COALA POSTLICEAL SANITAR

ALBA IULIA

CALIFICAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVAMANT : DE ZI

LUCRARE DE DIPLOMA

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT

VASCULAR CEREBRAL

COORDONATOR:
AS. MED. LIC. :
ABSOLVENT : Radu Cristina Maria

2017

1
CUPRINS: Pagina

ARGUMENT ......................................................................................................... 3

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS.............................................4

CAPITOLUL II PATOLOGIE.................................................................................13

2.1 Definiie..............................................................................................13
2.2 Etiologie..............................................................................................13
2.3 Clasificare............................................................................................13
2.4 Tablou clinic.........................................................................................14
2.5 Investigaii clinice i paraclinice............................................................17
2.6 Diagnostic pozitiv..................................................................................19
2.7 Diagnostic diferenial.............................................................................22
2.8 Evoluie i prognostic............................................................................24
2.9 Tratament.............................................................................................26
2.10 Complicaii...........................................................................................29
2.11 Educaie pentru sntate.........................................................................30

CAPITOLUL III STUDIUL DE CAZ ........................................................................39

3.1 PLAN DE INGRIJIRE CAZ NR .1
3.2 PLAN DE INGRIJIRE CAZ NR . 2
CAPITOLUL IV CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE

2
 CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Funcionarea organismului depinde de funciile izolate ale diferitelor organe,

coordonate, controlate i conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaz activitatea tuturor
organelor, precum i relaiile organismului ca ntreg, cu mediul extern. Datorit coordonrii i
reglrii nervoase organismul se comport ca o unitate funcional. Proprietatea sistemului
nervos de a realiza aceast coordonare se numete funcie integrativ. Integrarea este o
proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zis, care
subordoneaz i funciile celorlalte etaje, este scoara cerebral.
Se deosebesc:
un sistem nervos vegetativ - nu este un sistem autonom, independent. Este o
component a sistemului nervos, care i poate desfura activitatea i independent de
voin. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale sistemului nervos
central i n mod special de scoar. Sistemul nervos vegetativ coordoneaz activitatea
organelor interne:
-btile inimii i presiunea sanguin
-distribuia sngelui
-frecvena micrilor respiratorii
-secreia etc.
Cele dou componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul i parasimpaticul -
exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt inhib.
-Excitaia simpatic, mrete calabolismul, deci crete cldura, glicemia, accelereaz btile
inimii, diminua circulaia periferic i crete circulaia central.
-Parasimpaticul are aciune antagonist: el crete anabolismul.
un sistem nervos al vieii de relaie, alctuit din sistemul nervos central i sistemul
nervos periferic.
esutul nervos este constituit din dou elemente eseniale:
neuronul (celul nervoas propriu-zis) - unitatea anatomo-funcional a sistemului
nervos - este alctuit din corpul celular i prelungirile sale. Acestea sunt:

3
 -axonul - prelungire de obicei unic i lung, prin care influxul nervos pleac de la
celul
-dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celul.
nevroglia (esutul de susinere).
Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dinlr-un fascicul de
neurofibrile, numit cilindrax, nvelit sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor
nervoase se realizeaz legtura ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.
Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la cilindrax,
spre dendrite i corpul celular.
Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete influx nervos.
Dup sensul impulsului nervos se deosebesc:
un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv)
un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).
Sistemul nervos periferic, alctuit din fibre nervoase i organe terminale, deservete
informaia. La modificri corespunztoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferii,
se produc excitaii (n organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru.
Excitaiile mediului extern i excitaiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se
transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie, iar excitaiile plecate de la
viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzaii sunt recepionate de
organe specializate, numite receptori, care pot fi:
exteroceptori, care culeg excitaiile pornite de la mediul extern
proprioceptori, care culeg excitaiile de la muchi, tendoane, articulaii etc.
interoceptori, care culeg excitaiile viscerale.
Nervii periferici pot fi:
senzitivi sau senzoriali
motori
vegetativi.
Pe calea lor vin informaiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor
merge - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmindu-se
spre organele electoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. n general, nervii
periferici sunt micti, leziunea lor provocnd tulburri clinice motorii i senzitive.
Din nervii periferici fac parte:
nervii cranieni, n numr de 12 perechi

4
 nervii rahidieni.
Sistemul nervos central este alctuit din:
encefal - format din cele dou emisfere cerebrale
formaiunile de pe baza creierului
trunchiul cerebral
cerebel
mduva spinrii.
Emisferele cerebrale:
reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos.
Fiecare dintre ele cuprinde cte patru lobi:
-frontal - corespunde circumvoluiei frontale ascendente i este sediul neuronului motor
central, deci sediul micrilor voluntare. Leziunile lobului frontal se nsoesc de:
-tulburri motorii (paralizii)
-tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie)
-tulburri de comportament.
-parietal - sediul cortical al analizorului sensibilitii generale. La acest nivel se realizeaz
sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi de tulburri
privind aprecierea:
-volumului i a formei obiectelor (stereognozie)
-greutilor (barestezie)
-privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale
pielii) etc. Distrugerea total duce la agnozie tactil, adic la nerecunoaterea prin pipit a
obiectului respectiv.
-temporal - cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate nsoi de:
-surditate verbal (bolnavul aude, dar nu nelege)
-halucinaii auditive
-tulburri de echilibru
-imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal)
- incapacitate de utilizare uzual a obiectelor i de efectuare a gesturilor obinuite
(apraxie)
-uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie
senzorial).
-occipital - sediul captului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburri de:

5
 - orientare n spaiu
- vedere (halucinaii vizuale) etc.
lobii sunt mprii prin anuri n circumvoluii.
Encefalul este format din:
-substana cenuie - prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind
la suprafa scoara cerebral, iar n profunzime nucleii centrali. n scoar se gsesc 14
milioane de celule.
-substana alb - este format din:
-fibre de asociaie - fibre nervoase care realizeaz legtura ntre diferite zone
corticale
-fibre comisurale - corpul calos - legtura ntre cele dou emisfere
-fibre de proiecie - legtura ntre diferite etaje ale sistemului nervos central.
Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoara cerebral controleaz ntreaga activitate a
organismului. Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i selecionare, de elaborare a
ideilor - gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov - activitate nervoas superioar.
Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt nnscute, reflexele condiionate sunt
dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate
ale mediului extern. La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, adaptarea
organismului la schimbrile mediului extern, nregistrate cu finee i precizie, dar i legtura
dintre diferite pri ale organismului.
Formaiunile de la baza creierului sunt:
diencefalul alctuit n principal din:
-talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele senzitive care merg
spre scoara cerebral (leziunile talamusului producnd grave tulburri de sensibilitate)
-hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin
corpii striai - formai dintr-un numr de nuclei de substan Genuie, au un rol
deosebit n realizarea micrilor automate i a tonusului muscular, fiind segmentul cel
mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariia unor
tulburri ncadrate n noiunea generic de sindrom extrapiramidal.
Trunchiul cerebral:
este prima poriune cuprins n cutia cranian, n prelungirea mduvei spinrii.
Are un rol deosebit de important, aflndu-se la rspntia dintre emisferele cerebrale i
cerebel.

6
 Este alctuit de sus n jos din:
-pedunculii cerebrali
-protuberana inelar
-bulbul rahidian - face legtura cu mduva spinrii.
innd seama de importana centrilor nervoi (respiratori, circulatori, de deglutiie), a
cilor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc
manifestri complexe, grave i adesea mortale.
De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante
funcii motorii i senzitive.
n afara nucleilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative, n trunchiul
cerebral se gsesc o serie de nuclei nespecifici, care alctuiesc formaiunea reticular,
care joac rol n transmiterea spre scoara cerebral a diferitelor stimulri extero- i
interoreceptive, contribuind la edificarea strii de veghe (de contient).
Cerebelul:
aezat n fosa posterioar a cutiei craniene
este alctuit din:
-dou emisfere laterale - cu rol n coordonarea motorie
-o regiune median, care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibrului, numit
vermis.
Este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloi.
Funcia sa principal const n reglarea tonusului muscular i n coordonarea
micrilor.
Mduva spinrii:
ultima poriune a sistemului nervos central este adpostit n canalul rahidian
se prezint sub forma unui cilindru de substan nervoas, care ncepe de la bulb i se
ntinde pn la L2.
Este mprit n dou jumti simetrice, fiind format din:
-substana alb - alctuit din: ci motorii descendente i ci senzitive ascendente. n
fiecare jumtate de mduv se disting trei cordoane de substan alb, separate de emergentele
rdcinilor anterioare (motorii) i posterioare (senzitive).
-Cordonul anterior conine fasciculul piramidal direct.
-Cordonul posterior conine fascicule Goli i Burdach, care conduc spre centrii
superiori sensibilitatea tactil i profund contient.

