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PLANILHA DE CAMPO Elab.

20/06/17
Rev.00/17
Pgina | 1
DOSIMETRIA DE RUDO

RELATRIO DE CAMPO DE AVALIAO DE RUDO

EMPRESA: _________________________________________________________________
NOME DO EMPREGADO AMOSTRADO: _________________________________________
CARGO: ____________________________________________________________________
DATA: ___/___/___
SETOR: ____________________________________________________________________
FONTE: _____________________________________________________________________
TIPO DE EXPOSIO:
HABITUAL? ( )SIM ( )NO
PERMANENTE? ( )SIM ( )NO
OCASIONAL? ( )SIM ( )NO
INTERMIMENTE? ( )SIM ( )NO
USO DE EPI? ( ) SIM ( ) NO EPC? ( ) SIM ( ) NO
( ) CONCHA MARCA: ___________________________CA N________________
( ) PLUG MARCA: _______________________________CA N_______________
ATENUAO DO EPI: _________________________________________________
EQUIPAMENTOS DE AVALIAO UTILIZADOS: Dosmetro exposmetro para Rudo WED 007, marca 01 dB,
comunicao via Bluetooth.
Nmero de Srie:_____________________

HORRIO DE INCIO _________H______MIN


HORRIO TRMINO__________H______MIN
TOTAL: ___________H________________MIN
DOSE PROJETADA P/08H:_ ____________%
LAVG: ________________dB (A) (Q=5 OSHA)
PICO EXEDIDO: ( ) SIM ( ) NO

ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE A AVALIAO:


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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
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Pelo presente abaixo ratifico que portei os equipamentos acima descritos durante amostragem da
presente avaliao.

Empregado Tcnico Responsvel