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Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Oftalmologa

Reviso res
Lina Preciado Flores
Erick Omar Flores Villalobos
Paula Baeros Rojas

Autor
Julio Gonzlez Martn-Moro

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2016

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ISBN Oftalmologa: 978-84-16527-32-8


ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015
Oftalmologa

Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Grupo CTO
Editorial
Cl)
(.)
-
-a
,_e 04. rbita .
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Oftalmopata tiroidea .. ..
Ce 1u 1iti s o rb ita ri a ............................ ............................................................................. .
Tromboflebitis del seno cavernoso .. ... . . . .
Fstula cartida-cavernosa . .... ... . ... . .
17
17
18
18
18
4.5. Hemorragia orbitaria . . . . .... . . 19
4.6. Tumores orbitarios . .. . . .. .. ... . . . 19
4.7. Pseudotumor inflamatorio .... ..... ... . . . . 19

01. Embriologa, anatoma


y fisiologa oculares . . . 1
05. Aparato lagrimal. ..... 22
5.1. Dacrioadenitis .................................. . . ..................................................... ....................... .. 22
1.1. Embriologa ....
5.2. Ojo seco ............................................................. .................................................................................. 22
1.2. Anatoma ...... 1
5.3. Dac ri oc istiti s... ........................................................................................................................... 23
1.3. Semiologa y exploracin en oftalmologa 6

02. Refraccin ... 9


06. Conjuntiva ... 25
6.1. Conjuntivitis infecciosas . 25
2.1. Fisiologa .... . 9
6.2. Conjuntivitis de etiologa inmunitaria .................... . ........... 27
2.2. Ametropas .... . . 9
6.3. Proliferaciones conjuntivales .. . .. . 28
2.3. Ciruga refractiva ..... 10

03. Prpados........ . . .......... 13


07. Crnea y esclera. .. 31
7.1. lceras corneales y queratitis . ... .. . ..... 31
3.1 . Alteraciones inflamatorias ... ' ''' ' " ' ''' ' 13
7.2. Distrofias corneales . . . .......... ...... ... 33
3.2. Alteraciones de la posicin .. . ... ' ''' 13
7.3. Patologa escleral ... .. .. ............ .... .. 34
3.3. Patologa tumoral .... ''' '' "' ' '''' ' 14
,
Oftalmologa 11n d i Ce

08. Cristalino ...... ..... .... 36 12. Estrabismo ....... 64


8.1. Patologa de la acomodacin . - - ...................... 36 12.1 . Fisiopatologa - ... 64
8.2. Cataratas ............................................................................................................................ 36 12.2. Ambliopa .......................................................... .......... . -- -- 64
8.3. Luxacin y subluxacin del cristalino ................................... 39 12.3. Estrabismo ...................................................................................................................................... 65
12.4. Parlisis oculomotoras .... ........................ . ......... 66

09. Glaucoma 41
9.1. Glaucoma primario de ngulo
13. Neurooftalmologa .. 69
abierto (glaucoma crnico simple) .... 41 13.1. Campimetra ................................. 69
9.2. Glaucoma primario de ngulo estrecho 43 13.2. Pupila ................-- 70
9.3. Glaucoma congnito .................................. - ............ 44 13.3. Nervio ptico ... ................... - ................ 71
9.4. Glaucoma secundario ............................................................................................ 45

14. El VIH en oftalmologa . 75


10. Uvetis ... 47
10.1. Uvetis anteriores ...... .......................................................................... 47
10.2. Uvetis posteriores 48 15. Traumatismos oculares 77
10.3. Uvetis comunes .............................................................. 49

16. Frmacos en oftalmologa _ .. . 80


11. Vtreo y retina 52
11.1. Desprendimiento del vtreo
posterior (DVP) ............. ................................................... 52
17. Parasitologa ocular . ... . .. . . . - 83
11.2. Persistencia de vtreo primario hiperplsico .......... 52
11.3. Desprendimiento de retina . ... . .. ... - ....... 52 17.1 . Protozoos....................................... .......... ....................... - .................. 83
11.4. Retinopata diabtica ............................... ......... 54 17.2. Helmintos.......... - . .. . . - ........ _ 84
11.5. Retinopata esclerohipertensiva ........................ .......................... 55 17.3. Ectoparsitos ................................................................... . ............. . 84
11 .6. Oclusin arterial retiniana ................. ....... 56
11.7. Obstruccin venosa retiniana ............................................................... 57
11.8. Degeneraciones retinianas . ....................................................................... 58 88
11.9. Retinopata de la prematuridad
o fibroplasia retrolental ....................................................................................... 60
11.10. Tumorescoriorretinianos ................................................................................ 61 Bibliografa ... . 91
_(]_fjalmoJ og_[a.__

Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares

Proceden de la cresta neu ral o ectomesnquima los queratocitos, los fi-


Se puede estudiar de forma
broblastos esclerales, el endotelio del trabeculum, el estroma coroideo y
fraccionada, leyendo la parte
el iridiano, el msculo liso cil ia r, las meninges, el tejido fibroadiposo orbi-
correspondiente a medida
que se aborde el estudio tario, el cartlago y los huesos orbitarios. Derivan del mesodermo o me-
de los temas de patologa. snquima los msculos extraoculares y el endotelio vascular.

El ojo es parte del sistema nervioso central. La retin a


1.1. Embriologa y el nervio pti co tienen origen neuroectodrmico y , ...,~~:
la esclera se contin a con la duramad re.

El ojo comienza a formarse el da 25 del desarrollo embrionario a partir


de las fosetas pticas, en el prosencfalo, diferencindose entre los das
26 y 28 en vesculas pticas (Figura 1). Hacia la octava semana termina la 1.2. Anatoma (Figura 3)
gnesis del esbozo ocular, que segui r madurando hasta el noveno mes
de embarazo.
Globo ocular
Deriva n del neuroectodermo: la ret ina, el nervio ptico, los msculos
esfnter y dilatador del iris, el epitelio iridiano posterior y el epitel io del El globo ocular est constitu ido por tres capas:
cuerpo ciliar. Lo hacen del ectodermo superficial el cristalino, el epite- Externa: formada por esclera y crnea.
lio corneal, la epid erm is palpebral, la glndu la l ~g rimal y la conjuntiva Media: denominada vea, constituida por el cuerpo ciliar y el iris, en
su parte anterior, y coroides en su parte posterior.
polpebcol l ) '/

Cpula ptica l apa externa Capa pigmentaria de la retina


Fibras del cristalino

~
Capa interna
Capa nerviosa de la retina
' ptico
' Espacio intrarretiniano
Fisura coroidea Epitelio anterior
Fisura coroide: . Pedculo ptico del cristalino
(corte transversal) Vasos hialoideos

Pared cerebral

Ectodermo

Vescula Conducto ptico


del cristalino Fibras del ne rvio ptico

Prpado
Arteria hialoidea Mesnquima indiferenciado

Figura 1. Embriologa del globo ocular


Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Por ltimo, la capa ms interna es la ret ina (Figura 2). Crn ea: unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refracti-
vo del ojo. Consta de cinco capas, organ izadas de fuera a dentro de
la sigu iente manera:
Epitelio: formado por cinco o seis filas de clu las estratificadas.
Coroides Membrana de Bowman.
Estroma: supone el 90% del espesor cornea!, est formado por
fibrillas de co lgeno regularmente ordenadas embebidas en
sustancia fundamental y por algunos queratocitos. Posee termi-
naciones nerviosas libres y es avascular.
Nervi o M embra na de Descemet .

(''"' Endotel io: monocapa de c lulas poligonales con escasa activi-


dad mittica, pero s con capacidad de hipertrofiarse, encarga-
das de mantener deshid ratada la crnea.

La crnea presenta funcin ptica y de proteccin.


Limbo: es la zona de transicin entre la crnea y la esclera que contie-
Cavid ad vtrea ne las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso: trabe-
culum o malla trabecular, situado en el ngu lo iridocorneal mediante
el cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea
la circunferencia externa de la cmara anterior, llegando finalmente a
Figura 2. Anatoma del globo ocular los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del
limbo se encuentran las "clulas madre" del epitelio cornea l.

Cmara anterior
ngulo de la cmara anterior
Conjuntiva
Iri s De las dos lentes existentes (crn ea y cri sta lino), la
crnea es la ms potente.

Capa media o vea

La capa med ia o vea est constituida por la vea posterior o coroides y


por la vea anterior:
vea posterior o coroides: es un manto vascu lar situado entre la
esclera y la retina que se extiende por delante hasta el cuerpo ciliar.
Contiene abundantes melanocitos. Est formado por la capa externa,
que es la de los grandes vasos coroideos, y la parte ms interna, que
se denomina co riocapi lar y garantiza la nutricin del tercio externo
Cma ra posterior de la retina. La membrana de Brch es el lmite interno de la coroi-
des, que separa la coriocapi lar del epi telio pigmentario retiniano.
Figura 3. Anatoma del segmento anterior del ojo vea anterior: est constitu ida por el cue rpo ciliar y el iris:
Cuerpo ciliar: est compuesto por el msculo ci liar (fibras mus-
Asimismo, existen tres cmaras; la cmara anterior, delimitada por delan- cu lares lisas radia les y circunferenciales que hacen posible la
te por la crnea y por detrs por el iris; la cmara posterior entre el iris y el acomodacin del crista li no), y la porcin epitelial, formada por
cristalino. Estas dos cmaras estn comunicadas por la pupila y contienen la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-
humor acuoso. La cmara vtrea se sita por detrs del cristal ino, es la ms ponsables de la produccin del humor acuoso).
voluminosa del ojo y contiene el gel vtreo. Iris: constituido de un estroma laxo con c lulas pigmentadas y
muscu lares lisas, rodeado de dos epitelios: anterior y posterior o
Capa externa pigmentario. De este lt imo proceden los melanocitos que van
a em igrar al resto del iri s du rante los primeros meses de vida. La
La capa externa est constitu ida por la esclera, la crnea y el limbo: abertura en la parte centra l del iris es la pupila. El dimetro pupilar
Esclera: es el soporte estructural del g lobo ocu lar y sirve de insercin va a depender de la doble inervacin vegetativa que reciben los
a la musculatura extrnseca ocu lar. Est formada en la parte exterior mscu los del iris: el simptico, que inerva al dilatador del iris (mi-
por la episclera, muy vascularizada, y en la interior por el estroma, d riasis), y el parasimptico, que lo hace al esfnter del iris (miosis).
casi avascular y sin inervacin . En su parte posterior presenta varios
orificios que forman la lmina cribosa, por donde salen las fibras del Capa interna o retina
nervio ptico, y alrededor de esta hay otros pequeos orificios para
los nervios y las arterias ciliares posteriores. En el ecuador muestra La func in de la capa interna es transformar la luz en un impu lso nervio-
agujeros para las venas vorticosas, y por delante de las inserciones so. Consta de d iez capas, que de fuera hacia dentro estn organizadas de
de los rectos, para las arterias ci liares anteriores. la siguiente manera (Figura 4):

01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculares


Oftalmologa 1 01
(1) Epitelio . {
p1gmenta no
J
(2) ' "' ' " "' ' ' ' f
(4) Granulosa externa-[
[ J
]
(3) Membrana
li m itante
externa
Nasal
(S) Plexiforme {
externa J
(6) Gra nulosa {
1nterna ]
(7) Capa plexiforme {
Intern a
.u.._1~'~:lr.lli;..'T
J
(8) Capa de clul as {
ga ng lio nares

(9) ~ibras del nervio {


] Figura S. Topografa de la retina
optiCO ] (1O) Membrana
= ~ limitante
interna

Figura 4. Corte hi stolg ico de la retina El humo r acuoso se sintetiza en el cuerpo ci liar y s e --~
reabsorbe en el trabecu/um.

l. Epitelio pigmenta rio: m o nocapa de clulas cbicas ca rgadas de


melan ina, un idas entre s por znulas ocludens y adherens.
2. Segmentos externos de los fotorreceptores: los conos son res- Contenido del globo ocular
ponsables de la visi n discrim inativa y del color, se sit an sobre todo
en la zona posterior y son los nicos fotorrecepto res existentes en El conten ido del globo ocula r es el sigu iente:
la fvea. Los bastones discrim inan entre la luz y la oscuridad y estn Cristal ino: lente biconvexa tra nsparente, avascular y carente de ner-
repartidos por toda la retina. vios. Consta de cpsu la o cristaloides, corteza y ncleo, formados
3. Membrana limitante externa: extremos externos de las cl ulas de por fibras que son clulas del epitelio que han perd ido su ncleo;
Mller (clulas de sostn). y de epitelio cristalin iano, detrs de la cpsu la anterior. Es una capa
4. Granulosa externa: ncleos de los fotorreceptores. de clulas que perm ite el crecimiento del cristalino durante toda la
S. Plexiforme externa: sinapsis entre clulas bipolares y fotorrecep- vida. En su ecuador, las clulas pierden el ncleo y las organelas y se
tores. t ransforman en fibras, perm itiendo la t ranspa rencia . El cristal ino est
6. Granulosa interna: capa correspond iente a los ncleos de las clu- sujeto a los procesos ci liares med iante la znu la de Zin n. Es la segun-
las bipolares. da lente en potencia del d ioptri o ocular.
7. Plexiforme interna: si napsis entre clulas bipolares y ga nglionares y Vtreo: gel tra nsparente avascular q ue representa el 80% del volu-
de las clu las amacri nas con ambas. men del g lobo. Es un tejido conjuntivo especia lizado fo rmado por
8. Capa de clulas ganglionares: ncleos de dichas clulas. clulas, hia locitos y fibrocitos, fibras y sustancia fundamental. Tiene
9. Capa de fib ras nerviosas: axones de las clu las ga ngliona res. funcin ptica y de sostn.
10. Membrana lim ita nte interna: membrana basal m uy unida a los Humor acuoso: lquido que ocupa las cmaras anterior y posterior del
procesos internos de las clulas de Mller. ojo, con un 99% de agua. Formado en los procesos ciliares (80% por
secrecin activa, 20% por ultrafi ltracin y algo por d ifus in). Se drena
en su mayora por el sistema trabeculum-cana l de Schlemm, y en una
mnima proporcin, por una segunda va alternativa, llamada veo-
La retina tiene d iez ca pas. Los fotorreceptores consti- escleral. Es el responsable del manten imiento de la presin intraocular.
tu yen la capa nmero 2. En re lacin con el plasma, presenta muy pocas protenas, menos urea,
cido rico y azcares, ig ual concentracin de iones y ms cidos as-
crbico y lctico. Contiene cido hia lur nico, ausente en el plasma.
Topogrficamente (Figura S), la reti na puede d ividi rse en las sig uientes
partes: Vascularizacin del globo ocular
Ora serrata: term inacin anterior de la retina se nsoria l, de bordes
festoneados a 5 mm del limbo. Las arterias del g lobo oc ular derivan de la arteria oftlm ica, q ue es la pri-
Retina perifrica: rea de predomi nio de bastones. mera rama de la cartida intern a (Figura 6).
Retina central: de unos 6 mm de d imetro, situada en el polo Arteria central de la retina: entra en el ojo a travs de la lmina
posterior, en cuyo cent ro est la mcula. En el centro de la m cu- cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en dos ramas,
la est la fvea, donde slo ex isten conos. Es la zona de mxima superior e inferior, cada una de las cua les se separa en nasal y en
visin . temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina d iscurren
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2 .a edicin

por la capa de fibras nerviosas. Nutren prcticamente toda la ret ina, Nervios lagrimal, nasal y frontal: son ramas sensitivas del oftl-
except o la zona de los fotorreceptores y el epite lio pigmentario, que mico (Va) e infraorbitario, que es la rama del maxilar superior (Vb).
es irrigada por la coro ides. Nervio pattico (IV par craneal): que inerva el mscu lo obli-
Arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del cuo mayor, VI par craneal para el recto lateral y 111 par craneal,
nervio ptico): existen dos tipos: multiples ramas co rtas, que fo r- que inerva el resto de msculos extraoculares (Figura 8) .
man plexos al entrar, dando lugar a la cor iocapilar; y dos ramas
largas, que llegan hasta el cuerpo ci liar sin dar rama s.
Arterias ciliares anteriores: so n ramas terminales de las arterias Orificio supraorbitario

que irrigan los msculos rectos. Penetran en el ojo de lante de la Hueso fronta l (cara orbitaria)
inse rcin de los cuatro rectos y, junto con las arterias cili ares pos-
Sutura esfenofrontal
teriores larga s, forman los crculos arteriales, q ue dan ramas para la
Hueso parieta l
coroides perifrica, el cuerpo ci liar y el iris.
~l\,.::__ _:_:~:-::r.r~-bf~-- Fisu ra orbitaria superior

'.---1'----- Hueso temporal

Arteria y vena ~~~~===---tf-~1--1--- Hueso esfenoides (cara orbitaria)


Arteria ciliar muscu lares Vena Hueso lacrima l
anterior vorticosa
Fisura orbitaria inferior

Hueso nasa l

Arteria ci liar Hueso cigomtico o ma lar


posterior
Orificio infraorb itario
larga
Cornetes nasales med io e inferior
Arterias
ciliares Vmer/ tabique nasal

cortas
Figura 7. Anato ma orbitaria

M scu lo
elevador
del prpado
superior

Msculo
recto
de la retina superior

Figura 6. Vascularizacin del globo ocu lar

Las venas del globo ocular son tributarias de las dos venas orbita ri as (for- Nervio
nasociliar
madas por la vena central de la retina), las venas vort icosas (salen por el
ecuador del ojo y d renan la sangre de la vea) y las venas ciliares ante-
riores, que reciben sangre de la porcin anterior de la esclera, el cuerpo
ciliar y el iris.

rbitas Nervio oft lmico


(Vl PC)
Las rbitas son cavidades situadas entre los huesos del crneo y de la cara
Nervio maxilar
(Figura 7). Cada una de ellas est ocupada por: (V2 PC)
Grasa orbitaria .
Vasos orbitarios: la vascularizacin de la rbita depende de las ra-
mas de la arteria oftlm ica, que es, a su vez, la pri mera rama de la
Arteria
arteria cartida interna. En su recorrido la arteria oft lmica atraviesa cartida
el agujero pti co y da ramas para los msculos extrnsecos, para los interna
senos etmoida les, la nariz, los prpados, la frente y la g lndu la lagri-
mal y la arteria central de la retina y las arterias ci liares. Las venas se
renen en dos venas orbitarias, la superior sa le por la hendidura es-
fenoida ! y la inferior lo hace por la hendidura esfenomaxilar, llegando Nervio motor
ambas al seno cavernoso. Nervio motor ocular externo
Nervio pattico (IV PC) (VI PC)
Nervios orbitarios: recorriendo la rbita se encuentran mltiples ocu lar comn
(111 PC)
ramos nerviosos, que incluyen:
Nervio ptico: es una extensin del SNC. Figura 8. Vi sin superior de la rbita y del seno cavernoso

01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculares


Oftalmologa 1 01
Prpados Porcin secretora: constituido por:
Glndula lagrimal principal: situada en la porcin anterolate-
Entre ellos se forma la hend idura palpebra l. La unin de los mismos cons- ra l del techo de la rbita, en la fosa lagrimal. Es la responsabl e de
tituye los cantos intern o y externo. A unos 6 mm del canto interno, se en- la secrecin lagrimal refleja acuosa.
cuentra el tubrculo lagrimal que d ivide el borde en una porcin interna, Su estmu lo se origina en el ncleo vegetativo lacrimomucona-
si n pestaas, que alberga el punto y el canalculo lagrimal, y una porcin sal, siendo transportado por el nervio petroso superficial mayor
externa o ciliar, cubierta de pestaas (Figura 9). (rama del facial), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta
llegar a la glndu la lagrimal.

Saco lagrimal
Tabique
orb itario

Puntos
Aponeurosis
del elevador Msculo lagrimales
elevador
del prpado
Msculo
superior
de Mller

Tarso

Cornete
nasal
medio
Cornete
nasal
Oblicuo
inferior
inferior
Figu ra 1O. Anatoma del aparato lagrimal

Figura 9. Anatoma de los prpados Glndulas lagrimales accesorias: situadas en la conjuntiva, y


cada una de el las con una secrecin especfica: las clu las ca-
El borde presenta un labio anterior, con las pestaas y las glndulas se- liciformes segregan la capa mucosa de la pelcula lagrimal; las
bceas de Zeiss y sudorparas de Moll, y un labio posterior, con entre 20 y g lnd ulas de Krau se (en los fondos de saco conj untiva les) y de
30 orificios que corresponden a los conductos secret ores de las g lndulas Wo lfring (cerca del borde superior de la lmina tarsa l), producen
de Meibom io. la secrecin acuosa basal, estimulada por el simptico; las g ln-
dulas de Meibomio y Zeiss son las encargadas de la secrecin
De delante a atrs, el prpado posee epidermis, dermis, msculo orbi- de la capa lipdica de la lgrima (Figu ra 11 ).
cular, tarso (en cuyo interior se encuentran las glndulas de Meibomio,
encargadas de la secrecin de la capa lipd ica de la pel cula lagrimal) y Porcin excretora: est constituida por:
conju ntiva, con clulas linfoides y g lndu las mucosas (que producen la Puntos lagrimales: entrada a la va .
capa mucosa de la pelcu la lag ri mal). Canalculos: unen los puntos lagrima les superior e inferior con
el cana lcu lo comn, y este con el saco lagrimal. Constan de una
Msculos del prpado porcin vertical y otra horizontal.
Saco lagrimal : situado en la porcin inferointerna de la base de
Los msculos del prpado son los siguientes: la rbita. Se contina por abajo con el conducto lacrimonasal,
Orbicular: inervado por el Vil par craneal, y est compuesto por fi- excavado en el maxilar superior, que se abre en el meato inferior
bras concn tricas a la hendidura palpebral cuya accin es cerrar los de la nariz. A nivel dista l, presenta la vlvula de Hassner.
prpados.
Elevador del prpado superior: ya comentado, con inserciones a Conjuntiva: mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie
nivel de la cara anterior del tarso y de la piel, donde se forma el surco interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se divide en:
pa lpebral su perior. conju ntiva palpebral, frnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar. En
Msculo de Mller: inervado por el simptico. Va desde el elevador el ngu lo interno, se encuentra n el pliegue semi lunar y la carncula.
del prpado hasta el borde superior del ta rso. Ayuda a la elevacin Presenta un epitelio co lumnar estratifi cado y un corion con abun-
del prpado y mantiene su tono. La inervacin simptica de esta es- dante tejido adenoideo. En su espesor, se encuentran las glndulas
tructu ra muscular explica porqu en el sndrome de Horner aparece accesorias ya descritas.
ptosis palpebra l.
Va ptica
Aparato lagrimal
La va ptica se estructura en las sig uientes partes (Figura 11 ):
El aparato lagrimal (Figura 1O) est formado por la porcin secretora, la Nervio ptico: formado por los axones de las clu las ganglionares
porcin excretora y la conj unt iva . de la retina, adems de por clu la s g lia les. Presenta cuatro porciones:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Intraocular: constituida por fibras amielnicas que forman la cual las fibras van al centro cilioespinal entre C8 y 02, donde ha-
papila . cen la primera sinapsis. Salen de la mdula y llevan a cabo sinapsis
Orbitaria: que atraviesa el cono muscular y el anillo de Zinn. en el gang lio cervica l superior. Las fibras posganglionares siguen
lntracanalicular: en el canal ptico. el plexo carotdeo hacia el nervio nasal, atraviesan el ganglio ciliar
lntracraneal: t ermina en el qu iasma . sin hacer sinapsis y penetran en el globo con los nervios cil iares
que rodean el nervio ptico. Sus funciones son las siguientes: di-
Las tres ltimas tienen fibras mielinizadas y estn recubiertas por las latacin pupilar (midriasis), vasomotora y del msculo de Mller
meninges. (Fig ura 12).

Va parasimptica Va simptica Glndula lagrim al Quiasma ptico


(contraccin pupilar, (dilatacin pupilar) Msculo
acomodacin) de Mller

Hipotlamo

Anopsia
mo nocular
(W (W
ipsilatera l

Hemia!lopsia
heteron1ma
(W (W
bitempora l

N. nasociliar

Arteria cartida interna

Hemianopsia ~
homnima
(W Ganglio de Gasser
contralatera l (VPC)
(incongruente) Gangl io cervica l
superior
Cuadrantanopsia
homnima
contra lateral
congruente inf.
Parietal
N.
de Eding er-
Westphal (W(W
Mdula espinal (C8-D1)

(W(W
1
Hipot lamo
Temporal
Cuadrantanopsia
homn ima Caden a simptica cervica l
contra latera l
; ) congruente su p.

_,_,.._-"---/ Hemianopsia
homnima
contra latera l
(W (W
congruente
(respeto macular)

Figura 11 . Esquema de la va ptica


Figura 12. Esquema ilu strativo de la va simptica pupil omotora
Quiasma ptico: adherido por la duramadre y la aracnoides al dien-
cfa lo. Se relaciona latera lmente con la arteria ca rtida interna, y por
abajo con el diafragma de la silla turca. A este nivel se produce la 1.3. Semiologa y exploracin
decusacin o cruce de las fibras procedentes de la retina nasal, mien-
tras que las de la retina tempora l siguen por el mismo lado.
en oftalmologa
Cintilla ptica: la mayora de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo
geniculado externo. Un pequeo porcentaje abandona antes la cin- Los aspectos a tener en cuenta de cara a la semiologa y a la exploracin
tilla hacia el rea pretectal (estas fibras, a su vez, mediarn los reflejos en oftalmologa son los siguientes:
pupilares, constituyendo la va aferente de los mismos). Agudeza visual: toda exploracin oftalmolgica debe comenzar de-
Cuerpo geniculado externo: sinapsis de los axones de las clulas terminando la Agudeza Vi sual (AV). Este es, probablemente, el par-
ganglionares. En l hay cierto procesamiento de la informacin. metro que mejor resume la funcin del ojo. Debe va lorarse tanto en
Radiaciones pticas y reas visuales: desde el cuerpo gen iculado visin lejana (a seis metros de distancia) como en visin cercana (a la
externo hasta el rea 17. Forman la pared externa de los ventrculos distancia de lecto-escritura, esto es, 30 cm). Se mide en una esca la de-
laterales. Las rad iaciones pticas superiores viajan por el lbu lo pa- cimal en la cua l1 (la unidad) constituye la AV estadsticamente normal
rieta l, mientras que las inferiores lo hacen por el temporal. Se esta- de un ojo sano, y 0,9; 0,8; 0,7 .. son las fracciones de esa agudeza visual
blecen conexiones con las reas 18 y 19, junto con otros centros de considerada estadsticamente norma l. Cuando el paciente no es capaz
asociacin, para elaborar la percepcin binocular fina l. de leer la fila de letras ms grandes, se determina la distancia a la que
Vas simpticas: com ienza en la regin hipotalmica, desde la puede contar los dedos o percibi r el movimiento de la mano. Si no es

01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculares


Oftalmologa 1 01
capaz de vereste movimiento, se determina si es capaz de percibir luz, ptico o ret ina), no aparece anisocoria, sino un defecto pupilar afe-
y si no la percibe, se habla de amaurosis (ceguera tota l). Sin embargo, rente re lativo (pupila de Marcus-Gunn). El defecto pupi lar aferente
este parmetro, por s slo, resulta incompleto, pues nicamente mide relativo se explora ilumina ndo las pupilas de forma alterna. Al ilumi-
la funcin de la zona central de la retina. nar la pupila del ojo no lesionado se induce una miosis bilateral. Sin
Puesto que la ca usa ms frecuente de baja agudeza visual es la pre- emba rgo, al hacerl o en el lado lesionado, las pupilas no responden
sencia de una ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatism o) no y vuelven a su posicin de reposo, experim entando una di latacin
corregida, esto es lo primero que debe descarta rse. En este sentido, pa radjica.
la utilizacin del agujero estenopeico resulta de gran utilidad. Si el Motilidad ocular extrnseca: va lora la funcin de los msculos ex-
paciente mejora su agudeza visua l al mirar a travs del estenopeico, traoculares y de los nervios oculomotores. Es preciso determinar la
la causa de la baja agudeza visual es un defecto de refraccin no alineacin de los ojos y si existe lim itacin en la accin de alguno de
corregido. los msculos. La correcta alineacin se evala con el cover-uncover
Biomicroscopia: la lmpara de hendidura es un dispositivo consti - test,
exploracin que consiste en tapar de forma alterna uno y otro
tuido por una fuente de luz acoplada a un microscopio que permite ojo, mientras el paciente mira a un punto fijo.
hacer una biopsia en vivo de las estructuras que constituyen el polo
anterior del ojo (de ah el nombre biomicroscopa). Se valora la trans-
pa rencia de la crnea y del cristalino, la profundidad de la c mara Si ex iste estrabismo, al tapar el ojo, este pi erde el pa-
an terior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso de colirio ralelismo con el ojo no tapado, y en el momento de
de fluorescena res ulta muy til para teir posibles lceras cornea les. destaparl o, rea li za un movim iento para recuperar la
fij ac in.
Este colorante tiene afinidad por el colgeno, y por eso se va a depo-
sitar en las zonas desepitelizadas.
Fondo de ojo: puede explorarse con el ofta lmoscopio di recto, o de
forma ideal, con el oftalmoscopio indirecto. El ofta lmoscopio indi-
recto ofrece la ventaja de poder examinar un rea retiniana mayor,
Un sujeto con retinos is pigmentari a o glaucoma pue-
de tener una AV 1 con un campo visual muy deterio- permite explorar la periferia retiniana y, puesto que se trata de un
rado. dispositivo binocula r, se perciben las estru cturas intraoculares en
tres dimensiones. El oftalmoscopio indirecto se suele utilizar tras ha-
ber dilatado la pupila con gotas midriticas. Si se trata de explorar
Presin intraocular: se suele medir utilizando un tonmetro de slo el polo posterior (mcula y papila), podra ser v lida la oftalmos-
aplanam iento. Resulta importante su valoracin en los pacientes copia directa, pero si el paciente refiere miodesopsias (alud ido por el
con glaucoma. Adems, de forma sistemtica, a partir de los 40 aos, paciente con frec uencia como "moscas volantes"), es necesario so-
la poblacin sana debe someterse a una tonometra anual con el fin meterlo a oftalmoscopia indi recta siempre para detectar la posible
de detectar precozmente esta enfermedad. existencia de una lesin regmatgena (un desgarro) en la periferia
retiniana.
Campo visual: es posible va lorarlo por confrontacin, pero por este
El glaucoma cron1 co es una enfermedad muy fre- procedimiento resulta muy impreciso. Por ello, habitua lmente se
cuente y su detecc in y tratamiento precoz modifica n emplea un aparato llamado campm etro, que ut il izando complejos
de forma importante el curso de la misma, por lo que algoritmos, determina el grado de sensibilidad a la luz de la retina en
debe someterse a los indi viduos sa nos a programas
cada punto del campo visua l. Esta prueba resulta muy importa nte en
de cri bado.
las lesiones neurooftalmolgicas y, sobre todo, en el segu imiento del
glaucoma crnico.
Motilidad ocular intrnseca (pupilar): de una manera rpida y sen-
cilla, proporciona informacin extraordinaria acerca del estado de
todo el sistema visual. Por el carcter consensuado del reflejo foto-
motor, en condiciones normales, las pupilas son isocricas y normo- En los pacientes glaucomatosos, es muy importante
rreactivas. Si existe dao en los sistemas simptico o parasimptico, determ inar el grado de excavacin papil ar.
se produce anisocoria. Cuando se lesiona el sistema aferente (nervio Recuerda

" La retina tiene diez capas, todas irrigadas por la arteria central
Ideas clave 1!6 de la retina, excepto las dos ms externas, que son la capa de
fotorreceptores y el epitelio pigmentario, que lo estn por la
" La crnea es la capa ms externa del ojo y se contina con la coriocapilar. Recordad esto al estudiar la oclusin de la arteria
esclera. Tiene cinco capas, que se recuerdan con la regla ABCDE: central de la retina.
a. Arriba, el Epitelio.
b. Bowman, membrana de. " El humor acuoso ocupa las cmaras anterior y posterior del ojo
c. Colgeno, o lo que es lo mismo, estroma. separadas por el iris. Lquido similar al plasma, se forma en los
d. Descemet, membrana de. procesos ciliares del cuerpo ciliar y drena anteriormente a travs
e. Endotelio, hacia dentro. del trabculo y de la va uveo-escleral.

" La vea es la capa media del ojo y est compuesta, de anterior a " El vtreo es un gel que representa el 80% del volumen ocular y
posterior, por iris, cuerpo ciliar y coroides. ocupa la cmara vtrea, la ms posterior del globo.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

" Las estructuras que atraviesan la hendidura orbitaria superior " El Parasimptico hace la pupila Pequea (P = P).
son el IV par craneal, la primera rama del trigmino y las venas
orbitarias superiores por dentro del anillo de Zinn, y el IV par y " Ellll par craneal abre los ojos mediante el msculo elevador del
ramas frontal y lagrimal y la raz simptica del ganglio ciliar por prpado superior; el facial los cierra por medio del orbicular.
fuera del mismo. Dicho anillo es el origen de toda la musculatu-
ra extraocular, excepto el oblicuo menor.

The baby should receive a thorough examination. lt is advisable


Case Study , 1
to send the baby to the following specialist, to discard the fo-
llowing associations, except:
Yo u are called by the neonatologist of your hospital beca use the
pupils of a newborn presentan abnormal keyhole shape. What is 1) Cardiologist, to discard possible heart defects.
the name ofthis malformation? 2) ENT specialist, to discard atresia of the nasal choanae.
3) ENT special ist, to discard deafness.
1) Iris coloboma. 4) Urologist, to discard Wills tumor.
2) lrido-corneal syndrome.
3) Iris hypospadia. Correct answer: 4
4) Aniridia.

Correct answer: 1

01 Embriologa, anatoma y fisiologa oculare s


____Oftalmolag_____
' - - - - ..

Refraccin

Cuando esto ocurre, los rayos procedentes de objetos situados


Tema de mediana importancia.
Es fundamental conocer en el infin ito (a partir de 6 m, se puede considerar que esto se
el concepto de cada ametropa cump le) que llega n pa ralelos al oj o prod ucen una imagen que
y entender el tipo de len te se foca liza en la ret ina. Ese oj o se denomina em tro pe (no rma l
que se usa como tratamiento.
desde el punto de vista ptico). Cua nd o esto no sucede y los
Atencin a las asociaciones
de cada una de ellas. rayos no se foca l izan sob re la retina, d ic ha sit uacin se denom ina
ametropa .

2.1. Fi siologa El aguj ero estenopeico resulta de gran utilid ad en la


prcti ca clni ca pues perm ite difere nciar de un modo
rpido y senci ll o si la prdida de agudeza visual se
debe o no a un defecto de refraccin .
Acomodacin: es la capacidad q ue ti ene el ojo de aumentar su po-
der de refraccin pa ra ser capaz de enfoca r los obj etos prximos.
Se consigue med iante un aumento de grosor y de convexidad de
la porcin centra l del crista lino por contra ccin del msculo ciliar. 2.2. Ametropas
Esta contraccin re laja la znula y permite que el cri stalino adopte
una forma ms curva . Se acompaa de una contraccin de ambos
mscu los rectos internos (convergencia) y del msculo esfnter de Las ametropas son alteraciones del ojo, como sistema ptico, de modo
la pupi la (m iosis), dando luga r a la llamada sincinesia acomodativa. que estando el crista lino en reposo, los rayos de luz que llega n para lelos al
Dioptrio: se defi ne como t oda superfic ie que separa dos medios eje visual no se focal izan en la retina (Figura 13). La causa de la alteracin
con distinto ndice de refraccin. Al atravesa rla la luz, esta experi- puede residir en la c rn ea, en el crista lino o en la longitud anteroposteri or
menta un ca mbio de direccin . del globo, siendo este lt imo el factor ms frecuente. Tpicamente, los
As , la dioptra es la unidad que hace referencia al poder de conver- ojos amtropes mej oran su ag udeza visual mirando a travs del agujero
gencia o de divergencia de una lente pa ra log rar q ue los rayos que est enopeico.
llegan paralelos, t ras atravesarla, confluyan en un foco a un metro de
distancia por convenio se usa el signo negativo para las dioptras de
lentes divergentes y+ pa ra las convergentes.
La potencia de una lente se mide en dioptras, y es el inverso de su
distancia foca l, expresada en metros. Por ej emplo, una lente conver-
gente de 3 dioptra s form ar su foco a 1/3 metros, es decir, 33 cm Oj o normal
detrs de ella.

