EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: Alvaron Armas, valentina

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 3 aos SEXO: femenina

GRADO DE ESTUDIO: 3 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 14/05/13

EDAD CRONOLGICA: 3 aos 1 mes 21 das

D.N.I: 78101843

DIRECCIN: Av. Cruz blanca 1933

HCL: 11200

I.E.P: San Antonio Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: FLORES ESPINOZA, Jackelyn

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Mara Aurora Donayre Navarro

1. EVALUACIN NUTRICIONAL:
PESO: 16 kg
TALLA: 93.2
PERMETRO ABDOMINAL: 52 cm
IMC:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
IMC:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

2. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/100
OJO IZQUIERDO: 20/100
 DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

3. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 3/5
ODO IZQUIERDO: 4/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: Bernal Benites, Darlene Rosario

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 3 aos SEXO: Femenino

GRADO DE ESTUDIO: 3 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 18/09/12

EDAD CRONOLGICA: 3 aos, 8meses, 17 das

D.N.I: 77837613

DIRECCIN: Av. Prolong. More #249

HCL:

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: ALCANTARA CHAVEZ, Vivian

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Mara Aurora Donayre Navarro

4. EVALUACIN NUTRICIONAL
PESO: 17 kg
TALLA: 102 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 62 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

5. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/50
OJO IZQUIERDO: 20/50
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

6. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 3/5
ODO IZQUIERDO: 4/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:
ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: Chirinos Matos, Gnesis

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 4 aos SEXO: Femenino

GRADO DE ESTUDIO: 4 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 15/04/12

EDAD CRONOLGICA: 4 aos, 2 meses, 18 das

D.N.I: 77714557

DIRECCIN: Jr. Independencia #232

HCL: 17303

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: CIEZA MUOZ, Diana

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Mara Aurora Donayre Navarro

7. EVALUACIN NUTRICIONAL:
PESO: 16 kg
TALLA: 99.5 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 53 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

8. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/30
OJO IZQUIERDO: 20/50
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

9. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 3/5
ODO IZQUIERDO: 3/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: JAIME ESCOBEDO, Mathyas

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 3 aos SEXO: masculino

GRADO DE ESTUDIO: 3 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 22/10/12

EDAD CRONOLGICA: 3 aos, 8 meses, 13 das

D.N.I: 77902630

DIRECCIN: Bencedorez de Serepa B12

HCL: 596

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: Ros Nicho, Roxana

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Mara Aurora Donayre Navarro

10. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 15 kg
TALLA: 96.8 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 50 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:
Recomendaciones:

11. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/30
OJO IZQUIERDO: 20/30
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

12. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 4/5
ODO IZQUIERDO: 4/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: MARCHISIO BERNAL, Jerson Alexander

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 3 aos SEXO: Masculino

GRADO DE ESTUDIO: 3 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 12/10/12

EDAD CRONOLGICA: 3 aos, 8 meses, 23 dias

D.N.I: 77856281

DIRECCIN: 21 de enero Mz F Lt #15

HCL:

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: VASQUEZ HORNY, Guiliana

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Maria Aurora Donayre Navarro

13. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 12 kg
TALLA: 90.5 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 51.5 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

14. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/50
OJO IZQUIERDO: 20/50
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

15. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 3/5
 ODO IZQUIERDO: 4/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: LEDESMA CANARES, Madyory Emily

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 4 aos SEXO: Femenino

GRADO DE ESTUDIO: 4 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 09/09/11

EDAD CRONOLGICA: 4 aos, 9 meses, 26 dias

D.N.I: 63192456

DIRECCIN: Santa Rosa

HCL:

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: CIEZA MUOZ, Diana

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Maria Aurora Donayre Navarro

16. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 21 kg
TALLA: 105 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 60.5 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

17. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/50
OJO IZQUIERDO: 20/50
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

18. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 5/5
ODO IZQUIERDO: 5/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: NURINA BENITES, Joseph Dayiro

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 5 aos SEXO: Masculino

GRADO DE ESTUDIO: 5 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 06/05/11

EDAD CRONOLGICA: 5 aos, 1 mes, 29 das

D.N.I: 63316750

DIRECCIN: Prolong. More #249

HCL:

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: ALCANTARA CHAVEZ, Vivian

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Mara Aurora Donayre Navarro

19. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 18 kg
TALLA: 102 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 58.5 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
 TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

20. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/20
OJO IZQUIERDO: 20/20
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

21. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 3/5
ODO IZQUIERDO: 3/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:
 EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: ZAPATA ESCOBEDO, Esa

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 7 aos SEXO: Masculino

GRADO DE ESTUDIO: 2 do Grado

FECHA DE NACIMIENTO: 02/12/08

EDAD CRONOLGICA: 7 aos, 7 meses, 3 das

D.N.I: 61529543

DIRECCIN: Jr. Amazonas #261

HCL: 15913

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: FLORES ESPINOZA, Jackelyn

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Maria Aurora Donayre Navarro

22. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 20 kg
TALLA: 115.5 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 54 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

23. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/20
OJO IZQUIERDO: 20/20
DIAGNOSTICO:
Recomendaciones:

24. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 5/5
ODO IZQUIERDO: 0/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: MATOS ESCOBEDO, Bayro

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 7 aos SEXO: Masculino

GRADO DE ESTUDIO: 2 do Grado

FECHA DE NACIMIENTO: 08/01/09

EDAD CRONOLGICA: 7 aos, 5 meses, 27 dias

D.N.I: 61594158

DIRECCIN: Bencedorez de Serepa # B12

HCL: 15555

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: RIOS NICHO, Roxana

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: Lic. Maria Aurora Donayre Navarro

25. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO: 24 kg
TALLA: 118.3 cm
PERMETRO ABDOMINAL: 56.5 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

26. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/30
OJO IZQUIERDO: 20/40
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

27. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 5/5
ODO IZQUIERDO: 5/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: SALVADOR CHOMBO, Francesco Alexandro

FECHA DE EVALUACIN: 05/07/16

EDAD: 7 aos SEXO: Masculino

GRADO DE ESTUDIO: 2 do Grado

FECHA DE NACIMIENTO: 26/06/09

EDAD CRONOLGICA: 7 aos, 0 meses, 9 dias

D.N.I: 61977698

DIRECCIN: Av. Cruz Blanca #639 Int. 10

HCL: 15889

I.E.P: San Antonio de Padua

NOMBRE DEL EVALUADOR: VASQUEZ JHORNY, GUILIANA

SUPERVISOR DEL EVALUADOR: LIC. Aurora Mara Donayre Navarro

28. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:23Kg
 TALLA: 118cm
PERMETRO ABDOMINAL:56 cm
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

29. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO: 20/40
OJO IZQUIERDO: 20/40
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

30. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO: 0/5
ODO IZQUIERDO: 5/5
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo
 Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

31. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

32. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

 AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

33. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:
GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

34. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

35. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

36. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:
ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

37. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

38. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

39. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

40. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:
Recomendaciones:

41. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

42. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

43. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

44. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

45. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
 ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:
HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

46. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

47. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

48. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

49. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
 TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

50. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

51. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:
 EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

52. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

53. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:
Recomendaciones:

54. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:
D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

55. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

56. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

57. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

58. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
 TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

59. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

60. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo
 Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

61. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

62. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

 AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

63. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:
GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

64. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

65. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

66. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:
ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

67. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

68. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

69. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

70. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:
Recomendaciones:

71. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

72. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

73. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

74. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

75. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
 ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:
HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

76. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

77. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

78. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:

EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

79. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
 TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

80. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

81. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones:
 EVALUACIN INTEGRAL DEL ESCOLAR

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE EVALUACIN:

EDAD: SEXO:

GRADO DE ESTUDIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLGICA:

D.N.I:

DIRECCIN:

HCL:

I.E.P:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

SUPERVISOR DEL EVALUADOR:

82. EVALUACIN NUTRICIONAL:

PESO:
TALLA:
PERMETRO ABDOMINAL:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
TALLA/EDAD:
PESO/EDAD:
PESO/TALLA:
RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES METABLICAS:

Recomendaciones:

83. EXAMEN DE OJOS Y VISIN.

AGUDEZA VISUAL:
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:
Recomendaciones:

84. EXAMEN DE ODOS Y AUDICIN.

ODO DERECHO:
ODO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO:

Recomendaciones:

ITEM RESULTADO
4 AOS SI NO EP
(C) Dibuja un crculo
(C) Dibuja un cuadrado
(C) Dibuja una cruz
(C) Dibuja un triangulo
(L) Reconoce animales
(M) Salta con los dos pies juntos
(L) Conoce su nombre y sexo
(M) Se mantiene en un pie 5 segundos sin
apoyo

Normal ( ) dficit ( )

Recomendaciones: