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FICHA DE ANAMNESE

1) Dados gerais do paciente:

Nome:________________________________________________________________
Idade:______
Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profisso:___________________________
Estado Civil:__________________ Filhos: ( )_______________________________
End: _________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail:_____________________________
QP:_________________________________
HD:______________________________________
HMA:_________________________________________________________________
________

2) Avaliao do paciente:

Sinais Vitais: PA:_____ FC:_______ T:______ Peso:______ Alt:_____ IMC:______


Diabetes( ) Hipertenso Arterial ( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) ___________________________________________________________
Exerccios Fsicos( ) ____________________ Frequncia:____________________
Problemas respiratrios( ) _______________ Alergia( )______________________

3) Distrbios:

Digesto( ) Cibras( ) Convulses( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depresso( )


Outros:________________________________________________________________
________

4) Avaliao Postural

Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) P:Cavo( ) Plano( ) Normal( )

Observaes:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

5) Observaes
Gerais:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

6) Objetivo Principal:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7) Conduta:
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______

Nome: ___________________________________________ RG: ________________


Ciente:_______________________________________________________________

Massoterapeuta: ______________________________________________________

Cidade, Estado Data:___/___/___

TRATAMENTO

1 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________

2 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________

3 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
_________

4 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________

Observaes Adicionais:
__________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

Massoterapeuta:____________________________________________________
Auxiliar:___________________________________________________________
por COLUNISTA PORTAL - DIA A DIA E ESTTICA
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