Durante la acomodac in se contrae el msculo cili ar


y se relaj a la znul a, aumentando el dimetro antera- Ojo miope Lente divergente
posterior del cristalino. Recuerda

Dioptri o ocular: es el siste ma de lent es del oj o. Est form ado b-


sicame nte por la crn ea y po r el crist alino, siendo ms pote nte la Oj o hipermtrope Lente conve rgente
crnea (43 O) q ue el crist alin o (17 O en re poso) . La distancia foca l
del diopt rio ocular debe coincid ir con la d ista ncia anteropost erior
del ojo, que es de unos 24 m m . Figura 13. Ametropas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

Se distinguen dos tipos de ametropas: rativas, en las que adems del defecto de refraccin, hay una degenera-
Esfricas: en ellas, el error de refraccin del dioptrio es uniforme cin del vtreo, de la retina y del coroides, y suele aumentar hasta la edad
en todos los ejes meridianos del espacio. Son la m iopa y la hiper- media de la vida. Esta forma de miopa es un proceso degenerativo que
metropa. afecta al ojo en su conjunto y se asocia a m lt iples patologas (despren-
No esfricas: en estas ametropas, el rad io de cu rvatura de alguna dim iento de retina, cata rata precoz, mancha de Fuchs, glaucoma crn ico,
de las superfi cies del d ioptri o no es uni for me, no es una esfera, y el dege neracio nes retinianas perifericas).
error de refraccin es d istinto en los d iferentes ejes meridianos del
espacio. Son los astigmatismos. El tratamiento se realiza con lentes d ivergentes, que retrasan el lugar en
el cual confluyen los rayos de luz.
Hipermetropa
Astigmatismo
Los rayos se enfocan detrs de la retina, bien porque el eje del globo
es demasiado corto o porque el poder de refraccin del segmento an- El poder de refraccin del ojo no es el mismo en todos sus meridianos.
terior (crnea-cristalino) es menor de lo normal. El ojo hipermtrope Las imgenes no se foca lizan en el mismo plano, sino entre las denomina-
es, en defin it iva, poco convergente, esta ametropa puede mejorarse das focales anterior y posterior, en el llamado conoide de Sturm. Aunque
mediante una lente convergente (positiva) o acomodando, siempre puede ser debido a una alteraci n de cualqu iera de los dioptrios oculares,
que el ind ividuo tenga a n capacidad de acomodar y el defecto no generalmente su causa es por una d ife rencia en la curvatura de los meri-
sea muy grande. Los nios son fis io lg ica m ente hipermtropes al na- d ianos cornea les, sobre todo de su superficie anterior. Es un defecto muy
cer, ya que su ojo es ms corto. Este fen m eno se va corri giendo con estable, con pocas va riaciones a lo largo de la vida.
el crecim iento.
La clnica vara segn el grado. En los casos leves, puede no haber clnica
Dentro de la hipermetropa se d istinguen dos componentes (latente y o una simple astenopa tras un esfuerzo visual prolongado. Cuando el
manifiesta). La hipermetropa latente es la cantidad de hipermetropa que astigmatismo es mayor, hay mala agudeza visual a cua lquier distancia.
el sujeto es capaz de compensar acomodando. La hipermetropa man i-
fiesta es aquella en la que el ind ividuo no es capaz de compensar. A me- El t ratamiento se hace con lentes ci lndricas o con lentes de contacto
d ida que el sujeto va envejeciendo, va d isminuyendo su capacidad pa ra que corrigen el defecto en el meridiano alterado.
acomodar. Como los nios tienen una gran capacidad pa ra acomodar,
pueden enmascarar este defecto de refraccin y, por ello, la refraccin Presbicia
en los nios debe llevarse a cabo bajo cicloplejia. La aplicacin previa
de gotas de un colirio anticolinrgico (ciclopentolato o atropina) relaja el La presbicia se define como la prd ida de la capacidad de acomodacin
msculo ci liar, haciendo que desaparezca la hipermetropa latente y que por d ism inucin de la elasticidad del cristalino y por descenso de la fuer-
toda la hipermetropa se convierta en man ifiesta. za contrctil del mscu lo ciliar. Es un fenmeno fisiolgico asociado al
envejecim iento.
La clnica depende de la edad, pues el poder de acomodacin disminuye
con la misma, y del grado de hipermetropa. Si no es muy elevado y el in- Se caracteriza por una incapacidad para enfocar los objetos cercanos. Los
d ividuo es joven, se produce un esfuerzo constante de acomodacin que problemas comienzan cuando la capacidad de acomodacin queda por
puede dar lugar a un cuadro de astenopa acomodativa: consistente en debajo de 3-4 D, con lo que se pierde la destreza para enfocar objetos
el cierre y el frotamiento ocular, dolor ocular, visin borrosa, congestin situados a 25-30 cm, distancia habitual de lectura. En el emtrope ocurre
ocular con conjuntivitis y blefaritis, estado nauseoso, etc. Puede apare- a partir de los 40 aos. En el hipermtrope ocurre antes y en el miope
cer estrabismo convergente ya que el hipermetrope no correg ido esta la despus. Se corrige con lentes convergentes.
mayor parte del tiempo acomodando para intentar compensar su hiper-
metropia, este exceso de convercia y debido a la sincinesia acomodativa,
hace que pueda aparecer estrabismo convergente. Cuando es muy im- 2.3. Ciruga refractiva (Tabla 1)
portante, el paciente tambin presenta r ma la visin de lejos y una papila
de bordes hiperm icos y borrosos (pseudopapiledema).
Desde hace unos aos, las mejoras tecnolg icas han hecho posible que
El tratamiento se hace con lentes convergentes. Para graduarles, es la ciruga refractiva se practique con una seguridad impensable en el pa-
preciso paralizar previamente la acomodacin con parasimpaticolticos sado.
(atropina, ciclopljico ...) a fin de desenmascarar toda la hipermetropa en
realidad existente (se muestra el defecto latente junto al manifiesto).
Tipo de lser Indicacin
Miopa Excimer Ciruga refractiva
Argn Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia
Los rayos se foca lizan delante de la retina, bien porque el poder refractivo
YAG Opacificacin de la cpsula posterior, iridotoma
del segme nto anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del
Femtosegundo Ciruga refractiva, cataratas
ojo sea demasiado grande. El ojo m iope es demasiado convergente. El
miope tiene ma la visin de lejos. Hay q ue distinguir entre: m iopas sim- Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa
ples o fisiolgicas, defectos de refraccin inferiores a 6-8 D que se inician
en edad escolar y aumentan hasta los 17-20 aos, en las que las estruc- Dentro de la ciruga refractiva, la tcnica LASIK es la ms utilizada, ya
turas oculares son normales; y miopas elevadas, patolgicas o degene- que es vlida para la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo. Con-

02 Refraccin
Oftalmologa 1 02
siste en tal lar un pequeo flap en la crnea que se levanta para aplicar una lente intraocula r ajustada a la long itud axial de su ojo para deja rl o
lser sobre el estroma cornea!, modifi ca ndo as la curvatura, y a conti- emtrope. Si el paciente es ms joven, se introduce una lente epicris-
nuacin reposicionar el flap. La tc nica se real iza habitualmente bajo ta liniana (delante del cristalino) o en cmara anterior que suma o resta
anestesia tpica. poder de convergencia al dioptrio ocular, enfocndose la imagen ade-
cuadamente en la reti na .

Actua lmente se intenta correg ir la presbicia con diferentes tcnicas. El


El lser utili zado es el lser Exc imer. prebilasik utiliza el laser excimer para modificar la asfericidad cornea! y
con ello aumentar la profundidad de foco. Tambin se puede aprovechar
Recuerda tra s una facoemulsificacin e introducir una lente multifocal que en su
ptica tiene una zona pa ra visin cerca na y otra zona para visin lejana.
Como es obligado dejar un grosor cornea! de seguridad para evitar la Existen tambin lentes acomodativas que permite n un leve movimiento
apa ricin de ectasias cornea les, esta tcnica slo se emplea para erro- anteroposterior de la lente en la ca mara posterior y con ello se simula una
res refractivos moderados (ha sta ocho dioptras, en el caso de la miopa), "pseudoacomodacin':
aunque el nmero de dioptras que pueden elimina rse depender en l-
tima instancia del grosor de la crnea, y por ello es necesario, como paso
previo, rea lizar una paquimetra (una medida del espesor cornea!).
Respetar el cristalino permite mantener la acomoda-
cin y ev itar que el paciente prec ise el uso de gafas --~~
Pa ra errores refractivos ms altos, es preciso recurrir a la ciruga intraocu- de cerca.
lar. Si el paciente es mayor, se le opera, si la tiene, la catarata y se introduce
Recuerda

" Se asocian a la hipermetropa el estrabismo convergente, el


Ideas clave pj pseudopapi ledema, la astenopa acomodativa y el g laucoma
de ngulo cerrado.
" La sincinesia acomodativa es la aparicin concomitante en la
visin cercana de los fenmenos de miosis, acomodacin y con- " La astenopa acomodativa se produce por un exceso de esfuer-
vergencia. zo acomodativo, fundamentalmente en hipermtropes jve-
nes, con blefaritis, presentan ojo rojo, nuseas, visin borrosa,
" El sistema ptico del ojo se compone de dos lentes convergen- dolor ocular, frotamiento ocular ...
tes: la crnea, que es la ms potente, y el cristalino.
" La presbicia, con mala visin cercana, aparece cuando el poder
" La causa ms frecuente de dism inucin de la agudeza visual son de acomodacin es inferior a 4 dioptras, generalmente a partir
las ametropas o defectos de refraccin, detectables en la prc- de los 40 aos.
tica clnica gracias al agujero estenopeico.
" Las lentes CONVExas son CONVErgentes. Las cncavas, por tan-
" La causa ms habitual de ametropa es una alteracin en la lon- to, son divergentes.
gitud anteroposterior del globo. El valor normal es de 22 mil-
metros. " El LASIK es vlido para el tratamiento de la miopa, de la hiper-
metropa y del astigmatismo. Actualmente se ultiliza el LASIK
" El miope ve ma l de lejos; el hipermtrope ve mal de cerca. Los para intentar corregir la presbicia, la tcnica se denomina pres-
astigmatismos pueden ser tanto perifricas mipicos como hi- bilasik: se trata de tcnicas de modificacin de la asfericidad
permetrpicos. cornea!. Mediante el tratamiento selectivo de ciertas aberra-
ciones oculares se consigue aumentar la profundidad de foco
" Se asocian a la miopa el glaucoma crn ico simple, las cataratas ocular, y con ello que el ojo enfoque tanto de cerca como de
y las degeneraciones retinianas perifricas (con mayor riesgo de lejos.
desprendimiento de retina) .

2) Convergencia ocu lar, aumento de la concavidad de la superficie


Ca S OS C1 ni C OS J: _- retiniana y dilatacin pupilar.
3) Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del
El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de va- crista lino y aplanam iento retiniano.
rios componentes: 4) Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enofta l-
mos.
1) Convergencia ocular, contraccin pupilar y acomodacin (con-
traccin del msculo ciliar). RC: 1
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin

1) Subcapsular cataract.
Case Study 2) Myopization induced by nuclear cataract.
3) Refractory changes induced by hyperglycemia. She should un-
Your neighbor, a 43-year-old woman knows that you are stu- dergo sorne testing to rule out diabetes mellitus.
dying medicine, and asks you for advice. During the last few 4) Presbyopia.
months she has noticed difficulty in reading fine print, particu-
larly in low light conditions and eyestrain when reading for long Correct answer: 4
periods. Which is the most likely diagnosis?

02 Refraccin
_Oftalmologa

Prpados

DRIENTACIDN Es necesario centrarse pin. Causada por estafilococos, se trata mediante limpieza de las

ENARM en las Ideas Clave. secreciones con champ suave y con antibiticos tpicos.

Blefaritis posteriores

3.1. Alteraciones inflamatorias La s blefaritis posteriores aparecen en pacientes con acn roscea y en
asociacin con blefarit is anterior eccematosa. Suelen mostrar hipersecre-
cin lipdica y quistes sebceos (cha lazin).
Las alteraciones inflamator ias de los prpados son conocidas como ble-
faritis. Orzuelo
La blefaritis consiste en una inflamacin crnica del borde palpebral que Infeccin estafiloccica aguda de las glndulas de Zeiss o de Moll (o. ex-
suele acompaarse de conjuntivitis, denominndose entonces blefaro- terno) o Meibomio (o. interno). Tiene lugar una inflamacin local que evo-
conjuntivitis. luciona a la formacin de un absceso, drenando a la piel o a la conjuntiva
tarsal espontneamente. Se trata con compresas calientes, antibiticos y
Existen dos formas, eccematosa y ulcerosa, ambas con hiperemia del bor- antiinflamatorios locales y drenaje quirrgico, si es preciso.
de palpebral, madarosis (prdida de pestaas) y a veces triquiasis (creci-
miento de las pestaas en direccin al g lobo ocular, irritando la crnea y Chalazin
la conjuntiva).
Inflamacin gra nulomatosa crnica de las glndu las de Meibom io, con
Estn predispuestos a padecerla los pacientes con acn roscea y con retencin de secreciones. Se palpa un ndu lo duro situado en el tarso, no
dermatitis atpica y seborreica. Pueden ser anteriores (glndulas de Zeiss desplazable e indoloro a la presin. Puede abocar a la piel o a la conjunti-
y de Moll) o posteriores (glndu las de Meibomio). va. A veces se infecta, dando lugar a inflamacin supurada.

En los folculos pilosos de las pestaas es posible encontrar el parsito El tratamiento consiste en corticoides intralesiona les o ciruga, si no se
Demodex fo!liculorum. resuelve.

Blefaritis anteriores
3.2. Alteraciones de la posicin
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes tipos:
Blefaritis eccematosa: asociada a dermatitis seborreica. Se ca racte-
riza por la presencia de escamas blanquecinas englobando las races Las alteraciones de la posicin de los prpados son las que se enumeran
de las pestaas. a continuacin:
Causa madarosis temporal y se asocia a co njuntivitis crnica. Apare- Ectropin: el borde del prpado se encuentra dirigido hacia afuera.
ce tambin en defectos de refraccin no corregidos sobretodo la hi- Es ms frecuente en el prpado inferior (Figu ra 14).
permetropa y en desequilibrios de la musculatura ocular extrnseca. Puede tener varias etiologas:
Mejora con corticoides, pero recidiva a menudo. Congnito: es raro.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supu rada, aguda o crnica, de Senil: provocado por la prdida de tensin en las estructuras
los folculos de las pestaas y de sus glndulas asociadas de Zeiss y palpebrales; el ms frecuente.
deMol l. Paraltico: causado por parlisis del orbicu lar por ejemplo en
Estn predispuestos los pacientes con dermatitis atpica. Se produ- par li sis facia les.
ce una necrosis que, adems de madarosis, puede provocar ectro- Cicatriza!: por heridas, quemaduras, etc.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Por uso prolongado de lentes de contacto o de algn co li rio


(corticoides).
Traumtica: provocada por laceraciones del mscu lo o de la
aponeurosis.
Senil involutiva: a menudo bilatera l, causada por degene-
racin de la apo neu rosis del elevador del prpado.
Pseudoptosis: no se debe a la falta de funcin de los ms-
cu los que elevan el prpado, sino al exceso de peso del
prpado superior. Su origen es, por tanto, mecnico, por
tumores, edemas, etc., del prpado superior. El tratam iento
es siempre qu irrg ico.

Figura 14. Ectropin cicatricial Lagoftalmos: es la incapacidad para el cierre pa lpebral por fa lta
de funcin del orbicula r, es secundaria a la pa rl isis perifrica del
Al perder contacto el prpado y el p unto lagrima l con el globo, el dre- fac ial. Se produce tambin secundariamente una queratitis de ex-
naje de la lg rim a se d ificu lta, aparec iendo epfora (cada de lgrima por posicin.
el prpado inferior y la p iel de la cara que, a la larga, se eccematiza). El Blefarocalasia: formac in de bolsas en los prpados superiores de-
paciente, al intenta r secarse las lg ri mas, aumenta el ectropin, por la bidas a la prdida de rigidez del septum palpebral por la edad, con
traccin que genera hacia abajo de la piel del prpado. Existe adems protrusin de grasa orbitaria hacia adelante. No precisa tratam iento,
una conjuntivitis irritativa, por sequedad de la conjuntiva tarsal que ha salvo por motivos estticos o porq ue produzca una pseudoptosis
quedado en contacto con el aire y puede, asimismo, haber alteraciones que ocluya el eje visua l.
cornea les por desecacin (queratitis de exposicin). El tratamiento es Distiquiasis: hilera accesoria de pestaas en los puntos de salida de
quirrgico. las glndu las de Meibomio. Pueden producir irritacin y ulceracin
Entropin: el borde del prpado est dirigido hacia dentro. De nue- cornea l.
vo puede tener varias etiologas (Figura 15): Triquiasis: insercin norna l de las pestaas pero dirig idas hacia den-
Congnito: ra ro. tro con afectacin de la superficie ocular.
Senil: el ms frecuente.
Espstico: causado por espasmo del orbicular.
Cicatricial: provocado por lesiones en la conjuntiva tarsa l. 3.3. Patologa tumoral
Las pestaas se dirigen hacia dentro (triqu iasis), irritando la crnea y
llegando a produci r una lcera, que puede infectarse. El tratamiento La patologa tumora l de los prpados se divide en tumores benignos, le-
es quirrgico. siones precancerosas y tumores malignos.

Tumores benignos

Son los tumores palpebra les ms frecuentes. Se clasifican en los siguien-


tes tipos:
Epiteliales: papilomas (Figura 16), cuernos cutneos (hiperquera-
tosis), xantelasmas: (placas amarillentas bilaterales, cerca del ngulo
interno, fo rmadas por clulas cargadas de lpidos y que aparecen en
personas mayores o jvenes con disli pemias).

Figura 15. Entropin

Ptosis: es la cada del prpado superior por debajo de su altura habi-


tua l. Puede ser congnita o adqu irida. Entre las adquiridas, hay varios
tipos.
Neurgena: por afectacin dellll par craneal o bien por afecta-
cin simptica, con dficit funciona l del msculo de Mller en
el sndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis de
med ia cara). Suele asociarse a heterocroma de iris (ms claro el
ojo afectado) en las formas congnitas.
Migena: en la miastenia gravis y en la distrofia miotnica o
enfermedad de Steinert. Figura 16. Papiloma palpebral

03 Prpados
Oftalmologa 1 03
Vasculares: hemangioma plano (nevus flameus) (Figura 17), he-
mang ioma capilar (nevus fresa). Son manchas de color roj o bri llante,
congnitas e indoloras fo rmadas por cap ilares dilatados que regre-
san espontneamente; hemangioma cavernoso, constituido por
grandes conductos venosos del tejido celular subcutneo, de color
azulado. No est ind icado trata miento algu no, a menos que el pr-
pado del tumor ocluya la pupila y ca use ambliopa.

Figura 18. Epitelio ma ba socelular

Carcinoma espinocelular: supone el So/o de los casos de tumores


malignos palpebrales. Es ms frecuente en va rones ad ultos o en an-
cianos, se localiza en el prpado superior con m s frecuencia.
Su aspecto y su evolucin pueden ser simi la res al carcinoma baso-
celula r, aunque produce metstasis por va linftica y es ms rad io-
rresistente.
Adenocarcinoma: se asientan en las glndulas de Zeiss y de Meibo-
Figura 17. Hemang ioma capilar mio. Tiene un aspecto sim ilar a un chalazin, debiendo sospecharse
ante un cha lazin que recid ive tras su exresis quir rgica (Figura 19).
Nerviosos: neurofibromas en la neurofibromatosis tipo l. Mela noma: los nevus rara vez se ma lignizan. Se deber sospechar ma-
Pigmentarios: nevus, son congnitos, pueden o no ser pigmenta- lignidad cua ndo aumentan de tamao o se hagn ms pigmentados o
dos, y rara vez se malignizan. hipermicos. Los mela nomas son muy metastatizantes y de pronstico
muy malo. El tratam iento de todos ellos es quirrgico y/ o radiote rpico.
Lesiones precancerosas

Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar.


El ep itelioma basocelular es el tumor palpebral ma-
Xeroderma pigmentoso: raro proceso hereditario autosmico re- ligno ms frecuente. Afecta hab itualmente al prpado
cesivo. Aparecen, en los primeros aos de la vida, gran nmero de infe rior por estar ms fotoexpuesto.
pecas en zonas que estn expuestas al sol, seg uidas de telangiecta-
sias, placas atrficas y tum oraciones verrucosas que pueden dege-
nerar a carcinomas, tanto basocelulares com o espinocelula res.

Tumores malignos

Epitelioma basocelular: constituyen el 90% de los casos de tu mo-


res ma lignos palpebrales. Es ms frec uente en va rones entre 50 y 75
aos y suelen encontrarse loca lizados habitualmente en el prpado
inferior. Provocan madarosis.
Su aspecto ms tpi co es el de un ndulo indurado que se umbilica y
se ulcera. Su crecimiento es lento; si es invasivo, se llama ulcus rodens
(Figura 18).
No da metstasis pero es invasivo loca lmente, es indoloro, ti ene peor
pronstico si se sita en el ngulo interno del prpado y es modera-
damente radiosensible. Figura 19. Adenoca rcinom a de g lndula de Mei bomio

' eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con cor-


Ideas clave J!6 ticoides, mientras que la blefaritis anterior ulcerosa lo hace a
dermatitis atpica y se maneja con antibiticos.
" En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con ble-
faritis, se puede encontrar el parsito Demodex fo/licu/orum (DE " Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibo-
MODA en el FOLfCULO). mio y se asocian a acn roscea y a blefaritis anterior ecce-
matosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo es un orzuelo y
" Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Moll (s udo- se trata de la inflamacin y obstruccin de las glandulas de
rparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La blefaritis anterior meibomio.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

" La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los expuesto pero lo ms frecuente es que los tumores palpebrales
prpados (ectropin, entropin . ..) es la senil. sean benignos.

" El carcinoma basocelular es el tumor mal igno ms frecuente en


el prpado (90%), especialmente el inferior, por estar ms foto-

Casos clnicos
Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado
la aparicin de un bulto inflamado y doloroso en el canto exter-
no del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la
opcin ms correcta:

1) Pomada de antibitico y antiinflamatorio. Calor seco.


2) Pomada de aciclovir.
3) Cloxacilina por va oral.
4) Prednisona por va oral.

RC: 1

1) He will probably need surgery.


Case Study 1
, 2) Dueto its location, Mohs surgery m ay be a wise alternative.
3) Prognosis is poor. Median survival is less than one year.
A 75-year-old man, who has worked all his life as a peasant, has 4) The tumor is radiosensitive; radiation therapy (RT) can be used
noticed bleeding on a previous lesion on the inferior eyelid of in patients with advanced and extended lesions.
his right eye. lnitially he only had a small bu m p. He also reports
crusted areas that bled when he touched them. Regarding the Correct answer: 3
problem he suffers, which one of the following is false?

03 Prpados
_OJtaJrnolngia_ ----~
,
Orbita

DRIENTACIDN Tema de segunda lnea. Hay que centrarse en el estudio de la oftalmopata tiroidea, la diferenciacin de
la celulitis presepta/, orbitaria y tromboflebitis del seno cavernoso, y conocer el tumor ms predominante
ENARM segn la edad y el comportamiento, as como la clnica tpica de la fstula cartida-cavernosa.

Enoftalmos: es el desplazamiento del g lobo ocular hacia atrs. Es


poco frecuente. Puede ser debido a atrofia de la grasa orbitaria se-
cundaria a la edad o a algn traumatismo o infeccin. Tambin pue-
de aparecer en fracturas del suelo o de la pared interna de la rbi-
ta, en las que parte del contenido orbitario se introduce en el seno
maxilar o etmoidal, respectivamente.
Exoftalmos o proptosis: es el desplazamiento del globo hacia adelan-
te. Es una de las manifestaciones cl nicas ms frecuentes en la patologa
orbitaria. Se trata de una protrusin anorma l de uno o de ambos ojos
debida a la presencia de una masa orbitaria, de una anomala vascular o
de un proceso inflamatorio. Existe exoftalmos cuando la distancia entre
el reborde orbitario externo y el vrt ice de la crnea es mayor de 20 mm,
o si existe una asimetra entre ambas rbitas de ms de 2 o 3 mm.

Figura 20. Exoftalmos tiroideo


La oftalmopata d istiroi dea es la causa ms frecuente
de proptos is en el adulto. En el nio lo es la celulitis _.......,.:::.w..-
orbita ria . El exoftalmos parece debido a una alteracin de los mecanismos inmu-
nita rios de origen gentico. Existe una reaccin in mun itaria humoral y
celular contra los tejidos orbitarios, provocando, primero, inflamacin
de los mscu los extraocu lares y de la grasa o rbita ri a con el consiguiente
4.1. Oftalmopata tiroidea exoftalmos y, posteriormente, fibrosis y retraccin de los msculos con
alteraciones restrictivas en la motilidad ocular.
Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes:
Es la causa ms frecuente de exoftalmos tanto bilateral como unilateral Sndrome de retraccin palpebral: es el responsable del aspecto
en adultos. La forma tpica aparece en pacientes con enfermedad de aterrorizado de los pacientes. El prpado superior se retrae bilateral
Graves-Basedow, en los que es posible encontrar exoftalmos y sndrome y asimtricamente, dejando visible la esclera por encima del limbo
palpebro-retrctil (Figura 20). esclerocorneal (signo de Dalrymple).
Alteraciones de la motilidad palpebral: desde la disminucin del
Este sndrome ocular puede apa recer en pacientes eutiroideos, hipotiroi- parpadeo hasta la inmovi lidad completa de los prpados.
deos o hipertiroideos, pud iendo constit uir el sig no ms precoz de una Alteraciones pigmentarias: sit uadas en los prpados.
tirotoxicosis incip iente. Otras alteraciones: conju ntiva les, como hipe rem ia y q uemosis; de
la motilidad ocu lar; del nervio ptico, por el aumento de volumen
Clnica orbitario, puede produci rse compresin del nervio ptico, provocan-
do edema de papila y atrofia ptica (neuropata ptica distiroidea);
Se distinguen dos formas clnicas, que estn resumidas en la Tabla 2: retinianas, como ingurgitacin venosa y hemorragias.
Manua l CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

Exoftalmos moderado depresible rp ida instauracin, axial y no reductible (excepto cuando la ce lulitis es
Probable sndrome hipertiroideo sistm ico preseptal), edema palpebral inflamatorio, quemosis conjuntiva!, altera-
(caquexia, taquicardia, temblor, hiperhidrosis) cin de la motilidad ocular, dolor periocular (aumenta con la movilizacin
Mnimo componente o ausencia de y al presionar) y alteraciones de la visin.
oftalmoparesia
Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular
Signos caractersticos:
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)
- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)
Dficit de convergencia (s. Mebius)
- Parpadeo escaso (s. Stel lwag)
Exoftalmo irreductible grave
La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja
Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno)
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
conjuntiva!. Lagoftalmos y queratitis por exposicin
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres Figura 21 . Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda
muscu lares orbitarios

Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea La afectacin general es moderada. Es una enfermedad grave que puede
dar lugar a una trombosis del seno cavernoso.
Diagnstico
Tratamiento
Se realiza por los sig nos clnicos descritos y por exploraciones comple-
mentarias, como la exoftalmometra (med ida de la protrusin ocu lar), la El tratamiento se real iza con antibiticos intravenosos e ingreso hospita-
radiologa (incremento de la densidad de los tej idos blandos), el engro- lario. No obstante, la de tipo preseptal puede ser in icialmente manejada
samiento del vientre de algunos msculos extraocu lares (apreciados en de manera ambulatoria, pero con estrecha vigilancia.
la TC, en la RM y en la ecografa orbitaria) y la ana ltica sistm ica.

Tratamiento 4.3. Tromboflebitis


La base del t ratam iento la constituyen los co rt icoides sistm icos en bolos
del seno cavernoso
pa ra el exofta lmos y las alt eraciones de la MOE. En cuadros m uy graves,
puede ser necesaria la adm inistracin de inmunosupresores, la rad iote- La tromboflebit is del seno cave rn oso es una compl icac in grave de in-
rapia orbitaria o la descompresin q ui rrg ica de la rbita. Otras med idas fecc iones orbitarias y de otras infecciones reg iona les (como por ejemplo,
tiles incluyen la inyecci n de tox ina botul nica en el msculo elevador odo, senos paranasa les, ga rganta, d ientes, fo rnculos faciales, etc.).
del prpado superior pa ra la retraccin pa lpebral, las lgrimas artificiales
para evitar la sequedad ocu lar y la fo rmacin de lceras y el uso de corti- Clnica
coides tp icos para la inflamacin conj untiva l.
Es un cuadro de instauracin violenta, con exoftalmos rpido, axial y grave
que, con frecuencia, se hace bilateral. Asimismo, hay edema de prpados y
4.2. Celulitis orbitaria de raz nasal, quemosis conjuntiva!, parlisis ocular parcial o tota l delll l, IV y VI
pares craneales, y dolor ocular (ms tolerable al presionar el globo) y regional
por afectacin del trigmino. El paciente presenta afectacin general grave,
Es una inflamacin aguda de los tejidos orbitarios de etiologa infecciosa, con fiebre, taquicardia y posible propagacin a meninges. Por dicho motivo,
generalmente propagada desde los senos para nasales o de infecciones o es necesario hacer puncin lumbar, ante la sospecha de tromboflebitis.
heridas en la piel periocular. Ms frecuente en la infancia, en la que suele
provenir del seno etmoidal. Los grmenes ms habituales son: estafiloco- Tratamiento
co aureus, estreptococo y Haemophilus influenzae.
Antibioterapia precoz y enrg ica, haciendo cultivos de nasofaringe, de
Clnica conjuntiva y hemocultivo.

Hay que distinguir dos tipos de ce lulitis: preseptal (Figura 21) en la que
la inflamacin afecta slo al tejido pa lpebral subcutneo (sin alteracin 4.4. Fstula cartida-cavernosa
de la motilidad ni de la agudeza visual), y orbitaria, ms grave, en la que
existe compromiso de las estructuras de la rbita.
Es la rotura de la arteria cartida interna o de sus ramas dentro del seno
Probablemente la ce lulitis orbitaria constituye la causa ms frecuente de cavernoso, crendose una fstula arteriovenosa con gran aumento de
exoftalmos en la infancia. Cursa con exoftalmos unilateral importante de presin en el seno, que se transm ite a todas las venas que llegan al mismo

04 rbita
Oftalmologa 04
(especialmente a las orbitarias), con gran dilatacin venosa en el territorio Tumores orbitarios infantiles
y robo de sangre a la arteria oftlmica . En primer lugar, la etiologa ms
frecuente es la traumtica y, en segundo, la espontnea, en pacientes con Gliomas del nervio ptico: histo lgica mente benignos (ha mar-
patologa local previa (ateromas). tomas), pero de comportam iento a veces agres ivo por afectar al
quiasma, a la regin hipotalmica o al tercer ve ntrcul o. El 30o/o
Clnica de los casos apa rece en el co ntext o de una neu ro fibromatosis
tipo l. Provocan exoftalmos y aumento de tamao de los agujeros
La clnica depende de la cuanta de la fstula (a lto o bajo flujo). Cursa con pticos.
exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, con vasos epiesclera- Rabdomiosarcomas: muy malignos, producen exoftalmos de rpi-
les perilmbicos muy congestivos (en cabeza de medusa) (Figu ra 22) y da evolucin y signos inflamatorios. El tratamiento es la asociacin
dilatacin venosa ret iniana. Es muy caracterstico el aumento de la PIO, de radioterapia y quimioterapia.
producido por el incremento de la presin venosa epiesclera l. A veces Tumores qusticos: son benignos. Se encuentran presentes desde
aparece oftalmoplejia y soplo en el lado afecto. el nacimiento. Provocan exofta lmos o protruyen a travs de la con-
juntiva. Los ms frecuentes son los quistes dermoides.
El paciente refiere dolor, diplopa, dficit visua l y percepcin de ruido pul- Tumores metastsicos: entre los ms hab ituales, estn las me-
stil intracraneal. Las de bajo flujo son cuadros mucho menos llamativos. tstas is de l neuroblastoma, de l sa rcom a de Ewi ng y de l nefroblas-
toma.

Tumores orbitarios del adulto

Tumores vasculares: ang iomas cavernosos. Son de carcter be-


nigno. Suponen la causa ms frecuente de exoftalma tumoral en el
adulto.
Tumores linfomatosos: orig inados en el tej ido linfoide conjun-
t iva!. Formados por linfoc itos B malignos. Lo s ma lignos, primaria-
mente orbitarios de mayor frecue ncia . El tratamiento es radiote-
rpico.
Meningiomas: propagados u originados en las vainas del nervio
ptico, son ben ignos histolg icamente, pero difciles de tratar por
su localizacin, extensin y ca rcter recid ivante. El tratamiento es
quirrgico.
Tumores propagados desde los senos paranasales: mucoceles
Figura 22. Fstul a ca rtida-cavernosa (benignos), osteoma (benigno), epiteliomas (malignos). Tratamiento
quirrgico j unto con el ORL.
Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos varia n-
tes: el adeno ma p leomorfo, ben igno, derivado de con ductos,
Es tp ico de las fstul as arteriovenosas la apari cin de estrom a y elementos mioepitelia les, q ue es el ms frecuente de
un exoftalmos puls til. los derivados de esta glndu la; y el carcinoma, maligno. Ambos
Recuerda tienen en com n p roducir desplazamiento del oj o en direccin
inferonasal.
Tratamiento Tumores metastsicos: su origen es, en primer lugar, el carcinoma
de mama, seguido por el carci noma de p ulmn.
El tratameinto depende del flujo de la fstu la pero en lineas generales se
realiza observacin ya que suelen resolverse espontanemanete (sobreto-
do las traumticas). Si no es as, el tratamiento ser neuroquirrgico. Metstasis
Benigno Maligno
ms frecuente
Nio Hemang ioma Rabdomiosarcoma Neuroblastoma
4.5. Hemorragia orbitaria capilar
Adulto Hemang ioma Linfoma Mama, pulmn
cavernoso
Presentan exofta lmos casi instantneo unilateral, sin otras manifestacio- Los tumores ms frecuentes en ambas edades son los benignos
nes. Pueden apa recer tra s anestesia retrobulbar o despus del sangrado Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria
de ma lformaciones vascula res.

4.7. Pseudotumor inflamatorio


4.6. Tumores orbitarios (Tabla 3l

El pseudotu mor inflamatorio (enfermedad infl amatoria orbitaria idio-


Cuando los tumores orbitarios son mayores de 1 cm, provocan exoftal- ptica) es causa de exofta lmos muy frecuentemente. Es un cuadro
mos y diplopa. inflamatorio orbitario, generalme nte idioptico, aunque se puede
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 2 .a edicin

-
1

asociar a enfermedades inmunitarias sistm icas (Wegener, sarcoido- Celulitis Trombosis


Sntoma
sis); es posible que afecte o b ien a toda la rbita o bien selecti va- orbitaria del seno cavernoso
mente a ciertas regiones (m iositis, pex) . Se trata de un diagnstico Edema palpebral S S S
de excl usin (Tabla 4), una vez descartados los exofta lm os tiroideo, inflamatorio
vascular y tumoral. Se recomienda reali zar biopsia orbita ria para rea - Exoftalmos No Sf (monolateral) S (bilateral)
liza r su diagnstico. Supone la segunda causa de proptos is en nios
Dolor local S Importante Tolerable
y adu ltos.
a la presin

Cuando el proceso inflamatorio afecta de forma preferente a la hendidura Dolor No S S


con la movilidad
esfenoida! y al seno cavernoso, se produce ofta lmoplejia dolorosa y se
ocular
habla de sndrome de Tolosa-Hunt. En la RM y en la TC, se observa un
aumento de la densidad de las zonas afectas. La respuesta a la adm inis- Repercusin Leve Moderada Muy grave
general
tracin de corticoides suele ser espectacular, quedando la radioterapia
como alternativa de seg unda eleccin. Tabla 4. Patologa inflamatoria orbita ria. Diagnstico diferencial

Ideas clave z " Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias
son los senos para nasales, sobre todo el etmoidal.

" La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftal- " Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de ins-
mos del adulto, tanto unilateral como bilateral. En los nios, es tauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en cabeza de medu-
la celulitis orbitaria. sa) y aumento de la presin intraocular, se debe sospechar una
fstula cartida-cavernosa.
" La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin pal-
pebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser " Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria.
hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tra-
tarn con corticoides. " Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la
glndula lagrimal principal.
" En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, exis-
ten: alteracin de la motilidad ocular y de la agudeza visual, " El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftal-
afectacin general moderada y exoftalmos unilateral NO RE- mos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin que obliga
DUCTIBLE. a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a
corticoides.

1) Tumor orbitario intracnico.


Casos clnicos , 2) Oftalmopata tiroidea.
3) Fstula cartida-cavernosa.
4) Pseudotumor orbitario.
Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de
exoftalmos axial de varias semanas de evolucin, afectando fun- RC: 3
damentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama
la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia Paciente de 1O aos de edad que refiere tumefaccin y dolor
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior ocular unilateral, malestar general y fiebre de 39 oc de tres das
cornea!, y tambin sospechamos una retraccin palpebral al ob- de evolucin. En la exploracin, se objetiva exoftalmos unila-
servar cmo el borde del prpado superior se encuentra por en- teral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema pal-
cima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La pa- pebral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento
ciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo de la velocidad de sedimentacin. El diagnstico ms probable
visin doble, y su presin intraocular est dentro de la normali- ser:
dad. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms compati-
ble con el cuadro descrito? 1) Enfermedad de Graves oftlmica.
2) Pseudotumor orbitario.
1) Tumor intraocular. 3) Celulitis orbitaria.
2) Tumor intraorbitario. 4) Rabdom iosarcoma con necrosis tumoral.
3) Pseudotumor inflamatorio.
4) Orbitopata distiroidea. RC: 3

RC: 4
Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha nota-
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo do un cambio en su mirada (vase imagen). Est muy nerviosa,
pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones tiene visin doble, y
menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambien-
que se enuncian a continuacin ser el diagnstico ms probable? tes secos. Con respecto al diagnstico ms probable:

04 rbita
Oftalmologa 1 04
1) Oftalmologa distiroidea.
2) Pseudotumor arbitra ri o.
3) Metstasis de cancer de mama a ambas bitas.
4) Dermatom iositis.

RC: 1

1) Pleomorphic adenoma of the lacrimal g land.


Case Study 2) Chron ic dacryocystitis.
3) Orbitallymphoma.
A 40-year-old woman is referred t o your office fo r a t wo-year his- 4) Thyroid ophthalmopathy.
tory of progressive proptosis in her right eye. On examination VA
is 20/20 in both eyes. IOP 17/19 mmHg. Slit lamp examination Correct answer: 1
and fundus are normal. Moderate proptosis, with inferonasal de-
viation is present in her right eye. The most likely diagnosis is:
Aparato lagrimal

Capa de mucina: producida por las clulas ca liciformes y las gln-


Prestar especial atencin du las de Hen le y Manz, esta ltima en co ntacto con el epitelio
a la dacriocistitis. Es un tema cornea l.
secundario que se puede
resolver con las Ideas clave. Dentro del ojo seco, aunque los sntomas son similares en todos los casos,
es preciso distinguir entre dficit de la capa acuosa, o queratoconjuntivi-
tis seca, y dficit de mucina.

5.1. Dacrioadenitis
Capa de mucina
Clulas ca liciformes
La dacrioadenitis es la inflamacin de la g lndula lagrimal principal. y glndulas
de Henle y Manz
Agudas: estn causadas por procesos sistm icos como la parotid itis,
el sarampin o la gripe, o loca les como la erisipela.
Clnica: aumento de tamao de la g lndu la, que se hace du ra y
dolorosa a la pa lpacin . Se acompaa de edema pa lpebral, co n
ptosis mecn ica e incurvacin del borde pa lpebral en forma de
.....
S. Suele tamb in haber adenopata prea uricu lar.
\
Tratamiento: es el del proceso causal y se pau tan AINE sistmi-
cos. Si hay infeccin puru lenta, se emplean antibiticos, con o
sin drenaj e.

Crnicas:
Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y parotid itis bi latera l. A
veces asocia parlisis facial y dacrioadenitis. Es una de las varian-
tes clnicas de la sarcoidosis.
Sndrome de Mikulicz: tumefaccin indolora conjunta de las y glndulas de Zeiss
glndulas saliva les y lagrimales por invasin de tejido linfoide.
Puede ser producido por sfilis, tuberculosis, sarcoidosis, linfo- Figura 23. Pelcula lagrimal
mas y leucemias.
Queratoconjuntivitis seca
Tanto las formas agudas como las crn icas pueden evolucionar hacia la
atrofia del tejido glandular. Etiologa ( citerios diagnstico s de Sjogren)

Atrofia y fibrosis del tejido g landu lar por infi ltrac in de clulas mononu-
5.2. Ojo seco cleares, pudiendo aparecer sola o asociada a afectacin de otras glndu-
las exocrinas (constituyendo en ese caso el sndrome de Sj bgren). Se ob-
serva en lesiones gra nulomatosas, inflamatorias o neoplsicas bloqueo
La pelcu la lagrimal est formada por tres capas (Figura 23): de los conductos excretores por cicatrizacin conju ntiva !, etc. El ojo seco
Capa lipdica : producida por las g lndu las de Meibomio y de Zeiss. es la patolog a autoinmun itaria ms frecuentemente asociada en pacien-
Capa acuosa: elaborada por la glndula lagrimal principa l y las acce- tes con cirrosis biliar primaria, y tambin es una patologa muy habitual
sorias de Krause y Wolfring. en los pacientes con artritis reumatoide.
Oftalmologa 1 05
Clnica se de forma puntual en algunos pacientes. Se administran por va oral.
Resu ltan eficaces, pero tienen importantes efectos adversos, pues el au-
Se presenta con irritac in, sensacin de cuerpo extrao, escozor, fotofo- mento de la secrecin lacrimal se acompaa de cefalea, dolor abdominal,
bia y visin borrosa transitoria. Aparecen erosiones epiteliales punteadas nuseas, dia rrea, sa livacin y sudoracin.
en la crnea (se tien con flu orescena), fila mentos en el epitelio cornea l
(se pigmentan con rosa de bengala) y dism inucin de la secrecin lag ri-
mal, detectada por un test de Sch irmer anorma l (Figura 24). Este test 5.3. Dacriocistitis
mide la cantidad de lgrima que produce el paciente. Generalmente, se
aplica una gota de anestesia para el iminar la secrecin refleja y se coloca
una pequea tira de papel milimetrado entre el ojo y el prpado inferior. Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imper-
Tras cinco minutos, se valora el nmero de milmetros impregnados de forac in del conducto lacrimonasal. Se produce epifora y episo-
lgrima. Un sujeto normal "moja" entre 1O y 15 mm. d ios recidivantes de tumefa cc in y enrojecimiento en la zona del
saco, adems de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata
Dficit de mucina mediante colirio antibitico. En el 90% de los casos, esta imper-
foracin se resuelve espo ntneamente; en el 10% restante, hay
Etiologa infecc iones repet idas. En princip io, se hace n masajes en el saco
va ri as veces al d a. Si no se resuelve, es preciso recurr ir al sondaje
El dficit de mucina es debido a la lesin de las clulas ca liciformes por de las vas, y si tras varios sondajes no se soluciona, hay que re-
diversas causas, siendo las ms habituales la hipovitaminosis A, la cicatri- currir a la ciruga.
zacin conjuntiva ! por sndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide, las Del adulto: inflamacin del saco lagrimal. Ms frecuente en muje-
quemaduras qumicas o el tracoma. res mayores de 50 aos. Presenta va rios cuadros clnicos que son los
sigu ientes:
Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana con for-
macin de absceso. El germen ms frecuentemente implicado
es el S. aureus. Es una tumoracin inflamatoria en el ngulo in-
terno, con piel hipermica y edema que se extiende al prpado
inferior y a la meji lla, y que resu lta muy dolorosa (Figura 25) .
Si no se res uelve, se fi stu liza a piel de la cara . Se trata mediante
antibi ticos tpicos y sistm icos (cloxacil ina ora l) y antiinflama-
torios sistm icos.
Si queda obstruccin permanente, hay que recurrir a la ciruga,
una vez resuelta la infeccin, el tratamiento de eleccin es da-
criocistorrinostoma (se crea una nueva va comun icando la va
lagrimal con la cavidad nasal), y de segunda eleccin una da-
criocistectoma (reseccin del saco lagrimal).
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica don-
de el sntoma principa l es la epifora. Puede sufrir procesos de
reagudizaci n. El tratam iento es la dacriocistorrinostoma, es
decir, la creacin de una nueva va de drenaje lagrimal a travs
Figura 24. Test de Schirmer de la pared sea nasal, se puede rea lizar por via externa a traves
de la piel o por abordaje endoscpico con lser.

Clnica

Es simi lar a la de la queraconjunt ivitis seca. El test de Sch irmer no tien e


porqu ser anormal, puesto que la cantidad de lgrima puede ser la usual.

Los sntomas apa recen porque la capa acuosa permanece muy poco
tiempo sobre la crnea, al faltarle la capa de mucina . El tiempo de rotura
de la pelcula lagrimal, por tanto, est acortado.

Tratamiento del ojo seco

El tratamiento de primera lnea se rea liza con lg rima s artificiales. Otras


medidas complementarias como el uso de humidificadores, de gafas
protectoras o la tarsorrafia pueden ayudar. La ciclosporina tpica se con-
sidera tratamiento de segunda lnea. Como tratamiento de tercera lnea
se implantan tapones sobre los puntos lagrimales para impedir el drenaje
de la lgrima y, de este modo, aumentar su tiempo de permanencia. La
pilocarpina y otros secretgogos, como la cevimelina, pueden uti lizar- Figura 25. Dacriocistitis aguda complicada con celulitis preseptal
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Mucocele del saco: es una variedad de dacriocistitis crnica.


La imperforacin congn ita del conducto nasola-
crim al es un problema frecuente. Si no se resuelve Tra s la obstru ccin del conducto lacrimonasa l, se acumu lan se-
espontneamente, se recurre al sondaje de la va la- creciones de las clulas ca liciformes que di latan el saco y pro-
grimal. Sin embargo, en el adu lto, lo hab itu al es que vocan una tumoracin adherida a planos profundos, que no
sea preciso recurrir a una ciruga ll amada dacriocis- duele. Al presionar, sa le el contenido mucoso del saco por los
torrinostoma .
puntos lagri males. Se trata med iante dacriocistorrinostoma.

" Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del can-


Ideas clave RS to interno se tratan con antibiticos tpicos y sistmicos y anti-
inflamatorios sistmicos.
" Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una
obstruccin congnita de las vas lagrimales. El 90% se resuelve " La dacriocistitis crn ica se manifiesta por epfora por un com-
espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: ponente de obstruccin y repeticin de episodios agudos. Su
1.0 masaje; si no, 2. 0 sondaje; si no, 3.0 ciruga. tratamiento es quirrgico, la tcnica de llama dacriocistorrinos-
toma, puede hacerse por vi a externa o endoscpica.
" Las dacriocistitis del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50
aos.

1) Antibioterapia local.
Casos clnicos 2)
3)
Dacriocistectoma.
Sondaje del conducto lacrimonasal.
4) Dacriocistorrinostoma .
En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de
evolucin y lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es: RC: 4

The most adequate treatment is:


Case Study 1) Urgent dacryocystorhinostomy.
A 75-year-old woman with a one-year history of tearing in both 2) Systemic antibiotic and anti-inflammatory treatment.
eyes is seen in the emergency room complaining of a two day his- 3) Urgent extirpation of lacrimal sac.
tory of swelling and pain in her left eye. lnflammation is mainly 4) Urgent extirpation of lacrimal gland.
located between her nose and her left eye. In this situation, the
most likely diagnosis is: Correct answer: 2

1) Mucocele.
2) Acute dacryocystitis.
3) Lacrimal gland tumor.
4) Dacryoadenitis.

Correct answer: 2

05 Aparato lagrimal
Ofta 1m oloJ.......,'_____ _ ____

Conjuntiva

Tema de importancia media, Streptococcus pneumoniae: fundamentalmente en nios.


que parte del diagnstico Haemophilus influenzae: tambin en nios, con mayor incidencia
diferencial del ojo rojo. en menores de cinco aos.
Es importante saber diferenciar
los diferentes tipos
Clnica
de conjuntivitis.

El periodo de incubacin es de dos a cinco das, segn el germen que


la cause. Cursa con secrecin purulenta o mucopurulenta con forma-
Tal como ya se ha visto anteriorm ente, la conjuntiva es una mucosa del- cin de legaas, as como con d ificultad pa ra despegar los prpados
gada y transparente que tapiza la superficie interna de los p rpados y la por la maana. Hiperem ia e inyeccin conju ntiva ! (mxima en frnices
cara anterior de la esclera . Las patolog as de la conjuntiva son la conjun- y que responde a la instilacin de vasoconstrictores) (Figura 26). Hay
tivitis y las proliferaciones conjuntiva les. La clnica de la conjuntivitis se sensacin de cuerpo extrao o picor, pero normalmente no presen-
detalla en la Tabla 5. tan dolor como tal, ni tampoco habitualmente prdida importante de
visin.

Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao


Sin dolor ni afectacin visual

Hiperemia conjuntiva ! (ms marcada en fondos de saco


conjuntiva les): responde a vasoconstrictores
y es menor al acercarnos al limbo
Secrecin : purulenta (bacteriana), serosa (vrica),
o mucosa (alrgica)
Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia
en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia
en el adulto), fl idnulas (hipersensibilidad a antgenos
bacterianos)

Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis

6.1. Conjuntivitis infecciosas


Figura 26. Inyecci n conjuntiva!
Conjuntivitis bacteriana aguda
Etiologa Tratamie nto

La mayora de las conjuntivitis bacterianas agudas estn producidas por Lo ideal sera hacer un cultivo y un antibiograma, aunque suelen remitir
estafilococos que ocasionan una secrecin mucopurulenta: antes de que se tenga el resu ltado. Por ello, el gram y el cultivo se reser-
Staphylococcus aureus: probablemente el germen ms frecuente van para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos
en conjuntivitis y blefa roconjuntivitis bacterianas. en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, clo-
Staphylococcus epidermidis: saprfito que a veces se hace pat- ranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicina-
geno. polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina).
Manual CTO de M edicina y Ciruga, 2. a edicin

Conjuntivitis del recin nacido en el caso de la conjunti vitis herptica, q ue se previene indicando ces-
rea programada si se detectan (vesculas herpticas vulva-vagina les, PCR
Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: aparece entre los dos positiva en la madre, o cultivos positivos en la madre) maternos positivos
y los cuatro das tras el nacim iento, co n quemosis y g ran produccin (Tabla 6).
de pus, que si no se trata, puede llegar a la ulceracin, a la perfora-
cin corneal y a la prdida del oj o. Se trata con eritromicina tpica y Conjuntivitis por Chlamydia
ceftriaxona sistm ica.
Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin nacido: el Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:
cuadro cln ico es similar, apareciendo entre los tres y los diez d as del Conjuntivitis de inclusin (serotipos 0-K):
nacim iento, con pus ms amarillento y reacciones ulceronecrticas Del recin nacido.
y membranosas de la conjuntiva en el estafi lococo, e inflamacin Del adulto: co njuntivitis aguda de transmisin sexual en la ma-
subaguda en el neumococo. El diagnstico se rea liza mediante culti- yora de los casos, con un periodo de incubacin de cinco a 14
vo. Se trata con antibiticos tpicos de ampl io espectro. d as. Cursa con abundante secrecin serosa y, a veces, mucopuru-
Conjuntivitis herptica: producida, la mayor parte de las veces (70%), lenta, hiperem ia y formacin de folculos. Si no se trata, puede
por el VHS 11. El nio se contagia a su paso a travs del cana l del parto. degenerar en conjunt ivit is folicular crnica o en una queratitis. En
En el resto de los casos, el agente ca usal es el VHS-1, trasmitido perinata l- el frotis, apa recen los grmenes incluidos en el citoplasma de las
mente. La cln ica de esta infeccin es habitualmente inespecfica, si bien c lulas epite liales. Se trata co n tetraciclina tp ica y sistmica.
en ocasiones aparecen manifestaciones especficas (erupcin vesicular
en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). El diagnsti- Tracoma (serotipos A-C): es una queratoconjuntivitis epidmica de
co el diagnstico se confirma con PCR, los cu ltivos virales no se hacen evolucin crn ica, con cuatro estad ios. Segn la Organ izacin Mundial
de rut ina. La aparicin de clulas multinucleadas gigantes con inclu- de la Sa lud (OMS), la clas ificacin del tracoma (Figura 27) comprende:
siones eosinfi las es muy caracterstica (citodiagnstico de Tzanck). Se Tracoma folicular (TF). Fase activa de la enfermedad en la que
trata con aciclovir, preferiblemente sistmico. La infeccin puede evitar- predom inan los fo lculos. Debe haber por lo menos cinco folcu-
se haciendo PCR (o si no existe acceso a esta tcnica, se pueden hacer los y con un tamao de, al menos, 0,5 mm.
cultivos) a la madre; si estos fueran positivos, se indica una cesrea. Tracoma intenso (TI). Eng rosamiento inflamatorio significativo
Conjuntivitis de inclusin del recin nacido: provocada por Ch/a- de la conjuntiva tarsal superior. Se encuentra oscurecida y ms
mydia trachomatis a partir de infeccin en el crvix uterino materno en de la mitad de los vasos profundos son normales.
el parto. Es la causa ms frecuente de oftalmia neonatal en los pases Cicatrizacin tracomatosa (TS). Bandas de cicatrizacin en la
occidentales. Aparece ms ta rde que la gonoccica, entre el sptimo y conjunt iva tarsa l.
el decimocuarto da. Es una conjuntivitis aguda serosa que despus se Tracoma con triquiasis (TT). Al menos una pestaa que hace
hace mucopurulenta o purulenta. Es caracterstica la afectacin del es- contacto con la crnea.
tado general (otitis, rinitis, incluso neumonitis). En el nio, debido a la Opacidad cornea! (CO) . Las opacidades corneales no son t-
inmadurez de su tejido linfoide, no se forman folculos, apareciendo una picas, pero la opacidad debe ocultar, al menos parcialmente, la
hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a sa ng rar. El pupila sin d ilatar.
diagnstico se realiza mediante frotis conjuntiva!. Se trata con tetraciclina
tpica y eritrom icina sistmica. Es necesario tratar a los progenitores. Diagnstico: desde el punto de vist a diagnstico, por desgracia, no
existe una pru eba que sea defin it iva. La reaccin en cadena de la
La profi laxis de la co njuntivitis neonatal se hace actua lmente con po- poli merasa (RCP) es m uy sensible, pero detecta el co ntacto con la
vidona yodada al 5% o con eritrom icina tpica, mucho menos irritante bacteria, no necesariamente la presencia de enfermedad. La prueba
que el nitrato de plata usado antiguamente (profi laxis de Cred), sa lvo ms util izada es la t incin co n giemsa por ser ms econmica, pero

Estafiloccica
Gonoccica Herptica De inclusin (la ms frecuente)
y neumoccica
Epidemio loga Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S.pneumoniae VHSII Chlamydia trachomatis
Inicio 1- 4 da 3 -10 da 3- 15 das 7-l4. 0 da
Transmisin lntraparto Pos parto lntraparto lntraparto
Clnica Hiperaguda Pus amaril lento Erupcin vesicular Dentro del contexto
lcera dendrtica de una enfermedad sistmica
o geogrfica (incluso de pneumonitis)

Riesgo de perforacin Riesgo de formacin de pannus


Diagnstico Diplococos gramnegativos PMN y bacterias Linfocitos, plasmticas Linfocitos, plasmticas, inclusiones
en los polimorfonucleares gigantes Clulas multinucleares intracelulares en el gram
PMN ELISA
Cultivos virales
Profilaxis Povidona yodada Higiene posparto Cesrea, si cu lt ivos Povidona yodada
maternos positivos
Tratamiento Eritromicina tpica Orientado por gram Aciclov ir tpico, sistmico Tetracicl ina tpica
y ceft ri axona sistm ica y cu ltivo si afectacin sistm ica y eritrom icina sistm ica

Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido

06 Conjuntiva
Oftalmologa 1 06
es poco sensible. Por todo ello es de vital importancia la historia cl- bral, hemorragias petequ iales en la conjuntiva y queratitis punteada
nica y la exploracin. superficial, que se tie con fluoresce na . Evoluciona a la formacin
de opacidades subepitelia les q ue desapa rece n con el tiempo. El tra-
Tratamiento: la OMS recomienda la estrategia SAFE. Se trata de una tamiento es sintomtico, con compresas fras, un AINE en co lirio y
estrategia multidisciplinar que debe dirig irse a toda la comun idad antibiticos para evitar la sobrei nfeccin. No se emp lean colirios cor-
afectada. ticoides, salvo pa ra las opacidades subepitelia les en el estadio final.
El tratam iento de eleccin es la azitromicina . Debe t ratarse toda la Son muy importantes las med idas higinicas, pues es muy conta -
comunidad si hay ms de un 10% de los nios afectos. Si la preva len- giosa.
cia es menor se opta por el tratamiento selectivo, dirig ido a los indi- Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: producida por
vid uos afectos y sus contactos. La tetraciclina tpica (en ungento) un picornavirus. Su instauracin es brusca, con secreciones serosas,
se considera de segunda opcin. Se indica en nios menores de 6 gran edema pa lpebra l y quemosis, aparic in de folcu los, intensa hi-
meses, alrgicos a azitromic ina y embarazadas. perem ia y formac in de peteq uias.
Es muy contagiosa, o riginando epidem ias, siendo necesario el ais-
lamiento de los pacientes. Se resuelve espontneamente. Se usan
colirios antibiticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana y AINE
Regla nemotcn ica : De inKiusin y trAComa. tpicos.

Conjuntivitis virales En las conjunti vitis vri cas, es tpica la apari c i n de


fo lcul os y de un a adenopata prea uri c ular.

Fiebre adeno-faringo-conjuntival: producida por los adenovirus


Recuerda
3 y 7. Su instauracin es brusca, con malestar genera l, faringitis y fie-
bre. La afectacin primero es unilatera l y despus bilatera l, con hipe-
remia, secrecin serosa y adenopatas submaxilar y preauricular. No 6.2. Conjuntivitis
tiene tratamiento especfico, usndose slo antibiticos tpicos para
evitar sobreinfecciones. Dura entre una y dos semanas.
de etiologa inmunitaria
Queratoconjuntivitis epidmica: provocada por los adenovirus 8
y 19. Sin man ifestac iones sistmicas, la afectacin ocular es ms gra- Conjuntivitis alrgica: reaccin inflamatoria aguda o crnica de la
ve. Adems de hiperemia, inyeccin conju ntiva/, secrecin serosa, conj untiva caract erizada por quemosis, hiperemia y papi las, provocada
fo lculos y adeno pata preauricu lar, pueden apa recer edema palpe- por un alrgeno especfico, generalmente en primavera. Suele cursar

--------------------------------------'
Conjuntiva normal Tracoma folicular Tracoma intenso

Cicatrizacin tracomatosa Tracoma con triquiasis Opacidad corneal

Figura 27. Clasificacin del tracoma segn la OMS


Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

con fi ebre, rinitis, asma o urticaria. Apa rece lag ri meo, quemosis, edema
conjuntiva! y pa lpebral, secrecin serosa y eosinfilos en el frotis.
El trata mient o ms eficaz es la eliminaci n del alrgeno. Mejo ra con
antihista mn icos, vasoconstrict o res y cort icoides paut ados du ra nte
cinco o siete das, todos ellos por va tpica . Los ant ih istam nicos ora-
--
Inyeccin
Exudado
Papilas
Bacteriana
Marcada
Puru lento
A veces
Vrica
Moderada
Seroso
No
-
Ligera
Mucoso
S
Folculos No S No
les podran ser tiles si adems se asocia clnica extraocu lar.
Conjuntivitis por contacto: debuta tras la utilizacin de cosm- Adenopata Raro S No
preauricular
ticos, de frmacos tpicos, sobre todo la atropina, de lentillas, etc.
Aparece quemosis, edema palpebral, hiperemia, lagrimeo y picor. El Tabla 7. Diagnsti co d iferencial de las conju ntivit is
tratamient o se realiza con corticoides tpicos.
Conjuntivitis vernal: inflamacin conju ntiva ! bilatera l, ra ra y recurren-
te. Las rec id ivas son frec uentes en primavera y en verano, y en pa- 6.3. Proliferaciones conjuntivales
cientes con atopia. Ti ene mayor incidencia en nios varones de entre
ocho y diez aos, con brotes estacionales hasta que desaparece en la
pubertad . Existe aumento de lgE y mastocitos a nivel conj untiva l. Pingucula: lesin degenerativa, bilateral, yuxtal mbica, redondea-
Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensacin de da, amarillenta, elevada, situada ms frecuentemente en la conjunti-
cuerpo extrao, gran cantidad de secrecin mucosa blanquecina y va nasal. Es una degeneracin de las fibras elsticas subconjuntivales
papilas en conjuntiva tarsal, que adoptan un aspecto de empedrado con depsito de sustancia hialina amorfa . A veces se inflama. Su tra -
(Figura 28). tamiento es proteccin con gafas con filtro de rayos UVA, lgrimas
Puede complicarse con una queratopata. Mej ora con antihistam - art ificiales, y si no mejora, ciruga.
nicos y corticoides tpicos y acaba desapa reciendo en la pubertad. Pterigin: pl ieg ue t riangu lar de la conjuntiva bulbar que avanza so-
El cromog licato disd ico, usado en fases precoces, puede atenuar bre la crnea en el rea de la hend idu ra pa lpebra l, generalmente
los sntomas, pero no previene las rec id ivas. en el lado nasa l, pud iendo ll egar hasta el rea pupilar (Figura 29) .
Se consideran factores de riesgo la exposicin a la luz ult ravioleta, o
cualquier otro irritante crn ico y la sequedad ocu lar. Puede asentar
sobre la pingucula. Suele ser bilateral, relativamente simtrico.

Figura 28. Conjuntivitis vernal

Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta inflamatoria de la con-


juntiva o de la crnea, de carcter nod ular y etio loga inmunolgica.
Cursa con la aparicin de flictenas, pequeas vescu las que esta llan
espontneamente y tienden a la curacin . Figura 29. Pteri gin
Cuando son conjuntivales, presentan un halo hipermico. Pueden
asociarse a blefaroconjuntivitis estafiloccica . Se tratan con corticoi- Provoca un astigmatismo progresivo, y es posible que afecte a la
des tpicos. visin, si alcanza el rea pupi lar. Da lugar a una irritacin crnica
Conjuntivitis papilar gigante: aparicin de papilas en la conj unti- que puede produc ir una conj untivistis irritativa y en algunas oca-
va ta rsal superior en portadores de lentillas, sobre todo blandas, tras siones puede sobre infectarse. El principa l prob lema es la recidiva
meses o aos de su uso. Cursa co n picor y secreciones y, a veces, con post-qu irrg ica. La recid iva es m ucho ms probab le en pacientes
pequeos infiltrados cornea les. El tratam iento consiste en la retirada de raza negra. En pacient es con bajo riesgo de rec idiva podra estar
de la lente. indicado la extirpacin simple. Sin embargo, si el riesgo de recidiva
Conjuntivitis qumicas: antes eran muy frecuentes, cuando la profi- es alto, es aconsejable aplicar antimitticos sobre el lecho escleral
laxis de la oftalm ia neonatorum se haca con nitrato de plata. Actua l- o bien realizar un autotrasplante de conjuntiva. El tratamiento es
mente, son mucho ms raras, desde que se prefiere usa r en la citada mdico con lgrimas artificiales, proteccin con gafas de sol con
profilaxis pomadas antibiticas. filt ros UVA y si contina la inflamacin, presenta ocupacin del eje
visual o astigmatismo se har tratamiento quirrgico, a pesar del
La Tabla 7 resume el d iagnstico d ife rencial de los d istintos t ipos de con- riego de recidiva . Si rec idiva o en pacientes de alto riesgo, se pue-
junt ivitis. den usar antim itticos loca les.

06 Conjuntiva
Oftalmologa 1 06
Tumores conjuntivales Ma lignos:
Espinocelular: es raro y suele apa recer en el lim bo esclero-
Existen disti ntos tipos de t umores co nj unti va les: benignos, lesiones pre- cornea l y en la uni n mucocut nea del borde pa lpebra l y la
ca ncerosas y tu mores malignos. ca rncula. Consiste en una formacin opaca muy vascu lariza-
Tumores benignos: da, de aspecto ge lati noso y de rpido crecim iento. Da mets-
Nevus: perilm bicos o en la ca rn cu la. Son ac mulos de cl ulas tasis linfticas. Puede extirparse si es pequeo; aunque si es
nvicas pigmentadas que rara vez ma lign iza n. Se extirpa n por de gran tamao, es necesaria la en ucleacin (extirpacin del
razo nes estt icas. globo ocul ar) o la exe nte ra cin (extirpacin de tod o el conte-
An giomas: pueden adoptar form a de te langiectasias difu sas, nid o o rbita ri o) .
de hemangiomas capilares o de hemangiomas cavern osos. Carcinoma in situ: su aspecto y su localizacin es similar al an-
Dermoides: son tumores congnitos, liso, redondo, amaril lo y ele- te ri or, aunque es ms li m itado y de mejor pronsti co. Recurre n
va do del que suelen sobresalir pelos. Son ms una anomala del con frec uencia.
desarrollo que una neoplasia. En esta clasificacin se incluyen los Melanoma ma ligno: es menos maligno que los palpebra les
dermoides, los lipoderm oides, los epidermoid es y los teratomas. y se presentan con una pig mentacin va ri able. A veces se ori-
Granulomas: son reacciones inflamatorias a agresiones ext er- ginan sobre nevus preexist ente o sobre melanosis adquirida.
nas, de crecimiento lento. Poseen vasos afe rentes gruesos. Hay que hacer el diag nstico
diferencial co n el nevus conjuntiva !. El nevu s posee, en muchas
Lesiones preca ncerosas: ocasiones, quistes y puede movili za rse sin problemas. El mela-
Melanosis precancerosa: lesin pigmentad a y plana que apa- noma, por el contrari o, tiene un aspect o ms slido y suele esta r
rece en adu ltos de forma brusca. Pu ede evolucionar a un verda- ad herido a planos profundos. Es ra diorres istente. En muchos ca-
dero melanoma. sos, se prec isa la en ucleacin.

" Conj untivitis por Chlamydias: tratar con tetraciclinas tpicas y


Ideas clave 16 sist m icas (o con eritrom icin a).
Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crn ico, cau -
" Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza vi- sa muy importante de ceguera en el tercer m undo.
sual. Su hiperemia predomina en fondo de saco, lejos de la crnea. Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKiusin, causa
ms frecu ente de ofta lmia neonatal en pases occidenta les.
" Las papilas predom inan en el prpado superior, los folculos lo Parece una conjuntivit is vrica que despus se hace muco-
hacen en prpado inferior. purulenta.

" La pa labra "purulento" orienta a etiolog a bacteriana; "folculo'; " S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjun-
"adenopata preauricular" y "acuoso" a vrica; y "papila'; "prurito" tivitis bacterianas. Adems, la hipersens ibilidad a sus antgenos
o "mucoso/ viscoso" a inmune. da lugar a la conjuntivitis fl icten ular.

" Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivit is bacterianas " Los portadores de lente de contacto t ienen mayor riesgo de in-
(como tratamiento), incluyendo Ch lamydias, como en las vricas fecciones cornea les. La lentilla dificulta la oxigenac in de la cr-
(como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corti - nea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin
coides tpicos o antia lrg icos t p icos. cornea l. La conju ntivit is tpica es la papil ar giga nte.

especie de telilla en ambos ojos (ver imagen). Con respecto al


Casos clnicos .:- diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin ms
completa:
Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por
presentar enrojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de
secreciones, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, reaccin fo-
licular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata pre-
auricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido
una infeccin de vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico
ms probable?

1) Conj untivit is bacte ria na.


2) Conj untivitis de inclusin .
3) Conjunt ivitis vrica.
4) Conjuntivitis alrgica.

RC: 3

Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos


en Ecuador. Acude porque desde hace un tiempo presenta una
Manual CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin

1) Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada. por lo que puede estar indicado utilizar mitomicina e durante
2) Presenta un pterigin, es obligado extirparlo. la ciruga.
3) Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin
no reviste apenas riesgos. RC: 4
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto,

The treatment should include:


Case Study 1) Oral eritromicin and topical tetracycline.
On day 1O after birth, a newborn begins to suffer bilateral con- 2) Topical acyclovir.
junctival injection with serous secretion. The most likely infec- 3) Oral acyclovir.
tious agent involved is: 4) Topical fortified antibiotics (vancomycin and ceftazidime).

1) Herpes simplex. Correct answer: 1


2) Cytomegalovirus.
3) Neisseria gonorrhoeae.
4) Chlamydia trachomatis.

Correct answer: 4

06 Conjuntiva
Oitalm..M. Lo1 a'---------
o--:olgJ-L-

Crnea y esclera

ORIENTACIN La parte ms importante de este tema se incluye en el concepto de ojo rojo, y son las queratitis.
Para orientar las diferentes etiologas, se ha de utilizar el algoritmo que se ofrece. De l os otros
ENARM apartados, es suficiente r ecor dar las Ideas Clave.

7 .1. lceras cornea les y queratitis Queratitis infecciosas

lceras bacterianas (ta mbin llamadas abscesos cornea/es): se


Las queratitis constituyen una serie de cuadros de muy variada etiologa, asientan sobre alteraciones epiteliales previas, generalmente ero-
morfologa, extensin y gravedad. siones traumticas que se sobreinfectan con S. aureus, neumococos,
estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc.
Clnica general Puede existir un mal funcionamiento de la va lagrimal. Tambin se
relacionan con ojo seco, uso de lentes de contacto, sobre todo blan-
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el denominado "ojo rojo das, queratopata de exposicin, diabetes y edad avanzada.
grave" caracterstico de cua lquier patolog a del segmento ocular anterior Clnica: cursa con infi ltrado estroma / con edema de bordes, de
que con lleve repercusin e inflamacin intraocular (queratitis, uvetis an- aspecto grisceo y sucio (Figuras 30 y 32). Presenta reaccin
teriores y g laucomas agudos); lgicamente, cuanto ms g rave sea el pro- de la cmara anterior, con hiperem ia periq uertica y leucocitos
ceso, mayor ser la sintomatologa y los signos clnicos. La trada tpica es que, por gravedad, se depositan abajo, generando un hipopin.
la sigu iente: El proceso puede cronifica rse y cu rar tras vascu larizarse, o per-
Dolor ocular: producido por el espasmo de los mscu los ciliar y el forarse y term inar en una panoftalm ia. Es, por tanto, un cuadro
esfnter del iris. g rave y se acompaa de dolor ocula r intenso. Si est afectado el
Inyeccin ciliar o periquertica: que corresponde a vasos profun- eje visual, puede haber prdida important e de visin. Es posible
dos ingurgitados y que no blanquean con adrenrg icos. que se complique con una perforacin, la formacin de una ci-
Prdida de visin : muy variable, por la prdida de transparencia de catriz estroma/ que, si es centra l, impide la visin (se denomina
las estructuras oculares (vase la Figura 51 ). nubcula si es pequea y leucoma si es g rande), o la aparicin
de sinequ ias iridocorn eales (anteriores) con g laucoma secun-
Adems, las queratitis caractersticamente se presentan como una alte- dario por obstruccin del drenaje del humor acuoso, sinequias
racin del tejido cornea!, lo que implica una prd ida de su transparen- iridocristalin ianas (posteriores) con aparicin de cataratas, etc.
cia y de su regularidad. Cuando se afecta el epitelio cornea! se habla de Tratamiento: es preferible hospita lizar al paciente para hacer
queratitis, si existe adems afectacin del estroma y se ve una infiltracin un buen seguim iento y estar seguro de que se sigue la medica-
perilesional, se denomina lcera. cin. Se usan colirios reforzados de vancomicina y de ceftazidi-
ma hasta tener el antibiograma . Si el cuadro es grave, pueden
Muchas veces la morfologa de esta lcera y de los signos oculares acom- administrarse adems inyecciones subconjuntivales diarias de
paantes son claves para determinar la etiologa de la afectacin cornea/, los mismos antibiticos. Se emplean midriticos para evitar la
como es el caso de las lceras dend rticas tpicas de las queratitis herp- formacin de sinequias y disminuir el dolor, as como analgsi-
ticas. cos ora les. Son posibles las recu rrenc ias si los factores predispo-
nentes no se han resuelto.
Etiologa
lceras herpticas: el95% del tota l son producidas por herpes sim-
En lneas generales, se pueden d istinguir las queratit is de origen infeccio- ple (habitua lmente VHS t ipo 1 y ms ra ramente el tipo 2) y el 5%
so (bacterias, virus y hongos) y las no infecciosas. restante por herpes zster. Los sntomas son simila res a los que apa-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

recen en las queratitis bacterianas; pueden apa recer lesio nes vesicu-
ladas en el prpado, la nariz y el rea peri buca l; fi ebre el da an teri or,
cuadro resp iratorio; o no presentar ningn sntoma previo. Es posible
que la lcera muestre distintos patrones, como imagen dendrtica,
geogrfica (Figuras 31) o punteada, t indose con fluorescena o
-
Origen

Aspecto
lcera herptica
Recurrencias VHS por .J..
defensas e invasin del
epitelio
Aspecto pu nteado,
Queratitis estroma!
Afectacin autoinmunitaria
tras varias recurrencias

Estroma opaco, caseoso


rosa de benga la. dendrtico o geogrfico
Clnica Anestesia parcial, poco dolor Vascularizacin cornea l.
Tincin con Auorescena o Uvitis Leucomas
rosa de bengala Posible perforacin
Tratamiento Antivricos en colirio o Midriticos y corticoides
ungento. No corticoides +1- antivricos
Tabla 8. Afectacin cornea! herptica

La lcera herptica tiene forma dendrtica, representa _.""'":::.;;,.._


la reactivac in del virus y se trata con aciclovir tp ico.

lceras mictcas: cada vez son ms habituales. Frecuentemente es-


tn ca usadas por Aspergillus, especia lmente tras un traumatismo vege-
ta l. El foco central de la lcera es de co lor grisceo, con lesiones satli-
te, puede aparecer hipopin, existen poco dolor y poca reaccin y son
resistentes a antibiticos. Es preciso un diagnstico de laboratorio. Se
tratan con anfotericina By con natam icina, ambas en coli rio.
Candida puede produci r lceras en individuos inmunodeprimidos o
Figura 30. lcera cornea! bacteriana debilitados.
lceras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es un parsito productor
Se tratan con antivirales tpicos, especialmente el aciclovir, midri- de graves infecciones corneales, sobre todo en portadores de lentes
t icos, para re laja r el esfnter y el mscu lo ciliar y antibiticos tp icos de contacto. Existen dos estad ios, el trofozoito metablica mente acti-
para prevenir una sobreinfeccin bacteriana. Est contraindicado el vo y el quiste. Los quistes son muy resistentes y por el lo el tratamien-
uso de corticoides. Tras varias recu rrencias, es posible que aparez- to de este tipo de infecciones es muy complicado. Son factores de
ca, por un mecanismo autoinmunitario, una queratitis estroma!, con riesgo el uso de lentes de contacto, el traumatismo ocu lar y haberse
vascularizacin cornea !, iridociclitis e hipertensin ocular, que puede expuesto a agua contaminada. En estad ios in iciales puede producir en
dejar leucomas al cicatrizar. la crnea imgenes dendritiformes que inducen errores d iagnsticos.
La clnica tpica es dolor intenso por afectacin de los nervios cornea-
les (perineuritis) acompaado de hiperemia no tan intensa. Aunque la
microsocopia confoca l ofrece imgenes muy sugestivas de los quistes
de la ameba que pueden ayudar al d iagnstico, lo cierto es que la cer-
teza se obtiene a travs del cu lt ivo, la histologa o la deteccin de DNA
co n la PCR. El tratamiento se realiza co n biguan idas, propamid ina, mi-
co nazol, neomicina o clorhexidina. Un d iag nstico y tratamiento muy
temprano mejoran el pronstico. An as la mayor parte de los pacien-
tes afectos de este tipo de queratiti s te rminan siendo sometidos a un
trasplante cornea !, por los leucomas cornea les residual es y no es rara
la recidiva del parsito en el injerto.

