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CARTA AO EDITOR

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo


2015. [No prelo].

Adenocarcinoma gstrico
Gastric adecarcinoma
Albert Salviano dos Santos1, Lvia Castellari Burchianti1, Natlia Aranha Netto1,
VitorAugustoPetrilliMazon1, Carlos Alberto Malheiros2

Prezado Editor, fatores genticos, citam-se a raa amarela, o grupo


sanguneo A, a inativao de genes supressores p53 e
O cncer gstrico uma das neoplasias malignas DCC e a reduo da E-caderina. Parentes em primeiro
mais comuns e apresenta alta mortalidade, sendo grau de pacientes com adenocarcinoma gstrico pos-
considerado a segunda causa de morte por cncer suem duas a trs vezes mais chance de desenvolver a
mundialmente. Aproximadamente 22.220 pacientes doena. Pacientes com polipose adenomatosa familiar
so diagnosticados anualmente nos EUA, dos quais e polipose juvenil tambm possuem maior risco. A
10.990 possuem prognostico reservado. O adenocarci- importncia da identificao desses fatores de risco
noma representa 95% de todos os cnceres gstricos, ficou evidente nos ltimos 10 anos, com a diminuio
dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas, e os da incidncia de cncer gstrico e com o diagnstico
sarcomas/ Tumores estromais gastrointestinais. No precoce em populaes de risco, melhorando o prog-
Brasil, o adenocarcinoma est entre as trs primeiras nostico dos doentes(4-6).
causas de morte por cncer no sexo masculino e en- Apresentamos o relato de um doente atendido na
tre as cinco primeiras nas mulheres. Sua incidncia Santa Casa de Misericrdia de So Paulo no perodo
maior entre homens, na proporo de 2:1, sendo mais de junho-julho de 2014, um caso tpico de adenocarci-
frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 noma gstrico. Paciente A.J.S., 65 anos, casado, comer-
anos em ambos os sexos. O adenocarcinoma apresenta ciante, natural de Alagoas e procedente de So Paulo,
alta prevalncia em pases da sia como o Japo e a deu entrada pelo ambulatrio de cirurgia geral e do
Coria do Sul, alm de pases andinos como o Chile(1). estmago da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
Dentro desse cenrio procuramos revisar os prin- de So Paulo com queixa de vmitos ps-prandiais
cipais fatores de risco para o adenocarcinoma gstri- h dois meses. Relatava dor em queimao em regio
co, relatar um caso tpico correlacionando com seus epigstrica, de mdia intensidade, associada a vmitos
principais sinais e sintomas, revisar a classificao do ps-prandiais, nusea e uma perda ponderal de 10 kg
adenocarcinoma gstrico e discutir o diagnstico e as em 1 ms, negava febre.
diferentes abordagens para tratamento curativo ou pa- Paciente com antecedente pessoal de tabagismo
liativo dessa neoplasia to prevalente em nosso meio. (100 anos/mao). Negava doenas, uso de medicaes
O desenvolvimento do adenocarcinoma gstrico ou antecedentes familiares de neoplasia ou doenas
multifatorial, envolvendo tanto aspectos ambientais gstricas.
como genticos. Dentre os fatores de risco ambien- Ao exame fsico apresentava-se em regular estado
tais(2), importante citar o tabagismo, a infeco pelo geral, corado, desidratado, emagrecido, com abdome
Helicobacter pylori(3-6), populaes de baixa renda, traba- escavado, doloroso em regio epigstrica, sem massas
lhadores em indstrias de carvo e nquel, dieta com palpveis, exames laboratoriais dentro dos limites da
alto teor de sdio, consumo de alimentos contendo normalidade.
nitrosaminas e benzopireno, entre outros. Dentre os Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou:
esfago limpo, com calibre e peristaltismo habituais,
estmago com capacidade e elasticidade diminudas
1. Acadmico da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de com parede espessada em regio antral devido
So Paulo - 6 Ano do Curso de Graduao em Medicina tumorao subestenosante. A biopsia evidenciou ade-
2. Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa nocarcinoma gstrico pouco diferenciado com clulas
Casa de So Paulo Departamento de Medicina
em anel de sinete em mucosa gstrica, com padro de
Trabalho realizado: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia transio antro-corprea, ulcerada.
Endereo para correspondncia: Albert Salviano dos Santos. A partir desses achados e da avaliao clnica do
Rua Santa Rita do Oeste, 138, Vila do Encontro, 04323-060 So paciente foi optado pelo tratamento operatrio. Foi
Paulo SP Brasil. Email: albertsssantos@gmail.com realizada gastrectomia total com linfadenectomia

