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SESION 11 -SALUD DEL ADULTO II

CUIDADO DEL ADULTO CON PROBLEMAS UROLGICOS:


INFECCIN DE VAS URINARIAS
Introduccin
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin
anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una
alteracin de los mecanismos defensivos frente a la infeccin. A esto tenemos que unir el
hecho de que este grupo de poblacin tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la
instrumentacin y la hospitalizacin, lo que aumenta la nosocomialidad. Las
manifestaciones clnicas son a menudo menos especficas, de presentacin ms grave y
de peor pronstico. Su manejo es ms complicado, puesto que el envejecimiento lleva
consigo una disminucin del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un
aumento de efectos secundarios. Adems, hay que destacar el creciente aumento de
resistencias bacterianas a los antibiticos.

Epidemiologa y etiologa
Vas de infeccin
Ascendente. Es la va ms frecuente. La colonizacin peri uretral y del vestbulo
vaginal es la fuente de donde proceden los grmenes. La existencia de sondas,
traumatismos o estasis urinario produce una migracin de las bacterias por la
uretra, lo que conduce a una colonizacin y multiplicacin vesical pudiendo
alcanzar el rin. Esto es particularmente frecuente en el caso de existir un
reflujo besico uretral. El hecho de que la uretra en la mujer sea ms corta que
en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las
infecciones urinarias sean ms frecuentes en el sexo femenino, apoyando la
importancia de esta va.
Hematgena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco
comn en las infecciones urinarias en ancianos.
Por contigidad. A travs de las manos del personal y de equipos instrumentales
contaminados.
En varones la va ascendente (1) no explica la mayora de las ITU (infecciones del
tracto urinario), puesto que el meato uretral est lejos del perin y del ano y la uretra
masculina es mucho ms larga que la de la mujer. En hombres las otras vas de
infeccin adquieren ms importancia, siendo muy frecuente que exista un mecanismo
mltiple. Por este motivo, en general, las ITU en varones son consideradas
complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones estructurales del tracto
urinario.

Factores predisponentes

1. ITU recurrente en mujeres:


Postmenopausia:
Ausencia de estrgenos.
ITU en periodo pre menopusico.
Estado no secretor.
Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia, cistocele y
aumento del residuo postmiccional.
Edad avanzada:

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Sondaje.
Incontinencia urinaria.
Uso de antibiticos.
Incapacidad funcional.
2. Ancianos:
-Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
-Alteracin de las defensas naturales: disminucin del grosor de la piel, aclorhidria gstrica,
disminucin del aclarado muco ciliar, atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertrofia
prosttica, disfuncin esfinteriana.
Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiracin).
-Instrumentacin y nosocomialidad.
Frmacos: como antibiticos o esteroides que favorecen la infeccin.
3. ITU complicada:
Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis ureteral, tumores, litiasis,
estenosis pielocalicial, divertculos, quistes renales.
Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de nefrostoma, estenosis ureteral.
Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, rin esponjoso medular.
Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral.
Otros: instrumentacin, conducto ileal.

Reinfeccin y recidiva

1. Recidiva: recurrencia de la infeccin urinaria por el mismo microorganismo con una


separacin en el tiempo inferior a seis semanas.
Causas:
Tratamientos cortos.
Tratamientos antibiticos inadecuados.
Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin, prostatitis crnica.)
2. Reinfeccin: infeccin urinaria recurrente por un microorganismo diferente o el mismo
con una separacin superior a seis semanas.
No requieren estudio urolgico, excepto mujeres que presenten pielonefritis o infeccin
por Proteus (se ha de descartar litiasis).

Microbiologa
E. coli contina siendo la especie ms frecuentemente aislada en las infecciones urinarias a
cualquier edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos ltimos aumenta la frecuencia
de ITU producida por grmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida.

Segn la procedencia del paciente, el espectro de especies aisladas vara. En pacientes


procedentes de la comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasa negativo son ms
frecuentemente aislados. Proteus mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son
ms frecuentes en instituciones que en la comunidad, aunque E. coli contina siendo el
organismo ms comn en mujeres. En unidades hospitalarias agudas son ms
frecuentemente identificados patgenos nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus
spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli.
En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones polimicrobianas y, a menudo,
producidas por grmenes resistentes a los antibiticos convencionales.

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Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: hallazgo de un nmero de bacterias que indique que existe
una ITU y no slo la pequea contaminacin que puede producirse al obtener la
muestra: 100.000 UFC/ml (>100 en mujeres jvenes sintomticas; cualquier recuento
obtenido de puncin suprapbica; >1000 en varones sintomticos).

Piuria: presencia de leucocitos en la orina (10 leucocitos/mm 3 en el examen


microscpico o ms de un leuc/campo en el sedimento). Indica respuesta
inflamatoria del tracto urinario.
Piuria estril: piuria que no se acompaa de bacteriuria. Aparece en ITU producida
por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las tcnicas
habituales o en procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa (en mujeres, dos muestras
consecutivas con ms de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola muestra con ms
de 100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria, una sola muestra con ms
de 100 UFC/ml) con o sin piuria en ausencia de sntomas urinarios.

La incidencia de bacteriuria asintomtica aumenta con la edad, y es ms comn en


ancianos con limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos
institucionalizados no portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes
sondados.

La presencia de piuria no siempre es indicativo de infeccin. Por ejemplo, en pacientes


institucionalizados, el 90% de los pacientes con bacteriuria asintomtica tienen piuria, y
un 30% de los que no tienen bacteriuria asintomtica tambin la tienen.

Factores de riesgo de bacteriuria asintomtica:


Vejiga neurgena y otras patologas neurolgicas.
Diabetes mellitus.
Estancia prolongada en residencia.
Patologas obstructivas como HBP en el varn.
Cambios hormonales en la mujer.
Macroalbuminuria.
IMC (ndice de masa corporal) bajo.
Historia de ITU en el ao anterior.
Incontinencia esfinteriana.
Instrumentacin del tracto urinario.
E. coli es el germen ms frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de
pacientes con bacteriuria asintomtica tendran menos factores de virulencia que las
aisladas de pacientes con ITU sintomtica.
La bacteriuria asintomtica slo habra que tratarla en pacientes que van a ser
sometidos a procedimientos instrumentales genitourinarios. No se recomienda su
tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia de bacteriuria asintomtica en
ancianos, incluidos los diabticos, no predice la aparicin de ITU sintomtica ni un
aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica no reduce el riesgo
de desarrollar una infeccin sintomtica en el futuro, y s contribuye a un aumento de las
resistencias a antimicrobianos.
La prevencin se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalas genitourinarias,
evitando sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de drenaje cerrado en los sondajes
cortos.