Queratitis no infecciosas

Las queratitis no infecciosas se clas ifican en los siguientes tipos:


Traumticas: por abrasin o por erosin simple, quemadura, cuer-
Figura 31. lcera dendrtica pos extraos o erosin recidivante.
Qumicas: por sustancias txicas.
Un tipo especfico de queratitis estroma! herptica es la denominada Fsicas: generalmente causadas por radiaciones ultravioletas (sol,
queratitis disciforme, denominada as por el aspecto circular que ad- soldadura, etc.) .
quiere el infiltrado cornea l. En las queratitis estroma les, al ser de na- Otras:
turaleza inmunitaria, s est indicada la administracin de cortico ides Queratitis por exposi cin : debido a un mal cierre palpebral, la
tpicos, as como el aciclovir por va ora l. Cuando quedan leucomas crnea no se lubrica bien, apareciendo una lcera cornea! que
residuales que afectan a la visin, hay que recurrir al t rasplante de puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la pa -
crnea (Tabla 8). rlisis facial, y en la anestesia genera l o en los comas prolongados

07 Crnea y esclera
Oftalmologa \ 01
en los que no hay buena oclusin palpebral. El tratam iento es el jvenes, se suele asociar a hipercolesterolemia. En individuos mayo-
de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, con l- res, no tiene relacin con patologa sistm ica. Carece de tratamiento,
grimas artific iales, pomadas lu bricantes y oclusin (Figura 32). pero no evo luciona .
lceras neuroparalticas: se producen en crneas anestesiadas
tras lesin del trigmino. Son debidas a una alteracin en el tro-
fismo del epitelio por la desaferenciacin sensitiva. Aparece ne-
crosis tisular con formacin de lcera por denervacin. Se da tras
herpes zster, seccin quirrgica del trigmino, radioterapia de
cabeza y cuel lo, y en la sfilis. Ti enen mal pronstico (Figura 31 ).

7 .2. Distrofias cornea les

Distrofias familiares: son anomalas bilaterales, hereditarias, pro-


gresivas, generalmente no dolorosas, que ocurren sin enfermedad
sistmica acompaa nte. La crnea degenera y se opacifica, provo-
ca ndo una disminucin de la agudeza vis ual. Pueden ser epiteliales,
estroma les o endoteliales en funcin de la capa interesada . Su nico
tratamiento suele ser la queratoplastia, cua ndo afectan de forma im-
portante a la agudeza visual. Figu ra 33. Queropata en banda
Queratopata en banda: se desarrolla una opacidad corneal que se
inicia en el limbo y progresa centra lmente hasta formar una banda Queratocono: adelgazamiento de la parte central de la crnea
horizontal blanco griscea, situada en la hend idura palpebral, por con abombamiento de la zona adyacente, alguna vez asociado a
depsito de crista les de hid roxiapatita en la membrana de Bowma n patologa del tejido conecti vo (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibro-
y en las capas superficiales del estroma (Figu ra 33 ). Aparece en matosis, etc.) o a dermatitis atpica. Comienza con astigmatismo
la hipercalcemia, en la exposicin a algunos txicos y en la uvetis irregu lar, fuerte y progresivo, porque la forma de la crnea va cam-
anterior crn ica, especialmente en la asociada al sndrome de Stil l, biando lentamente, hacindose cada vez ms prominente. A veces
acompaa a cataratas y a glaucoma . Es prcticament e asintomtica, hay episodios agudos con edema cornea!, dolor y prd ida brusca
pudiendo provocar irritacin ocular. Se trata mediante lser Excimer de visin.
o EDTA tpico tras desepitelizacin cornea l. El diagnstico se confirma con una topografa cornea !. En la zona
Gerontoxn o arco senil: es un depsito de g ra sa concntrico a la paracentral inferior, aparece una zona de astigmatismo elevado, que
crnea en la zona perifrica, pero sin llegar al limbo. Si aparece en se corresponde con la zona abombada de la crnea (Figura 34 ).

Infiltrado estroma ! con edema lcera dendrtica; Afectacin del estroma corneal (no tie con Queratitis Antececente
De bordes poco claros; aspecto ausencia de dolor fluorescena). Son por mecanismo autoinmunitario que afecta al rea de lesin
grisceo y sucio. Hipopin (pus por anestesia cornea l correspondiente a la del trigmino
estril en cmara anterior) hendidura pa lpebral

Colirio de antibitico Aciclovir tpico Lubricantes Lubricantes


y ciclopljicos (relajacin Ciclopljicos Oclus in ocular Oclusin ocular
atropnica del msculo ciliar) Antibiticos profilcticos
Afectacin estroma! Edema estro mal
de forma discoide generalizado;
secundaria a una p. ej ., en el contexto
queratoconjuntivitis de una sifili s
herptica (tras varios brotes) congnita

Midriticos Midriticos
Corticoides tpicos Corticoides tpicos
Aciclovir

Figura 32 . Ti pos de queratiti s


Manual CTO de Medicina y Cirug a, 2. a edicin

a mujeres entre 30 y 40 aos, la gran mayora de los casos sin otra


afectacin autoinmunitaria sistm ica. Son de com ienzo agudo, con
enroj ecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (form a difusa) o
bien aparece una elevacin hipermica redondeada y circun scrita
(form a nodular). La insti lacin de una gota de adrena li na blanquea la
hiperem ia de las episcleriti s.
Remite espontneament e, pero suele recidiva r. Puede dejar como
secuela una cicatriz pigmentada con la conj untiva ad herida. Mejora
habitualmente con AINE tpicos u orales.
Escleritis (Figura 35):
Anterior: es un cuadro algo ms grave que el anterior. Aparece
dolor y no se blanquea con la adrena lina. Tiene mayor tendencia
a la recidiva y suele ser bilatera l. Es ms frecu ente en mujeres en-
tre 40 y 60 aos. Existen formas difusa y nodular. Puede provocar
necrosis esclera l. La etiol og a es en el 70o/o de los casos descono-
cida, y en el resto puede asociarse a patolog a sistm ica (artrit is
reumatoide fundamentalmente, policondritis rec idivante, etc.).
Posterior: generalmente, est asociada a artritis reumatoide o
bien a una vascu litis sistmica (Wegener, PAN o LES).

Figura 34. Topografa tpica de un queratocono

Clsicamente se ha tratado con lentes de contacto rgid as especiales,


siendo necesario al final el tra splante de crnea en los casos ms graves.
Actua lmente existen otras alternativas terapeti cas (implante de an illos
intraestroma les para devolver a la crn ea su forma orig inal). La adm ini s-
t ra cin de vit am ina 82 (riboflavina), seguida de aplicacin de radi cacin
ultravioleta (crosslinking), ofrece resultados prometedores. Se cree que
acta generando nuevos puentes moleculares entre las molculas de co-
lgeno y detiene la evolucin de la ectasia.

7 .3. Patologa escleral

En la esclera se distinguen las siguientes patolog as:


Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los
rectos y el limbo, a menudo bilatera l. Se da con mayor frecuencia Figu ra 35. Escleritis

" Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal


Ideas clave RS (Aspergil/us), inmunosuprimidos (Candida), portador de lentes
de contacto o nadador (Acanthamoeba), erupcin vesiculosa
" La clnica tpica de las queratitis es el "ojo rojo grave'; que tam- periocular (Herpes), soldadura o exposicin al sol (queratitis f-
bin aparece en uvetis y glaucomas agudos: dolor ocular es- sica o actnica) .
pstico intenso con fotofobia y blefarospasmo, e hiperemia ci-
liar o periquertica . " Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica,
requiere tratamiento con aciclovir tpico y los corticoides estn
" El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nun- prohibidos.
ca como tratamiento. El dolor se calma con midriticos (de tipo
cicloplijico que reducen el espasmo del musculo ciliar) y ana l- " Las queratitis herpticas en las que hay afectacin estroma! de
gesia oral. carcter inmunitario si pueden ser tratadas con corticoides.

" Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos reforzados t- " La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reum-
picos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso. ticas, en especial con la artritis reumatoide.

07 Crnea y esclera
Oftalmologa 1 01
eaS OS e1 ni eOS .~~ -, 1)
2)
3)
Enfermedad de Graves-Basedow.
Neuropata ptica derecha.
Querat itis.
Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en 4) Blefaritis.
ojo derecho. En la inspeccin, se detecta la existencia de blefa-
rospasmo en ojo derecho. Cul, de las que a continuacin se re- RC: 3
lacionan, ser ms probablemente la enfermedad que padece?

eaS e Stu dy .~~';: ulceration, surrounded by a larger infiltrate is present in his


lef t eye. The most likely diagnosis is:

A 40-year-old man, who works as a gardener, asks for con- 1) Acanthamoeba.


sultation for a six-day history of blurred vision and ocular 2) Fungus.
inflammation . He can remember, that while he was pruning 3) Pseudomonas spp.
a tree, a small branch hit his left eye. A friend recommended 4) Herpes sim plex vi rus
him to start treatment with a steroid ointment. Visual acuity is
20/20 in his right eye and 5/20 in his left eye. A small cornea! Correct answer: 2
Oftalmologa_

Cristalino

ORIENTACIN Tema de segunda lnea dentro de la asignatura. La seccin ms importante es la dedicada


a las cataratas, fundamentalmente la senil que es la ms frecuente.
ENARM Hay que dominar la clnica, as como las complicaciones asociadas a su tratamiento quirrgico.

8.1. Patologa de la acomodacin Catarata Localizacin


Senil Ncleo
Diabtica Cortica l (hiperglucemia por hiperhid ratacin)
La patologa de la acomodacin es la que se cita a continuacin:
Corticoidea Subcapsular posterior
Fatiga: debido a un esfuerzo exces ivo por un defecto de refracc in
mal correg ido, el mscu lo ciliar se fatiga y, al no contraerse correcta- Tabla 9. Tipos de cataratas
mente, el ind ividuo no ve bien de cerca.
Parlisis: ru ptura del arco reflejo, genera lmente en la va eferente, lo Catarata congnita
que provoca una d ificultad para la visin cerca na. Puede apa recer en
la alteracin del ncleo de Edi nger-Westphal por toxina diftrica o La catarata congn ita se produce por alteraciones a partir de la cuarta o
botulismo, que produce una ofta lmoplejia interna, desapareciendo de la qu inta semana de embarazo. Aparecen al nacer o en los primeros
la acomodacin y la miosis. Tambin en la anestesia retrobulbar, por t res meses de vida. Provocan ms del 10% de las cegueras en edad esco-
afectacin del ganglio ciliar. lar. Pueden ser de los siguientes tipos:
Espasmo: cuando la mirada permanece fija durante varias horas, Hereditarias (1 0-25%): se presentan bien aisladas o bien asociadas
se produce el espasmo, sobre todo en nios y en amtropes. Se a malformaciones ocula res o sistmicas. Tienen un comportamiento
provoca un exceso de convergencia y una falsa miopa, por ello, el fam iliar y generalmente son bilatera les.
sujeto ve ma l de lejos. Tambin es posible que se produzca por el Embriopatas: causadas por infecciones intrauterinas, sobre todo
uso de parasimpaticomimticos, utilizados en el tratamiento del durante el primer trimestre de embarazo, como:
glaucoma. Rubola: que adems puede provocar microfta lmia, coriorreti-
nitis y otras alteraciones generales.
Toxoplasmosis: que pueden ocasionar tambin coriorretinitis,
8.2. Cataratas (Tabla 9l aparte de convulsiones y calcificaciones intracranea les, forman-
do la trada de Sabin.
Citomegalovirus: que produce adems coriorretinitis cicatriza!
Una catarata es cualquier opacidad del cristalino, con lleve o no incapaci- en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso central,
dad func ional. Se produce una prdida de transparencia por degenera- trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.
cin de la cpsula y/o de las fibras cristalin ianas en procesos que alteren
la permeabilidad capsular, como son : Metablicas:
Alteraciones del pH del medio. Galactosemia: por dficit del enzima ga lactosa 1-P uridil trans-
Agentes fsicos como traumatismos, contusiones, ca lor, fro, electrici- ferasa, que es la encargada de transformar la galactosa en galac-
dad, rad iaciones ionizantes y ultravioleta. titol. Este se deposita en el crista li no, provocando su opacifica-
Procesos metablicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, hi- cin . A medida que el nio va tomando leche, van apareciendo
pocalcem ia, galactosem ia. cata ratas, hepatoesplenomegalia y retraso mental. Es revers ible,
Procesos proteolticos debidos a frmacos como corticoides, m iti- si se d iag nostica en las primeras fases de la enfermedad. Otra
cos, clorpromacina. forma de galactosemia ms benigna es el dficit de galactoci-
Envejecimiento. nasa.
Oftalmologa 1 08
Hipoparat iroidismo o pseudohipoparat iroidismo: cuando fibras, perdiendo su estructura y apareciendo de color gris homogneo.
la concentracin de Ca 2 es menor de 9,5 mg/1 00 mi, se puede La cpsula puede presentar pliegues y el ncleo caer hacia la cmara v-
originar catarata. trea o hacia la cmara anterior.

Txicas: por clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D.


Ca rencia les: por dficit de vitamina A, triptfano, cido flico o vi-
tamina 8 12 .
Cromosomopatas: sndrome de Down (SO% de estos pacientes
presentan cataratas), sndrome de Turner, translocaciones 13-15 y
16-18.
Radiaciones ion izantes: en dosis bajas.

Cuando la catarata es unilatera l, tiene mal pronstico visual, porque se


instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es bilatera l, es preferible operar
pronto, aunque la pos ibilidad de compl icaciones sea mayor, porque si no,
se produce ambl iopa grave.

Cataratas secundarias Figura 36. Catarata senil madura

Las cataratas secundarias aparecen en el curso de procesos oculares o


sistmicos:
La catarata senil es la fo rm a ms frecuente. Es tp ico
Procesos oculares: que produzca un ca mbio mip ico (mej ora paradj i-
Inflamatorios: como queratitis, coroiditis o iridociclitis. ca de la visin cercana).
Tumorales: tumores coroideos.
Traumticos: heridas y contusiones.
Degenerativos: como desprendimiento de retina, glaucoma,
retinitis pigmentaria, miopa degenerativa y degeneraciones Complicaciones
vtreas.
Si la catarata no se opera, pueden aparecer las siguientes complicaciones:
Procesos sistmicos: lridociclit is: por salida de las protenas del cristalino a travs de la
Metablicos: en diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, cpsula.
galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia miotnica de Glaucoma secundario agudo facomrfi co: el cristalino capta agua
Steinert. y aumenta de volumen, provocando un aplanamiento de la cmara
Sindermatticos: en patologa dermatolgica : poiquiloderm ia, anterior y un cierre angular con aumento de PIO.
esclerodermia y eccema at pico. Glaucoma facoltico: protenas cristalinianas que pasan a cmara
Txicos: por metales como el ta lio, la plata, el mercurio, el hie- anterior y producen una obstruccin de la ma lla trabecular.
rro, el cobre, o frmacos como los corticoides, los miticos, los Luxacin del cristalino.
antimitticos y la ergotamina.
Diagnstico
Catarata senil
El diagnstico general de cataratas se hace bien provocando midriasis
La catarata seni l es la forma ms frecuente de catarata y la causa ms ha- farmacolgica y observando a simple vista, apareciendo una leucocoria
bitual de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son bilaterales, en los estadios avanzados; o bien observando mediante oftalmoscopia
aunque de desarrollo no necesariamente simtrico. directa a unos 30 cm, aprecindose manchas oscuras sobre el reflejo rojo
del fondo del ojo, o impidiendo ver este reflejo cuando son maduras; lo
Clnica ms recomendable, la mejor tcnica es utilizar la lmpara de hendidura,
lo cual permite ubicar la opacidad dentro del cristalino.
Se produce una dism inucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor
ni inflamacin. Mejora en ambientes poco iluminados o tras instilar un Tratamiento
midritico y empeora en ambientes muy iluminados. En algunos pacien-
tes, los sntomas comienzan con una recuperac in de la presbicia, por un El tratamiento es exclusivamente quirrgico. La tcnica ms utilizada se
aumento en el ndice de refraccin del cristalino, refiriendo el paciente denomina facoemulsificac in. Tras practicar unas pequeas incisiones
que ve mejor de cerca . Tambin es posible que aparezca fotofobia, visin cornea les, se introduce una sustancia en el ojo llamada viscoelstico que
de halos coloreados y diplopa monocular (debidos a diferencias de re- evita el colapso del ojo y permite realizar la apertura de la cpsula ante-
fraccin entre zonas de la lente). rior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a cabo la emulsificacin del
ncleo del cristalino y se aspira la corteza . Fina lmente, se implanta una
Puede ser nuclear, cortical (por hiperhidratacin) o subcapsular poste- lente en el saco cristaliniano, que es introducida con un inyector, para no
rior. Se denomina incipiente cuando la opacidad y el t rastorno visual tener que ampliar la incisin ocular. De este modo, es posible operar las
son mn imos, madura si la opacidad es total y el dficit visual es grave cataratas mediante incisiones de 1,8 mm. Normalmente no es necesario
(Figura 36), e hipermadura, si se produce disolucin y licuefaccin de las suturar la incisin (Figuras 37 y 38).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Incisin cornea! Facoemu lsificador Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en pases en vas de
desarrol lo, no es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces a la rea-
lizacin de una extraccin extracaps.ular del cristalino. Se saca el contenido
del saco capsular al exterior del ojo por una incisin ms grande, implantn-
dose posteriormente una lente en la cmara posterior, en el interior del saco
capsula r. Las lentes intraoculares de cmara anterior se utilizan ya escassima-
mente, cuando por alguna compl icacin quirrgica no se dispone de cpsula
posterior. Si el paciente quedase afquico (sin lente intraocular, ni cristalino),
se produciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle con gafas.

Las complicacio nes son raras. Dentro de ellas, se deben destaca r las si-
guientes:
lntraoperatorias: ruptura de la cpsu la posterior.
Postoperatorias:
Endoftalmitis aguda: se trata de una comp licac in muy infre-
Cpsu la Ncleo Corteza
cuente pero potencialmente devastadora. En los ltimos aos
Figura 37. Facoemulsificac in existe una corriente q ue defiende la ciruga de cata rata bilatera l
y sim ultnea, que evidentemente resu lta m ucho ms eficiente.
Sin emba rgo, el principa l obstculo para operar ambos ojos en
un mismo acto quirrgico es la posibi lidad de que el paciente
La tcnica de elecc in actualmente es la facoestimu- desa rrolle una endofta lmitis bi latera l. Los grmenes ms frecuen-
lacin co n imp lante de LI O en c mara posterior.
tes son S. epidermidis y S. aureus. El pronstico visua l es m uy malo
(Figura 39). Propionibacterium acnes es un anaerobio que, debido
a su baj a virulencia, puede ser ca usa de endofta lmitis crn ica. Se
previene apl icando povidona yodada en el saco co njuntiva! an-
tes de inicia r la ci ru ga. La inyeccin de un antibitico en cmara
anterior al finalizar el procedimiento (habitua lmente cefuroxima)
ha demostrado ser muy eficaz para prevenir esta complicacin.

Opacificacin de la cpsula posterior: a largo plazo, es la


complicac in ms frecuente. Se trata de una complicacin fcil
A. Real izacin de dos incisiones
de tratar, pero que debido a su frecuencia supone un coste im-
en crnea clara
B. Inyeccin de viscoelstico portante. Por el lo se investiga activamente cmo prevenirla. El
C. Capsu lorrexis (apertura uso de LIOs de materia les acrlicos y de bordes agudos reduce
de la cpsula anterior)
su incidencia. Cursa con una prdida de visin progresiva que se
D-E. Facoemuls ificacin del ncleo
F. Aspiracin de restos cortica les manifiesta a partir de los dos o tres aos, aunque puede empe-
G. Inyeccin de LIO zar ms tarde. Ti ene un tratamiento eficaz y seguro que cons iste
en la apertu ra de un orificio con lser YAG (capsu lotoma YAG).
Figura 38. Secuencia habi t ual de la facoemulsificac in de una catarata. Este procedim iento tiene un riesgo bajo, pero bien documenta-
Imagen ced ida por la Dra. Fern ndez d e Mig uel, Servicio do de desprend imiento de retina por lo que no se recomienda
de oftalmolog a, Hospita l del Henares rea liza rlo de forma profi lctica (Figura 40).

08 Cristalino
Oftalmologa 1 08

Figura 40. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin

Descompensacin cornea!: es una compl icacin rara, debida Figura 41 . Subluxacin de cri stalino en el sndrome de Ma rfan
al dao del endotelio cornea ! (encargado de bombear agua y
mantener la crnea deshidratada), que puede llegar a hacer ne- Estas patologas pueden ser de dos tipos: congnitas y adquiridas.
cesario un trasplante cornea l. Congnitas: se denominan ectopia lentis y aparece bien aislada o
Adems, esta ciruga predispone al desprendimiento de retina, bien asociada al sndrome de Marfan, a la homocistinuria, sndrome
especialmente si la cpsula posterior no est intacta. de Ehlers-Danlos o al sndrome de Weii-Marchesani .
Adquiridas: son de origen traumtico. El cristalino puede quedar su -
bluxado, es decir, desplazado del centro ptico, pero parcialmente su-
La endofta lmi tis posqu1ru rg1ca es la compl icacin jeto por la znu la, o luxado, posteriormente, hacia la cmara vtrea, o
ms grave. La opac ificacin de cpsula posteri or es anteriormente, hacia la cmara anterior, pudiendo provocar un ataque
la comp li cacin ms frecuente tras la ciruga de ca ta- agudo de glaucoma.Todas las formas cursan con disminucin de la vi-
ratas. Se trata practicando un orific io con lser YAG
sin y/o diplopa monocular (Tabla 1O). Un signo tpico es la iridodo-
(capsu lotoma YAG).
nesis o temblor del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, tradicio-
na lmente con un doble abordaje anterior y posterior con vitrectoma
va pars plana. Sin embargo, desde hace unos aos, es posible repo-
8.3. Luxacin y subluxacin sicionar el saco capsular mediante el implante de un anillo capsular
para, a continuacin, practicar una facoemu lsificacin convencional.
del cristalino

La luxacin del cristalino es la prdida de la posicin habitual del mismo. Diplopa Causa
Cuando el cristalino se desprende por completo de su suj ecin zonular, Monocular Cata rata, subluxacin de cristalino
se habla de luxacin; y de subluxacin (Figura 41 ), si parte de las fibras
de la znula conservan su integridad. En este ltimo caso, se generarn Binocular Parlisis de pares cranea les, patologa
de la musculatura extraocular
dos imgenes en la misma retina. Por ello, la subluxacin del cristalino es
la causa ms importante de diplopa monocular. Tabla 1O. Ca usas de diplopa

tensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percep-


Ideas clave ~ cin apagada de los colores. Puede mejorar inicialmente la vi-
sin cercana, aunque no siempre sucede.
" La nica causa de catarata reversible es la galactosemia, si se
diagnostica en fases iniciales. " El tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante
facoemulsificacin e implante de lente intraocular en saco.
" Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son
los corticoides y los miticos. " La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opa-
cificacin de cpsula posterior, cuya clnica remeda la de la pro-
" El90% de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan pia catarata. Se trata mediante lser YAG.
cataratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 50% de los
pacientes con sndrome de Down muestran cataratas. " La complicacin ms grave es la endoftalmitis: estafiloccica, si
es aguda, o por P. acnes, si es crnica.
" La cata rata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual
de prdida visual reversible en pases desarro ll ados. " Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de crista-
lino, tpica de alteraciones del colgeno como el sndrome de
" La catarata senil produce una prdida de visin bi lateral y y no Marfan o casos traumticos.
necesariamente simtrica, progresiva, que empeora con luz in-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas


Casos clnicos hace S aos. Desde hace unos meses vea ms borroso (como
si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en la consulta de su of-
Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una dismi- talmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
nucin de la visin en los dos ojos, de varios meses de evolucin, imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la
y refiere esta disminucin en la visin de lejos y ms acentua- tcnica que le han practicado:
da en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumbra con mayor
facilidad . No refiere alteraciones en la percepcin de los colores,
aunque s cree verlos ms apagados y tampoco refiere metamor-
fopsias. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms com-
patible con el cuadro descrito?

1) Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad.


2) Desarrollo de cataratas.
3) Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica.
4) Desarrollo de glaucoma.

RC: 2

Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante


facoemulsificacin e implantacin de lente intraocular endosacu- 1) Capsulotoma YAG.
lar plegable, sin complicaciones, hace dos aos de O.D. y tres en 2) lridotoma YAG.
0.1. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en 0.1. de 3) Recambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior
seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.: utilizando lser argn.
0,8/0.1.: 0,3. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms pro- 4) Trabeculoplastia.
bable?
RC: 1
1) Edema macular cistoide postextraccin de cristalino.
2) Opacificacin de la cpsula posterior.
3) Endoftalmitis crnica.
4) Desprendimiento de retina regmatgeno.

RC: 2

1) Posterior subcapsular cataract.


Case Study v~"! 2) Cortical cataract.
3) Nuclear cataract.
A 30-year-old man with a past medica! history of Crohn disease, 4) Morgagnian cataract.
treated with oral steroids for long periods, complains about his
vision worsening, especial! y when driving at night. Slit lamp exa- Correct answer: 1
mination reveals bilateral cataracts. According to the past medi-
ca! history which type of cataract would you expect to find?

08 Cristalino
Oftalmologa - ..

Glaucoma

Este es el tercer tema en importancia de Oftalmologa. Tiene dos partes bien diferenciadas:
por un lado, el glaucoma agudo, que se debe integrar en el concepto de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple. Es necesario dominar la definicin, la clnica y el tratamiento
de los dos cuadros. Los glaucomas congnito y secundario son accesorios,
p or lo que pueden ser estudiados superficialmente.

El glaucoma es el conju nto de p rocesos en los q ue una Presin Intraocu- becu lar, co m o en la fstu la ca rtidocavernosa, por aumen t o de
la r (PIO) elevada produce lesiones q ue afectan fu ndament almente al ner- presin venosa, que impide el drenaj e del humor acuoso recogi-
vio ptico, provocando una prd ida d e ca m po visu al que puede llegar a do por el canal de Sch lemm.
ser total si el proceso no se detiene.

La incidencia del gla ucoma au m enta co n la ed ad . La deteccin p recoz 9.1. Glaucoma primario de ngul o
de pacientes g laucomatosos es un p rob lema sanitario importante. La
fis iologa del humor acuoso es ese ncia l para el co nocimiento de la pa-
abierto (glaucoma crnico simple)
togen ia del glaucoma; se prod uce en los p rocesos ci liares, que vierten
dicho humor acuso a la cma ra poste rior, desde donde pasa a la c- El Glaucoma Primario de A ngula A bie rto (GPAA) es u na enfermedad
ma ra anterior por la p u pil a y, fin alme nte, va a evac uarse por el ngulo crnica, bi latera l au nque genera lm ente as imtrica, en la cual se pro-
iridocornea l, a t ravs d el trabecu lum,
de l ca nal de Sc hlem m y d el sist ema
ve noso episcleral. Factores que causan aumento de la pio

Aumento Aumento del volumen hemtico


El aumento de la PIO puede ser debido a de la produccin Aumento del fl ujo sangu neo en el cuerpo ciliar
un incremento de la produccin de hu- de acuoso: son raros
~ -ago n istas
mor acuoso, causa sumamente rara, o a
una disminucin de la evacuacin, la ra- Disminucin del drenaj e Bloqueo pretrabecular (sinequ ias anteriores, rubeosis, etc.)
zn fundamental (Tabla 11 ). Dentro de del acu oso Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.)
esta, se puede distingu ir entre: Bloqueo postrabecu lar (aumento de presin venosa)
Un obstcu lo pretrabecula r, como
Factores que disminuyen la pio
en el glaucoma por cierre angu lar
o el ataque agudo de g laucoma, Por el aumento Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
del drenaje Precursores ad renrgicos
en g laucomas secunda ri os a alg u-
del humor acuoso
nas iridocicliti s o en el gla ucoma Trabeculoplastia lser
congnito. Trabeculectoma
Pu ed e ser debido a un bloqueo An logos de prostaglandinas
trabecular, como en el gl aucoma
Por el descen so ~-b l oquean tes
cr nico simp le de ng ulo abi erto de la produccin lnhibidores de la anhidrasa ca rbn ica
y en algunos g laucom as secu n- de acuoso
Destruccin o inflamacin de los cuerpos cilia res
darios.
Deshidratacin o disminucin del flujo sangu neo cil ia r
Tambin es posible que sea oca -
sionado por un b loq ueo pos tra- Tabla 11 . Factores que influyen en la PIO
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

duce una prdida irreversible de fibras nerviosas del nervio pt ico y tos de la PIO pa ra que quede dificu ltada su nutricin y se produzca con el
alte rac iones de los campos visuales, con ng ul o de c mara anteri o r t iempo una atrofia de las clulas de sostn y de las fibras nerviosas, ori gi-
abierto y presin intraocu lar habitualment e po r encima de 21 mmHg. nndose la excavaci n papilar g laucomatosa. Esta excavacin se estima
ofta lmoscpicamente por la relacin E/P o cociente entre el dimetro
Es la forma ms frecuente de glaucoma. La preva lencia es del 0,5-1% en de la excavaci n (E) y el dimetro de la papila (P), valorn dose entre 0,1
la poblacin genera l, pudiendo llegar al 2-3% en las personas mayores de y l. Cuando este cociente es menor de 0,3 es norma l; entre 0,3 y 0,6 es
60 aos. Existen factores de riesgo, como la mio pa elevada, los antece- sospechosa; y si es mayor de 0,6, patolg ica . En fases avanzadas, la exca-
dentes familia res de g laucoma y la diabetes. Es una de las mayores ca usas vacin llega al borde de la papila y los vasos se ven desplazados hacia el
de ceguera a nivel mundial. lado nasal. La asimetra de la relacin E/P entre ambos ojos superior a 0,2
es patolgica.
No existe una cifra exacta de PIO que separe a los individuos normales de
los glaucomatosos, puesto que la tolerancia del ojo a la presin vara de Clnica
un ind ividuo a otro, pero se pueden considerar normales va lores de has-
ta 20 mmHg, sospechosos entre 20 y 24 mmHg y patolgicos los supe- La consecuencia funciona l de esta destruccin progresiva de fibras ner-
ri ores a 24 mmHg (Figura 42). La PIO suele ser aproximadamente igual viosas es la apa rici n de les io nes glaucomatosas en el ca mpo visual. Al
en am bos ojos, est ando so metida a un ritm o circa d iano, con un mximo principio, se producen alteraciones en la zo na perifrica y en el rea pe-
hacia las seis horas y un mnimo sobre las 22-24 horas. Las oscilaciones rim acular. Despus aparecen el escotoma de Bjerrum y el esca ln nasal
no sobrepasan los 4-5 mmHg , aunque es habitual la presencia de osci- de Ronne, la reducc in del ca mpo a un islote central y a otro temporal
laciones o de va ria ciones diurnas por encima de estas cifras en pacientes inferior, y finalmente queda un islote tempo ral y amaurosis (Figura 43).
con glaucoma.
Como se conserva la visin centra l hasta estadios avanzados, y por tanto
una buena agudeza visual, la enfermedad pasa desapercibid a para el pa-
ciente, y a veces para el md ico, si no piensa en el la.

Diagnstico

Es preciso hacer un diagnstico precoz en t odo individuo mayor de 40


aos o que presente factores de riesgo, siendo recomendable una to-
nometra peridica. Se debe sospechar al encontra r una PJO elevada o
una alteracin de las papilas en un sujet o asintomtico. Sin embargo, la
elevacin aislada de la presin intraocu lar, que no est acompaada de
dismin ucin de fibras nerviosas, se debe considerar hi pertensin ocular
Diagnstico exclusivamente.
Seguimiento

Figura 42 . Cribado de g laucoma Se puede demostra r la prdida de fibras nerviosas mediante eva lua-
ci n de los campos visuales o campimetra, con la va lo racin de la ex-
cavacin papil ar, o, recientem ente, m ed iante an lisis computarizados
En la exp lorac in rutinaria de un paciente glauco- de l g rosor de la capa de fibras nerviosas de la retin a (tomografa de co-
matoso, adems de medir la PIO, resulta ob ligada la 1 .-,...~~-''' herencia pti ca, Optic Coherence Tomography, OCT GDX, HRT, etc.). Esta
realizacin de un campo visual y la valorac i n de la tcnica permite cuantifica r el espesor de la capa de fibras nerviosas en
papila, med iante la rea li zac i n de un fondo de ojo, los d istintos cuadrantes, y ofrece una imagen muy fcil de interpretar
para determinar el grado de les in existente, y si se ha
en la que la prdida de espesor moderada se muestra codificada en
producido progresin de la enfermedad.
amari llo y la g rave en rojo, junto al g rosor de la capa de fib ras nerviosas
de cada cuad rante.
Patogenia
Lg ica mente la informacin es mucho ms reproducible q ue la que se
La presin de perfusin de los capi lares que nutren la cabeza del nervio obtiene simplement e del examen visua l de la papila (Figura 44), y com-
ptico es de unos 27 +1- 3 mm Hg, con lo que bastan pequeos aumen- plementa la informacin obt en ida mediante el campo visua l.

Excavacin fis iolg ica Mancha ciega Excavacin glaucomatosa Escotoma pericentral Excavacin glaucomatosa Isla de visin central
(escotoma fisiolgico moderada (0,4-0,5) (rea de Bjerrum) seve ra (0,8-0,9) e isla temporal
correspondiente y escotoma perifrico res idu al
a la papila) nasal de Ronne

Figura 43. Evolucin ca m pi mtrica y papilar del GCS

09 Glaucoma
Oftalmologa 1 09
cial. Puede realizarse mediante una trabeculoplastia con lser o bien con una
trabeculectoma quirrgica, que es mucho ms eficaz. Esta tcnica consiste
en crear una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio sub-
conjuntiva!, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de
filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso (Figura 45).

Figura 44. OCT de ca pa de fibras nerviosas en un paciente


g laucomatoso. Muestra adelgazamiento grave de la capa de fibras
nerviosas en el sector nasa l y moderado en el temporal

Tratamiento

El tratamiento es inicialmente mdico. Es permanente, para conseguir


que el paciente alcance continuamente niveles de PIO tolerables por su Fig ura 4 5. Ampolla de fi ltracin en una trabeculectoma
nervio ptico. Se utilizan colirios, primero solos, luego combinados.

Los frmacos empleados son los siguientes:


Los ~-b l oqueantes pueden tene r efectos secundarios
~-bloqueantes (timolol): actan disminuyendo la produccin de sistmicos graves. Los anlogos de las prostagland i-
humor acuoso. Hay que tener especial cautela al utilizarlos en pa- nas apenas poseen efectos secu ndarios sistm icos. Recuerda
cientes con insuficiencia ca rdaca descompensada y bloqueo A-V, y
sobre todo en broncpatas y asmticos. En algunos casos, pueden
causar impotencia y depresin.
Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, bimatoprost, travo- 9.2. Glaucoma primario
prost): suponen una revolucin en el tratamiento del glaucoma crni-
co por su alta eficacia y su buena tolerancia sistmica. Son tambin fr-
de ngulo estrecho
macos de primera lnea, y ms potentes que los ~-bloqueantes. Actan
facilitando la salida del humor acuoso a travs de la va veo-escleral. La existencia de un ngulo iridocorneal estrecho predispone al cierre del mis-
Son frmacos con mejor perfi l de seguridad a nivel sistmico que los mo, desencadenndose un ataque agudo de glaucoma, debido a la elevacin
~-bloqueantes. A nivel ocular, producen cambios en la coloracin del iris de la PIO por bloqueo mecnico de la malla trabecular, por contacto entre la
(hiperpigmentacin) e hiperemia y aumento del tamao de las pestaas. raz del iris y la periferia de la crnea (Figura 46). Existe una predisposicin
Agonistas a -2 adrenrgicos (brimonidina o apraclonidina): tam- anatmica, de ta l forma que se da en sujetos mayores de 50 aos, fquicos
bin de reciente comercializac in, son muy eficaces. Actan dismi- (con cristalino), con una cmara anterior estrecha o poco profunda, y con ojos
nuyendo la produccin de acuoso en los procesos ciliares. Suelen pequeos, que suelen ser hipermtropes. La insercin del iris en el cuerpo
utilizarse en combinacin. ciliar suele ser anterior y el ngulo iridocorneal es, por todo ello, estrecho.
lnhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida): hacen que
disminuya la secrecin de acuoso. De uso tp ico (colirios), han de
emplearse en combinacin con otros por su moderada eficacia. Por
va sistmica, son muy potentes, pero de utilizacin slo transitoria
debido a sus muchos efectos adversos.
Estimuladores adrenrgicos (ad renalina y sus precursores): facili-
tan la salida del acuoso. Producen m idriasis moderada, por lo que
estn contraind icados en pacientes con cmara anterior estrecha
Bl oqueo p upil ar Protru si n anterior del iris
(h ipermtropes, fundamentalmente ancianos) en los que podran
provocar un ataque de glaucoma ag udo.
Pilocarpina: es un estimulante colinrgico que produce miosis yac-
ta aumentando la salida del acuoso. No se util iza actua lmente de
forma generalizada porque ocasiona efectos adversos locales impor-
tantes, como la m iopizacin del ojo o las cataratas.

Si el tratamiento mdico fuese insuficiente por no controlar la PIO, a pesar de Cierre angul ar
combi nar varios tipos de colirios, se intentar abrir una va de drenaje artifi- Figura 46. Mecanismo de produccin del glaucoma primario
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Patogenia

El ataque agudo se desencadena cuando la pupila est en midriasis me-


dia (vase la Figura 51 }; en esta situacin se puede producir un bloqueo
del paso del humor acuoso de la cmara posterior a la anterior a t ravs
de la pupi la (bloqueo pupilar) . El humor acuoso empujar la periferia del
iris hacia adelante, lo que taponar la ma lla trabecu lar (cierre angu lar),
orig inando el comienzo de un ataq ue ag udo de g laucoma. La m idriasis
media puede producirse en la oscuridad, en sujetos nerviosos o estresa-
dos, con la admin istracin de midriticos, con la toma de atropina o de
sus derivados, o con el tratamiento con simpaticomimticos.

Clnica

Al no poder sal ir el humor acuoso, se produce un aumento de la PIO (Ta-


bla 12}. Cuando esta supera los 30 mmHg, se altera la bomba endotelial
necesa ria para la transparencia cornea! y se origina edema cornea!. La
crnea se muestra turbia e impide visualiza r el iris. El ind ividuo refiere ha-
los de colores alrededor de las luces. Cuando se superan los 40-50 mmHg, Figura 47. lridotoma
se presenta dolor intenso, q ue puede irrad iarse al territorio del trigm ino.
Aparecen blefarospas m o y lag ri meo, inyeccin mixta y sntomas vaga les
como bradicard ia, hipot ensin arteria l, n useas y vmitos, que pueden 9.3. Glaucoma congnito
inducir a errores diagnsticos, pues es posible olvida rse el cuadro ocular.
Si la presin supera los 80-90 mmHg, se co lapsa la arteria centra l de la
retina, provocndose isquemia retiniana, mucho dolor, disminucin de la El glaucoma congn ito presenta un incremento de la PIO por ano-
agudeza visua l y una g ran du reza del globo al tacto. Si no se resue lve el mala en el desarrollo angular que orig ina alteraciones morfolgicas
cuadro, la lesin por isquemia se hace irreversible, dando lugar posterior- del globo y afectacin del nervio ptico, con produccin de ceguera
mente a atrofia retiniana. El sujeto puede haber sufrido con anterioridad irreversible.
cierres angulares intermitentes que ceden espontneamente. Son glau-
comas abortivos que cursan con cefaleas en hemicrnea del mismo lado En el nio, se considera patolgica una PIO mayor de 18 mm Hg. Afecta a
del glaucoma subagudo o cierre angular intermitente. uno de cada 15.000 nacidos y es bilateral en el 75% de los casos. Puede
ser de los sigu ientes tipos:
Ai slado o primitivo: apareciendo restos de tejido embrionario en
l. Episodios previos de cierre interm itente o glaucoma el ngulo, la denom inada membrana de Barkan, que ocluye la malla
abortivo: cefa leas hemicranea les trabecu lar, impid iendo el d renaje del acuoso.
2. Halos de colores (edema cornea l) Asociado a anomalas ocula res: se trata de un ojo con anomalas
3. Dolor territorio trigm ino que secundariamente puede desarrollar glaucoma, como en la aniri-
4. Sntomas vegetativos dia, el microfta lmos, la microcrnea, etc.
5. ..J.. Agudeza visual Asociado a anomalas sistmicas: anomalas sistmicas que pre-
sentan alteraciones a nivel ocular que pueden desarrollar un glauco-
l. Dureza ptrea globo ocular
ma, genera lmente tardo. Ocurre en anomalas mesodrmicas, como
2. Midriasis media arreactiva
el sndrome de Marfan, el sndrome de Marchesan i, la enfermedad
3. Hiperemia mixta o ciliar
de von Hippei-Lindau o anoma las metablicas como la homocisti-
4. Nubosidad corneal
nuria, la alcaptonuria, las cromosomopatas, etc.
Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo Secundario: no existe anomal a angular. El glaucoma se produce
en la evolucin de otro proceso, como la embri opata rubelica, la
Tratamiento persistencia de vtreo primario hiperplsico, la retinopata de la pre-
maturidad, etc.
De entrada, es siempre md ico. Se emplean d iu rticos osmticos, como
el manito! y la acetazolamida, para dism inu ir rp idamente la PIO; cortico i- Clnica
des tpicos para lim itar el componente inflamatorio; y miticos, como la
pilocarpina, para romper el bloqueo pupilar. Tambin estn ind icados los El incremento de la PIO provoca aumento de la excavacin papilar, que
frmacos hipotensores tpicos, como los p-bloqueantes o los a-2 agonis- en principio es reversib le si se normaliza la tensin. Se debe sospechar en
tas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse porque au- un nio que acude por edema cornea!, lagrimeo, blefarospasmo y foto-
mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos tampoco, pues- fobia. A medida que avanza, crece el dimetro anteroposterior del globo
to que provocan una midriasis que puede aumentar an ms el bloqueo. (buftalmos), provocando una miopa axial.
Como los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el cuadro
agudo, hay que realizar una iridotoma qu irrg ica o con lser para evitar Asimismo, se ver un incremento del dimetro corneal (mayor de 12 mm)
nuevos episodios (Figura 47). Es preciso actuar tambin en el ojo contra- o megalocrnea. Se producen desgarros en la membrana de Descemet y
lateral de forma profi lctica, pues est igualmente predispuesto al ataque. aumento en la profund idad de la cmara anterior.

09 Glaucoma
Oftalmologa 1 09
Diagnstico Inflamatorio:
Uvetis anterior: en algunos casos puede haber un aumento de la
Por los sntomas ant es descritos, por las alteraciones corneales y papi la- PIO por formacin de sinequias anteriores entre la periferia del iris y
res, y por los datos obtenidos de la tonometra (med ida de la PIO), de la la crnea, cerrando el ngulo, o por obstruccin de la malla trabecu-
gonioscopia (estud io del ngu lo iridoco rneal) y de la biometra (medida lar por las protenas y las clulas inflamatorias presentes en el acuoso.
del dimetro cornea! y de la long itud axia l del globo).
Posquirrgico: por formacin de sineq uias anteriores, por obstruc-
Tratamiento cin de la malla tra bec ular debido a masas crista lin ianas o a vtreo
que pasa a cmara anterior.
Es quirrgico. La eficacia depende de la precocidad del diagnsti co, pero Traumtico:
el pronstico suele ser bast ante ma lo. Los frmacos se usa n slo de fo r- Contusin ocular: po r alte racin de la malla t rabecu lar o por
ma transitoria para contro lar la PIO hasta la ciruga. Desde el punto de depsito de mate ri al inflamato rio o hemti co.
vista quirrg ico, la ciruga de eleccin es distinta que la practicada en los Recesin angular: se produce cicatrizacin del ng ulo meses o
adultos. Se llama goniotoma y consist e en cortar por va interna la mem- aos despus de l t rauma ti smo.
brana que bloquea la sal ida de lquido. Si se fracasara puede intentarse Quemaduras qumicas: por formacin de cicatrices en el limbo.
realizar una trabeculectoma desde el ext eri or (s imila r a las rea lizadas pa ra
el glaucoma crn ico en el adu lto). latrgeno:
Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sis-
tmicos: que provocan un glaucoma de ngulo abierto.
9.4. Glaucoma secundario Por uso de midriticos: puede desencadenarse un ataque
agudo de glaucoma, especialm ente la atropina .

El glaucoma secunda ri o se produce por aumento de la PIO que se pre- Vascular:


senta como com plicacin de otra pat ologa ocula r. El gla ucoma secu n- Glaucoma neovascular: en procesos que provoca n isquem ia
da ri o puede ser: retiniana, tiene lugar una neoformacin de vasos en la reti na, y
Facognico: posteriormente en el iris, pudiendo afectar al ngulo irid ocorneal,
Por cambios en el crista lino: interfiriendo la sa lida del acuoso. Ocurre sobre todo en la obstruc-
Luxacin del cristalino: si se luxa hacia adelante, puede cin de la vena central de la retina y en la retinopata diabtica.
provoca r un bloqueo pupi lar o un empuje del iris hacia Aumento de la presin venosa episcleral: en pacientes con
adelante con cierre del ng ulo. fst ula ca rtida-cavern osa y en la enfermedad de Stu rge-Weber,
Facomrfico: durante el proceso de maduracin de una por transmisin de la presin alta desde el territorio venoso has-
catarata, el cristalino puede absorber agua, aumentando ta el sistema de drenaje del humor acuoso.
entonces su tamao y prod uciendo un bloqueo pupilar y
empujando el iris hacia delante, lo que ocasiona un cierre
del ng ulo. El glaucoma agudo afecta tpi ca mente a sujetos hi-
Facoltico: a partir de una cata rat a hipermadura, pue- permtropes. El desen cadenante es la midri asis. Debe
den sal ir prot enas cristali nianas que obstru yen la malla tratarse de forma urgente para evitar la prdida visual
irreversibl e.
trabecu lar.

El tratamiento inicial es tp ico, mediante anlogos de las


Ideas clave ff6 prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos adversos
sistmicos, pero algunos locales) o [3-bloqueantes (contrain-
" Slo se puede hablar de glaucoma cu ando existe un da o del dicados en broncpatas y cardipat as). Exist en otros frma-
nervio ptico. Al contrario de lo que se suel e pensa r, el glau- c os desegundal~ e a.
coma no se define como aumento de presin intraocular (PIO). Si el tratamiento tpico fracasa, se realiza tratamiento con
lser (trabeculoplasti a) o bien quirrgico (trabecu lectoma).
" Sobre el glaucoma crnico si mple:
La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se considera " Acerca del glaucoma de ngulo cerrado:
normal hast a 21 mmHg, tiene un ritm o circad ia no con un Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50
mximo a la s seis de la maana (PIO, PIO cantan los paj ari- aos y la presencia de cristalino, que favorecen un ngulo
llos), y oscilaciones normales de 4 mmHg que aumentan en est recho.
los pacientes glaucomat osos. Se sospech a ante ojo rojo muy doloroso, con vegetatismo,
El cribado de glaucoma se realiza mediante tonom etra pe- dureza ptrea del globo, disminucin de agudeza visual con
ridica a partir de los 40 aos, o antes si exist en factores de vi sin de halos de colores y midriasis media arreactiva.
riesgo como miopa elevada, historia familiar o diabetes. Tratamiento inmediato con hipotensores parenterales (ma-
El dao gl aucomatoso supone una prdida de fibras nervio- nito!), orales (acetazolamida) y tpicos, ([3-bloqueantes ... ),
sas que se observa estructuralmente como un aumento de la as como corticoides tpicos pa ra limitar la inflamacin, y
excavacin papilar, y funcionalmente, como alteraciones del miticos para romper el bloqueo.
campo visual de inicio perifrico. Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para dis-
La agudeza vi sual se conserva hasta fa ses avanzadas, por lo minui r el riesgo de recurrencia; tambin en el ojo contra late-
que la enfermedad es poco sintomtica. ral, si el ngu lo es estrecho.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos


Casos clnicos ~~~~ meses le ha cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis
debe insistir en el posible consumo de alguna de las siguientes
Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con medicaciones por va tpica:
rechazo nasal de los vasos emergentes de la misma?

1) Hipertensin intracraneal.
2) Uvetis posterior.
3) Conjuntivitis crnica.
4) Glaucoma crnico simple.

RC: 4
1) Colirios para el glaucoma.
Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos
2) AINE.
ojos, acude a su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de
3) Corticoides.
unas horas de evolucin. La exploracin de ese ojo pone de ma-
4) Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpig-
nifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reaccin hipermica ci-
metnacin en el iris cuando se mantiene el tratamiento durante
lio-conjuntiva!, midriasis y edema cornea!. Cul sera la actitud
un periodo muy largo de tiempo.
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
RC: 1
1) Acetazolamida vi a oral, asociado a tratamiento mitico y corti-
coides tpicos.
2) Practicar una trabeculectoma.
3) Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico.
4) Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del
cuadro.

RC: 1

The most appropriate treatment for this patient is:


7
Case Study ~~~~
1) Ocular hypotensive drugs, topical steroids and then cataract
A 93-year-old woman, comes to the emergency room complai- surgery on her right eye.
ning about acute pain and redness in her right eye. Ten years ago 2) Ocular hypotensive drugs and topical steroids on her right eye.
she underwent cataract surgery of her left eye. However they 3) Encucleation of her right eye.
"didn't operate my right eye, beca use it is a lazy eye': Visual acui- 4) Evisceration of her right eye.
ty is counting fingers in her right eye and 8/20 in her left eye. IOP
is 48 mmHg and 1 5 mmHg in her right and left eye, respectively. Correct answer: 1
Slit lamp examination shows cornea! edema, hypermature cata-
ract and a deep anterior chamber with intense tlare, and gross A 45-year-old healthy man has started treatment with latano-
Tyndall. Aggregates of white material are present over the en- prost and timolol 0.5% for a recently diagnosed open angle glau-
dothelium and the anterior tace of the lens. Fundus examination coma. He tells you that he can't keep up with his friends when
reveals drusen in her left eye, but it is not possible to examine he is playing paddle. Which of the following would be the best
this in her right eye, dueto the density of the cataract. The most strategy?
likely diagnosis is:
1) Switch latanoprost toa different drug.
1) Acute Angle -Ciosure Glaucoma. 2) Switch timolol toa different drug.
2) Phacolytic glaucoma. 3) Switch both drugs.
3) Phacomorph ic glaucoma. 4) Send him toa cardiologist.
4) Choroidal melanoma.
Correct answer: 2
Correct answer: 2

09 Glaucoma
Oftalmolug.~'- - - - - - -

Uvetis

Su importancia es parecida al tema de rbita y cristalino.


Es importante diferenciar la clnica de uvetis anteriores y posteriores, las causas ms frecuentes
y las asociaciones con determinadas enfermedades sistmicas. Suele ser preguntado
como caso clnico; hay que repasar la seleccin al final del captulo.

La uvetis consiste en una inflamacin uveal q ue cursa con ojo rojo do- 1 0.1. Uvetis anteriores
loroso (Tabla 13). Es importante hacer el diagnstico diferencial con
otros procesos que pueden aparecer con ojo rojo, como son la conjun-
tivitis (no doloroso), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos lo hacen Etiologa
con dolor). La distribucin de la hiperemia del tamao de la pupila y la
presencia o no de lesin corneal asociada ayudan al diagnstico dife- La mayora de las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son debi-
rencial. das a procesos sistmicos. La patogenia de las uvetis anteriores recidi -
vantes se explica por una alteracin del sistema inmunitario, con apari-
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse cin de autoanticuerpos contra el tejido uvea l.
la porcin anterior de la vea, incluyendo el iris, y el cuerpo ci liar: se trata
de uvetis anterior o iridociclitis; o la porcin posterior: coroiditis, aunque Las formas juven iles son ocasionadas por artritis crnica j uvenil y por abs-
suele hacerlo al mismo t iempo la retina, hab lndose de coriorretinitis. cesos dentarios, entre otras causas. En el adulto, por espondil itis anquilo-
Cuando se interesa toda la vea, se habla de panuvetis. poytica (patologa ms frecuentemente asociada), tubercu losis, herpes,
pielonefritis, artrit is reactiva, Beh;:et, El l, les, sa rcoidosis.
Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos reg iones puede te-
ner relac in con su aporte arteri al: Otras causas ms ra ras de uvetis son: Whi pple, Lyme, lepra, VHZ, g lome-
vea posterior: ciliares cortas posteriores. rulonefritis lgA y Vogt-Koya nag i-Harada.
vea anterior: ciliares posteriores largas y cil iares anteriores.
Clnica
Las uvetis son ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos. Su etiologa es
mltiple y confusa, por ello, es fundamental realizar siempre una anam- El paciente muestra un sndrome ciliar (dolor, fotofobia, blefarospasmo e
nesis completa. inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris determina una
pupi la en m iosis y el edema iridiano provoca una ralentizacin de sus re-
A veces estos cuadros acompaan a otros procesos sistmicos (enfer- acciones o brad icoria. El iris puede aparecer tumefacto y con cambios de
medades reumatolgicas, infecciones, etc.) o de afecciones de vecindad coloracin, por dilatacin vascu lar y borramiento de sus criptas. Incluso
(sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son inflamaciones oculares es posible que sangren los vasos iridianos, apareciendo hipema (sangre
aisladas de causa desconocida. en cmara anterior) (vase la Figura 5 1).

lriodociclitis o uvetis anterior Coroiditis o uvetis posterior


Clnica Ojo rojo doloroso Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo posterior
Precipitados querticos, hipopin y fenmeno de Tyndall Lesiones exudativas o cicatrices en coroides
Tratamiento Midriticos tpicos Corticoides sistmicos
Corticoides tpicos Otros tratam ientos segn etiologa
Etiologa ms frecuente ldioptica Toxoplasmosis
Tabla 13. Tipos de uvetis
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Por ltimo, hay exudados en la cmara anteri or, al romperse la barrera carnero) y, si se afecta la vea posterior, lo hace en forma de ndulos. En
hematoacuosa por la inflamaci n, pasando protenas, fib ri na y clul as las segundas, la instauracin es aguda, el curso corto, existe inyeccin y
al humor acuoso. De est e modo, se puede obse rvar lo siguiente: dolor importante, los precipitados retrocornea les suelen ser pequeos y
Fenmeno de Tyndall: con lmpara de hend idu ra, se ven clulas la coroides se afecta de forma difusa.
flotando en la c mara anterior.
Hipopin: cua ndo la exudacin es intensa, las c lul as se depositan Complicaciones
en la zona inferior de la cma ra anterior, formando un nivel blanque-
cino. Este hipopin suele ser estri l. Edema cornea!: por alteraciones del endotelio.
Precipitados retrocorneales: norma lmente en la zona inferior de Catarata: generalmente subcapsu lar posterior.
la crnea, distribuidos en forma de tringulo de vrtice superior. Los Extensin al segmento posterior dando lugar a una panuvetis.
precipitados varan con el tiempo de evolucin, siendo al principio Glaucoma secundario.
blanco amarillentos y redondos, para despus hacerse pigmentados Ptisis bulbi: con hipotona por afectacin del cuerpo ciliar, que con-
y con bordes irregulares. duce a la atrofia ocular.
Pueden establecerse adherenc ias del iris a las estructuras veci- Edema macular qustico (ca usa habitual de disminucin de la agu-
nas, o sinequias (Figura 48) . Si se producen entre la periferia del deza visual): especia lmente en uvetis posteriores.
iris y la de la crnea, se llama n goniosinequias. Es posible que Desprendimiento de retina exudativo o traccional : al ig ual que la
quede d ificultado el drenaje del humo r acuoso, provocndose un anteri or, aunque es ms tpica de las forma s posteriores.
glaucoma secundario. O pueden ser posteriores, en t re el iri s y el Queratopata en banda.
cristal ino, en el borde pupilar. Pueden pasar desapercibidas si no
se d ilata la pupila. Al hacerlo, el iri s queda unido al cristalino en Tratamiento
ciertas zonas, de manera que la pupila adopta formas irregulares.
Es posible que aparezca seclusin pupilar, si la sinequia se forma El tratam iento es etiolg ico, si se conoce. Es sintomtico mediante mi-
en todo el borde pupilar; se impide as la circulacin del acuoso driticos, para evitar sinequ ias y disminu ir el dolor al relajar el esfnter del
hacia la cmara anterior, aumentndose la pres in en la cma ra iris. Se aplican corticoides locales, para reducir la inflamacin, e hipoten-
posterior; por ello, el iris se abomba hacia adelante, dando lugar sores oculares, en caso de aumento de la PIO.
al denominado iris en tomate.

En la uvetis, adems de cortico ides tp icos, es prec i-


so administrar midriticos para reducir el dolor.

1 0.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores sue len afectar al mismo tiempo a la retina supra-
yacente, causando dism inucin de la visin. Pueden darse dos ti pos de
reaccin inflamatoria en la vea : aguda supurada, con reaccin de poli-
morfonucleares, o crn ica no supurada de tipo gran ulomatoso.
Figura 48. Uvetis anterior: (A) precipitados retroquerticos; Uvetis posteriores supurativas: provocadas por bacterias pige-
(B) sinequias posteriores nas y, a veces, por hongos. Son secundarias a ci ru ga ocular, trau-
matismos y, a veces, a mbo los spticos. Una posible causa es Can-
Oclusin pupilar: ocupacin de todo el rea pupilar por material dida a/bicans en adictos a la herona. Presenta los dos sigu ientes
inflamatorio. cuad ros clnicos:
Panoftalmitis: infeccin purulenta de las membranas y del
En una uvetis anterior, la PIO puede estar normal; aumentada por contenido ocular con extensin hacia la rbita.
seclusin pupila r, por goniosinequias o por obstruccin de la malla Endoftalmitis: infeccin limitada al contenido intraocular. Es
trabecular por productos inflamatorios; o d isminuida por afectacin necesaria la hosp italizacin.
del cuerpo ci liar con reduccin de la produccin de acuoso. Entre los
sntomas subjetivos se encuentra el do lo r, que es muy va ri ab le y se Uvetis posteriores no supurativas: inflamacin t isu lar, con in-
debe a la mi osis es p st ica y a la irritac in de los nervios ciliares. Puede filtracin de macrfagos y de clul as epite li oides, que se exti ende
preceder al resto del cuad ro y aumenta con los movim ientos ocul ares, a la reti na y gene ralm ente al vtreo, provocando necrosis t isular y
la pa lpacin y la acomodacin, tambin es posible debido a un au- fib rosis.
mento de la PIO.
Clnica
Clnicamente, puede hacerse una distincin entre uvetis granulomatosas
y no granulomatosas. En las primeras, la instauracin es insidiosa, el curso En muchos pacientes se diagnostica casualmente, aunque algunos pue-
prolongado, la inyeccin y el dolor son escasos, existen ndulos en el den referir visin con niebla o con moscas volantes. Rara vez hay signos
iris, los precipitados querticos o retrocorneales son gruesos, (en grasa de de inflamacin en la cmara anterior y se necesita el examen de fondo

10 Uvetis
Oftalmologa 1 10
de ojo, donde se observan opacidades en el vtreo (agregados celulares, liando una espondilitis anquilopoytica. Es la entidad que ms se ve
fibrina y bandas de vtreo degenerado) con aspecto blanquecino. Tam- asociada a uvetis anterior, aunque no hay que olvidar que la forma
bin muestran coroiditis, foco o focos blanquecinos o amarillo grisceos, ms frecuente de uvetis anterior es idioptica. Aparece en varones
de localizacin coroidea, con edema de la retina adyacente. A veces se de entre 20 y 40 aos. Se diagnostica por la clnica y por la radiologa
acompaan de reas blanquecinas cicatriciales y alteraciones de pigmen- (articulaciones sacroilacas y columna lumbar). El tipaje HLA (asocia-
to, o de hemorragias retin ianas. Su repercusin sobre la visin depender cin con el B27) apoya el diagnstico.
de su localizacin en la retina. Sndrome de Reiter: en varones de 20 a 40 aos que presentan
uretritis, poliartritis y conjuntivitis, pud indose aad ir una uvetis an-
Etiologa terior recurrente bilateral que aparece en el 20% de los afectados.
Tambin asociado al HLA B27. Adems, ayudan al diagnstico la Rx
Por causas locales (sinusitis, infecciones de vecindad, etc.) o generales. En articular y el cultivo del exudado uretral.
muchos casos, existe una alteracin de la inmunidad con autosensibiliza- Art ritis re umat oide juvenil: en nias de dos a 15 aos, con
cin a elementos pigmentados y vasculares de la vea, lo que explicara afectacin articular y uvetis anterior de larga evolucin, pudien-
la frecuencia de las recidivas y la dificultad para encontrar una etiologa. do provocar complicaciones como queratopata en banda, glau-
coma secundario, cataratas, sinequias posteriores extensas, etc.
Diagnstico Aparece con mayor frecuenc ia en la forma oligoarticular precoz
(ANA+), con carcter crnico, siendo esta la causa ms habitual
En un alto porcentaje de los pacientes no se logra averiguar la etiologa . de uvetis crnica en la infancia . Se sigue de la forma oligoarticu-
Es preciso realizar un protocolo de medicina interna, ORLe inmunologa. lar tarda, con evolucin ms aguda (remedando la uvetis de la
El diagnstico clnico se lleva a cabo por oftalmoscopia, observndose en EA, pues esta forma es HLA-B27+, aparece en varones de diez o
el fondo de ojo las lesiones secunda ri as a la inflamacin coriorretiniana ms aos y presenta entesitis y sacroile tis, de ma nera simi lar a la
(Figuras 49 y 50). espondilitis anqu ilosante) . La uvetis es menos frecuente en la for-
ma poliarticular, y menos an en la enfermedad de Still. Tambin
puede aparecer en la artritis reumatoide del adulto.
Sarcoidosis: mujeres de 20 a 50 aos con fiebre, prdida de peso, ar-
tralgias y adenopatas perifricas con sntomas de uvetis anterior y/ o
posterior. Existen ndulos en el iris, precipitados en grasa de carnero
y, en las formas posteriores, afectacin perivascular en forma de gotas
de cera de vela.
Tuberculosis: uvetis granulomatosa anterior o posterior recu-
rrente que no responde al tratamiento habitual. No suele haber
manifestaciones sistmicas o estas son inespecficas (febrcula,
astenia, anorexia, etc.). Es preciso hace r Mantoux, Rx de trax y
cultivos.
Toxoplasmosis: supone entre el 30 y el 50% de todas las uvetis
posteriores. Es una afeccin congnita en la mayora de las ocasio-
nes, con disminucin de la visin si afecta al rea macular, que es
lo ms frecuente. La lesin antigua cons iste en una o varias placas
blanco amarillentas con p igmento cicatriza! en sus bordes, con un
Figu ra 49. Uvetis posterior rea griscea adyacente de bordes mal definidos que corresponde
al rea de reactivacin (Figura 50) .
Tratamiento

En principio, el tratamiento es el etiolgico, adems, de antiinflamato-


rios esteroideos sistmicos o perioculares para limitar el proceso a la
menor extensin de retina posible. Se emplean tamb in inmunosu-
presores.

En casos muy recidivantes o de gra n gravedad, se puede usar la ciclos-


porina. Entre las posibles complicaciones, es posible que aparezcan:
edema macular crnico, extensin al nervio ptico y desprendimientos
de retina exudativos.

1 0.3. Uvetis comunes

Espondilitis anquilopoytica: el 30% de los afectados presenta


en algn momento una uvetis anterior, y a la inversa, el 30% de los
pacientes varones y jvenes con uvetis unilateral acabar desarro- Fig ura 50. Uveti s posterior por toxoplasma
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

El diagnstico se hace por el aspecto oftalmoscpico y mediante Citomegalovirus: afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afec-
determinacin de anticuerpos especficos en sangre y en humor tados de SIDA. Produce una retinitis exudativo-hemorrgica con vascu-
acuoso. Se tratan las uvetis que comprometen la agudeza visual, litis que se disemina siguiendo el curso de los vasos. Es un signo de mal
con sulfadiacina, pirimetamina y cido fo lnico durante un perio- pronstico, afecta a pacientes con CD4 < 1OO. Se trata con ganciclovir o
do que va de las tres a las seis semanas y corti coides sistm icos en foscarnet, que consiguen la detencin de las lesiones retinianas.
dosis bajas. La introducc in de los corticoides va ora l en sospe- Candidiasis ocular: fundamentalmente se presenta en toxicma-
cha de toxoplasmos is nunca deben emp learse de forma ais lada nos con adm inistracin intravenosa de herona, independientemen-
y se suele comenzar 24-48 horas despus del in icio de la terapia te de que padezcan o no SIDA, inmunodeprimidos, portadores de
antimicrobiana especfica.Como tratamiento alternativo tambin catteres i.v., al imentacin parentera l, etc. En el fondo de ojo apare-
se puede uti lizar la combinacin trimetroprim-su lfametoxazo l du- cen focos exudativos, pequeos, blanquecinos, de bordes mal defi-
rante un periodo de 4 a 12 semanas. nidos que tapan los vasos ret inianos.
Tienen tendencia a invad ir el vtreo, formando colon ias algodonosas
blancas flotantes que se agrupan en forma de hilera de perlas. Se
El toxop lasma es responsable de una buena pa rte de trata con fluconazo l oral o anfotericina intravenosa, aunque muchas
las uvetis posteri ores. Se debe a la reacti vacin del _.,,._.;::,;;;or precisan vitrectoma.
pa rsito y por eso es tpico encontrar una cicatri z jun-
En las uvetis es importante hacer el d iagnstico diferencial con otros
to al rea de coro id itis . Recuerda procesos que cursan con ojo rojo (Tabla 14 y Figura 51).

Queratitis Uvetis anterior Glaucoma


Hiperemia Ciliar Ciliar Ciliar
Visin Posible -l. o normal
Dolor ++ ++profundo +++muy intenso
Pupila Miosis Miosis- bradicoria Midriasis media arreactiva
Cmara anterior Normal o Tyndal lleve Tynda ll ++clulas Estrechada
Tabla 14. Diagnstico diferencial del ojo rojo

-+---------- --------.. S

Conju ntivitis ag uda

Tincin con fluorescen a

Conjuntiviti s aguda Glaucoma agudo Glaucoma ag udo


de ngulo estrecho

Positiva Negativa

Queratitis Uvetis anterior

Inyeccin bulbar y tarsal Inyeccin ciliar o mixta


Pupil a normal Queratitis

Inyeccin ciliar Inyeccin ciliar


Pupi la mi tica Pupila mitica
lcera cornea l Pos ible hipopin
Posible hipopin No alteraciones cornea les
Uveitis anterior

Figura 51. Diagnstico diferencial del ojo rojo

10 Uvetis
Oftalmologa 1 10
no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall in-
Ideas clave RS tenso y precipitados finos) .

" La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idiopti- " La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (ndulos en iris, preci-
ca, mientras que en las posteriores es la toxoplasmosis. pitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivas-
cu lar en gotas de cera).
" La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo
grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems, " La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores.
visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales En la coriorretinitis por toxoplasma el foco activo aparece junto
cornea les y turbidez del humor acuoso (Tyndall, clulas). a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula,
por lo que compromete la visin. Actualmente se considera que
" La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es una infeccin adquirida de forma postnatal en la mayora de
es la artritis crnica juvenil, mientras que en el adulto lo es la los casos.
espondilitis anquilopoytica.
" La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas re -
" Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, petidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que en el vtreo
poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados gruesos) o parecen collares de perlas.

Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada


Casos clnicos con sales de oro, presenta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo de-
recho, con visin borrosa, miosis derecha irregular y dolor ocu-
Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, lar, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
que acude a la consulta por visin borrosa en su ojo derecho de continuacin se enumeran es el correcto?
3 das de evolucin. La agudeza visual es de 0,5, el examen del
polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se ob- 1) Desprendimiento de retina.
serva cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vtrea. El pa- 2) Glaucoma crnico simple.
ciente relata dos episodios oculares similares no diagnosticados. 3) Conjuntivitis aguda .
Qu exploraciones complementarias solicitara para establecer 4) Uveti s anterior.
el diagnstico?
RC: 4
1) Test de Mantoux y tincin de Ziehi-Nielsen en esputo.
2) Serologa toxoplsmica.
3) Radiografa de trax.
4) Serologa lutica.

RC: 2

1) Ani socoria: RE pupil bigger than LE pupil.


Case Study ~~ 2) Anisocoria: RE pupil smaller than LE pupil.
3) Ani socoria: RE pupil bigger than LE pupil, and LE pupil sluggish .
A 27-year-old male is seen in your office for a two day history of 4) Ani socoria: RE pupil smaller than LE pupil, and RE pupil sluggish .
acute pain and photophobia in his left eye. Visual acuity is 20/20
in his RE and 10/20 in his LE. The most likely diagnosis is: Correct answer: 3

1) Acute angle closure glaucoma. Most likely, IOP (intraocular pressure) will be:
2) Episcleritis.
3) Anterior uveitis. 1) RE 14 mmHg LE 8 mmHg.
4) Conjunctivitis. 2) RE 14 mmHg LE 14 mmHg.
3) RE 8 mmHg LE 14 mmHg.
Correct answer: 3 4) RE 55 mmHg LE 14 mmHg.

Most likely, pupil examination will reveal: Correct answer: 1


Vtreo y retina

Este es el tema ms importante. Es conveniente emparejar temas


para estudiar. As se estudiar el desprendimiento de vtreo comparndolo con el de retina,
la obstruccin venosa comparndola con la de la arteria, la retinopata diabtica
y la hipertensiva, el vtreo hiperplsico con la retinopata de la prematuridad,
las degeneraciones maculares con las perifricas y el mela noma de coroides
con el retinoblastoma.

11.1. Desprendimiento del vtreo 11.2. Persistencia de vtreo primario


posterior (DVP) hiperplsico
El vtreo presenta una serie de adherencias fis iolg icas vtreo-retinia nas a Es una ma lformacin congnita en la que se observa una masa detrs
nivel de la ora serrata y de la papila, y vtreo-crista linianas, que se hacen del cristalino, vascularizada o no, que corresponde al vtreo primario que
ms tenues en la edad adulta. no se ha atrofiado y permanece hiperplsico. Suele afectar a un solo ojo,
y a veces se acompaa de microftalmos. Es preciso hacer diagnstico di-
Las adherencias con la papila pueden romperse, dando lugar a una prdida ferenc ial con otras ca usas de leucocoria, fundamentalmente con el reti-
de posicin del vtreo que pierde su anclaje posterior. Esto ocurre ms fre- noblastoma.
cuentemente en sujetos de edad avanzada, sobre todo si son miopes, y en
afquicos. El paciente refiere percepcin de moscas volantes o miodesop-
sias. Es benigno en el 85-90% de los casos, pero en un 10-15% es posible que 11.3. Desprendimiento de retina
se produzcan tracciones vtreo-retinianas perifricas que pueden provocar
hemorragias y desgarros retinianos que predisponen al desprendimiento de
retina (Figura 52). No precisa tratamiento, salvo el de las compl icaciones, fo- El desprend imiento de retina es una separacin del epitelio pigmentario
tocoagulando con lser los bordes del desgarro retiniano, si este se produce. del resto de las capas de la retina.