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Santos AS, Burchianti LC, Netto NA, Mazon VAP, Malheiros CA. Adenocarcinoma gstrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2015. [No Prelo].

D2 e reconstruo de Warren modificada. A pea nodal. subdividido em Tipo I (protruso), Tipo IIa
retirada apresentava leso tipo IV na classificao de (superficial elevado), Tipo IIb (superficial plano), Tipo
Borrmann, T4A (invaso da serosa sem invaso de IIc (superficial deprimido) e Tipo III (escavado). A im-
rgos adjacentes). portncia do diagnstico de tumores na fase precoce
est na alta possibilidade de cura com procedimentos
minimamente invasivos, atravs de abordagem en-
doscpica. Para o adenocarcinoma gstrico avanado,
utiliza-se a classificao macroscpica endoscpica de
Borrmann(8), que subdivide-se em: Borrmann I (leso
polipide ou vegetante, bem delimitada), Borrmann II
(leso ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas),
Borrmann III (leso ulcerada, infiltrativa em parte ou
em todas as suas bordas) e Borrmann IV (leso difusa-
mente infiltrativa, no se notando limite entre o tumor
e a mucosa normal linite plstica).
Em relao ao quadro clnico, o adenocarcinoma
gstrico geralmente no possui sintomatologia impor-
tante em um estgio precoce e muitas vezes, no diag-
nostico, a doena se encontra em estgio avanado. Os
sintomas mais comuns incluem perda de peso, vmi-
Figura 1- Pea cirrgica mostra linite plstica tos e dor abdominal (geralmente epigstrica). Nusea,
hiporexia e dispepsia tambm podem ocorrer. Tumores
Paciente evoluiu bem, estvel hemodinamica- da crdia ou prximos juno esofagogstrica podem
mente, com boa aceitao da dieta e ausncia de dor, cursar com disfagia, enquanto que tumores em regies
recebendo alta hospitalar aps trs semanas de inter- mais distais (como piloro) podem exibir sintomas de
nao. O estudo anatomopatolgico evidenciou ade- obstruo digestiva alta, com vmitos alimentares.
nocarcinoma gstrico com clulas em anel de sinete, Outros sinais clnicos que se desenvolvem tardiamente
de padro pouco diferenciado, medindo 17 cm em seu com a evoluo da doena, muitas vezes relacionados
maior eixo, do tipo Borrmann 4, com acometimento ao processo de metstase, so massa abdominal palp-
da serosa e invaso sangunea, linftica e perineural. vel, linfonodo supraclavicular esquerdo (de Virchow)
Uma das principais classificaes de adenocarcino- ou periumbilicais (de Sister Mary Joseph), metstases
ma gstrico a histolgica de Lauren, que subdivide peritoneais palpveis pelo toque retal (prateleira de
os tumores em tipo intestinal e tipo difuso. O tipo Blummer), ou massa ovariana (tumor de Krukenberg).
histolgico mais frequente o intestinal, resultado de O diagnstico se baseia em bipsia obtida por En-
um processo inflamatrio que se inicia com gastrite doscopia Digestiva Alta (EDA) e no exame citolgico
crnica, progredindo para gastrite atrfica, para meta- do escovado de mucosa. A EDA possibilita o incio do
plasia intestinal, displasia e adenocarcinoma. Este tipo estadiamento, podendo indicar tambm se o tumor
normalmente bem ou moderadamente diferenciado, precoce ou avanado, seu tamanho e sua localizao.
tem melhor prognostico, acomete preferencialmente A sensibilidade de uma bipsia isolada de 70%,
idosos e localiza-se mais comumente no antro e na podendo aumentar para at 98% quando realizadas
pequena curvatura. O tipo difuso no apresenta ca- sete bipsias.
racteristicamente leso precursora, indiferenciado, O sistema de estadiamento utilizado o TNM(9),
costuma progredir rapidamente, tem alto poder me- que leva em considerao a invaso tecidual do tu-
tastatizante e possui prognostico reservado, acomete mor, os linfonodos acometidos e a presena ou no
principalmente indivduos jovens. Com frequncia, de metstase. Habitualmente so realizados exames
o tipo difuso pode se apresentar como linite plstica, de imagem tais como Tomografia Computadoriza-
resultado da tendncia do tumor em invadir a parede da de abdmen e trax ou Ressonncia Magntica,
gstrica, muitas vezes infiltrando grande parte de Ultrassom Endoscpico ou ainda videolaparoscopia
sua extenso, acarretando em rigidez e espessamento diagnstica.
da parede. Do ponto de vista histolgico comum O principal tratamento do adenocarcinoma gs-
apresentar-se em padro de anel de sinete. trico a resseco do tumor, seja ela cirrgica ou en-
Outra classificao de extrema importncia a doscpica(10-11). A cirurgia-padro com intuito curativo
que divide o adenocarcinoma gstrico em precoce e a gastrectomia com linfadenectomia D2 (linfadenec-
avanado(7). O precoce aquele que no ultrapassa tomia estendida determinada pela localizao do tu-
a submucosa, independente do acometimento linfo- mor). Com a disseco linfonodal cuidadosa podemos