7
 -Cordonul lateral conine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii
superiori informaii legate de sensibilitatea termic, dureroas i profund incontient. Tot la
nivelul cordonului lateral coboar fasciculul piramidal ncruciat i cile extrapiramidale, spre
celula neuronului periferic, aliat n coarnele anterioare, de unde pornete calea motorie
final.
-substana cenuie - situat central i mbrac aspectul literei H. Coarnele anterioare ale
substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii
vegetative.
Leziunile mduvei provoac grave tulburri senzitive, motorii i vegetative.
La nivelul mduvei, din cele dou rdcini - anterioar (motorie) i posterioar
(senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.
Pe traiectul rdcinii posterioare exist o umfltur, ganglionul spinal, care conine
corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.
Nervii rahidieni dau natere nervilor periferici.
Sistemul nervos central (encefalul i mduva spinrii) este acoperit i protejat de cele trei foie
meningiene:
dura mater - o membran fibroas n contact cu osul,
arahnoida - o foi subire care cptuete faa intern a durei mater
pia mater - un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.
Spaiul subarahnoidian cuprins ntre pia mater i arahnoida conine lichidul cefalorahidian.
Acesta este secretat n ventriculi de ctre plexurile coroide i ptrunde n spaiile
subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie i Luschka.
n interiorul encefalului se afl un sistem de caviti - sistemul ventricular, n care se formeaz
i circul L.C.R. n emisfere se afl ventriculii laterali i ventriculul III. ntre protuberant i
cerebel se afl ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul
sylvian. Ventriculul IV comunic cu spaiul arahnoidian prin orificiul Luschka i Magendie.
L.C.R. se resoarbe din spaiul subarahnoidian, prin vilozitile arahnoidiene.
Pentru nelegerea simptomelor care apar n leziunea sistemului nervos este necesar o sumar
recapitulare a cilor motorii, senzitive i a reflexelor.
Cile motorii.
Sistemul motor cuprinde trei elemente:
neuronul motor central
neuronul extrapiramidal

8
 neuronul periferic.
Neuronul motor central i cel extrapiramidal reprezint cele dou ci motorii care merg de la
encefal la mduv. La nivelul acesteia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de
neuronul motor periferic, numit de aceea i cale motorie final comun. Prin intermediul
acesteia se transmit att impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea
piramidal), ct i cele venite pe cile extrapiramidale.
Neuronul motor central:
formeaz calea piramidal.
Fasciculul piramidal:
-are somele celulare (corpurile celulare) situate n scoara circumvoluiei frontale ascen-
dente.
-Axonii lor alctuiesc calea piramidal i se termin n coarnele anterioare ale mduvei,
unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu excepia unor fibre scurte (fasciculul
geniculat) care se termin n nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului
cerebral.
-este format din fibre, care au deci o lungime i un traiect diferit:
-fasciculul geniculat (cortico-nuclear) - se termin n nucleii motori ai nervilor
cranieni din trunchiul cerebral;
-fasciculul piramidal ncruciat - reprezint cea mai mare parte a fasciculului
piramidal i ale crui fibre se ncrucieaz n partea inferioar a bulbului (de-cusaie), pentru a
ajunge apoi n cordoanele medulare laterale i coarnele anterioare. Datorit ncrucirii
bulbare a acestor fibre, se nelege de ce o leziune encefalic antreneaz o paralizie de partea
opus a corpului;
-fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte subire, constituit din cteva
fibre, care nu se ncrucieaz la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivelul mduvei, cu cteva
segmente nainte de a se termina tot n coarnele anterioare ale mduvei.
-Fasciculul piramidal este de origine filogenetic mai nou. Prin intermediul lui se
transmit impulsurile motorii active (pentru micrile voluntare) i impulsurile moderatoare ale
scoarei pentru activitatea automat-reflex a mduvei.
Neuronii extrapiramidali:
formeaz calea extrapiramidal - cale motorie indirect.
Corpurile celulare i au originea n:
-nucleii cenuii centrali (lenticular, caudat)

9
 -nucleu rou
-locus niger. Toi aceti nuclei sunt legai ntre ei prin fascicule scurte.
Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule:
-rubro-spinal
-olivo-spinal
-tecto-spinal
-vestibulo-spinal.
scoara cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidal.
Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n micrile
automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.
Neuronul motor periferic:
este poriunea terminal a cii motorii.
Corpurile celulare se gsesc n coarnele anterioare ale mduvei
axonii trec prin rdcina anterioar n nervii periferici, terminndu-se n muchi.
Legtura ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit
placa motorie.
Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit
acetilcolin.
Neuronul motor periferic primete excitaii att pe calea neuronului motor central, ct
i a neuronului extrapiramidal i a arcului reflex medular. De aceea se mai numete i
calea final comun.
n leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de micri.
Cile sensibilitii.
Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz
prin existena la periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de
sensibilitate.
se disting:
-o sensibilitate elementar ce cuprinde:
-sensibilitatea superficial sau cutanat, pentru tact, cldur i durere (termic,
tactil i dureroas);
-sensibilitatea profund sau proprioceptiv, care provine din muchi, tendoane,
ligamente, oase i articulaii;
-sensibilitatea visceral (interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.

10
 -o sensibilitate sintetic - cuprinde: senzaii complexe, rezultate din diferenierea i
combinarea senzaiilor elementare.
Cile sensibilitii, printr-o nlnuire de trei neuroni, alctuiesc:
-calea sensibilitii termo-algice,
-a sensibilitii tactile, profund contient (mio-artrokinetic, vibratorie i
barestezic)
-a sensibilitii profunde incontiente (relaii despre tonus i echilibru).
Cile senzitive cuprind trei neuroni.
-Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n
ganglionul spinal i n ganglionii anexai nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de
dendrit, care alctuiete fibra senzitiv a nervului periferic, i o prelungire cu rol de axon
care ptrunde n mduv. Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial
(care se termin n celulele coarnelor posterioare ale mduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea
profund incontient (care se termin 2 - 3 segmente medulare mai sus) i lung, pentru
sensibilitatea profund contient (care se termin n nucleii Goli i Burdach din bulb).
-Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv la talamus - pentru sensibilitatea
superficial: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactil, prin fasciculul
spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algic, iar pentru sensibilitatea profund,
fibrele care pornesc din nucleii Goli i Burdach - se ncrucieaz n bulb, pe linia median i
se termin n talamus.
-Al treilea neuron este poriunea cilor senzitive cuprins ntre talamus i circumvoluia
parietal ascendent.
Reflectivitatea.
Se nelege prin reflex, un rspuns motor secretor sau vasomotor, obinut prin
intermediul sistemului nervos. Pentru ca s se produc un reflex este necesar
continuitatea arcului reflex, ntre nervul aferent i cel eferent, cu alte cuvinte, o
suprafa receptoare (piele, muchi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra
aferent, o celul intermediar situat n ganglionul spinal posterior, o celul motorie
(n cornul anterior al mduvei) i o terminaie motorie n muchi.
Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:
-Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv,
care recepioneaz excitaia de la nivelul tendonului excitat prin ntindere, i unul motor

11
(neuronul motor periferic), care execut rspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea
piramidal au aciune inhibitorie asupra acestor reflexe.
-Reflexele superficiale (cutanate i mucoase) sunt formate din nlnuirea mai Arcul
reflex elementar, multor neuroni. Excitaia unor zone cutanate mucoase determin contracia
muchilor corespunztori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare n leziunea
fasciculului piramidal.
-Reflexele de postur au tot un arc reflex, alctuit din doi neuroni, dar sunt reglate n
special de sistemul extrapiramidal, care exercit asupra lor o influen moderatoare.
La subiectul normal, modificarea pasiv a poziiei unei articulaii determin o stare de
contracie a muchilor interesai.
n leziunile extrapiramidale, aceste contracii sunt exagerate.
n afara acestor reflexe pot aprea i alte reflexe patologice, care se ivesc numai n
leziunile neuronului motor central (calea piramidal).
n afara reflexelor somatice, mduva este i sediul unor reflexe vegetative (defecaie,
miciune, erecie, ejaculaie, vaso-motricitate.

12
 CAPITOLUL II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1 DEFINIIE- Accidentul vascular cerebral este o form anatomo-clinic a bolii

vasculare a encefalullui caracterizat prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral, fie prin
ruptur vascular, fie prin eritrodiapedez, ceea ce are drept consecin .producerea unuia
dintre tablourile clinice de cea mai mare gravitate din patologia uman, reprezentnd de fapt
una din cauzele cele mai comune i mai frecvente de sfrit a vieii.

2.2 ETIOLOGIE
-AVC constituie, prin inciden i gravitate, o problem deosebit de
sntate i reprezint peste 30% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un
AVC, se apreciaz c:
-47% mor n prima lun;
- 53% supravieuiesc, din care: 10% imobilizai la pat, 40-50% dependeni
total, 30-40% cu deficiene moderate, 10% internai n spitale de bolnavi cronici.
Factori de risc:
- HTA
- fumatul;
- hipercolesterolemia;
- o cardiopatie emboligen;
- anticoncepionale hormonale;
- ereditatea.
2.3. CLASIFICARE
A.V.C ISCHEMIC - (infarct cerebral). Apare la o persoana de varsta inaintata,
instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila
incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau
TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice;
temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se

13
instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau
stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.
A.V.C HEMORAGIC - Apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei
este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa;
respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies
vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia
membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul
muscular este crescut; LCR este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA
sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee,
tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor
discret, LCR sanguinolent.