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Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis.
Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos
estos sntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin
embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o
incontinencia urinaria.

b. Pielonefritis (PN).

Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden
estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparicin de alteracin del nivel de
conciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado
por alteracin del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea.

Los pacientes con pielonefritis aguda estn en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes
niveles:

Sistmicas (bacteriemia, shock sptico, SDRA sndrome del distrs respiratorio del adulto.
Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
Diseminadas (diseminacin hematgena a endocardio, mdula, meninges).

La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de


sondaje vesical, aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.

ITU asociada a sonda vesical

Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos:


1. Obstruccin urinaria, ms frecuente en varones.
2. lceras por presin grado IV que no pueden mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, ms frecuente en mujeres.
4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina.

Factores de riesgo de ITU:

1. Duracin del sondaje.

Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso de
que ste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 das, ya que a partir del mes
aumenta la tasa de ITU y adems presentan bacteriuria asintomtica prcticamente el 100% de
los pacientes.

2. Presencia de enfermedades de base (diabetes).


3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (desconexin del circuito cerrado).
4. Sexo femenino.
5. Colonizacin ureteral.
Profilaxis:
1. Previa a la colocacin de la sonda: no se ha demostrado que sea eficaz en la
prevencin de ITU e incluso parece relacionarse con la aparicin de microorganismos
multirresistentes (2). Slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y
neutropnicos, trasplantados renales, cirrosis heptica, diabetes mellitus y pacientes con

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factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis. Pauta de actuacin: realizacin de


urocultivo unos das antes del cambio de sonda administrando el antibitico adecuado
segn el microorganismo aislado unas horas antes de la manipulacin. La profilaxis
emprica slo podra usarse en caso de no disponer de urocultivo, y se administrara una
monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicsido.
2. En pacientes que van a ser sometidos a tcnicas invasivas en tracto genitourinario.

ITU recurrente en mujeres postmenopusicas


Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la mujer y
ocurren con mucha ms frecuencia entre las ancianas que entre las jvenes con un incremento
de la frecuencia entre las mujeres postmenopusicas.
Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de riesgo que refleja una transicin entre
la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana debilitada e institucionalizada.
Factores de riesgo para ITU: ausencia de estrgenos, volumen residual, reduccin del flujo
urinario, ciruga urolgica previa, incontinencia y cistocele.
Tras la menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta
clnicamente como sequedad vaginal, prurito, irritacin y dispareunia. Adems, las ITU
recurrentes y la incontinencia urinaria empeoran tambin las condiciones postmenopusicas.
Como consecuencia del dficit estrognico puede aumentar el pH vaginal y reducirse la
concentracin de lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras enterobacterias

La administracin local de estradiol tpico ha demostrado reducir las infecciones urinarias


recurrentes. Los estrgenos va vaginal pueden atenuar la atrofia del epitelio uretral y del
rea del trgono, as como cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es necesario
usar estrgenos que tengan actividad urogenital especfica sin producir proliferacin
endometrial, como el estriol, que puede darse por va oral o local (crema o pesario).

THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es efectiva no slo en el tratamiento de


los sntomas uroginecolgicos de la menopausia, sino tambin para la prevencin de ITU
recurrente (3). Algunos estudios han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen la
incidencia de ITU en mujeres postmenopusicas.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de THS


a)Indicaciones: en mujeres mayores de 60 aos por va vaginal.
Evita sntomas relacionados con la vaginitis atrfica.
Evita la incontinencia de urgencia. Previene ITU.
b)Contraindicaciones: Absolutas:
Carcinoma endometrial.
Carcinoma de mama.
Enfermedad tromboemblica.
Hepatopatas.
Relativas:
HTA (hipertensin arterial).
Colelitiasis.
Diabetes.
c) Va vaginal puede estar dificultada por limitaciones fsicas
Temblor.
Obesidad.

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Ictus previo.
Demencia.
Problemas psicolgicos. Educacin o cultura.
El uso de estrgenos tpicos parece prometedor, pero son necesarios ms estudios.

ITU en ancianos institucionalizados


Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de mortalidad en
las residencias y uno de los principales motivos de hospitalizacin (4). Concretamente, las
infecciones urinarias son muy frecuentes en instituciones. Dentro de los factores causales
cabe mencionar: trastornos neurolgicos que producen incontinencia o retencin urinaria,
uso de medicacin con efecto anticolinrgico, comorbilidad, retencin urinaria o residuo
producido por HBP, sequedad vaginal en la mujer.

Las infecciones son habitualmente asintomticas, con alta prevalencia de bacteriuria


asintomtica. Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e incontinencia bi
esfinteriana) son significativamente ms propensos a tener bacteriuria.

Las ITU sintomticas en las instituciones son sobre diagnosticadas y sobre tratadas,
ya que muchos pacientes tienen en algn momento un uro cultivo positivo. Esto
produce un uso inapropiado y excesivo de antimicrobianos y contribuye a la alta
prevalencia de resistencias.

Tratamiento
Las infecciones urinarias son una de las indicaciones ms frecuentes para la
prescripcin de antibiticos en ancianos.
Los sntomas genitourinarios crnicos son frecuentes en personas de edad avanzada,
y muchos de estos pacientes tienen uro cultivos positivos, siendo muy frecuente la
bacteriuria asintomtica. Por ello, en esta poblacin es difcil hacer un diagnstico
correcto de ITU, y en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento para
infecciones urinarias asintomticas, lo que puede promover las resistencias a
antimicrobianos.
Las ITU en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir
tratamiento antibitico prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo producidas
por microorganismos resistentes en relacin al uso de ciclos antibiticos de repeticin y a
la adquisicin nosocomial.
La eleccin del frmaco (5) se ha de realizar segn el antibiograma valorando la
toxicidad, el precio y la comodidad de administracin. Se ha de intentar, si es posible, un
frmaco por va oral.
Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer uro cultivo.

Tratamiento emprico en mujeres:

Fosfomicina trometamol (Monurol o Monofoscin): 1 sobre de 3 gramos monodosis.


Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres das.
Si la sintomatologa tuviera una duracin superior a siete das, en diabticos, pacientes
diagnosticados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos, infecciones por Proteus sp y en
pacientes ambulatorios con infeccin reciente (en el ltimo mes) el tratamiento se ha de
prolongar hasta siete das.

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Tratamiento emprico en hombres:


Es poco frecuente, excepto en homosexuales activos y pacientes sondados
recientemente.
Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 das.
Se ha de realizar urocultivo postratamiento. En las recidivas hay que descartar
prostatitis crnica.

Cistitis por candida spp


Suele observarse en pacientes sondados, diabticos y/o tras antibioterapia prolongada.
Tratamiento: Fluconazol: 100 mg/da durante cincosiete das.

Pielonefritis aguda
El tratamiento se ha de iniciar de forma emprica, antes de saber el resultado del urocultivo y el
antibiograma. Tiene criterios de ingreso todo paciente de ms de 60 aos con sospecha de
pielonefritis aguda. Amoxicilina-cido clavulnico: 1 g/8 h i.v.
Ciprofloxacino: 200 mg/12 h i.v. (No se han de administrar quinolonas a los pacientes que han
recibido quinolonas previamente.) Ceftazidima.
El tratamiento se ha de iniciar siempre por va parenteral. A las 48-72 horas si ha desaparecido
la fiebre se puede comenzar con va oral. Si hay una complicacin urolgica (absceso,
obstruccin, etc.) es fundamental resolverla. Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Sepsis urinaria intrahospitalaria o por microorganismos multirresistentes
Se ha de sospechar infeccin por microorganismos multirresistentes en pacientes ambulatorios
con exposicin previa a antibiticos, manipulacin urolgica reciente y/o portadores de sonda
vesical.
a) Tratamiento del paciente sin shock sptico ni obstruccin:
Aztreonam: 1 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v.
b) Tratamiento del paciente con shock sptico y obstruccin:
(Aztreonam: 2 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v) + amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.

Recidiva
Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibiticos inadecuados: tratamiento segn el
antibiograma durante 14 das.
Si es por anomalas urolgicas subyacentes realizar una valoracin urolgica y tratamiento
segn Rel antibiograma.

Reinfeccin

En hombres el tratamiento se ha de basar en el nmero de infecciones anuales.


< 3 al ao: se ha de tratar cada infeccin en particular.
> 3 al ao: se ha de considerar la prctica de profilaxis.
Higiene post evacuacin intestinal.
En mujeres se debe actuar igual que en las recidivas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

-Deterioro de la eliminacin urinaria: Frecuencia, Nicturia, Disuria e incontinencia


-Dficit del autocuidado: Bao / higiene
-Deterioro del patrn del sueno
-Dolor agudo

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-Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c infeccin del tracto urinario


-Conocimientos deficientes
-Ansiedad
-Riesgo de cadas
-Disposicion para mejorar los conocimientos.

Bibliografa
1. Krieger JN. Urinary tract infections: whats new? J Urol 2002; 168 (6): 2351-58.
2. Judith A. Urinary tract infections. How to manage nursing home patients with or without chronic
catheterization. Geriatrics 2002; 57 (5): 45-58.
3. Raul Raz. Hormone replacement therapy or prophylasis in postmenopausal women with recurrent
urinary tract infection.

Incontinencia urinaria

Concepto

La incontinencia urinaria se define como la condicin en el cual se produce una


prdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema
social/mdico. Este es un sntoma-problema heterogneo que es frecuente de encontrar
en los adultos mayores. Su presencia produce en la persona mltiples problemas
psicolgicos y sociales ya que se ha demostrado que siempre contribuye a: promover al
aislamiento social producir trastornos psquicos producir abrasiones cutneas producir
infecciones urinarias es una razn frecuente de ingreso a instituciones

Existe en los miembros del equipo de la salud y en la poblacin general, una escasa y
mala concepcin sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a
una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es an peor a un
trastorno sin solucin o irreversible.

Prevalencia.

Los estudios epidemiolgicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en


promedio varan las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 aos de
edad que viven en la comunidad y puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones
geritricas y hospitales generales. Sabemos que estos porcentajes son an mayores entre
las mujeres, aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 aos) y se relaciona
estrechamente con aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones
cognitivas y funcionales-fsicas.
Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que slo una pequea
proporcin de los pacientes que la padecen solicitan ayuda mdica por considerarla
como parte del envejecimiento normal, adems hay miedo y sobretodo vergenza de los
propios pacientes de contrselo a sus familiares. Algunos estudios demuestran que el

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30% de aquellos que refieren el sntoma al mdico general no reciben ningn tipo de
evaluacin.
Las preguntas recomendadas para su pesquisa son: Pierde Ud. orina cuando no
lo desea? Usa Ud. algn protector, toalla o pao higinico en caso de prdida de
orina? Tiene Ud. problemas con su vejiga, se moja sin querer?

Fisiopatologa de la incontinencia urinaria.

Antes de discutir el proceso diagnstico o el tratamiento, es necesario conocer el


proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato
urinario inferior con el paso de los aos.
Para mantener la continencia urinaria es bsico que estn indemnes las estructuras
anatmicas que participan en la miccin, como ser la vejiga, uretra, msculos del piso
pelviano, pero tambin la mdula espinal y los nervios perifricos que inervan el
aparato urinario. Lo anterior debe ser acompaado a un estado cognitivo que permita
reconocer la necesidad de la miccin y una adecuada movilidad. Eventualmente, una
alteracin en cualquiera de estos niveles podra inducir incontinencia urinaria, pero
muchas veces en el adulto mayor existe una sumatoria de factores que participan.
Adems, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitacin, calidad de
los baos, etc.) y los iatrognicos (frmacos, amarras, etc.) que son frecuentes de
observar en los pacientes de edad.
No se sabe exactamente como el proceso de envejecimiento afecta a la
morfologa y funcionamiento del sistema urinario. Con los aos se produce una
disminucin: clulas del sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los
nervios autonmicos, actividad estrognica y otros. Uno de los fenmenos ms
importantes a destacar son el cambio en el patrn urinario ya que los adultos mayores
tienden a excretar en la noche la mayor parte del lquido ingerido durante el da
(nicturia). Mediante los estudios uro dinmicos se ha determinado otros cambios, como
ser una disminucin de la capacidad vesical, disminucin del compliance vesical y
uretral, disminucin de la presin de cierre uretral mxima, aumento del residuo
postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.
Sabemos que en la vejiga los receptores parasimpticos colinrgicos estn
fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contraccin); los receptores
simpticos A adrenrgicos estn principalmente en la base de la vejiga, cuello vesical y
uretra (producen contraccin); los receptores B adrenrgicos en mayor proporcin en el
cuerpo vesical (producen relajacin) aunque existen en el cuello y uretra.