Figura 52. Desprend imiento de vtreo posterior: (A y B) snquisis y ulterior desprendimiento de vtreo posterior; (C) desgarro retiniano
con hemorragia secundaria al DVP
Oftalmologa 1 11
Formas clnicas
Las formas clnicas del desprendimiento de retina son las siguientes:
Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se des-
prende por procesos exudativos de los vasos coroideos. Puede
ocurrir en patologas inflamatorias, como coroiditis exudativas
(enfermedad de Harada), vasculares, como la hipertensin arterial
o neoplsicos.
Traccional: se forman tractos fibrosos en el vtreo que, al contraerse,
traccionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia
vtrea, como en los estadios finales de la retinopata diabti ca proli-
ferativa.
Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o des-
garro en la retina a tra vs del cual pasa lquido al espacio su-
bretiniano que despega la retina. La mayora de los desgarros
tienen lugar entre el ecuador y la ora serrata. Los agujeros reti-
nianos pueden producirse por degeneraciones de la retina pe- Figura 54. Ecog rafa de un desprendi mie nto de reti na
rifrica que se necrosa y se rompe, y por alteraciones del vtreo,
como el desprendimiento posterior del vtreo. Entre los factores El pronstico depende principalmente de que la mcula est o no afee-
de riesgo de los desgarros ret inianos estn la miopa, la vejez, tada. Ad ems, est en funcin de la precocidad del tratamiento, de la
los traumatismos, la afaquia y las degeneraciones perifricas exi stencia o no de patologa acompaante, del tamao de los desga-
de la retina. En este apartado se desarrollar con mayor detalle rros (peor cu anto mayores son), de la localizacin del desgarro (malos
el desprend imiento de retina regmatgeno, por ser el ms fre- los temporales superiores porque tienden a despegar la mcula), y peor
cuente. si hay dificultades para visualizar la retina por cataratas, opacidades cor-
neales o hemorragia vtrea.
Clnica
Profilaxis
En el desprendim iento de retina aparecen miodesopsias o moscas volan-
tes si hay rotura de pequeos capilares o en el momento del DVP. Cuando Se rea liza revisando la retina perifrica y fotocoagulando (o aplicando
la retina se va desprendiendo, se producen fosfenos, o visin de luces, por crioterapia) sobre los desgarros en aquellos pacientes que acuden por un
estmulos mecnicos. Si el rea desprendida va aumentando de tamao, desprendimiento de vtreo posterior agudo. Se sabe que esta estrategia
aparece una sombra continua en el campo visual perifrico que va pro- es altamente eficaz a la hora de evitar la progresin hacia el despren-
gresando hacia el centro. Puede pasar desapercibida durante bastante dimiento de retina. Por ello cualqu ier paciente que refiera la aparicin
tiempo, si no afecta al rea macular. brusca de miodesopsias o fotopsias debe ser enviado al oftalmlogo de
forma urgente.
En el fondo de ojo se aprecia una bolsa mvil, blanquecina, con pliegues
y a veces con algn desgarro o solucin de continuidad a travs de la cual Las revisiones perid icas de la retina perifrica en aquellos pacientes que
se ve la coroides (Figuras 53 y 54). Si no se trata, acaba por desprenderse se consideran predispuestos (m iopes magnos y pacientes con historia
toda la retina. fam iliar o personal de desprendimiento de retina), no est claro que re-
sulten eficaces. La util idad de esta profilaxis es controvertida, pues no hay
evidencias slidas que la apoyen. Sin embargo, en la prctica, la mayor
parte de los expertos prefieren realizarla.

Tratamiento

Hay que cerrar la solucin de continuidad mediante criocoagulacin o


lser, que provocan una inflamacin con fibrosis posterior que pega la
retina.

Si la retina est muy separada de la coroides, es preciso acercar la es-


clera y la coroides cosiendo un material inerte sobre la esclera (es-
ponja de silicona), o bien lo contrario, acercar la retina a la pared del
ojo, inyectando gases expans ibles. Cuando existe traccin del vtreo,
se disminuye colocando un cerclaje con banda de silicona alrededor
del ojo en el ecuador. Cada vez con mayor frecuencia se indica la reali-
zacin de una vitrectoma para eliminar el vtreo que tracciona.

En un 70-90% de los casos, se consigue una curacin anatmica del


desprendimiento. La recuperacin funcional depender de si la m-
Figura 53. Desprendimiento regmatgeno de retin a superior cula se ha desprendido o no y de la precocidad del tratamiento. En un
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

1Oo/o de los ojos operados con xito se prod ucen nuevos agujeros y Exudados algodonosos: debidos a microinfa rtos retinianos, refle-
recidiva del desprend im ient o. En otro 1Oo/o, t iene lugar un desprend i- jan la existencia de isquem ia.
m iento en el otro ojo. Neovasos: tpicos de las formas proliferativas. La isq uemia retiniana
extensa induce, mediante factores de crecimiento (como la VEGF), la
formacin de nuevos vasos sobre la retina, de estructu ra anormal y
El desprendimiento de retin a regm atgeno es el ms crecimiento desordenado, con tendencia al sangra ndo en la propia re-
frec uente. Se debe a la apari cin de un aguj ero o t ina o en el vtreo. Estos vasos pueden apa recer en la papila del nervio
desgarro en la retina perifrica a travs del cual pasa ptico o en otras zonas de la retina, genera lmente en el polo posterior.
lqu ido al espac io subretiniano. El tratami ento cons is- Aco m pa ando a estos vasos, hay una pro life racin de ba ndas conec-
te habitualmente en la colocac in de una banda de
t ivas, que pueden retrae rse provocando un desprendim iento de retina
sil icona y la ap licac i n de fro o lser con el objetivo
de cerrar el desgarro. de t ipo avascular. Cuando la neovascularizacin afecta al iris (rubeosis
de iris) y al ngu lo iridocornea l, da lugar a un glaucoma neovascu lar.

11.4. Retinopata diabtica

Consiste en una m icroa ngiopata d iabti ca a nivel ret iniano. Afecta al


50-60% de los diabt icos de 15 aos de evo lucin (Tabla 15). Es la
causa ms importante de ceguera bil atera l irreve rsib le entre los me-
nores de 65 aos en los pa ses occid enta les. Como consecuencia de
las lesiones en la m icrocirculaci n, se prod uce u na p rdida de com pe-
tencia de la ba rrera he m atorretini ana (sig no m s p recoz, aunq ue slo
detectable en la ang iog rafa flu oresce ni ca) co n ex udac i n y hemo-
rragias, una prd ida del tono vascul ar con aparicin de d il atac iones
aneurismticas y una hipoxia retiniana q ue estimu la la pro liferac in de
nuevos vasos anma los.
Figura 55. Edema macular diabtico. Imagen cedida por el Servicio de
Oftalmologa del H.U. Ramn y Caja!
Tipo de diabetes Primera revisin Siguientes

Dm 1 buen control 10 aos 6 meses -1 ao Clasificacin


Dm 1 mal control 5 aos 6 meses -1 ao
La ret inopata diabtica se clasifica en los siguientes tipos:
Al diagnstico 6 meses -1 ao Retinopata diabtica no poliferativa: llamada tambin simple o
Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico de base. Es la forma ms frecue nte e incluye todas las lesiones des-
critas, excepto la neovascularizacin. Se prod uce un deterio ro visual
Clnica prog resivo a ca usa del edema macul ar (motivo ms frecuente de
prd ida de visin en ambas formas de retinopata d iabtica).
Ofta lmoscpica ment e, se observan: Retinopata Proliferativa (RDP): provoca prd ida de visin brusca
Microaneurismas: son las lesiones ms tpicas y precoces en of- e indolo ra por hemorragia vtrea. Tambin puede ocasionar despren-
talmoscopia . Se trata de dilatac iones sacula res de la pared vascular d imientos de retina traccionales, siendo en ese caso la prd ida visual
capilar. A su nivel, se prod uce exudacin con edema y hemorrag ias. ms progresiva:
Juvenil: en algunos d iabticos jvenes sin retinopata previa. La
evolucin suele ser rpida y fatal.
Del adulto: complicacin ms avanzada de la retinopata dia-
El mi croaneurisma es la prim era les in que aparece btica simple. El curso es menos acelerado.
en la retinopata di abti ca .

La apari ci n de neovasos def ine a la retino pata dia-


Exudados duros o lipdicos: son un acmulo de macrfagos ca rga- btica como pro li ferativa y hace necesa ri a la panfo-
dos de lpidos y materi al prot eico. Trad ucen la existe ncia de edema tocoa gulacin.
retiniano (Figura 55).
Hemorragias retinianas: son int rarretinianas, puntifo rmes o redon-
deadas. En las formas prolifera ntes pueden ser subh ialoideas o intra- Diagnstico
vtreas.
Edema macular: consiste en un engrosamiento de la mcu la, se- La retinopata d iabtica se diagnostica cla ramente con la exploracin
cundario a una filtracin excesiva de lquido desde microaneurimas oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas.
o capilares. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo En determinadas situaciones, para valora r los puntos de fuga que estn
aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado edema macu lar produciendo el edema macular, o para confirmar la neovascularizacin,
qustico (Vase la Figura 62.c) . es necesaria la ang iografa fluorescenica (AFG).

11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
Evolucin Esta s inyecciones sern el tratamiento de eleccin si el edema macular
es difuso o con afectacin central y no se utilizar el lser.
El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en el desarrollo
de retinopata diabtica. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de
evolucin desde la pubertad es lo que ms determina la presencia y de-
El edema macul ar es la ca usas ms impo rtante de
sarrollo de la retinopata. Adems, hay que tene r en cuenta que: prd ida de agudeza vis ual en el diabtico. Se trata
Un buen control de la diabetes retrasa su aparicin y en lentece el med iante lser foca l.
progreso de la enfermedad, si no est muy avanzada.
La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina)
son excelentes predictores de la presencia de retinopata .
La HTA es un factor de riesgo independiente.
El embarazo afecta negativamente a cua lquier tipo de retinopata
diabtica, aunque suele regresar algo despus del parto.
Protegen del padecimiento de la retinopata diabtica la m iopa ele-
vada, la atrofia coriorretin iana, como la que ocurre en las retinosis pig-
mentaria, la estenosis ca rotd ea y los g laucomas descompensados.

Las causas de ceguera en la retin opata diabtica son, en primer lugar, el


edema macular, la hemorragia vtrea, el desprendimiento de retina, y el
glaucoma neovascular (Tabla 16).

Prdida
Patologa Tratamiento
de la agudeza visual Figura 56. Reti nopata d iabtica co n hemo rra gia vtrea
Hemorragia Ag uda, indolora Tras 15 das de reposo
vtrea para lavado,
panfotocoagulacin
+1- vitrectoma
Glaucoma Subaguda, dolorosa Tratamiento del glaucoma
neovascular + panfotocoagulacin
Edema macular Subaguda (2 meses), Anti-VEGF +/ -laser focal
indolora
Catarata cortical Crnica (2 aos), indolora Facoemulsificacin + LIO
Tabla 16. Cau sas de prdida de la visi n en el diabti co

Tratamiento

Mdico: no est demostrado que ninguno sea eficaz. En todo caso,


un buen control metablico y de la te nsin arteria l disminuye el ries-
go de aparicin de retinopata y, cuando esta ya est presente, redu-
ce el riesgo de evolucin a formas ms graves. Figura 57. Ecog rafa d e una hemo rrag ia vtrea
En la retinopata diabtica proliferativa, el tratamiento de eleccin es la
panfotocoagulacin con lser argn. Tras un episodio de hemovtreo,
habra que esperar la reabsorcin de la hemorragia y luego indicar la 11.5. Retinopata esclerohipertensiva
panfotocoagulacin (Figura 56). Si la hemorragia no se reabsorbe
completamente o el paciente sigu iera sangrando despus de un tiem-
po razonable, estara indicada la eliminacin del vtreo mediante una La hipertensin arterial puede producir cambios a nivel de la circu lacin
vitrectoma. La vitrectoma puede tambin ser til en proliferaciones coro idea, retiniana y del nervio ptico. Estos cambios dependern de la
fibrovasculares y en desprendimientos de retina, traccionales, que es gravedad y de la duracin de la misma, pero tambin de la edad del pa-
posible que sucedan en la RDP. En caso de no visualizarse la retina est ciente. Es muy difcil diferenciar entre los cambios precoces de la hiper-
indicada la realizacin de una ecografa inmediata (Figura 57) para tensin y la esclerosis arteriolar que acontece normalmente con la edad,
descartar la existencia de un desprendimiento de retina asociado. En por ello resulta complejo hacer una clasificacin de los cambios vascula-
este caso la ciruga se programar de forma urgente. res retinianos debidos, exclu sivamente, a la hipertensin arterial.
En el edema macular existen varias opciones de tratamiento. La foto-
coagulacin con lser argn selectiva sobre los microaneurismas que Los signos oha lmoscpicos de la aterosclerosis retin iana que aparece de
fugan se utiliza para edemas maculares focales siempre que los microa- forma normal con el paso de los aos son los siguientes:
nuerismas estn fuera de las 500 micras del centro de la zona avascular Cambios de forma y calibre arterial: se produce un engrosamien-
de la fvea. En estos tipos de edemas maculares se puede asociar tam- to de la ntima (transformacin en fib ras colgenas), que se traduce
bin inyeccin intravtrea de ranivizumab o ablibercept (o bevacizumab por atenuacin arterio lar. Disminuye el flujo, por lo que las arterias
usado fuera de indicacin) o el implante intravitreo de dexametasona. aparecen estrechas, irregula res y filiformes.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras La clasificacin ms uti lizada es la de Keith-Wagener (Tabl a 17), porque
que lo norma l es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar el ana los hallazgos oftalmoscpicos de la hipertensin arteria l y los de la
g rosor cambia su color, de ah que adopten aspecto en hilo de cobre esclerosis arterial evolutiva, siendo capaz de correlacionarlos con el grado
(a maril lentas) y, si el grosor es mayor, de hilo de plata (blanquecinas). de afectacin sistmica de esta enfermedad.
Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en condiciones
normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ate-
rosc lerosis, debido a la hi perplasia de la adventicia comn entre ar- Hallazgos
teriola y vnu la a nivel de los cruces arteri ovenosos, tiene lugar la Grado 1 Mn imo estrechamiento arterial genera lizado en hilo de cobre
con signos de cruce mnimos. Sin comprom iso sistmico
compresi n de la vnula, dando lugar a los signos de cruce (signos
Grado 11 Mn imo estrechamiento arteri al generalizado en hilo de cobre
de Gunn) que van de un mnimo ocu ltamiento de la vnu la baj o la
con reas de espasmo arterial foca l y algn signo de cruce
arte ri ola, hasta la apa ri cin de hemorragias y exudados alrededor,
Mnimo o nu lo compromiso sistmico
con evidente ingurgitacin del extremo d ista l venu lar o incluso mi-
Grado 111 Arterias estrechadas en "hilo de plata" con ms reas
crotrombosis venosas.
de espasmo focal y signos de cru ce ms marcados.
Presencia de hemorragias y exudados. Muchos pacientes
Los signos ofta lmoscpicos de la hipertensin arteri al, dependen de la presentan afectacin renal, cardaca o cerebrales
gravedad de la elevacin y de la rapidez de instauracin, as como del identificables
estado previo de los vasos. Son los que se cit an a continuacin : Grado IV Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal,
Disminucin del calibre arteriolar: hacindose p lidas, estrechas cardaca y cerebral es grave
y rectas, incluso invisibles. Puede ser generalizada sin esclerosis en Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wagener
la hipertensin juvenil, o seg mentara (por vasospasmo focal), en la
del adulto.
Aumento del calibre venoso: el enlentecimiento de la ci rcu lacin 11.6. Oclusin arterial retiniana
venosa provoca ingurg itaci n venu lar. Disminuye la relacin arteria-
venosa de 2/3 a 1/2 o menor.
Anomalas vasculares perimaculares: al contrario de lo que suele Si el dficit de perfusin es mo ment neo, se produce ama urosis fugax,
suceder, las vnulas apa recen dilatadas, en t irabuzn. Esto se conoce prdida brusca de visin que se recupe ra en unos minutos. Si el dficit es
como snd rome de la mcula hiperten sa. prolongado, se ocas iona amaurosis defin it iva.
El mantenim iento de la hipertensin arteri al dar luga r a esclerosis
reactiva, con aparicin de los signos oftalmoscpicos descritos ante- Etiologa
riormente, ocasionando vasculopata esclerohipertensiva .
Signos de malignizacin: se t raducen en la existencia de signos de Por disminucin de la presin sangunea: debido a hipotensin
necrosis isqumica: arteria l, enfermedad de Takayasu, lipotimia, enfermedad de corazn
Exudados algodonosos: que son microinfartos retinianos por izquierdo, colapso circulatorio, enfermedad carotdea ...
obstruccin de la arterio la terminal. Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la re-
Hemorragias retinianas: que pueden ser lineales, en llama o tina o sus divisiones: quedando un territorio sin ri ego. La obstruc-
prerretinianas. cin puede ser ocasionada por ang iospasmo (causa de amaurosis
Edema retiniano: por hipoxia del tejido retin iano. fugax), provocada por el consumo de tabaco o ad ren ali na en ind ivi-
Edema de papila, tambin por hipoxia, que define a la hiper- duos sanos. En ind ividuos predispuestos, puede producirse obstruc-
tensin como ma ligna. Cuando aparecen estos signos, hay que cin local por arteriosclerosis e hipertensin.
suponer una grave repercusin sistm ica, especialmente en el mbolos: es la ca usa ms frecuente. Generalmente est n ori-
ri n y el SNC (Figura 58). ginados en ateromas de las arterias ca rtida y oft lmica. Pro-
vocan prdida t ransitoria o permanente de la visin unilateral.
La obstruccin se prod uce ms frecuentemente en la lmina
cribosa. Otros mbolos pueden ser ca rdacos y va lvulares (par-
ticu larmente en pacientes en fibrilac in au ricu lar); infecciosos:
endoca rditis; g ra sos: fracturas; aire: ciruga del cuello; ta lco: toxi-
cmanos; iatrgenos: angiog rafa ca rotdea, etc.
Endarteritis: en ancianos con problemas de ci rcu lacin. Existe
inflamacin, estrechamiento de la luz y trombosis o embolia.

Clnica
La clnica debuta con prd ida brusca e indolora de visin de parte o de
todo el ca mpo visua l. Ofta lmoscpicamente, lo primero que se aprecia
es una gran reduccin del ca li bre arteri al, au nque rara vez se ve esta fase,
porq ue dura muy poco t iempo.

Figura 58. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wagener A las pocas ho ra s, se prod uce edema retiniano: la retina adopta un color
(se observa edema de papila) . Imagen cedida por el Servicio de blanquecino por la necrosis isqumica, observ ndose la mcu la rojo ce-
Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal reza (Figura 59), al estar irrigada por la coriocapi lar.

11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
Etiologa

La obstruccin se produce en la lmina cribosa, si es la vena central, y en


los cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La trombosis se origina por:
En lentecim iento del flujo venoso: puede producirse en situaciones
como la HTA, la ateroesclerosis o cuando aumenta la PIO (glaucoma)
o se eleva la presin venosa (fstu la cartido-cavernosa).
Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad sanguneas.
Causa local: compresiva (masa orbitaria) o inflamacin (flebitis).

Clnica

Es menos llamativa que en la oclusin arterial. Puede pasar inadvertida si


afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes la
visin centra l. Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la zona de
Figura 59. Mancha rojo cereza en la OACR. Imagen cedida la vena obstruida y por toda la retina, si es la vena central. Muestran focos
por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Caja! blancos algodonosos por infartos capilares y venas dilatadas y tortuosas.
Existe una forma edematosa, con edema macular crnico. En las formas
Si hay embolismo, pueden verse los cristales de colesterol obstruyen- isqumicas, pueden aparecer neovasos. Es posible que sangren dando
do el vaso. Si la oclusin afecta a una rama, el edema se limita a ese lugar a hemorragias recidivantes en el vtreo. Si los neovasos crecen en el
sector. ngulo camerular, producen un glaucoma neovascular.

Despus de unos das se consolida la prdida de visin, desaparece La angiografa fluorescenica informa del lugar y de la extensin de la
el edema, las arterias permanecen finas y se instaura una atrofia de trombosis, de si es total o parcial, y orienta el tratamiento con lser. En
papila . semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos algodonosos
(Figura 60). La recuperacin ofta lmoscpica puede ser casi total o dejar
El pronstico visua l depende del grado y, sobre todo, del t iempo de obs- secuelas muy seri as. La vena puede quedar blanca, con cambios en su
truccin. Si dura menos de una hora, puede haber cierta recuperacin; pared. Hay que controlar ofta lmoscpicamente al paciente, y si aparecen
entre tres y cuatro horas, slo hay cierta recuperac in perifrica; y des- neovasos, fotocoagu lar las reas retinianas trombosadas.
pus, la recuperacin es casi nula.
A modo de resumen, en la Tabla 18 se expone el diagnstico de las oclu-
siones vasculares retinianas.

La ocl usin de arteria centra l de la retina prod uce una


prdida sbita de visin. En el fo ndo de ojo es muy --~,...
tp ico encontra r una mancha rojo cereza.

Tratamiento

El tratamiento consiste en masaj e ocular o paracentesis para reducir la


PIO y facilitar el avance del mbolo, provocar vasodilatacin haciendo
respirar mezcla de C0 2 y 0 2 al 95%, inyeccin retrobulbar de vasodila-
tadores. El tratamiento slo tiene una probabilidad de xito si se hace
en las primeras horas, pero el pronstico visual es infausto.

11.7. Obstruccin venosa retiniana Figura 60. Obstru ccin d e la vena central de la retina

Tratamiento
La obstruccin venosa retin iana es ms frecuente que la arterial. Sobre
todo en mujeres mayores de 60 aos, con hipertensin art erial oPIO ele- En el momento agudo hay que realizar un control de los factores de ries-
vada. go cardiovascular (sobretodo la hipertensin arterial) y una analtica para
descartar problemas de coagulacin y analizar el perfillipco. El paciente
Existen dos tipos de obstruccin venosa retiniana: tendr que realizar controles perid icos en la consulta de retina donde
No isqumica o edematosa: la ms frecuente. Mejor pronstico. La se le realiza r una angiografia fluoresceinica para diagnosticar si estamos
mayor complicacin es el edema macular. Aproximadamente el30% ante una obstruccin isqum ica o no isqum ica y un fondo de ojo y OCT
evolucionan a formas isqumicas. macular para valorar la presencia o no de edema macular.
lsqumica: peor pronostico. La mayor complicacin es el glaucoma
neovascular ya que la isquemia induce la formacin de neovasos re- En caso de encontrarse neovasos iridiano y/ o retin ianos es obligatorio
tinianos e iridianos. realizar una panfotocoagulacin retiniana. El edema macular por obstruc-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

-Etiologa

Clnica
Oclusin arterial retiniana
Casi siempre emblica (cartidas o corazn),
raramente artertica o por hipotensin
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX
Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro
Oclusin venosa retiniana
Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas
Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada

Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente


Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin)
Fondo Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila Hemorragias y exudados muy abundantes en el territorio de la vena ocluida
Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco
Tratamiento Masaje ocular o paracentesis evacuad ora, respirar C02 al Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y,
5% y vasodilatadores: cas i siempre intiles si aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagular con lser

Tabla 18. Diag nstico de las oclu siones vascul ares retinianas

ci n venosa se trata con inyecciones intravtreas de ranibizumab, Ab liber-


cept (o bevacizumab usado fuera de ind icacin) o el implante intravtreo
de dexametasona. La eleccit;:on de una u otra inyeccin depende del es-
tado del crista li no, la presencia o no de glaucoma, etc.

11.8. Degeneraciones retinianas

Degeneraciones centrales o maculares

Presentan una sintomatologa comn a la del denominado sndrome


macular: dism inucin progresiva de la agudeza visual, discromatopsia,
metamorfopsia, sensacin de deslumbram iento ante estmu los lumi no-
sos, conservacin del campo visua l peri frico. Actualmente, adems de
la oftalmoscopia y de las angiog rafas con contraste, se d ispone de una
tcnica llamada OCT (Tomografa ptica de Coherencia) que realiza cortes
muy finos de la retina y permite estudiar de forma muy precisa la patolo-
ga macular, ofrece una resolucin casi histolgica y ha revolucionado por
co mpleto el diagnstico de la patologa macular. En la Figura 61 pueden
apreciarse algunas imgenes tpicas de OCT.

Degeneracin macular senil o asociada a la edad

Es globalmente la causa ms importante por edades de ceguera bilateral irre-


versible en los pases occidentales. Es posible distinguir dos formas diferentes:
Forma seca o atrfica (80%): caracterizada por la aparicin de drusas
y de placas de atrofia geogrfica. Las drusas son depsitos amarillen-
tos y redondeados de material de desecho de la digestin de la parte
externa de los conos bajo el epitelio pigmentario, pueden ser blandas
o duras, y aparecer aisladas o confluyendo (Figuras 61 y 62.b). La apa-
ricin de drusas blandas confluentes indica alto riesgo de degenerar a
forma exudativa. En general, esta forma prod uce prdidas de agudeza
visua l ms progresiva, que suele evolucionar a lo largo de unos aos.

Figura 62. Imgenes t p icas de patologa macular obtenidas con OCT. (A)
mcula sana; (B) d rusa subforeal en paciente con DMAE seca; (C) cambios
secu nda rios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial); (D)
agujero macular; (E) edema macular diabtico; (F) coroidopata central
serosa; (G) membrana epirretiniana. Cortesa de Fernando Gmez Sanz.
Seccin de Optometra-Servicio de oftalmologa. Hospital del Henares

Fo rm a hm eda o exuda t iva: es menos frecuente que la anterio r,


y se caracteriza por la presen cia de membranas fibrovasculares
Figura 61 . DMAE seca co n drusas m aculares. Imagen cedida por el subretinianas que dan lug ar a exudacin, hemorragias subreti-
Servicio de Oftalmologa del H.U. Ra m n y Caj a! nianas, y desprendimientos de retina exudativos. Se trata d e una

11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
forma de mucho peor pronstico, con una grave y rpida dismi-
nucin de la agudeza visual, la mayora de las veces poco o nada
reversibles.
Se debe sospecha r ante la aparicin de metamorfopsias (Figuras
62.c, 63 y 64) que se diagnostican empleando la rejilla de Amsle r
(Figura 65), de ta l modo que el paciente percibe que las lneas se
interrumpen o se tuercen, siendo este lti mo fenm eno lo que se
conoce con el nombre de metamorfopsia.La angiofluoresceingrafa
ayuda a la identificacin y a la localizacin de la membrana fibrovas-
cular en las formas exudativas.

No existe tratamiento eficaz. La prescripcin de vitaminas con lutena (v i-


tamina especfica de la retina) se utiliza para las formas secas aunque el
efecto es pequeo. Otras medidas que pudieran tener cierta utilidad en
la prevencin de la forma seca son co nsum ir una dieta va riada rica en fru-
tas y verduras, evitar el tabaco y la exposicin excesiva al sol. Para la forma
hmeda hace unos aos se emple la fotocoagu lacin lser, la terapia fo-
todinmica (inyeccin por va intravenosa de sustancia fotosensible con
predileccin por la membrana, seguida de la aplicac in de un lser) o la
inyeccin de triamcin ilona intravtrea. Estos tratam ientos pueden frenar
en parte la evolucin de la forma exudativa . Figura 65. Rejilla de Amsler. Cuando la rejilla se observa a una distancia
de 30 cm, cada cuadrado corresponde a 1 Por lo tanto, explora los 20
centrales del CV

Actua lmente, el tratamiento m s extend ido para las formas exudativas


es el uso de inyecciones intravtreas pe ri dicas de frmacos anti-VEGF
(factor de crecimiento vascu lar endotelia l como bevacizumab o ranibi-
zumab). Aunque hay varios comercializados, el ranibizumab parece ser el
ms eficaz y seguro. Como estos frmacos adems del efecto antiangio-
gnico que les da nombre, reducen la permeabilidad vascular, se suele
producir una reduccin importante del espesor macular.

Esta mejora anatmica se traduce en muchas ocasiones en una mejora de la


funcin vis ual. Sin embargo, el problema fundamental de esta terapia es que
el efecto es limitado en el tiempo, por lo que con mucha frecuencia el pacien-
te precisa ser sometido a nuevas inyecciones. En algunas ocasiones puede
estar indicada la fotocoagu lacin con lser o el uso de terapia fotodinmica .

Figura 63. Degeneracin macular senil exudativa (AFG) Hay dos formas de degeneracin macul ar asoci ada
a la edad . La forma ms frecuente es la atrfica . Sin _.._....,,...
embargo, en la form a exudativa, se prod uce una pr-
d ida bru sca de vis i n deb ido a la aparicin en el polo
posterior de membranas de neovasos.

Otras formas de degeneracin macular menos frecuentes son: la coriorre-


tinopata serosa central, el edema macula r cistoide, el agujero macular, la
membrana epirretiniana, los pliegues coro ideos, las estras ang ioides y las
maculopatas txicas.

Los antipald icos de sntesis, sobre todo la cloroquina, producen una ma-
culopata txica, dosis dependiente e irreversible, denominada en "ojo de
buey': Por ello, en los pacientes que van a segu ir un tratamiento prolonga -
do, hay que hacer un examen oftalmolgico previo y revisiones semestrales.

El bevaciz umab es un f rm aco que inhi be la pro life-


Figura 64. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias rac in vasc ul ar, y est siendo utili zado como trata- _........~.....
subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. mi ento alternativo a la terapia totodinmica. Recuerda
Ramn y Caja!
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

Degeneraciones perifricas edad escolar, progresa rpidamente durante el desarrol lo y hacia los 40 aos
se inician los cambios degenerativos y las complicaciones. Es una causa im-
Adquirida s portante de ceguera en pases occidentales. Produce un crecimiento pato-
lgico desmesurado del eje anteroposterior del globo, sobre todo del seg-
Las degeneraciones perifricas adquiridas son de causa invo lutiva y muy mento posterior, con adelgazam iento y atrofia de esclera, coroides y retina.
frecuentes entre la poblaci n ge neral, sobre todo entre miopes. Las ms Cono mipico: sem il una en el lado tempo ral de la papila o en el
important es son las que pueden dar luga r a la formac in de agujeros o polo posterior, que corresponde a un rea de ausencia de co roides,
desgarros en la retina perifrica, pred ispon iendo al desprendim iento de transparentndose la esclera.
retina, como la degeneracin en empa lizada. Son asintomticas y se tra - Coroidosis mipica: focos de degeneracin de la coroides que afec-
tan mediante fotocoagulacin con lser de argn cuando tienen riesgo tan al rea papilar y macular. Aparecen reas blancas entre papila y m-
elevado de provocar un desprendimiento de retina. cula por atrofia de coroides, vindose la esclera (Figura 67). Se produ-
ce una prdida de visin central, conservndose el campo perifrico.
Primarias Mancha de Fuchs: hemorrag ia subretiniana a nivel macular por ro-
tura de la membrana de Brch, con prdida de visin central. Puede
Retinosis pigmentaria: es bilatera l, de cu rso lento y progresivo, estar indicada la inyeccin de antiVEGF o la terapia fotodinmica, ya
comienza en la edad escolar, pud iendo causar ceguera hacia los comentadas en el apartado anterior.
40 aos. Es una alteracin de los bastones, que puede presentarse
aislada o asociada a otras malformaciones, como la polidacti lia o el
sndrome de Lawrence -Moo n-B ield; muchos casos se deben a mu-
taciones en el gen de la rodopsina. Se hereda bajo tres patrones:
autosmico recesivo, dominante y ligado al sexo. Clnicamente, pre -
sentan mala visin nocturna (hemera lopa) y escotoma anular en el
campo visual. Ofta lmoscpicamente, se aprecian arterias estrecha-
das, atrofia de papila y acmulos de pigmento de forma parecida a
osteocitos en la retina perifrica (Figura 66).
Algunas formas cursan sin pigmento y, por tanto, con un fondo de ojo
relativamente normal. La enfermedad evoluciona hacia una reduccin
concnt rica del campo visual, y finalmente ceguera. Adems presentan
complicaciones adicionales asociadas. Es muy frecuente la aparicin
temprana de cataratas y la incidencia de glaucoma crnico es muy su-
perior a la de la poblacin general. Actualmente no t iene tratam iento.

Figura 67. Coroidosis mipica. Imagen ced ida por el Servicio de


Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

Degeneraciones perifricas: que predisponen al paciente a sufrir


desgarros retinianos y agujeros. Estas lesiones pueden poner en mar-
cha un desprend imiento de retina.
Complicaciones: adems presentan con frecuencia degeneraciones
centrales. La catarata aparece a una edad ms temprana y se piensa
que el glaucoma crnico simple es ms preva lente en estos pacientes.
Por contra, la atrofia de la retina dificu lta la aparicin de neovasos.

No existe tratam iento. Hay que revisar perid icamente la retina y la PIO
pa ra evitar comp licaciones. Cuando aparece una membrana neovascular
submacular que amenaza o afecta a la visin, esta ra ind icada la terapia
fotod inm ica me ncionada en un apa rtado anterior.
Figura 66. Retinosis pigmentaria

11.9. Retinopata de la prematuridad


Aunque etimo lgicamente hemeralopata signi fica o fibroplasia retrolental
fa lta de visin diurna, se utiliza de forma cls ica en _.._,.......
la literatura para referirnos a la ma la visin nocturna. Recuerda
Es la afectacin vascula r proliferativa de la retina perifrica asociada al
empleo de oxigenacin mecnica de los prematuros. Son especialmente
Miopa degenerativa o patolgica susceptibles los nacidos antes de las 32 semanas de gestacin, y ms si
nacen con baj o peso y con trastornos resp iratorios.
Tambin llamada magna, ma ligna o progresiva. Es una verdadera enferme-
dad degenerativa en la que el defecto de refraccin no es ms que uno de El oxgeno sobre los vasos tempora les perifricos (ant es de las 40 sema-
los sntomas. Se considera a partir de las -6 a -8 dioptras. Comienza en la nas an inmaduros) provoca vasoconstriccin y obl iteracin de dichos

11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
vasos retinianos, originndose reas isqumicas. Al retirarse el 0 2, apare - Catarata congnita (causa ms frecuente)
cen neovasos, por lo que se producen exudaciones, edema y hemorragias Retinoblastoma
retinianas y vtreas. Ello puede originar un desprendimiento traccional- Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
exudativo de retina, que puede acabar como una masa fibrovascular tras Persistencia de vtreo primario hiperplsico
el crista li no (visible como leucocoria), aplanndose la cmara anterior.
Toxocariasis ocular
Prevencin: oxigenoterapia du rante el menor tiempo posible y
Enfermedad de Coats
monitorizada; oftalmoscopia sistemtica, para detectar los primeros
cambios y poder tomar medidas. Tabla 19. Diagnsti co diferencial de la leucocoria del nio
Tratamiento. Se debe eliminar todo el tejido avascular usando lser ar-
gn, la ser diodo o criocoagulacin. En los casos graves, en los que el te- Al igual que los tumores coro ideos, este tumor puede dar lugar a un des-
jido fibroso tracciona de la retina, y progresan hacia el desprendimien- prendimiento de retina exudativo. La proptosis es el resultado de afecta-
to de retina, puede ser necesario tratamiento qu irrgico. La vitamina E cin orbita ri a.
du rante los periodos de hiperoxia, pudiera tener un efecto protector.

~
La manifestac in inicial ms frecuente en el retino-
11.1 O. Tumores coriorretinianos blastoma es la leucoco ria. No hay que o lvidar que
puede tener un origen gentico. La pru eba idea l para ~
el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicam ente se Recuerda
calcifica.
En conjunto, los ms frecuentes son los metastsicos (mama y pulmn).

Retinoblastoma Diagnstico

Es el tumor retiniano primario ms frecuente, originado a partir de clulas Se realiza por la historia cln ica, ofta lmoscopia, radiologa, TC (el 75% pre-
retinianas indiferenciadas; muy maligno. Uno de los ms frecuentes en sentan ca lcificaciones intraocu lares (Figura 69), ecografa B. En el humor
la infancia, aparece en uno de cada 20.000 nacidos. Hereditario en casi acuoso, se puede encontrar aumentadas la LDH y la fosfoglucoisomerasa
la mitad de los casos, autosmico dominante (probabilidad del 50% de y, en casos avanzados, clulas tumorales. La RM, aunque no puede valo-
transmisin a sus hijos), con penetrancia del 90%. rar la presencia de ca lcificaciones, resulta superior para valorar la posible
infiltracin del nervio ptico.
Cuando se trata de casos espordicos la probabilidad de que se trasmita
a la descendencia es mucho menor. La probabilidad de que padres sanos
tengan un segundo hijo afectado es del 4%. Se debe a una alteracin
gentica localizada en el cromosoma 13; el defecto, relacionado tamb in
con el osteosarcoma, parece res idir en la delecin de un gen supresor en
el!ocus 13q 14.

La enzima D-esterasa, cuyo gen est situado junto a dicho locus, servira
como marcador biolgico de riesgo, al estar disminuidos sus niveles en
caso de delecin del gen del retinob lastoma. Adems del osteosarcoma,
puede asociarse a un pinealoblastoma.

