Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
F. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami gangguan sistem reproduksi(GSR)
G. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor kb yaitu AKDR selama 5 tahun
4. Pola hygiene
- Mandi 2x sehari
- Sikat gigi 3x sehari
- Keramas 3x seminggu
- Ganti pakaian 1x setelah mandi
5. pemeriksaan fisik
a. inspeksi
1. rambut
Rambut bersih lurus dan tidak berketombe
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada kepala
2. wajah
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada cloasma gravidarum
3. Mata
Kunjung tiva merah muda
Sklera tidak ikterus
4. Hidung
Tidak ada sekret dan polip
5. Gigi dan Mulut
Gigi lengkap dan tidak ada gigi tanggal
Tidak ada caries
Gusi berwarana merah mudah dan bibir lembab
6. Leher
Tidak ada vena jugularis kelenjer limfe,dan tiroid
7. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Puting susu terbentuk
Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
Tidak teraba adanya massa pada payudara
8. Abdomen
Tampak striae albicans,linea nigra,tidak ada bekas oprasi
b. Palpasi
Leopold 1 : tfu 34 cm teraba bokong di fundus
Leopold 2 : pu-ki
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : bdp
c. Aulkultasi
DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 132x/i
d. Perkusi
Refleks patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. menyampaikan hsil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia kehamilannya
9 bulan keadaan janin baik,posisi janin baik,posisi normal,yaitu bagian
terendah janain adalah kepala dan pertumbuhan janin sesuai umur
kehamilan.
2. memberikan kie tentang
a. Gisi seimbang ibu hamil
1. Mengkomsumsi makanan yang mengandung karbohidrat yang
berfungsi sebagai sumber energi ,seperti nasi,jagung,roti dll.
2. Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein yang
berfungsi sebagai alat pengatur seperti lauk pauk
ikan,daging,telurdll.
3. Mengkomsumsi makanan yang mengandung vitaman dan mineral
yang berfungsi sebagai pencegahan penyakit penyakit dan sumber
alat angkut sat-sat gizi di dalam tubuh seperti sayur dan buah.
b. Personal hygiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama pada lipatan kulit dengan ganti
pakaian apabilah basah, lembab dan kotor, mandi 2x sehari
dengan menggunakan sabun, keramas 3x seminggu menggunakan
sampo, gosok gigi 3x sehari menggunakan pasta gigi guna
memberi rasa nyaman pada i serta mencegah infeksi yang di
sebabkan kuman dan jamur.
c. Pola istirahat dan aktifitas
Menganjurkan ibu untuk tidur siang selama 1-2 jam setiap hari dan
tidur malam 7-8 jam serta ibu bisa melakukan aktifitas seperti biasa
bila tidak ada keluhan.
3. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
1. Perdarahan pada jalan lahir
2. Bengkaka pada wajah dan tangan
3. Pergerakan janin kurang
4. Sakit kepala hebat dan menetap
5. Kejang
6. Gangguan penglihatan
7. Mual muntah berlebihan
8. Nyeri perut yang hebat
9. Demam tinggi
4. Menganjurkan ibu segera ke RS apabilah mengalami tanda-tanda
bahya kehamilan.
Penata laksanaaan pemberian obat :
a. Tablet fe 1x1/hari
b. Vit c 3x1/hari
c. B.com 3x1/hari
d. Kaik 3x1/hari
5. melakukan follow up tanggal 24 oktober 2014 mengajurkan ibu untuk
datang sesuai tanggal yang di tentukan atau kapan sja jika ad keluhan,
ASESSMENT (A)
GIII PII A0 gestasi 42 minggu 1 hari, situs memanjang punggung kanan,
presentase kepala bergerak atas panggul intra uterin, tunggal, janin hidup
dalam keadaan baik, keadaan ibu dengan anemia sedang.
PLANNING (P)
1. Menyampaiakan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia
kehamilannya 9 bulan keadaan janin baik posisi janin normal yaitu
bagian terendah janin sesuia umur kehamilan.
2. Memberikan klien tentang mengkomsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat sebagai sumber energis eperti, nasi,
jagung, roti dll.
3. Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein yang
berfungsi sebgai sat pengatur seperti lauk pauk, ikan daging, telur,
dan kacang kacangan.
4. Mengkomsumsi makanan yang mengandung vitamin dan mineral
yang berfungsi sebagai pencegahan penyakit dan sumber alat
angkautan sat-sat gisi dalam tubuh seperti syuran dan buah.
5. Personal higiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama pada kulit dan ganti pakain
apabilah basah, lembab, dan kotor mandi 2x sehari menggunakan
sabun, keramas 3x seminggu menggunakan sampo gosokgigi 2x
sehari menggunakan pasta gigi guna memberi rasa nyaman pada
ibu serta mencegah infeksi yang di sebabkan oleh kuman dan
jamur
6. Polaistirahat dan aktifitas
Menganjurkan pada ibu untuk tidur siang 1-2 jam setiap hari dan
tidur malam1-7 jam istirahat dengan duduk santai.
Ibu bisa melakukan aktifitas seperti bias,jika tidak ada keluhan,
tidak melakukan aktifitas terlalu berat jalan di pagi hari.
7. Menjelaskantentangbahayakehamilan
1. Perdrahan jalan lahir
2. Bengkak pada wajah dan tangan
3. Pergerakanjaninberkurang
4. Sakitkepalahebat yang menetap
5. Kejang
6. Gangguan dan perubahanpenglihatan
7. Mualmuntahberlebihan
8. Nyeriperuthebat
9. Demamtinggi
Menganjurkanibusegerake RS apabilahmengalami tanda-tanda
bahayakehamilan.
10. Penatalaksanaanpemberianobat
a. Tablet fe 1x1/hari
b. Vit.c 3x1hari
c. Fe 3x1/hari
d. Kaik 3x1/hari
11. Menganjurkan follow up
Menganjurkan ibu datang sesuai tanggal yang telah di tentukan
atau kapan saja jika ada keluhan
Subjektif ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 06 01 - 2014
3. Ibu mengatakan kehamilannya sudah lewat bulan
4. Ibu mengatakan janinnya mulai bergerak sejak umur kehamilan 5
bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada kuadran
perut sebelah kiri dan tidak ada nyeri perut selama kehamilan.
6. Ibu mengatakan khawatir dengan kehamilannya
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi,
diabetes, dan malaria.
8. Ibu mengatakan belum ada pelepasan lendir dan darah serta ibu
tidak merasakan sakit perut tembus kebelakang.
Objektif ( O )
1. Umur kehamilannya 42 minggu 6 hari
2. Keadaan umum ibu baik, emosi ibu stabil.
3. Berat badan 56 kg
4. Tanda tanda Vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 82x / menit
P : 22 x / menit
S : 36,5 oC
1. Kepala, wajah dan leher
a. Kulit kepala bersih,rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri
tekan dan benjolan pada kepala.
b. Wajah tidak ada closma gravidarum odema.
c. Konjungtiva merah muda dan sclera putih tidak ikterus
d. Bibir lembab, bersih, tidak ada caries, tidak ada gigi yang tanggal
e. Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe,tyroid dan vena jugularis
2. Payudara
a. Payudara simetris kiri dan kanan
b. Puting susu terbentuk kiri dan kanan
c. Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada payudar
d. Kolostrum ( + )
3. Abdomen
L eopold I : TFU 3 jrbpx ( 30 cm )
Leopold II : Punggung kanan
LLeopold III : Kepala
Leopold IV : BAP ( Konvergen )
DJJ : 136 x / menit, teratur dan jelas di daerah
kuadran kiri
4. Tungkai atas dan bawah :
Tidakadaoedema dan varices
Refleks patella kiri dan kanan positif
Assesment ( A )
G1I PIA0, Gestasi 42 Minggu 6 Hari, PUKI, situs memanjang, presentasi
kepala, BAP ( konvergen ), tunggal, hidup , intra uterine, keadaan ibu dan
janin baik, masalh kecemasan dan serotinus
Planning ( P )
Tanggal 03 November 2014 jam 09.45 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan bahwa
kehamilannya berlangsung normal
Hasil : Ibu mengerti
2. Penatalaksanaan promosi kesehatan
Hasil : Ibu mengerti
3. Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
a. Nutrisiselamakehamilan
b. Hygiene dalamkehamilan
c. 9 tandabahayakehamilan
d. Pemberian ASI
e. Keluargaberencana ( KB )
Hasil : Ibumengerti
4. Mendiskusikan bersama ibu tentang persiapan kelahiran dan
persalinan.
Hasil : Ibu berencana bersalin di RSIA.ST.Fatimah setelah
mendapat rujukan
5. Kolaborasidengandokteruntuk USG