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(EDA)
A. CONSIDERACIONES GENERALES:
a. Definicin:
Es la presencia de deposiciones ms frecuentes de lo habitual,
lquidas o no formadas con duracin menor de cinco das. A
menudo se acompaa de vmitos y fiebre.
b. Datos epidemiolgicos:
El 70% de la carga de la enfermedad por diarrea en menores
de 5 aos corresponde a diarrea aguda, 10% a diarrea
persistente y 20% a disentera.
Se estima que slo el 40% de los casos en Colombia reciben
tratamiento apropiado.
La enfermedad diarreica es ms intensa en los nios
menores de cinco (5) aos, especialmente entre los seis (6)
meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias
graves en los menores de seis (6) meses.
La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; y
su proporcin se incrementa despus de los 2 aos de edad.
En promedio, los nios padecen 3.3 episodios de diarrea al
ao, pero en algunas reas pasa de nueve episodios
anuales.
La causa principal de muerte es la deshidratacin, otras
causas de muerte son la disentera, la desnutricin y otras
infecciones graves.
Ms del 90% de las muertes por diarrea ocurren en menores
de 5 aos y el 85% de las muertes ocurren en los menores
de un ao.
La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no
ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente,
pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse
en cuenta para prevenir la deshidratacin.
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La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y
se resuelve habitualmente para el momento en que el
paciente solicita atencin mdica. Debido al costo elevado
de coprocultivos y otras pruebas diagnsticas es necesario
seleccionar cuidadosamente a los pacientes afectados por
diarrea aguda que precisan una valoracin completa y un
tratamiento antibitico.
c. Factores de riesgo:
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DIARREAS INFECCIOSAS: MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y
CAUSAS
Mecanismo Ejemplo
Toxina Bacilus creus.
preformada.
Clostridium perfringes.
1. Enterotoxina. Staphylococcus aureus.
Produccin
Especies de Aeromonas.
de toxinas
E. coli enterotoxgenica (12-34%)(1).
Citotoxina.
Vibrio cholerae (% variable).
Clostridium difficile.
Criptosporidiosis 3-8%. (1)
Especies de Cyclospora. (?)
2.
E. coli enteroadherente y
Adherencia
enteropatgeno 5-40%. (1)
entrica Helmintos.
Giardia lamblia 2%. (1)
Virus Norwalk.
Rotavirus (10-50 %).(1)
Otros virus (1) adenovirus, 3-5%
Mnima. astrovirus, calcivirus, coronavirus,
citomegalovirus, virus del herpes
simple.
Especies de Aeromonas.
Especies de Campylobacter 5-20%.
3. Especies de Salmonella.
Invasin de Variable. Vibrio parahemolyticus.
la mucosa Shiguella (8-30%). (1)
Entamoeba histolytica 1%. (1)
Legionelosis.
Listeriosis.
Sarampin.
Psitacosis.
Grave. Fiebre manchada de las montaas
rocosas.
Sndrome del shock txico.
Hepatitis viral.
(1) Porcentaje de frecuencia de presentacin como causa de la EDA.
(?) Se desconoce frecuencia de presentacin.
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B. DIAGNSTICO:
a. Diarrea simple:
Cuadro clnico de aumento en frecuencia de deposiciones,
las cuales pueden ser lquidas o no formadas.
Autolimitada.
Pocos das de evolucin.
Sin ninguna de las caractersticas que la ubiquen en los
dems tipos de diarrea.
Se logra controlar con las medidas bsicas que incluyen
suero oral.
c. Diarrea persistente:
Se inicia en forma aguda y se prolonga ms de 14 das.
Alrededor del 10% de las diarreas.
Deteriora el estado nutricional.
Mortalidad: Ocasiona del 35-50% de muertes por diarrea por:
Deterioro nutricional progresivo.
Estado prolongado de DHT y trastorno hidroelectroltico.
Sepsis.
Causas: (Es multifactorial):
Dao de mucosa intestinal
Factores nutricionales:
o Restriccin de alimentos durante la diarrea aguda.
o Dilucin de la leche en presencia de diarreas.
o Alimentacin con leche de vaca. o
Abandono de la lactancia materna.
Sensibilidad a protena de la leche.
Procesos infecciosos:
o Parsitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium Parvum
Ciclospora Cayetanensis, Microsporidios).
o Virales: (rotavirus, adenovirus).
o Bacterianos: (Shigella, Salmonella, E.coli Entero
Adherente (ECEA) E. Coli Entero Agregativa
(ECEAgg), E. Coli Entero Patgena con factor de
adherencia (ECEP).