Clnica

La primera manifestacin en el 50-60% es la leucocoria (Figura 68 y


Tabla 19), que aparece entre el ao y el ao y medio de edad. Es bilatera l
en un 20% de los casos. El segundo sntoma en frecuencia es el estrabismo,
por afectar al rea macular. Es imprescindible valorar el fondo de oj o a cua l- Figura 69. Retinoblastoma con imgenes de cal cificacin con TC
quier nio estrbico. En un lOo/o com ienza con inflamacin del segmento
anterior. El glaucoma es una forma relativa mente rara de presentacin. Pronstico

En relacin con el nivel socioeconmico del pas. Mientras en EE.UU., el


nivel de mortalidad no alcanza el 15%, en pases en vas de desarrol lo
llega al 95%. El pronstico va empeorando a medida que aumenta el ta-
mao del tumor, especialmente si ha salido del globo y afecta a la rbita
o al nervio ptico y a las men inges. Produce invasin intracraneal y de
senos, as como metstasis linfticas.

Tratamiento

Hace unos aos era preciso enuclear el ojo afecto, actualmente con las
Figura 68. Leu cocoria nuevas quimioterapias es posible, en muchas ocasiones, salvarlo.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Melanoma coroideo cuerpo cil iar, pero s muy caractersticos. Las metstasis ms frecuentes
son las hepticas.
Es el tumor ocular primario con mayor incidencia. El tumor ocular ms
frecuente en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a per-
sonas por encima de la quinta dcada de vida. Diagnstico

Se localiza en el polo posterior, en el 60% de los casos, pueden ser planos Se hace mediante ofta lmoscopia, transilum inacin, captacin de fsforo
o prominentes, levantando la retina. Cuando se local izan en la retina peri- radiactivo, ang iografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
frica, no dan sntomas visua les. Si se sitan en el polo posterior, dan lugar o RM.
a metamorfopsia, disminucin de la visin, desprend imiento de retina, etc.
Pronstico
Aunque ms raro, el mela noma puede asentar tambin en el iris o en el
cuerpo ciliar. Cua ndo lo hace en el iris, afecta de forma casi invariable a la Depende del tamao: peor cuanto mayores, y de la histologa, peor si son
mitad inferior de este. clulas epitel ioides o mixtas que si son fusiformes.

Tratamiento
El melanoma es el tumor intraocu lar primario ms
frecuente (el tumor ms frecuente dentro del oj o es El tratamiento se realiza con termoterapia transpupilar en los tumores
la metstasis). El melanoma ocu lar es muy tpico que muy pequeos, radioterapi a localizada (con placas esclerales rad ioactivas
metastatice al hgado.
o acelerador de protones) en la mayora de estos tumores.

Cuando lo hace en el cuerpo ciliar, es tpica la dilatacin de los vasos epis- La enucleacin se lleva a cabo cuando el tumor altera la visin, es mayor
clerales del cuadrante correspondiente, son los llamados vasos centinela, de 1O mm o el ojo es ciego o doloroso. Si hay extensin extraocular, se
no patognomnicas, pues pueden aparecer en los tumores benignos del realiza exenteracin. Si hay metstasis, el tratamiento ser conservador.

de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episod ios


Ideas clave pj de amaurosis fugax.

" La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y " La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con
fotopsias, seguidas de visin de una cortina en una zona del HTA, se produce con menor sintomatologa y mayor frecuencia
campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del que la arteria l, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa
traccional, y finalmente, el exudativo. El tratamiento es quirr- y hemorragias en llama en fondo de ojo.
gico.
" El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza
" La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera visual, discromatopsia, metamorfopsia ... ) es tpico de la dege-
bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en los pases neracin macular sen il o degeneracin asociada a la edad, cau-
occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor im- sa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
plicado en su desarrollo. Los microaneurismas son las primeras occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas),
lesiones observables en el fondo de ojo. y la de evolucin ms rpida la exudativa (hemorragias, mem-
branas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluoresceni-
" Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata dia- ca u OCT.
btica, que es la ms grave y obliga a realizar panfotocoagula-
cin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin " Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escoto-
brusca e indolora), glaucoma neovascular y desprendimiento ma anular en el campo visual, se sospechar retinosis pigmen-
de retina traccional por los neovasos. taria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los
bastones.
" El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdi-
da de visin en ambas formas de retinopata diabtica. Se trata- " El tumor ocu lar ms habitual es la metstasis, el tumor ocu lar
r con lser focal. primario es el melanoma coroideo, y el retiniano primario ms
frecuente es el retinoblastoma.
" Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el ede-
ma retinianos orientan sobre la gravedad de una retinopata hi- " El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms fre-
pertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna cuentes son LEucocoria (60%) y EStrabismo (20%). Son nios de
es el edema de papila, estad io IV de Keith-Wagener. entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en la
TC. El gen alterado est en 13q14 y se relaciona con pinealoblas-
" La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo toma y osteosarcoma.
visual, con imagen en mancha rojo cereza en el fondo de ojo, es
tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con prons- " El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y me-
tico visual muy malo. La causa ms frecuente son los mbolos tastatiza a hgado.

11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
t ar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una le-
Casos clnicos sin sobreelevada de la retina, de color verde grisceo, rodeada
de tres hemorragias intrarretinianas puntiformes. La lesin tiene
localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan drusas
Un paciente de 68 aos de edad present a prdida brusca y t otal blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las
de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enroje- siguientes afirmaciones es correcta respecto a esta paciente?
cimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo, vemos la retina pli-
da, con una mancha roja en rea macular. Cul es el diagnstico 1) El riesgo de que la visin del oj o izquierdo dism inuya es muy
ms probable? pequeo.
2) Est indicado realizar una angiografa fl uorescenica del ojo de-
1) Glaucoma agudo. recho.
2) Neuropata isqumica . 3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el
3) Obstruccin de arteria central de la retina. riesgo de prdida visual grave.
4) Obstruccin de vena central de la retina. 4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretin iana.

RC: 3 RC: 2

En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo Paciente de 70 aos de


derecho, con tensin ocular de 35 mmHg y medios opacos y des- edad, diabtico de largo
prendimiento de retina, cul de las siguientes actitudes es la tiempo de evolucin. Acu-
ms indicada? de por dolor intenso en
O.D. La exploracin es la
1) Medida de la lactodeshid rogenasa en humor acuoso. siguiente AV: 0,05, PIO: 37
2) Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de retina . mmHg. El iris ofrece el si-
3) Fotocoagu lacin e inyeccin de gas intravtreo. guiente aspecto. Cul es el
4) Escner orbitocerebral. diagnstico ms probable?

RC: 4 1) Glaucoma neovascular.


2) Glaucoma pseudoexfo-
Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas liativo.
en ambos ojos, acude a Urgencias refiriendo visin de "moscas 3) Glaucoma pigmentario.
volantes" y "puntos brillantes'; a lo largo de las ltimas 3 sema- 4) Glaucoma crnico simple.
nas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una es-
pecie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en RC: 1
ese ojo. Qu afirmacin, de las siguientes, es la correcta respec-
to a esta enferma? Est a imagen en elFO en un
paciente que refiere una
1) Lo ms probable es q ue tenga un desprendimiento de retina de prdida brusca de AV hace
t ipo traccional. tres das obliga a pedir de
2) Se puede descart ar que se trate de una uvetis. forma prioritaria una de
3) Se le debe pra ct icar un test de Jones. las siguientes pruebas:
4) La paci ente necesitar probablemente tratamiento quirrgico.
1) Eco-doppler de troncos
RC: 4 supra articos.
2) RMN con gadolinio.
Una mujer de 78 aos acude a consult a por una disminucin 3) TC con contrate.
brusca de agudeza visual en su ojo derecho, de una semana de 4) Campo visual.
evolucin. Refiere que, en la zona central de su campo visual,
aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen es- RC: 1

eaS e St udy '--_ - 3) Orbital MRI (enha nced w it h gadoli nium) to rule out retrobulbar
neuropathy.
4) Ocular ultrasonography.
A 76-year-old lady, followed in the ophthalmology de-
partment for drusen in both eyes, complains about a sudden Correct answer: 2
worsening of vision in he r left eye. Visual acuity has drop-
ped in her left eye from 10/20 (in the last examinat ion, tour The patient was d iagnosed with wet age-related-macular-dege-
months ago) to 2/20. She also reports distorted vision (t he neration in her left eye. The patient should be treated with one
straight lines of doors seem to be wavy in the center) . After of the following drugs:
fundus examination, which of the following would be the wi-
sest approach? 1) Ra nibizumab.
2) Methotrexate.
1) Operate t he catara ct of her leh eye. 3) lnfliximab.
2) Macu lar OCT of her leh eye (a nd fluoresce in angiography if con - 4) Cyclosporin.
sidered necessa ry).
Correct answer: 1
Oftalmologa

Estrabismo

Debe quedar claro el concepto


y manejo de la ambliopa - Posici ones diagnsti cas Ojo derecho
y la causa ms frecuente
de cada parlisis oculomotora.

12.1. Fisiopatologa

Movim ientos oculares: cada mscu lo extraocu lar t iene una posi-
cin d iagnst ica en la que su accin es mxima (Figura 70), y que es
la que se ut iliza pa ra explorar su func in. Si se habla del ojo derecho,
estas son : recto superio r arriba a la derecha, recto latera l a la derecha,
rect o infe rio r abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda,
recto med io a la izq uierda y oblicuo inferior arriba a la izq uierda . Esto
quiere decir q ue si un oj o no puede real iza r un determ inado movi-
miento hacia una de las posicio nes d iag nsticas, el msculo lesio na-
do o pa rtico ser el q ue te nga esa posicin d iagnstica.
Los m ovimientos del ojo son los sigu ientes: Figura 70. M sculos extra oculares
Ducciones: movimiento q ue ejecuta un so lo ojo.
Versiones: m ovim ientos coo rdin ados de ambos oj os hacia el
m ismo ca mpo de la m irada . 12.2. Ambliopa
Vergencias: movim ientos coord inados de ambos ojos hacia dis-
ti ntos campos de la mirada. Son dos, conve rgencia y d ivergencia.
La amblio pata se d efi ne co m o la agudeza visual por debajo de lo es-
Las sit uaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor pe rado, en un ojo en el q ue no exist e lesi n o rg nica aparente q ue lo
son: ju stifique .
Ortoforia: perfect o equ il ibrio ent re am bos ojos. Ej es visuales
paralelos siempre, fijen o no un o bjeto. Se prod uce cuando, po r alg n meca nism o, se altera el desa rro llo de la
Heterotropia o estrabismo: prdida de paralelismo entre los funcin visual b inocular no rm al durante el periodo de maduraci n visual.
ej es visuales. Nunca hay fijaci n bifovea l. Afecta a ms de un 4o/o de la po blaci n.
Heteroforia o foria: estrabism o latente que se ma nt iene en pa-
ralelismo g ra cias al estm ulo de la f usi n en la visin binocu lar. Etiologa

Corresponde ncia ret iniana normal: cuando se fija un objeto con La et iolog a de la am bio pata es la sig uiente:
ambos ojos, este origina dos imgenes en pu ntos correspond ientes de Estrbica: el ojo desviado es suprim ido por el ojo fij ador, si esta si-
ambas ret inas que se fu nden en una sola en la corteza cerebra l, formn- tu aci n se cro nifi ca.
dose la impresin subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo. Por deprivacin o desuso: por alteracio nes de los med ios tra nspa -
Desarrollo binocular: en el nacim iento, la mad urez visual es m ni - re ntes del ojo no se fo rma una image n nt ida en la reti na, como en
ma y la plasti cidad es mxima. A los d iez o 12 aos, la mad urez visua l las cataratas, las ptosis co ngnitas, las opacidades cornea les, etc.
es mxima y la plasticidad m nima. Cualq uier alteracin en la visin Ametropa s y anisometropas: porque la imagen fo rmada es de
binocular debe ser co rreg ida antes de esta edad, pues de lo contra- ma la ca lidad.
rio se har irreversible. Nistgmica: por mala fijacin .
Oftalmologa 1 12
Diagnstico Interferencia sensorial: por lesin orgnica que impida una co-
rrecta agudeza visua l, como foco de coriorretinitis, retinoblasto-
El diagnstico se realiza mediante determinacin de la agudeza visual. ma, etc.
Mecnicos: por anoma las en los mscu los o vainas. En ocasiones
Tratamiento las pa rlisis m uscula res pueden cura r dej ando como secuela un es-
t rabismo no paraltico.
Consiste en la correccin ptica, si es preciso, junto con la oclusin del ojo no
amblope, que debe ser, constante y duradera, y a edades inferiores a seis u Diagnstico
ocho aos, porque ms tarde la recuperacin de visin suele ser muy pobre.
Devisu.
Esto se hace para estimular las vas pticas y la corteza occipital depen- Test de Hirschberg: consiste en ver si los reflejos cornea les pro-
dientes del ojo amblope y evitar fenmenos de supresin del ojo domi- ducidos por iluminacin estn o no centrados en ambas cr-
nante sobre el "ojo vago': Se llama penalizacin a los mtodos comple- neas, en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos
menta rios al tratamiento oclusivo, cuya fina lidad es disminuir la visin del estrab ismos o pseudoestrab imos, producidos por el epicantus
ojo fijado r para favorecer la recuperacin del amblope. (Figura 72) .

Resulta importante someter a los nios sa nos a ex-


plorac iones oftal mo lgica s rutinarias para detectar y
trata r de la fo rm a ms precoz posib le la amb li opa . El
tratam iento ms eficaz pa ra corregir la amb li opata es
la ocl usin del ojo dom nate.

12.3. Estrabismo

El estrabismo se define como la prdida de para lelismo ent re am bos ojos.

Etiologa

Alteraciones neuromusculares idiopticas: que suponen el60-65o/o


de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares que su- Figura 72. Pseudoestrabismo convergente por epicantus
puestamente controlan el para lelismo de los ojos. Son mal conocidas.
Acomodativos: rep resentan el 15-20% de los casos, basados en la Test de la oclusin (cover test): se necesita cierta cooperacin por
sincinesia acomodacin-convergencia. Cuando existe hipermetro- parte del paciente. No debe haber fijacin excntrica. Si al tapar un
pa, se produce una exces iva acomodacin, provocando una con- ojo, el otro no se mueve y viceversa, el nio no es estrbico (ortofo-
vergencia excesiva (Figura 71 ). ria). Si al tapar un ojo, el otro se mueve tomando la fijacin, el nio es
estrbico (tropa). Si al hacerlo, este pierde el paralelismo con el que
est fijando (movimiento de refijacin al desocluirlo), se trata de una
heteroforia o estrabismo latente.

Casi todos los cuadros de estrabismos infantiles (excepto los particos) se


consideran comitantes, porque el grado de desviacin ocular es parecido
en todas las posiciones de la m irada .

Diagnstico diferencial

Aunque la mayor pa rte aparece en nios sanos, es ms frecuente en ni-


os con alteracin del desarrollo neu rolg ico, bajo peso al nacer, prema-
turos, apgar bajo, hipermetropa alta, uso de sustancias txicas, historia
familiar, y craniosinostosis.

Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropa (o esotropa o es-


trabismo convergente), es mucho ms frecuente que la exotropa (o es-
trabismo d ivergente).

El diagnstico diferencial hay que llevarlo a cabo con el epicantus, que


simula un estrabismo convergente y con el hipertelorismo, que lo hace
Figura 71. Estrabismo acomodativo con un estrabismo divergente.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Tratamiento

Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agude-


za visua l, previniendo o corrig iendo la ambliopa, si esta existiese (oclu-
sin). La segunda prioridad ser un buen aspecto esttico y una adecua-
da visin binocular. Es preciso corregir el defecto de refraccin, pero si a
pesar de esto persiste la desviacin, hay que recurrir a la ciruga, una vez
tratada la posible ambl iopa.

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis oculomotoras son problemas neuroofta lmolgicos fre-


cuentes causados por una alteracin en el ncleo, el fascculo o el
nervio del tercer, cuarto o sexto pares craneales, o en la propia mus-
culatura.

Clnica

Se produce limitacin de l movim iento en el campo de accin del


mscu lo afecto. Se de nominan estrabismos incom itantes porque
la desviac in ocular no es igual en todas las posiciones de la m i-
rada (en caso de serlo se tratara de estrabismos comitan t es), sino
que esta es mayor en el campo de accin (pos icin diagnstica) del
mscu lo partico. Aparece estrab ismo por contracc in del antago-
nista.

Puede producirse:
Diplopa binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos): por esti-
mularse dos puntos ret inianos no correspondientes.
Confusin: al intentar fus ionar las dos imgenes distintas proce-
dentes de las dos fveas. Esto intenta compensarse mediante su-
presin o neutral izacin, mecan ismo cerebral activo que inhibe
los estmu los procedentes del ojo desviado. Evita la confusin y
la diplopa.
Tortcolis: el paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del
campo de accin del mscu lo partico. Por ejemplo, si el paciente Figura 73. Par lisis dellll, IV y VI par cra nea l (ojo derecho)
tiene par lisis del VI par izquierdo, la posicin ocular donde sufrir
menor desviacin y diplopa ser mirando hacia la derecha (huye Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico
de la accin del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente, girar la completamente cruzado y que adems abandona el tronco del
cabeza hacia la izquierda. encfalo por su cara posterior. La causa ms frecuente son los
traumatismos craneales; el ojo afectado est ms elevado (hi-
Tipos de parlisis pertropa) (Fig ura 74). Suelen cursar con d iplopa vertical y tor-
tcolis compensadora con la cabeza inclinada sobre el hombro
Los tipos de parlisis son los siguientes: opuesto.
Miogn icas: por miastenia o distrofias musculares.
Neu rgenas: a nivel perifrico, fascicular o nuclear.
Dellll par craneal: pueden ser incompletas, si slo afectan a ramas
motoras, o completas, si adems se ven afectados la acomodacin y
los reflejos pupilares.
Son debidas, en primer lugar, a enfermedades vasculares que
afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y
que generalmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por
aneurismas del polgono de Will is, tumores, e inflamaciones in-
tracranea les. Una parl isis completa del tercer par cursa con pto-
sis y grave limitacin de la motilidad ocular extrnseca con el ojo
afectado en abduccin e infraduccin (Figura 73). Si la parlisis
es compresiva habr adems midriasis por afectarse las fibras pa-
rasimpticas que son ms perifricas. Figura 74. Pa rlisis del IV par cra nea l (ojo derecho)

12 Estrabismo
Oftalmologa 1 12
Del VI par: por hernias subtentoriales, hipertensin intracraneal, trau- nstica del msculo partico y la restriccin del movimiento en el campo
matismos, tumores, etc. Cu rsa con una limitacin de la abduccin de accin de dicho m sculo.
por la paresia del recto externo, con endotropa en posicin pri maria
(Figura 75); los pacientes refieren diplopa horizontal y lo intentan com- Tratamiento
pensar con una tortcol is con la cara girada hacia el lado del ojo afecto.
El tratamiento es el de la enfe rmedad de base, si se conoce y si exis-
te tratamiento efectivo para ell a. Es si ntom t ico, tem pora l, corrigien-
do la desviacin med iante prismas, y, si no se corrige la di plopa, con
oclusin monocular. Es defin it ivo, com pe nsando la desviac in quirr-
gicamente, reforzando el msculo partico y debilitando el msculo
antagonista. En los casos reversib les, la uti lizaci n precoz de la toxina
botulnica inyectada en el msculo antagonista al pa rtico previene
de forma considerab le las contracturas residua les, d isminuyendo pos-
teriormen te la necesidad de una interve ncin quir rgica pa ra reali-
Figura 75. Parl isis del VI par (ojo derecho) near los ojos. La Tabla 20 recoge la co rreccin ptica a realizar en los
diferentes defectos ocula res.

La expl oracin de la pup il a resulta de gran utilidad


para dife rencia r las parlisi s compres ivas del 111 par Defecto Lente
cranea l de las no compresi vas. Recuerda Hipermetropa Convergente

Miopa Divergente

Astigmatismo Ci ln drica
Diagnstico Presbicia Convergente
Parlisis par craneal Prisma
El diagnstico se real iza por la presencia de estrabismo de mayor grado
cuando fija el ojo para ltico, la d iplopa que aumenta en la posicin diag- Tabla 20. Correcc in ptica

" La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa,


Ideas clave RS seguido de una buena funcin binocu lar y un buen aspecto esttico.

" Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en " Las principales cau sas de pa rlis is oculomotoras son la d iabetes
un ojo en el que no existe lesin org nica aparente que lo justi- y los ane urismas de la comunicante posterior para ellll par cra-
fique. Es una alteracin del desarroll o. nea l, los t raumatismos craneoenceflicos para el pattico y la
hipertensin endocraneal para el sexto par craneal.
" El tratamiento ms eficaz pa ra corregir la ambli opa es la oclu-
sin del ojo dom in ante antes de los seis u ocho aos (mejor " La mxima desvi acin y diplopa en una parlisis oculomotora se
cuanto ms temprana). produce en la posicin diagnstica del msculo correspond iente.

1) Pedir una TC.


Casos clnicos i,; 2) Explorar las pupil as.
3) Remitir al neurlogo para ampl iar la exploracin neuro-oftal-
Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren q ue en ocasio- molg ica .
nes desva un ojo, la actitud ms correct a es: 4) Pedir una RM.

1) Rem it irle inmediatamente al ofta lmlogo. RC: 2


2) Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explo-
rarlo objetivamente. En el caso anterior, la pupi la del ojo derecho mide 7 mm y la del
3) Instaurar tratam iento con vitaminas. oj o izq uierdo 3 m m en condiciones de alta luminosidad. En con-
4) Pautar med idas de hig iene visual, evitando fijar la mirada y des- d iciones de baj a lum inosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respec-
aconsejar que d ibuje o vea la TV. t ivament e. En est a situacin est indicado:

RC: 1 1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atencin al polgono de Willis).


2) No hacer nada, es un paciente con anisocoria esencial que est
Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das sufriendo una migraa.
ha notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tra nqu iliza pues hace
doble. Como antecedente personal, tan slo destacar que tiene muy improbable una causa compresiva.
poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de la 4) Hay que sospechar un Horner, ped ir RMN del cuello.
adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del
prpado superior de dicho ojo. En est a situacin lo ms re ntable es: RC: 1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

eaS e St u dy .-~- 1)
2)
3)
Right si xth nerve palsy.
Left si xth nerve palsy.
Right fourth nerve palsy.
An 8-year-old child complains about double vision after falling 4) Left fourth nerve palsy.
off a swing. Visual acuity is 20/20 in both eyes. Biomicroscopic
and fundus examinations are normal. The right eye is slightly Correct answer: 3
higher than the left eye. The mother thinks he m ay have al so in-
jured his neck, beca use she had observed that since the accident
the child has an abnormal head position. Which of the following
is the most probable diagnosis?

12 Estrabismo
_Oita lm o1o a._____ _ _---..
gJ-1-""

Neurooftalmologa

Este es el segundo tema ms importante de la asignatura y est ntimamente relacionado


con la neurologa. En la campimetra, es esencial entender la anatoma de la va ptica y la clnica
correspondiente segn el nivel de la lesin. De las neuropatas, es necesario reconocer
las anteriores y las posteriores, y diferenciarlas del papiledema. Son importantes las etiologas
de cada una de ellas. En cuanto a la pupila, son bsicos los conceptos de anisocoria y de defecto
pupilar aferente. Hay que ser capaz de orientar el cuadro usando slo una linterna. illumnate!

13.1. Campimetra

Las alteraciones de la va ptica pueden detectarse mediante el examen del


campo visua l. En el mismo aparecen los denominados escotomas, que son una
disminucin de la sensibilidad a la luz en cua lquier punto del campo visual (CV).

El escotoma puede ser absoluto, si la prd ida de visin es completa en


esa rea; o re lativo, si slo est dismi nuida con respecto a otras zonas.

El escotoma es posit ivo, si el paciente lo refiere; o negativo si s lo aparece


tras la exploracin, sin que el paciente sea consciente del mismo. Segn
su localizacin se denomina (Figura 76):

ll Figura 76. Algunos patrones campimtricos caractersticos: (A) CV


normal correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha
ciega; (B) y (C) defectos cecocentral y central tpicos de una neuritis;
(D) defectos arciformes que respetan la zona centra l, propios del
glaucoma crnico; (E) defecto altitud inal muy caracterstico de la NOIA
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Cuadrantanopsia: defecto que aba rca un cuadrante completo del Cintilla ptica: alteracin homnima poco cong ru ente. En sus 2/3
campo visual. Puede ser nasa l o temporal, superior o inferior. anteriores puede haber, adems, alteraciones pupilares (hemiaqui-
Hemianopsia: afectacin de un hemicampo. Puede ser nasal, tem- nesia).
poral, superior o inferior. Se llaman homnimas aq uellas que afectan Cuerpo geniculado: similar a la anterior.
al mismo lado (derecha o izqu ierda) del cam po visual de cada ojo. Radiaciones pticas: hem ianopsias o cuadrantanopsias homni-
Se producen en lesiones retroquiasmticas. Es posible que las alte- mas congru entes, au mentando la congruencia cuanto ms posterior
rac io nes campimtri cas homnimas sean congruentes cuando el sea la lesin.
defecto campimtri co de los dos ojos tiene una forma parecida, son Corteza visual: escotomas congruentes o alteracin homnima
superponibles. Son incongruentes cuando no son superpon ibles. congruente en la lesin total de la cisura calcarina, a veces con res-
Las alteraciones son ms congruentes cuanto ms posteriores se lo- pecto macular.
calizan en la va ptica.
Se denom inan heternimas cuando se ven afectadas la mitad izqu ier- En la Figura 77, se puede ver un cuadro res umen de la patologa de la
da de un campo visual y la mitad derecha del campo visual del otro ojo. va ptica.
Son bitempora les, o binasales (m uy raramente) y se producen en le-
siones del qu iasma ptico.
13.2. Pupila
Las alteraciones campimtricas en la patologa de la va ptica son las si-
guientes: retina: defectos ipsilatera les opuestos al rea de retina afectada.
Nervio ptico: defectos ipsilaterales, depend iendo su forma de las Reflejo fotomotor: para entender las alteraciones pupilares es fun-
fibras afectadas. damental un buen conocimiento de la neuroanatoma de las vas
Quiasma: a partir del mismo, los defectos sern bilaterales. Es altera- aferente y eferente, que se estud iaron en el Captulo l.
cin bitemporal, si se ve afectada la parte central (tumores hipofi sarios), Directo: contraccin de la pupila del ojo il uminado.
o binasa l, muy rara, si lo est lateralmente (aneu ri smas carotdeos). Consensual: contraccin de la pupi la del ojo contra latera l al
Los tum ores hipofisarios, que comprimen inicialmente las libras infe- iluminado.
riores del quiasma, suelen mostrar cuad rantanopsia bitemporal, su-
peri or al principio. Por el contra ri o, los craneofaringiomas, que com- Reflejo a la visin prxima : contraccin de la pupila al mirar un ob-
prime n primero las fibras superiores, provocan una cuadrantanopsia jeto cercano, acompaado de convergencia ocular y acomodacin
bitemporal inferior como dficit visua l inicia l. del crista lino.

Lesin Les i n Lesin quiasmtica


prequ iasmtica prequiasmtica o retroq uiasmtica
bilateral

1
Lesin en retina Valorar el fondo
Lesin homnima Heternima

o nervio ptico de ojo Lesin Lesin


(valorar siempre y la motilidad
retroquia smtica quiasmtica
el fondo de ojo ocular intrnsica
1 1
y la moti lidad
ocula r intrn seca) t
In congruente Cong ru ente Bitemporal Bin asa l
(lesin med ia l (lesin bilatera l

+
Lesin a nivel
en el quiasma;
frecuente)
a ambos lados
del qu iasma)
de cintilla ptica
i

Hemianopsia Cuadrantanopsia

t t t
Inferior
t
Superior
Afectacin Lesin cortical

~ ~
de radiaciones a nivel
pticas temporales de cisura
y parietales ca lca rin a
Les i n en Lesin
ipsilateral es.
rad iaciones en rad iaciones
Raro, necesario
pticas pticas
una lesin extensa
parieta les tempora les
para que se produzca

Figura 77. Resumen de la patologa de la va ptica

13 Neurooftalmologa
Oftalmologa 1 13
Trastornos pupilares
Lesiones muy diversas pueden producir el sndrome de
Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo pri-
Los trastornos pupilares son los siguientes: mero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast. Recuerda
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn): hiporreactivi-
dad de ambas pupilas al iluminar el lado lesionado, con respecto a la
iluminacin del lado sano. Puede ser abso luto o parcial. Suele existir
un dficit visual asociado. Cursa sin anisocoria, siendo un signo de 13.3. Nervio ptico
afectacin del nervio ptico o de la retina; es decir, de las aferencias
del arco reflejo.
La existencia de una papila edematosa es un signo neurooftalmolgico fre-
cuente que puede presenta rse en dos situaciones clnicas distintas que es im-
prescindible saber reconocer: papiledena y las neuropatas pticas anteriores.
Una lesin del nervio ptico o de la retina no produce
anisocoria, sino un defecto pup il ar aferente relativo.
Papiledema

Este trmino se refiere al edema de papila producido por la hipertensin


Disociacin luz-convergencia: abolicin de la reaccin pupilar intracraneal (Figura 79). Se eleva la presin en el espacio que rodea al nervio
fotomotora, conservndose el reflejo a la visin prxima. Suele ha- ptico, interrumpiendo el flujo axoplsmico de las fibras nerviosas, edemati-
ber miosis bilateral. Se produce en lesiones del mesencfalo poste- zndose as la papila. Casi siempre es bilateral, excepto que exista miopa ele-
rosuperior, por ejemplo en tumores pineales, enfermedad desmieli- vada (mayor de 1Odioptras) o atrofia en uno de los ojos. Suele tardar de uno
nizante, encefalitis o neurosfilis (cuando tiene lugar en ese contexto a cinco das en instaurarse desde el aumento de presin intracraneal, y tardar
hablamos de pupila de Argy ii-Robertson). de seis a ocho semanas en desaparecer desde que la presin se normaliza.
Midriasis paraltica: midriasis arreactiva, conservndose el reflejo
consensual al estimula r el ojo afecto (este no se contrae ni al ser ilu-
minado, ni con la conve rg encia, ni al estimular el ojo sano). En lesio-
nes del ncleo de Edinger-Westphal, del tronco del lll par cranea l, o
del ganglio ciliar, o por la uti lizacin de colirios anticolinrgicos.
Pupila de Adie: rara alteracin pupilar que afecta a mujeres jvenes
y sanas, causada por una denervacin parcial, posganglionar, para-
simptica idioptica (Figura 78).
Cursa con anisocoria y midriasis del lado afecto, con pobre respuesta
al reflejo fotomotor, con respuesta al reflejo cercano y convergencia
algo menos afectadas. La contraccin pupilar observada es irregular,
tnica. A veces, se acompaa de hiporreflexia generalizada (sndro-
me de Holmes-Ad ie).

Pupila mitica
unilateral
HOrner

Pupi la miDitrica
Oftalmoscpicamente, la papila aparece elevada (ms de 2 dioptras), hi-
unilateral
ADie permica, con bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla plenamente,
pueden aparecer hemorragias y edema retinianos, siendo posible que
Pupila mitica llegue a formar una estrella macular; puede evolucionar a la atrofia de
Qilateral papila si persiste mucho tiempo.
Argyii-RObertsOn
Clnica: el paciente no muestra ninguna afectacin de la agudeza
1

visual, salvo que el edema se cronifique durante meses.


Figura 78. Alteraciones pupilares co n no mbre propio : reg la El paciente puede referir episod ios agudos de visin borrosa (oscu-
mnemotcn ica recimientos visuales trans itorios); d iplopa, si se afecta el VI par; au-
mento de la mancha ciega en la camp imetra y cefaleas. Los reflejos
Sindrome de Horner: miosis (con anisocoria), ptosis y enoftalmos pupilares son norma les.
en el ojo ipsi latera l a una lesin de la va eferente simptica. Puede Etiologa: puede ser debido a tumores, idiopticos, abscesos intracra-
ocurrir por lesin de la va a cua lquier nivel (Figura 78) . nea les, meningitis, encefalitis, aneurismas, hemorragias cerebrales, etc.
Primera neurona (central): ACV, siringomielia, tumo r del
tronco encef lico; segunda neu rona (pregang lionar): tumor
de Pancoast; tercera neurona (posganglionar): diseccin caro-
tdea, cefalea en racimos, tumor nasofarngeo. Cuando este es El pap il edema es el edema de pap il a que apa rece en
congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones relacin con la hipertens in cranea l.
pupilares son normales. Recuerda
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Neuropatas pticas anteriores. Papilitis La Tabla 21 recoge el diagnstico diferencial de la papila edematosa.

Cursan con edema de la cabeza del nervio ptico, pero aqu con afecta-
cin de la agudeza visua l, entre moderada y grave en ocasiones, dolor Papiledema Papilitis
ocula r u orbitario que aumenta con los movimientos oculares, as como HIC Neurit is ptica anterior
un defecto pupilar aferente. Cuando la afectacin del nervio ptico es
Edema tt bilateral Edema slo si es anterior
posterior no habr papila edematosa y es ms habitua l el dolor. La alte-
racin campimtrica que ms frecuentemente aparece es un escotoma Pupila normal Defecto pupilar aferente
central, aunque tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateralizarse:
Agudeza normal, visin Agudeza..!...!.
Infantiles: casi siempre virales. Hay antecedente de enfermedad vi- borrosa episdica
ral en los das previos. No tiene tratamiento.
tt Mancha ciega Escotoma centrocecal
Del adulto joven: idiopticas o por esclerosis m ltiple.
Del adulto y senil: neuropatas pticas isqumicas anteriores Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa
(NOIA). Se producen al sufrir un infarto la porcin anterior del nervio
ptico. Existen dos formas clnicas:
Forma no artertica: ms frecuente entre los 55-65 aos. Es Las neuritis en los pac ientes ancianos suelen tener
bilatera l en el 40% de los casos, tras aos de evolucin . Ms un mecan ismo isq umi co. Es muy importa nte en este
caso pedir una VSG para descartar una pos ible arteri-
habitua l en pacientes hipertensos, d iabticos o fumado res; sin
embargo, el factor de riesgo ms importante es tener un d isco
tis de la temporal. Recuerda
ptico pequeo. No responden a los corticoides.
Forma artertica: ms habitua l a los 65-75 aos. Es bilatera l en Neuropatas pticas posteriores
el 75% de los casos, si no se trata en pocos das. Acompaada
de sintomatologa genera l de la arteritis temporal (enfermedad Se d ice de ellas que ni el paciente ni el md ico ven nada ya que cursan
de Horton), como fi ebre, astenia, prd ida de peso, claud icacin con una dismin ucin de agudeza visual moderada o grave, siendo el fon-
mand ibu lar, polim ialgia reumti ca, cefa lea o VSG muy elevada do de ojo norma l, y su nico signo clnico es la presencia de un defecto
(50-120 mm/1 h). No se recupe ra visin en el ojo afectado con la pupi lar aferente.
corticoterapia prolongada, pero esta es fundamental para evitar
la bilateral izacin y las complicaciones sistmicas (Figu ra 80). La etiologa ms frecuente en las formas agudas es la esclerosis
Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias mltiple. Pueden aparecer tambin en meningitis supuradas o en
en el campo de la oftalmologa, pues es vital instaurar un trata- sinusitis aguda por contigidad . De forma excepc ional, se ha des-
miento corticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la crito una variante posterior de la neuropata ptica isqumica que
bilateralizacin de la neuropata e incluso la muerte del paciente. aparece, sobre todo, en situaciones en las que se produce prdida
importante de sangre e hipotensin arterial (shock, cirugas prolon-
gadas .. .).

Entre las formas crnicas, estn las hereditarias, las toxicometablicas y,


sobre todo, la alcohlico-nicotnica, en la que la ingesta de alcohol pro-
voca dficit de vitamina 8 12 y de cido flico, con lesin del nervio ptico
por el cianuro inhalado con el humo del tabaco. Se trata con vitamina 812
y abstenindose de fumar.

Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropata ptica de Leber,


trastorno de degeneracin bilateral del nervio ptico que afecta a varo-
nes j venes y se transm ite a travs del ADN m itocondrial de los vulos de
las muj eres portadoras.

Neuropata ptica aguda desmielizante


y esclerosis mltiple

Figura 80. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA). Entre las formas agudas, la neuropata ptica desmielizante aguda es la
Imagen cedida por el Servicio de Ofta lmolog a del H. U. Ramn y Caja ! ms comn de las neuropatas pticas. Se debe sospechar ante la dis-
minucin rpida de la agudeza visual con dolor ocu lar, especialmente
Otras causas distintas a la hipertensin intracranea l o la neuropata ptica con los movimientos ocu lares (la neu ropata ptica isqumica anterior
anterior de papila edematosa son: hipotona ocu lar, neurorretin itis, papi- no artertica no tiene este dolor). Adems, presentan defecto pupilar
litis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen aferente relat ivo en el oj o afecto y el fondo de ojo muestra papila ede-
el nervio ptico; hipertensin arterial, d iscrasias sanguneas, insuficiencia matosa (papilitis o neuropata anterior) en 1/3 de los pacientes, mien-
cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conjunti- tras que los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropata ptica
vopatas, que provocan edema o anoxia cerebral con congestin venosa. retrobulbar).

