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Sociedad de Pediatra

de Madrid y Castilla-La Mancha

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Concepcin Mguez Navarro, Mara del Mar Guerrero Soler


Servicio de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid

INTRODUCCIN

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

TEST DE EVALUACIN

1
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva se define como la expulsin de sangre por boca o por recto. La hemorra-
gia digestiva de cualquier cuanta es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias
peditricos que, aunque la mayora de las ocasiones son de carcter benigno, causan gran ansie-
dad a los padres y familiares. Frecuentemente, la hemorragia digestiva en el nio consiste en la
presencia de sangre en vmito o en las deposiciones y rara vez se trata de sangrados masivos que
cursen con inestabilidad hemodinmica. Pero hay que tener en cuenta que se trata de una entidad
que puede generar consecuencias potencialmente severas.

Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva suelen ser procesos inflamatorios de la mucosa
intestinal (infeccin, alergia, estrs, idioptica).

El pediatra de Urgencias debe distinguir entre la hemorragia digestiva de causa inflamatoria de


otras que requieren asistencia quirrgica o endoscopia urgente, como las causas isqumicas (inva-
ginacin, vlvulo), causas estructurales (angiodisplasia, Meckel) o hipertensin portal (varices eso-
fgicas). En la Tabla I se muestran las causas ms frecuentes de HD segn edad, estado general y
localizacin del sangrado (HDA y HDB).

Las formas de presentacin de la hemorragia digestiva varan en funcin de la localizacin del san-
grado, de la rapidez y del volumen de la prdida. En la Tabla II se muestran las distintas formas de
presentacin.

El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. Segn el san-
grado proceda de tramos por encima o por debajo del ligamento de Treizt lo clasificaremos
en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB), respectivamente
(Tabla III: diferencias entre HDA y HDB). En muchos pacientes el nivel de sangrado est indi-
cado por la clnica de presentacin. Hematemesis es la clsica presentacin de la HDA. La dia-
rrea con sangre y la sangre roja brillante mezclada o cubriendo las heces son clnicas de
presentacin clsicas de la HDB. La hematoquecia, la melena o el sangrado oculto pueden
ser formas de presentacin tanto del HDA como de HDB. En casos de hematoquecia aguda o
melena el nivel de sangrado puede ser confirmado mediante introduccin de sonda naso-
gstrica (SNG), que nos orientar si la hemorragia ha cesado o no y la procedencia aproxi-
mada de la hemorragia.

La intensidad de la hemorragia puede variar desde masiva hasta sangrado oculto, lo que genera la
variedad clnica, desde inestabilidad hemodinmica hasta asintomtico.

En ocasiones es necesaria la confirmacin de la hemorragia, ya que existen determinadas sustan-


cias y alimentos que pueden simular vmitos hemticos, vmitos en poso de caf o deposiciones

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Tabla I. Diagnstico diferencial de sangrado gastrointestinal basado en edad,


apariencia fsica y lugar de sangrado

Apariencia alterada Buen estado general


Sangrado abundante Sangrado escaso
HDA HDB HDA HDB HDA HDB
Lactantes Gastritis Colitis Esofagitis Fisura anal
hemorrgica infecciosa por reflujo Proctocolitis
lcera Enterocolitis Gastritis eosinoflica
de estrs necrotizante reactiva Colitis
Hirschprung Dficit infecciosa
Vlvulo vitamina K Hiperplasia
nodular
linfoide
2-5 aos Varices Invaginacin Varices Divertculo S. Mallory- Colitis
esofgicas Vlvulo esofgicas Meckel Weis infecciosa
Gastritis Prpura lcera Poliposis Gastritis Poliposis
hemorrgica Shonlein- gstrica/ Colitis Reflujo Colitis
lcera Henoch duodenal ulcerosa gastroe- ulcerosa/
de estrs Sndrome sofgico Crohn
hemoltico Hiperplasia
urmico nodular
linfoide
Celulitis
perianal
estrepto-
ccica
Prolapso
rectal/lcera
rectal
Nios > 5 aos Varices Colitis Varices Colitis S. Mallory- Colitis
esofgicas infecciosa esofgicas ulcerosa Weis infecciosa
Gastritis Colitis lcera Divertculo Gastritis Poliposis
hemorrgica ulcerosa gstrica/ Meckel reactiva Colitis
Prpura duodenal Reflujo ulcerosa/
Shonlein- gastroe- Crohn
Henoch sofgico Hemorroides
Isquemia
intestinal

melnicas y nos llevan a un diagnstico errneo (Tabla IV). Existen diversos test qumicos para
heces y vmitos que nos ayudan a verificar la existencia de sangre. El test del guayaco es el mtodo

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Tabla II. Formas de presentacin de hemorragia digestiva

Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vmito. El color vara desde rojo
brillante (sangre fresca) al marrn oscuro o negro (sangre degradada por el jugo gstrico). El
vmito con sangre marrn oscura o negra se denomina vmito en posos de caf. El origen de la
hemorragia normalmente es por encima del ligamento de Treitz.
Melena: expulsin por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son de color negro,
de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes. Suelen indicar hemorragia
digestiva alta. El color negro se debe a la degradacin de la hematina procedente de la hemoglobina
extravasada. Para que aparezcan, la sangre debe estar al menos 8 horas en el tubo digestivo.
Hematoquecia: expulsin por recto de sangre fresca, a veces con cogulos, mezclada con las
heces. Su origen generalmente est por debajo del ngulo de Treizt, pero puede ser de origen alto
por un trnsito intestinal rpido.
Rectorragia: emisin de sangre roja brillante de origen rectal.
Sangre oculta: sangrado digestivo de escasa cuanta que slo es detectado por tcnicas de
laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo.

Tabla III. Diferencias entre HAD y HDB

HEMORRAGIA ALTA BAJA


SNTOMA Melena/hematemesis Rectorragia
ASP. GSTRICO Hemorrgico Claro
RUIDOS INTESTINALES Aumentados Normales
BUN Alto Normal
BUN/CREATININA >30 <30

Tabla IV. Diagnstico diferencial de hemorragia digestiva

Sangre procedente de estructuras extradigestivas:


- Cavidad oral
- ORL: epixtasis, sangrado amigdalar
- Respiratorio: hemoptisis
- Vaginal
Sustancias y alimentos que se pueden confundir con sangre:
- Sustancias que remedan hematemesis: soda, paracetamol jarabe (Apiretal), alimentos
(remolacha), frmacos, gelatinas, colorantes.
- Sustancias que pueden confundirse con heces melnicas: hierro, bismuto, espinacas, regaliz,
ampicilina, arndanos, cerezas, chocolate negro, morcilla.
- Sustancias que pueden dar color rojo a las heces: remolacha, ponches de frutas, rifampicina.
Sangre deglutida por el nio procedente de la madre (recin nacido): del canal de parto o de
grietas de la areola mamaria en nios alimentados con lactancia materna. Diagnstico test de Apt-
Downey.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

cualitativo para confirmar la presencia de sangre en vmitos o heces. En la Tabla V se indican los
falsos positivos y negativos del test del guayaco.

Tabla V. Sustancias que interfieren en la prueba de guayaco

Falsos positivos Falsos negativos


Carne cruda Vitamina C
Rbanos picantes Reactivo caducado
Cerezas Almacenamiento de la muestra ms de 4 das
Tomates
Nabos

La secuencia de tratamiento ante un paciente con hemorragia digestiva debe ser inicialmente ase-
gurar la situacin hemodinmica del nio y posteriormente establecer el nivel de sangrado y ge-
nerar una lista de diagnsticos basados en la clnica de presentacin y en la edad del nio. La
severidad de la hemorragia est determinada por la apariencia fsica, el estado hemodinmico del
paciente, la estimacin del volumen de sangre perdida y por el color de la sangre perdida.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se produce en tramos del tracto digestivo por en-
cima del ligamento de Treizt. La clnica de presentacin puede ser como hematemesis y/o melena.
La hematoquecia puede verse en hemorragias abundantes en nios pequeos por tener un intes-
tino ms corto y un ritmo intestinal acelerado.

La incidencia de la HDA no est establecida en nios a diferencia de los adultos. Las causas de la
HDA dependen de la edad de nio y se muestran en la Tabla VI.

Es importante que ante un nio con HDA, tras valorar la estabilidad hemodinmica del nio, se rea-
lice un diagnstico diferencial con causas de sangrado procedente de fuera de tubo digestivo como
puede ser la epistaxis o sangrado faringoamigdalar as como interrogar sobre sustancias que simu-
len sangre y valorar la posibilidad de sangre deglutida como ocurre en el neonato (Tabla IV).

Manejo clnico de la HDA (Algoritmo 1)


La actuacin ante el nio con HDA incluye los siguientes pasos.
1. Valoracin hemodinmica y estabilizacin si precisa.
2. Confirmacin del sangrado, localizacin de la hemorragia y bsqueda de su etiologa:
Anamnesis y exploracin fsica completa.
Pruebas complementarias: analtica sangunea, sondaje nasogstrico, endoscopia, angiografa.
3. Tratamiento: anticidos, protector gstrico, somastotatina, octretido, ciruga.

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Tabla VI. Etiologa de la HDA segn edad

Neonato Lactante Preescolar Escolar


(<2 aos) (2-5 aos) (>5 aos)
Deglucin sangre materna Gastritis Epistaxis Gastritis
lcera por estrs Esofagitis Gastritis S. Mallory-Weis
Enf. hemorrgica del RN S. Mallory-Weiss Esofagitis lcera pptica
Gastritis erosiva lcera por estrs S. Mallory-Weis lcera por estrs
lcera pptica Estenosis pilrica Ingestin txica Ingestin txica
Esofagitis Malformacin vascular lcera por estrs Esofagitis
Varices esofgicas Ingestin txica Cuerpo extrao Cuerpo extrao
Malformacin vascular Enfermedad
Varices esofgicas inflamatoria
Hemofilia intestinal
Malformacin
vascular
Varices esofgicas
Hemofilia

Valoracin hemodinmica
El primer paso a realizar en el nio con HDA es la valoracin de la situacin clnica, haciendo hin-
capi en el estado hemodinmico del nio. Se valorarn los signos/sntomas de shock (perfusin
perifrica, relleno capilar, coloracin cutnea, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso, tensin ar-
terial, diuresis, estado neurolgico).

En nios el signo ms precoz de shock es la taquicardia, mientras que el ms tardo es la hipoten-


sin arterial (en la Tabla VII se muestra los distintos grados de hemorragia y sus correspondientes
signos y sntomas).

Tabla VII. Clnica segn grado de hemorragia

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4


Prdida sangre <15% 20-25% 30-35% >40%
Tensin arterial Normal Normal/hipotensin Hipotensin Hipotensin
ortosttica
Frecuencia cardiaca + ++ +++ +++
Frecuencia respiratoria Normal + ++ +++
Diuresis Normal >1 ml/kg/h <1 ml/kg/h Escasa
Relleno capilar Normal Prolongado Prolongado Prolongado
Conciencia Normal Normal Letargia Letargia/coma

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Algoritmo 1. Hemorragia digestiva alta

CLNICA
Sntomas digestivos: vmitos (posos de caf, ASPECTO RESPIRACIN
con sangre fresca), dolor abdominal. RCP/ESTABILIZACIN
Sntomas generales: prdida de peso, palidez,
edemas, hipotensin, taqui/bradicardia, 02
taquipnea, oligoanuria, shock.
CIRCULACIN VVP
Confirmacin de la hemorragia MONITORIZACIN
Descartar epistaxis-hemoptisis. Expansin con volumen
Descartar falsa hemorragia: alimentos con
sangre, bebidas, colorantes, frmacos (hierro, SNG
bismuto).
Pruebas cruzadas
Test de Apt-Downey: en el caso del neonato
para diferenciar sangre maternal.
S Estable No
En neonato, pensar en dficit de vitamina K. VALORAR UCIP

LEVE MODERADA SEVERA

Mnimo sangrado Historia de sangrado moderado Sangrado masivo


No repercusin hemodinmica y/o y/o
Leve-moderada afectacin Alteracin hemodinmica importante
hemodinmica

