INTRODUCCION

La Colecistitis crnica Calculosa es la inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada
por ataques repetidos de dolor abdominal de carcter agudo. Repasar la historia de la colecistitis es como
repasar la historia de la medicina ya que la litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras
descripciones se encuentran en el papiro de Ebers y se han descubierto clculos vesiculares en momias
egipcias que datan de ms de 3000 aos de edad, pero no es sino hasta 1882, cuando Langebuch realiz por
primera vez la operacin de la vescula biliar en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por
103 aos sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici la era de colecistectoma
por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985. La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa es afectada
por muchos factores que incluyen la raza, sexo femenino, embarazo, edad, la obesidad, problemas mdicos,
una dieta rica en lipoprotena de baja densidad, pero; no se ha demostrado firmemente si realmente existe
una relacin entre todos estos factores y el riesgo de desarrollar enfermedades de la vescula.
La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos
sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor, se almacena en la vescula biliar y su patogenia
se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de
colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de
cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e
inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se contina con el crecimiento y agregacin
de los cristales de colesterol, dando con ello la formacin de clculos dentro de la vescula o incluso en las
vas biliares.
La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la obstruccin es parcial o total, producir
sintomatologa como dolor de tipo clico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un manejo
que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de que se decida un manejo mdico se deben tomar en
cuenta las complicaciones de la colecistitis, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo.
Se conoce poco sobre las medidas de control y prevencin de la colecistitis, y se duda si en realidad muchos
de los factores de riesgo mencionados tienen o no que ver con el desarrollo de litiasis. Por ello un estudio de
los factores de riesgo nos deberan orientar sobre las formas de prevencin de est patologa en particular.

5. FISIOPATOLOGIA

Biologa del hgado y de la vescula biliar

El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha del abdomen y estn conectados
entre s por conductos denominados vas biliares. A pesar de esta conexin y del hecho de que ambos
desempean algunas funciones comunes, son en realidad rganos muy diferentes. El hgado, que tiene
forma de cua, es la fbrica de elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano complejo que
desempea muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos, hasta producir
sustancias que intervienen en la coagulacin de la sangre durante una hemorragia. Por otra parte, la vescula
biliar es una pequea bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secrecin heptica que
facilita la digestin de los alimentos). (9)
La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y almacenada en la vescula biliar hasta que
el aparato digestivo la necesite. La bilis est compuesta de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares
como la bilirrubina, colesterol y otros lpidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las
grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor.
Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido
intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual
formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la
descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin excretados en la bilis.
Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para
facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin de los glbulos rojos se
convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la
bilis tambin se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva. (1,9)
La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los conductos hepticos izquierdo
y derecho, luego hacia el interior del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar
comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar
comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a travs del
conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un
90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales
biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales
hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter
de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all
con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas. (1)
Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se vierte en el intestino delgado y
casi el 90 por ciento se resorbe a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extrae entonces
las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo
experimentan este ciclo de 10 a 12 veces al da. En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares
llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son
resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones. (1)
Clculos biliares
Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar o en los conductos biliares
(vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis;
cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis.
El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol, aunque algunos estn
formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general,
permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse
insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la vescula biliar, y la
mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula
biliar. Los clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin
anormal del calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar. (1,3)
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla
al menos en tres etapas secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta
en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es
seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido
por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el
crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol, Los cristales se asocian a otros constituyentes de la
bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos.
(8)
A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que
se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales
biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a
desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la
saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial. La bilis de pacientes
litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y
necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales
biliares. El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la
patogenia de la litiasis biliar. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el
envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo
patognico. Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a
una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos
experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal)
en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis
sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes litisicos no presenta
una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. (8)

