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Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
SINAN N
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE INVESTIGAO DE SURTO - DTA
1 Tipo de Notificao
3 - Surto

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao


Dados Gerais

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4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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os
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 7 Data dos 1 Sintomas do
Cdigo 1 Caso Suspeito
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8 N de Casos Suspeitos/ Expostos at a Data da Notificao
Notificao de Surto

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9 Local Inicial de Ocorrncia do Surto
1 - Residncia 2 - Hospital / Unidade de Sade 3 - Creche / Escola
4 - Asilo 5 - Outras Instituies (alojamento, trabalho) 6- Restaurante/ Padaria (similares)
7 - Eventos 8 - Casos Dispersos no Bairro 9- Casos Dispersos Pelo Municpio
10 - Casos Dispersos em mais de um Municpio 11 - Outros Especificar _____________________
10 UF 11 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 12 Distrito
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Dados de Ocorrncia

13 Bairro 14 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo

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15 Nmero 16 Complemento (apto., casa, ...) 17 Geo campo 1

18 Geo campo 2 19 Ponto de Referncia 20 CEP

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21 (DDD) Telefone 22 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 23 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

24 Data da Investigao 25 Modo Provvel da Transmisso


Situao Inicial

1- Direta (pessoa a pessoa) 2- Indireta (Veculo comum ou Vetor) 9- Ignorado


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26 Veculo de Transmisso
1- Alimento/gua

DTA - Investigao Epidemiolgica


27 Nmero de Entrevistados 28 Nmero de Doentes Entrevistados 29 Nmero Total de Doentes 30 Nmero Total de Nmero de
31
Hospitalizados bitos
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32 Nmero de Doentes por Faixa Etria e Sexo 33 Sinais e Sintomas Perodo de Incubao Mnimo
34 (em horas ou dias)
Sexo Sinais
Total Doentes 1 - Horas
Faixa Etria Masculino Feminino Ign e
2 - Dias
Nmero Nmero Nmero Nmero Sintomas Nmero
<1 Nuseas
35 Perodo de Incubao Mximo
1a4 Vmitos (em horas ou dias)
5a9 Diarria 1 - Horas
10 a 19 Cefalia 2 - Dias
20 a 49 Dor Abdominal
36 Mediana do Perodo de
50 e + Neurolgicos Incubao (em horas ou dias)
Ignorada Outros 1 - Horas
Total Febre 2 - Dias

37 Local de Produo/Preparao
01 - Ambulantes 05 - Indstria 09 - Residncia
02 - Comemoraes 06 - Lanchonete / Confeitaria / Padaria 10 - Restaurante
03 - Creche / Escola 07 - Produo Agropecuria 11 - Outros Especificar ________________________________
04 - Hospital / Unidade de Sade 08 - Refeitrio 99 - Ignorado
38 Local de Ingesto
01 - Ambulantes 05 - Indstria 09 - Residncia
02 - Comemoraes 06 - Lanchonete / Confeitaria / Padaria 10 - Restaurante
03 - Creche / Escola 07 - Produo Agropecuria 11 - Outros Especificar ________________________________
04 - Hospital / Unidade de Sade 08 - Refeitrio 99 - Ignorado
Surto - DTA Sinan NET SVS 08/06/2006
39 Fatores Causais 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Matria-prima Imprpria Manipulao/Preparao Inadequada

Conservao Inadequada Outros Especificar _________________________________________

Amostras Clnicas Amostras Bromatolgicas


40 Coletadas Amostras Clnicas 41 Se SIM, n de 48 Coletadas Amostras de Alimentos 49 Se SIM, n de
Amostras Amostras
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
42 Resultado 1 (Principal Achado) 43 N de Positivas 50 Resultado 1 (Principal Achado) 51 N de Positivas

44 Resultado 2 (Outro Achado) 45 N de Positivas 52 Resultado 2 (Outro Achado) 53 N de Positivas

46 Resultado 3 (Outro Achado) 47 N de Positivas 54 Resultado 3 (Outro Achado) 55 N de Positivas

56 Agente Etiolgico do Surto (Se possvel especificar gnero e espcie) 57 Alimento causador do surto

58 Critrio de Confirmao (Referente ao Agente Etiolgico)


1 - Clnico-Epidemiolgico 2 - Laboratorial Clnico 3 - Laboratorial Bromatolgico 4 - Laboratorial Clnico Bromatolgico 5 - Inconclusivo

59 Data do Encerramento
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60 Medidas Adotadas / Recomendadas

Observaes - descrever ingredientes, modo de preparo e conservao do alimento suspeito. Informar a origem de cada ingrediente
(caseiro/industrializado)

Municpio/Unidade de Sade Cdigo da Unid. de Sade


Investigador

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Nome Funo Assinatura

Surto - DTA Sinan NET SVS 08/06/2006