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recomendaes

Atualizao de Condutas em Pediatria


n 38 Departamentos Cientficos da SPSP,
gesto 2007-2009.

Departamento de Endocrinologia
Idade ssea e
distrbios do
crescimento
Departamento de Pneumologia
Manejo da
tosse crnica
na infncia

Sociedade de Pediatria de So Paulo


Alameda Santos, 211, 5 andar
01419-000 So Paulo, SP
(11) 3284-9809
recomendaes
Departamento de Pneumologia

Manejo da tosse
crnica na infncia

A tosse uma das cau-


sas mais freqen-
tes de procura por
assistncia mdica. Atinge
todas as faixas etrias e a
etiolgicos podem se somar
ao longo da evoluo. Entre-
tanto, na maioria das vezes
no se mantm as caracte-
rsticas do incio do quadro,
Autora: manifestao mais impor- ocorrendo alguns episdios
Lidia Alice G. M. M. Torres
tante das doenas torcicas, de agudizao durante a evo-
DEPARTAMENTO DE
PNEUMOLOGIA
j que existem receptores luo, o que pode dificultar
Gesto 2007-2009 para tosse ao longo de todo o diagnstico clnico. A tos-
Presidente:
o aparelho respiratrio, ex- se no deve ser considerada
Joaquim Carlos Rodrigues ceto no alvolo. De acordo como uma doena em si,
Vice-Presidente:
Adylia A. Dalbo C. Toro com a definio mais recen- mas apenas como um sinto-
Secretrio: te, o quadro que se arrasta ma. A procura da doena de
Ana Maria Cocozza
Membros: por oito semanas ou mais, base fundamental, quando
Alfonso Ed. Alvarez,
Ana Clara Toschi G. Souza,
independentemente da causa se pretende a resoluo com-
Bernardo Ejzemberg, que o deflagrou e os fatores pleta dos quadros.
Bernardo Kiertsman,
Bianca da R. Guimares,
Cleyde Miriam A. Nakaie,
Dilson Azevedo,
Eduardo Alves Rocha,
Funes da tosse
Elza Aquimi Adachi,
Fabola Villac Adde,
Giesela Fleischer Ferrari, A tosse o mecanismo de defesa inespecfico
Gilia Elza Bannwart, mais importante e efetivo para o aparelho
Helder de Rizzo da Matta,
Joo Batista Salomo Jr., respiratrio.
Joo Paulo Becker Lotufo,
Jos Dirceu Ribeiro, Seus objetivos principais so:
Juliana Martins Gruli,
Lenisa Scarpel de M. Bolonetti,
Lidia Alice G. M. M. Torres, eliminar bactrias, muco e material particulado
Lucia Harumi Musamata, que se depositam ao longo da traquia e
Lucia Maria de O.R.B.Guirau,
Luiz Vicente R. F. da Silva Filho, brnquios;
Maringela Faria C. Teixeira,
Marina Buarque de Almeida, evitar que o alimento penetre no aparelho
Neiva Damaceno,
Roberto Bittar,
respiratrio;
Saulo Duarte Passos,
Sergio Serson, evitar a hiperdistenso das vias areas e,
Silvana Delli Paoli,
Tania Quintella,
assim, prevenir sua ruptura.
Tatiana Rozov.
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Fisiologia da tosse o tpica nasal, como cor-


