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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Faculdade de Cincias da Sade

Demncias Potencialmente Reversveis:


A propsito de um estudo de caso

Sara Isabel Silva Carloto

Dissertao para obteno de Grau Mestre em


Medicina
(ciclo de estudos integrado)

Orientadora: Prof Dr Maria Luza Rosado

Covilh, Maio de 2016


Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

The idea that some lives matter less is the

root of all that is wrong with the world.

Paul Farmer

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Dedicatria
Aos meus pais, Jorge e Isabel, aos meus avs, Ilda, ao Rafael e aos meus amigos. A
todos os que me querem bem.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Agradecimentos
minha orientadora, Prof Dr Luza Rosado, pela pacincia e excelentes conselhos que
me providenciou, e pela disponibilidade que sempre mostrou.

Faculdade de Cincias da Sade e a todos os docentes e no docentes, que me


ajudaram a tornar o sonho possvel.

Aos meus amigos, os do norte e os do sul, que cada um sua maneira me auxiliou a
passar pelos melhores e piores momentos e que continuaro a l estar, sempre.

Aos Valrios, pela amizade e carinho.

minha famlia, pelo apoio incondicional ao longo destes anos, de toda a minha vida,
pela fora e f que tm em mim.

Ao Rafael, por ser o meu pilar.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Resumo
Demncia o termo que designa a perda gradual e insidiosa de memria e capacidades
cognitivas e sociais, afectando de maneira marcante a qualidade de vida dos doentes e dos
seus familiares. Aproximadamente 10 por cento de todas as pessoas com mais de 70 anos
sofrem dos sintomas descritos, sendo a Doena de Alzheimer a sua causa mais prevalente,
com mais de 60 por cento dos casos de demncia associados a esta patologia. Ainda assim,
existem outras doenas que tambm desencadeiam demncia, e de extrema importncia
diferenci-las e diagnostic-las correctamente, pois alm de os tratamentos diferirem
consideravelmente, algumas destas patologias so potencialmente reversveis, sendo possvel
curar ou melhorar consideravelmente o estado mental do doente: as chamadas Demncias
Potencialmente Reversveis.

O objectivo desta dissertao realizar uma reviso bibliogrfica sobre as causas de


Demncias Potencialmente Reversveis, suas manifestaes clnicas e tambm os meios
complementares de diagnstico mais teis para as identificar, de maneira a facilitar o
correcto diagnstico e posterior tratamento das mesmas, bem como explicar os diversos
conceitos de demncia, a sua epidemiologia e quais os procedimentos a realizar face a um
doente com uma possvel Sndrome Demencial. O estudo de um caso clnico pretende ilustrar
o tema abordado.

Palavras-chave
Demncia, Sndrome Demencial, Demncia Potencialmente Reversvel, Diagnstico de
Demncia

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Abstract
Dementia is the term used to refer the gradual and insidious loss of memory and
cognitive and social skills, significantly affecting the patient and their relatives quality of
life. Approximately 10 percent of all people over 70 years of age experience these symptoms,
Alzheimers being the most prevalent cause, with over 60 percent of dementia cases being
related to this pathology. Still, there are other diseases that also trigger dementia, and its
highly important to differentiate and diagnose them correctly, because besides the fact that
treatments differ considerably, some of these pathologies are potentially reversible, being
possible to cure or considerably improve the patients mental state: the so called Potentially
Reversible Dementias.
The object of this thesis is to carry out a bibliographic revision about the causes of
Potentially Reversible Dementias, its clinical manifestations and also the most useful
complementary means of diagnose to identify them, in order to facilitate the correct
diagnose and subsequent treatment, as well as clarify the various concepts of dementia, its
epidemiology and what procedures to perform in the presence of a patient with a potential
Dementia Syndrome. A clinical case study tries to illustrate the aforementioned topic.

Keywords
Dementia, Dementia Syndrome, Potentially Reversible Dementias, Diagnosis of
Dementia

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

ndice
Agradecimentos iv
Resumo v
Abstract vi
Lista de Tabelas viii
Lista de Acrnimos ix
Introduo 1
Metodologia 3
Captulo 1 Demncia 4
1.1 Definio 4
1.2 Epidemiologia 6
1.3 Manifestaes Clnicas 6
1.4 Diagnstico 7
Histria Clnica 7
Avaliao Neurocognitiva e Psiquitrica 8
Anlises Laboratoriais 8
Imagiologia 10
Electroencefalograma (EEG) e Bipsia Cerebral 10
Captulo 2 Demncias Potencialmente Reversveis 11
2.1 Infeces 12
2.2 Leses Cerebrais Estruturais 17
2.3 Distrbios Nutricionais 19
2.4 Distrbios Endcrinos e Metablicos 21
2.5 Distrbios Txicos e Ingesto de Substncias 25
2.6 Distrbios Imunologicamente Mediados 28
2.7 Distrbios Hematolgicos 31
2.8 Vasculites 34
Capitulo 3 Caso Clnico 36
Concluso e Perspectivas Futuras 41
Bibliografia 42
Anexos 48
Autorizao da Comisso de tica 48

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Lista de Tabelas
Tabela 1 - Critrios diagnsticos para DNC Severo [traduzido e adaptado de (1)] 4
Tabela 2- Critrios diagnsticos para DNC ligeiro [traduzido e adaptado de (1)]. 5
Tabela 3 Avaliao hematolgica e urinria de paciente com suspeita de SD [traduzido e
adaptado de (10,13,19)] 9
Tabela 4 Parmetros a avaliar no LCR [traduzido e adaptado de (10, 13,)] 9
Tabela 5 Causas de DPR. 11
Tabela 6 Principais frmacos associados a SD [traduzido e adaptado de (74)] 25

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Lista de Acrnimos
AVD Actividades de Vida Diria MMSE Mini Mental State Examination

BHE Barreira Hemato-Enceflica MoCA Montreal Cognitive Assessment

DA Doena de Alzheimer RMN Ressonncia Magntica Nuclear

DFT Demncia Frontotemporal PCR Polimerase Chain Reaction

DIP Demncia de Incio Precoce PL Puno Lombar

DNC Distrbios Neurocognitivos PTH Hormona Paratiride

DPR Demncia Potencialmente Reversvel SAAF Sndrome Anticorpo


Antifosfolipdico
DRA Demncia Relacionada com lcool
SC Sndrome de Cushing
DRP Demncia Rapidamente Progressiva
SD Sndrome Demencial
DW Doena de Wilson
SHV Sndrome de Hiperviscosidade
ECD Exames Complementares de
Diagnstico SK Sndrome de Korsakoff

EL Encefalite Lmbica SNC Sistema Nervoso Central

FAD Fstula Arteriovenosa Dural SPN Sndrome Paraneoplsico

HAND HIV Associated Neurocognitive SWK Sndrome Wernicke-Korsakoff


Disorders
TAC Tomografia Axial Computorizada
HPN Hidrocfalo de Presso Normal
TAR Terapia Antiretroviral
IVIG - Imunoglobulina Intravenosa
TCE Traumatismo Crnio-Enceflico
LCR Lquido Cefalorraquidiano
VIH Vrus da Imunodeficincia Humana
LES Lupus Eritematoso Sistmico

ix
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Introduo
A Demncia uma sndrome caracterizada por um declnio cognitivo relativamente a
um nvel de desempenho prvio, em um ou mais domnios cognitivos. (1) Actualmente
considerada um problema de sade pblica e cr-se que, no mundo, existam 35,6 milhes de
pessoas com Sndrome Demencial (SD), com uma incidncia de 13,7/1000 pessoas ano nas
mulheres e 10,6/1000 pessoas ano nos homens. O nmero total de casos novos a cada ano
de 7,7 milhes, e prev-se que em 2030 atinja os 65,7 milhes e em 2050, 115,4 milhes.
Assim, aos 65 anos, 1-2% da populao tem demncia, chegando aos 30% aos 85 anos. (1,2)
Estes nmeros significam um aumento dramtico na carga fsica e psicolgica sobre
cuidadores e resulta na deteriorao da qualidade de vida para muitos dos pacientes
afectados, bem como gastos em sade desmesurados. (3,4) Em Portugal, estima-se que 153
mil pessoas tenham demncia. (5)

Esta sndrome pode ter mltiplas etiologias, sendo as mais prevalentes as demncias
neurodegenerativas ou demncias primrias [a doena de Alzheimer (DA) constitui 60% de
todas as causas de demncia (6)]. Menos comuns so as demncias potencialmente reversveis
(DPR), que se desenvolvem secundariamente a outra etiologia e so potencialmente tratveis
(7). Apesar de estas terem prevalncias muito inferiores s demncias primrias, o seu
carcter tratvel torna-as prioritrias, sendo ento de suma importncia saber diagnostic-las
e trat-las, pois apesar de muitos pacientes no readquirirem o seu nvel cognitivo prvio, as
melhorias no seu estado cognitivo podero ser significativas, permitindo readquirir alguma da
autonomia e qualidade de vida prvias ao episdio que despoletou o declnio. (8) Outra das
caractersticas mais exclusivas destas entidades que muitas destas demncias so
rapidamente progressivas (DRP), definindo-se por um declnio cognitivo progressivo,
subagudo, com durao de semanas ou meses. (9,10)

No que diz respeito s DPR, a sua prevalncia muito varivel, encontrando-se entre os
0-37% de todas as demncias, consoante os estudos. Na maioria dos estudos, estas
prevalncias situam-se entre os 4-20%, sendo as etiologias mais comumente encontradas a
depresso (pseudodemncia), drogas ou lcool, hipotiroidismo, dfice de B 12, hidrocfalo de
presso normal (HPN) e neuroinfeces. A prevalncia de cada entidade tambm varia de
acordo com a regio geogrfica onde o estudo realizado e com a populao-alvo.
(8,10,11,12)

Assim, para facilitar o estudo destas entidades, dever haver um algoritmo a empregar
quando houver suspeitas de declnio cognitivo, englobando histria clnica, exame fsico geral
e neurolgico, alteraes nas actividades de vida dirias, avaliao cognitiva e psicolgica e
reviso das medicaes prvias e em curso, anlises laboratoriais e estudo de imagem
estrutural. (8,13) Exames mais especficos devero ser pedidos se houver suspeita clnica que
o justifique. (10)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

O objectivo desta dissertao fazer uma reviso bibliogrfica onde so identificadas


as principais entidades causadoras de demncias potencialmente reversveis, explanando as
suas caractersticas clnicas, mtodos complementares de diagnstico mais adequados a
utilizar e quais os resultados esperados para cada uma delas, tal como o prognstico esperado
quando devidamente abordadas. Visa tambm estabelecer orientaes para auxlio clnico no
diagnstico destas patologias. Este projecto engloba trs partes, sendo a primeira de mbito
mais geral, abordando a Sndrome Demencial de forma global, contemplando definies,
epidemiologia, manifestaes clnicas gerais e uma proposta de abordagem diagnstica face a
um doente com suspeita de demncia. A segunda parte mais especfica, abordando as
diversas causas de Demncias Potencialmente Reversveis e a terceira parte foca-se no estudo
de um caso clnico.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Metodologia
A reviso bibliogrfica realizada foi baseada em publicaes actualizadas (livros e
artigos cientficos), em bases de dados biomdicas reconhecidas, como PubMed, Science
Direct, Scielo e B-on.

As principais palavras-chave utilizadas foram: reversible dementias, treatable


dementias, diagnosis of dementias, neurocognitive disorders, rapidly progressive
dementias, reversible dementia and (), cognitive disorders and () seguido de todas as
doenas que podero cursar com demncia reversvel.

Esta pesquisa foi realizada em ingls, portugus e espanhol, mas contendo publicaes
maioritariamente na lngua inglesa. As datas de publicao dos artigos so maioritariamente
posteriores a 2000.

Nesta dissertao foram excludas as patologias associadas a aumento de risco de


desenvolvimento de sndrome demencial neurodegenerativo, sendo abordadas aquelas que,
atravs do seu tratamento, revertem total ou parcialmente de um estado demencial prvio.

Para o estudo de caso, consultou-se o processo clnico de um doente seguido no Centro


Hospitalar Cova da Beira.

Esta dissertao no est ao abrigo do novo acordo ortogrfico.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Captulo 1 Demncia
1.1 Definio
A demncia uma sndrome (SD) que surge devido a doenas que afectam primria ou
secundariamente o sistema nervoso central (SNC), geralmente de natureza crnica ou
progressiva, em que existem distrbios das funes corticais superiores, incluindo memria,
pensamento, orientao, funes executivas, capacidade de aprendizagem, linguagem e
julgamento. A conscincia no est afectada (este um dos factores diferenciadores do
delirium). A SD acompanha-se, frequentemente, por uma deteriorao no controlo
emocional, no comportamento social e na motivao. (2)

Actualmente, e com a publicao do DSM V, fala-se noutro termo para designar


demncia: Distrbios Neurocognitivos (DNC). Estes termos so intercambiveis e considera-se
que a utilizao do termo DNC seja mais abrangente que demncia e mais apropriado
para as condies que afectam indivduos mais jovens, como o caso de dano cognitivo
devido a etiologias secundrias. Consideram-se 2 nveis de DNC: Severo ou Ligeiro. (1)

Tabela 1 - Critrios diagnsticos para DNC Severo [traduzido e adaptado de (1)]

Critrios Diagnsticos
A Evidncia de declnio cognitivo significativo em relao a um nvel prvio de desempenho em
um ou mais domnios (ateno complexa, funo executiva, memria e aprendizagem, linguagem,
motor-perceptual ou cognio social), baseado em:
1 Preocupaes do indivduo, informador ou mdico, notando um declnio significativo na funo
cognitiva; e
2 Um declnio significativo no desempenho cognitivo, documentado por testes neuropsicolgicos
estandardizados ou, na sua ausncia, outro meio quantitativo clnico.
B Os dfices cognitivos interferem com a independncia nas actividades de vida dirias (AVD).
C Os defeitos cognitivos no acontecem exclusivamente devido a delirium.
D Os dfices cognitivos no so melhor explicados por outro distrbio mental (depresso major,
esquizofrenia).

