C A P T U LO
21
Neurotransmisores y abuso de sustancias
Este captulo recapitula y ampla la informacin propor-
cionada en captulos anteriores de este libro para cen-
trarse en la sntesis, el metabolismo, las vas anatmicas
funcionales y el mecanismo de accin en los receptores
celulares de los principales neurotransmisores. Adems,
revisa la alteracin de su actividad en algunos trastornos
neurolgicos importantes y en sus tratamientos. Con po-
cas excepciones, se limita al anlisis del papel de los
neurotransmisores en las enfermedades del sistema ner-
vioso central (SNC) y no trata la psicofarmacologa. En
este captulo se pasa revista a los siguientes neurotrans-
misores:
] Monoaminas.
Catecolaminas: dopamina, noradrenalina y adre-
nalina.
Indolaminas: serotonina.
] Acetilcolina (ACh).
] Neuropptidos.
Aminocidos inhibidores: cido gammaamino-
butirco (GABA, del ingls gamma-amino butyric
acid).
Aminocidos excitadores: glutamato.
] xido ntrico (ON)
MONOAMINAS
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Dopamina
Sntesis y metabolismo
Fenilalanina fenilalanina hidroxilasa
Tirosina tirosina hidroxilasa DOPA dopa decarboxilasa
Dopamina
Los neurlogos mantienen sus preferencias por la sn-
tesis de la dopamina y dan un alto valor a cada sustrato, a
cada enzima sinttica y metablica y a cada subproducto.
Cada da sacan partido de su sntesis al tratar la enferme-
dad de Parkinson (EP) y otras enfermedades neurolgicas
de diversos tipos.
La sntesis de dopamina comienza con el aminocido
fenilalanina y contina de forma secuencial a travs de la
tirosina, la dopa y despus la dopamina. La tirosina hidro-
xilasa es la enzima limitadora de la produccin de esta va.
Otra enzima importante es la dopa decarboxilasa, que decar-
boxila a la dopa para formar dopamina. Esa misma enzi-
ma acta tanto sobre la dopa que se forma de manera na-
tural como sobre la levodopa (L-dopa), el medicamento
de la EP.
Varios procesos diferentes finalizan la actividad de la
dopamina en la sinapsis. El principal consiste en la recap-
tacin de la dopamina en la neurona presinptica. Me-
diante otro proceso de finalizacin, dos enzimas diferen-
tes: la catecol-O-metiltransferasa (COMT), una enzima
principalmente extracelular, y la monoaminooxidasa (MAO),
una enzima principalmente intracelular, ambas metaboli-
zan a la dopamina. Algunos medicamentos en la EP y en
otros trastornos definidos por una deficiencia de la dopa-
mina, preservan la dopamina mediante la inhibicin de
estas enzimas (v. ms adelante).
Cuando estas enzimas metabolizan la dopamina, el
principal producto es el cido homovanlico (AHV). Algunos
estudios indican que la concentracin de este metabolito
en el lquido cefalorraqudeo (LCR) se corresponde apro-
ximadamente con la actividad dopaminrgica en el enc-
falo.
Anatoma
Hay tres tractos largos de la dopamina que son de gran
importancia clnica en neurologa:
1. El tracto nigroestriatal, principal componente del sistema
motor extrapiramidal, sintetiza la mayora de la dopa-
mina en el encfalo. Este tracto se proyecta desde la
sustancia negra, unos ncleos pigmentados en forma
de media luna en el mesencfalo (fig. 21-1), hasta los
receptores, predominantemente D2, del estriado (for-
mado por el ncleo caudado y el putamen [v. cap. 18]).
2. El tracto mesolmbico se proyecta desde el rea tegmental
ventral, situada en la porcin medial inferior del me-
sencfalo, hasta la amgdala y otras porciones del siste-
ma lmbico. Los receptores son predominantemente
D4. Este tracto parece propagar los sntomas positivos
de la psicosis; los agentes antipsicticos reducen los sn-
tomas psicticos bloqueando la transmisin de dopa-
mina en este tracto y atenan as la actividad de la do-
pamina en el sistema lmbico.
3. El tracto mesocortical se proyecta tambin desde el rea
tegmental ventral, pero termina principalmente en la
corteza frontal. Adems, acaba en la circunvolucin
cingulada y en la prefrontal, creando una superposi-
cin con el sistema mesolmbico. Es probable que el
tracto mesocortical propague los sntomas negativos de
la psicosis. Por otra parte, ya que las drogas ilcitas afec-
513
514 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
FIGURA 21-1 ] Este dibujo muestra una visin coronal del mesen-
cfalo, que da lugar a diversos tractos productores de dopamina,
entre los que se incluyen el nigroestriatal, el mesolmbico y el
mesocortical. El tracto nigroestriatal comienza en la sustancia ne-
gra, las grandes estructuras negras y curvas en la base del mesen-
cfalo (v. tambin fig. 18-2). Por encima de la sustancia negra se
encuentra el ncleo rojo, que recibe a los tractos de salida cere-
belosos. La porcin superior del mesencfalo, el techo (del latn
tectum, participio del verbo tego, cubrir), contiene el acueducto
de Silvio, que est rodeado por la sustancia gris periacueductal y
los colculos superiores. El ncleo del oculomotor, que da origen
al tercer par craneal, descansa en la lnea media, justo por deba-
jo del acueducto.
tan a los tractos mesolmbico y mesocortical, estos trac-
tos sirven tambin como sustratos nerviosos para la
adiccin a las drogas.
Adems de estos tractos largos, diversos tractos cortos
de la dopamina tienen cierta importancia clnica. El trac-
to tuberoinfundibular conecta la regin hipotalmica con la
glndula hipofisaria. La dopamina en este tracto suprime
la secrecin de prolactina e inhibe por tanto la galacto-
rrea. (Su ausencia promueve la galactorrea.) Existe otro
tracto corto en el interior de la retina.
Receptores
Aunque los neurocientficos han identificado numerosos
receptores de la dopamina, los grupos ms importantes
son los receptores de tipo D1 y D2. En el grupo de recep-
tores tipo D1 se incluye a los receptores D1 y D5, y en el de
receptores tipo D2 a los receptores D2, D3 y D5. Estos recep-
tores estn acoplados con la protena de fijacin al nucle-
tido guanina (protenas-G). Dado que ejercen sus efec-
tos a travs de segundos mensajeros, como el adenosn
TABLA 21-1 ] Farmacologa de los receptores D1 y D2
Efecto de la estimulacin sobre la produccin de AMP cclico Aumentado
Mayores concentraciones
Efecto de la dopamina
Efectos de los agonistas de la dopamina
Efecto de las fenotiazinas
Efecto de las butirofenonas
Efecto de la clozapina
monofosfato cclico (AMP, adenosine monophosphate), los
neurocientficos los consideran neurotransmisores len-
tos.
Los receptores D1 y D2 siguen siendo los ms importan-
tes en los trastornos del sistema extrapiramidal (tabla 21-1).
Ambos son muy numerosos en el estriado, los recepto-
res D1 son ms abundantes y estn ms ampliamente dis-
tribuidos.
Cuando los frmacos antipsicticos bloquean los re-
ceptores D2, el bloqueo induce parkinsonismo, eleva la
produccin de prolactina, inicia una galactorrea y puede
finalmente producir discinesia tarda. Algunos agentes an-
tipsicticos atpicos, sobre todo la risperidona, elevan las
concentraciones de prolactina ms que los agentes antip-
sicticos tpicos. En cambio, la clozapina, que tiene poca
o ninguna afinidad por los receptores D2, no la eleva.
Trastornos debidos a una actividad reducida
de la dopamina
FENILCETONURIA (FCU)
Las deficiencias en las enzimas que sintetizan la dopamina
subyacen a diversos trastornos neurolgicos bien conoci-
dos. La ausencia congnita de fenilalanina hidroxilasa, la
enzima inicial de la va sinttica, produce una fenilcetonu-
ria (FCU). En la FCU, un trastorno autosmico recesivo, la
falta de fenilalanina hidroxilasa conduce a la acumulacin
de fenilalanina. Como consecuencia, las vas alternativas
convierten el exceso de fenilalanina en fenilcetonas, que
son excretadas por la orina, donde son fcilmente detec-
tables.
A menos que se corrija, la FCU conduce a retraso men-
tal y epilepsia graves. Adems, ya que la deficiencia de di-
cha enzima evita la sntesis de tirosina, que es tambin un
precursor de la melanina, los nios afectados carecen del
pigmento de color en el cabello y el iris. La ausencia de
color hace que tengan la piel clara, el pelo rubio y los ojos
azules.
Si la investigacin en la terapia de sustitucin gentica
tiene xito, se podr reemplazar la fenilalanina hidroxila-
sa. Hasta entonces, los individuos afectados deben seguir
una dieta sin fenilalanina.
DISTONA SENSIBLE A LA DOPAMINA (DSD)
La distona sensible a la dopamina (DSD), una deficiencia ge-
ntica multifactorial tanto de la fenilalanina hidroxilasa
D1 D2
Disminuido
Estriado, sistema lmbico y corteza cerebral Estriado, sustancia negra
Agonista dbil Agonista fuerte
Varan segn el agonista Fuertes
Antagonistas fuertes Antagonistas fuertes
Antagonistas dbiles Antagonistas fuertes
Antagonista dbil Antagonista dbil

como de la tirosina hidroxilasa, provoca deficiencia de do-
pamina en los nios. Por las tardes, de forma caractersti-
ca, despus de que se hayan vaciado los depsitos de do-
pamina, aparece en los nios afectados una distona y
otros movimientos involuntarios anormales, que pueden
asemejarse a una parlisis cerebral. Por la maana, una
vez el encfalo ha repuesto los depsitos de dopamina, es-
tos nios recuperan la movilidad completa y no muestran
movimientos involuntarios. Por tanto, es la fluctuacin
diurna de un trastorno del movimiento involuntario lo
que caracteriza a la DSD.
