PELAPORAN INSIDEN

1. Laporan Insiden dibuat oleh siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden
2. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
3. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP Di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun insiden lainnya) di rumah sakit, wajib segera ditindak
lanjuti (ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada Atasan langsung pada kesempatan pertama. Paling
lambat dalam 1 jam); jangan menunda laporan.
c. Atasan langsung pelapor akan menentukan apakah insiden/kecelakaan yang dilaporkan termasuk IKP.
kecelakaan K3, masalah keamanan atau insiden yang lainnya.
4. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP, Atasan langsung akan menganalisa laporan dengan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan tsb.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :

Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke
Tim Keselamatan Pasien di RS.

JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstances)

Adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden,
contoh :
a. ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
b. Alat defibrilator yang sudah diketahui rusak tetapi tetap di stand-by kan di IGD.
c. Alat yang tidak dikalibrasi tetapi masih digunakan

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss)

Adalah terjadinya insiden yang belum terpapar pasien,
contoh :
Tranfusi sudah disiapkan pada pasien yang salah, akan tetapi diketahui sebelum tranfusi diberikan.

3. Kejadian Tidak Cidera (KTC, No Harm Incident)

Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien akan tetapi tidak timbul cedera,
contoh :
a. Obat yang dikatakan alergi oleh pasien tetapi terlanjur disuntikkan, akan tetapi tidak timbul reaksi.
b. Pasien tidak perlu HD tetapi karena salah identifikasi dilakukan hd, tetapi tidak terjadi dampak kepada
pasien.
c. Darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Adverse Event/Harmful Incident)

Adalah kejadian yang mengakibatkan harm/cidera kepada pasien akibat melakukan suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan, dan bukan karena penyakit dasarnya,
contoh :
a. Pasien typhoid terjatuh dari tempat tidur dan timbul cedera kepala
b. Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolysis.
c. Kejadian dekubitus

5. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang berat pada pasien, dipakai untuk kejadian
yang diterima dan sangat diharapkan,
contoh :
a. Amputasi/operasi di bagian tubuh yang salah,
b. Kesalahan Medis (Medical Error) :Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien