Ttulo:
I Minicurso Introdutrio Neuroanatomia Correlaes Clnicas I
Ligante:
Tlio Maranho
Aluno:
Neuroanatomia Clnica
Estamos prestes a embarcar numa maravilhosa e
desafiadora jornada - a explorao anatomoclnica do
SNC, cuja complexidade tamanha, que ainda no
lhe possvel ser adequadamente definida em
palavras. Comparado aos demais sistemas orgnicos,
o sistema nervoso apresenta o privilgio de permitir
excepcionais objetividade e preciso nas suas
correlaes clnicas, cujos sinais e sintomas resultam
mais da localizao da leso do que da natureza
desta. Exemplificando: no importa se tumor ou
infarto, o crtex motor primrio, ao ser acometido,
causar, basicamente, o mesmo distrbio
neurolgico, ou seja, a mesma hemiplegia.
Determinante para a paixo dos estudantes de
medicina pelo assunto de neuroanatomia, a iniciao
clnica precoce ajuda, ainda, a uma melhor
compreenso do tema em si.
Antes de iniciarmos a parte clnica, contudo, faz-
se necessrio o conhecimento de certas definies,
de modo a ajudar numa melhor compreenso das
sndromes as quais abordaremos. Tendo-se em vista
que as leses no sistema nervoso manifestam-se por
alteraes de sensibilidade e motricidade, temos:
1 Alteraes da motricidade: podem ser
alteraes da motricidade voluntria, do tnus
ou dos reflexos.
1.1 Alteraes da motricidade voluntria: quando
h uma perda de fora muscular, fala-se que h
paresia; uma vez que o sintoma seja uma perda
total da fora muscular, acarretando na
impossibilidade de realizar movimentos, fala-se
em paralisia (ou plegia). Temos cinco
importantes definies de plegia: hemiplegia:
paralisia de todo um lado do corpo, isto ,
membro superior, um lado do tronco e membro
inferior; monoplegia: paralisia de apenas um
membro; diplegia: paralisia de dois membros
correspondentes, isto , braos ou pernas;
Data:
27/05/2013
paraplegia: paralisia dos membros inferiores;
tetraplegia: paralisia dos quatro membros.
1.2 - Alteraes do tnus: tnus muscular um
estado de contrao parcial contnua de um
msculo que depende da integridade do arco
reflexo monossinptico. Um msculo atnico, ou
seja, que no possua tnus, exibe consistncia
macia e flcida, sofrendo rpida atrofia. Diz-se
que h hipertonia (espasticidade, rigidez) quando
o tnus muscular est aumentado. Hipotonia, por
sua vez, seria uma diminuio do tnus.
1.3 Alteraes dos reflexos: nas leses do SNC,
pode haver um aumento dos reflexos
(hiperreflexia), diminuio destes (hiporreflexia),
ou, ainda, os reflexos podem estar abolidos
(arreflexia). Podem, ainda, estar presentes alguns
reflexos patolgicos, como o sinal de Babinski.
Paralisias com hiporreflexia e hipotonia so
denominadas paralisias flcidas, caracterizando a
sndrome do neurnio motor inferior, a qual ainda
congrega atrofia muscular significante, presena de
fasciculao e fibrilao e hiporreflexia. O sinal de
Babinski est ausente. Por outro lado, paralisias com
hiperreflexia e hipertonia so denominadas sndrome
do neurnio motor superior, na qual o sinal de
Babinski positivo. No h atrofia muscular, a no
ser a secundria ao desuso, alm de no se
apresentarem fasciculaes.
2 Alteraes da sensibilidade: as principais so:
anestesia perda total de uma ou mais
modalidades de sensibilidade, sendo mais empregada
para a perda da sensibilidade ttil, reservando-se
analgesia para a perda da sensibilidade dolorosa;
hipoestesia diminuio da sensibilidade;
hiperestesia aumento da sensibilidade; parestesias
distrbios na sensibilidade, no causadas por
estmulos exteriores ao corpo. Como exemplo, temos
a sensao de formigamento.
