Você está na página 1de 33

Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de implementao: o caso

dos agentes comunitrios de sade

Gabriela S. Lotta

Analisando a literatura sobre a implementao das polticas pblicas, percebemos haver


quase uma estagnao sobre a importncia atribuda a essa fase, dada a limitada quantidade de
trabalhos sobre o assunto desde o importante e memorvel trabalho de Lipsky sobre os Street-
level bureaucracy (1980). H uma grande lacuna nos estudos empricos sobre a fase da
implementao e os diversos elementos e fatores que a influenciam, muito embora alguns
trabalhos pioneiros busquem trazer o olhar para as policy networks (MARQUES, 2003; PAVEZ,
2006), para a importncia da aprendizagem e conhecimento (FARIA, 2003) ou para a
incorporao de valores dos burocratas (MIER; OTOOLE JNIOR, 2007; LOTTA, 2006).
As lacunas da literatura nos levam a dois potenciais analticos. O primeiro a integrao
de novos atores e das perspectivas relacionais s anlises, buscando compreender a
implementao como um processo de interao que acontece entre diversos atores, burocratas ou
no, ao longo de uma cadeia de atividades, decises e relaes. O segundo a introduo dos
valores e referncias desses diversos atores nas anlises, o que pressupe reconhecer a
discricionariedade dos atores como capaz de influenciar os processos de implementao das
polticas pblicas.
O presente trabalho procura contribuir para o preenchimento dessa lacuna da literatura,
buscando avanar na compreenso de como o processo de implementao ocorre de fato, seja
considerando os contextos e fatores que o influenciam, seja considerando as prticas e interaes
adotadas pelos atores responsveis pelo processo.
Neste artigo apresentamos os resultados de uma pesquisa que teve como objetivo
compreender a implementao como um processo de interao entre os burocratas de nvel de
rua e os usurios da poltica, considerando que os resultados de uma poltica pblica so
influenciados pela forma como ela implementada e pelos diversos fatores que incidem sobre o
processo de implementao.
Para a anlise, observamos a atuao dos burocratas de nvel de rua inseridos no
Programa Sade da Famlia (PSF): os agentes comunitrios de sade (ACS). Historicamente, o
PSF tem tentado mudar as relaes entre Estado e usurios, aproximando os profissionais da
sade dos cotidianos vividos pela populao, onde, muitas vezes, h a (re)produo dos
componentes que levam s situaes de insegurana, insalubridade e doena. Os ACS trazem

1
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
uma questo ainda mais interessante s anlises, na medida em que, alm de estabelecerem
contato direto e cotidiano entre o Estado e os usurios da sade, so selecionados dentro da
comunidade onde atuaro. Dessa forma, como ser visto, na medida em que esses burocratas
implementadores convivem dentro da comunidade, a forma como implementam a poltica
pblica diretamente influenciada pelas relaes e dinmicas que estabelecem dentro do
territrio onde moram e trabalham.
Assim, analisaremos o papel dos agentes comunitrios de sade, buscando compreender
os estilos de implementao que adotam, considerando suas prticas, como exercem a
discricionariedade e como estabelecem relaes e interaes com os usurios e demais
profissionais da poltica pblica e quais so os fatores que incidem sobre esse processo.
Os resultados aqui apresentados so provenientes de uma pesquisa realizada entre 2007-
2010, que analisou 24 ACS de trs diferentes Unidades Bsicas de Sade (UBS) em trs
municpios brasileiros. Os municpios foram selecionados a partir de suas particularidades com
relao implementao do PSF.
O municpio de Taboo da Serra (SP) tem 230 mil habitantes. O PSF comeou a ser
implementado em 2006 e, por isso, ainda est em fase de adaptao e ampliao. A UBS
estudada fica em uma regio bastante carente do municpio e tem 5000 famlias, cinco equipes e
31 ACS.
O municpio de Sobral (CE) tem cerca de 80 mil habitantes. O PSF do municpio foi
implementado em 1997 e tem sua histria bastante ligada aos processos da reforma sanitarista e
da consolidao do PSF em nvel federal, alm de ter uma conexo histrica com movimentos
ligados pastoral da criana. A UBS estudada fica na zona rural do municpio, tem 4000
famlias, quatro equipes e 18 ACS.
O PSF do municpio de So Paulo j passou por diversas fases, de crescimento
expressivo e de descrdito. Em 2010, o sistema era gerido por diversas parcerias entre
organizaes sociais que administram as UBS. A UBS estudada cuida de 8000 famlias da
regio. Existem ali duas equipes com um total de 11 ACS. As equipes esto completas, incluindo
mdicos, ncleos de apoio sade da famlia e equipe de sade bucal.
Os dados primrios foram coletados a partir de pesquisas etnogrficas por meio de
acompanhamento do trabalho dos ACS e de entrevistas para levantamento das redes sociais dos
ACS entre 2007 e 2010. Dessas observaes foram coletadas e sistematizadas as prticas e
interaes desenvolvidas pelos agentes, a partir das falas estabelecidas (com outros ACS, com
usurios e com outros profissionais), das aes desenvolvidas e, inclusive, das formas como se
2
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
comportam nesses ambientes. Tambm foram coletados elementos que ajudassem a caracterizar
o contexto de implementao, entendido tanto como o contexto organizacional como os fatores
relacionais desses ACS.
A partir do levantamento de todas as informaes coletadas, foram organizadas
sistematizaes que contemplassem: a) O exerccio da discricionariedade dos ACS
levantamento das prticas/aes observadas; b) Os processos de interao que estabelecem com
usurios e outros profissionais organizados a partir de estilos relacionais que sistematizamos e
definimos a partir das observaes.
Por fim, analisaremos como os diversos fatores que incidem sobre o contexto de
implementao acabam influenciando a atuao e interao desses burocratas implementadores.
Veremos que, por trs dessas anlises, est presente a compreenso de que o processo de
implementao bastante complexo, envolvendo diversos atores, uma cadeia de decises e
interaes que gera contextos especficos, os quais, por sua vez, levam tanto a prticas
diferenciadas como a formas de interao entre implementadores e usurios que determinam o
acesso s polticas pblicas.
Este captulo est organizado em trs partes, alm da introduo. Na primeira
analisaremos os contextos de implementao, observando fatores que incidem sobre esses
contextos e considerando que estes acabam gerando especificidades para o prprio processo de
implementao e para as decises que sero tomadas pelos atores envolvidos na cadeia entre a
formulao e a implementao. Esses fatores esto organizados em termos de fatores
organizacionais (especficos da organizao do trabalho) e fatores relacionais (ligados s redes
sociais dos implementadores). Na segunda parte analisaremos o processo de implementao em
si, entendendo-o como resultado tanto das aes colocadas em prtica pelos implementadores
como das formas como estabelecem a interao com os usurios. A terceira parte dedicada s
concluses.

O contexto de implementao do PSF


Como j dissemos, a compreenso do processo de implementao parte do entendimento
de que h uma srie de fatores e condies especficas que influenciam as aes e decises
tomadas pelos burocratas implementadores. Assim, para desvendar a implementao,
importante, em primeiro lugar, compreender como se conforma o contexto de implementao da
poltica pblica em questo e, especialmente, quais so os fatores que sobre ela incidem e a
determinam.
3
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Isso ainda mais especfico e relevante no caso de polticas pblicas como o Programa
Sade da Famlia, na medida em que envolve uma srie de particularidades com relao ao
processo de formulao-implementao, especialmente por incluir diferentes entes federativos,
distintos atores com poderes especficos de tomada de deciso e uma relao diferenciada entre
os usurios e os burocratas implementadores.
Assim, para entender como esses elementos impactam o processo de implementao,
analisaremos alguns fatores e caractersticas tanto organizacionais como relacionais que
permitiro entender as particularidades e especificidades da implementao desse programa.
Assim como diversos outros programas sociais recentes, o Programa Sade da Famlia
pode ser classificado como um dos frutos de um amplo processo de coordenao federativa pelo
qual as polticas sociais brasileiras vm passando (GONALVES; LOTTTA; BITELMAN,
2008).
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi criado, em 1994, a partir de um amplo debate
entre profissionais de sade militantes da reforma sanitria e que conseguiram transformar o
programa em uma diretriz federal a ser implementada pelos municpios. O PSF integra um
conjunto de medidas de reorganizao da ateno bsica na perspectiva de se constituir como
uma das estratgias de reorientao do modelo de ateno sade da populao no mbito do
SUS. O programa busca garantir ateno bsica com a prestao do servio nos prprios
domiclios com objetivo de humanizar o atendimento, abordar a sade no contexto social e
intervir sobre fatores de risco das residncias.
A partir de uma srie de normativas e regulamentos estabelecidos em nvel federal, os
municpios podem optar por aderir ao programa e, assim, receber recursos especficos. Na
arquitetura institucional do PSF, governo federal, Estados e municpios tm atribuies
determinadas, por vezes comuns e por vezes concorrentes.
A implementao efetiva do PSF est a cargo dos municpios, especificamente das
secretarias municipais de sade, que, ao aderirem ao programa, devem organizar a rotina de
trabalho das equipes de sade da famlia alocadas em unidades de sade.
As equipes do PSF so formadas por: um mdico, um(a) auxiliar de enfermagem, um(a)
enfermeiro(a)-coordenador(a) da equipe e quatro a seis agentes comunitrios de sade. Cada
equipe , em tese, responsvel por uma rea geogrfica que engloba de 600 a 800 famlias.
Uma Unidade Bsica de Sade (UBS) pode ter mais de uma equipe, alm de profissionais
que no participam do PSF, em especial mdico pediatra, ginecologista e clnico geral. Assim,

4
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
em uma mesma UBS podemos encontrar programas diferentes, mas todas as equipes e todos os
profissionais da UBS so subordinadas a uma nica gerncia.
Dentro das equipes de sade da famlia, a figura central o agente comunitrio de sade
(ACS), algum que reside na prpria comunidade, onde se torna responsvel por ajudar as
famlias a cuidarem de sua prpria sade e da sade comunitria. Em conjunto com sua equipe,
ele atende aos moradores de cada residncia da regio pela qual responsvel.
Ao analisarmos a arquitetura institucional do PSF, vemos que existe uma grande
complexidade de atores responsveis por diferentes atividades e decises, at a sua
implementao efetiva, como ocorre com diversas polticas sociais nacionais, conforme a figura
abaixo:

Figura 1 - Arquitetura de Formulao e Implementao do PSF.


Fonte: LOTTA, 2010

Assim, as normas e regulamentos so decididos no plano federal, a partir de ampla


negociao com outros nveis de governos e entidades como conselhos de secretrios de sade
estaduais e municipais. Aps a normatizao federal, os municpios, quando aderem ao PSF,
passam a receber recursos federais, sendo, ao mesmo tempo, obrigados a cumprirem as regras e
normas estabelecidas.
A partir das normas estabelecidas, as secretariais municipais devem determinar suas
prprias rotinas de trabalho, organizar as equipes, as unidades bsicas e demais necessidades
para o funcionamento do programa. Essas rotinas operacionais so repassadas aos gerentes das
unidades de sade, que as transmitem aos enfermeiros-coordenadores de equipes. Estes, por sua
vez, repassaro as operaes e rotinas para os implementadores e coordenaro sua atuao no

5
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
caso, os implementadores so os demais profissionais da equipe, mas, em especial, o ACS,
central no programa.
Considerando essa complexa cadeia de atores e tomadores de deciso, podemos perceber
que toda a regulamentao e normatizao nacional do PSF pode sofrer uma srie de
transformaes na cadeia de atores e gerar contextos e formas de implementao bastante
diferentes ao longo do territrio nacional.
Reconhecendo a complexidade da formulao e implementao do Programa Sade da
Famlia, demonstrada acima, buscaremos agora, a partir de anlises de casos reais, mostrar como
a cadeia de atores, sua discricionariedade e as decises tomadas podem produzir contextos
institucionais diferentes e, por sua vez, criar diversos contextos de implementao do programa.
Analisaremos, em primeiro lugar, os fatores organizacionais.

Fatores organizacionais
Para observarmos as condies organizacionais que permeiam a atuao dos agentes
implementadores, levantamos caractersticas de cada uma das UBS, a partir de alguns aspectos
centrais que refletem no funcionamento cotidiano das unidades, comparando a forma como cada
uma delas realiza sua organizao e seus processos de trabalho com as normas e procedimentos
delimitados pelos regulamentos do programa.
Uma primeira diferena se d na maneira como as UBS organizam as rotinas de trabalho,
em termos de reunies de equipe, reunies com a gerncia da UBS, com a secretaria de sade,
controle do trabalho e nmero de visitas domiciliares cobradas. De forma geral, no caso de
Sobral percebe-se um acompanhamento mais constante por parte da equipe, que se efetiva em
maior nmero de reunies, em controle dos horrios de trabalho, em exigncias por visitas
domiciliares e na proximidade da gerente e da secretaria de sade para com os ACS. Essa rotina
diferente do caso de So Paulo, onde o acompanhamento existe, mas com menor frequncia. J
no caso de Taboo da Serra, o acompanhamento, reunies e controle no so sistematizados nem
frequentes, mostrando uma menor relao entre as equipes, coordenao e secretaria.
Percebe-se tambm uma diferena quanto diviso de papis entre os diversos atores
que, no caso de Sobral, bastante clara e integral. No caso de So Paulo, a gerncia da UBS se
sobrepe aos demais e, no caso de Taboo, h ausncia de alguns dos papis de gesto.
Outra diferena se d nos processos de educao e formao das equipes. Embora nos
trs casos haja a formao bsica promovida e exigida pelo Ministrio da Sade, as prticas
cotidianas de formao se do de maneiras distintas. No caso de Sobral, a formao interna
6
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
promovida pelas enfermeiras, enquanto no caso de So Paulo so processos mais formalizados
promovidos pelas organizaes sociais. J em Taboo, o processo de formao no sistemtico
e raramente ocorre.
Quanto seleo de agentes comunitrios, h tambm diferenas fundamentais tanto no
processo seletivo como no que se refere s prioridades no perfil de seleo. No caso de Sobral,
por ser uma experincia antiga, no havia processo seletivo formalizado, o que estava sendo
implementado no caso de So Paulo e j estava funcionando e oficializado no caso de Taboo da
Serra.
No caso de Sobral, ainda, o perfil prioritrio de seleo de ACS com envolvimento
comunitrio ou que sejam lderes em seus bairros. Esse mesmo perfil j foi prioridade no caso de
So Paulo, mas, aps a chegada da organizao social, houve uma mudana de foco para agentes
que sejam bons em dinmicas de grupos e no processo formal de seleo. Esse tambm o foco
de Taboo da Serra, que seleciona agentes com melhor nvel educacional, em detrimento dos
aspectos de vivncia comunitria.
Analisando de forma geral os elementos apresentados, percebemos que h, de fato,
diferenas na forma como a cadeia de formuladores-implementadores adapta e formata o
programa. Essas diferenas so, em parte, fruto do prprio processo de construo de uma
poltica pblica nacional, na medida em que se busca, propositadamente, deixar brechas para que
haja adaptaes e transformaes necessrias, a fim de que os programas sejam conduzidos da
melhor forma possvel em cada localidade. Certamente, o PSF consegue avanar nesse sentido,
criando bases normativas comuns, mas possibilitando um exerccio de discricionariedade e
flexibilidade na implementao do programa, o que lhe permite dialogar com as reais
necessidades e caractersticas de cada local (LOTTA, 2006).
Ao mesmo tempo em que se percebe uma grande amplitude nas normas e
regulamentaes federais, as anlises acima demonstram que h uma srie de decises e
operaes construdas ao longo de uma ampla cadeia de atores e instituies, que vo gerando
diferentes contextos organizacionais especficos para a implementao local do programa.
Ou seja, atravs de pequenas decises ao longo de uma ampla cadeia que a poltica
pblica vai sendo, de fato, desenhada e implementada, de forma que analisar os fatores
organizacionais acaba sendo relevante para compreendermos como o processo de implementao
funciona, na medida em que os burocratas implementadores devero atuar nesses contextos.
No entanto, dada a particularidade do processo de implementao do PSF e
especialmente do tipo de relao que os agentes tm com a comunidade onde atuam,
7
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
consideramos que os aspectos dessa relao tambm incidem de maneira relevante sobre o
contexto de implementao. Assim, analisaremos algumas questes de ordem relacional que
podem ser decisivas para determinar contextos especficos de implementao.

Fatores relacionais
Para analisarmos os fatores relacionais, levantamos as redes sociais1 dos ACS
acompanhados, buscando compreender sua estrutura e particularidades. Tiramos dessas anlises
uma srie de evidncias, das quais destacaremos os principais aspectos.
Uma primeira considerao diz respeito ao tamanho das redes sociais dos agentes
comunitrios. Comparando a mdia do nmero de contatos dos ACS com as pesquisas
desenvolvidas por Marques (2010), percebemos que as redes dos ACS so maiores do que as das
demais pessoas de baixa renda e, inclusive, das de classe mdia, o que pode ser explicado,
justamente, como efeito da profisso e do prprio critrio de seleo dos ACS, em alguns casos.
Tambm analisamos alguns atributos dessas relaes, buscando compreender se os
contatos existentes so provenientes ou no do exerccio da profisso dos ACS. A concluso
dessa anlise de que as redes dos ACS possuem menor conexo para fora da comunidade do
que a mdia encontrada por Marques (2010). Isso se coloca como um resultado da prpria ao
dos ACS, na medida em que eles trabalham dentro das comunidades onde vivem e, portanto,
ali que fortalecem suas redes. Percebemos tambm que, nesse aspecto, as redes de Taboo da
Serra so distintas daquelas dos demais municpios, levando concluso de que o trabalho dos
ACS promove, ao longo do tempo, um fortalecimento das redes dentro da comunidade e que
esses atores se tornam elementos-chave para a conexo interna, para troca de informaes e para
o acesso a servios e direitos.
Analisamos tambm a origem dos vnculos dos ACS, o que nos levou concluso de que
o exerccio da profisso torna suas redes mais complexas e que os vnculos com origem na
vizinhana so potencializados ao longo do trabalho dos agentes. Os vnculos profissionais, com
pessoas de fora da comunidade, tambm vo aumentando ao longo dos anos de trabalho,
demonstrando que a atuao como ACS potencializa a conectividade desses atores e lhes permite
trazer novas informaes referentes a servios e direitos, circular novidades dentro da
comunidade e conectar essas pessoas de baixa renda ao Estado e aos servios.

1
O levantamento de redes sociais se deu por meio de entrevistas com os ACS nas quais se perguntava quem os
agentes conheciam, quando o contato tinha sido estabelecido, de onde os conheciam e onde encontravam cada um
dos contatos. As redes sociais foram analisadas utilizando ferramentas e indicadores prprios de anlise de redes
sociais.
8
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Outro elemento relacional importante a sobreposio de vnculos, ou seja, anlise do
fato de os ACS possurem contatos provenientes de mais uma esfera (como trabalho e igreja,
trabalho e vizinhana etc.). Essa anlise nos levou a concluir que a maioria dos vnculos dos
ACS (cerca de 76% em mdia) so sobrepostos, de forma que os agentes possuem mais de um
tipo de vnculo com os usurios. Isso ainda mais forte no caso de Sobral (92%) e de So Paulo
(89%), mostrando tambm que a sobreposio de vnculos resultado do tempo de exerccio da
profisso e, em alguns casos, do prprio perfil de ACS selecionado.
A existncia dessas sobreposies de vnculos relevante na medida em que permite aos
ACS adaptarem as polticas realidade local, j que eles conhecem os usurios para alm de seus
vnculos profissionais. Na medida em que possuem mais de um tipo de vnculo, os ACS so
capazes de transformar e adaptar as prticas e a linguagem, levar e trazer informaes, realizar
uma conexo entre o Estado e a sociedade no apenas em termos relacionais (conhecer as
pessoas), mas tambm em termos dinmicos (se comunicar e trocar informaes com essas
pessoas).
Assim, os contextos relacionais dos ACS so bastante especficos e diferenciados e,
portanto, podem levar a particularidades e influenciar o prprio processo de implementao,
como veremos em seguida.
A anlise dos fatores organizacionais e relacionais demonstra como h a construo de
contextos especficos para o processo de implementao e, esclusivamente, para atuao dos
burocratas implementadores. Analisaremos agora como de fato esse processo ocorre, discutindo
como a implementao, nesse caso, fruto tanto de prticas exercidas pelos ACS como da
maneira como eles interagem com os usurios.

Anlise do processo de implementao


Como j mencionamos, a anlise do processo de implementao pressupe compreender
como de fato as aes so colocadas em prtica, especificamente no que diz respeito atuao
dos agentes implementadores e sua relao com os usurios das polticas pblicas. No caso do
PSF, a anlise da implementao compreende tanto aes e prticas desenvolvidas pelos ACS ao
longo de sua rotina de trabalho como as interaes estabelecidas entre eles e os usurios.
Assim, apresentaremos a seguir as anlises desses dois componentes do processo de
implementao: prticas e estilos de interao, buscando compreender as diferenas em cada um
dos contextos analisados e o que as influencia. A construo dessas anlises teve como base o
levantamento etnogrfico realizado nos trs municpios, de forma que as prticas e estilos foram
9
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
construdos tendo como referncia o que acontece, de fato, no processo de implementao, sem
categorias prvias de anlise.

Anlise das prticas


A fim de analisar o processo de implementao do Programa Sade da Famlia com base
nos agentes implementadores, os ACS, fizemos um levantamento de todas as aes que eles
realizam em sua rotina de trabalho, seja dentro das UBS, seja dentro dos domiclios ou na
comunidade. Todas as atividades observadas foram sistematizadas, para que pudssemos analis-
las e compar-las em diferentes contextos, resultando em 108 prticas diferentes exercidas por,
pelo menos, um dos ACS estudados. Por fim, organizamos as prticas em algumas categorias
gerais, inspiradas na legislao, nas classificaes adotadas pela ateno bsica e no trabalho de
Cohn (2009).
No levantamento das aes praticadas pelos ACS, verificou-se um exerccio de
discricionariedade por parte de vrios atores. Ou seja, algumas aes levantadas so delegadas
formalmente seja pela Secretaria Municipal de Sade, seja pelos gerentes das UBS, pelas
enfermeiras coordenadoras das equipes ou pelos demais profissionais das equipes de sade da
famlia. No possvel identificar as aes que foram em algum momento delegadas, a no ser
aquelas cuja delegao presenciamos.
No entanto, a anlise do nmero de ACS que desempenham cada uma das prticas nos
ajuda a verificar o quanto a discricionariedade est aparecendo, na medida em que as aes mais
homogneas tendem a ser institucionalizadas e aquelas individuais tendem a ser mais de escolha
dos prprios agentes no momento da implementao.

Tabela 1
Percentual de incidncia das prticas nas UBS
% mdio de incidncia das
Categorias de prticas
prticas
Sobral SP Taboo
Perguntas sobre condies de sade (aes em visita domiciliar - VD) 2% 4% 3%
Orientaes, informaes e encaminhamentos para servios de sade
(aes em VD) 9% 12% 12%
Orientaes, informaes e encaminhamentos para servios fora da
sade (aes em VD) 2% 1% 2%
Aes de mobilizao ou de direito (aes em VD) 4% 2% 4%
Orientaes ou prticas de tratamento clnico (aes em VD) 7% 6% 5%
Atividades de controle (aes em VD)
26% 19% 23%
Aes de preveno e promoo em sade (aes em VD)
7% 5% 3%
Outras conversas fora da sade (aes em VD) 1% 0% 2%

10
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Aes de assistncia social (aes em VD) 3% 4% 3%
Aes de orientao (aes em VD) 4% 4% 3%
Aes de gesto (aes em VD) 3% 2% 1%
Aes de gesto da informao (aes em UBS) 18% 21% 17%
Aes de suporte equipe (aes em UBS) 13% 15% 21%
Aes de formao e aprendizagem (aes em UBS) 0% 1% 0%
2% 3% 1%
Aes de mobilizao comunitria (aes na comunidade)
Fonte: LOTTA, 2010

Analisando a tabela acima, percebemos que h muitas semelhanas na distribuio das


aes entre os ACS pelos tipos de ao. Nos trs casos as aes com maior incidncia so de
gesto das informaes, atividades de controle e de suporte na UBS. Podemos ver que so
similares as incidncias de: perguntas sobre condies de sade, orientaes na sade,
orientaes fora da rea de sade, aes de tratamento clnico, outras conversas, aes de
assistncia social, aes de gesto e aes de mobilizao comunitria.
No entanto, h algumas diferenas que merecem destaque e anlise. Em primeiro lugar,
h uma diferena relativamente considervel nas atividades de controle. Como podemos ver, em
Sobral elas correspondem a cerca de 26%, enquanto em Taboo a 23% e a So Paulo a 19%.
Para compreendermos a diferena, vale atentarmos para o que essas atividades significam. Em
primeiro lugar, as atividades de controle tm como pressuposto que os ACS acompanhem de
perto as famlias sob sua responsabilidade. Tambm significa que possuem registro e memria
das informaes, que podero cobrar e controlar depois. Por fim, uma alta incidncia de
atividades de controle tambm pode significar uma menor incidncia em atividades de preveno
e promoo da sade.
Analisando-se as informaes, uma das concluses possveis de que h
acompanhamento mais prximo das famlias em Sobral, justificado pela forma como os ACS se
relacionam com as famlias. O controle menor em So Paulo pode ser explicado pela alta
rotatividade de moradores na localidade, o que causa uma descontinuidade no atendimento e,
portanto, uma diminuio das informaes e histrico dos pacientes.
Vale destacar tambm a incidncia de atividades de preveno e promoo em sade, que
so consideravelmente maiores em Sobral, se comparadas a Taboo da Serra. A UBS de Taboo
relativamente nova, com os ACS possuindo pouco tempo de servio e o programa ainda em
fase de implantao. Isso poderia justificar a menor quantidade de prticas dos ACS dessa UBS
no que diz respeito a preveno e promoo, que pressupem conhecimento da sade,
experincias anteriores ou capacitao e formao permanentes.
11
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Tambm vale a pena analisar as prticas realizadas em UBS dos trs municpios. Em
Sobral elas correspondem a 31%, sendo 18% em gesto das informaes e 13% em suporte das
equipes. J em Taboo da Serra elas correspondem a 38%, sendo 17% em gesto das
informaes e 21% em suporte. J So Paulo tem 36%, sendo 21% em informaes e 15% em
suporte da equipe.
O alto ndice de aes desenvolvidas dentro das UBS significa que os ACS esto dando
suporte ou executando aes junto com as equipes e, portanto, poderia evidenciar um trabalho
conjunto entre os profissionais. Por outro lado, essa observao refora a ideia de que os ACS
realizam um excesso de atividades administrativas e burocrticas, o que foi tambm constatado
por Silva e Dalmaso (2002). Para as autoras, o excesso de atividades administrativas dos ACS,
como cadastros, preenchimento de fichas, elaborao de relatrios etc., pode fazer com que as
visitas se tornem uma atividade-meio, perdendo a prioridade no programa (SILVA; DALMASO,
2002).
Analisando a situao encontrada nas trs UBS, podemos tirar as seguintes concluses: o
ndice maior de aes de informao em So Paulo se justifica pela prpria prioridade que a
gerente da UBS d para aes desse tipo. A gerente da UBS incentiva aes de anlise das
informaes e os ACS possuem grande responsabilidade na alimentao e no acompanhamento
dos dados. Isso justifica o percentual maior dessas atividades com relao a Sobral e Taboo.
J a maior incidncia das prticas de suporte na UBS de Taboo da Serra se justifica pela
baixa institucionalizao do programa no municpio. Como o programa ainda recente e os ACS
esto h pouco tempo atuando, h ainda certas confuses a respeito de qual deve ser seu papel e
suas atividades, ao mesmo tempo em que a UBS ainda est organizando suas rotinas e, assim,
utiliza os trabalhos dos ACS para tanto.
Os argumentos apresentados acima nos permitem ver que h questes organizacionais e
de contexto que influenciam o tipo de atividade desenvolvida pelos ACS em sua rotina, embora,
como demonstraremos adiante, ainda exista um grau de escolhas individuais feitas pelos ACS na
deciso das prticas.
Outra anlise interessante diz respeito previsibilidade, ou no, das atividades
desenvolvidas pelos ACS. A tabela abaixo demonstra a mdia de incidncia de aes previstas
ou no para os ACS em cada um dos municpios. Para essa diviso, consideramos a legislao
especfica dos ACS, bem como os documentos oficiais do Ministrio da Sade. Por fim, tendo
em vista que a legislao extremamente generalista e muitas vezes vaga, consideramos
algumas classificaes de acordo com a discusso acadmica a respeito do tema. Tambm
12
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
consideramos aes no previstas aquelas que interferem nas competncias dos demais
profissionais, como preveem a legislao do Ato Mdico e as resolues do Conselho de
Enfermagem, especialmente aes de diagnstico ou tratamento clnico.2

Tabela 2
Mdia de incidncia de aes previstas/no previstas
Atividades Sobral So Paulo Taboo da Serra
No previstas 63% 63% 64%
Previstas 37% 37% 36%
Fonte: LOTTA, 2011

A tabela nos permite ver que no h diferenas significativas entre o percentual de aes
previstas ou no em cada uma das trs UBS. Isso significa que em todas as UBS h uma
incidncia considervel de atividades no previstas. Quanto a essa questo, Ferraz e Aertz (2005)
constataram tambm, em pesquisa em Porto Alegre, que o agente vem desenvolvendo algumas
atividades que descaracterizam o seu papel, uma vez que no esto preconizadas pelo Ministrio
da Sade. Vale ressaltar que a realizao de prticas no previstas pode ser tanto fruto de
escolhas individuais dos ACS, exerccio de discricionariedade, como de determinaes
provindas das equipes, de outros profissionais ou mesmo da Secretaria Municipal de Sade.
relevante tambm analisar mais profundamente as prticas desenvolvidas em cada uma
das UBS. Para tanto, fizemos um levantamento de quantas das 108 prticas so desenvolvidas
em cada unidade, independentemente do nmero de ACS que as desenvolvem. Em seguida,
analisamos quantas das atividades so desenvolvidas por mais da metade dos ACS e quantas so
por menos da metade. Essas informaes seguem na Tabela 3, abaixo.

Tabela 3
Percentual de aes desenvolvidas em cada municpio
Sobral So Paulo Taboo
Nmero total de atividades diferentes
88 81 53
desenvolvidas
% de atividades desenvolvidas por metade ou
50% 20% 36%
mais dos ACS
% das atividades desenvolvidas por apenas um
18% 31% 21%
ACS
Fonte:LOTTA, 2010

2
Essa classificao e organizao so apenas para efeito de simplificao das anlises e a sntese das prticas vem a
partir das observaes feitas em campo, ou seja, elas no possuem pressupostos nem tm como base a legislao e
as atribuies que deveriam ser cumpridas. Essas prticas tambm no esgotam toda a realidade vivenciada pelos
ACS, na medida em que so fruto de uma observao relativamente curta em alguns contextos especficos.
13
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
A Tabela 3 nos permite fazer algumas anlises interessantes. Em primeiro lugar, claro
que em Sobral e So Paulo h um nmero bem maior de atividades diferentes desenvolvidas, se
comparado com Taboo da Serra. O nmero maior de atividades demonstra que nessas
localidades os ACS realizam aes mais variadas e diferentes. Isso pode ser explicado pelo fato
de em ambos os municpios os ACS estarem h mais tempo em exerccio e, por isso, se sentirem
com maior liberdade, terem maior confiana e capacidade de realizar um nmero maior de
prticas diferentes.
Voltando tabela e comparando-se as aes em Sobral e So Paulo, considervel a
diferena de aes desenvolvidas por mais da metade dos ACS ou por poucos ACS. Essa
comparao permite verificar se os ACS atuam de forma mais padronizada ou se realizam mais
aes heterogneas. No caso de Sobral h uma igualdade de aes praticadas por mais da metade
e por poucos ACS, o que nos leva a crer que h ali maior institucionalizao das aes que os
ACS devem praticar. Ou seja, percebe-se que as prticas desenvolvidas pelos ACS de Sobral so
mais padronizadas entre si, o que nos sugere que haja ali questes organizacionais operando no
sentido de homogeneizar as aes desenvolvidas pelos agentes.
J no caso de So Paulo e de Taboo, o baixo nmero de aes comuns a mais da metade
dos ACS nos leva a concluir que h pouca padronizao nas aes, ou seja, que os ACS atuam
de maneira diferente entre si seja isso decorrente da falta de instrues, de controle ou do
excesso de discricionariedade dos agentes.
Isso tambm se reflete na anlise das aes desenvolvidas por apenas um ACS em cada
UBS. As prticas desempenhadas por apenas um agente so reflexo do exerccio da
discricionariedade dos ACS, que atuam da maneira como optam e no necessariamente seguindo
as regras, instrues ou condies colocadas pela UBS. Em So Paulo h um nmero grande de
aes desempenhadas por apenas um ACS, demonstrando alta diversidade nas atuaes dos
agentes e a falta de padres. O contrrio acontece em Sobral, onde h um nmero
significativamente menor de aes desenvolvidas por apenas um ACS o que demonstra maior
homogeneidade nas formas de atuao.
As anlises acima a respeito da padronizao das aes desenvolvidas nos sugerem que,
em localidades onde as UBS esto mais estruturadas e organizadas caso de Sobral h
tendncia de as prticas desenvolvidas pelos ACS serem mais padronizadas e, ao contrrio,
quando as rotinas de trabalho so pouco organizadas caso de So Paulo ou ainda esto se
estruturando caso de Taboo da Serra, isso se reflete na prpria heterogeneidade das prticas
desenvolvidas pelos ACS.
14
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Essa constatao se reflete na prpria discusso a respeito do exerccio da
discricionariedade ou do controle da ao dos burocratas de rua. Se almejada uma ao mais
homognea, onde a discricionariedade de prticas opere com menor intensidade, ento
importante que haja uma estruturao e organizao dos servios, com contextos organizacionais
especficos, que contribuam para a diminuio do exerccio individual de discricionariedade
sobre as prticas e aes realizadas pelos burocratas de rua.
Nesse sentido, ainda, outra anlise importante diz respeito s aes realizadas por
diversos ACS e que, de alguma maneira, so mais institucionalizadas enquanto prticas exigidas
deles. Para tanto, realizamos anlises de percentual de incidncia de cada uma das prticas em
cada UBS, comparando-as entre si. Apresentaremos abaixo apenas uma compilao dos
principais resultados encontrados.
De todas as prticas, vale ainda ressaltar que apenas cinco das 108 prticas levantadas so
feitas pela grande maioria dos ACS (aqui considerados acima de 71% dos ACS). Essas prticas
so: passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes; ensinar servios e
procedimentos de sade; examinar e realizar diagnstico; preencher fichas; e cadastrar famlias.
No entanto, dessas prticas apenas as duas ltimas so realizadas por todos os ACS, ou
seja, 100% deles. Aqui reforamos a ideia de que h poucas prticas que so, de fato,
homogneas na atividade dos ACS quando analisamos de forma geral os diferentes municpios.
Mesmo aquelas prticas determinadas pela legislao, pelos cursos de formao ou pelas
atribuies dos ACS no so realizadas de forma homognea. Isso demonstra que, mesmo sendo
uma poltica normatizada em nvel federal, o seu processo de implementao leva a grandes
diferenas na prtica.
Em todos os casos, fica evidente que as aes mais homogneas ou padronizadas
desenvolvidas pelos ACS dizem respeito tanto gesto das informaes como ao suporte na
UBS. No primeiro caso, isso parece bvio, na medida em que h maior controle e padronizao
das aes de informao, visto que todas as UBS precisam alimentar um sistema nico de
informaes, o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), que padronizado e
controlado tanto pela Secretaria Municipal de Sade como pelo Ministrio da Sade. Para esse
sistema, h uma srie de protocolos de preenchimento e fichas padronizadas que, de alguma
maneira, pressionam no sentido de uma maior homogeneidade das aes.
No segundo caso, do suporte da UBS, a homogeneidade est mais presente na medida em
que as aes nas unidades so realizadas sob os olhos do restante da equipe da UBS, de forma

15
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
que h maior controle sobre as aes que os ACS realizam e, portanto, menor margem para
discricionariedade.
Vale aqui analisarmos tambm algumas outras aes mais homogneas, para
compreendermos as diferenas entre os casos estudados. Uma ao a de examinar e realizar
diagnstico, que aparece com grande incidncia nos trs casos estudados. Essa ao chama a
ateno pela homogeneidade na medida em que no uma ao que os ACS deveriam, em tese,
realizar. Nesse sentido, h diversas controvrsias e disputas corporativas sobre o papel e funo
dos profissionais de sade e, at o presente momento, os conselhos e rgos de sade so
contrrios s aes de diagnstico por parte dos ACS, que no tm formao prpria para tanto.3
No entanto, mesmo havendo restries, inclusive legais, para que os ACS desempenhem essa
ao, h uma homogeneidade grande na sua realizao. Isso nos leva a questionar se essa
homogeneidade fruto do exerccio da discricionariedade dos ACS, das exigncias das equipes
ou da prpria falta de respaldo do sistema de sade, que levaria os ACS a exercerem prticas
para alm de suas atribuies.
Outro grupo de ao interessante o de mobilizao comunitria ou de direitos.
Analisando-se as incidncias, podemos perceber que apenas no caso de Sobral h muita
incidncia de prticas de mobilizao, ao mesmo tempo em que h homogeneidade em seu
exerccio (muitos ACS as realizam). Sobre isso, uma das concluses possveis est relacionada
seleo dos ACS. No caso de Sobral h um privilgio contratao de ACS com vnculos
comunitrios e histrico de liderana local de forma que, por exemplo, vrios ACS pertencem
ou pertenceram s pastorais da criana. Essa seleo diferenciada pode explicar, em parte, o
maior nmero de aes e sua homogeneidade no que diz respeito mobilizao.
Ao mesmo tempo, outra explicao pode vir do prprio sistema de sade construdo, que
inclui diversos mecanismos de participao e representao da populao e que estimula os ACS
a se envolverem nas questes como o caso, por exemplo, das conferncias de sade,
conferncia da cidade, conselho de sade etc. que ocorrem em Sobral.

Anlise dos estilos de interao


Como argumentamos anteriormente, para alm das aes prticas desenvolvidas pelos
burocratas no processo de implementao de polticas pblicas, interessante compreender a
forma como eles estabelecem o vnculo e a comunicao com os usurios no momento da
entrega dos servios. Essa questo ainda mais central nesse caso, em que analisamos a atuao

3
Para maiores informaes consultar discusso a respeito do ato mdico.
16
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
de um burocrata de rua que tem como funo conectar os usurios aos servios pblicos e que,
ainda por cima, reside na comunidade onde trabalha.
Uma das maneiras de compreender como esses vnculos so estabelecidos e a poltica
implementada observar a maneira como os agentes comunitrios se relacionam com os
usurios, no apenas em termos de estrutura relacional, mas especialmente a partir das dinmicas
de relao. A anlise de interaes pressupe o entendimento de que regras e regularidades esto
presentes nas interaes em contextos particulares, considerando que esses contextos limitam (ou
moldam) os tipos de prticas que podem ser articuladas. Ou seja, uma questo as atividades
realizadas pelos atores (aqui definidas pelas prticas) e a outra a forma como interagem ou se
relacionam para implementarem essas atividades (aqui definidas pelos estilos).
Assim, consideramos que os atores interagem a partir do uso de estilos, que podem ser
pensados como conjunes, pronomes, relativizadores e outros instrumentos gramaticais que
evidenciam o que est presente naquele contexto social especfico. A capacidade de agir est
justamente na habilidade dos atores de escolherem instrumentalmente as prticas de interao.
Alm disso, os atores negociam as relaes pelos significados que do s palavras e, nos
processo de interao, eles expressam ideias sobre as relaes, identificando com quem esto,
onde esto e aonde querem ir (WHITE, 1995).
Para tanto, importante analisarmos os estilos de relao ou de comunicao que
aparecem no processo de implementao das polticas pblicas. Assim como as prticas,
analisadas anteriormente, os estilos relacionais foram levantados com base na pesquisa
etnogrfica realizada, ou seja, a partir do acompanhamento de cada ACS, levantamos as
principais formas de relacionamento ou comunicao que utilizavam no tratamento com a
populao.
Bem como as prticas, esses estilos no foram observados a partir de uma lista prvia de
possveis formas de comunicao, mas foram fruto das prprias observaes do campo e,
posteriormente, foram agrupados e sintetizados para que pudssemos analisar os padres de
relacionamento estabelecidos pelos ACS durante a implementao das polticas pblicas.
A anlise dos estilos de relao nos levou a identificar 24 estilos, que foram agrupados
em quatro grupos, explicados abaixo. Essa organizao em grupos apenas para facilitar o
entendimento.

a) Estilos que promovem mediao

17
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Os estilos de mediao so aqueles que permitem aos ACS implementar as polticas de
acordo com o entendimento que possuem a respeito da necessidade ou da capacidade de
compreenso do usurio. Ele se d atravs de formas de comunicao que traduzem o que est
sendo dito para a linguagem popular, ou por meio de aes mais didticas ou de triangulao de
relaes. Nesse grupo encontramos dois estilos, abaixo explicados:

triangulao: os ACS se colocam enquanto intermediadores entre o usurio e os


servios ou profissionais da sade. Ex.: Vou fazer a pergunta para a enfermeira e
depois eu te digo;
traduo: os ACS transformam o que est sendo dito ou realizado em uma linguagem
comum entre interlocutores. Assim, atuam traduzindo termos tanto para linguagens
tcnicas como transformando a linguagem tcnica em linguagem do cotidiano da
comunidade. Esse estilo demarcado pelo uso de frases como: O que o enfermeiro
quer dizer com isso que [...], quando a populao reclama disso, eles querem dizer
que [...] ou por aes que substituem as prticas tcnicas adotadas pelos profissionais
de sade, como adaptar os procedimentos para uso de medicamentos, associar as
recomendaes mdicas a prticas cotidianas etc. Ex.: quando os ACS dividem os
medicamentos do usurio e colocam smbolos para que eles lembrem.

b) Estilos que facilitam o entendimento


Por meio da utilizao de alguns termos, procedimentos, acionamento de relaes locais,
referncias etc., os ACS buscam facilitar o entendimento dos usurios acerca dos procedimentos
e informaes que esto transmitindo. Alguns desses estilos tm como caracterstica a
demarcao de referncias, na qual os ACS demonstram que tipo de informao pode ser
acionado, legitimam a ao dos agentes e a comunicao que estabeleceram naquele processo de
interao. Outros estilos desse grupo atuam com a demarcao de molduras de saberes, que
podem ser mais tcnicos ou mais locais ou populares, mais profissionais ou pessoais. Seguem
abaixo os estilos que fazem parte desse grupo:

acionam referncias de famlia: os ACS acionam referncias de pessoas da famlia


dos usurios para exemplificar ou para situar sua recomendao ou comunicao;

18
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
acionam referncias de pessoas comuns: os ACS acionam referncias de pessoas
comuns, conhecidas tanto pelos ACS como pelos usurios, seja para exemplificar
alguma situao ou para dar alguma referncia especfica sobre alguma questo;
acionam referncias de religio: os ACS acionam referncias religio durante sua
fala ou recomendao. Ex.: Deus abenoe que d tudo certo; Graas a Deus;
Fique com Deus; Vai ficar bem, graas a Deus;
acionam referncias da vizinhana: os ACS acionam referncias da vizinhana, de
forma genrica, para exemplificar sua comunicao ou recomendao;
acionam referncia da prpria histria: os ACS acionam referncias de sua prpria
vida para exemplificar ou situar a recomendao para o usurio, legitimando o que quer
comunicar. Ex.: Isso j aconteceu comigo antes, ou quando eu tive isso, fiz assim;
acionam referncia da histria da sade: os ACS acionam referncias da histria de
sade do usurio para situar sua recomendao, trazendo questes do passado de sade
do usurio que legitimam sua comunicao. Ex.: Lembra quando voc ficou doente da
outra vez e eu te trouxe um remdio? Ento, agora parecido;
acionam referncia da histria social: os ACS acionam referncias da histria social
do usurio, demonstrando proximidade com o usurio, j que o ACS conhece o passado
social ou questes pessoais da vida do usurio;
uso de linguagem local: os ACS utilizam linguagem popular ou local durante sua fala
ou sua recomendao. Ex.: Ela sempre bonequinha assim pra comer?;
uso de linguagem tcnica: os ACS utilizam linguagem tcnica para explicar
procedimento ou questes de sade. Ex.: Muito peso ou inchao podem aumentar a
presso arterial e eles precisam medir a presso para no ter problema;
switch entre saber tcnico e local: os ACS usam expresses ou palavras especficas
que mudam o molde no qual a interao estava se dando, relacionado a termos tcnicos
ou locais de sade. Ex.: em visita a uma criana gripada, a ACS aconselha a me:
Pode dar mel. Mas se continuar com febre e no conseguir comer, voc leva para
rezar, depois d umas gotinhas (de paracetamol) e leva no posto;
switch entre assunto pessoal e profissional: assim como o estilo anterior, h uma
mudana de molde no qual a interao se dava, embora aqui os moldes sejam entre
assuntos pessoais e os profissionais;

19
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
didatismo: os ACS transmitem suas informaes ou recomendaes de forma clara e
buscando se fazer entender a partir de estilos didticos de comunicao.

c) Estilos que horizontalizam a relao


Esse grupo de estilos aparece na forma como os atores, no processo de interao,
assinalam como a reciprocidade est se dando. A reciprocidade aparece em um continuum, que
vai de algo mais assimtrico (quando um dos interlocutores exerce um papel de autoridade sobre
o outro), at algo mais simtrico (quando um interlocutor se coloca na mesma posio estrutural
que o outro). Nesse grupo, especificamente, colocamos apenas aquelas formas de reciprocidade
que horizontalizam a relao entre os usurios e os ACS. No grupo (d) colocamos os estilos que
hierarquizam a relao.
Nesse grupo tambm aparecem os estilos que servem para demarcar as diferenciaes,
distncias e fronteiras existentes entre os interlocutores. Tambm podem ser vistos em um
continuum, que vai de uma grande aproximao (quando, por exemplo, utilizam pronomes
pessoais, no diminutivo, relativos a relaes familiares, de amizade etc., ou quando ambos os
interlocutores se incluem no que est sendo dito), at algo de distncia (quando os pronomes
demarcam distanciamento, diferena, fronteiras e identidades/pertencimentos diferentes entre os
interlocutores). Nesse grupo tambm colocamos apenas os estilos que demarcam proximidade, j
que os que demarcam a diferena esto no grupo (d). Fazem parte desse grupo:

estabelecimento de reciprocidade: os ACS assinalam como a reciprocidade est se


dando naquele momento especfico. Ex.: Voc cuida da sua sade para mim e eu
consigo um trabalho para voc, no precisa agradecer, eu no estou fazendo favor,
minha obrigao;
solcito: os ACS so solcitos durante seu trabalho, acionando formas de comunicao
que demonstram estarem disponveis para resolverem os problemas ou necessidades
dos usurios. Ex.: Se voc quiser, eu tento arranjar pra ele. Voc vai comigo, eu passo
aqui e voc no fica sozinha. Todos temos problemas, no s voc. Mas voc vai se
quiser. Eu fico com voc e depois te deixo aqui;
estabelecimento de vnculo: os ACS utilizam uma srie de formas de comunicao
para estabelecer um vnculo com os usurios, seja pela proximidade, seja pela cobrana
ou pela legitimao de suas aes. Ex.: No ms que vem eu venho aqui ver se est

20
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
tudo bem. Eu fico acompanhando sua filha para ver se est tudo bem. Eu preciso
do seu apoio pra conseguir resolver isso;
aproximao e carinho: os ACS usam gestos, como abraar ou beijar os usurios,
pegar crianas no colo, ou elementos de comunicao como chamar o usurio pelo
apelido, saber o nome dos usurios, falar no diminutivo, chamar usurio de meu amor
ou meu querido etc.;
se mostra igual: os ACS buscam se mostrar em igual posio ou igual condio dos
usurios, aproximando-os ou legitimando sua ao pela igualdade. Ex.: Comigo
tambm foi assim ou eu sei disso, j passei pela mesma coisa;
valoriza conquista do outro e compartilha: os ACS valorizam ou compartilham a
alegria ou as conquistas dos usurios, seja ou no essa conquista no campo da sade.
Ex.: Voc est de parabns por ter conseguido tomar todo o remedinho.

d) Estilos que diferenciam ou dificultam o acesso dos usurios aos ACS


O grupo (d) aparece como o oposto do grupo (c), ou seja, aqui so listados os estilos que
provocam diferenciao entre usurios e ACS ou que, de alguma maneira, fazem o acesso aos
ACS ser mais hierrquico. Fazem parte desse grupo:

assimetria da relao: os ACS exercem uma reciprocidade mais assimtrica, quando


se colocam em posio superior, de entrega aos usurios. Ex.: Eu fao, mas diga por
favor pra ela porque no obrigao dela marcar isso, favor;
autoridade: os ACS estabelecem uma relao autoritria com os usurios ao cobrar
deles, controlar, dar bronca ou ameaar. Esse estilo pode se expressar tanto no contedo
do que o ACS fala como na maneira como diz. Ex.: No ms que vem, quando eu vier
aqui, quero ver os remdios aqui dentro, hein? (Fala com tom autoritrio);
ameaa: estabelecido um distanciamento entre o ACS e o usurio a partir da ameaa
do primeiro em relao a atitudes que o segundo deve assumir. Ex.: Se voc no fizer
o que eu peo, vou contar para teu pai, que vai ficar bravo com voc;
diferenciao por pronomes: acontece por meio do uso de pronomes que diferenciam
os usurios dos ACS. Ex.: quando os agentes comunitrios tratam os usurios de
vocs e os profissionais de sade de ns, mostrando uma diferena entre ambos.

21
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Tabela 4
Percentual de incidncia dos estilos em cada UBS
So Paulo Taboo da
Estilos (por grupos) Sobral Serra
Estilos que promovem mediao
Triangulao 86% 63% 86%
Traduo de comunicao e ao 71% 50% 100%
Estilos que facilitam o entendimento
Aciona referncias de famlia 71% 63% 100%
Aciona referncias de pessoas comuns 63% 25% 33%
Aciona referncias de religio 100% 71% 75%
Aciona referncias da vizinhana 71% 38% 100%
Aciona referncia da prpria histria 43% 88% 75%
Aciona referncia da histria da sade 100% 75% 80%
Aciona referncia da histria social 88% 100% 83%
Usa linguagem local 100% 38% 100%
Usa linguagem tcnica 38% 75% 83%
Switch entre saber tcnico e local 50% 25% 50%
Switch entre assunto pessoal e profissional 33% 75% 67%
Didatismo 88% 50% 100%
Estilos que horizontalizam a relao
Recproca 83% 50% 0%
Solcita 100% 38% 50%
Mostra-se igual 43% 63% 50%
Aproxima 100% 75% 75%
Valoriza conquista do outro e compartilha 17% 25% 100%
Vincula 83% 57% 100%
Estilos que hierarquizam a relao
Assimetria (um d, outro recebe) 57% 25% 0%
Autoritria 88% 25% 100%
Ameaa 57% 38% 33%
Diferenciao por pronomes 50% 25% 33%
Fonte: Elaborao prpria.

A anlise das informaes consolidadas na Tabela 4 demonstra que, dos 24 estilos


apresentados, cerca de 70% so exercidos por mais da metade dos ACS acompanhados, enquanto
30% so exercidos por menos da metade. Essa informao importante para demonstrar o
quanto os estilos relacionais so comuns ou no entre os ACS, ou seja, o quanto eles so mais ou
menos institucionalizados como forma de relacionamento estabelecida pelos ACS com os
usurios da poltica pblica.
De modo geral, os estilos mais incidentes tm a particularidade de fazer com que a
poltica pblica seja contextualizada ou personalizada, seja pelo uso de elementos da histria
22
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
social, da histria de sade ou da famlia do usurio, e que o ACS conhece, seja pela traduo ou
triangulao, seja pelo uso de linguagem local ou, especialmente, pela aproximao e criao de
vnculo. Atravs desses estilos, os ACS contextualizam e personalizam a informao ou
recomendao, considerando a realidade particular do usurio de quem esto tratando.
A alta incidncia desses estilos que permitem personalizao e contextualizao da
poltica pblica pode ser, em parte, explicada pelas redes sociais desses agentes. Isso refora o
prprio sentido do programa de envolver um burocrata da comunidade a fim de que possa
personalizar a poltica pblica e trazer elementos do local para dentro do Estado. Como
conclumos em outro trabalho (LOTTA, 2009), as redes sociais dos ACS possuem um alto grau
de sobreposio de vnculos, especialmente com relao aos vnculos profissionais. Assim, na
medida em que possuem vnculos sobrepostos, os ACS acabam podendo personalizar a
comunicao, utilizando elementos que conhecem dos usurios e aos quais tiveram acesso por
outros canais e no necessariamente pela profisso. Ou seja, eles trazem para sua ao enquanto
burocratas elementos que compartilham e vivenciam com os usurios em outros contextos,
diferentes da prpria poltica pblica.
A anlise do estilo com menor incidncia tambm interessante, por se tratar do estilo de
assimetria de relao, com 27% de incidncia mdia. Por trs desse estilo h uma questo
delicada relativa ao uso do poder dos ACS, tratada pela literatura que discute a questo da
mediao e o papel dos mediadores.
Um dos elementos da discusso sobre o papel de mediador diz respeito forma como as
trocas so constitudas, especialmente quando pensamos nessas trocas dentro do Estado, que
poderiam levar a situaes de clientelismo. Quanto a isso, para Nunes (1997), o clientelismo
caracterizado por situaes que envolvem assimetria de poder com aparente solidariedade mtua,
bem como por explorao e coero potencial em casos de relaes voluntrias e obrigaes
mtuas. Ou seja, h a ideia de combinao entre solidariedade e obrigaes que acaba
permeando as relaes de troca entre Estado e sociedade.
O estilo de assimetria poderia, potencialmente, conduzir a situaes de estabelecimento
de relaes clientelistas, na medida em que se opera justamente nessa ideia entre aparente
solidariedade e explorao ou coero. Considerando essa situao, podemos afirmar que a baixa
incidncia desse estilo pode ser um ponto positivo para pensarmos que os ACS no
necessariamente esto atuando e operando em contextos clientelistas. Isso reforado pela
verificao da maior incidncia dos demais estilos, especialmente aqueles que operam em

23
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
situaes de igualdade ou de aproximao entre usurios e ACS e que, por consequncia, levam
a situaes com menor assimetria de poder.
A anlise da incidncia de estilos em cada UBS nos leva s seguintes constataes: dos
24 estilos presentes em Sobral, cerca de 80% so usados por mais da metade dos ACS; em
Taboo da Serra essa mdia cai para 60% e em So Paulo, onde h apenas 22 estilos em uso,
tambm aproximadamente 80% deles so comuns a mais da metade dos ACS.
Podemos supor que haja uma relao entre o tempo de existncia do programa e a difuso
dos estilos relacionais, na medida em que So Paulo e Sobral, experincias mais antigas (e com
ACS com mais tempo de servio), possuem mdias mais similares e superiores s de Taboo da
Serra, que iniciou a experincia h pouco tempo. Ou seja, com isso pode-se imaginar que ao
longo do tempo os ACS vo padronizando os estilos de relao, que acabam ficando mais
homogneos no processo de implementao.
Em Sobral, cinco dos 24 estilos (cerca de 20%) so usados por todos os ACS (100%),
enquanto em Taboo da Serra h apenas um estilo com essa caracterstica e em So Paulo h oito
(cerca de 36%). A universalidade do uso do estilo pela UBS um fator interessante para
compreender quais so as formas de comunicao mais difundidas por canais formais ou
informais e que, portanto, se tornam caractersticas relevantes do processo de implementao
da poltica naquele contexto.
Para tanto, cabe analisarmos aqui, individualmente, cada UBS, para verificarmos quais
so os estilos relacionais mais difundidos e como isso repercute no processo de implementao
do PSF naquela localidade.
Em Sobral, os cinco estilos recorrentes so: referncias religio, referncias histria
de sade, uso de linguagem local, ser solcito e aproximao. Na medida em que esses estilos so
usados por todos os ACS estudados, podemos inferir que h certos incentivos, formais ou
informais, seja da populao ou do Estado, para que a poltica pblica seja implementada dessa
maneira. O uso de referncias de religio comum nesse municpio. Em parte isso pode ser
explicado pelo prprio perfil dos ACS de Sobral, que participam ativamente de atividades
religiosas. Esse fato pode ter como consequncia o uso do repertrio religioso em sua prtica
profissional. No entanto, isso s se efetiva na medida em que os ACS sabem que o uso de
questes religiosas ser legitimado pela populao usuria do servio.
Outra explicao para isso vem do prprio processo de construo do PSF na localidade,
que, como dissemos, teve como um dos antecedentes a experincia da Pastoral da Criana, ligada
igreja catlica.
24
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
A questo do uso das referncias, da aproximao e de ser solcito tambm pode ser
explicada, em parte, pelas redes sociais dos ACS de Sobral. Estas demonstram que existe uma
sobreposio de vnculos em cerca de 92% dos usurios que os ACS atendem e que pertencem
sua rede, de forma que possibilitam acionar essas outras referncias, bem como personalizar e
aproximar a poltica pblica, na medida em que suas relaes com os usurios so multiplexas
(LOTTA, 2009).
A questo do uso da linguagem local tambm pode ser explicada pelo prprio processo
histrico de implementao do programa no municpio, que, como dissemos, est ligado
Pastoral da Criana. Historicamente, o PSF foi constitudo ali como ligado aos movimentos de
base, bem como s lideranas comunitrias e s formas no tradicionais de medicina. Como o
processo seletivo de Sobral refora a contratao de ACS com perfil de liderana comunitria,
essa lgica de lidar com a linguagem local e com medicina alternativa acaba se perpetuando
dentro do programa. Como conclumos em pesquisa anterior (LOTTA, 2006), o uso da
linguagem local e da traduo acaba se tornando marca central do processo de implementao do
PSF naquela localidade.
No caso de So Paulo, os estilos universais entre os ACS so de referncia famlia,
referncia vizinhana, didatismo, traduo, uso de linguagem local, autoritarismo e vnculo.
Como observamos no caso de Sobral, boa parte desses estilos se explica pela prpria
configurao relacional dos ACS. Na medida em que h um grande ndice de sobreposio de
vnculos (cerca de 89%), os ACS de So Paulo acabam utilizando em sua prtica estilos que
criam uma poltica pblica mais pessoal e contextualizada, com elementos provenientes de
relaes no profissionais como o caso das referncias, da linguagem local e do vnculo. J o
autoritarismo chama a ateno nesse caso.
Analisando agora a experincia de Taboo da Serra, o estilo prevalecente em todos os
ACS o de acionar referncias da histria social. Esse estilo, como dissemos h pouco, s pode
ser acionado na medida em que os ACS conhecem e vivenciam a realidade social do usurio de
forma a traz-la para dentro das suas aes. Pressupe-se, assim, que ou o ACS est
questionando elementos da histria social em suas prticas ou que ele conhece o usurio em
outros contextos para alm do trabalho.
Alguns outros estilos valem uma anlise no caso de Taboo da Serra. Um deles o de
acionarem referncias de sua prpria histria (88%) e do uso de linguagem tcnica (75%).
Analisando esses estilos no contexto de Taboo da Serra, podemos imaginar que o fato de a
experincia ser recente e, portanto, os ACS terem pouco tempo de servio (como ACS ou dentro
25
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
da sade) e experincia acumulada, os leva a ter formas especficas de implementar as aes.
Uma delas de se basear em sua prpria experincia no momento de dar orientaes e fazer
encaminhamentos, visto que tiveram pouco contato com outras experincias ou situaes para
poderem exemplificar ou legitimar suas informaes.
Ao mesmo tempo, o alto ndice de uso da linguagem tcnica tambm pode ser fruto do
prprio processo de formao desses agentes. Na medida em que ainda no so muito
experientes ou no se sentem seguros quanto s suas informaes, h uma tendncia de
reproduzirem o discurso tcnico escutado dentro da UBS vale lembrar aqui que parte
considervel das prticas desenvolvidas pelos ACS de Taboo realizada dentro das unidades.
Esse argumento reforado quando contrapomos os dados de So Paulo e de Sobral aos
de Taboo. Nos dois primeiros casos, os ndices de estilos como traduo, didatismo e
triangulao so bem maiores do que no caso de Taboo, assim como acontece com os estilos de
uso de linguagem local e de switch entre linguagens.
Uma das formas de entender isso : no caso de todos esses estilos, pressupe-se que os
ACS possuam vivncias e experincias na sade e na sua profisso, de maneira que possam
traduzir as informaes, mudar as linguagens, apropriar-se da linguagem local para explicar
questes tcnicas etc. Para tudo isso, necessrio que o ACS tenha tido uma formao mais
slida nas questes tcnicas de sade, a ponto de poder transformar sua linguagem quando lida
com a populao. Assim, o fato de Sobral e So Paulo terem ACS mais antigos e experientes
resulta no uso mais frequente, por parte desses ACS, de estilos de traduo, triangulao,
didatismo, uso de linguagem local e switch, se comparados com os ACS de Taboo da Serra.
Ao mesmo tempo, vale ressaltarmos aqui o argumento de que o uso desses estilos
importante para possibilitar a contextualizao da poltica pblica, bem como seu entendimento
por parte dos usurios do servio, na medida em que a linguagem se torna mais acessvel e mais
cotidiana (LOTTA, 2006).

Anlises gerais
Ao longo deste trabalho apresentamos os diversos elementos que podem caracterizar e
explicar o processo de implementao do Programa Sade da Famlia. Em primeiro lugar
apresentamos algumas caractersticas e especificidades de fatores organizacionais e relacionais
que acabam atuando como contexto para que a implementao se efetive. Em seguida,
apresentamos um olhar para o processo de implementao em si, entendido tanto como o
conjunto de prticas como de estilos de interao exercidos pelos agentes implementadores.
26
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
Apresentaremos agora algumas anlises mais gerais provindas do cruzamento dos
elementos acima apresentados e que permitem avanar na compreenso e anlise da
implementao.
Uma das questes interessantes diz respeito aos cruzamentos entre os fatores relacionais e
as prticas e estilos de interao dos ACS. Os cruzamentos permitem perceber que elementos da
sociabilidade so determinantes para influenciar os estilos de interao. Nesse sentido, por
exemplo, o maior nmero de esferas de contato (como vizinhana, igreja, trabalho, escola etc.),
bem como um maior tempo de vivncia na comunidade, geram maior capacidade de uso de
referncias e maior repertrio para construo de relaes. Em contrapartida, um alto grau de
relaes provenientes do trabalho interfere de forma negativa no uso de referncias o que
significa que ACS que possuem mais vnculos profissionais so menos propensos a fazer
referncias.
O uso de referncias e esse repertrio de interaes so uma das maneiras de os ACS
adaptarem as aes e legitimarem suas prticas por meio de situaes ou realidades locais. Esse
uso torna-se uma das consequncias do programa, na medida em que ele utiliza burocratas que
habitam a comunidade, legitima a ao desses burocratas e permite maior aderncia do programa
ao contexto local (LOTTA, 2006). No entanto, como vemos aqui, o uso de referncias no
constitui um pressuposto de todos os ACS, ou seja, existem condies que podem promover
maior ou menor repertrio adaptativo no processo de implementao.
O uso de referncias resultante, justamente, do grau de conhecimento e proximidade
que o ACS tem dos usurios ou da comunidade. Na medida em que nasceram ali, provavelmente
conhecem seus vizinhos h muitos anos, habitam prximo a parentes e estudaram na escola com
alguns de seus usurios, fatos que geram relaes mais prximas com as pessoas da comunidade
que sero atendidas. Isso, por sua vez, possibilita-lhes maior uso de referncias em suas prticas,
o que retoma a ideia de multivocalidade dos atores presentes no processo de mediao
(MISCHE, 2007); ou seja, para que um agente possa atuar mediando, ele precisa poder acionar
mltiplos pertencimentos que lhe permitam estabelecer vnculos, relacionando os saberes e
linguagens de diversas afiliaes.
Ao mesmo tempo, as anlises demonstram que quanto mais locais e pessoais forem os
vnculos relacionais, maior a capacidade de triangulao que o ACS tem. A triangulao, como
j o dissemos, um processo de mediao fsica, que permite aproximar e conectar os usurios
dos profissionais de sade, ou seja, conecta o Estado e a sociedade. As anlises demonstram que
a triangulao mais recorrente em ACS que possuem fortes vnculos locais, pessoais e
27
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
sobrepostos, ou seja, que tenham alta conexo e proximidade com a comunidade e com os
usurios que atendem.
Concluso semelhante tirada da anlise das atividades de controle e de mobilizao, que
acontecem, na maioria das vezes, com ACS que tm redes pequenas, densas, locais e
sobrepostas. Podemos ento imaginar que o processo de mobilizao seja facilitado justamente
pelo tamanho das redes e pela proximidade que o ACS tem de seus usurios. Ou seja, na medida
em que os ACS possuem redes pequenas, tm relaes prximas, conectadas e sobrepostas com
os usurios que atendem, conseguem promover mais atividades de mobilizao, j que a
comunicao torna-se mais fcil e o entendimento tambm. O fato de a rede ser pequena e
conectada pode ajudar no processo de comunicao e no alcance dos usurios que se deseja
mobilizar. Alm disso, pode-se imaginar que a mobilizao seja simplificada pelo convvio
comum e constante entre usurios e agentes.
Em contraposio, aparece a constatao de que ACS com redes maiores, com pequena
variao de sociabilidade, pouca sobreposio e desconectadas realizam mais aes de gesto da
informao e suporte UBS. Novamente, no podemos explicar a causalidade aqui, mas
possvel que, pelo fato de os ACS permanecerem dentro da UBS na maior parte do tempo, no
conseguem aprofundar ou diferenciar seus contatos nem conectar suas redes.
Constatamos que os ACS que realizam mais aes dentro da UBS acabam acionando
mais o estilo tcnico, provavelmente por reproduzirem o discurso dos demais profissionais ou
por no terem convvio comunitrio. Na medida em que os contatos com sua rede no so
sobrepostos, provavelmente no possuem relaes pessoais com a maioria dos usurios
atendidos. Assim, acabam utilizando apenas linguagem tcnica com eles, j que os vnculos so
profissionais e no pessoais ou seja, nesse caso os ACS acabam sendo mais burocratas que
comunitrios. H aqui uma cadeia de causa e consequncia, j que, na medida em que o ACS
permanece na UBS, no consegue aprofundar suas relaes; isso no possibilita sobreposio, e
ambos reforam o discurso tcnico e burocrtico.
Uma consequncia desse processo a diminuio do potencial de mediao. Para mediar,
o burocrata precisa ter elementos tanto da vida tcnica como da vida comunitria que se
refletem na traduo, triangulao, uso de referncias etc. No entanto, na medida em que ele
convive na maior parte do tempo dentro da UBS, no tem sobreposio de vnculos e vivencia
pouco a comunidade, o que diminui sua capacidade de mediar e aumenta seu potencial de ser
apenas burocrata. Esse processo, por sua vez, contradiz a prpria lgica de construo da

28
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
profisso dos agentes comunitrios de sade, j que eles se tornam mais agentes da sade do que
comunitrios.
Por outro lado, uma constatao importante sobre o processo de mediao diz respeito
formao dos ACS. Os cruzamentos apontam que, quanto mais alto for o grau de formao dos
ACS e maior o tempo de servio, mais utilizam linguagem tcnica, traduzem e realizam aes de
aprendizagem. A formao tcnica se mostra importante para a construo de processos de
traduo, ou seja, para que o ACS possa traduzir e exercer mediao de saberes ele precisa
ter conhecimento mais aprofundado dos elementos tcnicos para saber utiliz-los na traduo.
Isso refora a constatao de que, para promover mediao e aproximar os usurios do
programa, importante que os ACS pertenam comunidade e tenham fortes vnculos locais, o
que direciona novamente o perfil desejado e o processo de seleo, ao mesmo tempo em que
devem ser privilegiadas aes de formao tcnica dos ACS, para que se apropriem da
linguagem especfica da sade.
Portanto, o prprio processo seletivo de agentes com vivncias comunitrias variadas
pode estimular a construo de habilidades sociais que lhes permitam promover interaes mais
diversas, adaptadas e utilizando amplo repertrio (referncias) da comunidade e do trabalho.
Essas caractersticas relacionais, em conjunto com o uso de referncias, reforam a ideia
de que o ACS precisa ser uma pessoa da comunidade, j que seu pertencimento comunitrio lhe
estimula o uso de referncias. Reitera-se tambm a ideia de que o processo de seleo deve
privilegiar pessoas da comunidade e com envolvimento em outras esferas de sociabilidade
como previsto e esperado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a).
Essas concluses levam ideia de uma seleo baseada em critrios de envolvimento
comunitrio, oposta a um movimento que acontece em alguns municpios no sentido de que o
processo de seleo deva ser cada vez mais tcnico e menos comunitrio, privilegiando pessoas
com boa formao, e no pessoas que tenham conhecimentos e envolvimentos locais.
Assim, as evidncias reiteram a importncia de um processo de seleo que privilegie
aspectos de vivncia comunitria, especialmente relacionais, para que o ACS possa usar prticas
e estilos que promovam seu potencial de mediador entre usurios e profissionais; ao mesmo
tempo, reforam a importncia de investir em formao e aprendizagem desses ACS da
comunidade, para que tenham domnio de contedos tcnicos e possam realizar a mediao.
Para finalizar, como pudemos ver nas anlises anteriores, as aes dos ACS podem ser
observadas tanto em termos de prticas como em termos de estilos de interao, que podem
combinar-se de diferentes maneiras e gerar processos diversos de implementao das polticas
29
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
pblicas. Buscando compreender a complexidade desse processo, realizamos diversas anlises
exploratrias, cruzando esses fatores, mas que, de certa maneira, mostraram-se coerentes e com
explicaes plausveis para suas correlaes.
Alm disso, buscamos analisar outras variveis relacionais e de perfis de afiliao e
caractersticas individuais que tivessem relao com os grupos de prticas e de estilos que
construmos. A anlise dessas variveis mostrou-nos elementos que incidem de maneira
diferente quando tratamos de prticas ou de estilos, sendo que alguns que podem impactar sobre
um deles no necessariamente impactam sobre o outro.
Se, por um lado, isso refora a multicausalidade e complexidade da explicao acerca da
origem dos processos de implementao, por outro lado, nos ajuda a compreender o complexo
contexto de implementao, ou seja, a diversidade de elementos que incidem, de maneiras
diversas, no processo de implementao das polticas pblicas. Esses elementos, por sua vez,
ajudaram-nos a compreender como caractersticas diferentes dos ACS (sejam relacionais, de
perfil, de afiliao etc.) podem contribuir para explicar as diferentes formas de implementao
das polticas especialmente no caso dos estilos.

Consideraes finais
Como afirmamos, para ampliar as anlises sobre a implementao de polticas pblicas,
devemos incorporar o olhar para as diversas interaes, para os valores e referenciais existentes e
para o exerccio da discricionariedade por parte dos agentes implementadores. Assim,
consideramos que, dependendo da ao, discricionariedade e interao ocorrida no processo,
teremos formas de implementao diferentes.
Este trabalho apresentou, a partir do uso de dados empricos, uma perspectiva diferente
de anlise da implementao das polticas pblicas. Buscando observar prticas e estilos que
fazem parte da implementao, incorporamos consideraes sobre como os burocratas exercem
sua discricionariedade, como se estabelece a interao e, integrando outros atores s anlises,
apresentamos um olhar para a implementao que permite entend-la como um processo
dinmico e que vai alm das decises tomadas pelos formuladores ou por atores individuais nas
polticas.
Em relao implementao, ressaltamos dois componentes importantes s novas
perspectivas analticas de implementao: por um lado, o olhar para o exerccio da
discricionariedade, analisando as prticas desempenhadas pelos implementadores em contraste
com as atribuies a eles destinadas, podemos observar como e com que intensidade eles
30
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
exercem suas escolhas, que impactam na forma como desempenham as atividades. Por outro
lado, incorporamos o olhar aos processos de interao, demonstrando que a anlise de
mecanismos relacionais permite observar como as dinmicas interativas so construdas na
prtica da implementao e como, portanto, as aes sero realizadas a partir da relao entre os
implementadores e outros atores. Assim, na medida em que observamos a interao dos
implementadores com os usurios ou outros profissionais, estamos incluindo na anlise a
perspectiva da interao como um possvel modificador do prprio processo de implementao.

Referncias

ABRUCIO, F. L. A coordenao federativa no Brasil: a experincia do perodo FHC e os


desafios do governo Lula. Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, n. 24, p. 41-67, jun. 2005.

ALMEIDA, M. Recentralizando a Federao? Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, n. 24,


p. 29-40, jun. 2005.

ANDRADE, F. M. O Programa de Sade da Famlia no Cear. Fortaleza: Expresso Grfica,


1998.

ARRETCHE, Marta. Uma contribuio para fazermos avaliaes menos ingnuas. In:
MOREIRA, Maria Ceclia Roxo; CARVALHO, Maria do Carmo Brant de (Org.). Tendncias e
perspectivas na avaliao de polticas e programas sociais. So Paulo: IEE/PUC SP, 2001.

BARRETT, Susan. Implementation studies: time for a revival? Personal reflections on 20 years
of implementation studies. Public Administration, v. 82, n. 2, p. 249-262, 2004.

BORNSTEIN, V.; STOTZ, E. O trabalho dos agentes comunitrios de sade: entre a mediao
convencedora e a transformadora. Trabalho, Educao e Sade, v. 6, n. 3, p. 457-480, nov.
2008.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei no 11.350, de 5 de outubro de 2006. Regulamenta o 5o do


art. 198 da Constituio, dispe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo pargrafo
nico do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 6 out. 2006a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 648/GM de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica


Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao
da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, mar. 2006b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Indicadores de monitoramento da implementao do PSF em


grandes centros urbanos: relatrio sntese. Disponvel em: <http://dtr2002.saude.gov.
br/ascom/indicadorespsf/>. Acesso em: 9 maio 2005.

31
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
COHN, Amlia (Org.). Sade da famlia e SUS: convergncias e dissonncias. Rio de Janeiro:
Beco do Azougue, 2009.

FARIA, Carlos A. Pimenta. Ideias, conhecimento e polticas pblicas. Revista Brasileira de


Cincias Sociais, v. 18, n. 51, p. 21-30, fev. 2003.

FERRAZ, L.; AERTS, D. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em


Porto Alegre. Cincia e Sade Coletiva, v. 10, n. 2, p. 347-355, 2005.

FLIGSTEIN, Neil. Social skill and the theory of fields. Sociological Theory, v. 19, p. 105-25,
2001.

GOFFMAN, Erving. Frame analysis. New York: Harper and Row, 1974.

GONALVES, R.; LOTTA, G.; BITELMAN, M. A coordenao federativa de polticas


pblicas duas dcadas aps a Constituio Federal de 88. In: ENCONTRO DE
ADMINISTRAO PBLICA E GOVERNANA, 3, 2008. Salvador. Anais do III EnAPG.
Salvador: ANPAD, 2008.

GRINDLE, S. Marilee. Bureaucrats, politicians, and peasants in Mexico: a case study in public
policy. California: University of California Press, 1977.

HILL, H. Understanding implementation: street-level bureaucrats' resources for reform. Journal


of Public Administration Research and Theory, v. 13, p. 265-282, 2003.

HOGWOOD, B. W.; GUNN, L. A. The policy orientation centre for the study of public policy.
Strathclyde: University of Strathclyde, 1981.

LAZIN, Frederik. Politics and policy implementation: project renewal in Israel (Suny Series in
Israeli Studies). New York: State University of New York Press, 1994.

LIPSKY, Michael. Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public service. New
York: Russell Sage Foundation, 1980.

LOTTA, G. S. Implementao de polticas pblicas: o impacto dos fatores relacionais e


organizacionais sobre a atuao dos burocratas de nvel de rua no Programa Sade da Famlia.
2010. Tese (Doutorado) - Universidade de So Paulo, Departamento de Cincia Poltica, So
Paulo.

LOTTA, G. Estilos de implementao: ampliando o olhar para anlise de polticas pblicas. In:
ENCONTRO NACIONAL DE ADMINISTRAO PBLICA E GOVERNANA, 3, 2008,
Salvador. Anais do III EnAPG. Salvador: ANPAD, 2008.

LOTTA, G. S. Saber e poder: agentes comunitrios de sade aproximando saberes locais e


polticas pblicas. 2006. Dissertao (Mestrado) Fundao Getlio Vargas, Escola de
Administrao de Empresas de So Paulo, Programa de Administrao Pblica e Governo, So
Paulo.

32
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.
LOTTA, G. S.; PAVEZ, T. Agentes de implementao: mediao, dinmicas e estruturas
relacionais. Trabalho apresentado no 28 International Congress of the Latin American Studies
Association, Rio de Janeiro, 2009.

LOTTA, G.; PAVEZ, T. Burocracia implementadora: dinmicas e estruturas relacionais das


polticas pblicas. Trabalho apresentado no 32 Encontro Nacional da Anpocs, outubro,
Caxambu - MG, 2009.

MARQUES, E. Redes sociais, instituies e atores polticos no governo da cidade de So Paulo.


So Paulo: Anablume, 2003.

Marques REDES SOCIAIS, SEGREGAO E POBREZA EM SO PAULO. So Paulo: Ed.


Unesp, 2010.

MATLAND, R. Synthesizing the implementation literature: the ambiguity-conflict model of


policy implementation. Journal of Public Administration Research and Theory, v. 5, n. 2, p. 145-
174, 1995.

MCLEAN, Paul. The art of the network: strategic interaction and patronage in renaissance
Florence. Durham: Duke University Press, 2007.

MEIER, Kenneth; OTOOLE JUNIOR, Laurence J. Bureaucracy in a democratic state: a


governance perspective. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2006.

MISCHE, Ann. Partisan publics: communication and contention across Brazilian youth activist
networks. New Jersey: Princenton University Press, 2007.

MISCHE, Ann. Cross-talk in movement: rethinking the culture-networls link. In: DIANI, Mario;
MCADAM, Doug (Ed.). Social movements and networks: relational approaches to collective
action. Oxford: Oxford University Press, 2003.

MISCHE, Ann; WHITE, Harrison. Between conversation and situation: publics switching
dynamics across networks-domains. Social Research, v. 65, p. 295-332, 1998.

NUNES, Edson. A gramtica poltica do Brasil: clientelismo e insulamento burocrtico. Rio de


Janeiro: Zahar, 1997.

PAVEZ, Thaiz Carpim. Polticas pblicas e ampliao do capital social em comunidades


segregadas: o Programa Santo Andr Mais Igual. 2006. Dissertao (Mestrado) Universidade
de So Paulo, Programa de Cincia Poltica, So Paulo.

SILVA, Joana; DALMASO, Ana S. Agente comunitrio de sade: o ser, o saber, o fazer. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2002.

33
Publicado como: LOTTA, Gabriela. Desvendando o papel dos burocratas de nvel de rua no processo de
implementao: o caso dos agentes comunitrios de sade. In: FARIA, C. A (org). Implementao de
Polticas Pblicas. Teoria e Prtica. Editora PUCMINAS, Belo Horizonte, 2012.