B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una
condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la
sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello
toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir,
la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los
pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis
vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada
eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleacin es un
fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante video microscopia se ha podido
precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que
trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos. (8)
En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, tericamente se plantea que los
pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores
pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. (8)
Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor
secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en
modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del
colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que
en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada
del colesterol en pacientes litisicos. (8)
C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol
La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin
de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir
clculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos,
no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de
crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los
mismos. En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran
estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos. (8)
Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de
microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto
evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la
formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta
un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha
demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se
caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. (8)
Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin grave, incluso mortal, de dichos
conductos (colangitis), del pncreas (pancreatitis) o del hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est
obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar rpidamente una infeccin en los mismos. Las
bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del organismo. (1)
6. ASPECTOS CLINICOS

Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo periodo de tiempo; a veces
no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el
intestino delgado o grueso, donde causan una obstruccin intestinal denominada oclusin ileobiliar. Es ms
frecuente que los clculos pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos,
lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin pueden permanecer en los conductos sin obstruir
el flujo de bilis ni causar sntomas. (1)
Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se experimentan
sntomas tales como:

1.- Clico biliar

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos
crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen
en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del
lumen. (8)
Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y
"complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede
espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se
prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a
comprometer la evolucin del paciente. (8)
Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de
distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor
de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se
irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es de poca
cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede
gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va
parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho,
sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha
desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. (8)
A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias
horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con
frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor
ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar
defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los
signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos
de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con
un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a
patologa biliar. (8)
Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas
en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina.
Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo
de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes
litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno.
A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que
el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est
situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete. (8)
El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es
continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La
localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms
comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio
izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical. (8)
2.- "Dispepsia biliar"
Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de
sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por
alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la
lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del
esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hbitos de alimentacin
o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de
clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han
mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general. (8)
3.- Fiebre e ictericia
En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la
ictericia.
Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido
por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms.
Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su
nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de
intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas.
La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y
silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con
una ictericia ms prolongada. (8)
4.- Palpacin vesicular
La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo
permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el
fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien
localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio,
cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen
biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis
alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene
gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas; La vescula distendida, que conserva su
forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica
obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por
un cncer del pncreas o del coldoco distal; La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de
consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la
vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad; El plastrn vesicular se palpa como una masa
sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la
inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse
distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se
adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado. (8)

Complicaciones
La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta alrededor del 15% de
los casos. La incidencia de clculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica
sintomtica desarrollan por lo comn uno o ms brotes de colecistitis aguda. Una complicacin rara, pero de
pronstico incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de vescula, es la calcificacin
de la pared vesicular o vescula de porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de
abdomen. El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de
larga duracin. (10)

7. DIAGNOSTICO
Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa convencional, son la ayuda ms
importante de que dispone el clnico para el diagnstico de la litiasis biliar y sus complicaciones. Una
radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de clculos que contengan calcio:
pero slo un 10 por ciento de los clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser
confundidos con clculos biliares, como son cartlagos costales calcificados, clculos renales, o ganglios
linfticos calcificados. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta, por
su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal, es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su
parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente pesquisados en el lumen
vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin
otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin acerca del grosor
de la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parnquima
heptico. Los hallazgos de una ecografa vesicular normal son la pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin
imgenes ecognicas en su interior. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan
con los cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso
si son de pequeo tamao. Si el lumen vesicular se encuentra indetectable, reemplazado por una gran
"sombra acstica, corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan totalmente. La certeza diagnstica del
ultrasonido es superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor
de 2%. (8)
La gammagrafa hepatobiliar (tcnica de imagen que se realiza la administracin de una sustancia
radioactiva por va intravenosa) contribuye a un diagnostico ms preciso, proporciona imgenes del hgado,
de los conductos biliares, de la vescula biliar y de la parte superior del intestino delgado. (1)
Actualmente se utiliza poco la colecistografa oral como mtodo diagnstico, habiendo sido ampliamente
superada por la ecografa, tcnica de eleccin para el estudio inicial del paciente con sospecha de
enfermedad biliar por su simplicidad, bajo coste y notable precisin en el diagnstico de colecistolitiasis,
obstruccin biliar y colecistitis aguda, sin embargo se puede utilizar en la eleccin de pacientes candidatos al
tratamiento mdico. La TC ofrece pocas ventajas sobre le ecografa en el diagnstico biliar, con la posible
excepcin de los quistes biliares intrahepticos con o sin hepatolitiasis (sndrome de Caroli). (10)
Durante la ciruga biliar se suele practicar una colangiografa periporatoria con el objetivo de evaluar la
permeabilidad de las vas biliares. El contraste se introduce directamente mediante puncin vesicular o
canulacin del conducto cstico tras la colecistectoma. (10)

Diagnstico diferencial
El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusin con la colecistitis aguda es la apendicitis aguda,
pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades. La
progresin de los sntomas y signos suele ser ms rpida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la
intervencin quirrgica es ms peligroso en la apendicitis, si sta no puede descartarse, est indicada la
laparotoma, que resolver el dilema. (10)
La pancreatitis aguda puede ser difcil de distinguir de la colecistitis aguda, sobre todo porque ambas
enfermedades pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades, el aumento
de aclaramiento renal de amilasa parece ser ms especfico de la pancreatitis. La ecografa apoya este
diagnstico si se observa el aumento del tamao del pncreas. (10)
La hepatitis, sobre todo de origen alcohlico, puede presentar un cuadro clnico similar, incluidas la fiebre y
la leucocitosis. La ecografa y la biopsia heptica son las tcnicas ms tiles para realizar el diagnstico
diferencial. (10)
En la mujer, la perihepatitis gonoccica causada por la extensin intraabdominal de una anexitis puede
causar dolor agudo en el hipocondrio derecho. El examen plvico y el cultivo de secreciones cervicales
aclararn el diagnstico. (10)
El absceso heptico, pigeno o amebiano, puede ser difcil de distinguir de la colecistitis aguda. La
hepatomegalia, el cuadro sptico desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame pleural
derecho son sospechosos de absceso heptico. La ecografa, gammagrafa o TC del hgado son definitivas
para un diagnstico correcto. (10)
Un tumor heptico puede causar sntomas agudos debido a hemorragia o necrosis intratumoral. La
demostracin ecogrfica o por TC del tumor es importante para el diagnstico diferencial. (10)

En ocasiones, la perforacin de lcera pptica, la pielonefritis y la pleuritis o neumona basal derecha y la

insuficiencia cardiaca derecha de inicio agudo pueden presentar sntomas sugestivos de colecistitis aguda. La
radiologa torcica y abdominal o el sedimento urinario proporcionarn datos importantes para el
diagnstico. (10)

8. TRATAMIENTO

Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se le hospitaliza, se le administran
lquidos y electrolitos por va intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse
una sonda nasogstrica para mantener vaci el estomago y as disminuir la estimulacin de la vescula biliar.
Si se sospecha una inflamacin aguda de la vescula biliar se administran antibiticos. Si el diagnostico es
claro y el riesgo de ciruga es pequeo, la vescula biliar se extirpa dentro de los dos primeros das de la
enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la
ciruga, la operacin puede ser postergada mientras se trata esta ltima. Si el ataque agudo se resuelve, la
vescula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente despus de 6 semanas o ms.
Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formacin de un absceso,
gangrena o la perforacin de la vescula, generalmente es necesaria la ciruga inmediata. (1)
Un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que se perciben como
ataques de vescula biliar, aun cuando ya no tienen vescula. La causa de estos episodios es desconocida,
pero podran ser el resultado de un funcionamiento anmalo del esfnter de Oddi, la abertura que controla
la liberacin de bilis en el intestino delgado. Se piensa que el dolor puede ser el resultado de un aumento de
la presin en los conductos, causada por la resistencia al flujo de bilis o a las secreciones pancreticas. En
algunos pacientes, los pequeos clculos que quedan despus de la operacin pueden causar dolor. El
mdico puede usar un endoscopio (tubo flexible ptico con accesorios quirrgicos) para dilatar el esfnter de
Oddi. Este procedimiento generalmente alivia los sntomas en pacientes con una anormalidad diagnosticada
del esfnter, pero no es eficaz para los que slo sienten dolor. (1)

