo: .
Fecha Nacimiento: .................. Edad: ..
Rut: Sexo: Femenino Masculino

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre Madre: ................ Edad: .
Nombre Padre: . Edad: .
Hermanos: S No Cuntos?.................... Edad respectiva: .
Menor vive con (padre, abuela, to, entre otros):
Nombre: ..
Antecedentes de enfermedades en la familia:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES
Escolaridad de hermanos: Si No Nivel:
Ha repetido cursos: .....
Nombre:
Relacin con sus compaeros: ....
Rendimiento escolar: Bueno Regular Malo
Relacin con los profesores: Buena Regular Mala

4. ANTECEDENTES SOCIALES
Cmo se relaciona con las dems personas?:
Qu juegos le gustan?: .................
Qu caricaturas le agradan?
Juega con nios mayores?: S No
Juega con nios menores?: S No
Juega con nios de su edad?: S No
Juega con nios del sexo opuesto?: S No
Tiene amigos: S No
Prefiere estar: Solo Acompaado
La familia entiende cundo habla?: S A veces No
Cmo se comporta dentro de un grupo: Bien Regular Mal
Le gusta ir a actividades recreativas: S No Cul/es?:
Qu hace en el tiempo libre:
Posee hbitos de estudio: S No
Participa en actividades recreativas: S No
Su hijo/pupilo logra controlar la frustracin? S A veces No
Su hijo/pupilo obedece ordenes de los adultos? S A veces No

5. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Control Embarazo: Si No Edad gestacional:......................
Enfermedades durante el embarazo: Si No
Cul/es?
Duracin del embarazo(meses):.. Parto normal Cesrea
Peso al nacer: . Talla (cm): ......
Otros antecedentes: .................

6. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

A qu edad comenz a caminar?: ..
Cul/es fue/eron sus primeras palabras: ..
Uso mamadera: Si No Hasta qu edad?:
Se logra sentar solo?: S No A qu edad lo logro?:..
Lateralidad: Diestro Zurdo
Actividad del nio en general: Hiperactivo Activo Hipoactivo
Cuntas horas duerme su hijo/ pupilo?:

7. ANTECEDENTES DE SALUD DE SU HIJO/ PUPILO

Control peditrico: S No
Enfermedad auditiva: S No Cul?.........................................................................
Control neurolgico: S No
Porqu?..........................................................................................................................
Control fonoaudiolgico: S No
Porqu?..........................................................................................................................
Otro tipo de controles: .............................
Enfermedades: ...
Cirugas: S No Por qu?:
Hospitalizaciones: S No Motivo: .................
Vacunas al da: S No
Controles nutricionales: S No Motivo:

8. ALIMENTACIN
Uso de chupete: S No Edad de trmino: ..
Uso de mamadera: S No Edad de trmino:
Se alimenta solo?: S A veces No
Se atora durante la alimentacin: S A veces No
Alimento/s preferido/s:.
Se alimenta a sus horas: S A veces No
Logra ingerir lquidos en vaso? S No

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Firma del apoderado