2.4. TABLOU CLINIC

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome
comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor. Pe langa accidentele ischemice
tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni
cerebro vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana, hematoamele' si
tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si
paraclinice. Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe descrierea simptomatologiei
accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in
hemoragia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si
semne premonitorii.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata de
varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. Simptomele
premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp,
tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o senzatie de gol in cap' ce poate precede cu
cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter
compresiv. Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe
piesele anatomc - patologice.
Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:
-hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)
-hemoragia cerebrala acuta
-hemoragia cerebrala subacuta.

14
 Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom
premonkor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, din
senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative
de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste
cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.
La examenul obiectie, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea ,
caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa ffijmitul ItaMtus apoplectic'.
Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii
nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui
indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate,
abolirea lor indicand un prognostic grav.
Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, bolnavul privindu-si
leziunea' Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si
periodica de tip CHEYNE - STOCKES, indicp gravitatea situatiei.
Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare
hipotonia faiala (semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului mai balante decat cele
de partea opusa si cu prezenta unui BABINSKI prezent in peste 50 % din cazuri.
Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea
sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este
scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce depasind
40 grade C fiind de origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata
crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea
hipotaiamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator
presupune un deznodamant fatal. in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala supraacuta
evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin
depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc
dar nu de dramatismul formei anterioare. Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute
intra in coma, dar o coma vigila, examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.
Evolutia poate merge prograsiv, agravant, cpre coma profunda cu accentuarea fenomenelor
clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea starii de coma
vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii, hemiplegii.
Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in
acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie.
Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp.

15
Evolutia poate fi progresiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor vegetative
ce anunta deznodamantul final, dar exista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu grave
sechele neurologice.
Dupa localizarea topografica a focarului sangerarii distingem:
Hemoragii in interiorul diencefaiului:
hemoragie capsulo - striata = forma clasica' tradusa printr-un deficit motor masiv cu
diminuarea in faza initiala a tonusului muscular, ROT si cu BABINSKI bilateral pozitiv in
timp ce tulburarile de sensibilitate sunt minime.
hemoragia lenticulara = este rara, asimptomatica iar cand este
simptomatica, prezinta hemicoree, hemiatetoza, fenomen heoiiparkinsoniene.
hemoragia talamica m deosebit de grava, cu inundatie ventriculara, tradusa clinic prin
hemipareza tranzitorie cu hemianestezie profunda si hipoestezie superficiala, miscari
involuntare.
hemoragia hipotalamica = foarte rara, in care exitusul survine in 2-3 ore, tradusa clinic
prin simptome de edem cerebral masiv, cu evolutie galopanta, cu hipersomnie, hipertermie
precoce, agitatie si hiperglicemie.
- hemoragii in teritoriul trunchiului cerebral
Formele primitive sunt foarte rare si includ:
- hemoragia de peduncul cerebral - tradusa printr-o hemipareza
discreta insotita de minime tulburari de sensibilitate si de un
hemisindrom cerebral si de miscari involuntare.
- hemoragia pontina - este forma cea mai frecventa, putand fi : unilaterala sau bilaterala,
prezentand clinic: hipertemie precoce, fixitate pupilara, pupilele putand fi, fie miotice, fie
midriatice, hipertensiune cu valori crescute, sacade oculare urmate de revenirea lenta in
pozitia initiala, tulburari respiratorii, crize epileptiforme, paralizii spastice ale membrelor
inferioare si paralizii ale nervilor crameni, facial, abducens si trigemen, sub forma de trismus.
- hemoragia bulbara - este foarte rara, prezentand tulburari respiratorii
si circulatorii si paralizii ale nervilor craniem, in formele primitive,debutul
fiind prin coma profunda urmata rapid de exitus.
- hemoragia cerebeloasa: in care apar va simptome premonitorii: -cefaleea
cervico - nucala persistenta, senzatie de slabiciune in membrele inferioare, ameteli, varsaturi,
puls neregulat.

16
Tabloul clinic oscileaza intre doi poli extremi: unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic
sau cu usoare ameteli si discrete stari de obnubilare, iar la polul opus se constata stare de
coma profunda cu evolutie fulminanta ce duce rapid la exitus.
- hemoragia ventriculara:
Se prezinta sub doua forme: primitiva = foarte rare cazuri traduse prin: cefalee violenta
instalata brusc, crize de epilepsie subintrante urmate de coma profunda cu hipertermie,
tremuraturi si mioclonii si crize de rigiditate decerebrata, cu prezenta sindromului meningeal
cu LCR hemoragie. In forma secundara se constata o hipertermie precoce cu coma profunda
areactiva, crize convulsive, redoare de ceafa si BABINSKJ bilateral.
- hemoragia spinala (hematomielia)
Are de obicei origine traumatica prin mecanism direct sau indirect asupra cuplului vertebro-
medular, ducand la sangerari masive in interiorul ducand la sangerari masive in interiorul
parenchimului spinal, interesand unilatera sau bilateral mai multe segmente medulare in
regiunea cervicala.
Clinic se traduce prin dureri bruste in regiunea rachisului urmate de instalarea
dramatica a unei paraplegii sau tetraplegii.In ceea ce priveste accidentele vasculare ischemice
simptomatologia clinica clinica include o gama variata de manifestari avand urmatoarele
caracteristici:
- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in
cateva minute;
- caracterul deficitanal fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari
excitatorii;
durata variabila a atacurilor, in general scurta, de la cateva minute 24-72 de ore, de obicei, sub
6 ore;
- reversiblitatea totala a simptomatologiei clinice, ceea ce determina in
majoritatea cazurilor, lipsa manifestarilor neurologice obiective in perioadele intereritice;
- caracterul repetitiv al crizelor, indeosebi in cazul stenozelor, mai ales in primul
an de la debut,

2.5.1. INVESTIGAII CLINICE I PARACLINICE

Examinarea fundului de ochi: este util la bolnavii cerebro-vasculari pentru ca ofer
indirect informaii asupra strii arterelor mici i a arteriolelor cerebrale i mai puin asupra
strii arterelor cerebrale mari. Conceptul de arterioscleroz retinian este un aspect
sindromologic oftalmoscopic care acoper 3 entiti nosologice diferite: ateromatoza,

17
aterioscleroza hipertensiva, arterioscleroza de involuie.
Electroencefalografia(EEG): are valoare deoarece poate contribui la certificarea
diagnosticului de accident vascular cerebral, poate aduce clarificri privitoare la patogenia i
topografia A.V.C.-ului, dup cum poate da informaii privitoare la stadiul evolutiv i asupra
prognosticului.
Examenul Ultrasonic Doppler: aceasta metoda permite aprecierea vitezei sngelui
n funcie de modificarea frecvenei ultrasunetului reflectat, ntre aceti doi parametri existnd
o directa proporionalitate. Metoda este neinvaziv i aplicabil la nivelul vaselor
extracraniene. Curbele de vitez sunt diferite n marile artere, n primul rnd datorit
rezistenei circulatorii diferite. n artera carotid intern i n artera vertebral exist o
rezisten relativ mic, astfel nct irigarea creierului este apreciat i n timpul sistolei.
Efectuarea punciei rahidiene: Este recomandabil s se fac n toate accidentele
vasculare cerebrale, pentru ca prezenta hematiilor ratatinate certific un accident hemoragic
(hemoragie subarahnoidian, hemoragie cerebro-meningee, infarct hemoragic), chiar daca
absenta hematiilor nu exclude o hemoragie intraparenchimatoas cu certitudine. n cazul
ptrunderii masive a sngelui n spaiul subarahnoidian, cum se ntmpl n hemoragia
subarahnoidian i n cea cerebro-meningee, n primele ore dup A.V.C se gsesc n spaiul
subarahnoidian eritrocite de aspect normal i leucocite izolate, n conformitate cu tabloul
sanguin. n aceasta etap iniial exist o cretere crespunztoare a albuminorahiei. Dup 24-
48 de ore apare o reacie inflamatorie a meningelui, cu o cretere foarte nsemnat a
granulocitelor, precum i a monocitelor, care dobndesc caracter de macrofage(eritrofage).
Eritrocitele ncep s-i piard progresiv conturul n primele ore, proces care se accentueaz
rapid dup 1-2zile. Creterea numrului de eritrofage este progresiv pn in ziua a 5-7a de la
sngerare, dup care ncepe regresia acestora, concomitent descrescnd i albuminorahia,
precum i aspect xantocromic al L.C.R-ului. Aproximativ n ziua a 7 a apar hematomacrofage,
care nglobeaz hemosiderina. Numrul hematomacrofagelor crete n urmtoarele zile i pot
fi evideniate chiar i dup 2-3 sptmni, timp n care ceilali parametri ai L.C.R-ului s-au
normalizat.
Tomografia computerizata (CT): Permite diferenierea unui infarct cerebral care se
prezint ca o zon hipodens in comparaie cu hemoragia cerebrala care apare hiperdens.
Infarctul cerebral este cel mai devreme vizibil 3-48 ore. n faza acut a infarctului, zona
hipodens nu este bine delimitat. n general, dup, o sptmn, zona infartizat devine mai
mic i mai bine delimitat prin retrocedarea edemului cerebral.

