Você está na página 1de 13

BRUCELOSE HUMANA X BRUCELOSE ANIMAL

Dra Margareth Elide Genovez, mdica-veterinria, Pesquisadora Cientifica


VI do Instituto Biolgico, SAA-SP, tesoureira do CRMV-

A brucelose uma importante zoonose de distribuio mundial, causada pelo


gnero Brucella spp.. Acomete os animais principalmente afetando a esfera
reprodutiva e o homem com sintomas gerais. Acarreta perdas econmicas da
ordem de 10 a 20% da produo animal.
Nos ltimos anos reemerge como srio problema de sade pblica,
acomentendo os seres humanos em carater ocupacional, porem
subdiagnosticada e subnotificada pelos rgos de sade.
Mdicos veterinrios, inseminadores, auxiliares de campo, ordenhadores,
magarefes adoecem pela lida com animais de produo ou de companhia
como o co. Os suscetveis, neste caso, se infectam pela lida com animais
doentes e portadores, onde ocorre contato direto com urina, descargas
uterinas, smen, produtos de abortamento, carcaas infectadas ou por meio de
procedimentos de necropsias, acidentes laboratoriais nos centros de
diagnstico e com a manipulao a campo da vacina B19 ou RB51 e ainda,
pelo contato indireto com utenslios e ambiente contaminado com brucelas. A
inalao de aerossis durante a excreo urinria dos animais ou aqueles
produzidos acidentalmente na execuo de procedimentos laboratoriais e de
necropsias assumem enorme importncia na infeco humana.
Figura 1: Aspirao de contedo abomasal de feto bovino durante
necrpsia

Solues de continuidade cutneas e mucosas como orofaringea, nasal,


gastrointestinal e geniturinria se constituem em portas de entrada das
brucelas, cuja dose infectante extremamente baixa, da ordem de 10
microrganismos pode conduzir a infeco. A OMS classificou a bactria de
grau III no Manual de Biossegurana em Laboratrio por sua elevada
virulncia, e preconizou que os procedimentos de segurana mnimos para o
manipulao de amostras e culturas sejam realizados em cmaras de fluxo
laminar de tipos II ou III.

O consumo de leite no pasteurizado e seus derivados e de carne in natura


provenientes de animais infectados e doentes, transmite a infeco ao homem.
A capacidade da bactria se manter vivel em queijos frescos e curados por
cerca de 100 dias, mostrou ser possvel fonte de infeco para o homem.
Casos de transmisso inter-humana por meio de transplante de rgos e
tecidos, sobretudo medula ssea; transfuso de sangue; aleitamento materno;
transmisso intra-uterina e contato sexual j foram confirmados.
A incidncia da brucelose humana varia predominantemente com a prevalncia
regional da enfermidade em animais de produo: bovinos, ovinos, caprinos,
sunos e equinos. Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade
(OMS), atualmente, a verdadeira incidncia da brucelose humana pode ser
cinco ou mais vezes superior aos nmeros oficiais; uma vez que sub-
diagnosticada e sub-notificada. Estimam-se cerca de 500.000 casos de
infeco humana ao ano no mundo.

ETIOLOGIA

So coco bacilos, gram negativos, intracelulares facultativos, imveis, no


esporulada, no capsulada. Catalase e urease positivos, produzem H2S,
geralmente requerem atmosfera de 10% de CO2 no primo isolamento.
Classificam se em:
Lisas:

Brucella abortus : 8 biotipos : bovinos


Brucella suis : 5 biotipos : sunos, renas (Rangifer tarandus) e roedores
Brucella melitensis : 3 biotipos : caprinos, ovinos e camelideos
Rugosas:

Brucella canis :canideos

Brucella ovis: ovinos

Brucella microti : roedores

Brucella neotomae : roedores

Brucella pinnipedialis : focdeos

Brucella ceti : cetceos

Brucella inopinata : humanos

Em 2010, dois casos clinicos distintos de brucelose atpica foram relatados na


Australia: o isolamento de uma bactria a partir de uma ferida infectada oriunda de
implante de mama, em paciente de 71 anos com sinais clnicos de brucelose, e de um
paciente . de 52 anos com pneumonia crnica. A partir de anlises fenotpicas e
moleculares, identificou-se um perfil muito distinto das outras brucelas, tendo sido
reconhecida uma nova espcie: Brucella . inopinata

Quatro espcies podem causar infeco em humanos: Brucella abortus, B. canis, B.


suis e B. melitensis; esta ltima embora no detectada no Brasil, responsvel pela
doena clnica mais severa.