Durante a tosse, gerado ticides inalatrios, costuma
um fluxo de ar em alta velo- levar ao controle do quadro.
cidade, que varre toda a r-
vore traqueobrnquica. Isso Sinusite
obtido por meio de uma uma das causas mais
inspirao profunda, seguida freqentes de tosse. Os mes-
por fechamento das cordas mos fatores citados para a
vocais, glote e epiglote. Em rinite alrgica esto agrava-
seguida, h o relaxamento dos na sinusite, com outros
do diafragma, com contra- sinais, como: cefalia, otite
o dos msculos intercos- mdia secretora e goteja-
tais e abdominais, o que gera mento ps-nasal purulento.
uma presso de mais de 300 A tosse noturna e seca,
mmHg. Ocorre, ento, aber- logo ao deitar, no incio do
tura sbita da glote, com ex- quadro. A seguir, passa a ser
pulso do material presente produtiva, rouca e incessan-
em traquia e brnquios. te, ocorrendo durante todo o
O estmulo para desen- dia. Tambm pode agravar a
cadeamento da tosse vem asma, manifestando-se com
de receptores localizados em sibilncia. Sabe-se, atualmen-
todo o aparelho respiratrio, te, que o diagnstico da sinu-
desde a faringe at os bron- site clnico, mas em alguns
quolos respiratrios. casos est indicada a realiza-
o da nasofibroscopia e at
Causas mais tomografia. Tem sido des-
comuns de tosse crito que o raio X simples
Rinite alrgica de seios da face tem pouca
Pela respirao bucal o ar indicao no diagnstico da
chega ressecado s vias a- sinusite, mas, associado ao
reas. A presena de ar incor- quadro clnico, h algumas
retamente condicionado leva situaes em que deve ser
estmulo aos receptores da valorizado, quais sejam: os
tosse, alm do gotejamento casos de velamento unilateral
ps-nasal. A tosse associa- ou presena de nvel lquido.
da rinite costuma ser seca,
irritativa e ocorre no incio Asma
da noite. O tratamento com A tosse na asma, tanto
anti-histamnicos e medica- pode fazer parte da sintoma-
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tologia intercrtica, quanto evoluir para pneumopatia


pode ser a prpria forma de crnica bronquiolar ou in-
apresentao. No primeiro tersticial. Outro mecanismo
caso, pode manifestar-se du- de aparecimento de tosse
rante ou aps a realizao do por estmulo aos receptores
exerccio fsico ou durante a irritantes localizados na tra-
noite e no incio da manh, quia e brnquios, onde a
mas a criana tambm apre- presena de material refludo
senta as crises clssicas. O ou queda de pH levariam a
segundo caso um quadro um quadro reflexo de espas-
freqente em crianas acima mo larngeo, que impediriam
de dez anos, quando a mani- que o material aspirado che-
festao de chiado e dispnia gasse s vias areas inferio-
em crises so menos intensas, res. Nesses casos, a tosse
restando a tosse noturna ou a costuma ser rouca, alta, es-
desencadeada pelo exerccio tridente, mas no produtiva
como principal sintoma. Nos e, algumas vezes, associada a
maiores de seis anos, a es- episdios de apnia. No ter-
pirometria confirma o diag- ceiro mecanismo, existe uma
nstico. Algumas vezes, em ao irritativa do cido na
crianas incapazes de realizar poro terminal do esfago,
a espirometria, mas com qua- tanto por estmulo dos re-
dro clnico sugestivo, pode ceptores trmicos de estira-
ser tentado o tratamento de mento ou de pH, existentes
prova. Se houver resoluo na mucosa, quanto pela pre-
do quadro, fica confirmado o sena de esofagite, levando
diagnstico. broncoconstrio reflexa.
O RGE pode tambm es-
Doena do Refluxo tar associado rinite, sinu-
Gastroesofgico (DRGE) site e otite mdia crnicas
Pode causar tosse por ou recorrentes, por ao do
vrios mecanismos. O mais contedo gstrico refludo
conhecido por aspirao nesses locais. o chamado
direta do material provenien- refluxo laringofarngeo. Com
te do esfago. Nesse caso, a ocorrncia desses quadros,
pode ocorrer evoluo para a tosse tambm se modifica,
pneumonias e atelectasias. Se podendo ser necessrio tra-
a aspirao for crnica, mas tar as complicaes primei-
menor do que 1 ml, pode ramente.
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Outras sndromes Chlamydia pneumoniae e Myco-