Clasificacin clnica de las incontinencias.

Los sntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vejiga y la uretra por:
procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfuncin del vaciamiento,
vejiga neurogenica y nicturia.

Incontinencia urinaria aguda: lo primero, siempre, en toda evaluacin de un paciente


incontinente es siempre identificar si el bao est muy lejos y/o tiene alguna falla

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funcional que no le permite llegar a tiempo; adems debemos buscar y tratar las
llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en ingls)

Delirio-confusin: siempre requiere su identificacin y tratamiento mdico de la causa


subyacente

Restriccin de la movilidad-inmovilidad: ya sea secundaria a patologas mdicas o


impuesto por el personal del equipo de salud; tambin se inducen al disminuir la
conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una
accesibilidad y/o un lugar fsico adecuado para efectuar la miccin., Siempre se
debe intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones
ambientales, tales como: horarios fijos para ir al bao, uso de sustitutos del bao,
baos porttiles cerca, educacin al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se
puede utilizar una sonda o recolector por tiempo corto.

Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de incontinencia


urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado por
causas prostticas, neurolgicas, fmacos (anticolinrgicos, alfa-adrenrgicos,
narcticos, etc.) y tambin por la impactacin de un fecaloma.

Inflamacin-infeccin: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir


incontinencia: vaginitis, uretritis, infeccin urinaria. El rol de la bacteriuria
asintomtica en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de
reciente comienzo y observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de
incontinencia de larga data.

Poliuria: relativamente poco comn de observar en los ancianos. Buscar y manejar los
trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas
que contienen cafena y reabsorcin de edemas entre otros.

Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en


forma simultnea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinencia:
diurticos, anticolinrgicos, alfa adrenrgicos y narcticos (pueden producir
retencin urinaria); bloqueadores alfa adrenrgicos (disminuyen el tono uretral) y
psicotrpicos (disminuyen la conciencia de la necesidad de miccin). Siempre que
sea posible, se debera suspender el medicamento en cuestin, o modificar su
posologa o cambiar en el horario de toma. No olvidar el rol que puede tener la
ingesta exagerada de alcohol.

Incontinencia urinaria persistente:


Existen algunos tipos bsicos de incontinencia urinaria persistente en el
anciano. No necesariamente son excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un
mismo paciente.

Incontinencia de esfuerzo (stress):

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Es el tipo ms frecuente en mujeres postmenopusicas recientes y muy poco comn


en los mayores de 75 aos. Se produce prdida urinaria de pequeos volmenes frente a
esfuerzos fsicos que suponen un aumento de la presin intraabdominal (toser, rer,
estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presin intravesical supera la presin de
cierre uretral, no hay falla intrnseca del esfnter ni participacin de contracciones del
detrusor. Frecuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte
plvico, relajacin de las estructuras perianales, traducindose en un descenso de la
vejiga y la uretra.
Es caracterstico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo
general es evitar tener la vejiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; adems los
ejercicios de Kegel o la colocacin de un pesario pueden ser tiles.
Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrnseca
(llamada grado III) que es producida por dao del esfnter post ciruga vaginal mltiple,
algunas enfermedades neurolgicas, vasculares y divertculos uretrales.

Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor,


hiperreflexia, incontinencia noinhibida): es comn observarla en ambos sexos
(hombres es en general secundaria a obstruccin) y en los mayores de 75 aos.
Tpicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al bao. Consiste en la prdida
involuntaria de orina asociada a un deseo repentino brusco de orinar. La vejiga no
se relaja durante la fase de acomodacin y se vaca apenas siente el deseo de orinar,
por lo que puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente est ligada a una
hiperreflexia del destrusor, por lo que la vejiga se contrae durante la fase de
continencia sobrepasando la presin del esfnter. Se asocia tambin a trastornos
neurolgicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda
horario fijo para ir al bao y relajantes de la vejiga.

Incontinencia por rebosamiento (overflow): hay un volumen residual excesivo. Se


produce prdida de orina, generalmente de pequeos volmenes, que es secundaria a
una dificultad del vaciamiento vesical por obstruccin mecnica o falla vesical. La
vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior
hasta que la presin intravesical sobrepasa la presin esfinteriana y se produce un
goteo. Entre las etiologas mecnicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la
prstata, estrechez uretral, gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas
en que la vejiga no es capaz de contraerse adecuadamente (vejiga hipotnica) como
la vejiga neurogenica y lesiones de mdula espinal.

Incontinencia funcional: existe prdida de orina asociada con la incapacidad de ir al


bao debido a trastornos mentales y/o fsicos, resistencia psicolgica u obstculos
ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos
neurolgicos, depresin, ira, hostilidad.

Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco comn, en general se presenta


despus de ciruga prosttica o urolgica en que se produce un dao del esfnter.

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Fisiopatolgicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III


de la mujer.

Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores;


coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfnter uretral.

Evaluacin de la incontinencia urinaria

Es un sntoma-problema que su diagnstico debe ser abordado mediante la


anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exmenes de
laboratorio generales y exmenes complementarios (residuo post miccional, estudio
urodinmico y cistoscopia o uretrocistografa) los cuales no abordaremos.

No es el propsito de este artculo profundizar extensamente sobre los diferentes


tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Si es recomendable
para los mdicos generales que se enfrentan da a da con pacientes incontinentes saber
el manejo inicial de ellos, cundo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una
aproximacin bsica de los tratamientos.

Evaluacin diagnstica primera fase


En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis: Inicio de la
incontinencia y factores precipitantes, sntomas asociados frecuencia y cantidad de
prdida de orina (ciclo miccional) Evaluar en el examen fsico: funcin cognitiva
movilidad estado neurolgico, especialmente en lo que se refiere a la inervacin
lumbosacra examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la
prstata, vaginitis atrfica, etc. Cartilla miccional
Con estas simples herramientas, generalmente y en la mayora de los casos de adultos
mayores es posible realizar una buena aproximacin diagnstica, evitando as someter a
todos los pacientes a otros exmenes que pueden ser costosos, incmodos e invasivos.

Siempre y lo primero que debe realizar el mdico, es debe buscar, para descartar y/o
tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.
Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores:
examen de orina completa uro cultivo niveles plasmticos de glucosa, urea y creatinina
tacto rectal y ginecolgico determinacin del volumen residual postmiccional.

Indicaciones de derivacin a especialista:

Anamnesis:
Antecedente de ciruga del tracto urinario inferior o pelviano, irradiacin pelviana en los
ltimos 6 meses.
Recada o recurrencia frecuente de infecciones sintomticas del tracto urinario.
Examen Fsico:
Prolapso pelviano pronunciado o masa plvica.
Hipertrofia prosttica o sospecha de carcinoma
Pruebas simples de funcin del tracto urinario inferior:

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Dificultad marcada en el inicio de la miccin o interrupcin del chorro urinario.


Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para
ciruga, fracaso de la terapia conductual o farmacolgica, incontinencia urinaria de
esfuerzo en un hombre.
Pasaje dificultoso de un catter recto French 14.
Residuo postmiccional mayor a 100 ml.
Anlisis de orina.
Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.
Incertidumbre diagnstica, incapacidad para realizar un diagnstico luego de la
evaluacin inicial y pruebas simples de la funcin del tracto urinario inferior.
Falla de respuesta a un ensayo teraputico adecuado en aquellos casos de incontinencia
de urgencia o de esfuerzo.

Estudio Urodinmico.

Permite el ms acabado anlisis de las variables fisiopatolgicas que intervienen


en la acumulacin de orina y la miccin. Adems, establece con seguridad la presencia
de inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipocontrabilidad del detrusor, la
incompetencia esfinteriana, disinergia del esfnter (descoordinacin en la apertura del
esfnter durante la miccin). Este estudio ayuda mucho en los casos difciles, en el
control pre y post operatorio, Parkinson, etc.

Tratamiento de la incontinencia urinaria.

Depender obviamente del diagnstico pero un concepto clave del tratamiento de


un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es
la cura del problema, sino que la mayora de las veces es intentar mejorar los sntomas,
prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser
adems individualizado a ese caso en su contexto social y familiar. Por ello, es
fundamental siempre plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores
expectativas que sean realistas para ese caso.
Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor
vulnerabilidad de los adultos mayores a la ciruga y a la terapia farmacolgica y por otra
parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse
cmodo puede bastar el disminuir la intensidad de los sntomas.

Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados


positivos de cualquier intervencin teraputica no siempre son inmediatos, pudiendo
pasar semanas a meses para observar alguna mejora.

Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayora de los


pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria:
Asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fciles a los cuartos de
bao, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas
con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuas etc.

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Terapias conductuales: el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer


un patrn normal de las micciones.
Terapia farmacolgica.
Ciruga

Terapias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de


los cuidadores:
Dependientes de los pacientes: exige un estado cognitivo adecuado para aprender
las tcnicas. Aqu se encuentran: los Ejercicios de Kegel (o del suelo plvico)
destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la funcin del
esfnter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que
acude al bao por perodos de 10 segundos. Otro mtodo es el Reentrenamiento
de la vejiga: se le solicita que orine slo cuando est programado y con
intervalos progresivamente ms largos hasta llegar a cada 3-4 horas.

Dependientes de los cuidadores: tiles en pacientes que estn mental y/o fsicamente
deteriorados. Ms que cambiar un hbito, se intenta en ellos mantener al
paciente no mojado. Un mtodo demostrado como eficaz es el Prompt voiding,
en que el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.

Tratamientos Especficos de la Incontinencia urinaria.

Incontinencia urinaria de urgencia: Buscar cosas corregibles como: edema, ajustar


cantidad y horario de ingesta de lquido, acercar el WC, etc. Sino resulta lo
anterior, es efectiva una combinacin de tratamientos: terapia condutual
(reentrenamiento de la vejiga o prompt voiding en los casos que el paciente no
pueda cooperar) y frmacos. Algunos de ellos son: anticolinrgicos, oxibutidina
(combinacin de relajante msculo liso y anticolinrgico), Flavoxato (relajante
msculo liso), antidepresivos tricclicos (imipramina) que en general deben
usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los
adultos mayores. Actualmente est Tolterodine que es ms selectiva, con menos
efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los
sntomas.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo plvico (Kegel) y
para fortalecer la accin del esfnter uretral. Si son comprendidos y practicados
regularmente se ha reportado hasta un 70% de xito a las 6 semanas y 50% a los
5 aos. Se recomienda adems apoyo farmacolgico: estrgenos orales o tpicos
para tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenrgico
como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos
que no responde a estas terapias, se indica la ciruga.

Incontinencia por rebosamiento: la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje


vesical. En los casos de adenoma prosttico, gran cistocele y la estenosis uretral
el tratamiento definitivo de eleccin es la ciruga. Cuando este es rechazado,
puede plantearse el tratamiento farmacolgico basndose en antagonistas

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alfadrenrgicos: prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebalse por


vejiga hipotnica, existe poca experiencia con agentes colinrgicos. Mejores
resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la
frecuencia necesaria para mantener volmenes residuales menores de 150 ml.

Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos


simples cambios ambientales.

Catter definitivo:
Cuando todas las medidas teraputicas fallan o si el paciente no tolera el
cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal,
se puede usar los catteres permanentes o tambin los colectores externos, que
no deben ser ms de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos
potenciales de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis,
formacin de clculos en la vejiga.

VEJIGA NEURGENA

La vejiga para que funcione adecuadamente se necesita tanto de la integridad anatmica como
tambin de las conexiones y los centros nerviosos que regulan el aparato urinario.
La vejiga neurogenica es la prdida de la funcin normal de la vejiga a causa de un dao parcial
en el sistema nervioso. El dao puede hacer que la vejiga presente una menor actividad, en cuyo
caso no podr contraerse y vaciarse por completo, o que presente una mayor actividad, en cuyo
caso se contrae con demasiada rapidez o frecuencia.

