Emergencias Tiroideas

Eller
2013
Caso
Marcoleta
Mujer 64 aos
MC: dolor cervical
Evaluacin 1 : destaca: FC: 102 lpm; PA 150/94
Sin trauma, sin fiebre. Dolor cervical, mayor a
izquierda, que se irradia hasta odo.
Ex fsico:
Orofaringe normal (dental), otoscopia normal.
Dolor cervical al movimiento, a compresin axial, a
palpacin a todo!
Resto normal
 Antecedentes:
Hipotiroidea (27 aos), Tto: Eutirox 50 mg /da.
HTA en Tto
Aniversario de viudez, hijo incrdulo.
Interrogatorio dirigido:
Hace un mes con insomnio (Somno)
3 episodios de diarrea en el mes
Baja de peso, acelerada
Estudio diagnstico
Ecografa: tiroiditis
Estudio con pruebas tiroideas
Eje
Hipotiroidismo
Para Vasoconstric
Hipometa cin
mantener
bolismo Deplecin
calor volumen

Evento Vasodilatacin Descompensa

Infeccin Suspende cin
Sepsis mecanismo Coma
IAM / ACV compensacin Mixedema toso

Coma mixedematoso
Mal nombrado Ni edema Ni Coma!!

Hipotiroidismo descompensado

Colapso cardiovascular
en paciente hipotiroideo con sepsis

Mortalidad sin Tratamiento: 80%

con manejo agresivo / UCI : 20%
Cmo se ve el paciente?
Hipotermia (severa), normotermia = implicar fiebre
Piel seca
Macroglosia, edema supragltico
Respiracin lenta: hipercapnea/ hipoxia
Bradicardia / QT largo
ROT fase de recuperacin lenta
Hipo Na +
RGB bajo
Algn evento dando vueltas infeccin
Alteracin de estado mental (leve-coma) multifactorial:
deficiencia tioirdea, hipotermia, hipercapnia,
hiponatremia, hipotensin, hipoglicemia.
Diagnstico
Sospecha
TSH groseramente
elevada .
(TSH normal o baja si
HipoTiroidismo
secundario)
T4 libre muy baja.
Tratamiento
Si tengo diagnstico confirmado Tratar

Nuestra realidad NO pruebas tiroideas en

Urgencia

Si estoy en la DUDA Tratar

HORMONAS TIROIDEAS ev
Miedo !!
Aumento metabolismo en paciente enfermo
Riesgo :
Arritmias
IAM
y si no lo tena indicado!?
Lo que menos queremos:
darle algo peligroso a alguien que no lo necesita
Tratamiento
Tiroxina (T4) bolo ev de 500 mcg
Cubre 1/2 reservas habituales de persona sana.
Seguro y efectivo no es fin del mundo!
No espere cambios inmediatos
T4 debe convertirse en T3 (metabolito activo)
Tiempo al tiempo (horas-das)
Pacientes con coma mixedematoso for real
convierten slo escasa cantidad de hormona
inicialmente (hipometablicos) warm up
Dar T3 no es tan seguro
10-20 ug bolo, luego 10 ug c/ 4 horas
en jvenes sanos
Tratamiento
Antes de darle Hormona tiroidea al paciente fro y
sptico; dele:
Hidrocortisona 100mg ev

Hipotiroidismo descompensado puede estar

asociado a Disfuncin Adrenal (Schmidts
syndrome).

Hidrocortisona 100 mg ev
1 hra dps
T4 500 mcg ev en bolo
PERLAS
Realizar Cultivos Antibitico precoz
Manejo de sepsis Volumen!!

