ANEXO N22

FORMULARIO DE INDICACIN ELEMENTOS

PARA LA VIDA DIARIA Y ACCESIBILIDAD 2017

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL QUE INDICA Y DEL MDICO QUE RESPALDA SON OBLIGATORIAS (tem IV - V)

IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN DE ELEMENTOS PARA LA VIDA DIARIA Y ACCESIBILIDAD PUEDE SER APOYADA POR PROFESIONAL
KINESILOGO(A), TERAPEUTA OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).
DE NO SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

1. Todos los campos son obligatorios.

2. Formulario exclusivo para personas de 7 aos en adelante.
3. Formularios deben ser legibles.
4. Formularios son vlidos hasta 1 ao de antigedad desde fecha de admisin.
5. SENADIS no financia ayudas tcnicas cubiertas por otros organismos del Estado.

FECHA DE INDICACIN / /

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE R.U.T. -
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/ / EDAD

DIAGNSTICO(S)

PESO ESTATURA
CONTEXTURA
(kgs.) (mts.)

DESCRIPCIN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERSTICAS FSICAS

TIPO DE DEFICIENCIA FSICA SENSORIAL PSQUICA/MENTAL

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD1 LEVE MODERADO SEVERO GRAVE

1
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.
1 de 3
II. AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de elemento.

A) ELEMENTOS PARA LA HIGIENE:

ALZA WC CON APOYA BRAZOS WC PORTTIL SIN RUEDAS WC PORTTIL CON RUEDAS
SILLA DE TINA DE TRANSFERENCIA SILLA DE TINA GIRATORIA BANQUETA DE TINA
LAVAPELO RGIDO LAVAPELO INFLABLE
SILLA DE DUCHA CON RESPALDO Y APOYA BRAZOS

SILLA DE DUCHA INFANTIL (Indicar tamao y soporte)

CARACTERSTICAS DE SILLA DE DUCHA INFANTIL (obligatorio)
TAMAO: S (hasta 91 cms.) M (hasta 127 cms.) L (hasta173 cms.)
SOPORTE: Soporte para tina Soporte para ducha
IMPORTANTE: La silla de ducha posee un soporte incluido en la misma silla. Favor indicar de requerir un adicional, en caso de ser estrictamente
necesario.

B) ELEMENTOS PARA LA ACCESIBILIDAD:

RAMPA PORTTIL 120CM BARRA DE TINA EN NGULO 90 DE 50X50CM

RAMPA PORTTIL 150CM BARRA DE TINA EN NGULO 135 DE 50X50CM
RAMPA PORTTIL 180CM BARRA DE TINA DE RINCN TRIPLE DER. 73X73X50CM
BARRA DE TINA RECTA 30CM BARRA DE TINA DE RINCN TRIPLE IZQ. 73X73X50CM
BARRA DE TINA RECTA 40CM BARRA DE WC ABATIBLE 70CM
BARRA DE TINA RECTA 60CM BARRA DE WC PARED SUELO DERECHA
BARRA DE WC PARED SUELO IZQUIERDA

IMPORTANTE: HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LAS AYUDAS TCNICAS

SOLICITADAS PARA EL USO EN EL DOMICILIO, AS COMO ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA. S
(De no ser considerado, ser motivo de rechazo de la solicitud) NO

IMPORTANTE: ELEMENTOS PARA ALIMENTACION Y VESTUARIO

Las ayudas tcnicas o adaptaciones que faciliten la alimentacin y vestuario, debern gestionarse a travs de la red de salud local
(centros de rehabilitacin comunitaria, consultorios, entre otros).

III. PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S):

IMPORTANTE: Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.

RECAMBIO DE LA AYUDA TCNICA

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) tcnica(s) indicada(s) S NO
corresponde(n) a una renovacin.

REA DE INCLUSIN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)

IMPORTANTE: Debe estar en directa relacin a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s)

EDUCACIN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).

PARTICIPACIN COMUNITARIA: participacin en actividades en contextos familiares, polticos, culturales, econmicos sociales y de
recreacin.
SALUD: procesos que favorecen la prevencin del aumento en el grado de discapacidad y la facilitacin en el acceso a las prestaciones
sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitacin, la autopercepcin de bienestar y ejercicio de
ciudadana.

LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades bsicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonoma.

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 DESCRIPCIN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

N DESCRIPCIN
1

IV. PROFESIONAL QUE INDICA:

- IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN DE ELEMENTOS PARA LA VIDA DIARIA Y ACCESIBILIDAD PUEDE SER APOYADA POR
PROFESIONAL KINESILOGO(A), TERAPEUTA OCUPACIONAL, DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MDICO
(GENERAL O ESPECIALISTA).
DE NO SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

V. MDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIN:

- MDICO (GENERAL O ESPECIALISTA).

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

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