18
 n anumite situaii tomografice, micile infarcte cerebrale nu pot fi cu certitudine
diagnosticate prin aceast metod.Micile infarcte cerebrale din imediata vecintate a
ventriculilor pot crea aparena creterii ventriculului,dup cum micile infarcte corticale pot
crea aparena unei atrofii corticale. Spre deosebire de infarctul cerebral, hemoragia cerebral
este diagnosticabil imediat dup instalarea ictusului. Acesta apare ca o zon hiperdens
situat mai ales n zona nucleilor centrali. Deseori se evideniaz la C.T. snge i n spaiul
subarahnoidian sau chiar sistemul ventricular. n faza acut hiperdens (hemoragie) este
deseori nconjurat de o zonhipodens circular(edemul cerebral).
Electrocardiograma: Este obligatorie la toi bolnavii internai de urgen cu accidente
vasculare cerebrale, pentru aprecierea gravitaii cardiopatiei ischemice, precizarea tipului de
tulburri de ritm, nu arareori depistndu-se un infarct miocardic. n numeroase situaii este
necesar s se efectueze ecocardiografia, cnd exist suspiciunea de colaps de valv mitral
sau, mai rar de mixom cardiac.
Explorri neinvazive ale rinichiului: examenul sedimentului urinar, creatininei i
principalilor ioni n snge i urina poate orienta spre diagnosticul de glomerulonefrit cronic,
pielonefrit sau nefroangioscleroz i poate da informaii asupra gradului de alterare a funciei
renale. Examinarea radiografic pulmonara: este obligatorie la bolnavii febrili i dispneici,
confirmnd adeseori supoziia de congestie pulmonar sau de bronhopneumonie.
Explorrile hematologice: Sunt utile pentru precizarea etiologiei unor accidente
vasculocerebrale, permind diagnosticarea leucemiilor, anemiilor, a purpurelor, hemofiliilor,
lupusului eritematos, periarteritei nodoase. Uneori sunt necesare investigaii imunologice,
virusologice i bacteriologice mai complexe, diverse investigaii endoscopice, investigaii
biochimice mai puin uzuale, nu numai pentru stabilirea unui anumit diagnostic etiopatogenic,
ci i pentru excluderea cu certitudine a unor afeciuni ce ar putea imita simptomatologia
accidentului vascular cerebral

2.6. DIAGNOSTIC POZITIV

-Se stabilete pe:- anamnez, examenul clinic i examenele paraclinice.
Prin anamnez se stabilete n general relaia dintre manifestrile prodromale
simptomatice i obiective i debutui afeciunii ca i existen i rolul factorilor etiopatogeni
declanani, favorizani i de circumstan. n general se constat apariia afeciunii la
persoane n jurul vrstei de 50 de ani i de vrsta a Hl-a, uneori chiar mai tineri, la care
afeciunea debuteaz n plin sntate aparent sau n urma asocierii nefavorabile a mai
multor factori etiopatogenici.

19
 La examenul clinic se constat prin examenul neurologic ca i prin examenul pe aparate
i sisteme, semnele obiective de apariie a hemoragiei cerebrale. Marea hemoragie cerebral
nu ridic dificulti mari de diagnostic, ictusul survenind, n general la brbaii activi,
hipertensivi, n plin zi, fr simptome premonitorii, cu instalarea unei stri de com profund
nsoit de mari fenomene vegetative i redoare de ceafa. Pentru diagnostic sunt de luat n
considerare 6 elemente clinice, i anume: - hipertensiunea arterial; - debut brusc i
profunzimea comei; -dezvoltarea n cteva secunde sau minute a hemiplegiei i a altor semne
focale; - instalarea icusului .n condiii, de sress" psihic sau efort fizic; -violenta durere de
cap n momentul apoplectic, depistabil dac pierderea de cunotin nu este fulgertoare i -
LCR xantociomic sau mediu sanguinolent.
n cazul formelor acute i subacute, ndoielile asupra diagnosticului pot persista cteva zile,
fiind necesare o serie de examene paraclinice.
Puncia lombar pune: n evident a n LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau
xantocrom. In ceea ce privete oportunitatea efecturii punciei aceasta este un subiect de
disput pentru ca extragerea LCR poate declana fenomenul de angajare n cazul exitenei
unui edem cerebral important sau poate s declaneze o nou sngerare.
Puncia lombar poate fi efectuat n orice afeciune a sistemului nervos, efectundu-se cu
mult precauie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind
contraindicat n tumorile cerebrale i alte procese expansive craniene.
La examenul LCR se apreciaz: .
Aspectul n mod normal este clar ca apa de stnc prezentnd, n
patologie, diferite aspecte: limpede, hemoragie, xantocrom i tulbure. In AVC este evident c
LRC este hemoragie n toate cele trei eprubete
deosebindu-l astfel de lichid accidentai hemoragie din cursul unei puncii rahidiene prin
neparea unui vas meningean.
Examenul citobacteriologic- normal LCR conine 1-3 elemente/mmc
care, n general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc n meningitele septice la
cteva zeci de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure i se face
determinarea calitativ a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu
albastru de metilen sau hematoxilin.
Examenul chimic- const n dozarea albuminei, clorurilor i glucozei. Albumina se determin
prin reacia PANDY. Normal nu trebuie s apar nici o reacie, n timp ce, n patologie apare
un nor fin alb albstrui. Cantitatea normal de albumina este de 0,2-0,3 g/l.Clorurile n
mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scznd mult n meningitele tuberculoase, la fel ca i

20
glicorahia care normal este de 0,5-0,8.Examenul fondului de ochi pune n - eviden existena
unui edem cerebral important sau declanarea unei noi hemoragii, artnd o retinopatie
hipertensiv sever. Este indicat s nu se apeleze Ja substane pupilodilatatoare pentru a nu
masca apariia unor modificri pupilare cum ar fi midriaza aprut n cursul formrii unui
hematom intracranian acut.O eventual staz pupilar este un indiciu deosebit ce contraindic
efectuarea punciei rahidiene examenul fundului de ochi, ofer informaii asupra strii
arterelor mici i arterelor cerebrale i mai puin a arterelor cerebrale mari.
Electroencefalograma (EEG) - este o metod de explorare a activitii bioelectrice cu o
valoare important ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral
putnd aduce clarificri privitoare la patogenia i topografia AVC precum i la stadiul lui
evolutiv. In perioada iniial se constat o depresiune moderat a ritmului alfa iar n cursul
evoluiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest
fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu
vrfuri spike-uri In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format
din unde de voltaj crescut.
Oftalmodinamometria - const n msurarea presiunii n artera oftalmic similar cu presiunea
humeral cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru. Oftalmodinamometria se
deosebete de determinarea presiunii numerale prin dou aspecte: controlul vizual,
oftalmoscopic al pulsaiilor arterei centrale a retinei i compresiuni indirecte ale acesteia prin
intermediul globului ocular.
Angiografia cerebral este o radiografie cranian efectuat dup injectarea n arterele
carotide z substanei de contrast iodate , cu expunerea la interval de secunde pentru a
surprinde substana de contrast n arborele arterial i venos cerebral.
Angiografia carotidian este total contraindicat la bolnavii n stare de com chiar dac se
bnuiete existena unor malformaii vasculare, investigaia fiind traumatizat prin nsi
natura ei i putnd agrava tabloul clinic.
Tomografia computerizata este metoda ce certific definiia de AVC a unui infarct cerebral ce
se prezint ca o zon hipodens n comparaie cu hemoragia cerebral ce apare ca o zon
hiperdens. Cu ajutorul tomografiei computerizate se poate diagnostica o hemoragie
meningee pn n ziua a noua, iar n hemoragiile subarahnoidiene metoda d indicaii asupra
localizrii sngerrii uneori putnd pune n eviden chiar anevrismele cerebrale.
Este metoda care permite cea mai corect difereniere a unui AVC de alte afeciuni ce necesit
intervenii neurochirurgicale.

21
Scintigrafia - este o metod de explorare a encefalului i.rachisului cu ajutorul izotopilor"
radioactivi. Ea se bazeaz pe proprietatea unor esturi anormale (tumori, inflamaii), de a
capta si fixa anumite substane marcate cu izotopi radioactivi, substane trasoare. Substana
radioactiv se administreaz per os sau parenteral cu 2-3 zile naintea expunerii i nu este
toxic pentru organism.
Efectuarea electrocardiogramei (EKG) - este obligatorie la bolnavii internai n urgen pentru
aprecierea gravitii cardiopatiei ischemice i a eventualelor tulburri de ritm i conducere.
In AVC survenit la valvulopati, ndeosebi la cei cu stenoz mitral, hemocultura este necesar
pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene. Pentru diagnostificarea
aterosclerozei o tehnic de o deosebit importan o reprezint dozarea fraciunilor
lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profilaxia acestei afeciuni.
Diabetul zaharat este greu de depistat cu certitudine imediat dup AVC cnd
hiperglicemia nu este expresia unui diabet zaharat ci este consecutiv suferinei hipotalamice
posmctus apoplectic. In cazul accidentului ischemic de mic ntindere, glicemia i testul de
toleran la glucoza pot preciza existena diabetului zaharat. La bolnavii hipertensivi cu AVC
n fazele acute se poate recomanda efectuarea unor explorri neinvazive ale rinichilor ce
orienteaz apre diagnosticul etiologic al bolii renale.
Explorrile hematologice - sunt utile pentru precizarea etiolgiei AVC \V permind
diagnosticarea diverselor boli hematologice: anemii, leucemii, hemoflii.