3 Leses da Medula
3.1 - Transseco medular completa: resulta na
perda total de sensibilidade e dos movimentos
voluntrios abaixo do nvel da leso. Pode ser
causada por fratura com luxao da coluna vertebral,
ferida por projtil de arma de fogo ou facada, alm
de tumor expansivo. Aps o trmino do perodo de
choque medular, podemos encontrar: paralisia
bilateral do neurnio motor inferior, acompanhada
de atrofia muscular; sndrome do neurnio motor
superior bilateralmente, abaixo do nvel da leso;
perda bilateral de todas as sensaes abaixo do nvel
da leso, sendo a perda das sensaes trmica e
dolorosa cerca de dois ou trs segmentos
distalmente; perda do controle voluntrio sobre as
funes da bexiga e do intestino, por destruio de
todas as fibras autonmicas descendentes. Em alguns
casos, no entanto, possvel uma recuperao do
controle esfincteriano fecal e urinrio.
3.2 - Hemisseco medular (Brown-Squard): pode
ser causada por fratura com luxao da coluna
vertebral, ferida por projtil de arma de fogo ou
facada, ou, ainda, tumor expansivo. A hemisseco
incompleta mais comum, sendo a completa rara.
Aps um perodo de choque medular, observa-se a
seguinte sintomatologia: ipsilateralmente, temos:
sndrome do neurnio motor inferior no nvel da
leso; paralisia espstica abaixo do nvel da leso,
estando o sinal de Babinski presente; perda da
discriminao ttil e sensaes vibratrias e da bilateral das pernas, por acometimento dos tratos
propriocepo; contralateramente, encontramos:
perda das sensibilidades trmica e dolorosa, dois ou
trs segmentos abaixo do nvel da leso; perda do
tato protoptico e da sensao de presso.
3.3 - Sndrome da medula anterior (ou de Kahn):
pode ser causada por uma fratura ou luxao
vertebral, leso da artria espinal anterior ou de suas
artrias nutridoras, causando isquemia da ME, ou por
uma hrnia de disco intervertebral. Aps o perodo
de choque medular, podemos encontrar: sndrome
do neurnio motor inferior, bilateralmente, no nvel
da leso; paralisia espstica bilateral abaixo do nvel
da leso; perda bilateral das sensaes de dor,
temperatura, tato leve e presso, dois ou trs
segmentos abaixo do nvel da leso. As sensaes
proprioceptivas so preservadas.
3.4 - Sndrome da medula central: mais
frequentemente causada por hiperextenso da
regio cervical da coluna vertebral, fazendo com que
a ME seja pressionada anteriormente pelos corpos
vertebrais e, posteriormente, pelo ligamento
amarelo, lesionando a regio central da medula. Aps
o perodo de choque medular, temos: paralisia
bilateral do neurnio motor inferior no segmento da
leso e atrofia muscular; paralisia espstica bilateral
abaixo do nvel da leso, com preservao sacral
tpica; perda bilateral das sensaes de dor,
temperatura, tato leve e presso abaixo do nvel da
leso, tambm com preservao sacral.
3.5 - Siringomielia: decorre de uma anormalidade do
desenvolvimento na formao do canal central,
envolvendo mais frequentemente o TE e a regio
cervical da ME. No local da leso, h cavitao e
gliose na regio central do neuroeixo. A seguinte
sintomatologia lhe tpica: perda das sensaes de
dor e temperatura em ambos os lados do corpo,
relacionados com os segmentos medulares
acometidos; fraqueza do neurnio motor inferior nos
msculos distais dos MMSS, podendo ser bilateral ou
no, incialmente. medida que vai acometendo a
regio cervical e torcica superior, vai destruindo os
cornos anteriores da medula, causando atrofia dos
membros superiores; pode ocorrer paralisia espstica
descendentes na substncia branca; a sndrome de
Horner pode estar presente.
3.6 - Poliomielite: consiste numa infeco viral aguda
dos neurnios das colunas cinzentas anteriores da
ME e dos ncleos motores dos nervos cranianos.
Devido imunizao, a doena est praticamente
contida. Nos casos de plio, temos: paralisia e
emaciao dos msculos, sendo os dos MMII mais
afetados que os dos MMSS; em casos mais severos, a
respirao pode ser ameaada devido extenso da
paralisia aos msculos intercostais e diafragma. Os
msculos da face, laringe, faringe e lngua tambm
podem ser paralisados.