Tratamiento causa desencadenante. Estabilizacin HD: VVP+ fluidoterapia


Probar tolerancia oral. Analtica sangre: hemograma, coagulacin,
bioqumica con BUN/creatinina, pruebas cruzadas.
Inhibidores de secrecin cida gstrica: Dieta absoluta
ranitidina u omeprazol.
Protector gstrico: sucralfato
SNG y aspirado suave
Enviar a consulta de Gastroenterologa
Comprobar en aspirado: sangre fresca
o posos de caf

Inhibidores de secrecin cida:


No Sangrado persistente o
Ranitidina: 1,5 mg/kg cada 6 h iv lento recurrente
(mx 50 mg) o ENDOSCOPIA DE
Omeprazol: 1-1,5 mg/kg/da. Cada 12-24 h (mximo URGENCIAS:
20 mg/dosis). S si hematemesis
Proteccin gstrica: persistente activa,
Sucralfato: 40-80 mg/kg/dia cada 6 h (mximo 1 g inestabilidad
ENDOSCOPIA hemodinmica,
dosis)
continuas
transfusiones

NO FILIADA FILIADA

No activa: expectante Activa: No varicosa: Varicosa


Arteriografa tto. causal
Istopos Tratamiento farmacolgico:
Laparotoma Somatostatina
Octretido
Vasopresina
Tratamiento endoscpico:
Escleroterapia
Bandas elsticas
Profilaxis 1er episodio:
Propanolol oral

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Si el nio tiene signos de inestabilidad hemodinmica se procede a la estabilizacin mediante ca-


nalizacin de 2 vas perifricas y se inicia la expansin de volumen intravascular mediante la admi-
nistracin de fluidos intravenosos (suero salino fisiolgico 0,9%, Ringer, Ringer lactato).

Confirmacin de la hemorragia, localizacin y bsqueda


de las causas de la hemorragia
Slo en el paciente estable hemodinmicamente se procede a la confirmacin de la hemorragia,
localizacin del origen y a determinar la causa de la misma. Para ello se realizar una anamnesis en-
focada y dirigida, una exploracin fsica exhaustiva y nos ayudaremos de pruebas complementa-
rias.

Anamnesis
La anamnesis incluye edad, tiempo de evolucin, estimacin de la prdida de sangre, presencia de
tos o epistaxis, sntomas digestivos asociados (dolor abdominal, dispepsia, disfagia, vmitos o re-
gurgitaciones frecuentes) y sntomas extradigestivos (prdida de peso, ictericia, petequias o he-
matomas, araas vasculares, signos de circulacin cutnea colateral). Adems se debe interrogar
sobre ingestin de medicamentos gastroerosivos (AINE, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas), po-
sible ingestin de txicos o de cuerpo extrao. En la exploracin fsica se valorar el estado gene-
ral, color de piel, exploracin abdominal, exploracin ano-rectal, tacto rectal (comprobar la
existencia de sangre que no hubiera sido expulsada), exploracin del rea otorrinolaringolgica, ca-
ractersticas de la sangre.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio, en general, no ayudan a identificar la causa de hemorragia digestiva alta.
Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin). No indicada de rutina en el manejo
del nio con HDA, se realizar siempre en hemorragias moderadas y severas. En nios con he-
morragia leve, puede obviarse su realizacin. La realizacin de analtica nos ayuda a valorar el
grado de anemizacin por sangrado, as como ayuda a una orientacin etiolgica valorando la
existencia o no de trombopenia o posible alteracin de la coagulacin.
Sonda nasogstrica: la colocacin de sonda oro o nasogstrica y aspirado nos ayuda a docu-
mentar la existencia o no de sangre en estmago en caso de sangrado significativo. La aspiracin
del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta
la existencia de un sangrado activo en naso-faringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que
no descarta un sangrado postpilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las
hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. Su uso debe limitarse a
este fin evitando aspiraciones vigorosas que puedan daar la mucosa o empeorar la lesin exis-
tente. Recordar que la sospecha de sangrado por varices esofgicas no contraindica su introduc-
cin. No se recomienda realizar lavado gstrico y menos con soluciones fras ya que tienen alto
riesgo de yatrogenia como hipotermia y aspiracin a la va respiratoria de contenido gstrico.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Endoscopia: permite identificar el lugar de sangrado y tratamiento del punto sangrante. Aunque
las guas no estn establecidas en nios, su realizacin se recomienda en nios con hemorragia
severa, hemorragia de bajo grado pero persistente o recurrente. Se debe realizar en las prime-
ras 24 horas, no en el momento agudo en el nio con HD no masiva y estable. Estar indicada la
realizacin de endoscopia de urgencias en aquellos nios con hematemesis activa masiva, alte-
racin hemodinmica y transfusiones sanguneas frecuentes. La combinacin del lavado gs-
trico y el tratamiento con eritromicina son utilizados previos a la realizacin de la endoscopia para
mantener un estmago vaco.
Angiografa: se realiza en aquellos nios cuando el control de la hemorragia mediante endosco-
pia falla o cuando existen malformaciones vasculares que requieren ciruga.

Tratamiento
El 85% de los casos de HDA en nios cede espontneamente. El tratamiento de la HDA depende de
la situacin clnica, de la cuanta del sangrado y de la etiologa. El primer paso debe ser la estabili-
zacin hemodinmica.

La administracin de inhibidores de la acidez gstrica como la ranitidina o los inhibidores de la


bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) es una prctica muy utilizada en los nios con hemo-
rragia digestiva alta activa as como tratamiento para la prevencin de resangrado.

En caso de que se sospeche o se tenga evidencia de sangrado por varices esofgicas, el tratamiento
debe ser la administracin de agentes vasoactivos intravenosos como la vasopresina o el octre-
tido. Otros tratamientos a tener en cuenta en el nio con hemorragia alta activa es el tratamiento
endoscpico (termocoagulacin de punto sangrante o escleroterapia de las varices).

El riesgo de resangrado tras episodio inicial de sangrado por rotura de varices esofgicas es de un
80%, por lo que se recomienda profilaxis secundaria para prevencin de sangrado de varices eso-
fgicas (indicado en los pacientes con cirrosis y con cavernomatosis portal). La profilaxis secunda-
ria incluye tratamiento endoscpico (escleroterapia) y tratamiento farmacolgico con propranolol
(disminuye tensin portal).

En la Tabla VIII se muestran las distintas armas teraputicas empleadas en la HDA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


La hemorragia digestiva baja es definida como el sangrado originado en el intestino localizado por
debajo del ligamento de Treitz. Es un motivo de consulta frecuente en la prctica clnica que con-
diciona gran ansiedad a los padres. Las formas de presentacin de la HDB son la melena, hemato-
quecia, rectorragia y el sangrado oculto.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Tabla VIII. Tratamiento farmacolgico de sangrado gastrointestinal

Frmacos Categora Indicacin Dosis


Ranitidina Antagonistas H2 Sangrado activo Ranitidina iv:
Famotidina Prevencin 1,5 mg/kg/dosis c 6 horas
de resangrado Ranitidina oral: 2-3 mg/kg/dosis
c 8-12 h (mx 300 mg/dosis)
Famotidina oral: 0,5 mg/kg/dosis
c 12 horas (mx 40 mg/d)
Omeprazol Inhibidores Sangrado activo Pantoprazol iv: <40 kg: 0,5-1 mg/kg/dosis
Pantoprazol de la bomba Prevencin c 24 h. >40 kg: 20-40 mg/dosis c 24 h
Lansoprazol de protones sangrado Omeprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis
c 12-24 h (mx 20 mg/12 h)
Lansoprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis
c 12-24 h (mx 30 mg/12 h)
Octretido Agentes vasoactivos Sangrado activo Octretido iv: bolo 1 mcg/kg
Vasopresina por varices (mx 50 mcg) y posteriormente
1 mcg/kg/hora. Incrementos cada
8 horas hasta 4 mcg/kg/hora
(mx 250 mch/8 h)
Vasopresina iv: 0,002-0,005 u/kg/min
cada 12 h (mx 0,2 u/min)
Sucralfato Protector mucosa Proteccin mucosa 40-80 mg/kg/da c 6 h (max 1 g/dosis)
gstrica gstrica
Propanolol Bloqueador Beta2 Prevencin secundaria 1 mg/kg/da c 6-8-12 h
de resangrado por Puede aumentarse cada 3-7 das hasta
varices mx 8 mg/kg/da o hasta disminucin
de un 25% de FC basal

Aunque la mayora de las causas son de carcter benigno y autolimitado hay que tener presente
aquellas causas que requieren atencin urgente.

Las causas de HDB son mltiples y dependen de la edad (Tabla IX). La causa ms frecuente en
todos los grupos de edad es la diarrea infecciosa. Segn grupo de edad las causas ms frecuentes
que producen HDB son:
Neonato: deglucin de sangre materna, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de
vaca.
Lactante: fisura anal, colitis infecciosa, alergia a protenas de leche de vaca.
Preescolar (2-5 aos): fisura anal, colitis infecciosa.
Escolar (>5 aos): colitis infecciosa.

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Tabla IX. Etiologa de la HDB segn edad

Neonato Lactante Preescolar Escolar


(<2 aos) (2-5 aos) (>5 aos)
Deglucin sangre materna Fisuras anales Fisuras anales Colitis infecciosa
lcera por estrs Colitis infecciosa Colitis infecciosa Poliposis juvenil
Enf. hemorrgica del RN Alergia a la leche Poliposis juvenil Enfermedad
Gastritis erosiva Colitis inespecfica Invaginacin inflamatoria intestinal
lcera pptica Poliposis juvenil Prpura de Hemorroides
Esofagitis Invaginacin Shonlei-Henoch Divertculo
Varices esofgicas Divertculo de Meckel Divertculo de Meckel
Duplicacin de Meckel HUS
HUS HUS Enterocolitis
Enfermedad Enfermedad pseudomembranosa
inflamatoria intestinal inflamatoria lcera pptica
Enterocolitis intestinal Colitis isqumica
pseudomembranosa lcera pptica Angiodisplasia
Colitis isqumica Enterocolitis
Hiperplasia linfonodular pseudomembranosa
Colitis isqumica
Angiodisplasia

Manejo clnico de la HDB (Algoritmo 2)


El manejo del nio con HDB debe seguir los mismos pasos que con la HDA; en primer lugar, valo-
racin de la situacin hemodinmica del nio y su tratamiento en caso de estar inestable. La si-
guiente prioridad del pediatra de urgencias en la evaluacin del nio con HDB es identificar si la
causa probable es una obstruccin (invaginacin, vlvulo).

La urgencia y extensin de la evaluacin del paciente con HDB depender de la cantidad de san-
grado, la edad y los hallazgos fsicos hallados.

Confirmacin de la hemorragia, localizacin y bsqueda de las causas


de la hemorragia

Anamnesis
En la anamnesis debe quedar reflejada la edad del nio, caractersticas del sangrado, alimentacin
y frmacos previos, sntomas asociados e historia familiar.
Las caractersticas del sangrado pueden ayudar al diagnstico de la etiologa. La sangre roja
fresca no mezclada con las heces indica sangrado de regin ano-rectal. La hematoquecia es in-
dicador de sangrado de intestino delgado o de colon proximal. El sangrado en jalea de grose-
lla es indicador de congestin vascular e hiperemia como se observa en la invaginacin. Heces

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Algoritmo 2. Hemorragia digestiva baja

ASPECTO RESPIRACIN
RCP/ESTABILIZACIN
02
CIRCULACIN VVP
MONITORIZACIN
Expansin con volumen
SNG
Pruebas cruzadas
S Estable No
VALORAR UCIP
Confirmar hemorragia
Descartar sangrado no digestivo Anamnesis y exploracin

Leve-moderada Severa

Sospecha
No obstruccin S Gammagrafa
Angiografa
Laparoscopia
Sangre mezclada con Rx. abdomen
las heces en el Eco abdominal
contexto de diarrea?

Tratamiento especfico
S No

Colitis Hebras de sangre


infecciosa/diarrea fresca que recubre
aguda heces y no diarrea?