La L-dopa, incluso en pequeas cantidades, se introdu-
ce en las vas de sntesis. Circunvala las deficiencias enzi-
mticas y permite a las neuronas nigroestriatales sintetizar
dopamina en cantidad suficiente para anular los sntomas
(v. cap. 18). Las pequeas dosis de L-dopa restauran la
movilidad normal durante todo el da. La respuesta a la
L-dopa es tan fiable que sirve como prueba diagnstica
preliminar para la DSD.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
En la EP, la degeneracin progresiva de las neuronas do-
paminrgicas en la sustancia negra conduce a una defi-
ciencia de dopamina cada vez ms grave. Los neurlogos
intentan reemplazar la actividad de la dopamina adminis-
trando precursores exgenos, como la L-dopa, inhibiendo
el metabolismo de los precursores de la dopamina de ori-
gen natural y de la inducida por medicamentos y suminis-
trando agonistas de los receptores.
En las etapas iniciales de la enfermedad, la administra-
cin de L-dopa, precursora de la dopamina, corrige la defi-
ciencia. Al mismo tiempo, aunque no es evidente clnica-
mente, los pacientes con EP tienen una deficiencia
colinrgica (v. ms adelante). Mientras queden suficientes
neuronas nigroestriatales (presinpticas) intactas, la dopa
decarboxilasa convertir a la L-dopa en cantidades adecua-
das de dopamina para invertir los sntomas (v. fig. 18-3).
A medida que la enfermedad progresa, las neuronas
presinpticas degeneran ms all de la cantidad necesaria
para que puedan convertir la dopa en dopamina, almace-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nar dopamina o liberarla de forma adecuada. Como susti-
tutos o suplementos de la L-dopa, los agonistas de la dopa-
mina, como el pramipexol, el ropinirol y la apomorfina,
pueden estimular a los receptores de la dopamina y repro-
ducir su efecto para aliviar los sntomas.
En tanto la sntesis de dopamina se mantenga, los me-
dicamentos que enlentecen el metabolismo de la L-dopa
en la periferia permiten a la L-dopa restante continuar for-
mando dopamina de forma central. Actuando de esa for-
ma, dos medicamentos para la EP (carbidopa y entacapona)
inactivan las enzimas que metabolizan la L-dopa y favore-
cen por tanto la actividad de la dopamina (v. fig. 18-11). La
carbidopa inactiva a la dopa decarboxilasa y la entacapo-
na inhibe a la COMT, que habitualmente inactivara a la
L-dopa convirtindola en 3-O- metildopa. Ambos inhibi-
dores enzimticos actan casi por completo en el exterior
del SNC, ya que tienen poca capacidad para atravesar la
barrera hematoenceflica. Por tanto, no interfieren con la
sntesis de dopamina en los ganglios basales. La adminis-
tracin de estos inhibidores enzimticos junto con la L-
Neurotransmisores y abuso de sustancias 515
dopa permite que las dosis de L-dopa pequeas sean efi-
caces. Adems, las dosis pequeas de dopamina reducen
sus efectos secundarios sistmicos, como nuseas, vmitos,
arritmias cardacas e hipotensin.
Los preparados comerciales combinan inhibidores en-
zimticos con la L-dopa para evitar su metabolismo fuera
del encfalo. Por ejemplo, Sinemet incorpora carbidopa
y L-dopa y Stalevo aade entacapona a la carbidopa y a la
L-dopa. En comparacin con la L-dopa sola, las combina-
ciones de L-dopa-carbidopa, como el Sinemet (de sine,
sin; , vomitar), eliminan casi por completo los
efectos secundarios de nuseas y vmitos.
Otra opcin teraputica consiste en proteger a la pro-
pia dopamina de las enzimas metablicas, sobre todo la
MAO. La selegilina inhibe a la MAO-B, una de las dos for-
mas principales de la MAO. La selegilina atraviesa rpida-
mente la barrera hematoenceflica e, inhibiendo la MAO-
B, preserva tanto a la dopamina de produccin natural
como a la derivada de la L-dopa. Tambin desva parte del
metabolismo de la dopamina en productos tipo anfetami-
nas que alivian parcialmente la fatiga y la depresin rela-
cionadas con la EP.
Aunque los antidepresivos inhibidores de la MAO
inactivan tanto la MAO-A como la MAO-B o slo la
MAO-A, la selegilina inhibe nicamente la MAO-B. A su
dosis teraputica habitual (<10 mg) para el tratamiento
de la EP, la selegilina preserva a la dopamina pero no
pone a los pacientes, incluso si consumen alimentos ricos
en tiramina, en riesgo de sufrir una crisis hipertensiva.
Sin embargo, en aquellos pacientes que toman selegili-
na, los neurlogos utilizan con precaucin los medica-
mentos favorecedores de la serotonina, como los tript-
fanos para las cefaleas y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) en la depresin indu-
cida por la EP.
PARKINSONISMO INDUCIDO POR LA MEDICACIN
En contraste con la EP, en la que se produce degenera-
cin de las neuronas presinpticas, el parkinsonismo in-
ducido por la medicacin tiene lugar por el bloqueo de
los receptores D2 en los ganglios basales. Esta distincin
tiene gran importancia clnica cuando un paciente, que
est en tratamiento con un agente antipsictico, presenta
sntomas de la EP. La administracin de L-dopa, cuando
los agentes antipsicticos bloquean los receptores D2,
puede incrementar an ms la sntesis de dopamina; sin
embargo, la dopamina no afectar a los receptores ni co-
rregir los sntomas. An ms importante, el exceso de do-
pamina se desviar para estimular a los receptores de la
dopamina situados en la corteza frontal y en el sistema
lmbico, lo que puede provocar o exacerbar una psicosis.
De esta forma, cuando un paciente que ha estado en tra-
tamiento con un agente antipsictico (aunque haga 1 mes)
parezca haber desarrollado una EP, por lo general los m-
dicos deben pensar que el paciente tiene parkinsonismo
iatrognico, buscar diagnsticos alternativos que puedan
causar tanto la psicosis como el parkinsonismo
(p. ej., demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de
Wilson) y posponer la administracin de medicamentos
que potencien la dopamina.
516 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO Noradrenalina y adrenalina

Por otra parte, la apomorfina y otros agonistas de la do-
Sntesis y metabolismo
pamina pueden compensar la ausencia de actividad de la
dopamina subyacente a la hiperpirexia del Parkinson o
Dopamina dopamina -hidroxilasa
sndrome dopaminrgico central (ms comnmente co-
Noradrenalina feniletanolamina N- metil-transferasa
nocido como el sndrome neurolptico maligno; v. captu-
Adrenalina
lo 6).
Por lo general, los pacientes requieren un tratamiento
Siguiendo la va de la dopamina, a continuacin se sin-
parenteral, como las inyecciones intramusculares de apo-
tetiza noradrenalina y despus adrenalina. Estos neuro-
morfina, porque la rigidez muscular grave les impide tra-
transmisores, as como la dopamina, son catecolaminas,
gar los comprimidos y la urgencia de la situacin exige un
una subcategora de las monoaminas. Igual que en la sn-
tratamiento con inicio de accin rpido.
tesis de la dopamina, la tirosina hidroxilasa sigue siendo la
enzima limitadora de su produccin. De la misma forma,
como ocurre con la actividad de la dopamina, la recapta-
Trastornos debidos a una actividad excesiva
cin y el metabolismo por la COMT y la MAO finalizan sus
de la dopamina
acciones. Sin embargo, en contraste con el metabolismo
De los diversos mecanismos que producen una actividad ex- de la dopamina, la mayora del metabolismo de la nor-
cesiva de la dopamina, el ms habitual es la administracin adrenalina tiene lugar fuera del SNC. Por otra parte, su
de L-dopa. La cocana y las anfetaminas tambin causan principal subproducto metablico, que es fcilmente de-
una actividad excesiva de la dopamina porque provocan tectable en la orina, es el cido vanililmandlico (AVM).
una liberacin de sta desde sus lugares de almacena-
miento presinpticos y despus bloquean su recaptacin.
Anatoma
Algunos medicamentos psiquitricos, como el bupropin,
bloquean tambin la recaptacin de la dopamina. Si- La sntesis de noradrenalina en el SNC tiene lugar princi-
guiendo un mecanismo distinto, que puede estar subya- palmente en el locus ceruleus, que se localiza en la porcin
cente en algunos casos de discinesia tarda, la sensibilidad dorsal de la protuberancia (fig. 21-2). Las neuronas del lo-
aumentada de los receptores postsinpticos produce una cus ceruleus se proyectan hacia la corteza cerebral, el siste-
actividad dopaminrgica excesiva. ma lmbico y el sistema de activacin reticular. Adems,
Sea cual sea la causa, el exceso de actividad de la dopa- mientras que los tractos de la dopamina se mantienen
mina produce alucinaciones visuales y trastornos del pen- confinados al encfalo, los tractos de la noradrenalina se
samiento que pueden alcanzar proporciones psicticas. proyectan hacia abajo por la mdula espinal.
Por ejemplo, los pacientes con EP que toman L-dopa en
exceso experimentan habitualmente alucinaciones y deli-
rium. La actividad excesiva de la dopamina produce tam-
bin trastornos de movimientos hipercinticos, como co-
rea, temblor, tics, distona y la variedad oral-bucal-lingual
de la discinesia tarda. Por ejemplo, los individuos que
han tomado cocana o los pacientes con EP que estn to-
mando demasiada L-dopa desarrollan con frecuencia co-
rea y discinesias.
Por otra parte, un pequeo aumento de la actividad de IV
la dopamina, como ocurre cuando se toma bupropin,
hace que los individuos experimenten una sensacin de
bienestar.
Con la oleada de la actividad de la dopamina, igual que
con dosis moderadas de cocana o de anfetaminas, los in-
dividuos se sienten eufricos.
Adems de sus efectos sobre los movimientos, la dopa-
mina y sus agonistas, por medio de su actuacin a travs
del tracto tuberoinfundibular, inhiben la liberacin de
prolactina de la glndula hipofisaria. Por otra parte, el FIGURA 21-2 ] Este dibujo muestra una visin coronal de la pro-
bloqueo de los receptores de la dopamina en el tracto tu- tuberancia, el cuarto ventrculo (IV) y el cerebelo. Esta porcin
beroinfundibular por los neurolpticos tpicos y la risperi- del tronco enceflico contiene el locus ceruleus (flecha diagonal) y
dona (no as por la clozapina o la quetiapina) puede favo- los ncleos dorsales del rafe (flecha horizontal). Cada locus ceruleus,
que se asienta lateral e inferiormente al cuarto ventrculo, da lu-
recer la liberacin de prolactina y elevar su concentracin
gar a los tractos de la noradrenalina. Cada ncleo dorsal del rafe
srica. Por ejemplo, en los casos de adenomas hipofisa- da lugar a los tractos de la serotonina que se extienden en direc-
rios, que segregan prolactina o estimulan a otras clulas cin ceflica hasta el diencfalo y el cerebro. Un ncleo caudal
para que la segreguen, el agonista de la dopamina, la bro- del rafe, en la protuberancia y en el bulbo raqudeo (no se mues-
mocriptina, suprime la produccin de prolactina y reduce tra en la ilustracin), da lugar a los tractos de la serotonina que
el tamao de los adenomas. se extienden hacia la mdula espinal.

La noradrenalina sirve tambin como neurotransmisor
para las neuronas posganglionares del sistema nervioso
simptico. En la glndula suprarrenal, una va sinttica
convierte la noradrenalina en adrenalina.
Receptores
Los receptores de la noradrenalina se localizan en la cor-
teza cerebral, en el tronco enceflico y en la mdula espi-
nal. Los receptores 2 y 2, denominados autorrecepto-
res, se sitan en las neuronas presinpticas. A travs de
un mecanismo de retroalimentacin, estos receptores
presinpticos modulan la sntesis y la liberacin de la nor-
adrenalina (fig. 21-3). Los receptores postsinpticos tie-
nen tambin dos variedades, 1 y 1, y producen diferen-
tes efectos, a veces casi opuestos (tabla 21-2).
Trastornos debidos a cambios en la actividad
de la noradrenalina
En la EP, el locus ceruleus, adems de la sustancia negra, de-
genera y pierde su pigmento. La prdida de la sntesis de
noradrenalina por el locus ceruleus a menudo produce hi-
potensin ortosttica, trastornos del sueo y depresin.
En la situacin opuesta, la estimulacin excesiva de los
receptores 2 adrenrgicos produce temblor y broncodila-
tacin. Por ejemplo, el isoproterenol y la adrenalina, sobre
todo cuando se utilizan para el asma, originan temblor al
tiempo que alivian el broncoespasmo. Por el contrario, los
bloqueadores , que estn contraindicados en los pacien-
tes con asma, suprimen el temblor esencial (v. cap. 18).
2 mo, las concentraciones de HIAA en el LCR pueden refle-
2
1
1
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FIGURA 21-3 ] En las sinapsis de noradrenalina y adrenalina, la
neurona postsinptica tiene receptores 1 y 1, que inician la res-
puesta simptica de lucha o huida. La neurona presinptica
tiene autorreceptores 2 y 2 que modulan las respuestas simp-
ticas (v. tabla 21-2).
TABLA 21-2 ] Farmacologa de los receptores de la adrenalina y la noradrenalina
Receptora Efecto de la estimulacin
Presinptico
2 Vasodilatacin, hipotensin
2 Broncodilatacin
Postsinptico
1 Vasoconstriccin
1 Estimulacin cardaca
a
Vase la figura 21-3.
Neurotransmisores y abuso de sustancias 517
Aunque raros, los feocromocitomas son el mejor ejem-
plo conocido de actividad excesiva de la noradrenalina y la
adrenalina. De forma continua o en rfagas errticas, estos
tumores segregan noradrenalina o adrenalina. Dependien-
do del patrn, los pacientes presentan hipertensin, taqui-
cardia y, en un pequeo porcentaje de casos, convulsiones.
Serotonina
Sntesis y metabolismo
triptfano
Triptfano hidroxilasa
aminocido
5-hidroxitriptfano decarboxilasa
5-hidroxitriptamina (5-HT, serotonina) MAO
5-cido hidroxiindolactico (5HIAA)
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) es otra mo-
noamina, pero en vez de una catecolamina es una indola-
mina. Hay un paralelismo entre la sntesis de serotonina y
la de dopamina (una hidroxilacin seguida por una de-
carboxilacin). Aunque la enzima limitadora de la pro-
duccin en la sntesis de la serotonina es la triptfano hi-
droxilasa en vez de la tirosina hidroxilasa, la hidroxilacin
sigue siendo el paso limitador de la produccin en su ruta
sinttica. Tambin la recaptacin y, en menor medida, la
oxidacin finalizan la actividad de la serotonina. Una dife-
rencia consiste en que la disponibilidad del sustrato ini-
cial, el triptfano, puede representar un factor limitador
de la produccin en su va sinttica ms significativo que
la triptfano hidroxilasa.
La MAO-A metaboliza la serotonina en cido 5-hidro-
xiindolactico (5-HIAA, del ingls hydroxyindoleacetic acid).
Aunque las plaquetas y diversas clulas no neurolgicas
sintetizan ms del 98% de la serotonina total del organis-
jar la actividad de la serotonina en el SNC. Otras enzimas
metabolizan la serotonina en melatonina.
Anatoma
Las neuronas que producen serotonina se originan de for-
ma predominante en los ncleos posteriores del rafe, que se
localizan en la lnea media del mesencfalo dorsal y de la
protuberancia (v. figs. 21-2 y 18-2). Las vas de la serotoni-
na se proyectan rostralmente (hacia arriba) para inervar
la corteza, el sistema lmbico, el estriado y el cerebelo.
Agonistas Antagonistas
Clonidina Yohimbina
Isoproterenol Propranolol
Fenilefrina Fenoxibenzamina, fentolamina
Dobutamina Metoprolol
518 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
Tambin inervan los vasos sanguneos intracraneales, so-
bre todo los situados alrededor del nervio trigmino.
Otros ncleos productores de serotonina, los ncleos
caudales del rafe, se localizan en la lnea media de la protu-
berancia inferior y en el bulbo raqudeo. Se proyectan
caudalmente (hacia abajo) hasta el cuerno dorsal de la
mdula espinal para proporcionar analgesia (v. cap. 14).
Receptores
Los estudios han identificado numerosos receptores de la
serotonina en el SNC (5HT1-5HT7) y muchos subtipos.
Los receptores de la serotonina difieren en su funcin, en
su respuesta a los medicamentos, en su efecto sobre los sis-
temas de segundo mensajero y en su capacidad excitado-
ra o inhibidora. Varios de ellos, como el 5-HT1D, son auto-
rreceptores presinpticos que suprimen la sntesis de
serotonina o bloquean su liberacin. Mientras que el
5HT1 promueve la produccin de adenilciclasa y es inhibi-
dor, el 5HT2 facilita la produccin de fosfatidil inositol y
es excitador. Otros receptores de la serotonina suelen es-
tar unidos a la protena-G y son excitadores.
Trastornos debidos a cambios en la actividad
de la serotonina
La serotonina desempea un papel principal en el ciclo dia-
rio de sueo-vigilia. La actividad de las clulas productoras
de serotonina alcanza su mximo nivel durante el despertar,
desciende a valores inactivos durante el sueo de ondas len-
tas y desaparece durante el sueo con movimientos oculares
rpidos (REM, del ingls rapid eye movement) (v. cap. 17).
La depresin es el trastorno ms ntimamente asociado
con la baja actividad de la serotonina. Los casos de suici-
dio por medios violentos se caracterizan por concentracio-
nes bajas de HIAA, el metabolito de la serotonina, en el
LCR post mortem. Este hallazgo, uno de los ms consisten-
tes en psiquiatra biolgica, refleja la baja actividad de la
serotonina en el SNC. De forma similar, los individuos con
tendencias violentas escasamente controladas, incluso
aquellos con antecedentes de depresin, tienen concen-
traciones bajas de HIAA en el LCR.
Los valores enceflicos de serotonina estn tambin re-
ducidos en los individuos con EP o enfermedad de Alzhei-
mer (EA). Entre los pacientes con EP, la reduccin es ms
pronunciada en aquellos que sufren una depresin con-
comitante.
El sumatriptn y otros triptanos, un pilar de la terapia
actual de la migraa, son agonistas selectivos de los recep-
tores 5-HT1D. Una vez estimulados, estos receptores de la
serotonina inhiben la liberacin de las sustancias inflama-
torias y vasoactivas productoras del dolor por parte de las
terminaciones nerviosas del trigmino.
Una serie de potentes antiemticos, incluyendo el do-
lasetrn y el ondansetrn, son antagonistas del 5HT3. Al
actuar sobre el rea postrema del bulbo raqudeo, una de las
pocas reas del encfalo no protegidas por la barrera he-
matoenceflica, reducen las nuseas y los vmitos induci-
dos por la quimioterapia.
Aunque el aumento de la actividad de la serotonina es
a menudo teraputico, una actividad excesiva puede ser
peligrosa. Por ejemplo, las combinaciones de medicamen-
tos que simultneamente bloquean la recaptacin de sero-
tonina e inhiben su metabolismo producen una acumula-
cin de serotonina. Estas combinaciones pueden causar
concentraciones txicas y el denominado sndrome de la se-
rotonina (v. caps. 6 y 18).
En otra situacin peligrosa caracterizada por una acti-
vidad excesiva de la serotonina, la dietilamida del cido D-
lisrgico (LSD, del ingls lysergic acid diethylamide) induce
alucinaciones mediante la estimulacin de los receptores
5-HT2. De forma similar, aunque tambin favorece la acti-
vidad dopaminrgica, el alucingeno conocido como x-
tasis (metilenedioximetanfetamina [MDMA]) potencia
enormemente la actividad de la serotonina creando una
efusin presinptica.
ACETILCOLINA (ACH)
Sntesis y metabolismo
Acetil CoA + colina colina acetiltransferasa ACh
La combinacin de acetil coenzima A y colina forman
ACh. Aunque la sntesis de ACh depende de la enzima co-
lina acetiltransferasa (ChAT), el factor limitador de la pro-
duccin es el sustrato, la colina.
A diferencia de las monoaminas, la ACh no se recapta.
En vez de ello, la colinesterasa finaliza su accin en la hen-
didura sinptica. Esta enzima hidroliza a la ACh para vol-
ver a formar acetil coenzima A y colina.
Anatoma
En el SNC, la mayora de los tractos de la ACh se originan
en el ncleo basal de Meynert (tambin conocido como sustan-
cia innominada) y en los ncleos adyacentes situados en el en-
cfalo anterior basal (una porcin rostral del tronco del enc-
falo) (fig. 21-4). Estos ncleos proyectan sus vas colinrgicas
por toda la corteza cerebral, pero sobre todo hacia el hipo-
campo, la amgdala y las reas de asociacin corticales. Ade-
ms, la ACh funciona como un neurotransmisor del sistema
nervioso autnomo y de la placa motora (v. fig. 6-1).
Receptores
Los receptores de la ACh se dividen en dos categoras, ni-
cotnicos y muscarnicos, que predominan en la corteza cere-
bral o en la placa motora, producen acciones excitadoras
o inhibidoras y son vulnerables a los diferentes agentes
bloqueadores (tabla 21-3).
Trastornos debidos a una actividad reducida
de la acetilcolina en la placa motora
En el sistema nervioso perifrico, la reduccin de la activi-
dad neuromuscular de la ACh, ya sea por una liberacin

Frnix
Fornix Cuerpo calloso
Corpus callosum
Ncleo
Caudatecaudado
nucleus Tlamo
Thalamus
Cpsula
Internal
interna
capsule
Globusplido
Globo pallidus
interno
interna (GPi)
Thirdventrculo
Tercer ventricle Nucleus basalis
Ncleo basal
Quiasma ptico of
Optic chiasm deMeynert
Meynert
FIGURA 21-4 ] Esta visin coronal del diencfalo, la regin supe-
rior del tronco enceflico, muestra el ncleo basal de Meynert,
que se sita adyacente al tercer ventrculo y al hipotlamo.
presinptica alterada de la ACh o por un bloqueo de los
receptores postsinpticos para la ACh, produce la parlisis
muscular. Aunque algunas de sus caractersticas pueden
solaparse, los trastornos que interfieren con la actividad
de la ACh tienen diferentes etiologas y producen patro-
nes distintos de debilidad. Por ejemplo, en el sndrome de
Lambert-Eaton, el trastorno paraneoplsico, los anticuer-
pos alteran la liberacin de ACh de las neuronas presinp-
ticas y causan debilidad en los miembros (v. caps. 6 y 19).
De forma similar, aunque la toxina botulnica tambin al-
tera la liberacin de ACh por la neurona presinptica,
cuando se ingiere como un txico alimentario (botulis-
mo), causa sobre todo una debilidad potencialmente fatal
de los msculos oculares, faciales, de los miembros y res-
piratorios. Cuando se inyecta en los msculos afectados
para el tratamiento de la distona focal, la toxina botulni-
ca medicinal inhibe las contracciones musculares forzadas
porque enlentece o evita la liberacin de ACh en el lado
presinptico de la placa motora (v. cap. 18).
En el lado postsinptico de la placa motora, el curare,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
otros txicos y algunos anticuerpos, como los que se aso-
cian con la miastenia gravis, bloquean los receptores de la
ACh. El patrn de debilidad de la miastenia gravis es ca-
racterstico: los pacientes tienen una paresia asimtrica de
los msculos extraoculares y faciales, pero no de las pupi-
las. Para superar el bloqueo de los receptores de la ACh
en la miastenia gravis, los neurlogos administran medica-
mentos anticolinesterasa, como el edrofonio (Anticude) y
la fisostigmina, que inhiben la colinesterasa y reducen por
TABLA 21-3 ] Receptores de la ACh en la corteza cerebral y en la placa motora
Receptores de ACh predominantes
Accin principal
Frmacos que bloquean al receptor
ACh, acetilcolina.
Neurotransmisores y abuso de sustancias 519
tanto la descomposicin de la ACh en la hendidura sinp-
tica (v. cap. 6 y fig. 7-6). La fiabilidad del edrofonio para
suprimir temporalmente la parlisis inducida por la mias-
tenia ha dado lugar a su mayor valor como diagnstico en
la prueba del edrofonio (v. fig. 6-3).
Trastornos debidos a una actividad reducida
de la acetilcolina en el sistema nervioso central
En la EA, se produce una reduccin notable en la corte-
za cerebral de las concentraciones de ACh cerebral, de la
actividad de la ChAT y de los receptores muscarnicos
(v. cap. 7). Adems, disminuyen algunos receptores nico-
tnicos.
Para contrarrestar la deficiencia de ACh en la EA, los
neurlogos han probado diversas estrategias para favore-
cer su sntesis o enlentecer su metabolismo. Con la espe-
ranza de estimular la sntesis de ACh, se han administrado
precursores, como la colina y la lecitina (fosfatidilcolina).
Aunque bien planteado (siguiendo la lnea de aportar un
precursor de la dopamina [L-dopa] para el tratamiento de
la EP) el plan no ha tenido xito. Una estrategia comple-
mentaria consiste en enlentecer el metabolismo de la ACh
administrando inhibidores de la colinesterasa de accin
prolongada que atraviesen la barrera hematoenceflica.
Varios de tales inhibidores de la colinesterasa, como el do-
nepezilo, enlentecen la evolucin de la demencia en la EA
y en algunas otras enfermedades (v. cap. 7).
Las concentraciones reducidas de ACh aparecen tam-
bin en la trisoma del par 21, que comparte muchas ca-
ractersticas clnicas y fisiolgicas con la EA y la EP. De he-
cho, la actividad reducida de la ACh que produce una
alteracin cognitiva puede en ocasiones tener una base ia-
trognica. Por ejemplo, la escopolamina y otros frmacos
que bloquean a los receptores muscarnicos de la ACh in-
terfieren con la memoria y el aprendizaje (incluso en in-
dividuos normales). De forma similar, los medicamentos
anticolinrgicos, incluyendo algunos de los que se utilizan
para los trastornos del movimiento, pueden provocar una
alteracin cognitiva.
La clorpromazina, otro frmaco antipsictico tpico, y
los antidepresivos tricclicos (ATC) pueden bloquear a los
receptores muscarnicos de la ACh y originar efectos se-
cundarios fsicos anticolinrgicos, como paresia de aco-
modacin (v. cap. 12), somnolencia, boca seca, dificultad
para iniciar la miccin y estreimiento. La actividad anti-
colinrgica puede alcanzar niveles peligrosos en indivi-
duos que toman sustancias con fuertes efectos anticolinr-
gicos, entre los que se incluyen medicamentos como la
Corteza cerebral Placa motora
Muscarnicos Nicotnicos
Excitadores o inhibidores Excitadores
Atropina, escopolamina Curare, -bungarotoxina
520 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
atropina, la escopolamina, la benztropina o el trihexifeni-
dilo, y plantas como la datura. Estos individuos pueden
desarrollar un sndrome anticolinrgico a gran escala, que
consiste en pupilas dilatadas, elevacin del pulso y de la
presin arterial, piel seca e hipertermia y delirium que
puede evolucionar hasta el coma. La fisostigmina, una an-
ticolinesterasa que atraviesa la barrera hematoenceflica,
restablece la actividad de la ACh y puede por tanto contra-
rrestar un sndrome anticolinrgico agudo.
Los frmacos antipsicticos raramente producen efec-
tos secundarios anticolinrgicos con amenaza para la vida.
Sin embargo, aquellos que tienen mayor tendencia a pro-
ducirlos tienen menor inclinacin a generar efectos se-
cundarios extrapiramidales, como el parkinsonismo. De
manera inversa, los frmacos antipsicticos con menos
efectos secundarios anticolinrgicos son los que tienen
mayores efectos secundarios extrapiramidales.
NEUROPPTIDOS
cido gammaaminobutrico: un neurotransmisor
aminocido inhibidor
Sntesis y metabolismo
Glutamato glutamatodecarboxilasa + B6 GABA
El GABA y, en menor medida, la glicina son los princi-
pales neurotransmisores inhibidores del encfalo. El glu-
tamato, decarboxilado por la enzima glutamatodecarboxila-
sa (GAD), forma el GABA. Un aspecto importante de su
sntesis es que la GAD requiere vitamina B6 (piridoxina)
como cofactor. El GABA es recaptado o metabolizado por
diversas enzimas.
El metabolismo del GABA produce, en parte, gamma-
hidroxibutirato (GHB) u oxibato. El GHB, a su vez, activa
a los receptores del GABA y modula otras categoras de
neurotransmisores.
Anatoma
Como reflejo de su amplio y crtico papel en la inhibicin,
el GABA se distribuye por todo el SNC. Sin embargo, se
concentra en el estriado, el hipotlamo, la mdula espinal
y el lbulo temporal.