Brucelose no animais de produo

Os programas de combate brucelose baseiam-se principalmente em


vacinao das bezerras e deteco seguida do sacrifcio de animais infectados.
Em 2001,o Ministrio de Agricultura, Pecuria e Abastecimento instituiu o
Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose sendo obrigatria a
vacinao com vacina B19 de fmeas bovinas e bubalinas entre 3 e 8 meses
de idade; e em 2007 regulamentou o uso especial da vacina RB51, ambas
vivas e atenuadas para essas espcies. Entretanto, so patognicas ao
homem, devendo os profissionais tomarem cuidado com o manuseio de
agulhas ou respingos de vacina na conjuntiva ocular e mucosa oronasal. Ainda
no foi encontrada qualquer vacina eficaz e segura para o homem. A vacina
B19 induz anticorpos aglutinantes detectados nas provas sorolgicas; porem a
RB51 atenuada por passagem em Rifampicina, e perde a sua capacidade
aglutinante impedindo o diagnstico sorolgico em indivduos que se
infectaram acidentalmente durante a manipulao dessa vacina. crucial
saber como o paciente se infectou, para adequado tratamento, pois a RB51
resistente a rifampicina, um dos antibiticos de escolha na terapia humana

Quadro 1: Caractersticas da vacinas B19 e RB 51 empregadas no


Programa de Controle e Erradicao de Brucelose e Tuberculose Bovina
(PCEBT) Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento MAPA,
Brasil

B19 RB 51
Brucella abortus, estirpe1119 L , mutante Brucella abortus, estirpe 2308,
lisa com parte do gene ery ausente
mutante rugosa por sucessivas passagens
em rifampicina ou penicilina.
Uso permitido: Uso permitido:
Fmeas 3 a 8 meses Fmeas > 8 meses no vacinadas B19
(vazias)
Fmeas adultas, no reagentes, focos

Uso proibido: Uso proibido:

Machos de qualquer idade Macho de qualquer idade


Fmeas adultas Fmeas at oito meses
Fmeas gestantes

Dose nica subcutnea Dose nica- subcutnea


H interferncia nos testes sorolgicos No h interferncia nos testes
por at 18 meses ps vacinao: sorolgicos: no aglutinante
aglutinante
Excreo intermitente pelo leite e urina Excreo ainda desconhecida
por toda vida animal

Patognica para humanos Patognica para humanos

Pela anlise de restrio por endonuclease verificou-se a presena de genes


omp2, dnaK, htr e ery (dehidrogenase eritrulose fosfato). O gene ery
responsvel pela sensibilidade da estirpe B19 ao eritritol, e portanto
responsvel pela sua atenuao. A B19 uma variante deletada em 7,2 Kpb
da B abortus.

Figura 2: Magarefes em abate clandestino, sem qualquer proteo pessoal

Trabalhos recentes apontam para a intermitncia da excreo da vacina B19


pela urina e leite em vacas vacinadas. Em caso de acidentes vacinais ou de
inalao de aerossis urinrios, as respostas sorolgicas infeco pela
estirpe B19, podem variar quanto a sua deteco nos testes usuais de
diagnstico. Entretanto, no totalmente conhecida a durao da excreo da
vacina com estirpe RB51, mutante rugosa por sucessivas passagens em
rifampicina ou penicilina, porem em casos acidentais, os testes sorolgicos
podem continuar negativos.

Brucelose em animais de Companhia

O numero de casos de brucelose canina desconhecido pois no exigida a


notificao s autoridades de sade. O animal infectado pode transmitir a
doena para animais saudveis por longo perodo. Proprietrios de ces,
funcionrios de canis de reproduo e mdicos veterinrios so grupos com
risco especial para contrarem a infeco. Em pessoas idosas,
imunossuprimidas, gestantes e crianas, a doena por B. canis apresenta
diferentes graus de severidade. Os ces so os principais hospedeiros da
Brucella canis e em raras ocasies se infectam por outras espcies de
Brucellas que acometem os animais de produo. As brucelas so excretadas
pela urina; e nos machos tambm pelo smen, causando falha na concepo e
aborto em fmeas e atrofia testicular e dermatite escrotal no macho. A
transmisso ocorre pelo contato oro-nasal e cpula. O tratamento de ces
controverso, por no responderem adequadamente, recomendando-se a
eutansia. A investigao da brucelose canina vem ganhando importncia
pelo aumento expressivo do nmero de ces nos lares, o que exige maior
alerta das autoridades sanitrias e profissionais .

BRUCELOSE HUMANA

O perodo de incubao da brucelose em humanos varia entre cinco a 60 dias,


ou at meses antes dos primeiros sintomas. Os sintomas podem ser
inaparentes ou muito variados: fadiga, astenia, adinamia acompanhadas de
cefaleia, anorexia e perda de peso, desanimo, depresso, alterao do sono,
exacerbao da sensibilidade ao frio, exantema, tosse, ictercia, dor abdominal
e alterao do transito intestinal, sudorese intensa principalmente noite com
odor alterado, ardor ao urinar, leses cutneas como eritema nodoso e
vasculite e febre intermitente.
Figuras 2e 3: Vasculite e eritema nodoso

No homem, h dor testicular devido a orquite e epididimite; nas mulheres,


casos de salpingite, cervicite, abcesso plvico e abortamento so descritos. Em
ambos os sexos, com o emprego da Polimerase Chain Reaction-PCR no
diagnstico, constatou-se elevadssima frequncia do comprometimento gnito-
urinrio. Complicaes osteoarticulares podem ocorrer em 60% dos casos,
comprometendo o andar pela dor intensa advinda de artrites, bursites e
calcificaes articulares. Espondilodiscites (40%) e demais alteraes na
coluna vertebral, principalmente lombar so muito frequentes e limitantes ao
trabalho. Nos casos ainda mais severos, so descritas encefalite, meningite
(neurobrucelose) , neurites perifricas, endocardite bacteriana (2%) que
podem evoluir ao bito se no diagnosticadas precocemente. Comumente ao
exame clinico so detectadas hepatomegalia, esplenomegalia e adenopatias.
Figura 4: RM de Coluna Lombo-Sacra: Abaulamento discal posterior difuso em
L4-L5 e L5-S1

Figura 5: Exame raio X: Trocanter maior com calcificaes compatvel com


bursite trocantrica

BRUCELOSE HUMANA: Diagnstico

A suspeio clnica de exposio aos fatores de risco de suma importncia,


para isso o mdico deve estar atento a estria do paciente.
O diagnstico baseia-se principalmente na suspeio clnica de exposio de
risco, seguido da confirmao laboratorial por meio de hemoculturas, culturas
de medula ssea e de tecidos infectados, exames sorolgicos e
fundamentalmente pela PCR de urina e liquor. A cultura sensvel e
especfica, entretanto, necessita incubao prolongada. Aumento de quatro
vezes a titulao sorolgica ou uma nica titulao maior ou igual a 1:60
podem ser usadas para confirmar o diagnstico clnico. A localizao
intracelular da bactria e seu pequeno tamanho dificultam a utilizao de
microscopia direta para fins diagnsticos. Dependendo da fase clnica da
doena, o resultado sorolgico pode ser falso negativo, sendo essencial o
emprego de vrias tcnicas diagnsticas concomitantemente. O exame de
PCR da urina tem se mostrado excelente nos pacientes cujos demais exames
falharam em confirmar a brucelose.

Fonte:
Figura 6: Hemi-nested PCR para diferenciao de DNA de Brucella spp de
campo e cepa vacinal de Brucella abortus (B19)
Primers gnero-especficos (240 pb) e primers que flanqueiam a regio
deletada do gene ery da B19 (361 pb.)

361pb

240 pb

Fonte: Miyashiro et al, RAIB, 2010

1- Padro Molecular 100 bp


2- Amostra sangue (361 pb)
3- Amostra urina (361 pb)
4- Controle positivo Brucella abortus campo (240 pb)
5- Controle positivo B19 (361 pb)
6- Controle negativo (gua)

PROBLEMAS COM O DIAGNSTICO DA BRUCELOSE HUMANA


HISTRICO COMPLEXO/FALHA NA SUSPEIO CLINICA
DIFERENTES FATORES DE RISCO
PERODO DE INCUBAO VARIVEL ( 1-3 SEMANAS A MESES)
MLTIPLOS SINTOMAS

O diagnstico humano conta com o servio do Ambulatrio de Zoonoses do


Instituto de Infectologia Emilio Ribas, So Paulo-SP; localizado a Av. Dr.
Arnaldo no.165, tel: 38961200 (PABX), Prdio dos Ambulatrios, sob
responsabilidade do Dr. Marcos Vinicius da Silva
(marcos.silva@emilioribas.sp.gov.br ou mvsilva@pucsp. br, as consultas
podero ser agendadas por telefone ou no site do Instituto de Infectologia
Emlio Ribas . A confirmao laboratorial obrigatria por meio de
hemoculturas e urocultura, culturas de medula ssea e exames sorolgicos. A
PCR da urina tem se mostrado fundamental nos pacientes cujos demais
exames falharam em confirmar a brucelose. O diagnstico laboratorial
realizado no Instituto Adolfo Lutz, na Av. Dr. Arnaldo, 355, So Paulo SP,
Telefone: (11) 3088-3041; Dra.Maristela Marques Salgado do Centro de
Imunologia, responsvel pela PCR(rede.pcr@gmail.com) e Dra. Suely Sanae
Kashino tambm do Centro de Imunologia do Instituto Adolfo Lutz, pela
sorologia (skashinobr@yahoo.com). O Laboratrio de Doenas Bacterianas da
Reproduo do Instituto BiolgicoSAA-SP, Av. Cons.Rodrigues Alves, 1252,
Telefone (11) 5087-1770 acreditado pelo MAPA, apresenta equipe de
excelncia no diagnstico animal.

BRUCELOSE HUMANA :Tratamento e recidivas

O tratamento se baseia na antibioticoterapia, com esquemas teraputicos pr-


estabelecidos de acordo com a condio do paciente. O sucesso da cura sem
recidivas est na persistncia do tratamento mesmo diante da melhora clnica e
aparente remisso dos sintomas que podem ocorrer nas primeiras semanas !!!
Nos seis primeiros meses aps o termino do tratamento pode ocorrer recidiva
em 5% a 23%, devida a teraputica inadequada e ao tempo insuficiente de
tratamento. Efeitos adversos da medicao: nusea, vmitos, epigastralgia,
desequilbrio, vertigem, fotossensibilidade, nefro-toxicidade, reaes de
hipersensibilidade e a possvel ocorrncia de ototoxicidade, desestimulam a
continuidade do tratamento. Nos casos de comprometimento osteoarticular o
tempo mnimo de 4 meses, podendo ser maior na dependncia da avaliao
mdica. O monitoramento pela PCR da excreo urinria de Brucella spp.ao
longo do tratamento uma medida auxiliar importante para ser avaliado o xito
do protocolo teraputico escolhido e a durao necessria para que no
ocorram recidivas.

PREVENO DA BRUCELOSE HUMANA


Erradicao da brucelose animal: Programas sanitrios obrigatrios aos
rebanhos e notificao compulsria de casos
Educao sanitria sobre o perigo do consumo de leite e derivados no
pasteurizados, assim como sobre consumo de carne in natura ou mau cozida,
sem conhecimento da origem ou de abate clandestino
Adoo de medidas preventivas com obrigatoriedade de uso de IPIs
para os grupo de riscos : doena ocupacional.

QUADRO 2: PRINCIPAIS ESQUEMAS TERAPEUTICOS NA BRUCELOSE


HUMANA

ESQUEMA DROGA DOSE INTERVALO DURAO


doxiciclina 100 -200 mg
preferencial do + 12/12hs 42 dias
adulto rifampicina 300 mg
doxiciclina 1-2 mg/Kg/dose
preferencial de + 12/12 H 42 dias
crianas de 8 a 14 rifampicina 7,5-10 mg/Kg/dose
anos
SMZ-TMP 4mg/Kg/dose (do
preferencial de + TMP)
crianas menores rifampicina + 12/12 h 42 dias
de 8 anos ou 7,5-10 mg/Kg/dose
estreptomicina (1) + 24h 21 dias
ou 30/mg/Kg/dose
gentamicina (1) 24h 10 dias
5 mg/Kg/dose
alternativo para doxicilina 100 mg 12/12 h 42 dias
adultos com +
intolerncia/alergia estreptomicina (1) 1g 24h 14 dias
a rifampicina e para ou
tratamento de gentamicina (1) 160 mg 24h 14 dias
profissional
infectado pela
vacina RB51 (3)
alternativo para ciprofloxacina 500 mg
adultos com + 12/12 H 42 dias
intolerncia/alergia rifampicina 300 mg
a doxiciclina
rifampicina 300 mg 12/12 H
+
preferencial para SMZ-TMP(2) 800+160mg 42 dias
(4) 12/12 H
gestantes e ou
nutrizes 500 mg 6/6 H
Estearato de
Eritromicina

Fonte:adaptado de http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/zoonoses/Noticias/2012/

(1) IV ou IM

RECIDIVAS
So observadas recidivas geralmente nos seis primeiros meses aps o
tratamento em 5% a 23% dos pacientes tratados. Esto associadas
teraputica inadequada e ao tempo insuficiente de tratamento
O sucesso da cura est na persistncia do tratamento mesmo diante da
melhora clnica e aparente remisso dos sintomas que podem ocorrer nas
primeiras semanas !!! Efeitos adversos da medicao como nusea, vmitos,
desconforto abdominal, epigastralgia, desequilbrio, vertigem,
fotossensibilidade, nefro-toxicidade, reaes de hipersensibilidade e a possvel
ocorrncia de ototoxicidade, desestimulam a continuidade do tratamento, cujo
sucesso depende diretamente da sua durao. Nos casos osteoarticulares o
tempo mnimo de 4 meses, podendo ser maior na dependncia da avaliao
mdica.
O monitoramento pela PCR da excreo urinria de Brucella spp.ao longo do
tratamento uma medida auxiliar importante para avaliar o xito do protocolo
teraputico escolhido e a durao necessria para evitar recidivas.