ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN MASALAH UTAMA

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Pengertian :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
Tujuan :
Mengatasi masalah ketidakefektifan jalan napas
Kriteria :
- Bunyi napas bersih (vesikuler)
- Irama dan kedalaman napas normal
- Tidak ada dispnea atau sianosis
- Klien tenang
- Istirahat tidur terpenuhi
- AGD dalam batas normal
- Secret encer dan mudah dilakuakn suctioning

a. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen adalah :
1. Faktor Fisiologis
a. Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan
bagian atas.
c. Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya
O2.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulus skeletor yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur, yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b. Bayi dan Toddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan acut.
c. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
e. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi
b. Exercise
Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c. Merokok
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifir dan koroner.
d. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan)
e. Kecemasan

4. Faktor lingkungan
a. Tempat kerja (polusi)
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian dari permukaan laut

b. Patofisiologi
Berhubungan dengan adanya obstruksi tracheobroncial oleh skret yang banyak,
penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga pemenuhan
kebutuhan O2 dalam tubuh tidak mencukupi yang ditandai dengan :
1. Perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan
2. Gangguan perkembangan dada
3. Bunyi nafas tidak normal misalnya mengi
 4. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum.

c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik penting dalam menegakkan diagnosa yang tepat sehingga kita
dapat memberikan obat yang tepat. Pemeriksaan diagnostik yang tepat adalah :
1. Test untuk menentukan keadequatan sistem konduksi jantung.
a. EKG
b. Exercise stress test
2. Test untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
a. Echocardiographi
b. Kateterisasi jantung
c. Angiographi
3. Test untuk mengukur ventilasi dan oksigenisasi
a. Test fungsi paru-paru dengan spirometri
b. Test astrup
c. Oksimetri
d. Pemeriksaan darah lengkap
4. Melihat struktur sistem pernafasan
a. X-ray thorax
b. Bronchoskopi
c. CT scan paru
5. Menentukan sel abnormal/infeksi sistem pernafasan
a. Kultur apus tenggorok
b. Sitologi
c. Spesimen sputum (BTA)
d. Penatalaksanaan medis
 Pengobatan yang dilaksanakan pada pasien dengan gangguan pola nafas tidak
efektik yaitu:
1. Pemberian nebuleser
2. Pemberian kebutuhan O2
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Pemberian infut cairan baik mel alui minuman maupun cairan infus

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
- Gangguan pola istirahat tidur b.d. kesulitan bernapas (pembengkakan sub mukosa hidung,
vasodilatasi pembuluh darah)
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. inflamasi trakheobronkial, edema dan peningkatan
produksi sputum, menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan, ketidakmampuan batuk,
adanya benda asing (ETT, Corpus alienum)
- Kerusakan pertukaran gas b.d. perubahan membrane alveolar-kapiler
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. obstruksi jalan napas, spasme jalan napas,
penumpukan secret

BAB II
LAPORAN KEPERAWATAN

Contoh kasus : Tn. M baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan sesak nafas sejak tadi
pagi, batuk, makan dan minum sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa tidur sejak
semalam, BAB dan BAK lancar dengan TD : 170/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C,
RR : 32 x/menit, terdengar suara nafas Mengi.
 PENGKAJIAN:
Data Biografi
a. Identitas pasien
Nama : Tn.M
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sumpiuh - sumpiuh
No RM : 192.623
Tanggal masuk RS : 28 Juni 2011
Diagnosa medis : Asma

Kategori TRIASE : Merah Kuning Hijau Hitam

1. Primary Survey
Airway : Jalan nafas tidak efektif, suara nafas mengi.
Breathing : Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi dinding dada, tampak
pengguanaan otot bantu pernafasan.
RR 32 x/menit
Circulation : Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90 x/menit, tidak ada
sianosis, konjungtiva an anemis, CRT: <2 detik.
Disability : Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5 M6)
Exposure : Tidak ada oedema, tidak ada jejas

2. Secondary survey
a. Keluhan utama
Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi, batuk, makan
dan minum sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa tidur sejak semalam,BAB dan BAK
 lancar dengan TD : 170/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C, RR : 32 x/menit,
terdengar suara nafas Mengi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat Asma rutin kontrol ke poli penyakit
dalam, dari anggota keluarga tidak ada riwayat menular maupun keturunan.

3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesocepal
Rambut : rambut beruban tapi bersih tidak kotor
Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2 mm dan kiri 2
mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera an ikterik
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat, tidak ada polip.
Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut, membran mukosa kering
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Thorak :
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar pleura
Perkusi :-
Auskultasi : Simetris, Suara nafas mengi

d. Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : tidak teraba adanya massa
Perkusi :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani
Auskultasi : peristaltik usus 10 kali/menit
e. Ekstremitas atas-bawah : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan kaki 5
f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan
g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6C, RR 32 kali/menit.
4. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan Dispnea Ketidakefektifan bersihan
sesak nafas jalan nafas

DO : RR 32x/m reguler
Tampak penggunaan otot
bantu pernafasan.
Bunyi nafas mengi
TD : 170/100 mmHg
N : 90x/menit
Batuk

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme.

Clinical Pathway

Alergen, non alergen genetik, psikologis

Reaksi anti gen

Mediator kimia dilepas

Kontraksi otot polos

Bronkospasme

Dispnea

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan di atas dapat di simpulkan bahwa diagnosa prioritas tetap
ditegakkan, karena dari pengkajian sudah tepat dengan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang kami kaji.

B. Saran
Apabila ada kekurangan dari laporan pengkajian ini maka kami mohon kritik dan
sarannya agar laporan yang kami buat bisa menjadi perbaikan untuk pembuatan laporan
Asuhan Keperawatan berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

J. Corwin Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi, Buku Kedokteran. EGC: Jakarta.
Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga jilid I. Media Aesculapius.
FKUI: Jakarta.
Nanda. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf
Indonesia, Surabaya.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Wilkinson J. M. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria
Hasil NOC: EGC.