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Santos AS, Burchianti LC, Netto NA, Mazon VAP, Malheiros CA. Adenocarcinoma gstrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2015. [No Prelo].

melhorar o estadiamento cirrgico, aumentar o grau da pea, porm havia um acometimento difuso do
de cura e melhorar o prognostico do paciente. O tipo rgo, o que justificaria a gastrectomia total realizada
de gastrectomia a ser feita depender basicamente da e a tornaria cirurgia de escolha.
localizao do tumor e da margem cirrgica desejada. Devido ao diagnstico tardio desse tipo de tumor,
Em tumores proximais so realizadas as gastrectomias a conduta cirrgica muitas vezes no interfere na
totais, enquanto que nos tumores mais distais, princi- sobrevivncia do doente, porm pode melhorar sua
palmente se forem bem diferenciados, pode-se realizar qualidade de vida.
a gastrectomia subtotal. Quanto ao tipo de recons- O adenocarcinoma gstrico uma neoplasia
truo a ser realizada, existem vrias opes a serem maligna muito prevalente em nosso meio, estando
consideradas, como a Billroth I, a Billroth II, a Warren muitas vezes associado alta mortalidade. A resseco
modificada e a reconstruo em Y de Roux, todas com cirrgica a nica possibilidade real de tratamento
seus prs e contras. A escolha depende da localizao curativo. No entanto, esse objetivo nem sempre
do tumor e atualmente, a preferncia da maioria dos passvel de ser atingido, seja pela extenso do tumor
servios pela reconstruo em Y de Roux(4,10). no momento do diagnstico ou pela impossibilidade
Outra possibilidade de tratamento a resseco clnica do paciente em ser submetido a tal procedi-
endoscpica, que poder ser realizada em tumores mento. Dessa maneira, obrigatrio considerar com
precoces, restritos mucosa, bem diferenciados, sem ateno o binmio risco-benefcio e assim optar pela
ulcerao e menores que 2 cm(11). Da mesma maneira, conduta mais adequada a cada paciente, visando
tambm se deve considerar como possibilidade para cirurgia curativa ou com finalidade paliativa.
o adenocarcinoma gstrico precoce, o tratamento
laparoscpico(12). Referncias Bibliogrficas
A quimioterapia tem sido empregada como neo-
adjuvante ou adjuvante no tratamento. Atualmente, 1. Covos FHC, Ferreira FMF, Navarro PF, David PM, Freitas WR
Jr, Malheiros CA. Cncer gstrico avanado: complicao ps
preconiza-se, alm da resseco do tumor, o emprego
operatria: discusso de caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med
de quimioterpicos em tumores T3/T4 ou N1/N2/N3. Santa Casa So Paulo. 2011; 56:145-9.
A radioterapia tem sido cada vez menos utilizada(12). 2. Britto AV. Cncer de estmago: fatores de risco. Cad Sade
Epidemiologicamente o paciente homem, tm Pblica. 1997; 13(Supl. 1):7-13.
mais de 50 anos, tabagista 100 anos/mao, baixa renda 3. Barbosa JA, Schinonni MI. Helicobacter pylori: Associao com
o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de viru-