Sin buen manejo de sepsis pacientes no mejoran

Sepsis refractaria pensar en tiroides

Ojo con va area.. compleja

No vasopresores efecto paradjico

No recalentar al paciente (vasodilatacin!)
Recalientan slos, lentamente a medida que hormona
haga efecto.
!Resumen Tto inicial Coma
Mixedematoso
Hormona
T4
Hidrocortisona previo

Soporte
Va area / Volumen
Manejo de sepsis (desencadenante)

Calentamiento
Pasivo
Hipertiroidismo

Hipermeta Para perder Vasodila

bolismo calor tacin

Evento Vasodilatacin Descompensa

Infeccin Mecanismo cin
Qx, trauma compensacin Tormenta
Catecolamin insuficiente tiroidea
as
Tormenta tiroidea
Hipertiroidismo descompensado
Descompensacin de tirotoxicosis insuficiente TTo
Ms frecuente de lo pensado:
2% de pacientes tirotxicos
10% de los hospitalizados por hipertoridismo
> Enfermedad de Graves (< en TMN y adenoma
txico y <<tiroiditis)
Es exageracin de sntomas de tirotoxicosis +
disfuncin de un rgano.
Fatal si no se trata con tratamiento agresivo
! ! ! ! ! 20% mortalidad
Cmo se ve el paciente?
Sudoroso
Tembloroso
Hiperreflexia
Taquicardia supraventricular, FA
Aumento de temperatura
Intercurrencia de algn evento:
Alteracin del estado mental (sutil y subjetivo)
Ojo con tercera edad respuesta < dramtica
Dg ms difcil, pero cuadro menos agresivo
Diagnstico
TSH disminuido
T4 aumentado
RGB bajo No
malinterpretar Infecci
on sigue siendo gran
causa!
Anemia leve normocitica,
plaquetopenia
Hipo Calcemia

Tratamiento
Si tengo diagnstico confirmado Tratar

Nuestra realidad NO pruebas tiroideas en

Urgencia

Si estoy en la DUDA Tratar

FRENAR HORMONAS TIROIDEAS

FEAR !!
Frenar funcin tiroidea
Frenar respuesta compensatoria a shock

Lo que menos queremos:

Quitarle a alguien eso que necesita

CALMA
Si no se trata desenlace fatal!
Si ests equivocado un poco de medicacin
antitiroidea no mata a nadie!
Tratamiento
Tratamiento (3 pilares)
Disminuir hormona tiroidea

Tratar sntomas

Medidas de enfriamiento
Tratamiento (3 pilares)
Disminuir hormona tiroidea
Inhibir sntesis
Propiltiouracilo 100-150 mg c/ 8 horas o
Methimazole 20-25 mg c/ 4 horas
Disminuir liberacin
Yoduro de potasio
Inhibir conversin de T4 a T3
Glucocorticoide :
Dexametasona 4 mg c/ 6 horas ev o
Hidrocortisona 300 mg , luego 100 mg c/6 horas ev
til tambin por inhibir liberacin y en insuficiencias
suprarrenales concomitantes
Tratamiento (3 pilares)
Tratar sntomas
Bloquear actividad hiperadrenrgica perifrica
beta-bloqueo:
Propanolol 20-120 mg vo c/ 6 horas / 0,5 1 mg ev
De eleccin : no cardioselectivo mejora hiperexia ,
temblor e intranquilidad.
Objetivo FC 90-100 xlpm
Bloquea conversin de T4 a T3
Esmolol: 250 500 ug/kg si contraindicacin de bB.
Volumen
Pacientes depletados abundante, vigilar
Deplecin de glucgeno aportar Glucosa
Tratamiento (3 pilares)
Medidas de enfriamiento
Medidas fsicas:
hielo en zonas de grandes vasos, conveccin,
conduccin, pero.
Ojo: No producir vasoconstriccion!!!!

Frmacos:
Paracetamol: ojo con falla heptica
AAS : contraindicado : aumenta hormona tiroidea libre
!Resumen Tto inicial Tormenta
Tiroidea
Hormona
Propiltiuracilo
Dexametasona

Sntomas
Propanolol
Volumen

Enfriar
Medidas fsicas
Antipirticos
Mencin especial: FA en TT
Fibrilacin auricular:
Prevalencia de 2%
Frecuencia aumenta con edad 15% > 70 aos
Respuesta ventricular inusualmente rpida
Resistente a control de frecuencia y control de ritmo
(miocardiopata dilatada )
Requiere altas dosis de beta-bloqueo para control de
frecuencia
Evitar BC Ca++ por hipotensin
Digoxina tiende a ser inesfectiva
Evitar amiodarona posibilidad de inducir tiroiditis