Tratamiento etiolgico S No
Coprocultivo

Sospechar: fisuras Hematoquecia leve o


anales, proctitis moderada
+/- clnica asociada

Tratamiento etiolgico Si moderada: analtica sangre


Coprocultivo Segn estado general: alta o ingreso
Si alta: derivar a consultas de digestivo
Pruebas complementarias: colonoscopia, angiografa,
gammagrafa con Tc99, laparotoma

con sangre roja mezclada con moco es tpica de la colitis ulcerosa. Las deposiciones melnicas
indican sangrado previo a la vlvula ileocecal normalmente procedente de la unin duodeno-
yeyunal.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Es importante interrogar sobre la alimentacin, ya que existen alimentos y frmacos que pueden
cambiar la coloracin normal de las deposiciones (Tabla III).
Los sntomas asociados ayudan al enfoque diagnstico: interrogar por ritmo intestinal, dolor ab-
dominal (grado y caractersticas), tenesmo, sntomas extradigestivos (lesiones en piel, artralgias,
fiebre).
El sangrado en el contexto de diarrea puede sugerir colitis infecciosa, colitis ulcerosa, colitis alr-
gica o sndrome hemoltico urmico (SHU). El dolor leve abdominal asociado a hemorragia abun-
dante en nio con apariencia normal puede sugerir la presencia de un divertculo de Meckel. El
dolor abdominal leve asociado a sangrado intermitente y escaso puede sugerirnos plipos in-
testinales. El tenesmo y la urgencia en la defecacin son tpicos de la colitis ulcerosa.
Historia familiar: preguntar por antecedentes de alteracin de la coagulacin, telangiectasias,
enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis intestinal.

La exploracin fsica del nio con HDB incluye una exploracin general con signos vitales as como
una exploracin dirigida. Es importante la exploracin abdominal, valorando distensin, masas,
megalias, dolor y localizacin del mismo y signos de irritacin peritoneal. No se debe olvidar hacer
un examen anal as como un tacto rectal. En la inspeccin anal se pueden visualizar fisuras, fstulas
y hemorroides. La presencia de eccema anal puede sugerir alergia a leche. En ocasiones con un
tacto rectal se pueden descubrir la presencia de plipos rectales. En el examen general es impor-
tante explorar la piel ya que algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado:
ditesis hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vas-
culares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumo-
res seos (Sndrome de Gadner), telangiectasias (Sndrome de Rendu-Osler), acantosis nigricans
(tumores malignos intestinales).

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio no se deben realizar de rutina. En ocasiones nos pueden ayudar a
orientar el diagnstico. Con la realizacin de un hemograma podemos valorar si existe anemi-
zacin. La trombopenia puede sugerir hiperesplenismo, sepsis, sndrome hemoltico urmico.
La eosinofilia puede significar alergia a leche o parasitosis intestinal. La valoracin de la funcin
heptica tambin es importante si sospechamos enfermedad heptica.
El examen de las heces (cultivo para bacterias, virus y parsitos) se debe valorar en nios con
diarrea con sangre.
Radiografas: se debe realizar radiografa abdominal en pacientes con sospecha de obstruccin
intestinal.
Ecografa abdominal: se realizar cuando existe sospecha clnica de invaginacin intestinal.
Colonoscopia: es la prueba de eleccin si la causa de sangrado es incierta y masiva. Nos ayuda
al diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular, colitis pseudomembra-
nosa, plipos y angiodisplasia.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIO

Enema con bario: es til en el diagnstico de la enfermedad de Hirschprung as como en el diag-


nstico y tratamiento de la invaginacin intestinal.
Gammagrafa con Tc99: ayuda al diagnstico de divertculo de Meckel.
Angiografa.

Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva baja, tras la estabilizacin hemodinmica, ser el espe-
cfico de cada entidad. En ocasiones ser mdico, en otras quirrgico y en otras endoscpico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 2008; 29: 39-52.
Kharasch SJ, Teach SJ. Gastrointestinal bleeding. In Gary R. Fleisher, Stephen Ludwig, Fred M. Henretig. Pe-
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