e apresentou o adenocarcinoma que corresponde a
lncia. Rev Cienc Med Biol. 2011;10:254-62.
95% dos tumores dessa regio. Com relao clnica 4. Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM,
se apresentou assintomtico at que a neoplasia evo- Rahal F. Anlise dos fatores prognsticos do cncer gstrico. Arq
luiu para um estgio avanado, apresentando sinais Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2005; 50:85-91.
clssicos como a perda de peso, vmitos e a dor abdo- 5. Leme PLS, Bove CR, Silva RA. H. pylori e cncer gstrico. Rev
Assoc Med Bras. 2003; 49:226.
minal. O diagnstico foi feito pela EDA com biopsia, O
6. Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do cncer gstrico. Rev
estadiamento foi feito pelos exames de imagem, mas Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5.
no intra-operatrio foi feito o estadiamento definitivo, 7. Pinto CE, Sousa Filho O, Correa JHS, Landim FM, Kuroda BR,
que diferia do estadiamento prvio e que resultou na Oliveira IM. Cncer gstrico precoce: reviso de 47 casos do
alterao da conduta cirrgica. instituto nacional de cncer nos ltimos cinco anos. Rev Col
Bras Cir. 2001; 28:161-4.
A neoplasia gstrica uma das principais causas
8. Mercer DW, Robinson EK. Estmago. In: Townsend CM Jr,
de morte por doenas malignas no mundo e a ressec- Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston tratado de
o cirrgica o nico tratamento que pode oferecer cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed.
cura para os pacientes com essa doena. Nos idosos os So Paulo: Elsevier, 2005. v.2, p. 1302-14.
benefcios da cirurgia devem ser correlacionados com 9. Eifler LS. Estadiamento e sobrevida no cncer gstrico: papel do
fator de crescimento Endotelial vascular (VEGF-A). Dissertao
a morbidade e mortalidade. A extenso da resseco
[Mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande
deve ser considerada na programao cirrgica, j que do Sul; 2012.
estudos japoneses mostram que resseces maiores e 10. Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o cncer gstrico.
disseco linfonodal extensa so associadas morta- Rev Bras Med. 2008; 65:78-84.
lidade operatria elevada. 11. Andreollo NA, Lopes LR, Coelho Neto JS. Complicaes ps-
-operatrias aps gastrectomia total no cncer gstrico, analise
O paciente em questo apresentava uma grande
de 300 doentes. Arq Bras Cir Dig. 2011; 24:126-30.
dificuldade para se alimentar e dores em regio epigs- 12. Hopkins Medicine. Gastric cancer. [on line] Available from:
trica, sua idade (65 anos) e a ausncia de comorbidades http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepato-
justificavam a realizao do tratamento operatrio. logy/_pdfs/ esophagus_stomach/gastric_cancer.pdf [24 Jul
O diagnstico de adenocarcinoma gstrico de regio 2014]
antral, mostrado pela bipsia realizada durante a
Trabalho recebido: 19/09/2014
endoscopia, foi confirmada pelo anatomopatolgico Trabalho aprovado: 28/09/2015