Sobrecrecimiento bacteriano.
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Desconjugacin de cidos biliares.
Alteracin de liberacin de hormonas entricas.
Medicamentos:
o Administracin de medicamentos que afectan
motilidad intestinal.
o Uso indiscriminado de antibiticos.
o Uso indiscriminado de medicamentos anti
protozoarios (principalmente Metronidazol).
Diagnstico diferencial:
Fibrosis Qustica.
Entreropata perdedora de protenas.
Sndrome de mala absorcin intestinal.
Enfermedad celiaca.
Linfangiectasia intestinal.
Defectos enzimticos congnitos.
Colon irritable.
Infeccin VIH/SIDA.
Acrodermatitis enteroptica (dficit de Zinc).
Estudio de laboratorio:
El uso de pruebas de laboratorio depender de su
disponibilidad. Algunas de las ms tiles son:
Una revisin sistemtica report que de los casos de
diarrea aguda por rotavirus un 16% presenta leucocitos,
y un 39% sangre oculta en la materia fecal.
Los glbulos rojos o blancos (leucocitos polimorfo
nucleares) sugieren una infeccin bacteriana invasora,
como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia
Lamblia o trofozoitos hematfagos de E. histolytica,
sugieren que pueden ser causa de la enfermedad. Pero
no la confirman.
La bsqueda de trofozotos de Entamoeba Histolytica
requiere experiencia y procedimientos regulares de
control de calidad para garantizar reportes adecuados;
su ausencia lleva a un sobrediagnstico de amibiasis.
El aislamiento del patgeno bacteriano en el coprocultivo
es la nica forma de determinar la etiologa en la
disentera, pero muchas bacterias requieren medios de
cultivo especiales que estn disponibles en pocos
laboratorios y sus resultados solo estn disponibles
despus de varios das lo que limita su utilidad.
El pH de 5.5 y una gran cantidad de sustancias
reductoras en las heces, indican mala absorcin.
No se recomiendan exmenes diagnsticos rutinarios de
la materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina o
coprocultivo).
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d. Clera:
Un caso clnico de clera es cualquier individuo mayor de 5
aos que presenta diarrea aguda, acuosa y abundante con o
sin vmito, acompaada de deshidratacin rpida y choque
circulatorio (OMS1). Los pacientes con clera grave a
menudo se quejan de clicos abdominales y calambres en
los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectroltico
asociado a la deshidratacin.
Criterio del laboratorio para el diagnstico:
Aislamiento de Vibrio cholerae 01 0139 toxignico de la
materia fecal de cualquier paciente con diarrea.
Clasificacin de casos:
Caso probable es todo caso clnicamente compatible
que se presenta en individuos de cualquier edad
residentes en reas endmicas (donde el vibrio ha sido
aislado en 5 o ms muestras humanas o ambientales), o
en individuos mayores de 5 aos residentes en reas sin
evidencia de circulacin del Vibrio Cholerae.
Caso Confirmado es el caso probable que cumple con
cualquiera de los siguientes criterios:
o Confirmacin por laboratorio. Aislamiento de V.
cholerae de los sero grupos 01 O-139 en muestras
de heces o vmitos.
o Nexo epidemiolgico. Historia de contacto con un
enfermo de clera confirmado por laboratorio dentro
de un perodo de 10 das; o antecedente de
circulacin activa del vibrio clera en el rea de
trabajo o residencia del caso.
Notificado el caso probable de clera se procede a la
investigacin epidemiolgica para establecer a la mayor
prontitud las caractersticas de la persona afectada, cundo,
dnde y de qu manera fue infectada, y establecer qu otras
personas pueden estar infectadas.
C. MANEJO:
1. MANEJO DE LA DESHIDRATACIN:
El trasporte intestinal acoplado de glucosa, sodio y agua se
mantiene relativamente intacto pese a la diarrea. La composicin
de la solucin es crtica, pues el lquido absorbido depende de
las concentraciones de sodio y de glucosa y de la osmolaridad.
La mxima absorcin se da con concentraciones de sodio entre
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40-90 mmol/L, glucosa entre 110-140 mmol/L (2-2.5 g/dl) y una
osmolaridad cercana a la del liquido intersticial (310 mmol/L).