aspirativas plasma pneumoniae, nos pr-
A tosse pode ser causada escolares, podem levar tosse
por aspirao crnica, provo- seca, irritativa, metlica, s ve-
cada por distrbios de deglu- zes associada dispnia leve,
tio. Isso ocorre por ao acompanhada de velamento
direta do contedo deglutido reticulado bilateral ao RX. A
no pulmo e nas vias areas febre pode fazer parte do qua-
mais finas. Ocorre com fre- dro. A resoluo mais lenta de
qncia em neuropatas ou uma bronquiolite viral aguda
crianas com anormalidades tambm causa de tosse cr-
anatmicas locais, como: as nica e pode estar associada
fstulas traqueoesofgicas, as hiper-reatividade brnquica.
fendas submucosas, microg- A tuberculose tambm pode
natia, macroglossia, atre- ocasionar tosse de mais de
sia de coanas e outras mais oito semanas de durao, tan-
comuns, como hipertrofia to por leso parenquimatosa,
acentuada de amgdalas e quanto por compresso ex-
adenides. Outras causas de trnseca ganglionar.
aspirao seriam as sondas
de alimentao enteral, entu- Bronquiolite
bao orotraqueal prolonga- obliterante ou doena de
da e a incoordenao da mo- pequenas vias areas
tilidade esofagiana. Ainda, o Descrita inicialmente
hbito inadequado, mas co- como complicao de uma
mum, de alimentar a crian- bronquiolite viral, atualmente
a adormecida e/ou deitada tem estado associada a uma
com mamadeiras, causa de srie de agresses ao parn-
tosse que no pode ser ne- quima pulmonar, tais como:
gligenciada. Nessa situao, DRGE, inalao de vapores
perdem-se os mecanismos e gases txicos, uso de oxig-
de proteo contra a pene- nio a longo prazo ou como
trao do leite no aparelho seqela da displasia bron-
respiratrio. copulmonar. Alm da tosse
de mais de seis semanas de
Infeces crnicas durao, ocorrem sibilncia
e arrastadas mantida, taquidispnia grave,
Tanto a Chlamydia tracho- dependncia crnica de oxi-
matis em lactentes, como a gnio. Na evoluo, a tosse
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passa a ser produtiva, caso te, repetitiva e desencadeada


haja bronquectasias associa- por mudana de posio. O
das e algumas exacerbaes. tratamento medicamentoso
Os exames radiolgicos cos- ineficaz e a evoluo pode
tumam mostrar velamentos complicar-se pelo apareci-
reticulares bilaterais, entre- mento de bronquectasias.
meados com reas de hipe-
rinsuflao localizada. Na Bronquectasias
tomografia de alta resoluo Tanto podem levar
e cortes finos, apresenta-se tosse primariamente, nas al-
com velamentos alveolares teraes congnitas, fibrose
subpleurais, padro de hi- cstica ou discinesia ciliar,
poatenuao em mosaico quanto secundariamente aos
e enfisema centro-lobular, processos j citados. A tosse
achados caractersticos do produtiva, matinal, sendo
comprometimento de bron- rara durante a noite. Ge-
quolos e reas adjacentes. ralmente responde mal aos
antitussgenos, antialrgicos
Compresso extrnseca e broncodilatadores, mas
Pode ser causada por melhora com uso de anti-
tumores mediastinais, ade- biticos e fisioterapia e, em
nopatia hilar ou compresso alguns casos, est indicado o
vascular. Os cistos tmicos uso de fluidificantes. Entre
ou timomas e linfomas ge- as doenas que provocam o
ralmente so anteriores e aparecimento de bronquec-
superiores no mediastino, tasia muito importante de-
ao passo que os tumores de talhar a Fibrose Cstica. a
clulas germinativas e neu- doena gentica mais comum
roblastomas localizam-se no em caucasianos. constitu-
mediastino posterior. Mais da por uma trade clnica que
rara a ocorrncia de ano- consiste de manifestaes
malias vasculares que levam de uma broncopneumopa-
compresso traqueal. Ain- tia crnica, m-absoro e
da, tosse de difcil resoluo eletrlitos elevados no suor,
provocada pela presena de relacionados ao mau funcio-
corpos estranhos esofgicos namento da bomba de clo-
ou dilatao local, afetando a ro na membrana, que leva
traquia. Geralmente provo- produo de secreo es-
cam tosse metlica, estriden- pessa e de difcil eliminao.
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Devido variabilidade ge- Mecanismos de


