FORMATO

REPORTE DE ACCIDENTES

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ACCIDENTADO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI TELEFONO

FECHA INCIDENTE HORA INCIDENTE LUGAR

ACCIDENTE INCIDENTE (CASI-ACCIDENTE)

DESCRIPCIN GENERAL DEL INCIDENTE

CIRCUNSTANCIA:

ESTADO DE LA VICTIMA PRESENTA SANGRADO

CONSCIENTE INCONSCIENTE SI NO

PARTE DEL CUERPO AFECTADO

MARQUE CON UN CIRCULO (O) LA PARTE AFECTADA O LESIONADA
Cabeza Cara Otros

Espalda Brazo

Pecho Ojos

Mano Pierna

Pulmones Dedos pies

Pies Dedos manos

Abdomen Cintura

LESIN O DAO SUFRIDO

Amputacin Contusin Luxacin Fractura Quemadura Laceracin

Herida cortante Esguince Intoxicacin Excoriacin Cuerpo extrao ojo Prdida ocular

Pinchazo Raspadura Lesin MltiplesElectrocucin Otros

TIPO DE INCIDENTE

Corte Intoxicacin Gas Intoxicacin alimento Fractura Torcedura Ahogamiento

Golpe Crisis asma Cada Atrapamiento Otros

LUGAR DE OCURRENCIA

Lab.De RxLab. Fsico-QumicoLab. InstrumentalLab. CromatografaLab. BalanceLab. IPC-MS

Lab. Ensayos al fuego Lab. P. de muestras Lab. Teledeteccin Lab. Digestin Lab. PetrominerologaLab. Petrotoma

Administrativo

DESCANSO MEDICO

S No Del: Al: Nmero de das en total:

DATOS TESTIGOS OBSERVACACIONES

NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO

NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO