KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

6 Februari 2017

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Nama Direktur /
Kepala RS
Nama Ketua
Akreditasi RS
Gelar Akademik

Jenis RS [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beri tanda [ v ] yang
[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan [ ]lain : *tuliskan
sesuai kenyataan

Alamat lengkap

No tel langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS
Nomor :
Ijin Operasional Berlaku Sampai :
RS

Nomor :
Berlaku Sampai :
Ijin IPAL

Petugas
Penghubung

Jumlah kunjungan rata-

rata Rawat Jalan dalam

1
sebulan

Jumlah kunjungan rata-

rata Gawat Darurat dalam
sebulan

Jumlah tempat tidur rata-

rata terisi dalam sebulan

II. SARANA RUMAH SAKIT

1. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT Ruang Layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

2. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta
Jenis program studi
lembaga per bulan

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. Internship

3. PPDS I

4. Program D-3 Keperawatan

5. Program Ners
6. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lain

III. PERSIAPAN SURVEI

2
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

Jarak bandara ke rumah sakit : .. km, (perjalanan mobil . jam
Jarak rumah sakit ke hotel : .. km, (perjalanan mobil . jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ] ada [ ] tidak ada
hotspot