2.7 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Diagnosticul diferenial n cazul AVC hemoragie se realizeaz, cu urmtoarele
afeciuni:hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al vrstei tinere produs de o
malformaie vascular i care se dezvolt n substana alba emisferei cerebrale spre deosebire
de hemoragia cerebral ce se dezvolt topografic n zona capsulo striat, diferenierea se
face pe angiografie,scintigrama i EEG i dau posibilitatea diferenieii i stabilirii deciziei
operatorii.Hemoragia meningean - se caracterizeaz prin debut brusc nsoit de stare de
agitaie psihomotorie cu semne de focar puin importante, iar dac exist coma-aceasta este
superficial i rapid reversibil.
Embolia cerebral,- survine de regul la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,.
fibrilante, avnd un debut, brusc;cu ictus n plin sntate i intrare n com imediat dar o
com fr semne vegetative. Diferenierea se face pe absena sngelui n LCR, pe ameliorarea
simptomatologiei generale i de focar i pe existena unei embolii n teritorii extracerebrale.

22
Encefalopatia hipertensiv - se ntlnete la bolnavii hipertensivi ce prezint brusc un sindrom
de hipertensiune intracranian(H.I.C.) la care pierderea de cunotin este puin important,
semnele focale lipsesc adeseori,iar evoluia este remisiv mbrcnd un caracter
pseudotumoral.
Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evoluie ondulatorie i semne de focar
puin exprimate. Dup o perioad lung de timp se instaleaz un sindrotm de R.I.C. ce se
accentueaz progresiv. Diferenierea cert este fcut prin examen arteriografic.
Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de debut a unei
tumori cerebrale, evoluia mergnd de cele mai multe ori spre deces. Diferenierea se face prin
scintigrama cerebral.Cel mai important diagnostic diferenial este cel dintre hemoragia
cerebral i ramolismentul cerebral datorit atitudinii terapeutice diferite pentru cele dou
afeciuni.
Diagnosticul diferenial al A.I.T. are n vedere excluderea unor manifestri ce nu sunt
determinate de o ischfnie cerebral tranzitorie:
vertijul labirintic - ce se manifest izolat sau nsoit uneori de fenomene cochleare i
vegetative; se difereniaz prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul
labirintic; crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul, spre deosebire de cele
din AIT ce cuprind dintr-o dat tot teritoriul interesat; unele tumori cerebral (meningioame
sau glioame) care debuteaz i evolueaz lent, progresiv i de care se difereniaz prin
EEG i prin scintigrama cerebral:
-Hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestri senzitive i
motorii; Migrenele de acompaniament - ce ns debuteaz la vrste mult mai tinere, aprnd
progrsiv, n 5-45 minute i care se nsoesc de tulburri vizuale i parestezii;
Tulburri nevrotice - ce se ntlnesc la pacienii sub 50 ani, apar n urma unor conflicte
psihogene, lipsind simptomatologia organic neurogenic.
n general pentru a diferenia cele dou tipuri de ictus utilizm o constelaie
simptomatic clinic i paraclinic n care elementele de luat n considerare sunt:
- vrsta: hemoragia survine la vrste mai tinere 40-60 de ani,n timp ce ictusul ischemic
sever i durabil se ntlnete dup 60 de ani, ns variaiile de vrst sunt foarte mari n cele
dou afeciuni.
-Valorile tensionale crescute - ndeosebi ale diastolei pentru hemoragia "cerebral, n tim ce n
ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau sczute,

23
- dintre semnele prodromale cefaleea este considerat caracteristica pentru hemoragia
cerebral fiind rar n cazul ramolismentului n timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile
tranzitorii, limitate n spaiu, i fr durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic.
- modul de instalare este diferit in cele dou afeciuni nepunnd nici un
fel problema n cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicnd probleme n cazul formelor
subacute. De regul instalarea actului ischemic este mai lent
durnd de la cteva ore la 2-3 zile n timp ce, dac cel din hemoragia cerebral
survine ziua n plin activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori
noaptea;la vrstnici cu hipertensiune moderat sau mare.
-Starea de com este caracteristic prin gravitate i profunzime de la debut n hemoragia
cerebral n timp ce n ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o com
superficial. De asemenea, febra este precoce i ridicat, n hemoragie fiind de natur central
diencefalic, n timp ce, n ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicaii
infecioase;
Instalarea semnelor neurologice este rapid n hemoragie cu bilateralitatea semnelor
obiective: hemiplegie masiv, deviaia conjugat a ochilor i capului.n timp ce, n ictusul
ischemic, instalarea i definitivarea simptologiei obiective este lent, unilateralitatea este
strict, deviaia conjugat absent, hemiparez disociat, iar tulburrile sfincteriene, foarte
marcate n hemoragia cerebral, sunt absente n ictusul ischemic. De asememea sindromul
meningeal ce constituie regula n hemoragia cerebral lipsete ntotdeauna n ictusul ischemic.
Modul de evoluie - n cel mai mare numr de cazuri de ictus hemoragie merge inexorabil
spre deces n timp ce forma ischemic este oscilant uneori cu caracter partid remisiv.
- Semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar i nemodificat n
ictusul ischemic i hemoragie sau xantocrom n forma hemoragic.

2.8 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia AVC este imprevizibil mergnd de la una favorabil cu recuperare
definitiv i fr sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pn la o evoluie
nefavorabil, infaust, cu deces, n cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru ierarhizarea n ordinea
gravitii fiind urmtoarea:
hemoragia pontin - moare nainte de 24 de ore

24
 hemoragia cerebeloas - deces ntre 24 - 48 ore
-hemoragia n teritoriul striat - dac nu intervine inundaia ventricular permite supravieuirea
pn n a 14-a zi.
O categorie deosebit o reprezint evoluia formelor cronice cu ramolisment cerebral
ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu
tulburri neurovegetative intense.
Acestea pot fi considerate att forme evolutive ct i COMPLICAII.
Dintre toate complicaiile ns cea mai grav rmne desigur decesul, ca i form
nefavorabil de evoluie n ciuda tuturor progreselor din medicin ,i a progreselor n
ngrijirile de sntate.
Prognosticul variaz n funcie de evoluia bolii i de gradul de dependen al
bolnavului referindu-se la prognosticul imediat i la cel quo ad vitam.
Se cosider n general c prognosticul hemoragiei cerebrale este mai puin sumbru la
persoanele de sex feminin, n cazurile de hemoragie subacut sau acutjinortalitatea putnd
scdea pn la 50 %.
Exist o serie de circumstane care marcheaz gravitatea evoluiei i iminena
prognosticului fatal:
- invadarea sngelui n spaiile subarahnoidiene cu instalarea concomitent sau
succesiv i a unui sindrom meningeal;
inundaia ventricular - este evenimentul clinic, care spulber orice speran de
supravieuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin com profund, areactiv, cu
pierderea timpului reflex al deglutiiei, dispariia reflexului cornean, respiraie CHEYNE -
STOCKES sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilar;
- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent i
fenomenele de angajare.
- Hemoragiile digestive ca i complicaii redutabile i de ru augur pentru
bolnav.
Istoria natural a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de
prognostic imediat i de prognostic ndeprtat.
Prin prognostic imediat se nelege mortalitatea survenit n cursul primelor patru
sptmni dup accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind ntre 13 i 42 %
mortalitate.

25
 Cel mai mare numr de decese survin n cursul primelor trei pn la zece zile,
urmtorii factori fiind importani pentru supravieuirea imediat a bolnavilor:
vrsta i sexul - cu ct bolnavul este mai vrstnic cu att efectele infarctului cerebral
sunt mai grave, datorit strii sistemului vascular i predispoziiei la infecii respiratorii prin
imobilizarea la pat; n ceea ce privete sexul nu exist diferene semnificative;
viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate
crescut comparativ cu debutul progresiv.
Antecedentele de boal cerebro - vascular - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pn la 60
%. Tulburrile strii de contiin - supravieuirea este mai mare la cei ce nu prezint stare
comatoas.
Localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai
bun dect cele din teritoriul emisferelor cerebrale.
Factorii de prognostic ndeprtat sunt: hipertensiunea arterial sistemic; complicaiile
cardiace, ndeosebi infarctul de miocard; recidivele; starea mental i fizic, prezena
tulburrilor psihice agravnd prognosticul; localizarea leziunii; vrsta i sexul, rata de
supravieuire fiind mai mare la femei dect la brbai

2.9. TRATAMENT
Afeciunile vasculare cerebrale indiferent de mecanismul fiziopatologic de producere
sunt caracterizate de aceai complicaii: suferina sau distrugerea neuronal. Ca atare,
obiectivele tratamentului AVC, urmresc:
-tratamentul suferinei neuronale;
-prevenirea agravrii leziunii neurologice;
-realizarea unei ameliorri funcionale a sechelelor;
-tratarea cauzei afeciunii vasculare i prevenirea recidivelor;
Pentru realizarea obiectivelor terapeutice se utilizeaz dou ci:
tratamentul medicamentos - n sperana unui control fiziopatologic al leziunii neurologice i
un - tratament- chirurgical pentru leziunea anatomic responsabil de afeciunea vascular
cerebral.
Accidentele vasculare cerebrale sunt urgene medico - chirurgicale ce impun o
conduit terapeutic relativ diferit ntre cele dou mari tipuri de AVC - ischemic i
hemoragie. Atitudinea imediat n AVC este legat de modul de manifestare: cele care survin
n alte locuri dect la domiciliu necesit internarea de urgen n spital, n timp ce cele ce
survin la domiciliu, impun un mare discernmnt referitor la alternativa transportrii n

26
 spital. Astzi ns se consider c i acestea trebuie urgent internate n serviciul reanimare
bolnavul avnd anse mult mai mari de tratament dect dac ar fi ngrijit la domiciliu.
Transportul bolnavilor pe distane mari nu face dect s adnceasc starea de com
spulbernd orice speran de recuperare vital. Ca atare, transportul se va face la cel mai
apropiat spital competent unde se pot aplica msuri de resuscitare i reanimare adecvate.
Pn la venirea medicului, primele msuri de urgen constau n.
-punerea bolnavului n repaus complet n poziie de siguran;
-se va elibera bolnavul de orice compresiune n jurul gtului (nasture
la cma, cravata);
-se vor scoate protezele dentare mobile;
-se va urmri respiraia i se vor lua msuri de eliberare a cilor respiratorii superioare.
Dac a ptruns lichid de vrstur, se va cura gura iar pentru a evita cderea limbii n
faringe se va pune capul bolnavului mai sus i ntors ntr-o parte asigurndu-se astfel poziia
de securitate.
-se va msura obligatoriu tensiunea arterial consemnndu-se n biletul de trimitere.
Medicul va hotra momentul transportului la spital unde bolnavului i se vor face:
-examinarea de urgen - clinic i paraclinic, dac starea general o
permite, dac nu, se va face numai examen neurologic.
Dintre examenele paraclinice.se pot efectua: puncie lombar pentru examenul LCR
(daca nu este contraindicata pentru fenomenul de angajare); examenul fundului de ochi;
msurarea tensiunii arteriale i n artera central retiniana (TACR); recoltarea de snge
pentru: hemoleucograma complet, VSH,glicemia, TS, TC, TQ, rezerva alcalin, etc.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative
- respiraia va fi ajutat prin aspirarea secreiilor faringiene i prin poziia de decubit
lateral sau cu capul ntors ntr-o parte care uureaz eliminarea acestor secreii. n caz de
cianoz se administreaz oxigen, iar la nevoie se face respiraie asistat sau intubaie
orotraheal (I.O.T.)
- se urmrete pulsul i se msoar tensiunea arterial
- se urmrete diureza iar n caz de petenf se caracterizeaz uretra
Meninem i corectarea echilibrului hidro electrolitic i acido - bazic
Se realizeaz prin administrarea de perfuzii intravenoase de glucoza hiperton i electrolii
administrai n funcie de ionogram i rezerva alcalin. Combaterea edemului cerebral este
decisiv pentru evoluia tabloului clinic ulterior. Se realizeaz prin administrarea de: ser
glucozat 33 % administrat n mai multe prize de 50-100 ml de 2-4 ori pe zi, n perfuzie, avnd

27
avantajul unui aport caloric util dar putnd determina hipervolemie i hipoosmolaritate
plasmatic urmat de hipovolemie i hiperosmolaritate sulfat de magneziu 25 % cu efect
hipotensor pentru circa o or. Se administreaz i.v. lent 30 - 60 de minute sau pe sonda
gastric n doz de 2 pn la 5 g /Kg corp. Avnd n vedere marea frecven a hipertensiunii
arteriale n cazuri]o de hemoragie cerebral, scderea cifrei tensionale este un obiectiv de prim
ordin. Utilizarea hipotensoarelor trebuie difereniat de la caz la caz, manipularea lor prudent
fiind necesar n scopul evitrii unor scderi prea mari ale TA. Se administreaz diuretice cu
efect rapid de tip furosemid i.v. sau n perfuzie 1-2 fiole pe zi. Dac valorile tensiunii arteriale
sunt foarte ridicate, se administreaz raunervil 2,5 ml sau clonidin 0,15 mg intramuscular.
Sedarea bolnavului - la nevoie pentru cei cu agitaie psihomotorie recomandndu-le de trei
ori pe zi cte 1/3 din amestecul coninnd: o fiol Mialgin + o fiol Plegomazin + o fiol
Hiydergin intramuscular.
n cazul n care diagnosticul edopatogenic se poate preciza, se ncepe tratamentul
etiopatogenic cu urmtoarea terapie specific:
In AVC ischemic se administreaz:- vasodilatatoare cerebrale: Sermion, Vincamin,
derivate de Gingobiloba (Tanakan), Papaverin, vitamina PP, etc.
-antiagregante plachetare: Aspirina, Dipiridamol injectabil sau per os;
anticoagulante de tip Heparina, Trombostop. Iniial se administrez Heparina n bolus sau
i.v. n perfuzie urmat de administrarea concomitent cu Trombostop i apoi numai
Trombostop. Pentru controlul acestui tratament se efectueaz teste de supraveghere pentru a
evita supradozajul, n principal;timpul de coagulare, timpul de recalcifiere al plasmei, timpul
Quick i indicele de protrombin, iar n centrele specializate, trombelastrograma. Este
contraindicat administrarea acestor medicamente n AVC hemoragie.
Indicaiile majore ale tratamentului anticoagulant sunt: emboliile cardiace, atacurile
ischemice n evoluie i AIT-urile.
-combaterea acidozei n focarul lezional;
-combaterea edemului cerebral ce se asociaz ischemiei prin soluii
hiperosmolare;,
-combaterea factorului vascular prin creterea rezistenei parietale vasculare la anoxie;
-administrarea de oxigen hiperbar destul de puin utilizat;
-tratamentul factorilor de risc constnd n corectarea TA. Glicemiei i perturbrilor
metabolice diabetice, normalizarea valorilor lipemiei.
In AVC hemoragie tratamentul etiopatogenic const n administrarea de hemostatice
de tip: Etamsilat 1-3 fiole/zi, Fitomenadion sau vitamina Kl i.v. sau i.m. 10 mg, Venostat sau

28
Adrenostazin precum i Dicynone 1-2 fiole x 250 mg i.v. sau i.m. sau acid
epsilonaminocaproic (E.A.C.A.) agent antifibrinilotic ce se administreaz i.v. lent.
Tratamentul etiologic are o importan deosebit n AVC, tratndu-se factorii cauzali
prin msuri specifice. Se trateaz: diabetul - cu sulfamide antidiabetice orale sau insulina, i,
n ambeie cazuri i regim igieno-dieteric; afeciunile vasculare: - HTA - prin hipotensoare;
valvulopatii prin cardiotonice i msuri specifice; tulburri de ritm - prin antiaritmice.
- ateroscleroza se trateaz prin medicamente hipolipemiante i hipocolesterolemiante de tip
Lypantil, Zocor, Reducii.
ngrijirea unui bolnav comatos n urma unui AVC impune intervenia unei echipe
medicale complexe: neurolog, neurochirurg, reanimator, cardiolog/internist, necesitnd o
asisten de nalt calificare pentru stabilirea diacnosticului corect. Internarea bolnavului n
com vascular se face n saloane din secia de reanimare ATI bolnavul necesitnd:
supravegherea permanent a funciilor vitale, ventilaie pulmonar, oxigenoterapie
intermitent sau analeptice respiratorii, combaterea tulburrilor cardiace i ndeosebi a HTA,
terapie cu antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infeciilor, alimentaie parenteral
supravegheat.

2.10. COMPLICAII
Una din complicatiile frecvente aparute dupa HS este hidrocefalia. Prezenta sangelui
in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie inflamatorie
meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase
de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea
resorbita.
Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi
cranieni, Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai
grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de
sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

29
2.11.EDUCAIA PENTRU SNTATE
Sfaturi pentru o recuperare buna
Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti
nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in
procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci
cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa
inteleaga care sunt limitele, neputintele sale. Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are
o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este
frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.
Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai
curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila
pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea,
imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o
varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode
pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au
fost afectate de accidentul vascular cerebral.
Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in
care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la
fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face
recomandari in aceasta privinta.
Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele
persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie
pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.
Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta
gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de
a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica. Modalitati de a
face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ jumatate din persoanele
care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara)
in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14%
la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze,
inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei.

30
 Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori.
Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea
pacientului. Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.
Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple.
Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum
ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si
directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. Suportul pentru reabilitare implica
participarea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. Este
bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

31
 CAPITOLUL III
STUDIU DE CAZ NR 1

NUME SI PRENUME - P.M

VRSTA - 69 ani
SEX -F
DOMICILIUL -jud Alba
STARE CIVIL - vaduva , 4 copii
NAIONALITATE - romana
RELIGIE - ortodoxa
OCUPAIE - casnic
GRUP SANGUIN -A II Rh (+)
ALERGII - nu se tie alergic
DIAGNOSTIC CLINIC - AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

DATA INTERNRII - 04.03.2017

DATA LURII N EVIDEN - 04.03.2017
MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR interviu cu pacienta, consultarea
surselor secundare ( cadrelor medicale , foaia de observaie , documentele pacientei)
STABILIREA LEGATURII CU PACIENTUL la nceput pacienta a fost reinut , apoi i-
a deschis sufletul povestind prin ce a trecut.
MODUL DE COMUNICARE pacienta comunic coerent, clar.
CONDIII DE VIA Locuieste impreuna cu fiica ( casatorit); intr-o casa cu patru camere
si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.
- OBISNUINE ALIMENTARE este consumatoare de produse bio , obinute
din propria gradin
- CONSUMATOARE DE CAFEA - 1 cafea pe zi cu lapte
- ALCOOL - ocazional
- TUTUN - nu
- ALTE SUBSTANE - nu
- ODIHNA - Pacienta are un somn linistit.
- MUNCA - fiind casnic se ocup de casa i de gradin

32
 - VENITURI - medii
- GRADUL DE PREGATIRE / CULTUR SANITAR nainte de-a se
mbolnavi respecta cu strictete igiena corporal i administraia medicaiei recomandat de
medic.
- HOBBY-URI grdinaritul
ANTECEDENTE - pacienta este cunoscuta cu HTA std II , urmand tratament cu : Tertensiv,
Enalapril , Olicard retard , Preductal , Aspenter.
- FIZIOLOGICE -menarha-la 13 ani;
-menopauza la 54 ani;
-sarcini:4;nasteri :4 ;
- PATOLOGICE - bolile infecto contagioase ale copilriei
- HEREDO-COLATERALE mama cu HTA
- nici un membru al familiei nu sufer
de boli contagioase
ISTORICUL BOLII - Pacienta P V , in varsta de 69 ani, care prezinta in cursul diminetii
de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru
investigatii si tratament de specialitate).
STARE LA INTERNARE TA -200/100 mmHg , h 165 cm ,G 76 kg , P 74b/ min , t-
36.9C
SEMNE
- SUBIECTIVE -insomnie ,lipsa poftei de mncare, scepticism n privina
tratamentului, team

- OBIECTIVE - Anxietate;
- Zgomote cardiace crescute ;
- Tegumente normale;
- Mucoase normale;

ANALIZA DATELOR

33
 Nevoi perturbate Diagnostice de nursing
P.E.S
1.Nevoia de a respira si a avea o buna Alterarea circulatiei din cauza alterarii
circulatie. muschiului cardiac manifestat prin HTA,
fibrilatie atriala.

2.Nevoia de a bea si a manca. Alimentatie necorespunzatoare din cauza

alterarii centrului nervos manifestat prin
dificultate de a inghitii

3.Nevoia de a elimina. Eliminare inadecvata manifestata prin

incontinenta urinara .

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna Alterarea mobilitatii fizice din cauza

postura.
5.Nevoia de a dormi i a se odihni
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
deficitului motor si sensorial manifestat prin
hemiplegie stanga.
Somn perturbat din cauza disconfortului
manifestat din senzatie de neplacere fizica si
psihica si fizica.
Dificultate de a se imbraca si dezbraca din
cauza alterari centrului nervos manifestat prin
hemiplegie.

7.Nevoia de a fi curat i ngrijit Carente de igiena din cauza prezentei

edemului cerebral manifestat prin par murder
si gras, in dezordine, miros dezagreabil.

8.Nevoia de a fi preocupat n vederea Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de

realizrii. control a sfincterului urinar manifestat prin
neliniste.
9.Nevoia de a invata. Deficit de cunostinte legat de ignorant
manifestat prin dorinta de a acumula noi
cunostinte despre boala.

34
35
DATA MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE
DEPENDENTA DE NURSING AUTONOME DELEGATE
04.03. H.T.A,fibrilatie Alterarea circulatiei Pacienta sa prezinte Masurarea TA, P, R, T La indicatia medicului: T.A 200/100
2017 din cauza alterarii functii vitale in si notarea in foaia de -recoltez sange pentru mm HG
atriala.
muschiului cardiac. limite fiziologice in temperatura. VSH, HLG, proteine, Glicemie-94mg%
termen de aproxim glucide, urobilogen, Colesterol-1,40g
ativ 3-4 zile. bilirubina, cholesterol, % VSH-
triglyceride, fibrinogen, 1mm/1h
timp HOWEL. Creatinina-
-administrez medicatia 1.19mg%
prescrisa Fibrinogen-
241mg%
TGP-19.60 U.I

Obiectiv Realizat
05.03. Difiultate de Alimentatie Pacienta: Evaluez in 04/03/2017
2017 a inghitii necorespunzatoare -sa-si mentina permanenta -pacienta nu
din cauza alterarii starea de nutritive capacitatea de prezinta semen de
centrului nervos prezenta , sa fie deglutitie deshidratare.
alimentata si Incerc administrarea 05/03/2017
hidratata orala de lichide Pacienta bea din
corespunzator (lapte , ceai ), alimente cana cu cioc si cu
cantitativ si calitativ semisolide (piureuri , paiul. Se pot
pe toata durata legume pasate ), prin administra pe cale
spitalizarii administrarea de orala alimente

36
 cantitati mici la lichide in cantitate
interval mici de timp. de 1500 ml pe zi
Manifest rabdare in si semisolide.
alimentarea pacientei 07/03/2017
Institui la indicatia Pacienta este
madicului perfuzii hidratata
zilnice , supraveghez corespunzator.
perfuzia instituita, ii
explic pacientei ca este
Obiectiv Realizat
necesara avand in
vedereaportul
alimentar mic pe cale
orala.
05.03 . Incontinenta urinara Eliminare Pacienta: Ii explic pacientei care
Efectuez sondajul 04/03/2017.-
2017 inadecvata - sa prezinte este cauza medical la indicatia Pacienta suporta
diminuarea incontinentei si ca este
medicului in conditii de sonda.
episoadelor de o situatie remediabila.asepsie atat a pacientei si 06/03/2017-Dupa
incontinent; Ii explic necesitatea instrumentelor cat si a scoaterea sondei
- sa redobandeasca sondajului vezical. mainilor asistentei episoadele de
partial continenta medicale. incontinent sunt
urinara pe durata Dupa scoaterea sondei mai rare.
spitalizarii stabilesc cu pacienta un Pacienta respecta
program de eliminare din programul stabilit.
2 in 2 ore cu cresteri
progressive a
Obiectiv Realizat
intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica
06.03. Hempilegie stanga Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie Efectuez masajul spatelui 05/03/2017
2017 - lipsa coordonarii mobilitatii din - sa efectueze fiziologica a si membrelor la fiecare A inceput sa miste
miscarilor; cauza deficitului miscari active cu membrelor pacientei cu schimbare de pozitie membrul stang
- diminuarea fortei motor si senzorial membrulinferior si bratele pe langa corp nferior.
de miscare superior stang; dar nu lipite de corp. 07/03/2017

37
 -sa se deplaseze Asez membrele Deficitul motor
cativa pasi cu ajutor inferioare departe unul ameliorat
in termen de aprox de celalat cu colaci de semnificativ la
3-4 zile apoi pana la vata sub calcaie. nivelul membrul
toaleta in decurs de Solicit cooperarea superior stang;
aprox 6 zile. pacientei la schimbara pacienta se ridica
pozitiei. in pozitie
In decubit lateral semisezand.
sprijin spatele pacientei 09/03/2017
cu patura rulata sau cu Pacienta (ajutata)
o perna, bratul se deplaseaza la
deasupra in semiflexie toaleta.
pe abdomen iar celalalt Obiectiv realizat
pe langa corp.