Disolucin farmacolgica
La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol. El desarrollo de un tratamiento
mdico eficaz para la disolucin de los clculos de colesterol en la vescula fue posible gracias al
conocimiento moderno de la fisiopatologa biliar. Primero se comprob que el cido quenodesoxiclico
(AQDC), uno de los tres cidos biliares principales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturacin biliar
de colesterol y disolver los clculos; ms tarde se descubri que el cido ursodesoxiclico (AUDC), un
epmero del AQDC, era igualmente eficaz, pero a dosis inferiores y con una mejor tolerancia clnica y
biolgica. Paradjicamente, estos cidos biliares no insaturan la bilis porque sta contenga ms cidos
biliares, sino porque en su translocacin por la membrana canalicular inducen una menor excrecin biliar de
colesterol. (10)
El AUDC ha sido el compuesto ms empleado como agente disolutivo, tanto por carecer de efectos
secundarios como por sus efectos beneficiosos en las hepatopatas colestsicas. (10)
Son candidatos eventuales a disolucin farmacolgica los pacientes paucisintomticos con vescula
funcionante por colecistografa oral y clculos radiotransparentes de pequeo tamao (idealmente,
menores de 10 mm). En pacientes con complicaciones, vescula no funcionante y clculos radiopacos,
grandes o que ocupan la mayor parte del volumen vesicular, el tratamiento con cidos biliares con fines
disolutivos suele ser intil, pero puede intentarse en pacientes de alto riesgo o que rehsan la ciruga
porque con frecuencia mejoran los sntomas aun en ausencia de disolucin de los clculos. (10)

La dosis ptima de AUDC es de 10 mg/kg/da. La tasa de disolucin es lineal con el tiempo y el tratamiento
debe prolongarse sin interrupcin durante 6 meses a 3 aos, dependiendo del tamao de los clculos y del
efecto disolutivo. La eficacia teraputica no es muy buena, consiguindose la disolucin completa de los
clculos comprobada por ecografa en menos de la mitad de los pacientes tratados.

El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de insaturacin biliar conseguido es
escaso y la disolucin es lenta; no est demostrado que la disolucin farmacolgica evite la colecistectoma
a largo plazo. En efecto, los clculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento tras la disolucin, ya
que habitualmente persiste la hipersecrecin biliar de colesterol. La tasa de recidivas es de alrededor del
50% a los 5 aos, menor en los casos en que se disolvi un clculo solitario. El tratamiento de
mantenimiento con 300 mg/da de AUDC puede ser til para mantener la vescula libre de clculos. Es
posible que la prevencin de recidivas con AUDC est relacionada con el efecto de este cido biliar de inhibir
la nucleacin del colesterol biliar. (10)

9. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION

La colecistitis crnica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal es el caso, que es
muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevencin. En las personas que han tenido
antecedentes de colecistitis aguda, pero que aun tienen la vescula biliar, pueden beneficiarse mediante la
reduccin en la dieta de los alimentos grasos, en especial los ricos en lipoprotena de baja densidad. (2)

La extirpacin de la vescula biliar y de los clculos biliares en los pacientes con colecistitis a repeticin es la
mejor opcin para estos pacientes. (5)

Adems de los alimentos grasos ricos en lipoprotena de baja densidad se ha correlacionado el consumo de
leguminosas como los factores dietticas ms importantes en la gnesis de la colecistitis. Razn por la que
se plantea que Disminuir al mnimo posible el consumo de leguminosas y de cidos grasos podra tener un
rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de las mismas. Al mismo tiempo
que se reduce el consumo de los anteriores de debera incluir en la dieta el consumo de cidos grasos
insaturados y el consumo de la fibra, que por su efecto en la captacin de grasas saturadas evita su
absorcin y disminuyendo los niveles sericos de los mismos. Ambos podran tener un efecto protector para
el desarrollo de colelitiasis. (8,11)

Finalmente, recientemente se ha demostrado que el tratamiento profilctico con AUDC evita la frecuente
formacin de clculos biliares en pacientes sometidos a prdida de peso rpida tras ciruga baritrica o dieta
hipocalrica estricta. (10)