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d. Valoracin de la deshidratacin (DHT) clasificacin
y conducta:
Los signos clnicos que reflejan la perdida de lquidos se han
agrupado en escala para medir la severidad de la
deshidratacin, sin embargo estas escalas tienen limitaciones y
su validez no ha sido comprobada.
PLAN A:
(Para tratar la diarrea en el hogar)
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Explique las 3 reglas para tratar diarrea en el hogar:
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PLAN A
SRO
Sobres/da
Edad despus de
C / evacuacin Suministrados
Administracin
suero oral < 12 meses. 50 - 100 ml. 1-2
(10 ml / Kg). 1 - 10 aos. 100 - 200 ml. 1-2
Todo el que
> de 10 aos. desee. 4
Enseanza, signos de alarma
(1)Tiene sed ms de lo comn.
(1)Tiene la boca seca.
(1)Tiene los ojos hundidos.
(1)Orina en poca cantidad.
Educacin a los (2)Hace evacuaciones muy frecuentemente
padres y (ms de 4 en una hora).
cuidadores del (3)Vmito frecuente (ms de 3 en una hora).
nio. (3)Tiene fiebre alta (39.5C).
(3)Hace deposiciones con sangre o moco.
(3)No come bebe normalmente.
(3)Est aptico dbil.
(3)Tiene distensin Abdominal.
(3)Se ve muy enfermo.
(1)Cualquiera de estos 4 signos indica que el nio est deshidratado.
(2) Indica que el nio con diarrea empeora.
(3) Indican que el nio con diarrea est gravemente enfermo.
PLAN B: (Tratamiento
institucional con SRO)
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aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente est
rehidratado.
A continuacin se hace referencia a las principales actividades a
realizar en el Plan B de tratamiento:
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adecuado, ya sea hidratacin con sonda naso-gstrica o
hidratacin endovenosa.
Si el nio normalmente esta siendo amamantado, contine con
la alimentacin al pecho durante la terapia con suero oral
Si est con alimentacin complementaria, reiniciar una vez
est hidratado.
Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral,
y el nio est bebiendo y est hidratado, se dar
instrucciones para continuar el tratamiento en el hogar
siguiendo el Plan A de tratamiento. Informarle sobre los
signos de deshidratacin que le indican cundo se debe
acudir a una atencin inmediata si no mejora si presenta
cualquiera de los signos de alarma anotados en el PLAN A.*
Verificar, completar el esquema de vacunacin.
PLAN B
(Deshidratacin leve-moderada)
Algoritmo
Observar continuamente.
Ayudar al familiar a dar el SRO.
EVALUAR EN 4 HORAS
Evaluar en 2 horas.
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PLAN C:
(Tratamiento institucional con lquidos endovenosos (LEV)
Puede infundir
LEV?
No Si
Presenta: Continuar
Vmito Tratamiento.
distensin
abdominal?
Nota: Observar al paciente por
lo menos 6 horas despus de
SRO 15-20 hidratado y asegurarse de que
ml/Kg /hora. la madre puede mantenerlo
hidratado y puede alimentarlo.
Hidratado Deshidratacin
Completamente. leve a moderada.
PLAN A PLAN B
Uso de medicamentos:
a. Antibiticos:
Los antibiticos no son eficaces contra la mayora de los
microorganismos que causan diarrea y pueden agravar
el cuadro clnico del paciente.
Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los
antibiticos de algunos grmenes causantes de diarrea. Por
lo tanto, los antibiticos no deben usarse de rutina para
tratar los casos de diarrea.
Deben usarse slo para disentera y Clera.
b. Antiparasitarios:
Deben usarse slo para:
Amebiasis: despus que el tratamiento de disentera por
Shigella ha fracasado, o en casos en que identifican en los
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trofozoitos de E. histolytica conteniendo glbulos rojos en su
interior.
Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se
identifican quistes o trofozoitos en heces, o aspirado
intestinal.
c. Antidiarreicos y antiemticos:
No deben usarse nunca.
Amoxacilina:
Nios: 50 mg/Kg./da, divididos en 3 dosis
diarias durante 5 das.
Adultos: 500 mg 3 veces al da durante 5
das.
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Metronidazol:
Nios: 30 mg/Kg./da divididos en 3 dosis
durante 5 das (10 das en casos
severos).
Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das.
AMIBIASIS (10 das para casos graves).
Tinidazol:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 4 tabletas
en una sola dosis por 2 das.
Metronidazol:
Nios: 15 mg/Kg./da 3 veces al da durante 5
GIARDIASIS das.