06.03. Inconfort fizic si Somn perturbat din Pacienta sa Discut cu pacienta Aplic tehnici de ingrijire Pacienta nu mai
2017 Psihic. cauza beneficieze de cauzele disconfortului. curenta necesare obtinerii prezinta
disconfortului confort fizic si psihic Observ si notez starii de satisfactie. discomfort fizic si
manifestat din pe durata spitalizarii schimbarile. psihic,, prezinta
senzatie de buna dispozitie
neplacere fizica si Obiectiv realizat
psihica si fizica.
07.03. Incapacitate de a se Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea Pacienta prezinta
2017 Imbraca,de a se autoingrijire din capabila sa-si toaletei respectand in continuare
spala,de a se deplasa cauza deficitului satisfaca partial urmatoarea succesiune: probleme in a se
la toaleta motor . nevoile de se incepe cu fata, gatul autoingriji.
autoingrijire in si urechile, apoi bratele
Obiectiv partial
decurs de aprox o si mainile, partea
realizat
saptamana. anterioara a toracelui,
abdomen, fata
anterioara a coapselor,
se intoarce pacienta in

38
 decubit lateral si se
spala spatele, fesele si
fata posterioara a
coapselor, din nou in
decubit dorsal se spala
gambele si picioarele,
organelle genitale
externe.
Ingrijirea parului,
toaleta cavitatii bucale
08.03. Neliniste,agitatie, Perturbarea stimei Pacienta sa-si Explic pacientei ca Avand in vedere
2017 anxietate. de sine din cauza accepte modificarea foarte mult conteaza evolutia
lipsei de control a imaginii corporale vointa ei de a se face favorabila,
sfincterului urinar. tranzitorie. bine, pentru a depasi pacienta este mai
aceasta faza grea. linistita, optimista,
Sfatuiesc fiul sa nu increzatoare,
planga in preajma ei incearca sa se
deoarece efectul ar adapteze la noua
putea fi negative pt ea. situatie.

Obiectiv realizat
09.03. Deficit de cunostinte. Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de Pacienta este
2017 cunostinte legat de cunostinte despre cunostinte al pacientei cooperanta,
ignorant manifestat boala, regimul de privind boala, modul receptiva, prezinta
prin dorinta de a viata pentru a de manifestare, interes pentru
acumula noi preveni un nou masurile preventive si acumularea de noi
cunostinte despre accident vascular. curative, cunostinte despre
boala. -identific manifestarile boala, tratament,
de dependent, mod de
interactiunile lor cu recuperare,
alte nevoi prevenirea
-stimulez dorinta de recidivelor.

39
 cunoastere
-motivez importanta
acumularii de noi
cunostinte

40
 EVALUARE FINALA

Data externarii: 09/03/2017

Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,

pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de
AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase,
diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul
administrat. Este externata in stare ameliorata urmand tratament in ambulator.

Recomandari la externare:
regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
control medical dupa o luna de la externare;
evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
renuntarea la cafea, alcool, cola.
control periodic la medical de familie.

41
 TEHNICA DE LUCRU

RECOLTRI DE SNGE PENTRU EFECTUAREA ANALIZELOR DE

LABORATOR.

Punctia venoasa :

Definitie
Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de
punctie.

Scop
- Explorator
- recoltarea sangelui petru examenele de laborator precum cele biochimice,hematologice,
sreologice si bacteriologice

- Terapeutic
- administrarea unor medicamente sub forma injectiei si a perfuziei intravenoase
- recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale
- executarea tranfuziei de sange sau derivate ale sangelui
- sangerare in cantitate de 30-500 ml in edemul pulmonar acut, hiperteniune arteriala

Locul punctiei- venele de la pliul cotului(cefalica si bazilica),in locul unde se formeaza un

"M" prin anastomozarea lor
- venele antebratului
- venele de pe fata dorsala a mainii
- venele subclaviculare
- venele femurale
- venele maleolare interne
- venele jugularei si epicraniene (de regula se executa la sugar si copil mic)

42
 Locul de executie a punctiei venoase

Pregatirea punctiei
Materiale necesare
- pentru protectie se foloseste o perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama si aleza
- pentru a dezinfecta locul unde va fi executata punctia se foloseste alcool medicinal si
tampoane.
- se utilizeaza ace de 25-300 mm,diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (in fuctie de scop),
- seringi de capacitate, pense, manusi chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unica
folosinta.

- Pacientul se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru el cat si pentru cel care executa
punctia (in decubit dorsal).
- Se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de
intoarcere la nivelul bratului,
- Bratul pacientului se asaza pe pernita si musama in abductie si extensie maxima, se
dezinfecteaza tegumentele si se aplica garoul la distanta de 7-8 cm deasupra locului unde se
va executa punctia, strangandu-l astefel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima
artera.
- Este recomdat ca pacientul sa stranga pumnul, venele devenind astfel devind turgescente.

Executia punctiei
- Asistentul medical imbraca manusile sterile si se asaza vizavi de bolnav.
- Se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara
compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine.Se fixeaza seringa, gradatiile fiind in
sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor.
- Se patrunde acul traversand, in ordine tegumentul - in directie oblica,unghiul sa fie de 30 de
grade, apoi peretele venos - invingandu-se o rezistenta elastica pana cand acul inainteaza in
gol.
- In lumenul venei, se schimba directia acului 1-2 cm, si se controleaza patrunderea acului in
vena prin aspiratie cu seringa.

- Se continua tehnica ij functie de scopul punctiei venoase - precum injectarea

medicamentelor, recoltarea sangelui sau perfuzie.
- In caz de sangerare, se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce
in vasul colector, garoul ramanand legat de brat
- Dupa executarea punctiei se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului si a
pumnului.
- Se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se
retrage brusc acul din vena.
- Se comprima locul punctiei timp de 10 3 minute, bratul fiind in pozitie verticala.

43
Accidente
In timpul punctiei pot aparea cateva efecte adverse sau se pot declansa accidente
- Hematom (infiltrarea sangelui in tesutul perivenos).Asistentul trebuie sa intrevina si sa
retraga acul, apoi sa comprime locul punctiei timp 1-3 minute
- Strapungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul in lumenul venei
- Ameteli, paloare, lipotimie

Recoltarea sngelui s-a fcut pentru urmtoarele analize uzuale:

A. Hemoleucograma complet: are ca valori normale urmtoarele:
Hb =11-14 g/dl snge;
Ht - 40-43 %;
H = 4,5 - 5,5 mil/mmc;
R = 0,5 - 1,8 din valoarea hematiilor;
tr = 150 - 300000/mmc;
L = 5-8000/mmc;
Formula leucocitar: NS-60%;
L = 27-30%;
E - 1-4%;
B=0-l%;
M = 5-15%.
B. VSH: se recolteaz cu seringa de 2ml n care s-ua aspirat 0,4 ml citrat de sodiu
3.8 % i 1,6 ml snge. Valori normale:
1 h - brbai: 5-8 mm; femei 8-12 mm;
2 h - brbai: 10/14; femei 12-20 mm.

44
 C. Uree: se recolteaz 5 ml snge fr anticoagulant; Valoarea normal:
20-40 mg/dl;
D. Glicemie: se recolteaz 2 ml snge pe florur de sodiu, iar valoarea normal
variaz cu metoda de determinare; n medie este de 80-120 mg/dl;
E. Fibrinogenul: se recolteaz n seringa de 5 ml, recoltnd 4,5 ml snge venos
pe 0,5 ml florur de sodiu 3,8 %, valoarea noemal = 200-400 mg/dl;
F. Colesterolul: se recolteaz 5 ml snge venos; valoarea noemal:
160-220 mg/dl;
G. Bilirubinemia: BT = 1-1,2 mg/dl din care:
BD = 0,25 mg/dl;
Bl =BT-BD
H. Teste de coagulare: se recolteaz 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu 2 %,
amestecndu-se rapid; TQ = 10-18 secunde. Valoarea medie = 14 secunde.
I. VDRL-UL - se recolteaza astfel:
Materiale necesare:
- sering uscat i steril;
- ac steril;
- garou;
- epribete ascate, sterile, acoperite cu dop de vat
Pentru evitarea hemolizei se vor folosi o sering i o eprubet uscat i splat cu ser-
fiziologic steril. Rezultatele foarte bune se obin prin recoltarea direct n eprubet cu acul
fr sering.
Se recolteaz 5 ml snge, se las sngele s coaguleze, dup coagulare se desprinde
cheagul cu o baghet de sticl de peretele eprubetei i se las la
Temperatura camerei 30 minute pentru a se produce retracia cheagului: se decanteaz
apoi serul aspirndu-1 cu o pipet Pasteur, curat, uscat, i sterilizat, avnd grij ca n serul
decantat s nu ajung resturi din cheag.
Un ser nehemolizat are o culoare verzuie i este complet transparent, o coloraie roz
denotnd c serul este hemolizat sau conine eritrocite.
Rezultatul se exprim prin notarea cu + sau -, astfel:
+ + + = intens pozitiv;
+ + = pozitiv;
+ = slab poziie;
= rezultat normal.

45
BIBLIOGRAFIE
1. Anatomia si fiziologia omului:
- Autori - I.C Voiculescu
- I.C Petricu
- Editura Medicala - Bucuresti 1971
2. Medicina interna:
- Autor - Acad. Prof. Dr.- J. Bruckner
- Editura Medicala - Bucuresti 1979
3. Ghid de nursing:
- Autor - Lucretia Titirca
- Editura Medicala Romaneasca 1995
4. Fiziopatologie
- Autor - Eberhard Goetze
- Editura Medicala 1990
5. Psihiatrie
- Autor - V. Predescu
- Editura medicala 1989
6. Medicina interna pentru cadre medii
- Autor - C. borundel
- Editura medicala 1974

46
ANEXE

47