FUNDAO

FUNDAOONCOCENTRO
ONCOCENTRO DE DE
SO PAULO
SO PAULO
Secretaria de Estado da Sade
GOVERNO DO ESTADO
DE SO PAULO

CONSULTA DE ENFERMAGEM

Nome:_______________________________________________________________________________
Profisso:____________________________________________ Data de Nascimento:_____/_____/__
Endereo:_____________________________________________ Bairro:________________________
CEP:__________________Telefone:_______________________Pronturio:_____________________

I-Antecedentes ginecolgicos/ obsttricos

Menarca aos_________anos Incio da atividade sexual aos _______anos

Gestaes ______ Nascidos Vivos _________ Nascidos Mortos ______
Abortos Naturais ( ) Abortos Induzidos ( )
Tipo de parto: Cesrea ( ) Normal ( ) Frceps ( )
Menopausa aos __________ anos
DST ( ) Sim ( ) No Qual:___________________ Quando?______________
Tratamento:______________________________________________________________
Tem ou teve sangramento aps relaes sexuais? ( ) Sim ( ) No / No sabe
Tem ou teve sangramento aps a menopausa? ( ) Sim ( ) No / No sabe

II-Exame Ginecolgico
Exame Clnico das Mamas

Inspeo Esttica / Dinmica

Mamas so simtricas ( ) Sim ( ) No
rea de vermelhido ( ) Sim ( ) No
Alteraes da pele ou mamilo (Ulceraes / retraes) ( ) Sim ( ) No
Edema generalizado ( ) Sim ( ) No
Movimentao das mamas so simtricas ( ) Sim ( ) No

Rua Oscar Freire, 2396 So Paulo CEP: 05409-012 Fone: (011) 3797-1800 Fax: (011) 3797-1804
http://www.fosp.saude.sp.gov.br
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Palpao das Mamas e Axilas

rea com endurecimento/ ndulo ( ) Sim ( ) No
(tamanho, forma, consistncia, localizao e mobilidade)___________________________________
____________________________________________________________________________________

Gnglios axilares ( ) Sim ( ) No

Gnglios supraclavicular / regio cervical ( ) Sim ( ) No

Manobra da Expresso Papilar

Descarga papilar: ( ) Sim ( ) No

( ) Unilateral ( ) Bilateral
( ) nico ducto ( ) Vrios ductos
Aspecto: ( ) Sanguinolento Outros:_________________

Inspeo da Vulva Colo do tero

1 Prepcio do clitris

2 Clitris

3 Meato uretral

4 Lbio maior

5 Orifcio vaginal

6 Fossa navicular

7 Frcula

8 Lbio menor

Alterao :___________________________________________________________________________

III- Papanicolaou
Resultado anterior :__________________________________________Data:______/_______/_______
Resultado Atual :____________________________________Colhido em :______/_______/_______
Microbiologia :_____________________________________________Queixa ( ) Sim ( ) No

IV- Diagnstico / Prescrio de enfermagem

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