3.7 - Esclerose Lateral Amiotrfica (doena de Lou
Gehrig): confinada aos tratos corticospinais e aos
motoneurnios das colunas cinzentas anteriores da
ME. Doena crnica progressiva, possui etiologia
desconhecida. Tipicamente ocorre no final da meia
idade, sendo fatal em 2 a 6 anos. H uma
superposio dos sintomas do neurnio motor
inferior, como atrofia muscular progressiva, paresia e
fasciculao, com as do neurnio motor superior,
como paresia, espasticidade e sinal de Babinski. H
tambm o acometimento dos ncleos motores dos
nervos cranianos.
3.8 - Tabes dorsalis: causada pela neurosfilis,
acomete mais comumente as regies da medula
torcica e lombossacra. Neste caso, a Treponema
pallidum induz a destruio seletiva das fibras no
ponto de entrada da raiz posterior da medula,
ocasionando perda das sensibilidades proprioceptivas
conscientes (cintico-postural, vibratria
discriminao ttil), hipotonia (interrupo do arco-
reflexo miottico), ataxia (pela perda das
informaes proprioceptivas), e o sinal de Romberg
est presente. Nas leses a nvel cervical, o sinal de
Lhermitte tambm pode estar presente. H, ainda,
perda das sensibilidades trmica e dolorosa.
3.9 - Tratamento crnico da dor: em casos de
neoplasias malignas, frequentemente existe uma
associao a dores crnicas, as quais nem sempre
respondem aos analgsicos mais potentes, como a
morfina. Sendo assim, uma vez que os pacientes
esto em estado terminal, para dar um certo
conforto aos mesmos, so adotadas medidas mais
agressivas para amenizar as dores. Duas tcnicas
eram bastante utilizadas nesse sentido: a rizotomia
posterior, que corresponde a seco das fibras
aferentes, interrompendo de modo eficaz a conduo
de dor para o SNC e a cordotomia, que consiste na
leso do trato espinotalmico lateral, privando os
pacientes das sensibilidades trmica e dolorosa. No
primeiro caso, o grande inconveniente consiste no
fato de que a cirurgia priva o paciente das demais
sensaes, alm da dor. No segundo, corre-se o risco
de lesionar-se tambm o trato corticospinal lateral,
causando paralisia. Tcnicas alternativas vm sendo
utilizadas, como a administrao intermitente de
endorfina diretamente no espao subaracnideo
espinal ou no espao interventricular.
3.10 Compresso da medula por tumor: as
compresses dividem-se em extradurais e subdurais,
sendo estas ltimas divididas, ainda, em
extramedulares e intramedulares. As causas
extradurais incluem herniao de um disco
intervertebral, infeco das vrtebras por
tuberculose e tumores primrios e secundrios
destas; depsitos leucmicos e abscessos extradurais
tambm podem comprimir a ME. Os dois tumores
extramedulares mais comuns so meningiomas e
fibromas nervosos. As causas intramedulares incluem
tumores primrios da medula espinal, como os
gliomas. A sintomatologia bastante varivel,
conforme a posio do tumor. De acordo com os
tractos lesionados, pode-se apresentar dor inicial, por
acometimento das razes posteriores, perda da
e motricidade, por acometimento do crticospinal
lateral, perda das sensaes de dor e temperatura,
destruio do espinotalmico lateral etc.
importante lembrar-se da laminao de tais tractos, a
qual influencia na sintomatologia. Por exemplo,
enquanto num tumor intramedular, os segmentos
sacrais costumam ser preservados, no extramedular,
so os primeiros a serem prejudicados.
Referncias Bibliogrficas:
SNELL, R. S.; Neuroanatomia Clnica, 7 edio,
Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011;
MENESES, M. S.; Neuroanatomia Aplicada, 3
edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011;
GUSMO, S. S.; CAMPOS, G. B.; TEIXEIRA, A. L.;
Exames Neurolgicos Bases
Anatomofuncionais, 2 edio, Rio de Janeiro:
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MACHADO, A.; Neuroanatomia Funcional, 2
edio, Rio de Janeiro/So Paulo: Atheneu, 2004.