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Declarao do Servio Mdico Privado Integrante do Sistema nico de Sade

(SUS)

1. IDENTIFICAO
Nome CPF

2. DECLARAO
O responsvel pela Unidade de Sade
CNPJ n , acima identificado, DECLARA sob as penas da lei, que este servio mdico
Integra o Sistema nico de Sade (SUS).

3. CARIMBO PADRONIZADO
Carimbo padronizado CNPJ

4. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
1. O declarante responsabiliza-se pela exatido e veracidade das informaes prestadas.
2. Declara estar ciente do que Dispe o art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 -
Cdigo Penal:
Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir
declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.....

5. ASSINATURA
Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

IN RFB 988/2009 ADE COAEF 5/2016 v.1.00.00 1/1