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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL Anexo I do Memorando-Circular Conjunto nº 3/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 12 de

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Anexo I do Memorando-Circular Conjunto nº 3/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 12 de janeiro de 2017

     

REQUERIMENTO DO BENEFIC IO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA DA ASSIST ENCIA SOCIAL - BPC E COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

 
                               

Pessoa com Deficiência

   

Pessoa Idosa

   

CPF do Requerente:

             

Nome do Requerente:

Data de Nasc:

Nome Social:

 

Sexo:

 

Masc.

Fem.

 

Estado Civil:

Solteiro

 

Casado

União Estável

Divorciado

Separad o de Fato

 

Viúvo

   

E-mail:

                             

Local de convívio: (Preencher este camp o somente quando o requerente se enquadrar e m uma das situações abaixo)

 

Vive em situação de rua.

                                           

Vive internado em instituição, abrigo, asilo ou

hospital.

                                       
 

entidade:

 
 

Nome da pessoa de contato/equipamento ou Endereço:

Cidade:

UF:

 
                     

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR

                       

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
                                                                   

CPF:

Nome:

             

Nome

Social:

Parentesco:

f

Pai/Padrasto fdfdfsglf

 

Mãe/Madrasta

       

gf dlllh

Cônjuge/Companheira

   
         

Filho(a) ou Enteado(a) Solteir o lg

 

Irmão(ã) Solteiro(a)

       

Menor Tutelado

   
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL Anexo I do Memorando-Circ ular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Anexo I do Memorando-Circ ular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de j aneiro de 2017

         

PREENCHER QUA NDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANT E LEGAL:

           

Tipo de Representante:

                                               

Pai

Mãe

Curador(a)

Tutor(a)

Pro curador(a)

Diretor(a) de Instituição

Administrador(a ) Provisório(a)

Termo de Guarda

                                                           

Nome:

Data de Nasc.:

CPF:

Email:

     

Sexo:

Masc.

Fem.

 

Endereço:

Telefone:

)

-

 

Bairro:

Município:

UF :

CEP:

                                                           

Declaro sob as penas da lei, que as informações p restadas neste formulário são completas e verdadeiras e que a s informações constantes do Cadastro

Único e contidas neste documento estão devidamente Brasileiro.

corretas e atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal

Declaro que não recebo do meu município ou e stado qualquer benefício no âmbito da Seguridade Social ou

de outro regime, inclusive o seguro-

desemprego, ressalvados os de assistência médica e a p ensão especial de natureza indenizatória, nos termos do art. 9º, i nciso III, do Decreto nº 6.214, de 26 de setembro de 2007.

Local:

Data:

 

Assinatura do Requerente ou Representante Legal