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Tabela 2- Critrios diagnsticos para DNC ligeiro [traduzido e adaptado de (1)].

Critrios Diagnsticos
A Evidncia de declnio cognitivo modesto em relao a um nvel prvio de desempenho em um
ou mais domnios (ateno complexa, funo executiva, memria e aprendizagem, linguagem,
motor-perceptual ou cognio social), baseado em:
1 - Preocupaes do indivduo, informador ou mdico, notando um declnio leve na funo cognitiva; e
2 - Um declnio leve no desempenho cognitivo, documentado por testes neuropsicolgicos
estandardizados ou, na sua ausncia, outro meio quantitativo clnico.
B Os dfices cognitivos no interferem na independncia para as AVD (a realizao de actividades
instrumentais complexas do dia a dia, tal como pagar as contas ou tomar medicao esto
preservadas, mas requerem um esforo maior, estratgias compensatrias ou adaptaes).
C Os defeitos cognitivos no acontecem exclusivamente devido a delirium.
D Os dfices cognitivos no so melhor explicados por outro distrbio mental (depresso major,
esquizofrenia).

Nesta dissertao, ser utilizado o termo demncia, para manter a uniformidade com
a restante bibliografia utilizada.

tambm importante diferenciar demncias neurodegenerativas ou primrias,


demncias secundrias e demncias potencialmente reversveis.

Demncias primrias ou neurodegenerativas incluem as etiologias de demncia mais


prevalentes, como DA, Demncia Frontotemporal (DFT), entre outras. Estas resultam, como
indicado, numa doena que afecta primariamente o SNC, em que os achados histopatolgicos
incluem a presena de gliose, microvacuolizao, deposio anormal de protenas, perda
sinptica, seguida de perda neuronal e da arquitectura cortical que condiciona a etiologia e
apresentao clnica da doena. (14,15) So doenas com progresso geralmente inexorvel,
irreversveis, em que os tratamentos so essencialmente paliativos, com objectivo de
retardar a progresso do declnio cognitivo. (2,3, 16)

Demncias secundrias incluem aquelas que resultam de um processo patolgico


secundrio, tratvel ou no, que desencadeia o dano cerebral durante a progresso da
doena, com o consequente dfice cognitivo. (7)

Demncias potencialmente reversveis so as que, por existncia de um processo


patolgico secundrio, so passveis de serem tratadas e podero at resultar numa melhoria
parcial ou total do quadro demencial. Para reverter o declnio cognitivo necessrio um
diagnstico acertado, de maneira a identificar a causa subjacente potencialmente tratvel.
de notar que muitas destas so apenas parcialmente reversveis, pois raro que o paciente
recupere o estado cognitivo prvio ao episdio. Ainda assim, a procura da etiologia de todo
o interesse, pois um tratamento adequado pode resultar numa melhoria significativa do

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

doente, com o readquirir da autonomia e qualidade de vida tanto do paciente como do seu
cuidador. (3,7,8) Estas demncias esto associadas a grupos mais jovens, com idades
inferiores a 65 anos, designando-se, nestes casos, demncias de incio precoce (DIP) (3, 17)
Com frequncia so tambm rapidamente progressivas (DRP), com a instalao dos sintomas a
dar-se em menos de 1-2 anos desde o incio da doena. (9,10)

1.2 Epidemiologia
As causas mais comuns de DPR so, segundo a meta-anlise de Clarfield, as causas
infecciosas, metablicas, leses ocupantes de espao (tumores, HPN, hematoma subdural
crnico), depresso (pseudodemncia), trauma e alcoolismo. Apesar de as prevalncias reais
das DPR no serem conhecidas, variando entre 0-37%, os resultados desta meta-anlise
extensa sugerem que 9% das causas de SD so potencialmente reversveis. (8,12)

Os factores de risco para o desenvolvimento de DPR no so claros. Associa-se a idade a


um maior risco de desenvolvimento de demncia, quer neurodegenerativas quer DPR,
possivelmente por um aumento das co-morbilidades. Nas DPR, existe um melhor prognstico
se o dfice cognitivo apresentado pelo doente for leve e a sua durao curta, significando que
o dano neurolgico ter sido menor. Reala-se, assim, a importncia de um diagnstico e
interveno precoces. Contrariamente, o prognstico e a possibilidade de reversibilidade
pioram conforme aumenta a durao do problema e agrava a SD, sendo imprevisvel o grau de
reversibilidade nestes casos, apenas podendo ser verificado aps o tratamento. (7,18)

1.3 Manifestaes Clnicas


As manifestaes clnicas da SD podem ser divididas em 3 estdios: estdio inicial,
intermdio e tardio. A durao de cada um destes varivel, dependendo da etiologia, sendo
definidos pelas manifestaes clnicas e no pela durao da doena. De acordo com a
etiologia da demncia, poder haver prevalncia de uns sintomas em detrimento de outros.
(2)

O estdio inicial passa despercebido, especialmente em pessoas idosas, pois


frequentemente associado ao processo de envelhecimento natural. Inclui como sintomas mais
comuns um aumento do esquecimento (memria recente), dificuldades na comunicao,
desorientao no espao e tempo, dificuldade em tomar decises e lidar com tarefas
complexas. O humor e comportamento tambm esto afectados, com maior inactividade,
perda de motivao e interesse, alteraes sbitas de humor e reaces pouco apropriadas.
(2)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

No estdio intermdio, os dfices acentuam-se. Os esquecimentos tornam-se muito


frequentes, existem dificuldades na comunicao e em compreender tempo, datas, lugares e
acontecimentos e torna-se necessria ajuda para os cuidados pessoais. No que concerne ao
comportamento e humor, comum vaguear, repetir questes, chamar a ateno sobre si.
Esto presentes distrbios do sono, alucinaes e comportamentos inapropriados (desinibio,
agressividade). Podero existir disfunes motoras. (2)

O estdio tardio caracteriza-se por uma dependncia total e inactividade. Os distrbios


cognitivos e alteraes fsicas tornam-se muito marcados. Neste estdio, no existe
conscincia do espao e do tempo, no h compreenso do meio envolvente, nem
reconhecimento de conhecidos. Existem alteraes marcadas na mobilidade, com
incapacidade para a marcha e confinamento ao leito, dificuldades acentuadas na alimentao
e deglutio. Poder existir incontinncia de esfncteres. As alteraes comportamentais so
agora muito acentuadas, com agresso e agitao no-verbal. As disfunes motoras (com
lentido dos movimentos, descoordenao) e do tronco cerebral so graves. (2)

1.4 Diagnstico
O diagnstico destas entidades , frequentemente, difcil. Muitas das patologias
englobadas pelas DPR so raras, e necessrio um alto ndice de suspeio para diagnostic-
las. Torna-se, ento, necessria uma abordagem sistemtica, detalhada e abrangente do
problema, sem esquecer a morbilidade e o custo-benefcio associados a tais procedimentos.
Nesta seco, pretende-se introduzir a proposta de abordagem diagnstica, de acordo com os
objectivos desta dissertao.

Histria Clnica
A histria clnica , como sempre, fundamental. importante a colaborao de um
familiar prximo, amigo ou cuidador, dado que os relatos fornecidos por um paciente com SD
podero no ser fidedignos.

O padro de incio dos sintomas, progresso e circunstncias em que o declnio se deu


so de particular importncia, e frequentemente apenas a pessoa prxima consegue relat-
los. A histria clnica deve incluir relatos sobre o estado basal e educacional do doente, qual
a rea cognitiva afectada, a rapidez de instalao e durao dos sintomas, a progresso do
dfice cognitivo desde o incio da doena, incluindo os sinais e sintomas verificados. As
alteraes nas AVD tambm so de suma importncia, pois indiciam sobre a gravidade do
estado cognitivo actual e seu impacto funcional no doente. Factores de risco significativos
devem ser analisados, como exposio a toxinas, contacto com pessoas doentes, alteraes
recentes na medicao e histria de traumatismo crnio-enceflico (TCE). Para excluir uma

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

demncia iatrognica (uma das causas mais comuns), todos os medicamentos do doente
necessitam ser revistos. (7,10,19)

Os antecedentes patolgicos e familiares do doente devem ser explorados, mesmo os


de um passado remoto, bem como a histria social, com especificao de consumo de
substncias licitas e ilcitas, tipo de dieta e viagens feitas. (7,10,19)

O exame objectivo deve identificar estigmas de doena sistmica com manifestao


cerebral e incluir o exame neurolgico completo para localizar os dfices, que podero
afectar qualquer rea cognitiva. Um achado caracterstico da demncia um nvel de
conscincia habitualmente mantido, logo se isso no se verificar, deve suspeitar-se de outro
distrbio de carcter mais agudo, como delirium. (7,10,19)

Avaliao Neurocognitiva e Psiquitrica


Em todos os doentes com suspeita de demncia, devero ser feitas avaliaes
cognitivas e neuropsicolgicas, que auxiliam na caracterizao do dfice. As ferramentas
utilizadas devem estar traduzidas e adaptadas ao nosso pas. O Mini Mental State
Examination (MMSE) um dos testes mais teis a aplicar, tendo boa sensibilidade e
especificidade para a identificao de demncia, mas poder no identificar dfices
cognitivos leves. Outro teste j validado para o nosso pas o Montreal Cognitive Assessment
(MoCA), com sensibilidade de 81% e especificidade de 77% para o declnio cognitivo leve, o
que o torna um instrumento valioso, tendo em considerao que estas fases so as mais
importantes nas DRP, devido maior probabilidade de reverso dos sintomas quando o
diagnstico feito nesta etapa. (10,13, 19)

Uma avaliao cognitiva formal e extensa dever ser obtida, pois fornece uma melhor
caracterizao dos domnios cognitivos, facilitando o diagnstico diferencial entre as diversas
formas de demncia. til nos dfices cognitivos leves, devendo ser realizada nesta fase.
(13,19) O mesmo se aplica para o Inventrio Neuropsiquitrico (PSI), que um dos
instrumentos mais utilizados para avaliar as alteraes comportamentais e de humor
associadas demncia, e encontra-se validado para o nosso pas. (13)

Anlises Laboratoriais
As anlises laboratoriais so um meio diagnstico inicial muito til para detectar DPR,
dado que muitas das etiologias desta entidade manifestam-se atravs de alteraes analticas
no sangue, no lquido cefalorraquidiano (LCR) e na urina. Prope-se um conjunto de
procedimentos considerados fundamentais para uma avaliao inicial, com sugesto de testes
adicionais a realizar quando a suspeita clnica o justifica (sinais clnicos sugestivos de
etiologia potencialmente tratvel, em DRP e em doentes com menos de 65 anos).

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Tabela 3 Avaliao hematolgica e urinria de paciente com suspeita de SD [traduzido e


adaptado de (10,13,19)]

Avaliao Inicial Avaliao Adicional (idade <65, DRP,


apresentao atpica)
Sangue
Hemograma Anticorpos Anti-TG e Anti-TP
Glicmia Avaliao reumatolgica (ANA, ANCA, SSA)
Ionograma Anticorpos paraneoplsicos/autoimunes
Funo Heptica Esfregao sanguneo
Funo Renal Hemoculturas
Funo Tirideia Testes de Coagulao
Vit. B12/cido metilmalnico/homocisteina Cobre e Ceruloplasmina
cido Flico Pesquisa D. Lyme (reas endmicas)
Serologia Sfilis
Serologia VIH
Urina
Anlise Sumria da Urina Pesquisa de Metais Pesados (Urina de 24h)
Urocultura Cobre (Urina de 24h)
Porfobilinognio/cido Aminolevulinico

A puno lombar (PL), apesar de til para afunilar o diagnstico de uma SD, no um
exame de rotina, devido ao seu carcter invasivo. Dever ser realizado sempre que houver
suspeita de um cancro que afecte o SNC, sndrome paraneoplsico, doena auto-imune,
infeco do SNC, vasculites, numa DRP ou em pacientes com menos de 55 anos (10,13,17,19)

Tabela 4 Parmetros a avaliar no LCR [traduzido e adaptado de (10, 13,)]

Avaliao Inicial Avaliao Adicional (de acordo com suspeita


clnica)
Liquido Cefalorraquidiano
Contagem de clulas Cultura e deteco bactrias, fungos e bacilos
lcool-resistentes
Protenas Citologia
Glicose Citometria de fluxo
Deteco de IgG Polimerase chain reaction D. Whipple
Bandas Oligoclonais Antignio Criptoccico
VDRL Polimerase chain reaction e cultura de vrus
14-3-3/Enolase neuronal especfica (NSE)/tau

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Imagiologia
Na abordagem inicial do paciente com suspeita de SD deve ser sempre realizado um
exame de imagem do SNC, pois o estudo estrutural poder fornecer informaes sobre a
etiologia e descartar causas potencialmente tratveis. Em Portugal, devido disponibilidade
e custos associados, recomendada a tomografia axial computorizada (TAC) crnio-ceflica.
Ainda assim, a ressonncia magntica nuclear (RMN) demonstra superioridade no diagnstico
de muitas etiologias potencialmente tratveis em relao TAC. (13,20) Assim, sugere-se que
doentes jovens (<65 anos), com DRP e com apresentao atpica, se realize tambm a RMN,
pois muitas DPR apresentam achados caractersticos neste exame.

Electroencefalograma (EEG) e Bipsia Cerebral


O EEG recomendado em situaes especficas, pois determina se leses so focais ou
difusas e verifica a existncia de irritabilidade cortical (19).

A bipsia cerebral deve ser feita apenas quando no possvel confirmar o diagnstico
atravs dos mtodos anteriores, e quando os benefcios superam os riscos. Dever ser pensada
em pacientes jovens e com suspeita de demncia tratvel de etiologia inflamatria ou
infecciosa. (10,17,19) Bipsia cerebral em demncias tem capacidade diagnstica situada
entre os 20-70% e encontra uma etiologia potencialmente reversvel em 10% dos casos.
(10,21)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Captulo 2 Demncias Potencialmente


Reversveis
Existem muitas doenas que desencadeiam DPR. As etiologias so muito variadas, desde
infeces a doenas sistmicas como vasculites, ou TCE. Na tabela seguinte constam as
principais causas de DPR.

Nas seces seguintes sero abordadas algumas das principais e mais comuns etiologias
de DRP dentro de cada grupo.

Tabela 5 Causas de DPR.

Infeces Bacterianas, Fngicas, Protozorias, Helmnticas, Virais.

Leses Cerebrais
Tumores, HPN, Hematoma Subdural Crnico, Fstula Arteriovenosa Dural
Estruturais

Dist. Nutricionais Deficincias Vitamnicas (tiamina, niacina cobalamina, cido flico)

Dist. Endcrinos e Hipertiroidismo e Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo, D.


Metablicos Cushing, Doena Heptica Crnica, Doena de Wilson

Dist. Txicos e
Ingesto de Medicamentos, Alcoolismo Crnico, Metais Pesados
Substncias

Dist.
Encefalite Lmbica, Sndromes Paraneoplsicos e No Paraneoplsicos, Doenas
Imunologicamente
Sistmicas
Mediados

Dist. Hematolgicos Distrbios de Hiperviscosidade, Distrbios Trombticos

Vasculites Vasculites Sistmicas, Angiite Primria do SNC

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.1 Infeces
Muitas infeces esto associadas a doena no SNC, com manifestaes neurocognitivas
e psiquitricas importantes. Nesta dissertao sero abordados as patologias que mais
comumente apresentam SD, mas mantendo presente que qualquer microorganismo capaz de
provocar meningites ou encefalites crnicas poder ser capaz de originar uma SD
potencialmente reversvel.

Doena de Lyme

Esta patologia resulta da infeco pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, atravs da


picada de carraas. uma doena endmica na Amrica do Norte e Europa, com algumas
diferenas nas manifestaes clnicas, pois h mais espcies do gnero Borrelia na Europa.
Afecta mais homens que mulheres, e as manifestaes surgem geralmente no Vero ou
Outono. (22,23)

O eritema migratrio o achado mais caracterstico desta doena e o primeiro a surgir,


consistindo numa ppula eritematosa, circular, com mais de 5 cm e que inicialmente surge na
rea da picada, progredindo depois (ao longo de semanas ou meses) para vrias zonas
corporais, mais pequenas que a primeira leso mas com a mesma morfologia. A acompanhar o
eritema surgem sintomas constitucionais. As restantes manifestaes so inespecficas,
surgindo ao longo de semanas, meses ou anos, e incluem neuroborreliose (com radiculite,
meningite, paralisia facial perifrica, encefalite e mielite), defeitos na conduo cardaca,
pericadite e miocardite, artrite e manifestaes oftlmicas (raras). Uma manifestao tardia
a acrodermatite crnica atrfica. A SD da neuroborreliose inclui dificuldades de
concentrao e memria, diminuio da agilidade mental e da funo verbal. Esta encefalite
acompanhada frequentemente de fadiga e artralgias, e ocorre em pacientes com doena
arrastada durante meses ou anos, sem tratamento. O diagnstico faz-se pela presena de
eritema migrans e contexto epidemiolgico compatvel, e os ECD mais teis so a cultura
(sangue, LCR, liquido sinovial), anlise do LCR e deteco de anticorpos intratecais e
serologias (ELISA e Western Blot). (22,23,24)

O tratamento a antibioterapia, havendo boa resposta com cefalosporinas e


tetraciclinas, durante 2-4 semanas. As manifestaes clnicas da doena geralmente
revertem, bem como o SD, dependendo da durao da doena. (22,23)

Sfilis

A Sfilis, causada pela espiroqueta Treponema pallidum, transmitida pelo contacto


sexual com as leses sifilticas e por transmisso vertical durante a gravidez. A sua incidncia

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

tem vindo a aumentar, e os factores de risco para contrair a doena incluem homens que tm
sexo com homens, infeco por VIH, sfilis prvia, comportamento sexual de risco e
prevalncia alta de sfilis numa populao. (25)

As manifestaes clnicas desta doena esto categorizadas por estdios. A sfilis


primria caracteriza-se pela presena do cancro duro na zona da infeco, que pode durar
semanas. Na sfilis secundria pode surgir rash cutneo, leses mucocutneas, condiloma lata
e adenopatias, e estas manifestaes aparecem vrias semanas depois da infeco primria.
Sintomas constitucionais podero acompanhar estas manifestaes. Nestes dois estdios, as
leses so altamente contagiosas, e desaparecem espontaneamente ao fim de algumas
semanas, sem tratamento. Se no tratada, a sfilis secundria progredir para sfilis latente e,
possivelmente, sfilis terciria. A sfilis latente consiste na ausncia de manifestaes clnicas
mas resultados serolgicos positivos, e pode durar anos ou at dcadas. Este estdio no
transmissvel. A sfilis terciria inclui neurosfilis terciria, sfilis cardaca e goma sifiltica. A
neurosfilis pode no entanto surgir em qualquer fase da doena, podendo considerar-se
neurosfilis inicial (afeco das meninges, LCR e vasos cerebrais) e tardia (com envolvimento
do parnquima e medula espinhal). O SD de predomnio frontal e temporal, com alteraes
do comportamento e personalidade, dfices de memria e discurso incoerente. Na neurosfilis
tardia, a SD poder no ser totalmente reversvel, podendo haver melhoria ou apenas
estagnao na progresso da doena. (25,26)

O diagnstico feito atravs de serologia, com os testes no treponmicos (VDRL e


RPR) e treponmicos (FTA-ABS, TP-PA, entre outros), bem como PL, com anlise e VDRL do
LCR. O tratamento da neurosfilis consiste na penicilina cristalina aquosa ou penicilina
procana. O seguimento dos doentes dever ser realizado com anlise do LCR a cada 6 meses,
at no existirem alteraes no mesmo. Se ao fim de 2 anos o LCR no normalizar, o doente
dever receber antibioterapia novamente. (25)

Brucelose

Brucelose uma infeco causada por um cocobacilo gram-negativo da espcie


Brucella. a zoonose mais comum no mundo e as reas endmicas so a costa mediterrnica
(incluindo Portugal), Amrica Central e do Sul, Europa de leste, Asia, Africa e Mdio Oriente.
Por ser uma doena com manifestaes clnicas inespecficas, de particular importncia o
contexto epidemiolgico do doente: contacto com animais domsticos de pecuria (ovinos,
sunos, bovinos), consumo de lacticnios no pasteurizados e inalao de aerossis
contaminados (possveis riscos profissionais para veterinrios, tcnicos de laboratrio, entre
outros). Pela sua resistncia inata ao sistema imunitrio, a brucelose tem tendncia para a
cronicidade, tornando-se mais difcil de diagnosticar. Muitos doentes com manifestaes

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

neuropsiquitricas de neurobrucelose so diagnosticados primariamente por doena


psiquitrica, tal como o caso apresentado nesta dissertao. (27,28,29)

As manifestaes clnicas mais comuns so febre, cefaleias, hipersudorese, artralgias


ou artrite, sintomas constitucionais, mialgias, mal-estar geral e linfadenopatias mas pode
originar sintomas genitourinrios, mucocutneos, pulmonares, cardacos (endocardite),
gastrointestinais e neuropsiquitricos, resultando em neurobrucelose. Esta entidade inclui
alteraes da personalidade, depresso, euforia, psicose, alucinaes, distrbios da marcha,
mieloradiculopatia, e os dfices cognitivos relacionam-se com o controlo mental, memria
lgica e visual, distrbios na orientao, ateno e funo executiva. Nas anlises de rotina
poder existir anemia, leucocitose ou leucopenia, trombocitopenia, aumento da PCR e da VS.
(27,28,29)

Os ECD teis so a hemocultura, a PL com cultura do LCR e testes serolgicos, como o


Rosa-Bengala, seroaglutinao e Coombs indirecto. Os testes de ELISA e polimerase chain
reaction (PCR) tambm podero ser empregues, se disponveis. Em termos imagiolgicos, a
RMN poder ser til. (28) O tratamento inclui antibioterapia e ainda no existe consenso
sobre o melhor esquema, se duplo ou triplo, com rinfampicina, doxiciclina e ceftriaxone ou
cotrimoxazol. Dever ter durao mnima de trs meses. (30)

Doena de Whipple

Doena de Whipple uma doena rara causada pela Tropheryma whipplei, que apenas
recentemente foi identificada. Esta bactria pode originar doena aguda, com febre, artrite
ou artralgias e segue-se de uma fase tardia, com diarreia e perda de peso, em que pode
afectar praticamente qualquer rgo, com predomnio pelo trato gastrointestinal (com
destruio da mucosa do intestino delgado). As manifestaes neurolgicas incluem demncia
com perda de memria e alteraes da personalidade. Oftalmoplegia, ataxia, convulses,
hemiparesia, entre outros tambm podem existir, consoante a localizao do SNC ou SNP
afectada. O diagnstico faz-se por bipsia intestinal (se existirem manifestaes), PCR da
saliva, fezes e LCR e serologias por western blot. Devido aos poucos casos registados na
literatura existe ainda dvidas sobre qual o tratamento ideal. Hidroxicloroquina e doxiciclina
so teraputicas sugeridas, e reavaliaes podero ser necessrias, dado o carcter
recorrente desta patologia. (31,32)

Vrus da Imunodeficincia Humana

O vrus da imunodeficincia humana (VIH) est associado a DNC (HIV associated


neurocognitive disorders ou HAND), devido ao dano neurolgico directo causado pela

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

replicao do vrus e activao imune, mas com diferenas significativas entre a era pr
terapia antiretroviral (TAR) e ps TAR. Antes da existncia desta teraputica, at 20% dos
doentes com VIH eram afectados por demncia, com altas taxas de mortalidade associadas.
Sem TAR, a demncia era marcada, com diminuio da concentrao e ateno, diminuio
global da memria e da velocidade de processamento de novas informaes, bem como
dfices na funo executiva, com prejuzo na execuo das AVD e necessidade de suporte,
alteraes na personalidade e apatia. Dfices motores tambm existiam. A reversibilidade da
SD ocorre depois da introduo dos antiretrovirais. (33,34,35)

Actualmente, apesar da TAR, ainda existem DNC, mas ligeiros e frequentemente no


notados pelo paciente, mas detectados em testes neuropsicolgicos. Estima-se que 20-50%
dos doentes com VIH tm DNC ligeiros ou moderados, mas a prevalncia de SD diminuiu para
2%. Existem diversas hipteses sugeridas para explicar estes achados, como baixa penetrao
dos antiretrovirais no SNC (apesar da carga viral muito baixa e contagens de linfcitos T CD4+
altas no soro) condicionando doena activa no SNC, ou um processo neurodegenerativo
adicional no relacionado com estas condicionantes. (35) Ainda assim, diversos factores de
risco para o aparecimento de DNC foram identificados, como contagens baixas de linfcitos T
CD4+, carga viral alta no soro e LCR, idade mais velha, durao da infeco pelo VIH, abuso
de substncias, nvel educacional baixo, co-infeco com hepatite C, sfilis e citomegalovrus,
polimorfismos genticos especficos e factores sistmicos como anemia, baixo peso e sexo
feminino. (33,34)

Os objectivos teraputicos num doente VIH passam por actuar nos factores de risco
modificveis. Doenas concomitantes devero ser tratadas e sintomas depressivos
adequadamente controlados. O tratamento dever estar optimizado de maneira a garantir
boas contagens de T CD4+, baixa carga viral, boa perfuso cerebral e inflamao crnica
mnima. (34)

importante realar que doenas oportunistas podero desencadear demncia, como


o caso da toxoplasmose, neurocisticercose, entre outras, e que devero ser apropriadamente
tratadas, com possibilidade de reverso da SD. (8)

Encefalites Virais

Vrios vrus cursam com encefalites agudas ou subagudas graves, que se no


diagnosticadas podero deixar leses neurolgicas irreversveis, como SD, ou at causar a
morte. Entre estes vrus encontram-se os herpes vrus (nomeadamente o Herpes simplex 1 e
2, Epstein-Barr, Herpesvrus 6 e 7) arbovrus, paramixovrus, enterovrus e o vrus da raiva,
entre outros mais raros. Geralmente so de carcter agudo ou subagudo, caracterizando-se
por cefaleias, febre, estado mental alterado, sinais focais, ataxia, incontinncia, convulses,

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

alteraes do comportamento, personalidade e cognio, entre outros sinais de afeco do


SNC, que progridem em dias ou semanas. A excepo a este quadro o vrus da raiva, cuja
progresso mais lenta (geralmente meses) e as alteraes da personalidade (com
hiperexcitao e comportamentos violentos) so as mais comuns. (36,37)

Os ECD so semelhantes aos de outras infeces. Hemograma, ionograma, cultura do


sangue e LCR, anlise e pesquisa de vrus, bactrias, fungos e parasitas no LCR, pesquisa de
anticorpos, entre outros considerados necessrios consoante as manifestaes clnicas. (37)

O tratamento faz-se com antiretrovirais, mais comumente o aciclovir. Poder no haver


reverso total dos sintomas, sendo o prognstico melhor quanto mais cedo for instituda a
teraputica. Esta reverso poder demorar meses. (36,37)

Meningites e Encefalites Crnicas

Meningites e encefalites esto habitualmente associadas a processos agudos e a estado


mental alterado, como delirium. Apesar disto, certas infeces do SNC, associadas a
processos de carcter crnico, podero desencadear SD. Justifica-se, assim, a importncia
das serologias no estudo inicial de qualquer demncia. Incluem-se nestas infeces quaisquer
microorganismos que possam causar meningite ou encefalite crnica, e devem ser suspeitadas
em doentes que se apresentem com demncia ou alteraes do comportamento, com
cefaleias, febre, meningismo, afeco de pares cranianos e radiculopatia como sintomas
acompanhantes. O contexto epidemiolgico muito importante, sendo necessrio pensar em
microorganismos adicionais (pouco comuns no nosso pas) caso o doente tenha feito viagens.
Os ECD teis incluem hemograma, RMN ou TAC e PL com anlise, serologias e culturas do LCR,
bipsia cerebral, hemocultura, anlise urinria, urocultura, e outros considerados necessrios
de acordo com o estudo da doena. O tratamento baseia-se na antibioterapia ou
antiretrovirais, apropriados causa encontrada. Os agentes etiolgicos mais comuns nas
meningites crnicas so Mycobacterium tuberculosis, doena de Lyme, sfilis, Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis, Candida, Histoplasma capsulatum, Toxoplasma gondii,
cisticercose, VIH, vrus herpes simplex, entre outros. (8,38)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.2 Leses Cerebrais Estruturais

Tumores Primrios e Metsticos do SNC

Os tumores cerebrais, quando se situam em reas propcias, podero desencadear


alteraes neuropsicolgicas e comportamentais com SD pelo efeito de massa e edema
circundante que geram, com posterior aumento da presso intracraniana (PIC) ou obstruo
directa circulao do LCR. Os sintomas vo existir em concordncia com a rea afectada,
geralmente no lobo temporal ou frontal, com perda de memria e alteraes do
comportamento. Os tumores que surgem no hemisfrio dominante tm maior tendncia a
provocar dfices cognitivos que as leses no hemisfrio no dominante. (38,39)

Os meios diagnsticos a utilizar so a neuroimagem, com TAC ou RMN, sendo este


ltimo o exame mais preciso. Poder ser til na avaliao pr-operatria a RMN funcional.
Restantes testes so pouco teis, com excepo dos marcadores tumorais, que podero
indiciar metstases. (38) Se o tumor for tratvel, existe possibilidade de reverso total ou
parcial da demncia. A utilizao de glicocorticides importante, pois reduz
significativamente o edema provocado pela leso, contribuindo para a melhoria dos sintomas
cognitivos. Assim, os tumores cuja disfuno cognitiva ter mais probabilidade de ser
revertida so os de crescimento lento, localizados e ressecveis. Os meningiomas so os
tumores cujas melhorias so mais evidentes. (8,38,39)

Hidrocfalo de Presso Normal

HPN uma entidade caracterizada pela presena de uma trade sintomtica:


deteriorao progressiva da marcha, surgimento de incontinncia urinria e deteriorao
cognitiva, com dfices frontais e subcorticais (lentificao psicomotora, ateno prejudicada
e disfuno executiva e visuoespacial). (8,40,41) mais frequente em pessoas com mais de 60
anos, e resulta de uma alterao multifactorial dos mecanismos de absoro do LCR, com um
aumento compensatrio do tamanho dos ventrculos cerebrais, que podem ser idiopticos ou
secundrios (devido a trauma, infeco cerebral, hemorragias, leses de massa). (8)

Os critrios diagnsticos para HPN ainda so bastante variveis, mas a presena de pelo
menos dois dos sintomas cardinais com uma progresso insidiosa de pelo menos 3 meses,
ventriculomegalia confirmada por TAC ou RMN, ondas A ou B presentes na monitorizao
contnua de presso do LCR, presses de abertura na PL entre 70 e 245 mmH 2O e melhoria
clnica dos sintomas na drenagem de LCR controlada durante trs dias so factores sugestivos
desta patologia. Existe uma melhoria significativa ou reverso dos sintomas atravs de
cirurgia de shunting. Como as complicaes possveis associadas a esta cirurgia so graves,
devem ser averiguados os preditores de resposta derivao. (8,40,42)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Hematoma Subdural Crnico

Hematoma subdural crnico (HSC) pode ser definido como um hematoma liquefeito
persistente no espao subdural, com mais de trs semanas, geralmente recoberto por uma
cpsula membranosa. Esta coleco de lquido poder resultar em compresso cerebral,
desencadeando sequelas neurolgicas, que surgem de forma insidiosa. Afecta as pessoas mais
idosas, surgindo geralmente por pequenos TCE, frequentemente desvalorizados pelo paciente.
Est a tornar-se mais comum, com o aumento da esperana de vida, alcoolismo, doenas
neurodegenerativas e utilizao de teraputica anticoagulante. (43,44)

HSC poder desenvolver-se a partir de hematomas subdurais agudos ou higromas


subdurais e requer espao subdural para crescer, justificando a sua maior prevalncia nos
idosos (atrofia cerebral associada idade). Os sintomas mais relatados so cefaleias, lentido
cognitiva, ligeiras alteraes na personalidade, convulses ou ligeira hemiparesia. HSC
bilaterais produzem sintomas mais marcantes, como tonturas, dfices de ateno e demncia
severa, podendo ser confundidos com AVC, demncia neurodegenerativa, depresso ou tumor
cerebral. (38) Os meios diagnsticos so imagiolgicos, com a TAC ou a RMN como mtodos de
eleio. Actualmente, a facilidade na utilizao destes ECD fez com que aumentasse o
diagnstico desta entidade. O tratamento geralmente cirrgico. (43,44)

Fstula Arteriovenosa Dural

As Fstulas Arteriovenosas Durais (FAD) consistem em shunts entre as artrias durais e


os seios durais venosos, veias menngeas ou corticais. As FAD so maioritariamente
idiopticas, mas tambm podem surgir associadas a trauma, trombose dos seios venosos,
infeces e craniotomia prvia. Factores de risco hereditrios para trombose venosa tambm
so associados com o aparecimento de FAD. As leses podem ser benignas e assintomticas,
mas tambm agressivas e com sintomas debilitantes, como hemorragia intracraniana e
demncia. (45,46)

As manifestaes clnicas incluem cefaleias, zumbido, exoftalmos, diplopia, congesto


da conjuntiva, diminuio da acuidade visual, hemorragia intracraniana, convulses, dfices
neurolgicos focais, paralisia de pares cranianos, mielopatia, hipertenso intracraniana e SD.
A avaliao diagnstica inicial inclui TAC ou RMN, apesar de a primeira no ser
particularmente til. Sempre que houver suspeita leses, uma investigao mais aprofundada
deve ser feita. A angiografia convencional o mtodo mais preciso para detectar e classificar
FAD. O tratamento cirrgico, com vrias tcnicas disponveis. Os DNC podero melhorar
consideravelmente aps o tratamento. (46,47)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.3 Distrbios Nutricionais

Deficincia de Vitaminas
As vitaminas cujo dfice est claramente associado a SD so a tiamina (B1), niacina
(B3), cido flico (B9) e cobalamina (B12). (48) O dfice de outros nutrientes est cada vez
mais relacionado com um risco aumentado de desenvolver SD ou doena de Alzheimer, e
inclui a vitamina A, C, D, E, micronutrientes como ferro, zinco e selnio, cidos gordos
polinsaturados mega 3, entre outros. (49, 50, 51, 52, 53, 54)

Dfice de B1 (tiamina) leva Sndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), duas formas


diferentes daquilo que se considera a mesma patologia. A encefalopatia de Wernicke tem um
incio agudo, e caracterizada por uma trade de alteraes mentais, nistagmo e
oftalmoplegia e alteraes da marcha e ataxia. de salientar que esta trade apenas se
observa em 16% dos pacientes, sendo as alteraes mentais o sintoma mais comum, e podem
incluir estado confusional global, distrbio da memria, ansiedade, estupor e coma. Outros
sintomas incluem hipotenso e taquicardia, hipotermia (que pode progredir para
hipertermia), amaurose bilateral, papiledema, convulses, surdez e alucinaes. O alcoolismo
pesado a causa de 90% das SWK, mas outros factores tambm podem condicionar o dfice,
como desnutrio, perda de tiamina por m absoro ou vmitos, cirurgia gstrica, entre
outras. A reposio de tiamina reverte os sintomas. A progresso para sndrome de Korsakoff
(SK) j pressupe um maior grau de irreversibilidade, apesar de relatos de melhoria marcada
dos dfices ao longo de anos existirem, desde que os pacientes no voltem a beber. A SK
manifesta-se por dfices na memria de trabalho graves, com amnsia antergrada,
desorientao no tempo, confabulao e alteraes de personalidade e humor, com relativa
preservao de outras funes cognitivas. (48,55,56 57)

Dfice de B3 (niacina) origina Pelagra (pele spera), doena caracterizada pelos 3


Ds: demncia, diarreia e dermatite. Apesar de rara actualmente, ainda se encontra em
populaes pobres e desnutridas. Outras causas de pelagra so alcoolismo crnico, sndromes
de malabsoro, dilise frequente, certos frmacos e sndrome carcinide. As manifestaes
clinicas neurolgicas incluem ansiedade, depresso, distrbios cognitivos, neurite perifrica,
ataxia, fraqueza das extremidades e encefalopatia aguda que pode culminar em coma. (48,
58)

O dfice de B12 e cido Flico (discutidas em conjunto pelas suas interaces


metablicas) produz efeitos h muito reconhecidos. Esta patologia surge associada a dfices
nutricionais e a condies que originem m absoro (anemia perniciosa a mais comum,
com gastrite auto-imune e dfice de factor intrnseco). Os sintomas so multissistmicos, e
incluem declnio cognitivo, alteraes de humor e personalidade, alteraes da memria,
loucura megaloblstica (depresso, mania, irritabilidade, parania, labilidade), mielopatia,
parestesias, perda de propriocepo, alteraes autonmicas, hiporreflexia (pode tambm

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

ser hperreflexia ou arreflexia), neuropatia perifrica (sensitiva e motora), atrofia ptica e


anemia megaloblstica, com as respectivas repercusses sistmicas. Outras alteraes
laboratoriais possveis so anisocitose, leucopnia, trombocitopenia, LDH aumentada,
alteraes nas enzimas hepticas e nveis aumentados de homocsteina, protena cada vez
mais relacionada com aumento da incidncia de demncias, eventos cardiovasculares
adversos e AVC. (48,59,60)

O diagnstico destas patologias maioritariamente clnico. Alguns ECD podero ajudar


a afunilar o diagnstico, mas no existe nenhum que seja inteiramente especfico e sensvel
para as doenas. A quantificao, no sangue, das vitaminas referidas atravs de testes
especficos til, bem como hemograma, funo heptica, entre outros, que mostraro
estigmas da doena concreta. A RMN poder ter utilidade, mostrando leses caractersticas,
que apesar de no serem especficas da doena, adicionadas ao restante quadro clnico
ajudam ao diagnstico. A melhoria clnica marcada algumas horas ou dias depois de
administrada a vitamina em dfice diagnstica. (48,55)

O tratamento consiste na paragem ou resoluo do insulto que est a desencadear o


dfice vitamnico, e reposio dos nveis adequados de vitaminas, geralmente at que no se
registem melhoras adicionais nos dfices existentes. Uma possibilidade a reposio de
mltiplas vitaminas, de maneira a que mltiplos problemas nutricionais fiquem resolvidos.
Muitas delas exigem tratamento crnico. A durao do tratamento varia de acordo com o
dfice vitamnico. (48,58)

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.4 Distrbios Endcrinos e Metablicos

Hipertiroidismo e Hipotiroidismo
Hipertiroidismo caracteriza-se por um excesso de produo ou libertao de hormonas
tiroideias, resultando em nveis de T3 e/ou T4 anormalmente elevados. Isto desencadeia um
estado hipermetablico, com efeitos multissistmicos. As causas mais comuns so a doena
de Graves, bcio multinodular txico e adenoma txico e as manifestaes podem ser
subclnicas ou agudas, como a tempestade tiroideia, um distrbio potencialmente fatal. As
manifestaes clnicas de hipertiroidismo podem incluir perda de peso sem perda de apetite,
intolerncia ao calor com hipertermia, ansiedade, palpitaes com taquicardia e fibrilao
auricular, proptose com congesto conjuntival e edema periorbitrio, tiride aumentada ou
com ndulos, diarreia e nuseas, fraqueza muscular proximal, tremor, espessamento e
hiperpigmentao da pele e infertilidade. Em termos neurolgicos, confuso e demncia so
achados possveis, bem como estado mental alterado e distrbios da personalidade e humor,
alteraes na ateno, concentrao, memria, percepo, linguagem, processamento da
informao, orientao e tomada de decises, que inicialmente podero ser leves e
inespecficos. Nos idosos as manifestaes podem ser menos exuberantes, chamando-se
tireotoxicose aptica. (61,62) A tempestade tiroideia uma emergncia mdica, e deve ser
suspeitada quando os doentes se apresentam com alteraes sbitas do estado de
conscincia, delirium, agitao, psicose, alucinaes e coreia, hipertermia, hipertenso,
disritmias intratveis e disfuno gastrointestinal. (62)

No hipotiroidismo, h um dfice de hormonas tiroideias. As causas podem ser primrias


(tiride), secundrias (hipfise) e tercirias (hipotlamo). As mais comuns so as primrias,
com o dfice de iodo e a tiroidite de Hashimoto como principais causas. Os DNC incluem
alteraes na orientao, memria, concentrao e no pensamento complexo. Outros
sintomas incluem fadiga, aumento de peso, intolerncia ao frio, pele e cabelos secos,
obstipao, infertilidade e disfuno sexual, parestesias, depresso, bcio, diminuio dos
reflexos, psicose, macroglossia, equimoses e hemorragias, derrame pericrdico/pleural e
ascite. O coma mixedematoso uma manifestao fatal de hipotiroidismo severo, com taxas
de mortalidade de at 60%. Alm dos sinais e sintomas anteriores, inclui hipotermia,
hipotenso, hipoglicmia e alterao do estado mental, com estupor e coma. Achados
laboratoriais anormais, alm dos nveis de TSH, T3 e T4 incluem anemia normoctica e
normocrmica, coagulopatia, hiponatrmia, alteraes da funo renal, entre outros. (63)

O diagnstico dos distrbios da tiride faz-se pela medio dos nveis sricos de T4 e T3
livres, TSH, tireoglobulina e autoanticorpos da tiride. Poder tambm ser feito o estudo de
captao de radionucletidos ou ultrasonografia tiride. (38,62,63) O tratamento dos
distrbios da tiride passa por, no hipertiroidismo, reduzir os nveis de hormonas tirideias e
os seus efeitos (inclui drogas anti-tiroideias, iodo radioactivo, cirurgia e medicao
sintomtica). J no hipotiroidismo, o tratamento consiste na reposio hormonal, com

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

levotiroxina. (63) Com o tratamento adequado, espera-se a reverso dos sintomas, incluindo
DNC. (61,63)

Hiperparatiroidismo e Hipoparatiroidismo

Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo so distrbios da hormona paratiride (PTH),


que responsvel pela regulao do clcio e fosfato sricos, tendo efeitos predominantes no
metabolismo sseo e aco sobre o rim para a produo de vitamina D e reabsoro de clcio
nos tbulos renais. Desarranjos na produo e libertao desta hormona (quer exista em
excesso, quer em dfice) esto associados a DNC e demncia, com instabilidade emocional,
depresso, alteraes na personalidade, dificuldade na concentrao, alteraes da memria,
confuso, psicose. Ainda assim so distrbios muito raros, apenas com alguns casos descritos
na literatura, carecendo de mais estudos. (38,64,65) Parecem existir melhorias e at reverso
das vrias manifestaes clnicas destes distrbios (incluindo os neurocognitivos) com o
tratamento da doena. (64,65,66)

Sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing (SC) origina-se de um excesso de glucocorticides, que pode ser


de origem endgena ou exgena (iatrognica), sendo este ltima a causa mais comum,
resultando da toma de corticosterides para efeitos anti-inflamatrios ou imunossupressores.
A origem endgena resulta, em 80-85% dos casos, de um adenoma hipofisrio secretor de
ACTH, o que desencadeia uma estimulao desenfreada das supra-renais. Os restantes 15-20%
so devido a hiperplasia ou tumor das suprarrenais, com nveis de ACTH baixos. (67,68)

Os efeitos do cortisol na cognio, humor e afecto so h muito reconhecidos. As


queixas incluem dfices de memria, concentrao e ateno. H tambm dificuldades na
compreenso e processamento da informao, com pontuaes diminudas nos testes
neurocognitivos. Restantes sinais e sintomas da doena incluem depresso, alteraes da
personalidade, ansiedade, diminuio da lbido, fcies de lua cheia, pletora facial, estrias
largas, equimoses, miopatia proximal, obesidade central, acne, hirsutismo, acumulao de
gordura na face posterior do pescoo, edema perifrico, alteraes na menstruao, pele
fina, diabetes mellitus e hipertenso. (67,68)

Os ECD iniciais incluem medio de 24h do cortisol urinrio livre, teste do cortisol
salivar ou prova de supresso com dexametasona. A medio da ACTH srica permite
distinguir geralmente se o defeito hipofisrio ou no. Exames de imagem, como a TAC,
podero discriminar massas cerebrais ou abdominais compatveis com a doena. O tratamento
requer a supresso dos nveis de cortisol, e depende da causa. A cirurgia hipofisria ou

22
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

adrenal resolve geralmente as causas endgenas, enquanto nas exgenas necessrio um


desmame, se possvel, dos corticides. Os distrbios cognitivos melhoram de forma acentuada
depois da normalizao dos nveis de cortisol, apesar de a reverso dos sintomas poder, por
vezes, no ser completa. (67,68)

D. Heptica Crnica

Falncia heptica crnica representa a fase final de qualquer doena heptica crnica.
Os pacientes so inicialmente assintomticos, com cirrose compensada, mas acabam por
progredir para cirrose descompensada, manifestando sintomas de disfuno heptica,
incluindo encefalopatia, que resulta dos nveis elevados de amnia srica. Os pacientes
podero mostrar episdios de descompensao (entre os motivos mais comuns esto o
aumento da ingesta proteica, alteraes na flora intestinal, obstipao e sedativos), com o
dfice cognitivo a progredir ao longo destes episdios, com diminuio das capacidades
cognitivas e visuoespaciais, mau desempenho no trabalho, dificuldades acrescidas nas tarefas
dirias, bem como labilidade emocional, alucinaes e psicose. Disfuno cerebelar, sintomas
extrapiramidais, mielopatia e neuropatia heptica so outros sintomas neurolgicos que se
podem encontrar. (69,70)

O diagnstico desta entidade predominantemente clnico. Os nveis de amnia srica


so teis, bem como os testes neuropsiquitricos regulares, para verificar o grau da
encefalopatia. No EEG encontram-se ondas trifsicas, achado caracterstico desta entidade. A
RMN pode ser til, bem como outros testes neurofisiolgicos. O tratamento visa evitar os
factores agravantes, a correco dos nveis de amnia ou diminuio dos nveis de ureia, com
probiticos, lactulose e um antibitico no absorvvel, como a rifampicina. Se no houver
melhoria dos sintomas, transplante heptico o tratamento definitivo, com melhoria
significativa e at possvel reverso do quadro. (69,70)

D. de Wilson

A Doena de Wilson (DW) uma patologia autossmica recessiva que resulta da


acumulao excessiva de cobre nos tecidos, por um defeito na formao de ceruloplasmina,
transportador de cobre no sangue, com deposio de cobre nos gnglios da base, olhos, rins
corao e articulaes.

As manifestaes neurocognitivas e psiquitricas so extensas incluindo alteraes da


personalidade (as mais comuns, com manifestaes de sndrome do lobo frontal) e do humor
(com depresso e mania), DNC (demncia subcortical, alteraes da funo executiva,
memria, lentido de pensamento, com julgamento e planeamento pobres) e psicose.

23
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Restantes sintomas neurolgicos incluem disartria, ataxia, distonia, tremor, parkinsonismo,


coreia, convulses, mioclonias, disfuno autnoma e a nvel heptico possvel ver desde
alteraes leves na funo a falncia heptica. O diagnstico facilitado pela presena dos
anis de Kayser-Fleischer no exame oftalmolgico. Dever ser quantificada a ceruloplasmina
srica, que se encontrar baixa e quantificada a excreo urinria de cobre. A bipsia
heptica o gold standard, permitindo detectar a concentrao de cobre heptico. O
tratamento requer quelantes para normalizar os nveis de cobre, e tratamento crnico com
acetato de zinco. Em caso de doena avanada, o transplante heptico a soluo. Existe
grande melhoria e at reverso dos sintomas neurocognitivos e psiquitricos com o
tratamento. (69,71,72)

24
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.5 Distrbios Txicos e Ingesto de Substncias

Medicao
Um dos componentes mais importantes na histria clnica de um doente com suspeita
de SD quais as medicaes que toma, pois muitos frmacos esto associados a delirium e a
SD. Os factores de risco para o desenvolvimento de alteraes cognitivas associadas a
medicaes incluem a idade, a existncia prvia de patologia mental, insuficincia renal,
polifarmcia, presena de mltiplas doenas crnicas, reaces adversas prvias a drogas e
mltiplos clnicos a prescreverem. Apesar de a maioria das medicaes estarem associadas a
delirium, anticolinrgicos, antiepilpticos (toma crnica), antidepressivos tricclicos, anti-
histamnicos, antipsicticos, hipnticos e sedativos, opiides, cocana, metanfetaminas j
foram associados a DPR. (1,7)

Na Tabela 6 encontram-se as principais classes e frmacos mais associados a DPR.

Face a um doente com SD e a tomar alguma das medicaes referidas, deve ser
considerada a descontinuao do frmaco, com substituio por alternativas viveis. Dever
ser feita uma reavaliao 3 meses depois, para verificar a evoluo do paciente. Num doente
a tomar drogas de abuso, um distrbio cognitivo leve poder permanecer, dependendo da
durao do consumo. (1,73)

Tabela 6 Principais frmacos associados a SD [traduzido e adaptado de (74)]

Classe do Frmaco Frmacos

Anti-histamnicos, Antiparkinsnicos, Relaxantes


Msculo-esquelticos, Antidepressivos,
Anticolinrgicos
Antipsicticos, Antiarrtmicos, Antimuscarnicos e
Antiespasmdicos
Aco Curta e Intermdia: Alprazolam, Estazolam,
Lorazepam, Oxazepam, Temazepam, Triazolam
Benzodiazepinas
Longa Aco: Clorazepate, Clordiazepoxide,
Clonazepam, Diazepam, Flurazepam, Quazepam

Antagonistas do Receptor de H2 Todos

Hipnticos no benzodiazepnicos ou agonistas dos Eszopiclone, Zolpidem, Zaleplon


receptores das benzodiazepinas

Fenobarbital, fenitona, carbamazepina, valproato


Anticonvulsivos
de sdio

25
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Alcoolismo

O consumo de lcool e a SD um tema ainda controverso. Sabe-se que consumos leves


a moderados de lcool tm um efeito benfico na cognio, reduzindo o risco de
desenvolvimento de demncia, mas o consumo pesado tem o efeito oposto. Discute-se ainda a
existncia de uma demncia relacionada com lcool (DRA), em que a toxicidade directa desta
substncia desencadeia a demncia. Outras sndromes relacionadas com o lcool so a SWK,
que se presumem ser um continuum uma da outra, e resultam do dfice vitamnico e
nutricional, muitas vezes associado ao alcoolismo crnico (j referidas anteriormente). No
h certeza se a DRA e a SWK so entidades distintas ou se esto relacionadas, com DRA
resultando do dfice de tiamina e precedendo a sndrome de Wernicke. (57)

As reas cerebrais mais afectadas pelo alcoolismo crnico so a substncia branca do


crtex pr-frontal, corpo caloso e cerebelo, com perda neuronal no crtex associativo frontal
superior, hipotlamo e cerebelo. (57,75)

Os pacientes que geralmente apresentam DRA so homens, com co-morbilidades fsicas


(insuficincia heptica e outros estigmas associados ao alcoolismo) e mentais, com excluso
social e sem suporte familiar. Os DNC encontram-se na memria de trabalho, na velocidade
motora e na funo executiva. Manifestam desinibio, alteraes da personalidade e ataxia.
(57,75,76) A histria clnica deve aprofundar as caractersticas dos hbitos etlicos do
paciente, quantificando e qualificando-os. Os ECD a realizar incluem hemograma (para
deteco de estigmas de etilismo) e deteco dos nveis de tiamina no sangue. RMN tambm
poder demonstrar atrofia no tlamo, corpos mamilares, cerebelo, com aumento dos espaos
ventriculares. Ainda assim, um diagnstico primariamente clnico. Oslin et al propuseram
critrios diagnsticos para a DRA, que apesar de no se encontrarem validados, so teis para
direccionar o diagnstico. (55,57,77)

O tratamento consiste na abstinncia alcolica, e os pacientes podero mostrar


melhoria cognitiva na primeira semana de abstinncia. Melhoria progressiva poder dar-se ao
longo de anos de abstinncia. Suplementao vitamnica com tiamina endovenosa deve ser
feita, at que nenhuma melhoria cognitiva se note. Tratamento com memantina poder ser
benfico. (57)

Sndrome de Marchiafava-Bignami tambm est relacionada com alcoolismo crnico, e


consiste na desmielinizao e necrose do corpo caloso. Existem duas formas, uma mais grave,
com graves dfices neurolgicos e de conscincia, e outro com dfices cognitivos ligeiros e
sem alteraes na conscincia, com melhor prognstico, que poder reverter nos sintomas
com abstinncia alcolica e suplementao vitamnica. (76)

26
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Metais Pesados

A exposio crnica a metais pesados como chumbo, mercrio, alumnio, zinco,


mangansio, arsnio, estanho, ltio, cobre e bismuto podero desencadear uma DPR. Outras
substncias txicas como pesticidas, solventes, retardadores de chama, plastificantes e at a
poluio ambiental esto tambm relacionadas com DNC, mas ainda no est claro se a
melhoria clnica acontece com o tratamento ou com a supresso da exposio. Os metais mais
claramente associados a alteraes cognitivas so o mercrio, chumbo e alumnio. Os
restantes so associados a DNC com maior variabilidade. (76,78) O ltio, pela sua utilizao na
medicina, tem interesse dada a sua janela teraputica pequena, com possibilidade de
intoxicao. (79,80) Os mecanismos fisiopatolgicos de doena so dano mitocondrial, stress
oxidativo, morte celular, desregulao de neurotransmissores, alteraes endcrinas e
modificaes epigenticas. Na histria clnica h que questionar sobre possveis fontes de
exposio, sendo elas naturais (minas, solo, guas contaminadas), processos industriais,
produtos comerciais, produtos caseiros e alimentos contaminados. (78,81)

Os ECD incluem os testes toxicolgicos na urina (urina de 24 horas) e sangue, consoante


a suspeita. Hemograma completo, ionograma e anlises urinrias podero dar indicaes
sobre dano em vrios rgos. Nem sempre fcil detectar estas substncias nos fludos
corporais, pois muitas encontram-se em reservatrios corporais, como tecido adiposo, osso e
crebro. (78)

O tratamento inclui a diminuio da exposio e agentes quelantes especficos durante


um perodo longo, de maneira a eliminar os depsitos da substncia e de acordo com a
durao da exposio. recomendado o tratamento quelante se houver grande nvel de
suspeio, mesmo que os testes toxicolgicos sejam baixos. (78)

27
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.6 Distrbios Imunologicamente Mediados

Encefalite Lmbica - Sndromes Paraneoplsicos e No-Paraneoplsicos

A encefalite lmbica (EL) um distrbio imunomediado (tambm poder ser de causa


infecciosa, com outras manifestaes clnicas) e caracteriza-se por defeitos na memria de
curto prazo, amnsia antergrada, alteraes na funo executiva e sintomas
comportamentais e psiquitricos, como ansiedade, depresso, alteraes na personalidade,
irritabilidade, estados confusionais agudos, alucinaes e convulses. Os sintomas
desenvolvem-se em semanas ou meses e resulta de infiltrados inflamatrios de clulas
mononucleares, perda de neurnios e proliferao de micrglia e astrcitos no hipocampo e
amgdala. Est associada frequentemente a sndromes paraneoplsicos (SPN), mas tambm
pode no estar relacionada com malignidade. (19,82,83)

SPN esto relacionadas com a presena de cancro e podem afectar qualquer parte do
SNC. O mecanismo de aco imunolgico, com formao de anticorpos no LCR e no soro
contra as protenas produzidas pelo tumor, que interagem com protenas neuronais,
resultando em sintomas neurolgicos. As sndromes relacionadas com a SPN incluem, alm da
encefalite lmbica, degenerao cerebelar, opsoclonos-mioclonos, mielopatia, neuropatia
sensorial e fraqueza difusa. Os sintomas neurolgicos precedem o diagnstico de tumor em
70% dos casos. (19,82) Muitos dos anticorpos detectados esto relacionados com um tumor
especfico, e podem ser dirigidos contra antignios intracelulares (geralmente com pior
resposta ao tratamento) ou contra antignio na superfcie da clula. Os anticorpos contra
antignios intracelulares mais comumente identificados nas SPN e associados a EL so o Anti-
Hu (ANNA1), Anti-CV2 (CRMP5), Anti-Ma2, Anti-Ri (ANNA2) e Anti-Anfifisina, cada um com
manifestaes clnicas especficas e tumores mais frequentemente relacionados. O anticorpo
Anti-GAD tambm dirigido contra antignios intracelulares, no entanto est raramente
associado a tumores, no sendo considerado um SPN. Os anticorpos contra antignios de
superfcie celular incluem o Anti-VGKC, Anti-NMDAR, Anti-AMPAR e Anti-GABAR, sendo que
apenas o primeiro poder ou no estar relacionado com tumores. (38,82,84)

Face a uma SD rapidamente progressiva, com os sintomas acima mencionados, os ECD a


considerar so a RMN cerebral (que, de acordo com o contexto clnico, pode mostrar achados
sugestivos de EL), avaliao extensa do LCR, com cultura e teste de PCR para vrus (
importante excluir causa infecciosa), pesquisa dos anticorpos acima mencionados e outros
relacionados com sndromes reumatolgicas no soro e LCR e EEG. Se uma SPN for suspeitada,
dever ser realizado estudo imagiolgico de todo o corpo com TAC, para pesquisar a presena
de tumores. (82,84,85)

O tratamento dever estar de acordo com a etiologia da EL. Se uma SPN estiver
presente, o tratamento do tumor prioritrio para a melhoria e estabilizao dos sintomas
neurocognitivos. A imunoterapia, que inclui plasmaferse, troca de plasma, teraputica

28
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

imunossupressora com corticides (entre outros agentes) e imunoglobulina intravenosa (IVIG)


tambm um pilar teraputico. O tratamento da causa e a imunoterapia produzem melhoria
significativa dos sintomas, sendo que as patologias com anticorpos dirigidos contra a
superfcie celular so as que apresentam melhor resposta teraputica, com reverso
completa do SD. (82,83,84,85)

Doenas Sistmicas

Lupus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena auto-imune, multissistmica, que se


caracteriza pelo rash malar ou exantema discide, artrite, fotossensibilidade, lceras orais,
pleurite, pericardite, nefrite, psicose, convulses, citopenias e anticorpos antinucleares
(ANA). Alm destas, so relativamente comuns as manifestaes de LES neuropsiquitrico (28-
40,3% dos pacientes tiveram pelo menos um episdio), com disfuno cognitiva que inclui
dificuldades na ateno, concentrao e velocidade de pensamento e alteraes na memria,
orientao e linguagem ou uma combinao dos anteriores. Os problemas neuropsiquitricos
incluem, alm da psicose, alucinaes e alteraes do humor e da personalidade. Outro
factor a considerar a presena de sndrome do anticorpo antifosfolipdico (SAAF), presente
em um tero dos doentes com LES, que condiciona um aumento das tromboses arteriais,
venosas e complicaes obsttricas, podendo causar tambm demncia por multienfarte. As
manifestaes associadas a SAAF incluem livedo reticularis, trombocitopenia, endocardite
no infecciosa, hipertenso pulmonar e AVC. Os ECD a utilizar incluem deteco de auto-
anticorpos (caractersticos de LES e de SAAF), anlise do LCR e RMN cerebral. (82,86)

Doena de Behet define-se pela presena de lceras orais e genitais recorrentes,


leses cutneas mltiplas (com patergia, achado especfico desta patologia), envolvimento
ocular (com uvetes, inflamao ocular extensa e alteraes retinianas com cegueira), artrite,
necrose ssea assptica, alteraes gastrointestinais, cardiovasculares (com envolvimento de
grandes vasos, aumento dos eventos trombticos e possibilidade de aneurismas) e
neurolgicas, com envolvimento parenquimatoso e no parenquimatoso. A SD associada inclui
distrbios de memria, dfices nos processos de aquisio e armazenamento de informao e
distrbios da ateno e funes executivas do sistema frontal, bem como alteraes na
personalidade. O declnio geralmente insidioso, no se correlacionando com leses vistas na
neuroimagem. O diagnstico desta patologia essencialmente clnico, com a presena de
lceras orais recorrentes e dois dos outros achados frequentes (lceras genitais, alteraes
oftlmicas, alteraes cutneas e patergia), sendo que os ECD geralmente no mostram
achados especficos da doena. Ainda assim, RMN e anlise do LCR podem ser teis. (82,87)

Sarcoidose define-se como uma doena auto-imune com formao de mltiplos


granulomas no caseosos, que afectam predominantemente os pulmes e gnglios linfticos,
mas podem atingir qualquer tecido ou rgo. As manifestaes clnicas so compatveis com o

29
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

local de atingimento, podendo haver sintomas constitucionais acompanhantes, e os ECD


tambm vo ser dirigidos aos rgos afectados, com bipsia, imagiologia (TAC, RMN,
ecografia, entre outros considerados apropriados) e anlise do LCR a figurarem nos ECD a
utilizar. As manifestaes neurolgicas incluem paresia de pares cranianos, convulses,
ataxia, cefaleias, meningite assptica, hidrocfalo, massas cerebrais, miopatia e neuropatia.
Em termos neurocognitivos, pode existir demncia rapidamente progressiva, afectando
qualquer rea da cognio. At 26% dos pacientes podem desenvolver alteraes. O
prognstico de sarcoidose incerto, podendo os sintomas melhorar consideravelmente com a
teraputica imunossupressora, ou manterem uma progresso inexorvel da doena apesar do
tratamento. (82,88)

Encefalopatia de Hashimoto uma doena rara que cursa com uma elevao srica de
anticorpos anti-tiroperoxidase e/ou anti-tiroglobulina (frequentemente sem manifestaes
tirideias), e que responde aos corticides, com reverso dos sintomas. A doena tem duas
formas de apresentao distintas: encefalopatia em surtos e encefalopatia de carcter
insidioso. As manifestaes incluem disfuno cognitiva, com transtornos na memria e
linguagem, alteraes na personalidade (com comportamento desorganizado e pouco auto-
cuidado) e humor. Psicose, distrbios do sono, episdios de AVC e convulses tambm podem
estar presentes. Os ECD teis incluem a deteco dos anticorpos supramencionados e anlise
do LCR. Restantes exames so normais ou no especficos. O prognstico bom, sendo a
maioria dos casos responsivos a altas doses de corticides. (89)

Sensibilidade ao glten e Sndrome de Sjogren so doenas imunolgicas que apesar


de desencadearem sintomas neurolgicos, raramente cursam com demncia, como tal no
sero abordadas. (86)

Nestas patologias, a resposta ao tratamento geralmente dramtica, com a maioria


dos pacientes a melhorarem significativamente o seu estado clnico. A teraputica
imunossupressora, com utilizao de corticides e outros agentes, e a sua durao varia de
acordo com a doena. Recomenda-se doses iniciais agressivas e consoante a melhoria clnica
deve ser feito o desmame gradual ou ento manter a teraputica cronicamente. Em doenas
mediadas por anticorpos, a utilizao de plasmafrese e IVIG tambm til. Pelo carcter
sistmico e duradouro destas patologias, recomenda-se seguimento regular. (82,84)

30
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.7 Distrbios Hematolgicos

Distrbios de Hiperviscosidade

A Sndrome de Hiperviscosidade (SHV) uma complicao resultante de algumas


doenas hematolgicas e apresenta-se classicamente como uma trade de sangramento das
mucosas, perturbaes visuais e distrbios neurolgicos. A SHV pode ocorrer por um aumento
dos componentes celulares ou acelulares (geralmente protenas) do sangue. (90,91) Os
componentes celulares incluem grandes aumentos no nmero de eritrcitos (eritrocitose),
leuccitos (leucocitose) ou plaquetas (trombocitose). O mecanismo fisiopatolgico pelo qual a
SHV poder originar SD por estase sangunea, especialmente nos vasos de menor calibre,
podendo resultar em reas de hipoperfuso com consequente hipoxia do rgo alvo. A
viscosidade medida em centipoise (cp), sendo que o valor normal do sangue varia entre 1,4
e 1,8 cp, e os sintomas de SHV podem surgir a partir dos 3 cp, mas mais comumente a partir
dos 5 cp. (91).

As etiologias acelulares associadas a SHV so discrasias dos plasmcitos (em que o


elevado peso molecular ou a elevada quantidade das imunoglobulinas produzidas condiciona a
hiperviscosidade) e gamapatias policlonais (infeces crnicas ou doenas do tecido
conjuntivo, devido a estados inflamatrios crnicos). A macroglobulinemia de Waldenstrm
a doena que cursa mais frequentemente com SHV. Mielomas, doena de deposio de
cadeias leves, D. de Sjogren, artrite reumatide, LES, diabetes mellitus e VIH esto tambm
relacionados com SHV. (91,92)

As etiologias celulares incluem policitmia vera, leucemias, trombocitose essencial e


distrbios mielodisplsicos.