Adultos: 250 mg 3 veces al da durante 5 das.
1. TRATAMIENTO DE LA DISENTERA:
a. Indicacin:
La presencia de sangre en las heces puede indicar que se trata
de una diarrea invasiva de origen bacteriano o amebiano, que
puede ameritar de un tratamiento especfico con antibiticos o
antiamebianos segn el caso.
b. Verificar hidratacin:
Se debe verificar si los nios con disentera tienen signos de
deshidratacin y se tratarn segn lineamientos Plan A, B o C.
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c. Tiempo de tratamiento y seguimiento:
La mayora de los pacientes con disentera, presentan una
mejora sustancial despus de dos das del inicio del tratamiento
con un anti microbiano eficaz. Estos pacientes deben completar
un tratamiento de cinco das y no requieren de un seguimiento
especial.
d. Seguimiento especial:
Los pacientes que no presenten una mejora notoria en dos
das (persiste el compromiso en el estado general y an hay
sangre en las heces), se les ordenar un nuevo antibitico
recomendado para Shiguella. Darlo por 5 das. Asegrese de
descartar amebiasis u otras posibilidades inclusive. Si an
persiste la sangre inicie metronidazol.
los que estn en alto riesgo de muerte por otras
complicaciones.
Los nios de alto riesgo:
Menores de un ao.
Los desnutridos.
Los que no han recibido alimentacin materna.
Los que han estado deshidratados.
Se controlarn permanentemente como pacientes
ambulatorios o se internarn en el hospital.
Los pacientes con desnutricin grave y disentera se
hospitalizarn siempre.
c. Uso de medicamentos:
Los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las
heces o un cultivo de heces positivo para shigella debern
recibir un antibitico adecuado para shiguelosis.
Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela
otro patgeno, por ejemplo E. coli entero patgena, deber
darse un antibitico al que sea sensible ese agente.
Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o
trofozotos hematfagos de E. histoltica en las heces o en
lquido intersticial aspirado, podra administrarse un anti
protozoario.
Sin embargo, la terapia emprica con antibiticos o anti
protozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este
tratamiento puede empeorar la enfermedad.
As mismo, los antidiarreicos incluyendo los antimotilnicos,
antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algn
valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen
efectos colaterales graves.
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Lo esencial en el tratamiento del clera es la hidratacin y no
la antibiticoterapia. sta solamente reduce la transmisin.
Comenzar a administrar el antibitico oral despus de que el
paciente se haya rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y
que el vmito haya desaparecido.
b. Pasos de hidratacin:
Determinar el estado de deshidratacin. Tratar al paciente con
deshidratacin segn: Plan A, Plan B o Plan C
El proceso de hidratacin oral o endovenoso, comprende dos
fases:
Fase de hidratacin,
Sirve para reponer las prdidas acumuladas de sales y
electrolitos.
Esta fase debe aplicarse en un periodo de 3 a 4 horas y
sirve para expandir el espacio extracelular. Observe al
paciente frecuentemente durante la rehidratacin
endovenosa.
Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la
segunda hora de la rehidratacin), puede administrarle
tambin sales de rehidratacin oral (SRO), 5-10
ml/Kg./hora, mientras continan los lquidos
intravenosos, para iniciar la administracin de glucosa,
potasio y base.
Fase de mantenimiento,
Sirve para mantener hidratado al paciente y se contina
hasta que termina la diarrea.
Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente
suero oral preparado con sales de rehidratacin oral
(SRO), para reemplazar las prdidas continuas de agua
y electrolitos causadas por la diarrea.
En general el paciente tomar todo lo que desee beber.
Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta
de SRO se alternar, con la ingesta de los alimentos de
consumo habitual y con otros lquidos.
f. Quimioprofilaxis:
Quimioprofilaxis masiva: No se debe usar para el control de la
epidemia de Clera por el alto costo que conlleva y la rpida
aparicin de cepas resistentes a los antibiticos; la corta accin
de esta profilaxis deja individuos susceptibles a la infeccin uno
o dos das despus de terminar el antibitico.
Quimioprofilaxis selectiva:
Debe ser considerada cuando se demuestre por lo menos
una persona entre cinco que comparta la comida o
residencia, llegue a estar enfermo despus de que el primer
caso de clera aparece. Para este tratamiento, se debe
considerar los siguientes medicamentos: Tetraciclina,
Doxiciclina y Trimetropin-Sulfametoxazol en las dosis
recomendadas.
Bibliografa.