ntica associada ao quadro, defesa prejudicados
podem ocorrer desde tosse Dentre esses, o quadro
crnica at quadros graves, mais comum a chamada
com insuficincia respirat- tosse ineficaz. Ocorre quan-
ria, passando pelas sinusites do h perda de fora muscu-
crnicas ou de repetio. lar, hipotonia, traqueostomia,
paralisia de cordas vocais ou
Drogas de diafragma e deformidade
As drogas betabloquea- torcica. Nessas situaes, as
doras, usadas no tratamento secrees do aparelho respi-
de enxaqueca e como antiar- ratrio no conseguem ser
rtmicos, causam tosse cr- eliminadas. Portanto, no
nica por broncoconstrio. conseguir tossir uma causa
Tambm os inibidores da importante de tosse.
enzima conversora de angio-
tensina podem causar tosse, Tosse psicognica
embora o mecanismo ainda Normalmente deve ser
no esteja bem esclarecido. considerado como um diag-
A utilizao de quimioterpi- nstico de excluso e s deve
cos antineoplsicos em doses ser cogitada quando todas as
cada vez maiores tem ocasio- outras causas foram exclu-
nado um nmero crescente das. Costuma ser uma tosse
de pneumopatias crnicas. anormalmente alta e quando
Podem desencadear quadros emitida, a criana observa
de pneumonite intersticial o efeito causado sobre as
e/ou doena bronquiolar, pessoas que a rodeiam.
sendo a bleomicina uma das uma tosse rouca, estridente,
principais causas. Dentre os seca e nunca ocorre duran-
frmacos, ainda devem ser te o sono nem em acessos,
lembrados a maconha e o ci- ao contrrio da maioria dos
garro, por consumo prprio quadros. Geralmente dimi-
ou por exposio passiva, nui quando o fator de estres-
que podem levar hiper- se desaparece, mas tambm
reatividade brnquica, agin- descrita uma boa resposta
do tambm como irritantes com psicoterapia e hipnose.
inespecficos. Aps a qui- A criana deve ser tranqi-
mioterapia podem persistir lizada sobre o fato de estar
algumas leses irreversveis. sendo investigada e tratada.
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Anomalias congnitas para todos os casos: raio X de


Vrias malformaes po- trax e cloro no suor, alm
dem ocasionar tosse dentro da dosagem de imunoglo-
e fora do perodo de lac- bulinas nas crianas maiores
tente, tais como seqestro do que um ano. Em alguns
pulmonar e malformao casos, pode ser necessria a
adenomatide cstica. Entre- realizao de raio X de seios
tanto, algumas so caracte- da face ou at mesmo tomo-
rsticas nos primeiros meses grafia ou nasofibroscopia. O
de vida, como a laringotra- esofagograma, com pesquisa
queomalcia, o enfisema lo- de refluxo, se impe em ca-
bar congnito e alguns cis- sos em que se descarta asma
tos broncognicos. A fstula e sinusite, mas geralmente
traqueoesofgica em H pode necessria a realizao da
ser muito pequena e de diag- pHmetria tambm. Lembrar
nstico difcil, entretanto, ainda, que mesmo o RGE
sua investigao obrigat- ocasional pode estar associa-
ria nos quadros crnicos e do a quadros de vias areas
graves. superiores. Nesses casos, a
nasofibroscopia com larin-
Miscelnea goscopia mandatria. A
Outras causas menos co- espirometria fundamental
muns de tosse crnica so em todas as crianas acima
leses de conduto auditivo de seis anos, j que pode es-
persistentes ou do ouvido clarecer com rapidez a causa
mdio, por ao irritativa a da tosse.
distncia; cardiopatias com A tomografia de trax
ou sem hiperfluxo, corpo impe-se nos casos em que
estranho (como causa de o velamento observado no
obstruo ou de bronquec- raio X de trax no desapa-
tasia). rece mesmo com diminuio
dos sintomas, na evoluo.
Diagnstico
O diagnstico deve ser Tratamento
baseado na histria clnica mais efetivo se di-
detalhada e exame fsico, j rigido doena de base,
que h uma ampla gama de evitando-se a utilizao de
doenas a ser analisada. Al- medicamentos sintomticos.
guns exames so obrigatrios Embora na literatura exis-
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Distribuio da tosse
de acordo com a faixa etria

As causas de tosse podem ser distribudas assim, de acordo com a idade:

Lactente
Malformao congnita
Fibrose cstica
Aspirao (por distrbio de deglutio ou por refluxo gastroesofgico)
Infeco (viral, chlamidia, pertussis, raramente tuberculose)
Irritantes ambientais (fumante passivo, poluio)
Asma
Corpo estranho (raro nesta faixa etria)
Pr-escolar
Gotejamento ps-nasal (rinite alrgica, sinusite, adenoidite)
Corpo estranho
Asma
Fibrose cstica
Bronquectasia (ps-infeco, clios imveis, secundria doena
localizada ou imunodeficincia)

Escolar e adolescente
Asma
Sinusite
Tosse psicognica
Fumo (passivo ou ativo)
Infeco (viral, micoplasma, pertussis, tuberculose, fngica)
Fibrose cstica/ Bronquectasia
Tumor ou outra leso localizada

tam estudos, realizados em Os opiceos, alm do


adultos com bronquite, que efeito depressor respiratrio,
mostram melhora da tosse causam constipao, nu-
com a utilizao de brometo sea, vmito e cefalia e no
de ipratrpio, codena e dex- devem ser prescritos para
trometorfano, os estudos crianas menores de 30 me-
em criana no obtiveram ses, devendo ser evitados em
resultados que justifiquem asmticos e na suspeita de
seu uso. sndrome da apnia do sono.
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O dextrometorfano de- fica retida e pode amenizar


prime a atividade ciliar, fa- o processo inflamatrio da
cilitando o acmulo de se- mucosa. Atravs dessa via
creo e no parece ter uma possvel a veiculao de
ao realmente efetiva como drogas b2- adrenrgicas, in-
antitussgeno. dicadas quando existe bron-
J os pr-tussgenos, coconstrio e que tambm
como fluidificantes e solu- incrementam o batimento ci-
es hipertnicas tm sua liar, facilitando a eliminao
indicao bastante restrita. das secrees. O brometo
Somente os pacientes com de ipratrpio diminui as se-
secreo anormalmente es- crees, embora tenha maior
pessa devem utiliz-los, j eficcia acima dos 18 meses
que seu uso no muco de de idade.
consistncia normal o torna Outra medida que facili-
muito fluido e dificulta o ba- ta a eliminao do muco a
timento ciliar e a eliminao fisioterapia respiratria. As
do excesso. sesses devem ser realizadas
Como visto acima, a tos- vrias vezes ao dia, antes das
se que cursa com aumento refeies e de dormir, como
de secreo no deve ser mecanismo coadjuvante ao
sedada. Deve-se fluidificar tratamento especfico da tos-
as secrees por meio da se, principalmente se a mes-
hidratao oral, inaloterapia ma for produtiva.
e fisioterapia para facilitar a Entretanto, o mais im-
expectorao e para que os portante tranqilizar a fa-
acessos de tosse se tornem mlia, enquanto se realiza a
mais curtos e menos fre- investigao, pois s vezes,
qentes. A teraputica ina- somente esse procedimen-
latria visa hidratao das to j propicia uma melhora
secrees das vias areas su- do quadro, que certamente
periores onde a maioria das pode ser agravado pela an-
partculas da soluo inalada siedade familiar.

Atualizao: No fascculo n 36 de Recomendaes, no artigo


Minhas dvidas sobre o HPV, afirmamos que havia uma vacina
em estudo, mas ainda no aprovada. Informamos que a vacina
bivalente contra os tipos 16 e 18 do vrus HPV foi aprovada pela
ANVISA em 25 de fevereiro de 2008.

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