Step 7

1. Apa saja perubahan fisiologis dan anatomi yang terjadi pada fase nifas? Bedanya
multipara dan nulipara
Definisi
Masa nifas atau masa puerpurium adalah masa setelah partus selesai dan
berakhir setelah 6 minggu.
adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat
kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas 6-8 minggu.
SINOPSIS OBSETRI JILID 1 EGC
Periode :
(1) Puerperium dini yaitu kepulihan di mana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.
(2) Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang
lamanya 6-8 minggu.
(3) Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau
tahunan.
Mochtar Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta

Involusi alat-alat kandungan

Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas
Alat-alat genitalia interna dan eksterna akan berangsur pulih kembali seperti
keadaan sebelum hamil, yang disebut involusi.
1. Fundus uteri
- Setinggi pusat setelah janin dilahirkan.
- Setinggi 2 jari bawah pusat segera setelah plasenta lahir.
- Setinggi 7 cm atas simfisis ossis pubis atau setengah simfisis-pusat pada hari ke-5.
- Tidak dapat diraba diatas simfisis ossis pubis setelah 12 hari.
2. Bekas implantasi plasenta
 - Merupakan luka kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri yang berdiameter 7,5
cm.
- Sering disangka sebagai bagian plasenta yang tertinggal.
- Diameternya menjadi 3,5 cm sesudah 2 minggu
- Diameternya mencapai 2,4 cm pada 6 minggu.
3. Berat uterus
- Berat uterus normal kira-kira 30 gram.
- Berat uterus gravidus aterm kira-kira 1000 gram.
- Beratnya menjadi 500 gram, 1 minggu pasca persalinan.
- Beratnya menjadi 300 gram, 2 minggu pasca persalinan.
- Beratnya menjadi 40-60 gram setelah 6 minggu pasca persalinan.
4. Pembukaan serviks
- Serviks agak terbuka seperti corong pada pasca persalinan dan konsistensinya
lunak.
- Tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri segera setelah
melahirkan.
- 2-3 jari tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri setelah
2 jam pasca persalinan.
- 1 jari tangan pemeriksa hanya dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri setelah 1
minggu.

Mochtar Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta
 volume normal masing-masing lokhea
Cara mengukur volumenya

Beberapa jam setelah placenta keluar: HPL dalam serum tidak terdeteksi, HCG tidak
terdeteksi juga pada hari ke 10), estrogen kembali normal sebelum hari ke 7 masa
nifas, prolaktin meningkat, oksitosin meningkat (kontraksi uterus, ejeksi ASI)

Siklus oksitosin-prolaktin: 3hari pertama post partum

Oxytocin is nanopeptide consisting of a 6 amino acid ring with a cystein to cystein
bridge and a 3 amino acid tail
Oxytocin is the most potent endogenous uterotonic agent, and is capable of
stimulating uterine contractions at intravenous infusion rates of 1 to 2 mU/min at
term
The frequency and amplitude of oxytocin-induced uterine contractions are identical
to those occurring during spontaneous labor.
More than 100 mU/min oxytocin is needed to elicit uterine contractions in no
pregnant women, while 16 mU/ min is sufficient to elicit contractions at 20 weeks of
gestation, 2 to 3 mU/min at 32 weeks, and 1 mU/min at term
Uterine contractions can be induced by electrical stimulation of the posterior
pituitary gland or by nipple stimulation, presumably by increasing oxytocin
concentrations in the blood.
Oxytocin analogues that act as competitive antagonists of endogenous oxytocin
effectively inhibit labor
Circulating levels of oxytocin do not change significantly during pregnancy or prior to
the onset of labor. However, myometrial oxytocin receptor concentrations increase
approximately 100 to 200-fold during pregnancy, reaching a maximum during early
labor
PROLACTIN
 Delivery is associated with a surge in PRL which is followed by rapid fall in serum
concentration over 7 14 days in the non lactating mother
In non lactating women: initial ovulation occurred at average 9 -10 weeks
postpartum
In lactating women PRL usually cause a persistence of anovulation
The average time for ovulation in women who have lactated for at least 3 months is
about 17 weeks
Milk ejection occurs in response to a surge of oxytocin, which induces a contractile
response in smooth muscle surrounding the gland ductules
Oxytocin release is occasioned by stimuli of a visual, psychologic, or physical nature
that prepare the mother for suckling
PRL release is limited to the suckling reflex arc
Lactation requires PRL, insulin, and adrenal steroids
It does not occur until unconjugated estrogen fall to nonpregnant levels at about 36
48 hours postpartum
PRL is essential to milk production through induced synthesis of large numbers of
PRL receptors
Milk secretion require the additional stimulus of emptying of the breast

2. Bagaimana penurunan tinggi fundus uteri setelah persalinan?

Perubahan Fisiologis Masa Nifas
Perubahan sistem reproduksi
1) Involusi Uterus
Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus
kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai
segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus (Ambarwati,
2010).
Perubahan-perubahan normal pada uterus selama postpartum dapat dilihat di
bawah ini:
Perubahan Uterus Masa Nifas

Involusi Berat Diameter Palpasi

TFU
Uteri Uterus Uterus cervix
1000 Lembut/
Placenta lahir Setinggi pusat 12,5 cm
gr lunak
Pertengahan
7 hari antara simpisis 500 gr 7,5 cm 2 cm
dan pusat
14 hari Tidak teraba 350 gr 5 cm 1 cm
6 minggu Normal 60 gr 2,5 cm Menyempit
(Ambarwati, 2010)
 Involusi uteri dari luar dapat diamati yaitu dengan memeriksa fundus uteri dengan cara:
a) Segera setelah persalinan, tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat, 12 jam kemudian
kembali 1 cm di atas pusat dan menurun kira-kira 1 cm setiap hari.
b) Pada hari kedua setelah persalinan tinggi fundus uteri 1 cm di bawah pusat. Pada
hari ke 3-4 tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat. Pada hari ke 5-7 tinggi fundus
uteri setengah pusat simpisis. Pada hari ke 10 tinggi fundus uteri tidak teraba.
Bila uterus tidak mengalami atau terjadi kegagalan dalam proses involusi disebut
dengan subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi dan tertinggalnya sisa
plasenta/perdarahan lanjut (postpartum haemorrhage).