Receptores
Los dos receptores del GABA (GABAA y GABAB), son mo-
lculas complejas. Los receptores GABAA, ms numerosos
e importantes que los receptores GABAB, se abren a diver-
sas molculas denominadas ligandos. Los receptores tie-
nen sitios de unin para las benzodiazepinas, los barbit-
ricos, el alcohol y algunos frmacos antiepilpticos (FAE).
Una vez activados por estos ligandos, los receptores
GABAA abren los canales del cloruro, que permiten a los
iones de cloruro cargados negativamente (Cl) penetrar
en la clula. El aflujo de estos iones cargados negativa-
mente en las neuronas reduce (hace ms negativo) su po-
tencial de reposo, que suele ser 70 mV. La reduccin del
potencial de reposo inducida por el GABA, que hiperpo-
lariza la membrana, tiene un efecto inhibidor sobre la c-
lula. Debido a la rapidez de esta hiperpolarizacin, que se
basa en cambios en la permeabilidad de los canales ini-
cos, los neurocientficos consideran que el GABA y otros
neurotransmisores son rpidos.
El receptor GABAB, una protena-G acoplada a los ca-
nales del calcio y del potasio, es tambin inhibidor. El ba-
clofeno, que inhibe la espasticidad, se une a este receptor.
Sin embargo, la gran cantidad de ligandos que se unen al
receptor GABAA no interactan con el receptor GABAB.
Trastornos debidos a cambios en la actividad
del GABA
La deficiencia de GABA se caracteriza por una falta de in-
hibicin, lo que genera una actividad excesiva. Por ejem-
plo, la enfermedad de Huntington (EH), que produce la
corea, reduce las concentraciones del GABA en los gan-
glios basales y en el LCR. La falta de inhibicin resultante
en los ganglios basales origina presumiblemente un exce-
so de movimientos involuntarios, sobre todo la corea. El
ttanos y la intoxicacin por estricnina, que alteran la
liberacin del GABA presinptico, son ejemplos ms dra-
mticos an de los efectos del aumento de la actividad
motora atribuible a la deficiencia de GABA. En estos tras-
tornos, el movimiento espontneo o la presencia de est-
mulos mnimos, como el sonido o la luz, desencadenan es-
pasmos musculares dolorosos, no inhibidos.
En el sndrome de la persona rgida (SPR), anteriormente
conocido como el sndrome del hombre rgido, los anti-
cuerpos anti GAD reducen la sntesis de GABA. La activi-
dad reducida del GABA en este trastorno produce rigidez
muscular y alteraciones de la marcha que los mdicos pue-
den confundir con catatona; sin embargo, los sntomas no
son tan agudos o graves como para que los neurlogos pue-
dan diagnosticar ttanos o intoxicacin por estricnina. Los
neurlogos suelen diagnosticar el SPR, que se asocia con
neoplasias subyacentes como el cncer de mama y diversas
enfermedades autoinmunitarias, cuando encuentran anti-
cuerpos anti GAD en el suero y en el LCR. La inmunomo-
dulacin y el diazepam alivian la rigidez del SPR.
De manera similar, las dietas deficitarias en piridoxina,
el cofactor del GAD, alteran la sntesis de GABA y provo-
can convulsiones. Por otra parte, la sobredosis de isoniazida
(INH), que interfiere con la piridoxina, provoca convul-
siones de manera ocasional. En ambos casos, las convulsio-
nes responden a la piridoxina intravenosa.
Existen algunos FAE eficaces, en parte porque aumen-
tan la actividad del GABA. Por ejemplo, el valproato (De-
pakine) aumenta la concentracin de GABA en el encfa-
lo. La tiagabina inhibe la recaptacin de GABA. El
topiramato (Topamax) potencia la actividad del receptor
del GABAA. La vigabatrina* aumenta las concentraciones
de GABA mediante la reduccin de la GABA-transaminasa.
El GHB, un metabolito del GABA, que alcanz notorie-
dad como el frmaco de la violacin sigue siendo una
* La vigabatrina, un FAE, contina siendo un frmaco de investigacin en
los Estados Unidos.

droga de abuso popular y adictiva. Como agente txico, el
GHB induce casi de forma inmediata (15 min tras la inges-
ta) un estado similar al sueo profundo. Despus de unas
2 h, las vctimas recuperan rpidamente la conciencia to-
tal recordando poco o nada. Los estudios de su capacidad
hipntica en pacientes con narcolepsia mostraron que, si
tomaban GHB en el momento de ir a dormir, estos pacien-
tes disfrutaban de un sueo profundo y, lo ms importan-
te, se reduca de forma notable la catapleja (v. cap. 17).
En una situacin distinta, el flumazenilo, un antagonis-
ta de las benzodiazepinas, bloquea la accin del GABA a
nivel de su receptor e invierte el estupor y la encefalopa-
ta heptica inducidos por las benzodiazepinas. En el caso
de la encefalopata heptica, es de suponer que el fluma-
zenilo desplaza a los neurotransmisores falsos tipo benzo-
diazepinas de los receptores del GABA (v. cap. 7).
Glutamato: un neurotransmisor aminocido
excitador
Sntesis, metabolismo y anatoma
Glutamina glutaminasa glutamato
El glutamato, un aminocido simple sintetizado a par-
tir de la glutamina, es el neurotransmisor excitador ms
importante. Su recaptacin en las neuronas presinpticas
y en las clulas de apoyo adyacentes finaliza la actividad
del glutamato. En menor medida, el glutamato experi-
menta una metabolizacin inespecfica. Sus vas se proyec-
tan ampliamente por todo el encfalo y la mdula espinal.
El aspartato es otro aminocido excitador. Sin embar-
go, comparado con el glutamato, su anatoma y su impor-
tancia clnica estn peor definidas.
Receptores
De los diversos receptores del glutamato, el ms importan-
te es el N-metil-D-aspartato (NMDA). Tiene sitios de
unin para la glicina, la fenciclidina (PCP) y un congne-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
re de la PCP, la ketamina (v. ms adelante). A travs de sus
interacciones con los receptores NMDA, que regulan los
canales del calcio, el glutamato acta como neurotransmi-
sor rpido.
Trastornos debidos a cambios en la actividad
del N-metil-D-aspartato
El exceso de actividad del NMDA inunda la neurona con
concentraciones potencialmente letales de calcio y de so-
dio en diversos trastornos. Mediante este proceso, deno-
minado excitotoxicidad, las interacciones glutamato-NMDA
conducen a la muerte de la neurona por apoptosis. La ex-
citotoxicidad puede estar ntimamente involucrada en la
fisiopatologa de la epilepsia, el ictus, las enfermedades
neurodegenerativas (como las EP y la EH), el traumatis-
mo craneal y, posiblemente, la esquizofrenia.
En consecuencia, una estrategia para contener el pro-
greso de las enfermedades neurodegenerativas ha consisti-
do en utilizar medicamentos que bloquean las interaccio-
Neurotransmisores y abuso de sustancias 521
nes glutamato-NMDA. A pesar de lo bien fundamentado
del razonamiento, tales medicamentos slo proporcionan
una neuroproteccin mnima. Por ejemplo, el riluzol (Ri-
lutek), que reduce la actividad del glutamato, slo inte-
rrumpe de manera transitoria la evolucin de la esclerosis
lateral amiotrfica (ELA). De forma similar, la memantina
(Axura), un antagonista del receptor NMDA, bloquea la
neurotransmisin excitadora nociva y enlentece el progre-
so de la EA durante aproximadamente 6 meses. Por otra
parte, los antagonistas del glutamato, como la gabapenti-
na y la lamotrigina, son tambin clnicamente tiles por-
que actan como FAE.
La actividad deficiente del NMDA puede ser tambin
daina. Por ejemplo, la PCP y la ketamina pueden blo-
quear el canal de calcio del NMDA y causar una psicosis.
Otros neuropptidos
Las endorfinas, las encefalinas y la sustancia P (situadas en
la mdula espinal y en el encfalo) proporcionan una
analgesia endgena en respuesta a los estmulos dolorosos
(v. cap. 14). La sustancia P y, en menor grado, otros neu-
ropptidos se encuentran disminuidos en la EA. Otros
neuropptidos son la somatostatina, la colecistocinina y el
pptido intestinal vasoactivo (VIP, del ingls vasoactive in-
testinal peptide).
Una pareja de neuropptidos, la hipocretina 1 y 2, tam-
bin conocidos como orexina A y B, son neurotransmi-
sores excitadores que desempean un papel crucial
(aunque an no claramente definido) para integrar la lo-
comocin, el metabolismo, el apetito y el ciclo sueo-vigi-
lia (v. cap. 17). Sintetizados en el hipotlamo, donde se
obtienen por la disociacin de una gran protena precur-
sora, estos neuropptidos aumentan su concentracin du-
rante la vigilia y el sueo REM y la reducen durante el sue-
o sin movimientos oculares rpidos (NREM, del ingls
non rapid eye movement). A diferencia de los individuos nor-
males, los pacientes con narcolepsia tienen poca o ningu-
na hipocretina en su LCR y su hipotlamo est desprovis-
to de las clulas productoras de hipocretina.
XIDO NTRICO (ON)
Sntesis y metabolismo
Arginina + oxgeno xido ntrico sintasa
Oxido ntrico + citrulina
El ON, producto de una sntesis compleja, es un neu-
rotransmisor importante para las clulas endoteliales y el
sistema inmunolgico. El ON no debe confundirse con el
xido nitroso (N2O), que es un gas anestsico (gas de la
risa). El N2O, cuando se inhala diariamente como sustan-
cia de abuso, produce una deficiencia de vitamina B12, que
causa neuropata perifrica y daa la mdula espinal.