Cuando se presenta una alteracin o un fallo de los mismos se puede llamar vejiga
neurogenica.
Es un estado caracterstico por la prdida del funcionamiento de la vejiga
Debido a la interrupcin total o parcial de las vas, centros de miccin o nervios que
llegan a ella.

Cules son los sntomas de la vejiga neurogenica?

La incapacidad para controlar la miccin, tambin conocida como incontinencia urinaria, es tal
vez el sntoma ms comn asociado con la vejiga neurogenica. Esto puede deberse a
anormalidades en la capacidad de la vejiga o por un mal funcionamiento de los mecanismos de
control en ciertas estructuras como el cuello de la vejiga, el esfnter muscular externo de la
uretra, o ambos, ya que son estructuras importantes para la funcin de almacenamiento de la
vejiga.

Ciertos sntomas como la eliminacin de orina en gotas, la necesidad de realizar esfuerzo para
orinar o la incapacidad para orinar tambin pueden estar asociados con la vejiga neurogenica.
La retencin urinaria puede ser el resultado tanto de la prdida de la capacidad de contraccin
del msculo vesical como de la prdida de la coordinacin adecuada entre el msculo de la
vejiga y el msculo del esfnter uretral externo.

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La presencia de sntomas molestos como el aumento de la frecuencia de miccin y la urgencia


para orinar pueden indicar una hiperactividad de la vejiga. Otros sntomas molestos pueden
incluir dolor al orinar (disuria), que puede ser el resultado de una infeccin del tracto urinario
(ITU) causada por la retencin prolongada de la orina en la vejiga. Una ITU con fiebre es una
seal de una posible infeccin renal grave (Pielonefritis) y es una situacin ms preocupante
porque puede resultar en un dao permanente al rin o a los riones.

Los pacientes con vejiga neurogenica tambin pueden formar clculos en el tracto urinario a
causa de la detencin del flujo urinario, de una infeccin o de ambos.

Puede ocurrir que se presente un retorno anormal de la orina desde la vejiga hacia el o los
riones, conocido como reflujo besico uretral (RVU) como medio para disminuir la alta presin
que se desarroll dentro de la vejiga. Debe prestarse especial atencin a las ITU, porque el RVU
puede poner al paciente en un riesgo importante de infeccin renal severa al transportar la orina
de la vejiga infectada directamente a los riones.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la vejiga neurogenica incluyen diversos defectos de


nacimiento que afectan la mdula espinal y la funcin de la vejiga de manera adversa, entre los
que se incluye la espina bfida y otras anormalidades de la mdula espinal. Los tumores dentro
de la mdula espinal o de la pelvis tambin pueden afectar la funcin normal del tejido nervioso
y poner a una persona en riesgo. Las lesiones por traumatismo de la mdula espinal tambin
representan un riesgo importante para el desarrollo de vejiga neurogenica.

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VEJIGA NEUROGENICA HIPERREFLEXICA:


Se da al contraerse la vejiga sin previo aviso, como respuestas a estmulos locales,
expulsando pequeas cantidades de orina sin que el individuo tenga deseo.

VEJIGA NEUROGENICA ARREFLEXICA:


LESION EN MEDULA SACRA
DESTRUCCION DEL PROPIO CENTRO DE MICCION
AFECTA LOS NERVIOS QUE CONECTA LA VEJIGA CON EL CENTRO MEDULAR
LA MICCION NUNCA SE PODRA DESENCADENAR.
MANIOBRA DE CREDE
VEJIGA NEUROGENICA DE COMPORTAMIENTO MIXTO

LESIONES MEDULARES
AFECTAN EL CENTRO SACRO MICCIONAL
SE PRODUCE POR CAMBIOS DE POSICION GOLPES DE TOS
DESENCADENA UN REFLEJO DE MICCION
DANDO A LA PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA.

CMO SE DIAGNOSTICA LA VEJIGA NEUROGNICA?

Cuando se sospecha la presencia de vejiga neurognica deben hacerse pruebas tanto del sistema
nervioso (que incluyen al cerebro) como de la vejiga en s. Adems de la historia clnica
detallada y de un examen fsico completo, los procedimientos para arribar al diagnstico pueden
incluir:

radiografas del crneo y la columna vertebral


un electroencefalograma (EEG) para identificar disfunciones cerebrales
pruebas de imgenes de la vejiga y los urteres
pruebas funcionales que involucren el llenado de la vejiga para ver cul es su capacidad de
retencin y evaluar si se vaca por completo

Cmo es el tratamiento de la vejiga neurognica?

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Hay medicamentos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva que pueden mejorar o aliviar los
sntomas molestos, la incontinencia o ambos. Los antibiticos son importantes para el
tratamiento y la prevencin de las infecciones del tracto urinario (ITU), especialmente en
pacientes con reflujo vesicoureteral. Otros medicamentos pueden mejorar el control de la vejiga
al aumentar la resistencia en el cuello de la vejiga.

La cateterizacin intermitente limpia (CIL) fue desarrollada por el Dr. Jack Lapides a principios
de la dcada de 1970 como un medio para vaciar la vejiga en los casos en que el msculo
vesical no sea capaz de contraerse o en pacientes con prdida de la coordinacin apropiada entre
el msculo de la vejiga y el msculo del esfnter uretral externo.

La realizacin de un corte quirrgico en el esfnter uretral externo con el uso de un endoscopio


que se pasa a travs de la uretra puede permitir el flujo libre de la orina a un receptculo
apropiado y eliminar la necesidad de una CIL para vaciar la vejiga. Otratcnica que proporciona
alivio provisorio es la inyeccin endoscpica de agentes paralizantes directamente en el
msculo del esfnter uretral externo.

Tambin es posible utilizar endoprtesis (stents) permanentes en el cuello de la vejiga para


lograr un transporte efectivo de la orina.

Sin embargo, hay veces que el dao en la anatoma y la funcin de la vejiga es tan grave que es
necesario aumentar la capacidad mediante un agrandamiento vesical (aumento del tamao de la
vejiga con diversos tejidos), o se debe corregir el reflujo vesicoureteral y/o construir
quirrgicamente un tubo alternativo para el vaciamiento de la vejiga.

RETENCIN URINARIA.

Definicin

La retencin de orina, se define como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista,


de realizar el vaciamiento vesical. Constituye una de las llamadas urgencias urolgicas con
una gran incidencia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente, puede conducir
hacia la falla renal irreversible.

La retencin urinaria y los problemas de vejiga le impiden controlar cundo y cunto orina.
Puede que el flujo urinario sea dbil, que le falte la sensacin de tener la vejiga llena o quiz
tenga la sensacin de no poder vaciar completamente la vejiga y necesite ayuda de un catter
para hacerlo. Algunas personas experimentan una combinacin de estos sntomas.

Causas

Hay muchas causas posibles de retencin urinaria. La causa ms comn en hombres es una
hiperplasia de la glndula prosttica. A veces, la retencin urinaria puede estar causada por
daos en los nervios y msculos que controlan la funcin urinaria. Procesos inflamatorios,
infecciosos, obstructivos (clculos, tumores), trastornos neurolgicos y algunos frmacos
(anticolinrgicos) tambin pueden causar retencin urinaria.

Sntomas

Los sntomas de retencin urinaria pueden ser leves o ms graves, e incluyen:

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Flujo urinario dbil


Dificultad o incapacidad para orinar
Falta de sensacin de tener la vejiga llena
Sensacin de que la vejiga no se vaca completamente
Un tiempo de espera entre el intento de orinar y el comienzo real del flujo

Factores de riesgo
Aunque una displasia de prstata es el riesgo ms comn de la retencin urinaria en hombres,
hay muchos otros factores de riesgo, como la lesin nerviosa en el embarazo y el parto o las
cirugas plvicas.

Los procesos inflamatorios (cistitis, vulvovaginitis) y ciertos frmacos pueden suponer un


riesgo para padecer retencin urinaria.

Diagnstico
Se acompaa frecuentemente de hipo gastralgia, agitacin, ansiedad y una necesidad imperiosa de
orinar. Al examen fsico, puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado, con
sensibilidad a la palpacin hipogstrica. Se debe tener cuidado al realizar el tacto rectal, pues
puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga llena. No se necesitan otros mtodos, basta
la clnica para el diagnstico.

Tratamiento

1.- INTERVENCIONES ESPECFICAS Las intervenciones especficas y definitivas estn


asociadas a las causas que determinan la retencin urinaria. Por ejemplo:

La retencin puede tambin presentarse en situaciones como la impactacin de un fecaloma,


infeccin urinaria y eventualmente, cualquier situacin de dolor, como es el caso del dolor
posoperatorio en pacientes con antecedentes de uropata obstructiva. En los pacientes
adultos mayores, otro factor importante son los frmacos que toman; sobre todo los que
tienen accin anticolinrgica, analgsicos narcticos, antagonistas de los canales de calcio,
antidepresivos tricclicos, antipsicticos, hipnticos y relajantes musculares.

2.- INTERVENCIONES GENRICAS La retencin urinaria es una urgencia urolgica. El


objetivo primordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.

PARA LA EVACUACIN VESICAL SE DISPONE DE:

SONDEO VESICAL: Se usa un catter french 16-18 a travs de la uretra, en forma


temporal (sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Foley). En casos de compresin intensa
de la uretra posterior por la HPB, se puede utilizar una sonda semirrgida. La sonda a
permanencia idealmente se utiliza a corto plazo mientras se estudia al paciente y se procede
al tratamiento definitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los riesgos de
infeccin urinaria y estenosis uretral. Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento
inmediato y total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex vacuo. Esto se puede evitar
pinzando la sonda cada 10 minutos o con cada 100- 150 mL expulsados.

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CISTOSTOMA SUPRAPBICA: Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la


puncin vesical (supra pbica), primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina
en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio que deja dos traveses de
dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la
vejiga.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:

1. Retencin urinaria, relacionada con obstruccin, manifestado por micciones de poca


cantidad.

2. Dolor agudo

3. Riesgo de infeccin por procedimientos invasivos

4. Manejo inefectivo del rgimen teraputico

5. Ansiedad

BIBLIOGRAFIA

1. Baldassare JS Kaye D: Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North
Am. 1991, 75: 375-390.

2. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en
internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.

3. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com, en la seccin


Health Centers, encontrar una seccin sobre Retencin Urinaria (Urinary Problems).

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I. DEFINICIN:
Obstruccin del flujo urinario con aumento prosttico y presencia de sntomas del tracto urinario inferior.
Es una enfermedad lentamente progresiva, su sintomatologa puede fluctuar en el tiempo

II. EPIDEMIOLOGA:
La hipertrofia benigna prosttica es el tumor benigno ms comn en el hombre.
A los 60 aos de edad un 50% de los varones presenta hallazgos microscpicos de hipertrofia benigna
prosttica y se dice que el 90% lo sufre a los 85 a los 85 aos. A los 80 aos no menor del 60% de los
hombres presentan sntomas.

III. FACTORES DE RIESGO


Una edad suficiente y la presencia de testes funcionantes son condiciones necesarias para desarrollar
una Hipertrofia Benigna Prosttica.
No se encuentran datos que avalen la influencia de factores como: la raza, aspectos de la dieta, actividad
sexual, factores genticos, etc. en la Hipertrofia Benigna Prosttica. Pero parece que la actividad fsica
puede ejercer un efecto protector y frmacos como los bloqueadores alfa pueden reducir el riesgo de
Hipertrofia Benigna Prosttica.

IV. FISIOPATOLOGIA:
No se conoce la causa exacta del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al
envejecimiento y a los testculos pueden jugar un papel importante en el crecimiento de la glndula.
A partir de los 40 aos, por mecanismos posiblemente hormonales suele haber un aumento de la glndula
prosttica. Se cree que el crecimiento de la glndula prosttica depende de un desequilibrio hormonal. A
partir de los 40 aos los testculos tienden a secretar menor cantidad de testosterona.
Esta disminucin en la cantidad de la hormona masculina circulante estimula la produccin de factores de
crecimiento celular a nivel prosttico originando el progresivo aumento del tamao de la glndula

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V. EVALUACIN DEL PACIENTE.


1. Anamnesis.
Antecedentes de enfermedades neurolgicas, diabetes, HTA, etc.
Utilizacin de frmacos que afec6tan la miccin como: anticolinrgicos, antidepresivos, diurticos,
alfabloqueantes.

Clnica. Sintomatologa de la Hipertrofia Benigna Prosttica.

2. EXAMEN FISICO;
Exploracin general, junto con valoracin abdominal, buscando volmenes residuales de orina en la
vejiga (globo vesical).
Tacto rectal. Tono del esfnter, sensibilidad, tamao, consistencia, lmites, movilidad y ndulos.

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.


Examen De sangre con funcin renal (determinacin de la creatinina srica).
Examen de orina.
1. PSA, junto con un tacto rec6tal su determinacin es til en pacientes en los que se sospecha
enfermedad tumoral. Pero determinados valores de PSA no tienen especificidad y no permite la
distincin entre HBP y la neoplasia de prstata localizada.
2. Ecografa renovsicoprosttica, que nos valorar la prstata en cuanto a su morfologa y valoracin
de posibles complicaciones como la hidronefrosis, y la determinacin del volumen de orina que
queda en la vejiga despus de la miccin (normal menor a 150ml), que ser indicativo del grado de
obstruccin a la emisin de la orina.
3. Flujometra, prueba uro dinmica no invasiva, permite cuantificar la fuerza y duracin del chorro
miccional y valorar el grado de obstruccin.

VIII. TRATAMIENTO.
Los datos obtenidos mediante la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias definen los tres ejes de
la hipertrofia benigna prosttica. Hay una falta de correlacin entre el tamao de la glndula, la gravedad de los
sntomas y el grado de obstruccin, que condiciona que la clnica de la enfermedad sea variable. Pueden existir
pacientes con sntomas y con agrandamiento prosttico, con agrandamiento prosttico sin sntomas se
presenten los dos casos y en cada uno puede existir, o no, obstruccin al flujo urinario.
Se dispone de tres grupos de frmacos para el tratamiento de la HBP:
1. BLOQUEADORES ALFA:
NO SELECTIVOS: Doxazosina, terazosina;
UROSELECTIVOS: Alfuzosina, tamsulosina. Reducen el tono simptico de la musculatura del cuello vesical y de la
prstata, mejoran la sintomatologa y el flujo urinario mximo.
2. INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA: Finasteride, dutastaride. La inhibicin de sta enzima provoca
una regresin de la hiperplasia, por tanto una mejora clnica y funcional mediante la reduccin del volumen
prosttico.
3.FITOTERAPIA: SERENOA REPENS. Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo de la 5 alfa reductasa,
ocasionando mejora clnica y del flujo urinario superior que el placebo y similar a otros grupos de tratamiento.

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CUIDADOS DE ENFERMERA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

Atencin Primaria:
-Ofrecer informacin a los pacientes varones de mantener un peso ideal
-Prevenir la grasa abdominal en los pacientes varones porque incrementa el 10% de riesgo para
Hipertrofia Prosttica crnica.
-Sensibilizacin en pacientes de raza negra para tener en cuenta medidas de prevencin y realizar la
deteccin precoz de Hipertrofia prosttica benigna.
-Consumir una dieta baja en grasas y protenas de origen animal.
-Reducir el consumo de lquidos diurticos como caf y alcohol.
-Tener cuidado en el uso de medicamentos como los diurticos, anticolinrgico, antidepresivos y
descongestionantes porque pueden exacerbar los sntomas de la HPB.
Atencin Secundaria
-Sealar a los pacientes que es muy importante la edad y el estado hormonal
-Realizacin adecuada del Antgeno Prosttico Especfico (PSA).
-Se realizara Flujometra, peticiones adecuadas de ecografa, realizacin de biopsias prostticas eco
dirigidas.
-Realizar seguimiento en caso de encontrar alteraciones en los exmenes de laboratorio y otros.
Atencin Terciaria
-Preparacin de toda la batera de exmenes clnicos de laboratorio.
-Preparacin para la intervencin quirrgica.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
PRE QUIRURGICO.

1.- Dolor agudo r/c Obstruccin de la salida de orina.


2.- Deterioro de la eliminacin urinaria r/c con multicausalidad.
3.- Riesgo de infeccin renal r/c con estasis urinario y cateterizacin.
4.- Dficit de conocimiento R/C falta de formacin y exposicin a la enfermedad, tratamiento, etc.
POST QUIRURGICO.
1.-Temor secundario a conocimientos deficientes sobre:-Hospitalizacin -Intervencin quirrgica
-Pronstico y acerca de la Evolucin de la enfermedad
2.-Alteracin de la integridad cutnea R/C cateterizacin vesical.
3.-Conocimientos deficientes sobre el manejo del rgimen teraputico
4.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c: -Sentimientos de rechazo en el portador de catter urinario
5.-Negacin ineficaz m/p:-Incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida 6.-
Falta de percepcin de la relevancia de los sntomas o del peligro
7.-Alteracin de la imagen corporal R/C estomas u otros.
8.-Afrontamiento familiar comprometido m/p:
-La persona de referencia se retrae o establece una comunicacin personal limitada
-La persona de referencia describe o confirma una comprensin o conocimiento inadecuados
-El cliente expresa o confirma una queja o preocupacin sobre la respuesta de la persona de
referencia a su problema de salud

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Kirby R.McConnell JD. Fisiologa de la Hiperplasia benigna de la prstata.Barcelona: FastFact.J&C.


Ediciones Mdicas.1998.
2. Bob Armant, Buil A, Grupo enfermo Prosttico de la SCMFiC.Tratamiento de la hiperplasia benigna
de prstata.FMC 2002;9(4):290-9.
3. Kirby R.McConnell JD.Hiperplasia benigna de la prstata. 2da Ed.Oxford:1999.
4. Meigs JB, Mohr B,Barry MJ,Cos MM,McKinlay JB.Risk factors for clinical benign prsotatic hyperplasia
in a community-based population of health aging men. Jclin.Epidemiol.2001; 54:935-44.
5. Revista Venezolana de Urologa. Vol. 44.Jul-Dic.1997.
6. Urologa Colombiana.Octubre 1994.Vol. IV.

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