3. Jelaskan macam-macam kelainan masa nifas

1. Etiologi
Aerob Anaerob Lain-lain
Streptokokus Group A, B Peptokokus sp Mikoplasma sp
dan D
Enterokokus Peptostreptokokus sp Klamidia trakomatis
Bakteri gram negative-E. Bakteroidis fragilis grup Neisseria gonnorhea
coli, Klebsiella, dan
Proteus sp
Stafilokokus aureus Prevotella sp
Stafilokokus epidermidis Klostridium sp
Gardnerella vaginalis Fusobakterium sp
Mobilunkus sp
Kebanyakan infeksi nifas disebabkan oleh bakteri yang aslinya memang ada di
jalan lahir. Meskipun bakteri tersebut mempunyai virulensi yang rendah, namun
bila terjadi hematoma atau jaringan yang rusak akan menjadi pathogen.
(Ilmu Kebidanan)

Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat

persalinan adalah penghuni normal serviks dan jalan lahir, mungkin juga dari
 luar. Biasanya lebih dari satu spesies. Kuman anaerob adalah kokus gram positif
(peptostreptokok, peptokok, bakteriodes dan clostridium). Kuman aerob adalah
berbagai macam gram positif dan E. coli. Mikoplasma dalam laporan terakhir
mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas.

Yang paling terbanyak dan lebih dari 50% : streptococcus anaerob yang sebenarnya
tidak pathogen sebagai penghuni normal jalan lahir
Kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain :
1. Streptococcus haemoliticus aerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari
penderita lain, alat2 yang tidak suci hama, tangan penolong, dan sebagainya.
2. Staphylococcus aureus
Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab
infeksi di rumah sakit.
3. Escherichia coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas.
4. Clostridium welchii
Kuman anaerobic yang sangat berbahaya, sering ditemukan pada abortus
kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

Patogenesis pada infeksi postpartum

MACAM-MACAM JALAN KUMAN MASUK KE DALAM ALAT KANDUNGAN

- Eksogen (kuman datang dari luar)

- Autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh)
- Endogen (dari jalan lahir sendiri)

CARA TERJADINYA INFEKSI

Kuman yang patogen/ virulen:

Streptococcus haemolyticus aerobicus
Staphlococcus aureus
Escherichia coli
Clostridium welchii

Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam
vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau
 alat-alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari
kuman-kuman.
Droplet infection.
Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana termasuk
kain-kain, alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk merawat
wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali
apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
Infeksi intrapartum

Adanya Porte dentre & turunnya daya tahan tubuh

Infeksi

Infeksi terbatas pada porte dentre vulvitis,vaginitis,servisitis,endometritis

Menyebar melalui pembuluh darah septicemia & piemia

Menyebar melalui aliran limfe peritonitis

Menyebar melalui permukaan endometrium salpingitis & ooforitis

- Patofisiologi
- Kuman-kuman memasuki endometritis, biasanya pada luka insersio plasenta dan
dalam waktu singkat mengikuti seluruh endometrium, infeksi dengan kuman yang
tidak beberapa potogen radang terbatas pada endometrium. Jaringan desi dua
bersama-sama dengan bekuan dari menjadi nekrolis dan mengeluarkan getah
berbau dan terdiri atas keeping-keping nekrolis serta cairan. Infeksi yang lebih berat
batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran, penyebaran melalui
pembuluh darah, septikemia dan piemia.
- Penyebab :
- Infeksi umumnya disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat patogen.
- - Streptoeoceus baemolyticus golongan A D sangat berbahaya 50 %.
- - Dari semua kematian karena nifas.
- - Septikomia kuman-kuman dan sarangnya di uterus langsung masuk ke
dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum dan dibawa oleh
aliran darah ke tempat-tempat lain antara lain : paru-pari, ginjal, jantung, dll, dan
menyebabkab terjadi abses.
-
- Penyebaran Melalui Jalan Limpe Dan Jalan Lain :
- Peritonitis
 - Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limpe di dalam uterus langsung
mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis atau melalui jaringan diantara
kedua ligamentum latum dan menyebabkan parametritis (Sellulisis Pelvika).
- Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja (pelvio peritonilis). Peritonilis
umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan mrupakan sepertiga dari sebab
kematian infeksi.
- Patofisiologis :
- Infeksi jaringan ikat pelvis dalap terjadi melalui tiga jalan, yakni :
- 1. Penyebaran melalui limpe dari luka serviks yang terinfeksi atau endometritis.
- 2. Penyebaran langsung dari luka serviks yang meluas sampai ke dasar
ligamentum.
- 3. Penyebaran sekunder dari tromboflebilis pelvik, proses ini dapat tinggal
terbatas pada dasar ligamentum latum/menyebar ekstraperitoneal ke semua
jurusan.
-
- Penyebaran Melalui Permukaan Endometrium
- Salpingitis Ooforitis
- Kadang-kadang jaringan infeksi menjalar ketuba fallopii dan ovarium disini terjadi
salpingitis dan/ abfritis yang sukar dipisahkan dari polvio peritonitis

PREDISPOSISI

- Partus lama, partus terlantar, dan ketuban pecah lama

- Tindakan obstetric operatif baik pervaginam maupun perabdominal
- Tertinggalnya sisa-sisa uri, selaput ketuban, dan bekuan darah dalam rongga rahim
- Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan seperti perdarahan, kelelahan,
malnutrisi, pre-eklamsi, eklamsi, dan penyakit ibu lainnya (penyakit jantung,
tuberculosis paru, pneumonia, dan lain2)

FREKUENSI

Secara umum frekuensi infeksi puerperalis adalah sekitar 1-3%. Secara proporsional
angka infeksi menurut jenis infeksi adalah :

- Infeksi jalan lahir 25 sampai 55% dari kasus infeksi

- Infeksi saluran kencing 30-60% dari kasus infeksi
- Infeksi pada mamma 5-10% dari kasus infeksi
- Infeksi campuran 2-5% dari kasus infeksi
Gejala dan tanda infeksi postpartum

1. Tanda dan gejala

Infeksi nifas dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan

endometrium.

2. Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, jalan limfe

dan

permukaan endometrium.

Infeksi perineum, vulva, vagina, dan serviks :

Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-kadang
perih saat kencing.
Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar
38 derajat selsius dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka yang terinfeksi,
tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik
sampai 39-40 derajat selsius, kadang-kadang disertai menggigil.

infeksi yang terlokalisir di jalan lahir;

karena tindakan persalinan dan pada bekas insersi plasenta

1. vulvitis luka bekas episiotomi atau robekan perineum yang kena infeksi
2. vaginitis luka karena tindakan persalina terinfeksi
3. servisitisinfeksi pada serviks agak dalam dapat menjalar ke lig. latum dan
parametrium
4. endometritis infeksi pada tempat insersi plasenta dan bisa mengenai
endometrium

Endometritis :

- Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput

ketuban yang disebut lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu.

- Uterus agak membesar, nyeri pada perabaaan dan lembek.

Septikemia :

- Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.

- Sampai 3 hari pasca persalinan suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai
menggigil.

- Suhu sekitar 39-40 derajat selsius, keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat

(140-160 kali per menit atau lebih).

- Pasien dapat meninggal dalam 6-7 hari pasca persalinan.

Piemia :

- Tidak lama pasca persalinan, pasien sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu
agak meningkat.

- Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman

dengan emboli memasuki peredaran darah umum.

- Ciri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai

menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.

- Lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis.

Peritonitis :

- Pada peritonotis umum terjadi peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan kecil,
perut

kembung dan nyeri, dan ada defense musculaire.

- Muka yang semula kemerah-merahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka

dingin; terdapat fasies hippocratica.

- Pada peritonitis yang terbatas didaerah pelvis, gejala tidak seberat peritonitis

umum.

- Peritonitis yang terbatas : pasien demam, perut bawah nyeri tetapi keadaan

umum tidak baik.

- Bisa terdapat pembentukan abses.

Selulitis pelvik :

- Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau

kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvika.

- Gejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya.

- Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.

- Di tengah jaringan yang meradang itu bissa timbul abses dimana suhu yang mula-

mula tinggi menetap, menjadi naik turun disertai menggigil.

- Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeeri perut.

Kapita Selekta Kedokteran. Editor Mansjoer Arif (et al.) Ed. III, cet. 2. Jakarta : Media
Aesculapius. 1999.
4. Jelaskan macam-macam lokhea
Macam macam Lochea :
Lochea rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban,
sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo,dam mekonium, selama 2 hari post
partum.
Lochea Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3 7
post partum.
Lochea serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7
- 14 post partum
Lochea alba : cairan putih, setelah 2 minggu
Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau
busuk
Lochea stasis : lochia tidak lancer keluarnya.

SUMBER : ASUHAN ASUHAN KEPERAWATANPOST KEPERAWATANPOST

PARTUM PARTUM, oleh Esty Esty yunitasari.2007

5. Kenapa ditemukan pendarahan semakin memberat disertai demam?

Karena dukun kurang memperhatikan risiko yang terjadi pada ibu dari segi
sterilitas dan komplikasi-komplikasi pada grand-multipara .

Wanita G6P6A0 : grand-multipara predisposisi ATONIA UTERI

Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari
35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah
20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna,
sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah
mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama
perdarahan akan lebih besar (Faisal, 2008).
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
 paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan
pascapersalinan lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian
maternal.

Pada kasus post SC (perdarahan dan TFU) bedanya sama pervaginam

Perawatan masa nifas (post natal care)
6. Tindakan awal apa yang dilakukan dokter untuk menghentikan perdarahan?
3 Tahap penghentian perdarahan kala IV (post partum ):
1. Pemberian uterotonika (pada akhir kala II)mengurut uterus dimassage agar
uterus terstimulasi untuk kontraksi (kala III)
Jika belum berhenti perdarahannyadiinfus darah
2. Diberi injeksi ergotamin
3. Jika belum berhentimenghilangkan sumber darahligasi a. hypogastrica

Penyebab PPP, bagaimana penatalaksanaannya

1. Sikap trendelenburg, memasang venous line, beri oksigen
2. Merangsang kontraksi uterus dengan :
Masase fundus uteri dan merangsang puting susu
Pemberian oksitosin dan turunan ergot (i.m, i.v atau s.c)
Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) kadang
memberikan efek samping : diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan
takikardia.
Memberikan misoprostol 800-1000g per-rektal
Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal
Kompresi aorta abdominalis
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung
dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml
yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif
Pemasangan tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan, hanya bersifat
temporer sebelum tindakan bedah ke RS rujukan!
Bila gagal, lakukan laparatomi dengan pilihan bedah konservatif
(mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi.
Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika
Operasi ransel B lynch
Histerektomi supravaginal
Histerektomi total abdominal
 Pada skenario bagaimana penataalaksanaannya? karena sudah tidak dalam
masa pengawasan (dirumah)

7. Bagaimana interpretasi dari PF yang didapat?

Kesadaran komposmentis , lemah :karena kehilangan banyak darah
TTV : normal
Suhu :tinggi
Pemeriksaan abdomen : TFU : tidak normal
 VT ginekologis : nyeri goyang( laserasi), konsistensi lembek, lokhea purulenta :
infeksi, baunormalnya amis
8. DD
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500
cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum,
selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan
Pasca Persalinan adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah
plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang
terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.
b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang
terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum,

faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri,
perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.
1. Tone Dimished : Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi
dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara
fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang
berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat
perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat
berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek
pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III
persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha
melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri
merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar
kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan
yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada
hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala :
astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan
kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan
rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan
kehilangan fungsi laktasi.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :

o Manipulasi uterus yang berlebihan,

o General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),
o Uterus yang teregang berlebihan :
Kehamilan kembar
Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )
polyhydramnion
o Kehamilan lewat waktu,
o Portus lama
o Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),
o Anestesi yang dalam
o Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),
o Plasenta previa,
o Solutio plasenta,

2. Tissue

a. Retensio plasenta
2) Retensio plasenta

Perdarahan yang disebabkankarena plasenta belum lahir hingga atau melebihi

waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal itu disebabkan karena plasenta belum lepas
dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan
(Wiknjosastro, 2002). Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang
(habitual retensio plasenta) (Manuaba, 2001). Terdapat jenis retensio plasenta
antara lain (Saifuddin, 2001) :

a) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.
b) Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki
sebagian lapisan miometrium.
c) Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan
serosa dinding uterus.
d) Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus
serosa dinding uterus.
e) Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Pada kasus retensio plasenta, plasenta harus dikeluarkan karena dapat

menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena plasenta sebagai benda mati,
dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi
degenerasi sel ganas korio karsinoma (Manuaba, 2001).

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum
lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum
dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi
apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan
indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena
:

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis korealis menembus
desidua basalis (plasenta akreta) sampai miometrium (palsenta inkreta) sampai
dibawah peritoneum ( plasenta perkreta )

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa
plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum.Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic
mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan
beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila
didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3. Trauma

Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan

lahir
 a. Ruptur uterus

b. Inversi uterus

c. Perlukaan jalan lahir

d. Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan
antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya,
dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat
jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus,
cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara
operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan
dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang
persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan
menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi
berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa
menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang
berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada
penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara
persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah
menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi
ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab
perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas
uterus memasuki kovum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol
kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar.

Inversio uteri dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak

diluar vagina.

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada
korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan
plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok
perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III
atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang
lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan
keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat
mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan

ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

Hipofibrinogenemia,
Trombocitopeni,
Idiopathic thrombocytopenic purpura,
HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ),
Disseminated Intravaskuler Coagulation,
 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena
darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah
rusak.

SUMBER : PERDARAHAN POST PARTUM, oleh Dr. Fransisca S. K (Fak.

Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma, Surabaya)

perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda
vital (Sarwono; 2001) seperti:
- Pasien mengeluh lemah, limbung
- Berkeringat dingin
- Menggigil
- Hipernea
- Sistolik < 90 mm Hg
- Nadi > 100 x/mnt
- Kadar Hb < 8 gr %
Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor
resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala
upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya.
Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya
hemorraghe postpartum :
1. Grande multipara
2. Perpanjangan persalinan
3. Chorioamnionitis
4. Kehamilan multiple
5. Injeksi Magnesium sulfat
6. Perpanjangan pemberian oxytocin
 Demam :
meningkatnya suhu badan 38 derajat C/lebih selama 2 hari dalam 10 hari post
partum.
Etiologi
Infeksi akibat adanya luka saat persalinan
Akibat dari proses persalinan (penolong, alat dan tempat) yang kurang steril
Kurang memperhatikan kebersihan luka
Daya tahan tubuh ibu menurun karena anemia, malnutrisi, DM
patofisiologi
adanya luka, proses persalinan yang kurang steril, kurang memperhatikan
kebersihan luka kuman masuk daya tahan tubuh ibu menurun kuman tidak
dapat di fagosit gejala inflamasi rubor, kalor, tumor, dolor, fungsiolesa sakit
Tempat yang baik sebagai tempat tumbuhnya kuman adalah di daerah bekas
insersio (pelekatan) plasenta. Insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan
diameter 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang
ditutupi oleh trombus. Selain itu, kuman dapat masuk melalui servik, vulva, vagina
dan perineum.
Etiologi :

Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa
nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi
38 oC tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari
Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, jalan limfe, dan melalui
permukaan endometrium
Penyebaran melalui pembuluh darah :
- Septikemia
- Piemia
Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain :
 - Peritonitis
- Parametritis
Penyebaran melalui permukaan endometrium
- Salpingitis
- Ooforitis

Endometritis
Infeksi yang paling sering ialah endometritis.
Patofisiologi
Kuman-kuman memasuki endometritis, biasanya pada luka insersio plasenta dan
dalam waktu singkat mengikuti seluruh endometrium, infeksi dengan kuman yang
tidak beberapa potogen radang terbatas pada endometrium. Jaringan desi dua
bersama-sama dengan bekuan dari menjadi nekrolis dan mengeluarkan getah
berbau dan terdiri atas keeping-keping nekrolis serta cairan. Infeksi yang lebih berat
batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran, penyebaran melalui
pembuluh darah, septikemia dan piemia.
Penyebab :
Infeksi umumnya disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat patogen.
- Streptoeoceus baemolyticus golongan A D sangat berbahaya 50 %.
- Dari semua kematian karena nifas.
- Septikomia kuman-kuman dan sarangnya di uterus langsung masuk ke
dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum dan dibawa oleh
aliran darah ke tempat-tempat lain antara lain : paru-pari, ginjal, jantung, dll, dan
menyebabkab terjadi abses.
Penyebaran Melalui Jalan Limpe Dan Jalan Lain :
Peritonitis
Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limpe di dalam uterus
langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis atau melalui jaringan
diantara kedua ligamentum latum dan menyebabkan parametritis (Sellulisis
Pelvika).
Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja (pelvio peritonilis).
Peritonilis umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan mrupakan sepertiga
dari sebab kematian infeksi.
Patofisiologis :
Infeksi jaringan ikat pelvis dalap terjadi melalui tiga jalan, yakni :
1. Penyebaran melalui limpe dari luka serviks yang terinfeksi atau
endometritis.
2. Penyebaran langsung dari luka serviks yang meluas sampai ke dasar
ligamentum.
3. Penyebaran sekunder dari tromboflebilis pelvik, proses ini dapat tinggal
terbatas pada dasar ligamentum latum/menyebar ekstraperitoneal ke semua
jurusan.

Penyebaran Melalui Permukaan Endometrium

Salpingitis Ooforitis
- Kadang-kadang jaringan infeksi menjalar ketuba fallopii dan ovarium
disini terjadi salpingitis dan/ abfritis yang sukar dipisahkan dari polvio peritonitis
Gambar Klinis
 - Infeksi pada perineum, pulva, vagina dan serviks
kelainan pada uterus
subinvolusi uterus
involusi adalah keadaan uterus mengecil oleh kontraksi rahim dimana berat
rahim dari 1000 gram saat setelah bersalin menjadi 40 60 gram 6 minggu
kemudian. Bila pengecilan ini kurang baik atau terganggu disebut sub-involusi
Penyebab :
infeksi (endometritis)
sisa uri
mioma uteri
bekuan2 darah, dsb

Penegakan diagnosis palpasi : uterus teraba masih besar, fundus masih

tinggi, lokia banyak, dapat berbau dan terjadi perdarahan

Pengobatan :
Memberikan injeksi methergin setiap hari ditambah dengan ergometrin peroral
Bila ada sisa plasenta lakukan kuretase
Berikan antibiotika sbg pelindung infeksi
Perdarahan nifas sekunder
yaitu yang terjadi setelah > 24 jam postpartum dan biasanya terjadi pada minggu
kedua nifas. Frekuensinya kira2 1% dari semua persalinan.
Faktor2 penyebab :
-Sisa plasenta
-Mioma uteri
-Kelainan uterus
-Inversio uteri
-Mioma uteri
Kelainan pada mamma
Pembendungan air susu
Adalah pembendungan air susu karena penyempitan duktus laktiferi atau
oleh kelenjar2 tidak dikosongkan dengan sempurna atau karena kelainan pada
puting susu
Keluhan ibu payudara bengkak, keras, panas, dan nyeri
Penanganan
sebaiknya dimulai selama hamil dengan perawatan payudara untuk mencegah
terjadinya kelainan2.
Bila terjadi juga, maka berikan terapi simptomatis untuk sakitnya (analgetika),
kosongkan payudara (bukan ditekan) dengan BH
Sebelum menyusukan pengurutan dulu atau dipompa sehingga sumbatan hilang
Kalau perlu berikan stil bestrol atau lynoral tablet 3 kali sehari selama 2-3 hari
untuk membendung sementara produksi air susu

Mastitis
Adalah suatu peradangan pada payudara disebabkan kuman, terutama
Staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau melalui peredaran darah
Pembagian mastitis :
-Yang berada dibawah areola mammae
 -Ditengah areola mammae
-Mastitis yang lebih dalam antara payudara dan otot2
Keluhan2 Payudara membesar, keras, nyeri, kulit kemerahan dan
membisul(abses), dan akhirnya pecah dengan borok serta keluarnya cairan nanah
bercampur air susu. Dapat disertai suhu badan naik dan menggigil
Profilaksis : pemeriksaan ANC dan perawatan puting susu selama dalam kehamilan
Kuman-kuman memasuki endometritis, biasanya pada luka insersio plasenta dan
dalam waktu singkat mengikuti seluruh endometrium, infeksi dengan kuman yang
tidak beberapa potogen radang terbatas pada endometrium. Jaringan desi dua
bersama-sama dengan bekuan dari menjadi nekrolis dan mengeluarkan getah
berbau dan terdiri atas keeping-keping nekrolis serta cairan. Infeksi yang lebih
berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran, penyebaran
melalui pembuluh darah, septikemia dan piemia.
Galaktokel
Air susu membeku dan terkumpul pada suatu bagian payudara menyerupai
tumor kistik. Terjadi karena sumbatan air susu. Hanya dengan pengurutan dan
tekanan ketat pada payudara dapat hilang sendirinya

Kelainan puting susu

Puting susu bundar dan menonjol
Puting susu terbenam dan cekung sehingga menyulitkan bayi untuk menyusu. Bila
tidak dapat diperbaiki terpaksa air susu dipijat atau dipompa
Luka puting susu, segera diobati dengan salep sememntara menunggu sembuh, air
susu dipompa

Jumlah air susu

Tidak ada air susu (agalaksia)
Air susu sedikit keluar (oligogalaksia)
Air susu keluar melimpah ruah (poligalaksia)
Air susu tetap keluar terus menerus dan dalam waktu lama walaupun sudah
menyapih : galaktorea
Pada sindrom Chiari-Fromme dijumpai trias yang terdiri dari galaktorea, amenorea,
dan atrofi rahim
kelainan kelainan lain pada nifas
Flegmasia Alba Dolens
Yaitu suatu tromboflebitis yang mengenai satu atau kedua vena femoralis. Hal ini
disebabkan oleh adanya trombosis atau embolus yang disebabkan :
adanya perubahan atau kerusakan pada intima pembuluh darah,
perubahan pada susunan darah,
laju peredaran darah, atau
karena pengaruh infeksi atau venaseksi
Faktor predisposisi terhadap timbulnya trombosis :
bedah kebidanan
usia lanjut
multi paritas
varises
infeksi nifas
Gejala :
 suhu badan naik
pada daerah yang terkena dijumpai nyeri kaki dan betis bila berjalan atau ditekan
(tanda homan) disebut dolor; panas (kalor) dan bengkak(tumor) yang kalau ditekan
menjadi cekung
Penegakan diagnosis
flebografi atau dengan ultrasonografi
Necrosis pars anterior hipofisis postpartum
Necrosis pars anterior hipofisis (sindrom sheehan) terjadi tidak lama sesudah
persalinan sbg akibat syok karena perdarahan. Hipofisis berinvolusi sesudah
persalinan dan diduga bahwa pengaruh syok pada hipofisis yang sedang dalam
involusi dapat menimbulkan nekrosis pada pars anterior. Nekrosis timbul pada syok
yang disertai kelainan pembekuan darah seperti pada eklampsia dan solusio
plasenta
Tanda2 sindrom sheehan :
Agalaktia
Amenorea
Gejala2 insufisiensi pada alat2 lain yang fungsinya dipengaruhi oleh hormon2 pars
anterior hipofisis (glandula tiroidea, glandula suprarenalis)
Pengobatan :
Pemberian hormon2 untuk mengganti hormon2 yang tidak lagi atau kurang
dikeluarkan oleh glandula tiroidea, glandula suprarenalis, dan ovarium

2. Etiologi
 Aerob Anaerob Lain-lain
Streptokokus Group A, B Peptokokus sp Mikoplasma sp
dan D
Enterokokus Peptostreptokokus sp Klamidia trakomatis
Bakteri gram negative-E. Bakteroidis fragilis grup Neisseria gonnorhea
coli, Klebsiella, dan
Proteus sp
Stafilokokus aureus Prevotella sp
Stafilokokus epidermidis Klostridium sp
Gardnerella vaginalis Fusobakterium sp
Mobilunkus sp
Kebanyakan infeksi nifas disebabkan oleh bakteri yang aslinya memang ada di
jalan lahir. Meskipun bakteri tersebut mempunyai virulensi yang rendah, namun
bila terjadi hematoma atau jaringan yang rusak akan menjadi pathogen.
(Ilmu Kebidanan)

Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat

persalinan adalah penghuni normal serviks dan jalan lahir, mungkin juga dari
luar. Biasanya lebih dari satu spesies. Kuman anaerob adalah kokus gram positif
(peptostreptokok, peptokok, bakteriodes dan clostridium). Kuman aerob adalah
berbagai macam gram positif dan E. coli. Mikoplasma dalam laporan terakhir
mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas.

Yang paling terbanyak dan lebih dari 50% : streptococcus anaerob yang sebenarnya
tidak pathogen sebagai penghuni normal jalan lahir
Kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain :
5. Streptococcus haemoliticus aerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari
penderita lain, alat2 yang tidak suci hama, tangan penolong, dan sebagainya.
6. Staphylococcus aureus
Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab
infeksi di rumah sakit.
7. Escherichia coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas.
8. Clostridium welchii
Kuman anaerobic yang sangat berbahaya, sering ditemukan pada abortus
kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.
 Patogenesis pada infeksi postpartum

MACAM-MACAM JALAN KUMAN MASUK KE DALAM ALAT KANDUNGAN

- Eksogen (kuman datang dari luar)

- Autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh)
- Endogen (dari jalan lahir sendiri)

CARA TERJADINYA INFEKSI

Kuman yang patogen/ virulen:

Streptococcus haemolyticus aerobicus
Staphlococcus aureus
Escherichia coli
Clostridium welchii

Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam
vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau
alat-alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari
kuman-kuman.
Droplet infection.
Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana termasuk
kain-kain, alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk merawat
wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali
apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
Infeksi intrapartum

Adanya Porte dentre & turunnya daya tahan tubuh

Infeksi

Infeksi terbatas pada porte dentre vulvitis,vaginitis,servisitis,endometritis

Menyebar melalui pembuluh darah septicemia & piemia

Menyebar melalui aliran limfe peritonitis

Menyebar melalui permukaan endometrium salpingitis & ooforitis

 - Patofisiologi
- Kuman-kuman memasuki endometritis, biasanya pada luka insersio plasenta dan
dalam waktu singkat mengikuti seluruh endometrium, infeksi dengan kuman yang
tidak beberapa potogen radang terbatas pada endometrium. Jaringan desi dua
bersama-sama dengan bekuan dari menjadi nekrolis dan mengeluarkan getah
berbau dan terdiri atas keeping-keping nekrolis serta cairan. Infeksi yang lebih berat
batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran, penyebaran melalui
pembuluh darah, septikemia dan piemia.
- Penyebab :
- Infeksi umumnya disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat patogen.
- - Streptoeoceus baemolyticus golongan A D sangat berbahaya 50 %.
- - Dari semua kematian karena nifas.
- - Septikomia kuman-kuman dan sarangnya di uterus langsung masuk ke
dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum dan dibawa oleh
aliran darah ke tempat-tempat lain antara lain : paru-pari, ginjal, jantung, dll, dan
menyebabkab terjadi abses.
-
- Penyebaran Melalui Jalan Limpe Dan Jalan Lain :
- Peritonitis
- Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limpe di dalam uterus langsung
mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis atau melalui jaringan diantara
kedua ligamentum latum dan menyebabkan parametritis (Sellulisis Pelvika).
- Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja (pelvio peritonilis). Peritonilis
umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan mrupakan sepertiga dari sebab
kematian infeksi.
- Patofisiologis :
- Infeksi jaringan ikat pelvis dalap terjadi melalui tiga jalan, yakni :
- 1. Penyebaran melalui limpe dari luka serviks yang terinfeksi atau endometritis.
- 2. Penyebaran langsung dari luka serviks yang meluas sampai ke dasar
ligamentum.
- 3. Penyebaran sekunder dari tromboflebilis pelvik, proses ini dapat tinggal
terbatas pada dasar ligamentum latum/menyebar ekstraperitoneal ke semua
jurusan.
-
- Penyebaran Melalui Permukaan Endometrium
- Salpingitis Ooforitis
- Kadang-kadang jaringan infeksi menjalar ketuba fallopii dan ovarium disini terjadi
salpingitis dan/ abfritis yang sukar dipisahkan dari polvio peritonitis

PREDISPOSISI

- Partus lama, partus terlantar, dan ketuban pecah lama

- Tindakan obstetric operatif baik pervaginam maupun perabdominal
 - Tertinggalnya sisa-sisa uri, selaput ketuban, dan bekuan darah dalam rongga rahim
- Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan seperti perdarahan, kelelahan,
malnutrisi, pre-eklamsi, eklamsi, dan penyakit ibu lainnya (penyakit jantung,
tuberculosis paru, pneumonia, dan lain2)

FREKUENSI

Secara umum frekuensi infeksi puerperalis adalah sekitar 1-3%. Secara proporsional
angka infeksi menurut jenis infeksi adalah :

- Infeksi jalan lahir 25 sampai 55% dari kasus infeksi

- Infeksi saluran kencing 30-60% dari kasus infeksi
- Infeksi pada mamma 5-10% dari kasus infeksi
- Infeksi campuran 2-5% dari kasus infeksi

Gejala dan tanda infeksi postpartum

2. Tanda dan gejala

Infeksi nifas dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan

endometrium.

2. Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, jalan limfe

dan

permukaan endometrium.

Infeksi perineum, vulva, vagina, dan serviks :

Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-kadang
perih saat kencing.

Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar
38 derajat selsius dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka yang terinfeksi,
tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik
sampai 39-40 derajat selsius, kadang-kadang disertai menggigil.

infeksi yang terlokalisir di jalan lahir;

karena tindakan persalinan dan pada bekas insersi plasenta

5. vulvitis luka bekas episiotomi atau robekan perineum yang kena infeksi
6. vaginitis luka karena tindakan persalina terinfeksi
7. servisitisinfeksi pada serviks agak dalam dapat menjalar ke lig. latum dan
parametrium
 8. endometritis infeksi pada tempat insersi plasenta dan bisa mengenai
endometrium

Endometritis :

- Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput

ketuban yang disebut lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu.

- Uterus agak membesar, nyeri pada perabaaan dan lembek.

Septikemia :

- Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.

- Sampai 3 hari pasca persalinan suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai
menggigil.

- Suhu sekitar 39-40 derajat selsius, keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat

(140-160 kali per menit atau lebih).

- Pasien dapat meninggal dalam 6-7 hari pasca persalinan.

Piemia :

- Tidak lama pasca persalinan, pasien sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu
agak meningkat.

- Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman

dengan emboli memasuki peredaran darah umum.

- Ciri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai

menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.

- Lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis.

Peritonitis :

- Pada peritonotis umum terjadi peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan kecil,
perut

kembung dan nyeri, dan ada defense musculaire.

- Muka yang semula kemerah-merahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka

dingin; terdapat fasies hippocratica.

- Pada peritonitis yang terbatas didaerah pelvis, gejala tidak seberat peritonitis

umum.

- Peritonitis yang terbatas : pasien demam, perut bawah nyeri tetapi keadaan

umum tidak baik.

 - Bisa terdapat pembentukan abses.

Selulitis pelvik :

- Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau

kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvika.

- Gejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya.

- Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.

- Di tengah jaringan yang meradang itu bissa timbul abses dimana suhu yang mula-

mula tinggi menetap, menjadi naik turun disertai menggigil.

- Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeeri perut.

Kapita Selekta Kedokteran. Editor Mansjoer Arif (et al.) Ed. III, cet. 2. Jakarta : Media
Aesculapius. 1999.