El ON es importante por diversos motivos: inhibe la
agregacin plaquetaria, dilata los vasos sanguneos y esti-
mula las defensas del husped contra las infecciones y los
522 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
tumores. Sin embargo, desde un punto de vista neurolgi-
co, sus principales funciones incluyen la regulacin del
flujo sanguneo cerebral y la facilitacin de la ereccin. En
el SNC, el ON puede tener un efecto neuroprotector.
Receptores
El ON se difunde hacia el interior de las clulas e interac-
ta directamente con las enzimas y con los complejos hie-
rro-azufre; sin embargo, no tiene receptores de membra-
na especficos.
Trastornos debidos a cambios en la actividad
del xido ntrico
La funcin mejor conocida del ON es la generacin de
erecciones (v. cap. 16). Con el estmulo sexual del pene, las
neuronas parasimpticas producen y liberan ON. El ON
promueve en ese momento la produccin de guanosn mo-
nofostato cclico (GMPc), que dilata el sistema vascular y
origina una ereccin. El sildenafilo enlentece el metabolis-
mo del GMPc e incrementa el flujo sanguneo en el pene,
lo que a su vez, produce, refuerza y prolonga las erecciones.
ASPECTOS NEUROLGICOS DEL ABUSO
DE SUSTANCIAS
Cocana
Farmacologa
La cocana y la anfetamina (v. ms adelante) actan princi-
palmente como estimulantes del SNC a travs de mecanis-
mos simpaticomimticos. La cocana provoca una descarga
de dopamina desde sus vesculas de almacenamiento pre-
sinpticas y despus bloquea su recaptacin. Aunque de-
pende ms del bloqueo de la recaptacin que de la descar-
ga forzada, la concentracin de dopamina en las sinapsis
aumenta de manera notable sobreestimulando a sus re-
ceptores, especialmente a los del sistema mesolmbico.
La cocana bloquea de forma similar la recaptacin de
serotonina y de noradrenalina. El aumento de actividad
de la serotonina produce presumiblemente euforia. El ex-
ceso de actividad de la noradrenalina origina unos efectos
simpaticomimticos pronunciados, como arritmias, hiper-
tensin, vasoespasmo y dilatacin pupilar. (De manera si-
milar, tras la instilacin de gotas pticas con cocana al
2-10%, las pupilas normales se dilatan ampliamente por-
que la cocana produce un estmulo 1 local).
La cocana tambin bloquea los impulsos de los ner-
vios perifricos. De esta forma, cuando la cocana se apli-
ca o se inyecta en un sitio especfico, produce una aneste-
sia local.
A veces, los individuos que consumen cocana se la in-
yectan, pero lo habitual es que la fumen en forma de alca-
loide slido (crack). Aunque es raro que los consumidores
de cocana la ingieran, en ocasiones, a los correos (mu-
las) se les rompen los preservativos rellenos con cocana,
abrindose en sus intestinos y desencadenando una absor-
cin masiva de la sustancia.
Las enzimas plasmticas y hepticas metabolizan rpi-
damente la cocana, dejndole una semivida de tan slo
30-90 min. Sin embargo, los exmenes toxicolgicos de la
orina pueden detectar los productos metablicos de la co-
cana durante cerca de 2 das.
Efectos clnicos
Los efectos inmediatos de la cocana consisten de manera
caracterstica en un perodo breve de euforia intensa
acompaada de una sensacin de aumento de la potencia
sexual, fsica y mental. Los individuos que consumen co-
cana estn completamente alerta (incluso hipervigilan-
tes). Su conciencia aumentada es una excepcin impor-
tante a la regla general de que los pacientes con delirium
o con una encefalopata txica-metablica permaneces le-
trgicos, muestran estupor y su nivel de conciencia flucta
(v. cap. 7). En contraste con la miosis producida por opi-
ceos, como la herona, los consumidores de cocana tie-
nen las pupilas dilatadas.
La cocana, como otros estimulantes, no slo reduce el
tiempo de sueo, sino que suprime en particular el sueo
REM, a menudo hasta el punto de eliminarlo. Hay otro
efecto caracterstico consecutivo a la supresin de la coca-
na: sufren un rebote en el sueo REM como para com-
pensar la prdida de dicho sueo REM durante la intoxi-
cacin (v. cap. 17).
Sobredosis
Cuando toman dosis mayores de las habituales, los consu-
midores de cocana pueden volverse agitados, irraciona-
les, tener alucinaciones y paranoias. Adems, los efectos
simpaticomimticos y dopaminrgicos de la cocana pue-
den producir un dao neurolgico permanente, del tipo
de ictus, infartos de miocardio y convulsiones.
Los ictus inducidos por la cocana se producen ha-
bitualmente a las 2 h del consumo de la droga. Aunque
algunos ictus inducidos por la cocana son infartos cere-
brales no hemorrgicos (plidos), la mayora son hemo-
rragias cerebrales relacionadas con la hipertensin o con
la vasculitis inducida por la cocana.
Las convulsiones provocadas por la cocana, que tam-
bin se producen a las 2 h de consumirla, son frecuente-
mente consecutivas a la primera exposicin. A veces son el
signo de presentacin de un ictus inducido por la cocana.
De hecho, las convulsiones relacionadas con esas sustan-
cias constituyen un marcador de la dependencia. Con fi-
nes prcticos, el desarrollo de un trastorno de convulsin
en un adulto joven debe incitar la investigacin del abuso
de sustancias.
En cambio, es raro que incluso una sobredosis de bar-
bitricos o de benzodiazepinas cause ictus o convulsiones.
Sin embargo, la supresin de cualquiera de estas sustan-
cias o del alcohol, suele desencadenar no slo convulsio-
nes sino tambin un estatus epilptico (v. cap. 10).
Debido probablemente al aumento repentino de la ac-
tividad de la dopamina, el consumo de cocana produce

tambin movimientos involuntarios, como contracciones
musculares faciales tipo tic, corea, temblor, distona y con-
ducta repetitiva y no intencionada (movimientos estereo-
tipados; v. cap. 18). La cocana exacerba tambin los tics
en los individuos con el trastorno de Gilles de la Tourette
o con otro trastorno de tics. Cuando la cocana induce
una corea, las piernas y los pies del paciente se mueven de
forma incesante y no pueden mantenerse firmes. Los neu-
rlogos denominan estos movimientos como baile del
crack y sealan que se parecen a la corea, al sndrome de
las piernas inquietas, a la acatisia y a la agitacin insufi-
cientemente tratada.
Adems, la cocana parece aumentar la sensibilidad a
las reacciones distnicas inducidas por los neurolpticos.
Por ejemplo, los consumidores de cocana hospitalizados
tienen un aumento de reacciones distnicas a los neuro-
lpticos varias veces mayor que el resto de pacientes ingre-
sados.
Los estudios clnicos no han establecido la frecuencia,
la naturaleza o la gravedad de la alteracin cognitiva indu-
cida por la cocana. Sin embargo, algunos estudios indi-
can que los individuos que consumen cocana de forma
repetida tienen defectos cognitivos consistentes en altera-
ciones en la atencin, el aprendizaje verbal y la memoria.
Cuando estas deficiencias aparecen, es probable que el
responsable sea un ictus u otro dao enceflico.
La tomografa computarizada (TC) de los consumido-
res habituales de cocana muestra una atrofia cerebral.
Con su mayor resolucin, la resonancia magntica (RM)
muestra tambin desmielinizacin, hiperdensidades, vaso-
espasmo y defectos tipo ictus. La imagen funcional, como
la tomografa computarizada por emisin de fotn nico
(SPECT, del ingls single photon emission computed tomo-
graphy), muestra mltiples reas desiguales de hipoperfu-
sin (un patrn de queso suizo).
Tratamiento de la intoxicacin
y de la sobredosis
Los aspectos conductuales y cognitivos de la sobredosis de
cocana se resuelven por lo general de forma espontnea.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El reposo, la reclusin y, en caso necesario las benzodiaze-
pinas, moderarn la agitacin y los sntomas relacionados.
Los frmacos antipsicticos bloqueadores de la dopamina
reducirn o eliminarn la psicosis y la conducta violenta;
sin embargo, ya que tanto estos neurolpticos como la
propia cocana reducen el umbral de las convulsiones, los
mdicos deben administrarlos de forma juiciosa. La hiper-
tensin, potencialmente letal, puede requerir un trata-
miento agresivo con un medicamento bloqueador- anti-
hipertensivo, como la fentolamina (v. tabla 21-2).
Supresin
A menudo, al ser privados de cocana, los consumidores
habituales pierden de repente su energa y su capacidad
para apreciar las actividades placenteras normales (es de-
cir, se hunden). De manera caracterstica, al tiempo que
anhelan el estmulo, languidecen con un estado de nimo
disfrico. Los sueos vvidos e inquietantes, que probable-
mente representan un rebote del REM, alteran su sueo.
Neurotransmisores y abuso de sustancias 523
Como reflejo de la falta de estmulo sobre el receptor
de la dopamina durante la supresin, los agonistas de la
dopamina y otros medicamentos potenciadores de la do-
pamina suelen aliviar algunos sntomas de la supresin.
Probablemente, los antidepresivos podran ser tambin de
utilidad ya que restituyen los bajos niveles de serotonina.
Anfetaminas
El trmino anfetamina se refiere habitualmente a los esti-
mulantes ilegales, sobre todo la metanfetamina (cristal,
hielo, speed), y a los medicamentos estimulantes, como la
dextroanfetamina (Dexedrina) y el metilfenidato (Rita-
lin). Igual que la cocana, la anfetamina provoca una po-
tente descarga de dopamina presinptica y despus blo-
quea su recaptacin. En menor grado, aumenta tambin
la actividad de la noradrenalina que produce efectos sim-
paticomimticos y complicaciones, incluidos los ictus.