Os sintomas de SHV incluem, alm da trade j mencionada, retinopatia com achados


especficos fundoscopia, cefaleias, vertigens, alteraes auditivas, convulses, sndromes
de AVC, demncia e coma. Menos comuns so as complicaes cardiovasculares, com
dispneia, hipoxia e fadiga devido a insuficincia cardaca congestiva por sobrecarga, enfarte
agudo do miocrdio ou disfuno valvular. A hiperleucocitose, caracterizada por contagens de
leuccitos superiores a 100x109/L, est associada a sintomas adicionais, e considerada uma
emergncia mdica. Febre, mal-estar, dispneia, dor torcica, SDRA, leucoestase pulmonar,
hemorragia intracraniana e coagulao intravascular disseminada, alm dos anteriores, so
vistos na hiperleucocitose com leucoestase. (91)

Os ECD mais importantes na SHV incluem hemograma completo, ionograma, funo


renal e heptica, estudo da coagulao, proteinograma, esfregao sanguneo (com
visualizao de hemcias em roleaux ou pilha de moedas), clculo da viscosidade sangunea,
hemoculturas e estudos de imagem de acordo com a apresentao do doente. Tendo em

31
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

considerao as doenas associadas SHV, electroforese de protenas, medulograma e bipsia


da medula ssea podero estar indicados. (91)

O tratamento de suporte, com plasmafrese, leucafrese ou afrese de plaquetas ou,


tambm, troca de plasma. Posteriormente, de acordo com a etiologia da SHV, poder ser
feita flebotomia e cido acetilsaliclico (policitmia vera) e quimioterapia e citoredutores,
como hidroxiureia, de maneira a tratar a patologia de base. (91,92,93)

Distrbios Trombticos ou de Hipercoagulabilidade

Tal como no SHV, o mecanismo fisiopatolgico prevalente o aumento dos eventos


trombticos, que vo desencadear hipoxia e trombose de zonas cerebrais e gradualmente
levar progresso para uma SD. Os distrbios de hipercoagulabilidade podem ser adquiridos
ou idiopticos. As sndromas de hipercoagulabilidade adquiridas, que determinam uma maior
probabilidade de ter um evento trombtico so hipertenso, imobilizao, anticontraceptivo
oral combinado e teraputica oral de substituio, obesidade, gravidez e puerprio, cirurgias
e trauma, diabetes, cancros, anemias hemolticas, policitmia vera, SAAF, fibrilao
auricular, vasculites, tabagismo, homocisteinmia. (94)

Um distrbio hereditrio (trombofilia) suspeitado quando doentes jovens tm eventos


trombticos sem possurem nenhum dos factores de risco enumerados, quando existem
tromboses recorrentes e em locais pouco habituais (veias mesentricas, cerebrais, renais ou
hepticas) e quando h antecedentes familiares de coagulopatia. Podem ser mutaes
genticas (factor V de Leiden, mutao do gene da protrombina), deficincia de factores da
coagulao (protena C e S, antitrombina, factor XII) e produo exagerada de outros factores
(factor VII, VIII, IX, lipoprotena a). Geralmente esto associados a tromboses venosas. (94,95)

As manifestaes clnicas podem resultar de trombose venosa (trombose venosa


profunda, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa cerebral) ou trombose arterial (AVC
isqumico, enfarte agudo do miocrdio ou trombose arterial perifrica). O SAAF encontra-se
associado tambm com enfartes placentares, com abortos espontneos ou partos prematuros.
(94)

O screening para trombofilias controverso. Dever ser considerado se os resultados


influenciarem a durao do tratamento ou o impacto em decises teraputicas. razovel
testar pacientes cujos eventos trombticos tenham ocorrido antes dos 45 anos, com
tromboses recorrentes e/ou em stios incomuns, aqueles com dois ou mais familiares de 1
grau com trombose e mulheres com histria de abortos no 2 trimestre. Os testes a realizar
devem incluir hemograma completo, testes funcionais para a antitrombina e protena C,
nveis de protena S livre, teste para resistncia protena C activada, teste DNA para
mutao do gene da protrombina, homocsteina srica e testes de deteco de

32
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

anticoagulantes lpicos e anticorpos anticardiolipina (para diagnstico do SAAF, que


condiciona tromboses arteriais, venosas e placentares). (95)

O tratamento passa geralmente por antiagregantes, anticoagulantes e fibrinolticos.


Controlo dos factores de risco tambm tem de fazer parte do manejo destes doentes, com
adopo de estilos de vida saudveis. (94) Em pacientes com trombofilia mas sem histria de
eventos trombticos, profilaxia antitrombtica no deve ser feita. Em relao durao do
tratamento, os pacientes com um factor de risco para trombose bem reconhecido e
transitrio (como cirurgia), devero realizar teraputica durante 3 meses. Em pacientes com
histria de eventos trombticos sem causa aparente, o tratamento anticoagulante durante
toda a vida recomendado, de acordo com o risco de hemorragias. (95)

33
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

2.8 Vasculites

Vasculites Sistmicas

Vasculite uma inflamao dos vasos sanguneos com leso estrutural associada,
normalmente com destruio necrtica destes. As vasculites podem surgir por invaso directa
dos vasos sanguneos e espao perivascular, por um processo imunolgico, neoplsico ou
infeccioso subjacente ou ser de origem idioptica, com uma base imunolgica sem causa
identificvel. (96)

As vasculites que afectam o SNC podem estar circunscritas a esse local, tendo o nome
de Angiite Primria do SNC, ou serem secundrias a processos sistmicos inflamatrios ou
infecciosos com mltiplas manifestaes associadas. As vasculites sistmicas compreendem
um grande nmero de distrbios muito heterogneos, havendo ainda dificuldades em
organizar e classificar estas patologias, que apesar de histologicamente terem factores em
comum (como a afectao predominante de grandes, mdios ou pequenos vasos),
clinicamente apresentam manifestaes distintas. (97,98)

Fisiopatologicamente, as vasculites sistmicas, no SNC, podem manifestar-se com


episdios hemorrgicos, estenticos e aneurismticos de mdios e grandes vasos, trombticos
ou com dano inflamatrio directo por citocinas pr-inflamatrias locais, com sintomas
decorrentes destes acontecimentos. Muitas das manifestaes so devido a processos
isqumicos no SNC. (98) Os principais sintomas que podero fazer suspeitar de uma vasculite
so uma progresso rpida, na forma de uma DRP ou dfices neurolgicos progressivos
inexplicveis, em doentes jovens (<65 anos), flutuaes no estado clnico do paciente, febre,
anorexia com perda de peso, suores nocturnos, mal-estar geral, artralgias, mialgias e achados
laboratoriais anormais, como anemia normoctica e normocrmica, leucocitose, trombocitose,
deteco de marcadores inflamatrios no LCR ou soro, presena de auto-imunidade, alm de
outros sinais e sintomas caractersticos de cada vasculite especfica, que devem ser
procurados na histria clnica, exame objectivo e ECD. (84,96)

No diagnstico destes quadros inespecficos, necessrio procurar envolvimento de


mltiplos rgos, atravs de anlises de funo renal, heptica, pesquisa de marcadores
inflamatrios e de infeco (com testes especficos para diversos organismos infecciosos),
hemoculturas, ecocardiograma, pesquisa de autoanticorpos, radiografia de trax e, para
confirmar definitivamente a etiologia da vasculite, bipsia do tecido lesado ou angiografia da
rea afectada. RMN e TAC podero mostrar zonas de enfarte ou hemorragia. (84,96,97,98)

O tratamento destas entidades varivel, de acordo com a origem das mesmas. Se a


vasculite secundria a outra patologia, como por exemplo, infeces, a doena de base
dever ser tratada. No caso de vasculites induzidas por drogas, a interrupo do consumo
resolve a vasculite. J quando o quadro imunomediado, imunossupressores so o tratamento

34
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

de eleio, com utilizao de corticoesterides, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato,


micofenolato mofetil, entre outros. (84,96)

Angete Primria do SNC

Angete Primria do SNC uma doena que afecta principalmente os vasos cerebrais de
pequeno e mdio calibre, com inflamao, sendo restrita ao parnquima cerebral, medula
espinal e leptomeninges. Ocorre principalmente durante a 4 e 5 dcadas de vida, sem
predomnio de sexo (98,99). uma doena rara e de difcil diagnstico, pela inespecificidade
das suas manifestaes clnicas e pela relativa inefectividade dos meios diagnsticos ao nosso
dispor. (100)

As manifestaes clnicas incluem cefaleias, distrbios cognitivos, dfices focais,


ataxia, afasia, sintomas visuais, convulses e hemorragia cerebral, estes ltimos menos
comuns. So geralmente de carcter insidioso, mas tambm podem surgir subitamente.
Sintomas sistmicos so raros, dado ser uma doena restrita ao SNC. Histologicamente,
podem distinguir-se trs padres: vasculite granulomatosa, mais comum, vasculite linfoctica
e vasculite necrosante, a menos comum, com implicaes nos sintomas e manejo da doena.

O diagnstico difcil, pois alm de rara, as suas manifestaes clnicas e alteraes


nos ECD so inespecficas. A bipsia cerebral o gold standard, mas nem sempre
diagnstica, dado que o atingimento dos vasos focal e segmentado, podendo resultar em
falsos negativos. Angiografia cerebral til, mas tem baixa especificidade, e tambm
possvel que o calibre dos vasos afectados seja menor que a resoluo da angiografia,
condicionando falsos negativos. Ainda assim, este o gold standard radiolgico desta doena.
(98,99) Outros ECD incluem anlises sanguneas com pesquisa de autoanticorpos, PL, RMN e
TAC, apesar deste ltimo ser menos sensvel.

Dada a inespecificidade desta doena, necessrio ponderar diversos diagnsticos


diferenciais, sendo o principal a sndrome de vasoconstrio cerebral, causas secundrias de
vasculites cerebrais, vasculites sistmicas, D. de Behet, doenas do tecido conjuntivo,
linfomas, neurosarcoidose, mbolos de endocardite bacteriana e vasculite cerebral induzida
por drogas.

O tratamento consiste na imunossupresso, com frmacos indutores da remisso e


frmacos de manuteno. O prognstico favorvel na maioria dos pacientes. (99)

35
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Capitulo 3 Caso Clnico


MCGM, 55 anos, natural do distrito da Guarda, casada e com o 6 ano de escolaridade,
apresentou-se na consulta de neurologia do CHCB, a pedido da filha, em Fevereiro de 2012.

As queixas da paciente remontam a 2010, altura em que a doente comeou a sentir


angstia e ansiedade. Passou a ser seguida por psiquiatra, que a medicou com moclobemida e
uma benzodiazepina, com melhoria inicial. Gradualmente a paciente voltou a piorar,
relatando episdios de formigueiro no membro superior direito e ocasies em que ficava
sem falar (mas entendia e record ava-se do que lhe era dito). A medicao foi trocada,
passando a tomar agomelatina e uma benzodiazepina. Os episdios cessaram, mas a doente
foi ficando mais aptica. A filha relatou que a me era uma pessoa activa e trabalhadora,
tanto em casa como no campo (agricultora), mas que perdeu a iniciativa e deixou de
conseguir planear e organizar o trabalho, com necessidade indicaes constantes de outrem.

As mudanas mais significativas foram notadas pela filha em Outubro de 2011, 4 meses
antes da data da consulta. Relatou que esta, alm das alteraes supramencionadas, ficou
incapaz de cuidar da neta, deixava cair objectos constantemente, entre outros. Houve
alguma melhoria com ajuste da medicao, com reduo da benzodiazepina para 5 mg/dia, e
troca da agomelatina para mirtazapina 15 mg, mas os episdios de parestesias e diminuio
da fora no membro superior direito voltaram a ocorrer, tal como os episdios de dificuldade
em falar (durao mxima de 30 minutos).

Como antecedentes pessoais, relataram perda de peso desde o incio do episdio


depressivo, o que motivou a realizao de diversas anlises, sem no entanto se registarem
alteraes. Negaram outros antecedentes pessoais de relevo (apenas cegueira no olho direito,
desde criana), apesar da existncia de episdio de urgncia com surto hipertensivo.

A doente realizou dois TACs, um em 01/2011 e outro a 25/01/2012. O primeiro revelava


assimetria nos cornos frontais dos ventrculos laterais, menor direita, com hipodensidade da
substncia branca periventricular e o segundo relatava leucoencefalopatia microangioptica.

Ao exame objectivo a doente encontrava-se orientada no espao e no tempo, mas


parecia confusa. Havia desinibio, com riso fcil despropositado. A memria imediata e
recente estava preservada, mas com dispraxia acentuada e erros na noo direita/esquerda.
As pupilas encontravam-se ligeiramente anisocricas, com a esquerda maior que a direita,
ambas reactivas luz. Sem compromisso de outros nervos cranianos. Fora mantida em todos
os membros, com rigidez em roda dentada no membro superior direito, reflexos miotticos
assimtricos, mais evidentes nos membros direitos. Sem sinais de libertao piramidal nem
reflexos primitivos. Sem dismetria e com dispraxia evidente.

36
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Concluiu-se a existncia de um quadro de disfuno cognitiva com predomnio de


funo do lobo frontal, com aumento de reflexos e hipertonia do membro superior direito, e
dispraxia acentuada.

As hipteses diagnsticas mais frequentes incluem leso ocupante de espao ou


vascular frontal esquerda ou demncia fronto-temporal. Foi solicitado EEG, exame
neuropsicolgico e RMN, com os seguintes resultados:

EEG relatou actividade lenta delta arrtmica persistente no hemisfrio esquerdo,


com predomnio na rea fronto-temporal esquerda, o que indica disfuno da rea citada.

