BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : An. Faiz Rendra

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 4 Tahun 7 bulan

Alamat : Jl. PLN RT 10/RW 03 Binuang

Pekerjaan : -

Suku/Bangsa : Banjar - Indonesia

RMK : 252774

Tanggal MRS : 12-05-2017

Nama Ayah : Yumar Subarbara

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

3.2 Riwayat Penyakit

Alloaanamnesis dengan Ibu Pasien

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengeluhkan anak demam naik turun sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit yang disertai menggigil dan keringat dingin. Selama demam anak

mengeluh kepala pusing, sakit perut, tidak nafsu makan, serta tampak pucat.

19
Demam turun jika diberi obat panas paracetamol yang dibeli sendiri di apotik,

namun demam masih muncul. Batuk, pilek, mual, muntah, diare, BAB hitam,

mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah di sangkal.

Setelah tujuh hari demam tidak kunjung sembuh anak dibawa orang tua ke

laboratorium RS Mutiara Bunda untuk dilakukan pemeriksaan darah dan

didapatkan positif malaria. Lalu anak di bawa oleh orang tua ke IGD RS

Banjarbaru untuk mendapatkan perawatan.

Menurut keterangan ibu pasien, pasien berasal dan menetap di daerah Paringin

dan sudah dua minggu berkunjung ke Banjarbaru untuk menjenguk kakek. Awal

saat tiba di Banjarbaru anak masih tampak sehat dan aktif, lalu setelah dua hari

anak mulai demam, tidak nafsu makan dan tampak pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan serupa(-), DM(-), asma(-), ISPA(-)

tyfoid (-) DBD(-)

Riwayat penyakit keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), DM (-),

asma ( -). Riwayat lingkungan (-)

Riwayat pengobatan : tidak ada pengobatan rutin. Riwayat tranfusi darah

(-)

3.3 Pemeriksaan Fisik

Saat pasien datang ke IGD:

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

20
GCS : E4V5M6

Nadi : 125 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit. SaO2 99%

Suhu Tubuh : 36,3 C

Berat badan : 13 kg

Tinggi badan : 92 cm

Saat pasien di ruangan anak:

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 102 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit. SaO2 99%

Suhu Tubuh : 35,8 C

Kulit dan Rambut

Inspeksi : palmar pucat (+), tampak ikterik (-) kuku ikterik (-),

petekie (-), eritema (-), purpura (-), hematom (-).

Palpasi : kelembaban cukup, turgor cepat kembali,nodul (-), atrofi(-

),ekskoriasi(-).

Kepala-Leher

Refleks pupil langsung/ tidak langsung (+/+), isokor, diameter 3mm/3mm.

Mesosefali. Kaku kuduk (-). Pembesaran KGB (-/-).

21
Telinga

Serumen minimal, secret(-/-), perdarahan (-)

Hidung

Epistaksis(-)

Mulut

Mukosa mulut pucat (-), ulkus(-)

Mata

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-). Edem palpebra (-/-).

Perdarahan konjungtiva (-/-).

Thorax

Inspeksi : retraksi (-), pergerakan simetris.

Palpasi : fremitus vokal sde.

Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus cordis (-)

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midkalvikula sinistra,

thrill(-)

Perkusi : redup. Batas kanan ICS V linea parasternalis dextra. Batas

kiri ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-)

22
 Auskultasi: bising usus (+) dalam batas normal

Palpasi : Splenomegali (+) schuffner II, teraba keras,

permukaan rata, Nyeri tekan (+), Tenesmus (-)

Perkusi : timpani (-), asites (- )

Ekstremitas

Lateralisasi (-), Akral hangat, Pucat (+), Edem (-), Parese (-/-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 12 Mei 2017

Laboratorium RS Mutiara Bunda

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6,1 12,00 18,0 g/dl

Lekosit 13.200 4,0 10,5 ribu/uL

Hematokrit 19 42 52 vol%

Trombosit 26.000 100 400 ribu/ul

Eritrosit 2,33 4,15,5 Juta/uL

MCV 83,9 80-90 fL

MCH 26,1 27-31 pg

MCHC 31,2 33-38 g/dl

SGOT 32 37-31 U/I

SGPT 22 46-31 U/I

23
 Malaria Positif (+) Negatif

Plasmodium

vivax

WIDAL

Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H

1/80 Positif (+) 1/80 Positif (+)

1/160 Positif (+) 1/160 Positif (+)

1/320 Positif (+) 1/320 Positif (+)

1/640 Negatif (-) 1/640 Negatif (-)

Salmonella Typhi A Salmonella Typhi B

1/80 Positif (+) 1/80 Positif (+)

1/160 Positif (+) 1/160 Positif (+)

1/320 Negatif (-) 1/320 Positif (+)

1/640 1/640 Negatif (-)

Tabel 3.2. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 13 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6,1 12,00 18,0 g/dl

Lekosit 13.100 4,0 10,5 ribu/uL

24
 Hematokrit 17 42 52 vol%

Trombosit 56.000 100 400 ribu/ul

Malaria Negatif (-) Negatif

3.5 Diagnosis Banding

Demam Tyfoid

3.6 Diagnosis Kerja

Malaria Vivax

3.7 Penatalaksanaan awal

IVFD D5 NS 12 tpm makro

Inj. Antrain 150 mg/8 jam

Inj. Ceftriaxon 750 mg/24 jam

3.8 Tindak lanjut (Follow Up dan Penatalaksanaan)

Tabel 3.3 Catatan perjalanan penyakit selama perawatan

12 Mei s.d. 15 Mei 2017

Tanggal
Pemeriksaan
12 13 14 15

Subjective

Demam +< +< - -

25
Nyeri perut + + - -

Nyeri kepala + + - -

Makan/ minum </< </+ (</+) (+/+)

Objective

Kesadaran COMPOS MENTIS 4-5-6

Nadi 102 100 112 100

RR 28 24 24 22

Suhu Tubuh 35,8 37,4 35,8 35,9

SpO2 99 98 98 100

Pucat + + < -

Tanggal

12 13 14 15

Assessment

Malaria Vivax

Planning(Therapy)

IVFD D51/2 NS 12 tpm makro

Inj. Antrain 3x150 mg V V V V

Inj. Ceftriaxon 750 mg/24

V V V V
jam

Tranfusi PRC 300 cc - - 150cc 150 cc

26
Diartep 1x1 tab - - V V

Primakuin 1x1/2 tab - - V V

Pasien diperbolehkan pulang pada hari perawatan ke-4.

Diberikan obat pulang :
- Diartep 1x1tab
- Primakuin 3x1/2 tab
- Curbexon 1x1cth
Direncanakan untuk kontrol ke poli anak

27