Dado que la semivida de la anfetamina, en general, es de
unas 8 h, sus efectos persisten mucho ms que los de la co-
cana.
Cuando se administra a los nios y a los adultos con un
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH),
la anfetamina suprime paradjicamente la hiperactividad
fsica y mental. Una teora sugiere que la anfetamina esti-
mula las neuronas inhibidoras, pero no afecta a las excita-
doras, que son menos sensibles.
Las anfetaminas producen efectos similares a la coca-
na, incluyendo un estado de hiperalerta, una reduccin
del tiempo total de sueo y una proporcin reducida del
sueo REM. Sin embargo, sus efectos son ms duraderos
que los de la cocana. Por ejemplo, la metanfetamina, que
es lipoflica y por tanto atraviesa fcilmente la barrera he-
matoenceflica, tiene una semivida de 12 h.
Sobredosis
Con frecuencia, al igual que la cocana, la anfetamina oca-
siona ictus plidos o hemorrgicos por hipertensin o vas-
culitis. Como la cocana, la anfetamina tambin provoca
discinesias y movimientos estereotipados. Sin embargo, es
raro que una sobredosis cause convulsiones.
Durante una sobredosis de anfetaminas, los trastornos
del pensamiento (que pueden acompaarse de alucina-
ciones) pueden alcanzar proporciones psicticas. De ma-
nera similar, el consumo crnico de anfetaminas puede
producir un dao cognitivo de larga duracin y alteracio-
nes psiquitricas.
Dado que la farmacologa de la anfetamina es similar a
la de la cocana, el tratamiento de la sobredosis de anfeta-
minas se basa tambin en los neurolpticos bloqueadores
de la dopamina. De igual forma, los sntomas de la supre-
sin de estas sustancias y su tratamiento son similares.
Metilenedioximetanfetamina (MDMA)
La MDMA, conocida corrientemente como xtasis, es ante
todo un estimulante. El MDMA produce sus efectos va-
ciando repentinamente los depsitos de serotonina presi-
npticos para crear una oleada de serotonina. El aumento
524 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
en la actividad de la serotonina inducido por el MDMA
contrasta con el aumento en la actividad de dopamina
causado por la cocana y la anfetamina. Con el uso conti-
nuado, el MDMA destruye las neuronas serotoninrgicas y
produce alteraciones cognitivas.
Opiceos
Farmacologa
Opiceo es un trmino amplio que incluye a los narcticos
mdicos, a los narcticos de la calle y a las sustancias tipo
opiceos endgenos (v. endorfinas; cap. 14). Aunque los
opiceos pueden inhibir la recaptacin de las monoaminas
y afectar a otros neurotransmisores, su accin primaria se
dirige sobre un grupo de receptores opiceos especficos
que se sitan en el encfalo y en la mdula espinal. De los
diversos receptores para los opiceos, los receptores mu in-
tervienen en la euforia inducida por opiceos.
Efectos clnicos
Los opiceos mdicos pueden aliviar el dolor y el sufri-
miento y reducir la ansiedad. Las dosis mayores, habitual-
mente asociadas con las etapas iniciales del abuso, produ-
cen un estallido de euforia, sensacin de bienestar y
despus somnolencia. A veces, los opiceos producen agi-
tacin paradjica, psicosis y cambios en el estado de ni-
mo. Cuando se administran por va intravenosa, los opi-
ceos originan de forma rutinaria nuseas y vmitos, que se
producen presumiblemente porque estimulan de manera
directa la zona de excitacin de los quimiorreceptores en
el bulbo raqudeo. Ya est directamente relacionado con
el consumo intravenoso del frmaco o indirectamente
con su estilo de vida, los que abusan de l sufren dao ce-
rebral por vasoespasmo, endocarditis bacteriana, sndro-
me de inmunodeficiencia adquirida (sida), embolismo
por partculas extraas y traumatismo craneal.
Sobredosis
La sobredosis de opiceos origina una trada caractersti-
ca de coma, miosis y depresin respiratoria. La depresin
respiratoria adopta la forma de un ritmo enlentecido ms
que de respiraciones superficiales, y suele provocar edema
pulmonar neurgeno. El coma conduce de forma rutina-
ria a la compresin nerviosa por la posicin esttica y pro-
longada del cuerpo (v. cap. 5). En contraste con las com-
plicaciones de los estimulantes, es raro que se produzcan
ictus y convulsiones inducidas por los opiceos.
Cuando la sobredosis produce hipoxia cerebral, que
daa sobre todo los ganglios basales y la corteza cerebral,
puede originar una alteracin cognitiva. Sin embargo, los
estudios formales no han podido demostrar la aparicin
de alteraciones cognitivas con el uso crnico y bien con-
trolado de los opiceos. Por ejemplo, los individuos adscri-
tos a programas de mantenimiento con metadona, los pa-
cientes tratados con opiceos para el dolor crnico y
algunos intelectuales bien conocidos que abusan de los
opiceos no muestran signos de disminucin cognitiva.
Algunos antagonistas, que desplazan a la morfina y a
otros opiceos teraputicos de sus receptores, revierten la
depresin respiratoria inducida por los opiceos y otros
efectos con amenaza para la vida. Por otra parte, en el
caso de pacientes en tratamiento con opiceos para el do-
lor grave, los antagonistas de los opiceos tambin revier-
ten la analgesia y permiten la reaparicin del dolor y del
sufrimiento de los pacientes. Algunas veces, la adminis-
tracin de un antagonista de los opiceos, como la nalo-
xona (Naloxone), precipita la supresin de los narcti-
cos. Otro antagonista, la naltrexona (Revia), un frmaco
opiceo de administracin oral para el mantenimiento o
la desintoxicacin, evita tambin que los opiceos alcan-
cen sus receptores y bloquea por tanto sus efectos habi-
tuales.
Supresin del consumo crnico
Los sntomas de la supresin de opiceos consisten tpica-
mente en una conducta de intensa bsqueda de droga o
medicamentos, un estado de nimo disfrico, lagrimeo,
calambres abdominales, piloereccin e hiperactividad neu-
rovegetativa. Los sntomas de supresin de la herona
comienzan a las pocas horas despus de la ltima dosis y
alcanzan su pico despus de 1-3 das. Debido a su mayor
semivida, los sntomas de la supresin de la metadona co-
mienzan 1-2 das despus de la ltima dosis y alcanzan su
pico a los 6 das aproximadamente. La clonidina, un ago-
nista 2 de la noradrenalina, puede aliviar los sntomas
neurovegetativos de la supresin de los opiceos.
Otros aspectos clnicos
Los mdicos han de ser conscientes de diversos aspectos
del uso de los opiceos. El personal sanitario, incluyendo
a mdicos, dentistas, enfermeros y otros trabajadores sani-
tarios, corren un especial riesgo de consumir opiceos de
forma subrepticia. Tienen tendencia a desarrollar una de-
pendencia ilcita de los opiceos, fcilmente disponibles y
muy adictivos, sobre todo de la petidina (Dolantina) y
del fentanilo.
Los mdicos deben evitar la prescripcin de ciertos
medicamentos, por cualquiera causa, a pacientes que si-
guen programas de mantenimiento con metadona. Por
ejemplo, la fenitona (Sinergina) y la carbamazepina (Te-
gretol), pero no el valproato (Depakine), estimulan el
metabolismo de la metadona o interfieren con su recep-
tor. Cuando se administran a individuos que toman meta-
dona a diario, es probable que estos medicamentos pre-
cipiten los sntomas de la supresin de opiceos. El
aumento de la dosis de metadona, cuando se aaden estos
medicamentos, reducir de manera notable o incluso evi-
tar el problema.
En comparacin con la morfina, la herona atraviesa
ms fcilmente la barrera hematoenceflica. No tiene un
receptor especfico en el SNC, pero, como la morfina y
otros opiceos, se une al receptor mu y produce los mis-
mos efectos. En contra de algunas creencias populares,
la herona no presenta ninguna ventaja mdicamente
distinguible como tratamiento para los pacientes con
cncer.

Fenciclidina (PCP)
La PCP es simultneamente un analgsico central, un de-
presivo y un alucingeno. Suele esnifarse, tragarse o fu-
marse, a menudo mezclada con marihuana o con tabaco.
Su principal mecanismo de accin consiste en bloquear
del receptor NMDA y evitar que el glutamato interacte
con l. La interaccin de la PCP con el receptor NMDA
evita as el flujo de entrada de calcio inducido normal-
mente por el glutamato.
En pequeas dosis, la PCP causa sntomas y signos simi-
lares a la intoxicacin alcohlica, como euforia, disartria,
ataxia y nistagmo. A dosis mayores, produce un pensa-
miento extrao y desorganizado, negativismo y alucinacio-
nes visuales.
Adems, la PCP puede no slo causar ilusiones, para-
noia y alucinaciones (los sntomas positivos de la esquizo-
frenia), sino tambin retraso psicomotor y retraimiento
emocional (los sntomas negativos). Debido a su capaci-
dad de generar el rango completo de sntomas esquizofr-
nicos, la PCP se mantiene aparte del LSD y de otros frma-
cos psicomimticos, que habitualmente slo producen los
sntomas positivos. Debido a esta caracterstica, la PCP sir-
ve como modelo de laboratorio de la enfermedad.
Sobredosis
La sobredosis de PCP ocasiona diversas combinaciones de
rigidez muscular, rfagas caractersticas de nistagmo hori-
zontal y vertical, movimientos estereotipados y una mirada
vaca. La rigidez muscular puede evolucionar hasta una
rabdomilisis que parece un sndrome neurolptico ma-
ligno. Se ha descrito a los individuos que han tomado una
sobredosis como si vivieran en un coma PCP (con los
ojos abiertos, inconscientes de su entorno y ajenos al do-
lor). Adems, la sobredosis de PCP a menudo provoca
convulsiones que evolucionan hasta el estatus epilptico;
sin embargo, es raro que la PCP produzca ictus. Otro as-
pecto importante de la sobredosis de PCP es que la psico-
sis inducida por el frmaco ocasiona con frecuencia inci-
dentes violentos, como accidentes de vehculos a motor,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
enfrentamientos con la polica y ahogamientos.
La exposicin mltiple a la PCP, segn notificaciones
individuales, puede producir alteraciones crnicas de la
memoria y confusin. Adems, en un estudio clnico se
encontr que cerca de la cuarta parte de los individuos
que sufrieron una psicosis inducida por la PCP, volvieron
aproximadamente al ao con el diagnstico de esquizo-
frenia.
Tratamiento
A diferencia de los antagonistas de los opiceos, ningn
medicamento particular acta como antagonista para la
PCP. El tratamiento consiste habitualmente en reclusin,
sedacin con benzodiazepinas para las intoxicaciones le-
ves y otros tratamientos sintomticos. Ya que la PCP oca-
siona a menudo una rigidez muscular, los mdicos deben
reservar los frmacos antipsicticos, como el haloperidol,
que podra incrementar an ms la rigidez muscular, para
las situaciones extremas. Si aparece rigidez muscular, los
Neurotransmisores y abuso de sustancias 525
relajantes musculares, como el dantroleno, pueden evitar
una rabdomilisis. Las benzodiazepinas suprimirn las
convulsiones.
Ketamina
La ketamina es un anestsico general legtimo de uso en
veterinaria. Tiene una estructura qumica similar a la de la
PCP y tambin bloquea los receptores NMDA. Aunque la
ketamina produce muchas alteraciones del pensamiento y
del estado de nimo similares a las de la PCP, sus efectos
son ms breves y tienen menos probabilidad de incluir
alucinaciones, agitacin y violencia.
Marihuana
La marihuana (cannabis) es un canabinoide que contiene
varios ingredientes psicoactivos, siendo el ms potente el
9-THC. La corteza cerebral, los ganglios basales, el hipo-
campo y el cerebelo contienen todos ellos receptores es-
pecficos para el 9-THC.
A dosis leves, la marihuana produce euforia y percep-
ciones alteradas placenteras, pero enlentece el pensa-
miento y altera el juicio. Sus efectos duran habitualmente
entre 1 y 3 h; sin embargo, su consumo intenso puede pro-
ducir sntomas que duran 1-2 das. Como las dems sus-
tancias ilegales, la marihuana reduce el sueo REM.
Sobredosis
Las grandes dosis de marihuana pueden causar una ansie-
dad grave o una psicosis que incluya alucinaciones y deli-
rium. Si estos sntomas no ceden espontneamente, se
pueden controlar con benzodiazepinas o, en caso necesa-
rio, con frmacos antipsicticos. A diferencia de las sobre-
dosis con otras sustancias, las sobredosis de marihuana no
son fatales. Adems, llegado el caso, es raro que produz-
can problemas neurolgicos agudos como convulsiones o
ictus.
Otras consideraciones
Aunque en menor grado, la marihuana posee diversas
propiedades que sirven como trampoln para los intentos
de legalizarla. Por ejemplo, adems de sus propiedades
para elevar el estado de nimo, la marihuana posee su-
puestamente una actividad anticonvulsiva, reduce la pre-
sin intraocular as como las nuseas y vmitos inducidos
por la quimioterapia y proporciona analgesia para el do-
lor provocado por la esclerosis mltiple.
Por otra parte, sus defensores exageran sus beneficios
mdicos. Las medicinas convencionales son ms eficaces
para todos estos fines. Por ejemplo, los antagonistas de la
dopamina D2 y de la 5HT3 serotonina son mucho ms efi-
caces que la marihuana como antiemticos. Del mismo
modo, aunque la marihuana reduce la presin intraocu-
lar, su efecto es demasiado leve y de corta duracin para
representar un tratamiento til y fiable en los pacientes
con glaucoma.
526 NEUROLOGA CLNICA PARA PSIQUIATRAS
Adems, la marihuana tiene algunos efectos inequvo-
camente deletreos. Se asocia con una cantidad excesiva
de accidentes con vehculos a motor. Por otra parte, las
agencias de aplicacin de las normas sobre sustancias, en
su intento por matar las plantas de marihuana, las rocan
con qumicos txicos (herbicidas). Dichos herbicidas per-
manecen en las hojas de las plantas supervivientes y los fu-
madores inhalan sus residuos.
En la mayora de las exposiciones a la marihuana, las
alteraciones cognitivas, en caso de que se produzcan, son
leves y transitorias. Sin embargo, en funcin de la dosis, el
consumo intenso y prolongado ocasiona alteraciones de la
memoria, la funcin ejecutiva y la velocidad psicomotora
que se mantienen durante ms de 4 semanas. Es probable
que el consumo de marihuana a largo plazo induzca tam-
bin atrofia cerebral. Por otra parte, los estudios no han
podido atribuir ni la demencia ni el sndrome amotiva-
cional, consistente en falta de energa y de voluntad para
trabajar, al consumo de marihuana.
Nicotina
La nicotina afecta a los receptores nicotnicos mesolmbi-
cos, que representan una minora de los receptores coli-
nrgicos de la corteza cerebral. Igual que ocurre con otras
sustancias, es muy probable que la nicotina estimule la li-
beracin de dopamina mesolmbica para proporcionar
placer y modular los afectos. Sin embargo, el principal im-
pulso para el habitual consumo de tabaco radica ms bien
en evitar los sntomas de la supresin (ansiedad, inquie-
tud, temblor y anhelo) que en proporcionar placer.
Casi todos los individuos que consumen nicotina la ob-
tienen de los cigarrillos, los cuales, como ha reconocido la
industria tabaquera, funcionan principalmente como dis-
positivos de suministro de nicotina. Aunque la nicotina de
los cigarrillos no tiene un efecto cognitivo apreciable, los
individuos que tratan de abandonar su consumo pueden
presentar una alteracin cognitiva temporal debido a la
ansiedad, la mala concentracin y el deseo de fumar.
Durante los intentos para dejar de fumar, otros siste-
mas de suministro de nicotina pueden aliviar los sntomas
de la supresin. Por ejemplo, los chicles de nicotina, los
pulverizadores nasales y los parches transdrmicos pro-
porcionan concentraciones sanguneas de nicotina igua-
les o mayores que las de los cigarrillos. Como alternativa o
suplemento de la nicotina que se obtiene de los cigarri-
llos, el bupropin (tanto de liberacin inmediata como
retardada) puede ayudar tambin en la supresin porque,
igual que la nicotina, aumenta la concentracin de dopa-
mina en el sistema mesolmbico.
BIBLIOGRAFA
Neurotransmisores
1. Ackerman MJ, Clapham DE: Ion channelsBasic science
and clinical disease. N Engl J Med 336:1575-1586, 1997.
2. Cooper JR, Bloom FE, Roth RH: The Biochemical Basis of
Neuropharmacology, 8th ed. Nueva York, Oxford University
Press, 2003.
3. Hilker R, Thomas AV, Klein JC, et al: Dementia in Parkinso-
ns disease: Functional imaging of cholinergic and dopami-
nergic pathways. Neurology 65:17161722, 2005.
4. Murinson BB: Stiff-person syndrome. Neurologist 10:131-
137, 2004.
5. Stahl SM, Munter N: Essential Psychopharmacology: Neu-
roscientific Basis and Practical Applications, 2nd ed. Cam-
bridge, Cambridge University Press, 2000.
Abuso de sustancias
6. Abramowicz M (ed): Acute reactions to drugs of abuse. Med
Lett 44:21-24, 2002.
7. Bolla KI, Brown K, Eldreth D, et al: Dose-related neuro-
cognitive effects of marijuana use. Neurology 59:1337-1343,
2002.
8. Bolla KI, McCann UD, Ricaurte GA: Memory impairment in
abstinent MDMA (ecstasy) users. Neurology 51:1532-1537,
1998.
9. Burst JCM: Neurologic Aspects of Substance Abuse, 2nd ed.
Boston, Butterworth-Heinemann, 2004.
10. Cami J, Farr M: Drug addiction. N Engl J Med 349:975-986,
2003.
11. Derlet RW, Rice P, Horowitz BZ, et al: Amphetamine toxicity:
Experience with 127 cases. J Emerg Med 7:157-161, 1989.
12. Herning RI, Better W, Tate K, et al: Neuropsychiatric alte-
rations in MDMA users. Ann N Y Acad Sci 1053:20-27,
2005.
13. Iversen L: Cannabis and the brain. Brain 126:1252-1270,
2003.
14. McCarron MM, Schulze BW, Thompson GA, et al: Acute
phencyclidine intoxication: Incidence of clinical findings in
1,000 cases. Ann Emerg Med 10:237-242, 1981.
15. Pascual-Leone A, Dhuna A, Anderson DC: Cerebral atrophy
in habitual cocaine abusers: A planimetric study. Neurology
41:34-38, 1991.
16. Qureshi AI, Akbar MS, Czander E, et al: Crack cocaine use
and stroke in young patients. Neurology 48:431-345, 1997.
17. Snead OC, Gibson KM: g-hydroxybutyric acid. N Engl J Med
352:2721-2732, 2005.
18. Spivey WH, Euerle B: Neurologic complications of cocaine
abuse. Ann Emerg Med 19:1422-1428, 1990.
19. Weiner WJ, Rabinstein A, Levin B, et al: Cocaine-induced
persistent dyskinesias. Neurology 56:964-965, 2001.
20. Zakzanis KK, Young DA: Memory impairment in abstinent
MDMA (ecstasy) users: A longitudinal investigation. Neu-
rology 56:966-969, 2001.