INFEKSI YANG TERLOKALISIR DI JALAN LAHIR

Biasanya terdapat pada tempat-tempat perlukaan jalan lahir karena tindakan

persalinan dan pada bekas insersi plasenta.

a. Vulvitis : luka bekas episiotomy atau robekan perineum yang kena infeksi.
b. Vaginitis : luka karena tindakan persalinan terinfeksi.
c. Servisitis : infeksi pada serviks agak dalam dapat menjalar ke lig. Latum dan
parametrium.
d. Endometritis : infeksi terjadi pada tempat insersi plasenta dan dalam waktu singkat
dapat mengenai seluruh endometrium. Kalau tidak diobati dapat terjadi penjalaran
keseluruh tubuh (septikemia). Ibu demam, lokia berbau, dan involusi tidak
sempurna (sub-involusi)

1. Pencegahan
a. Selama Kehamilan
Perbaikan status gizi, pencegahan anemia dan perawatan antenatal yg adekuat
merupakan upaya pencegahan timbulnya infeksi nifas. Oleh karenanya, pemberian
makanan yg bergizi dalam jenis dan jumlah yg cukup sangat diperlukan. Selain itu,
perlu ditambahkan senam/olahraga yg sesuai utk meningkatkan kebugaran ibu
hamil.

Koitus pada ibu hamil tua perlu dipertimbangkan untung ruginya karena dapat
mengakibatkan timbulnya infeksi dan pecahnya selaput ketuban.

b. Selama persalinan
 Proses persalinan dan tindakan yg dilakukan pada saat itu sangat berpengaruh
terhadap terjadinya infeksi nifas. Oleh karena itu pencegahan infeksi selama
persalinan merupakan langkah yg sangat penting dlm mencegah timbulnya infeksi
nifas.

c. Selama Nifas
Sesudah partus terdapat luka-luka dibeberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari-
hari pertama pascapersalinan harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki
kuman-kuman dari luar. Oleh sebab itu semua alat dan kainyg berhubungan dgn
daerah genital harus suci hama. Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada
hari-hari pertama dibatasi sedapat mungkin. Tiap penderita dgn tanda-tanda infeksi
nifas jgn dirawat bersama dgn penderita dlm nifas yg sehat.

(Sumber : Buku Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, 2010)

9. Pemeriksaan penunjang dari scenario
PEMERIKSAAN PENUNJANG PERDARAHAN POSTPARTUM
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan :
 1. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar Hb, Ht, Masa perdarahan dan masa pembekuan

2. Pemeriksaan USG
Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi
intrauterine

3. Kultur uterus dan vaginal

Menentukan efek samping apakah ada infeksi yang terjadi

4. Urinalisis
Memastikan kerusakan kandung kemih

5. Profil Koagulasi
Menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin, penurunan fibrinogen,
aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial

10. Bagaimana penatalaksanaan dari scenario setelah mengatasi perdarahan

1. Penatalaksanaan
Penanganan infeksi nifas :
Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya 4 kali sehari.
Berikan terapi antibiotik.
Perhatikan diet.
Lakukan transfusi darah bila perlu.
Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga
perineum.
Sumber : Kapita Selekta Kedokteran. Editor Mansjoer Arif (et al.) Ed. III, cet. 2. Jakarta :
Media Aesculapius. 1999.

1. Sebaiknya segera dilakukan pembiakan (kultur) dari secret vagina, luka operasi,
dan darah serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat dalam
pengobatan.
2. Berikan dalam dosis yang cukup dan adekuat.
3. Karena hasil pemeriksaan memerlukan waktu, maka berikan antibiotika spectrum
luas (broad spectrum) menunggu hasil laboratorium.
4. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infuse atau transfuse darah
diberikan, perawatan lainnya sesuai dengan komplikasi yang dijumpai

PENGOBATAN KEMOTERAPI DAN ANTIBIOTIKA

a. Kemasan sulfonamide
Trisulfa merupakan kombinasi dari sulfadizin 185 mg, sulfamerazin 130 mg, dan
sulfatiozol 185 mg. Dosis inisial 2 gr diikuti 1 gr 4-6 jam kemudian peroral. Sediaan dapat
berupa Septrin tablet biasa atau forte, Bactrim, dan lain-lain.
b. Kemasan penisilin
Prokain-penisilin 1,2 sampai 2,4 juta satuan intramuscular penisilin G 500.000 satuan
setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam intramuscular ditambah dengan ampisilin
kapsul 4x250 mg peroral. Atau kemasan-kemasan penisilin lainnya.
c. Tetrasiklin, eritromisin, dan kloramfenikol
d. Jangan diberikan politerapi antibiotika yang sangat berlebihan, karena itu
perhatikanlah hasil pembiakan apusan vaginam, serviks atau dari luka dan uji kepekaan
terhadap kemoterapi dan antibiotika.
e. Tidak ada gunanya memberikan obat2an yang mahal kalau evaluasi penyakit dan
hasil laboratorium (kultur dan uji kepekaan) tidak dilakukan.
Sumber : Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Editor : Dr. Delfi Lutan, DSOG. Sinopsis
Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jillid 1. Edisi 2. EGC

11. Mengapa dokter memberikan paracetamol dan meminta pasien banyak minum

Farmakodinamik: Efek analgesik Parasetamol dan Fenasetin serupa dengan

Salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang.
Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga
berdasarkan efek sentral seperti salisilat . Efek anti-inflamasinya sangat lemah,
oleh karena itu Parasetamol dan Fenasetin tidak digunakan sebagai
antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis prostaglandin
(PG) yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada
kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam
basa.(Mahar Mardjono 1971).

Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin,

inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat
melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek
ringan pada siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya
menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol
tidak mempengaruhi nyeri yang ditimbulkan efek langsung prostaglandin, ini
menunjukkan bahwa parasetamol menghambat sintesa prostaglandin dan bukan
blokade langsung prostaglandin. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan
menghambat sintesa prostaglandin, tetapi demam yang ditimbulkan akibat
pemberian prostaglandin tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh
sebab lain, seperti latihan fisik. (Aris 2009).