RMN mostrou aumento discreto dos sulcos corticais cerebrais e cerebelosos com
aumento de ambas as valas slvicas a sugerir atrofia opercular bilateral. Ventriculomeglia
supratentorial com incluso proporcional dos respectivos cornos temporais e com maior
acentuao a nvel atrial e occipital que se acompanha de adelgaamento do corpo caloso,
com predomnio posterior. Estas alteraes sugerem, na ausncia de sinais indirectos de
hipertenso ventricular, atrofia subcortical com envolvimento hipocmpico. Existem tambm
leses da substncia branca, nodulares, algumas confluentes, com focalizao cortico-
medular fronto-parietal bilateral, temporal e insular bilateral, ambas com predomnio inferior
esquerdo, a que se associam leses de caractersticas electromagnticas idnticas com
localizao periventricular de predomnio anterior direito e posterior esquerdo relacionveis
com leses isqumicas por baixa perfuso no se registando sinais de leso ocupante de
espao, intra ou extra-axial, supra ou infra-tentorial. As alteraes referidas so compatveis
com alteraes degenerativas de predomnio temporal associadas a leses isqumicas.

Exame neuropsicolgico concluiu que a doente apresenta um perfil de deteriorao


cognitiva compatvel com uma sndrome frontal. Demonstra algum insight sobre as suas
limitaes, mas com desinibio frontal acentuada, incapacidade de monitorizar os
comportamentos, tendo j dificuldade em efectuar as AVD e necessitando de assistncia para
cuidados pessoais e de higiene. Os processos atencionais revelam-se deteriorados, bem como
a capacidade de iniciar comportamentos e efectuar tarefas rotineiras. Os aspectos verbais
denotam grande deteriorao, embora respondendo coerentemente a perguntas simples, mas
com incompetncia na evocao verbal e a nvel de estruturao de frases e ideias.
Demonstra um perfil depressivo, mas com flutuaes, revelando dificuldades a nvel de
regulao emocional. H ainda alterao nos hbitos de sono, com insnia, e dos hbitos
alimentares, tendo perdido muito peso em curto espao de tempo, embora referindo em
consulta que anda com muita fome. Todos os resultados dos testes confirmam uma sndrome
frontal, sendo a doente incapaz de fazer as AVD sem assistncia e necessitando de superviso
a tempo inteiro.

Na consulta seguinte, a 19/03/2012, a doente relata melhorias, possivelmente pelo


efeito da memantina, j prescrita anteriormente s consultas de neurologia. Notou-se

37
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

melhoria na expresso verbal e maior autonomia nas AVD, mas ainda assim com variao
acentuada de dia para dia, continuando a ser incapaz para certas tarefas e ignorando o que o
marido e filha diziam. A medicao inclua somazina 3 ml 2xdia, benzodiazepina 5 mg e
mirtazapina 15 mg noite, memantina 20 mg de manh.

Dadas as concluses da RMN, com as alteraes de sinal na substncia branca sugestivas


de leses isqumicas apesar de a doente no ter factores de risco vascular, foram revistos
exames anteriores, concluindo-se que, excepo de um aumento ligeiro da IgG no
proteinograma, no existiam alteraes.

Nesta fase, explicou-se filha a doena e sua provvel evoluo, de acordo com uma
Sndrome Demencial Fronto-Temporal. A medicao manteve-se.

Em consulta de reavaliao, 3 meses depois, a filha relatou melhoria na memria e


uma maior actividade no dia-a-dia, continuando a trabalhar em casa e na agricultura, mas a
doente notou que no conseguia fazer o que fazia antes. Entre consultas, houve 3 episdios
de parestesias na hemiface e mo direitas (com inaptido para us-la), com desvio da rima
bucal e incapacidade de falar, com duraes aproximadas entre 10-45 minutos. Durante estes
episdios, a paciente ficava muito ansiosa, havendo melhoria com toma de diazepam. A filha
descreveu que a paciente tinha dificuldades crescentes na marcha, tendo-se tornado instvel
e com maior desequilbrio, necessitando de caminhar devagar e de se apoiar nas paredes.
Existiam tambm distrbios do sono, sendo que a doente dormia pouco e atrasava a toma da
medicao. A medicao que tomava data da consulta inclua memantina 20mg ao almoo e
mirtazapina 15 mg e benzodiazepina 5mg, ambos antes de dormir.

Ao exame neurolgico, continuava a verificar-se assimetria de reflexos, que estavam


aumentados nos membros direitos, com sinal de Hoffmann e Wartenberg. Mantinha hipertonia
do membro superior direito, tipo rigidez. A dispraxia era ligeira a moderada. Existiam
alteraes evidentes da marcha, com base alargada e aumento da lordose. A doente negou
dor lombar.

Assim, concluiu-se que a paciente tinha demncia com sinais focais, provavelmente
demncia fronto-temporal, tendo em considerao todo o quadro clnico e ECD. Constatou-se
alguma melhoria no comportamento, actividade e cognio, talvez pela toma de memantina.
A alterao da marcha era um achado anormal, no evidente na consulta anterior, o que
motivou o pedido de EEG e anlises (hemograma, ionograma, coagulao, pesquisa de
anticoagulante lpico, estudo de anemias e imunoglobulinas, proteinograma, funo tiroideia,
heptica e renal), e imunologia para CMV, toxoplasmose, rubola, EBV, HBV, HCV, VIH 1 e 2,
sfilis e brucelose. Foi realizada tambm a pesquisa de autoimunidade e SAAF. Foram dadas
indicaes para filha voltar para mostrar os resultados dos exames. Foi acrescentado
medicao habitual valproato de sdio 500 mg, para tentar cessar os episdios de mutismo e
alteraes na funo dos membros direitos.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

A 17/08/2012, paciente recorre ao Servio de Urgncia, por desvio da comissura


labial desde o dia anterior, perda de fora dos membros direitos e confuso. A filha da
paciente relatou que estes episdios eram frequentes e que costumavam melhorar com toma
de diazepam, mas que neste episdio no reverteu, o que motivou a ida urgncia. A doente
encontrava-se febril (38,5C) e aptica. O mdico de servio viu o resultado das anlises
pedidas na ltima consulta da paciente, que se apresentavam alteradas nos seguintes
parmetros: ligeira neutropenia e linfocitose relativas (49,6% e 40,2%, respectivamente),
eritrcitos 3,77 10^6/uL, hematcrito de 33,8%. Em relao ao estudo das anemias, o ferro
estava aumentado, com 212.1 ug/dL. No proteinograma, a albumina relativa estava baixa,
com 56,6% e Gama encontrava-se elevada, com 18,8%. De maior relevo havia a positividade
dos testes RPR (32 dil), Rosa Bengala e Reaco de Wright (1/40). Face a estes resultados e os
antecedentes de estudo de doena neurolgica, a doente foi internada na infecciologia,
depois de realizada TAC do crnio, novas anlises e hemoculturas na urgncia.

Nas anlises do episdio de urgncia, o hemograma e bioqumica clnicas revelavam


linfopenia relativa (19,4%), hiponatrmia (131,3 mmol/L), LDH aumentada (603 U/L) e PCR de
1,65 mg/dL. As hemoculturas foram negativas. Foram tambm encontrados anticorpos IgG
positivos para Treponema pallidum.

As alteraes detectadas na TAC incluam focos diminutos, punctiformes, de


hiperdensidade, em localizao justacortical occipital direita e frontal esquerda, assim como
periventricular direita, isoladamente inespecficos, podendo eventualmente relacionar-se
com efeitos residuais de leses granulomatosas/parasitrias prvias. Notou-se tambm um
alargamento do sistema ventricular, global, mais pronunciado nos ventrculos laterais, ainda
que sem evidentes sinais de tenso actual. Sem outras alteraes de relevo.

A doente ficou internada no Servio de Infecciologia durante 18 dias, medicada com


doxiciclina, rifampicina e benzilpenicilina com melhoria significativa do quadro cognitivo,
normalizao dos sinais vitais e parmetros analticos. Durante o internamento foi realizada
uma PL, e a anlise do LCR mostrava proteinorrquia (71,3 mg/dL) e um aumento nas IgG
(30,5 mg/dL). O ndice de IgG estava tambm aumentado. Existiam bandas oligoclonais de IgG
no LCR, sem correspondncia no soro. A pesquisa de VDRL no LCR foi negativa, excluindo
diagnstico de neurosfilis. Os restantes resultados estavam dentro da normalidade, com
pesquisa de vrus, fungos e cultura negativos. A Reaco de Wright no lquor foi negativa, mas
de realar que a tcnica est padronizada para o soro, e neste meio o teste foi positivo.

A doente continuou a ser seguida em consulta de Neurologia e Infecciologia. A consulta


seguinte foi a 13/01/2013, com uma evoluo muito positiva desde o internamento: a
doente voltou a cuidar de toda a actividade domstica, a conduzir e conseguia cuidar dos
netos. A filha notava dificuldade em controlar os impulsos, com desinibio mas, exceptuando
este parmetro, considerou que a me voltou ao normal.

39
Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

A paciente voltou a realizar EEG a 10/12/12, que revelou um traado caracterizado por
ritmos rpidos (banda beta) e de amplitude reduzida, sem assimetrias, alteraes focais ou
epileptiformes. Podia ser considerado dentro dos limites de variao da normalidade.

No exame neurolgico, notou-se desinibio com riso fcil e reaces exageradas, mas
a assimetria de reflexos direita eram mnimos, dispraxia era discreta e fora, coordenao,
nervos cranianos, equilbrio e marcha estavam normais.

Concluiu-se, assim, que paciente teve um quadro de encefalite por neurobrucelose


arrastada, possivelmente desde 2010, que evoluiu para uma sndrome demencial. O contexto
epidemiolgico ajudou ao diagnstico, pois paciente criava gado ovino (tendo tido um animal
com a doena h alguns anos) e fazia queijos. Foi retirada gradualmente a medicao prvia,
e acrescentou-se aspirina e enoxaparina.

A paciente continua a ser seguida em consulta de neurologia e infecciologia, tendo sido


realizada a ltima avaliao neuropsicolgica em Novembro de 2015. Actualmente, a
paciente apresenta um declnio cognitivo ligeiro a moderado, de teor predominantemente
frontal, mantendo contudo capacidades de aprendizagem e alguma descriminao de
estmulos a nvel de processos de memria verbal. A sua recuperao permite-lhe manter as
actividades de vida dirias, apresentando contudo alteraes da personalidade, com
impulsividade e desinibio dos afectos. No apresenta oscilaes de humor, embora os
aspectos atencionais e capacidade de raciocnio lgico e abstracto sejam limitados. Tendo em
conta que a doente se mantm ocupada e inserida na famlia, considera-se que goza de todas
as oportunidades para optimizar o seu potencial de recuperao cognitiva.

Clinicamente possvel ver a evoluo positiva da doente depois do tratamento, se


comparada com a primeira avaliao, em que doente de encontrava incapacitada para as AVD
e necessitada de superviso constante. Apesar de o quadro infeccioso arrastado ter revertido
com o tratamento apropriado, cursou com um processo degenerativo significativo, tendo
deixado sequelas.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

Concluso e Perspectivas Futuras


A prevalncia de declnio cognitivo, desde distrbio neurocognitivo leve e relacionado
com a idade a demncia severa, estima-se que ir aumentar significativamente nos prximos
anos, com consequente aumento dos custos socioeconmicos e carga fsica e psicolgica sobre
cuidadores e doentes. Assim, justifica-se que sejam feitos os possveis para procurar e
descartar causas reversveis, que possam devolver a qualidade de vida aos pacientes e seus
familiares. Apesar de muitas serem relativamente raras, algumas resultam de etiologias
comuns na nossa sociedade, e devem ser activamente investigadas e tratadas. Como tal,
necessrio que exista um protocolo de abordagem diagnstica a realizar sempre que haja
suspeita de distrbio neurocognitivo, com vantagens significativas em termos de custo-
benefcio.

O caso clnico abordado nesta dissertao pretende ilustrar a situao


supramencionada, em que uma paciente, cuja presuno diagnstica inicial era de demncia
neurodegenerativa fronto-temporal, viu o seu quadro clnico reverter (apesar de com
sequelas, pela durao arrastada do mesmo), retornando a um nvel prvio, com uma
qualidade de vida semelhante que tinha antes do episdio infeccioso e durante os restantes
anos que restam doente.

Assim, necessrio um maior conhecimento e estudo destas patologias, pois a sua


deteco enquanto distrbio neurocognitivo leve ou moderado poder aumentar grandemente
a probabilidade de reverso.

Nesta dissertao foram discutidas algumas das patologias que podero cursar com
demncia potencialmente reversvel que, pela impossibilidade de falar na sua totalidade, so
as mais comuns dentro de cada grupo etiolgico, de maneira a realar a suas caractersticas
clnicas e achados diagnsticos especficos. Devido raridade de muitas delas, continuam a
ser necessrios estudos que aprofundem a sua relao com a demncia, em termos
fisiopatolgicos, e quais os esquemas teraputicos adequados para as suas manifestaes
demenciais e neurocognitivas.

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Demncias Potencialmente Reversveis: A propsito de um estudo de caso

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Anexos
Autorizao da Comisso de tica

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