13 Neurooftalmologa
Oftalmologa 1 13
Adems de estudios serolgicos y de LCR, se debe pedir una RM pa ra luz-convergencia, la oftal moplejia internu clea r y otra s alteraciones supra-
descartar otras causas y determi na r el riesgo de prog resin a esclerosis nucleares de los movimientos oculares.
m lti ple (lesiones en sustancia blanca).

Aproximadamente la mitad de los pac ientes con EM han presentado al-


Las neuropatas retrobu lbares aparecen en adultos
gn episod io de neuropata ptica, y en hasta el 20% de los casos es la j venes. Su mecanismo es desm ielinizante. Existe
forma inicial de presentacin . una relac in muy c lara con la esc lerosis mltipl e.

La evolucin ms frec uente es hacia la recuperacin visua l, aunque en


muchos persiste alg n dfi cit res idual numerosas veces leve. El trata- La Tabla 22 presenta los diferentes t ipos de neu ropatas pticas.
miento es la observacin o pauta r bolos de metilpred nisolona i.v. dura n-
te tres das, seg uido de predni sona oral, una o dos semanas. Esto lti mo
consigue n ica mente acelerar el proceso de recuperacin, pero no afec- Causa Edad
ta a la agudeza visual final ni al ri esgo de progresin a esclerosis mlt iple. Vira les Infantiles
Si hubiera ms de dos lesiones en la RM, se podra plantea r, aunque es
ldiopticas o esclerosis mltiple Adulto joven
controvertido, el tratamiento con interfern ~ 1a, como ocu rre cuan do
hay una escleros is mltiple diagnostica da. lsqumica forma artenoclertica +1- 60 aos

lsqumica forma arterti ca +1- 73 aos


Otras man ifestaciones neurooftalmolgicas de la esclerosis m ltiple son
las pa resias ocu lomotoras (VI par cra nea l ms frecuente), la disociacin Tabla 22 . Tipos de neuropatas pticas. Neuropata ptica anterior

" El papiledema es el edema de papila que aparece en rela-


Ideas clave f6 cin con la hipertensin intracraneal, normalmente bil at e-
ral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa
" Las alteraciones unilaterales del campo visua l corresponden a le- transitoria, pero la agudeza visual slo se afecta en casos
siones prequiasmticas: en retina o en nervio ptico del ojo afecto. crnicos.

" Los escotomas bi laterales, por tanto, se deben a lesiones en " Las neuropatas pticas anteriores son papi las edematosas, ge-
quiasma o DETRS de l. neralmente un ilaterales, con prdida de visin central rpida
y defecto pupilar aferente. Su etio loga depende mucho de la
" Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de edad.
cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas.
" Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas
" Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65 aos, con
ojos) obligatoriamente corresponden a lesiones retroquiasmticas. factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la
aparicin de un escotoma altitudinal.
" Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al cr-
tex occipital se hal la la lesin. " Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas apa-
recen en mayores de 65 aos con prdida grave de visin, tie-
" Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada nen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan
por delante del cuerpo geniculado. corticoides en bolus para evitar la bilateralizacin, que podra
ocurrir en poco tiempo.
" En el defecto pupilar aferente NO hay anisocoria . Si existe aniso-
coria es porque hay una alteracin en la respuesta (va eferente). " En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en j-
venes predominan las idiopticas y la esclerosis mltiple.
" Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin
esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla el mecan ismo ocu lar.
de miosis (parasimptico) . Si la anisocoria es mayor en penum-
bra, falla la midriasis (simptico). " Las neuropatas pticas posteriores, generalmente un ilaterales,
cursan con prdida de visin central rpida y defecto pupila r
" Los defectos de miosis ms comunes son lesin del 111 par cra - aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni
neal (impl ica alteracin MOE), pupila de Adie (reaccin lenta a el mdico ven nada'; aunque el paciente refiere dolor a la movi-
la luz en mujer joven), pupila de Argyii -Robertson (lutico, con lizacin ocular.
disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (ante-
cedente de instilacin). " Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis
mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independiente-
" El sndrome de Claude-Bernard-Horner consiste en miosis (con mente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equi-
an isocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en el ojo, ipsi lateral valentes.
a una lesin de la va eferente simptica . Puede implicar anhidro-
sis hemifacia l en lesiones proximales a la bifurcacin carotdea. " Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen
Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin por alcohol me-
o pex pulmonar. Cuando es congnito, se acompaa de hetero- tlico, meningioma de la va ina del nervio ptico, HTA maligna,
croma de iris. Las reacciones pupilares son normales. hipermetropa ...
Manua l CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin

Paciente de 40 aos de edad le han hecho un CV pues tiene


Casos clnicos familiares afectos de glaucoma. le han dicho que el CV es nor-
mal, pero no le dieron ms explicaciones. Est preocupado
la exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada
presenta cefalea de dos meses de evolucin, muestra una cua- campo visual (ver campo visual) . Qu nombre reciben est os
drantanopsia bitemporal superior. El diagnstico ms probable, escotomas?
entre los siguientes, es:

1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipfisis.
3) Meningioma supraselar.
4) Neuropata ptica isqumica artertica.

RC: 2

Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en


el ojo derecho, instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que
empeora con los movimientos oculares. En la exploracin, se
constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del fondo
de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:

1) Esclerosis m ltiple. 1) Mancha ciega.


2) Neuritis ptica retrobu lbar. 2) Defecto arciforme.
3) Desprendim iento de retina. 3) Defecto pericentral.
4) Enfermedad de Devi c. 4) Defecto central.

RC: 2 RC: 1

Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por pre- Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un de-
sentar prdida sbita de la visin del ojo derecho con prdida fecto de este tipo?
del campo visual superior. En la exploracin neurolgica, se ob-
jetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes,
es el diagnstico ms probable?

1) Neurit is ptica.
2) Neuropata ptica isqumica anterior.
3) Neuritis isq umica secundaria a arteritis de clu las gigantes.
4) Papi lit is d iabtica.

RC: 2

En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, pto-


sis palpebral de 1,5 mm, heterocroma de iris yenoftalmos, cul
ser, de los que a continuacin se relacionan, el diagnstico de
presuncin ms adecuado?
1) Prolactinoma hipofisario.
1) Glaucoma infa ntil. 2) Craneofaring ioma.
2) Uvetis anterior. 3) Glioma del nervio ptico.
3) Par li sis simptica ocu lar. 4) Meningioma del nervio ptico.
4) Parli sis del lll pa r cra nea l.
RC: 1
RC: 3

ea S e St udy l; 1
Correct answer: 3

A 78-year-old man is referred to the specialist, because he has


noticed a sud den loss of vision in his right si de. According to vi-
sual fields, yo u should ask the radiologist to loo k for:

1) Pit uitary apoplexy.


2) Bilatera l optic neurit is.
3) Tempora llobe infarction .
4) Parieta l lobe infarction.

13 Neurooftalmologa
OftalmoJO!) _____

El VIH en oftalmologa

ORIENTACIN culitis autoinm unitaria, y aunque no entraa n mal pronstico visua l, s


Es fundamenta/leer
ENARM las Ideas clave de este Captulo. denotan deterioro en la inmunidad del paciente.

La ret initis por citomeg alovirus aparece en el 30o/o de los pacientes con
SIDA, y constituye la infeccin oportun ista retinian a ms frecuente y la
La afectacin ocula r por el VIH es frecuente y muy variada. En el segmen- primera causa de prdida visual y ceguera. La imagen tpica en queso y
to anterior, la blefaroconj untiviti s de repeti cin, los orzuelos, et c., son mo- tomate>> corresponde a una necros is retiniana edematosa con hemorra-
tivo de consu lta en infectados con un buen estado in munolgico. Cuan- gias en llama que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente
do este se deterio ra, pueden aparecer querato-uvetis por herpes zster puede presentar un cuad ro conoc ido con el no mbre de uveti s por re-
muy graves, o abscesos corneales bacterianos o fngicos de evolucin consti tucin inmunitaria cuando mejoran sus condiciones inmunolgi-
muy torpe. cas al iniciar la triple terapia.

Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y gra- Sin tratamiento, conduce irremediablemente a la bilateralizacin y a la ce-
ves en estos pacientes. En los infectados sin gran deterioro inmunolgi- guera. Responde bien a la administracin intravenosa de foscarnet, ganci-
co, es posible encontrar infecciones ocu lares clsicas (retinocoroiditis clovir, cidofovir o a la admin istracin oral de valganciclovir. El tratamiento an-
toxoplsmica, sifi lt ica, ca ndidisica ...) que cursan de fo rm a atpica y algo tirretroviral altamente selectivo (HAART), utilizado desde 1996, ha reducido
ms agresiva. drsticamente el nmero de nuevas retin itis por citomegalovirus y ha permi-
tido controlar sin pauta de mantenimiento las diagnosticadas previamente.
En los pacientes co n SIDA, adems de infecc iones c l sicas>>, lo ms
caracterst ico es la apa ricin de infecciones co ri orretinianas por gr- La necrosis ret iniana aguda es un cuad ro de retin itis grave en pacientes
menes oportu ni stas como el Pneumocystis, el citom ega lovirus o el afectos de SIDA (au nque con menor frecuencia, puede producirse en su-
histoplasma. jetos tota lmente sa nos), cada vez ms habitual y que se relaciona con la
infeccin diseminada por algn herpes viru s (zster o simple).
La microangiopata SIDA o retinopata SIDA puede apa recer en ambos
grupos (50-60o/o en el SIDA y 15-20o/o en estadios previos) y constituye Por otra parte, el20o/o de los sarcomas de Kaposi en el SIDA tienen afecta-
la manifestacin ocu lar ms frecuente de la infeccin por VIH. Son pe- cin ocular (p rpados, conjunti va, rbita), y la mayora de el los en el curso
queos exudados algodonosos, con o sin hemorragias superficiales, que de una fo rma diseminada, de muy mal pronstico. Finalmente, en el SIDA
aparecen alrededor de los troncos vasculares y papila, y desaparecen en puede haber aparicin de linfomas, que afecten a la rbita, o de neuritis
cuatro o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn producidos por una vas- pticas, atribuid as al efect o del propio viru s.

" La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH


Ideas clave pj es la microangiopata SIDA, una vascul itis autoinmunitaria que
indica deterioro inmunitario y se resuelve sola.
" La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms
frecuente y la primera causa de prdida visual y ceguera . Apa -
rece con CD4 < 1OO. La imagen tpica en queso y tomate>> es la
consecuencia de una necrosis retiniana edematosa con hemo-
rrag ias en llama. Responde bien a ganciclovir.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad:


Casos clnicos
1) Descrita en pacientes VI H.
Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e inmunodepre- 2) Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
sin avanzada, refiere prdida de visin bilateral, mayor en ojo 3) Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la admi-
izquierdo. El diagnstico ms probable a descartar es: nistracin de penicilina.
4) Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abando-
1) Desprendimiento de retina. nar el tratamiento con corticoides.
2) Coroiditis toxoplsmica.
3) Retinopata por VI H. RC: 1
4) Retinitis por CMV.

RC: 4

1) CMV retinitis.
Case Study 1
2) Luetic chorioretinitis.
3) Candida chorioretinitis.
Which of the following is the most likely diagnosis in a HIV pa- 4) lmmune recovery uveitis.
tient, who complains about a sudden decrease of vision in one
eye, does not take any HIV medication and has a CD4 count of 15: Correct answer: 1

14 El VIH en oftalmologa
_Oftalm_olngia _ _ _ _ _. .

Traumatismos oculares

ORIENTACIN Perforacin ocular: ante este evento, muy grave, el mdico general
Tema poco relevante.
ENARM ha de enviar inmediatamente al paciente a un oftalmlogo, sin tocar
ni poner nada en el ojo. Debe sospecharse ante la desaparicin de
la cmara anterior o ata lam ia. Se puede pautar un antibitico intra-
venoso de amplio espectro y mantener al paciente en ayunas para
Los traumatismos ocu lares constituyen una causa frecuentsima de con- poder cerrar quirrg ica ment e la va de entrada lo antes posible.
su lta oftalmolgica. Por su va ri eda d y comp lejidad, exceden del propsi- Quemaduras oculares:
to de esta obra, por lo q ue se van a describir de form a escueta los cuadros Por agentes fsicos: las ms habituales son las quemaduras produ-
clnicos ms importantes pa ra el m dico genera l. cidas por las radiaciones ultravioleta absorbidas por la crnea (sol,
Hiposfagma: sangrado subconjuntiva l. Puede ser postraumtico, nieve, soldadores elctricos) que provocan una queratitis con gran
pero generalmente se relaciona con una subida de tensin arterial o fotofobia e inyeccin unas horas despus de la exposicin (queratitis
con una maniobra de Va lsalva. actnica). El tratamiento es pomada de antibitico, ms oclusin y mi-
Erosin crneo-conjuntiva!: son muy frecuentes y pueden estar driticos si hay mucho dolor o muestra reaccin de cmara anterior.
causadas por cualquier objeto imag inable. Se limitan al epitelio y la Por agentes qumicos: la afectacin ocular depende de la con-
zona daada t ie con fluorescena. Hay que descartar siempre la pre- centracin, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sustan-
sencia de un cuerpo extrao o de una perforacin ocu lar, sobre todo cia qumica. Por ello, la medida fundamental en este tipo de que-
bajo la zona de hiposfagma (Figura 81 ), si se afecta la conjuntiva. Se maduras es el lavado precoz e intenso, con agua o suero, del ojo
tratan con 48 horas de oclusin ocular, que facilita la reepite lizacin, afectado.Dicha medida no debe retrasarse bajo ningn concepto
y con pomada antibitica para evitar la sobreinfeccin de la herida. y, si es posible, ha de realizarse en el lugar del accidente. Los cidos
Cuerpo extrao corneal o conjuntiva!: se trata genera lmente de provocan la coag ulacin de las protenas cel ulares, mientras que
pequeas motas enclavadas superfi cialmente, pero la repercusin los lcalis, mucho ms peligrosos, ocasionan su disolucin. Segn
ocu lar depender del tamao, de la natura leza y de la localizacin el grado de afectacin, las quemaduras se dividen en leves (ero-
del cuerpo extrao. Por ello, hay que descartar siempre una posible sin solamente), moderadas o graves (si hay importante necrosis
perforacin ocular. El plstico, el cristal o el acero se toleran bien, sin tisular). En cua lquier caso, hay que remitir al paciente al especialista.
gran reaccin inflamatoria, pero el hierro y el cobre dejan un halo
de xido que hay que intentar elim inar. El tratamiento consiste en Traumatismos oculares contusos: la repercus in ocular depende
la extraccin del cuerpo extrao con una torunda, una aguja o un de la intensidad del traumatismo, que puede comprometer cual-
electroimn, pomada de antibitico y oclusin. qu ier estructura .
Prpados: desde un edema o hematoma, muy frecuentes por
la gran laxitud tisular, hasta una crep itacin subcutnea, que
har sospechar una fractura de pa red orbitaria.
Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis traum-
tica, midriasis paraltica transitoria o permanente por lesin del iris,
hipema o sangrado en cma ra anterior, lesiones del ngulo irido-
corneal, catarata traumtica, o incluso luxacin del cristalino. Pue-
den producir aumentos de la PIO, agudos o crnicos, muy graves.
Polo posterior: suelen apa recer en traumatismos graves y su
gravedad vendr determinada por la afectacin macular y la del
nervio ptico. Es posible encontrar hemorragias vtreas o reti-
nianas, edema retiniano (edema de Berlin o retinopata de Puts-
cher), desgarros de retina con desprend imiento asociado, rotura
Figura 81 . Hiposfagma coroidea o de nervio ptico, etc.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Fractura orbitaria: la ms caracterstica es la fractura del suelo de


la rbita por compresin aguda de las estructuras orbitarias por
un objeto romo (b/ow out fracture o fractura por esta llido orbita-
rio) (Figura 82). El suelo se fractura, se hern ia el conten ido orbi-
tario al seno maxilar produciendo enofta lmos, li mitacin de los
movimientos oculares con d iplopa (a l quedar atrapado el recto
inferior) y neumorbita con crepitacin subcutnea (Figuras 83 y
84) . El tratam iento es quirrgico. La ciruga se lleva a cabo de for-
ma programada unos das despus. La fractura de la pared medial
(probablemente la ms frecuente) puede seccionar los conductos
lagrimales, lesionar la trclea del oblicuo superior o atrapar el rec-
to medio. La del pex puede daar el nervio ptico o produci r un
sndrome de la hendidura esfenoida !. La del techo puede provocar
lesin de los senos para nasales, o incluso rinorrea de lquid o cefa-
lorraqudeo.

Figura 83. Factura orbitaria (blow-out)

La fractura orbitaria ms frecuente es la medial , mien-


tras que la ms ca racterstica es la de suelo.

Figura 82. Fractura de suelo orbitario Figura 84. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)

" Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia


Ideas clave RS en paciente traumtico. Debe ser enviado al oftalmlogo sin
instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas,
" La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hipos- para no demorar su cierre quirrgico.
fagma, es asintomtica, banal y no requiere tratamiento.
" La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enohalmos y
" El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocu- limitacin de la mirada vertical por atrapam iento del recto inferior,
lar abundante con suero o agua, lo ms inmediatamente posible. tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo ... ).

Casos clnicos ~ j

Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias


en el OO. Seale la opcin teraputica ms recomendable:

1) Quitar el cuerpo extrao simplemente.


2) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y mitico.
3) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y tapar el
ojo.
4) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica. Es preferi-
ble no tapar por el alto riesgo de infeccin.

RC: 3

15 Traumatismos oculares
Oftalmologa 1 15
Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este sig-
no clnico recibe el nombre de:

1) Fenmeno de Tyndall.
2) Hemorragia intraestromal.
3) Hiposfagma.
4) Hipema.

RC: 4

1) lntravitreal antibiotics m ay reduce the risk of endophthalmitis.


Case Study . 2) lt is advisable to suture the scleral wound.
3) He may need a vitrectomy.
A 20-year-old man is referred to your hospital after suffering an 4) MRI is necessary, to determine the location of the foreign body
accident at work. He presents an ocular open wound, located in prior to surgery.
the sclera. He explains that the injury was produced by the im-
pact of a metallic chip while he was cutting a metallic plaque. In Correct answer: 4
this case, which of the following statements is false?
..-------.. A-tal_molugla_

Frmacos en oftalmologa

ORIENTACIN anticolinerg icos. Sin embargo, sigue teniendo un papel importante


Es suficiente con dominar
ENARM las Ideas clave. en el g laucoma agudo de ngulo estrecho pues ayuda a que ceda el
bloqueo pupilar causado por la midriasis media.
Antibiticos: admi nistrados por va tpica para evitar que se
produzca sensibil izacin, que impida el ulterior uso sistmico del
La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpica mente, ya sea en frmaco. Tetraciclinas, polim ixina B, gentam icina, tobramicina y
col irio o en pomada, por ser esta la va que ofrece una mejor relacin bene- norfloxacino son los ms usados. El ciprofloxacino, por su amplio
ficio/riesgo. Sin embargo, esto no quiere decir que no puedan tener efectos espectro, se reserva para las infecciones graves. El cloranfenicol, en
secundarios sistmicos (los ~-bl oqueantes, por ejemplo, a veces producen casos excepciona les, puede da r anemia aplsica, por ser este un
bloqueo card aco o desencadenan una crisis de broncospasmo, y la fe nilefri- efecto secundario id ios incrs ico y no dos is depend iente. Es aconse-
na puede ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). Asim ismo, jable asociar una pomada antibitica antes de acosta rse pues, dado
algunos frmacos usados sistm ica mente pueden provocar efectos secun- su efecto ms duradero, hace innecesario interrumpir el sueo.
darios ocu lares (antidepresivos y antiparkinsonianos, por sus efectos antico- Aciclovir: pautado tpica mente en las infecciones por VHS, en for-
linrgicos, es posible que desencadenen una crisis de glaucoma de ngulo ma de pomada que se apl ica cinco veces al da, durante al menos
estrecho, y los corticoides producen catarata y glaucoma crnico simple). diez d as. En las queratitis estroma les, se asocian corticoides tpicos,
Se ha descrito el sndrome de iris flcido intraoperatorio en relacin con el debido a la na u ra leza autoin munitaria de estos cuadros.
consumo de tamsu losina. La tamsulos ina es un bloqueante de los recep- Anestsicos tpicos: empleados puntualmente en la exploracin
tores a-2 adrenrgicos usado en el tratamiento de la hiperplasia benigna del ojo doloroso, en la extraccin de cuerpos extraos y en la ciruga
de prstata. Este receptor adems de expresa rse en la prstata, es tambin ocula r. Sin emba rgo, su toxicidad ocular desaconseja su uso mante-
el mayoritario en el mscu lo dilatador de la pupila. Por ello se produce una nido, pues pueden enmascarar el proceso patolgico, resultan txi-
prdida muy importante de di latacin pupilar durante la ciruga de cata rata. cos para la crnea y es posible que favorezcan los t raumatismos al
suprim ir el refl ejo cornea l. Por todo ello, en el tratamiento del dolor
Los grupos principales son los siguientes: crnico se prefiere la oclu sin, la cicloplejia y la analgesia oral.
Midriticos: dilatan la pupila. Pueden actuar bien activando el sistema AINE: inhiben la sntesis de prostaglandinas. Existen muchos comer-
simptico (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimptico (tropicamida, cia lizados (indometacina, diclofenaco, ketorolaco). Se usan en aquellos
ciclopentolato, atropina). Estos ltimos se diferencian en su vida media, procesos en los que existe inflamacin ocular leve (por ej.: conjuntivitis,
que es de tres horas, 18-24 horas, y mayor de siete das, respectivamente. posoperatorio). Pueden emplearse tras ciruga de catarata para prevenir
Dado que la inervacin del msculo cil iar corre a cargo de este siste- la aparicin de edema macular postquirrgico sobretodo en pacientes
ma, estos ltimos van a producir en mayor o menor grado cicloplejia. La de alto riesgo como diabticos o pacientes con uveitis previas. Tam-
atropina es el ms potente y el que tiene una vida media ms larga. Es bin se pueden emplear de manera profi lactica tras una capsulotoma.
preciso saber que, en personas mayores, con cmara anterior estrecha, Adems de cmo profilaxis del edema macu lar, se puede uti lizar
pueden desencadenar un ataque de glaucoma de ngulo estrecho. Se como tratamiento del m ismo, asociado o no a otras terap ias en fun-
usan para explorar el fondo de ojo, y en las enfermedades del segmento cin del grosor macu lar y la causa del edema.
anterior (uvetis y queratitis) pues, al relajar los msculos esfnter de la Esteroides: inducen el desarrollo de catarata y de glaucoma crnico
pupila y cil iar reducen el dolor. Adems, en las uvetis, evitan la formacin y favorecen la reactivacin del VHS y el desarrollo de lceras her-
de sinequias. En el desprendimie-n to de retina resu ltan tiles, de forma pticas. Se emplean como tratamiento postoperatorio (ciruga de
preoperatoria y posoperatoria, para evitar que las tracciones del msculo cata rata, ciruga de retina, cirugas de superficie ocular como ciruga
ciliar, lo hagan progresar. Por su accin sobre el citado msculo, resultan de pterigion, ciruga de estrabismo .. .) en pauta descendente, bajo
muy tiles para estudiar la refraccin en nios y en hipermtropes. contro l estricto de la PIO y durante aproximadamente un mes. En el
Miticos: se usan parasimpaticomimticos. El ms empleado es la caso de los trasplantes de crnea el tratam iento postoperatorio con
pilocarpina. Aumentan la eliminacin de humor acuoso la pilocarpi- corticoides es ms prolongado pudiendo incluso mantenerse de por
na se usaba clsicamente en el tratamiento del g laucoma crnico de vida a dosis bajas si fue ra necesario y siempre con controles de PIO.
ngulo abierto pero actualmente su uso a quedado desplazado por El implante intravtreo de dexametasona (Ozurdex) esta aprobado
los nuevos frmacos hipotensores debido a sus efectos secundarios para el tratamiento del edema macular secunda rio a trombosis ve-
Oftalmologa 1 16
nosa retiniana, edema macular diabtico y edema macula secunda- Triamcinolona intravtrea: se utiliza en el manejo del edema ma-
rio a uveitis. Su efecto dura unos 4-6 meses por lo que se requieren cular (tanto diabtico como secundario a DMAE hmeda, uvetis
menos inyecciones que con los anti-VEGF, sin embargo, induce o posteriores o trombosis venosas). Induce una mejora espectacular
acelera la formacin de catarata y puede elevar la PIO. del edema macular, pero en muchas ocasiones transitoria. Adems
Antihistamnicos: al igua l que los inhibidores de la deg ranu lacin en muchos casos se complica con la aparicin de hipertensin ocu-
de los mastocitos (cromog licato disd ico, nedocrom il), estn indica- lar. Por ello su uso se ha reducido en los ltimos aos en favor de
dos en el tratam iento de la conj untiviti s alrgica. En la fase aguda se los frmacos anti-VEGF que no presentan este efecto secundario.
prefiere recurrir a un corticoide suave, que es ms eficaz. Los inhibi-
dores de la degranulacin de los mastocitos pueden resultar tiles
en la profilaxis.
Toxicidad por antipaldicos: hoy en da es rara, debido a que la cloro-
quina ha sido sustituida casi por completo por la hidroxicloroquina. La
cloroquina produce toxicidad con mucha ms frecuencia que la hidro-
xicloroquina. Por ello la medida ms importante para evitar la toxicidad
por antipaldicos es evitar el uso de cloroquina y utilizar siempre que
sea posible hidroxicloroquina. Con la hidoxicloroquina la toxicidad es
inferior al 1%. Se considera que existe un efecto acumulativo y que la
probabilidad de que se produzca toxicidad depende de la dosis admi-
nistrada y del tiempo de consumo. Cursa in icialmente con la aparicin
de un escotoma central, con fondo de ojo normal. Posteriormente apa-
recen en el fondo de ojo reas de atrofia en el epitelio pigmentario pa-
rafovea l. Aunque el hal lazgo clsico es la aparicin de la imagen en ojo Figura 85. Inyeccin de bevacizumab por va intravtrea
de buey (dos anillos concntricos alrededor de la fvea, uno interno
hipopigmentado y otro externo a ste, hiperpigmentado), lo cierto es
que hoy en da es raramente observable, porque slo aparece en fases Frmacos antiVEGF (bevacizumab, ranibizumab .. .): las indicaciones son
muy avanzadas de la enfermedad. Adems la cloroquina puede produ- similares a las descritas para la triamcinolona intravtrea, y adems pueden
cir depsitos cornea les, alteraciones en la visin nocturna y discroma- emplearse en el tratami ento de la retinopata diabtica proliferativa, y en
topsia (que afecta de forma caracterstica al eje azul-amaril lo). Se cree las oclusiones de vena. Au nque hay va rios comercializados el ranibizumab
que la toxicidad ocular aparece cuando la dosis de hidroxicloroquina es parece ser el ms eficaz y seguro. El problema fundamental es que el efec-
superior a 6,5 mg/kg/da y la de cloroquina a 4mg/kg/da. Se cree que to es limitado en el tiempo y se precisan en multitud de casos continuas
la insu ficiencia heptica y renal, la exposicin al sol, la edad por encima reinyecciones. Por ello no han conseguido desplazar al lser en el trata-
de los 60 aos y una duracin del tratamiento superior a S aos son miento de la retinopata diabtica. En muchas ocasiones se utilizan como
factores de riesgo aadidos. Aunque la eficiencia del cribado de toxici- complemento al tratamiento de la terapia con lser. En un primer tiempo
dad por antipaldicos es cuestionable, algunos autores consideran que se administra el frmaco y en un segundo tiempo, unos das despus apro-
una buena prctica, pod ra consistir en un examen inicial, seguida de vecha ndo la reduccin de espesor retiniano, se procede a la fotocoagula-
una revisin dos aos despus, y posteriormente revisiones bianuales. cin de los puntos que exudan. El aflibercept es una proteina de fusin que
En cada exploracin se realiza ra una medicin de la agudeza visual, test se fija a diversas isoformas del VEGF y al factor de crecimiento placentario.
de colores, examen de fondo de ojo, campo visual y rejilla de Amsler. Su uso est aprobado para el tratamiento de la DMAE exudativa, el ede-
Puesto que los escotomas iniciales son paracentrales, se recomienda un ma macular diabtico y el edema macular secundario a trombosis venosa
CV 10-2 (que estudia los 100 centrales del CV), en vez de aqullos que retiniana. Su duracin de accin es mayor comparada con ranibizumab o
se utilizan para monitorizar el glaucoma (24-2 o 30-2). Tambin sera re- bevacizumab por lo que se requieren menor nmero de inyecciones.
comendable realizar una retinografa (fotog rafa de fondo de ojo), para
documentar la posible aparicin de cambios pigmentarios. A todas es- A modo de recapitulacin, la Figura 86 recoge los frmacos que presen-
tas pruebas habra que aadir un examen peridico de la funcin renal tan toxicidad ocu lar.
y heptica. Cuando se sospecha toxicidad con estas drogas, la confir-
macin se rea lizara con un electrorretinograma mu ltifoca l. En caso de
detectarse toxicidad, sera aconsejable suspender el tratamiento. Cataratas Maculopatas
Cataratas inducidas por frmacos: corticoides, clorpromacina, Corticoides Cl oroquina
Sales de oro Fenotiacinas
miticos, busulfn, am iodarona. Fenotiacinas (clorpromacina)
Toxina botulnica: se inyecta en el interior del mscu lo hiperfuncio-
nante. En la actualidad adems de las conocidas indicaciones estti-
cas, se emplea en el tratam iento del estrabismo en los nios, de la s
parlisis oculomotoras y del blefarospasmo esencial. Crnea

Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho muy


popular la administracin de frmacos empleando esta va. Se inyectan
util izando una aguja muy fina a travs de la pars plana, a unos 3,5-4 mm
Etambutol
del limbo corneal. Entrar ms anteriormente podra daar el cristalino lsoniacida
Hiperpigmentacin del iris
y hacerlo ms posteriormente podra desgarrar la retina (Figura 85). Latanoprost Cloranfeni col
Antibiticos y antifngicos intravtreos: se emplean en el Estreptomicina

tratamiento de las endofta lmitis bacterianas y fngica s. Figura 86. Frmacos con toxicidad ocular
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

" El etambutol produce neuropata retrobulbar.


Ideas clave ff5
" Cloroquina (maculopata en ojo de buey) es txica para la retin a.
" Esteroides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reacti -
vacin del VHS. " En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto an-
ticol inrgico en pacientes con cmara anterior estrecha por el
" Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, ri esgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tam-
nunca como tratamiento. bin a los administrados va sistmica .

1) Atenolol.
Case Study 2)
3)
Enalapril.
Tamsu losin.
A 76-year-old man comes to your office, seeking cataract surgery. 4) Topiramate.
Before scheduling him for cataract surgery, it is worth finding out
whether he has been treated with one of the following drugs: Correct answer: 3

16 Frmacos en oftalmologa
Oftalmologa -- - ---.

Parasitologa ocular

Debe dominarse la forma proximidad del mismo. El diagnstico requiere la demostracin del par-
de presentacin ms tpica sito en frotis de tejido o en biopsia. La serologa es poco til. El tratamien-
y el tratamiento de eleccin to se realiza con antimonia les pentavalentes.
de las parasitosis que
ms frecuentemente afectan Paludismo
al globo ocular.
Es recomendable centrarse
En la infeccin por P falciparum en los casos de afectacin cerebral. Es
en la toxoplasmosis
y en la oncocerquiasis. caracterstica la aparicin de isquemia retiniana, hemorragias, exuda-
dos blandos y papiledema. La afectacin retin iana se comporta como
un marcador de mal pronstico sistm ico, asocindose a una mayor
morta lidad, pero no a un mal pronstico ocular. Adems el consumo
17 .1. Protozoos de antimalricos (especialmente cloroquina) produce toxicidad reti-
niana.

Acanthamoeba Toxoplasmosis

Se trata de un pars ito ub icuo que produce queratitis en portadores Este parsito es muy preva lente en Amrica Latina, frica, Oriente me-
de lentes de contacto. Esta infeccin es abordada en detalle en el ca- dio, el sudeste asitico y alg un as regiones de Europa. lberoamrica
ptulo 7. tiene una tasa particularmente alta de enfermedad ocular por toxo-
plasma. Probablemente constituye la causa ms im portante de uvetis
Enfermedad de Chagas posterior.

Producida por Trypanosoma cruzi y trasmitida por triatomas. Si el in- Tpicamente, la primoinfeccin produce un snd rome mononucleo-
secto inoculara el parsito en la proxim idad de la rbita, dara lugar a sis-like con adenopatas. El ciclo es complej o, pues adems de una
un edema palpebral y periorbitario (s igno de Romaa). El edema es forma qustica (ooqu istes), y la forma activa (taquizoitos), el parsito
genera lmente indoloro y se sig ue de una fase de afectacin del estado puede permanecer relativamente bien tolerado, metablica mente ra-
genera l. El diagnstico se realiza detectando los trypomastigotes en el lentizado, enqu istado en los tej idos en un tercer estado (bradizoitos).
torrente sanguneo. La sero loga es de poca utilid ad, porque se positi- La infeccin podra producirse por ingestin de alimentos contami -
viza de forma tarda y son frecuentes las reacciones cruzadas con otros nados con heces de gato, que contiene los ooquistes o carne poco
tripanosomas no patgenos. El tratamiento se rea liza con nifurtimox cocinada que contenga bradizoitos. Clsicamente se ha conside-
o benzidazol. rado que la afectacin ocular se produce como consecuencia de la
primoinfeccin materna durante el embarazo. Sin embargo algunas
Leishmaniasis publicaciones recientes sugieren que la afectacin ocular puede pro-
ducirse tambin cuando la primoinfecc in se produce durante la vida
Existen diversas especies que producen distintas formas de esta enferme- adulta. El tej ido primario de la infeccin ocu lar es la retina, y desde all
dad. La trasm ite la mosca de la arena. En la forma viscera l (ka/a-azar) las el parsito puede infectar de forma secundaria el vtreo, la coroides
manifestaciones oha lmolg icas son infrecuentes, pero se ha publicado o la cmara anterior. La destruccin de l tej id o retiniano por parte de l
que puede producir corioretinitis, oc lusin de vena central de la reti na, pa rsito, se debe en gra n medida a que el parsito induce una reac-
iritis, papilitis y queratitis. cin autoi nmune. Por el lo, los corticoides juegan un papel importante
en el tratamiento de esta infeccin. Los aspectos diagnsticos y tera-
En la formas cutneas o mucocutneas podra producirse inflamacin puticos de esta retinocoroiditis se hayan expuestos en el captu lo de
ocular o periocular cuando la inocu lacin se produce en el ojo o en la uvetis de este manual.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

17 .2. Helmintos du rante los primeros aos de la vida, el nio ingiriera alim entos conta-
minados con hu evos de esto s pars itos, podra desa rro llar la enferm e-
dad. Se d istinguen dos va riantes: larva migrans visce ral y larva migrans
Loasis ocu lar.

El agente etiolgico es Loa loa y es trasmitido por la p icadu ra de moscas Cuando alcanzan el ojo, estos parsitos p uede n producir una endof-
del gnero Chrysops. Al pica r, la mosca inocula larvas en el torrente circu- talmitis crnica o un g ranuloma en el polo posterior. Desde el punto
latorio. En el interior del ser humano, las larvas maduran hasta convertirse de vista diagnstico, p roduce leucocoria y por lo tanto entra ra dentro
en gusanos adultos. Los adultos migran a travs del tejido conectivo pro- del diagnstico diferencial del retinoblastoma . La profilaxis se hace
duciendo microfilarias. Tanto las larvas como el gusano adulto pueden desparasitando de forma perid ica a las mascotas. El tratam iento se
inducir patologa ocu lar. rea liza con corticoid es y tiobendazol. Algunos casos pueden precisar
vitrectoma.
El diagnstico se rea liza detectando las microfi lari as en sang re o bien ex-
trayendo el gusano adu lto de la conjuntiva. El trata miento consist e en Triquinosis
extraer los gusanos adu ltos y eli minar las microfilarias co n dietilcarbama-
cina. Este parsito t iene gran afin idad por la muscu latura estriada . Cuando al-
canza la muscu latura extraocular produce un cua dro de edema palpe-
Oncocerquiasis bral, exofta lmos y conjuntivit is.

Onchocerca volvulus es respo nsable de la llamada cegue ra de los ros. Cisticercosis


Trasmitida por moscas del gnero Simulium, que requ ieren de la pre-
sencia de grandes cursos de agua para el desarrollo de sus larvas, de Se prod uce por la diseminacin de las larvas de la tenia del cerdo
ah que est enfermedad haya recibido la d enom inacin de ceguera (Taenia so/ium). La ingestin de carne cruda que co ntenga cisticercos,
de los ros. produce la infestacin del intestino por el g usano adu lto (ten iasis),
mientras que la ing estin de huevos da lugar a la cisticercosis. La co-
Constituye un prob lema de gran magnitud en el frica subsaha riana, de lonizacin del SNC por este parsito (neurocisticercos is) es una causa
donde el pa rsito es orig ina ri o, y donde se loca liza n la mayor parte de los importante de m orb il idad y mortalidad en reas endm icas. Ocasio-
pacientes afectos. No obstante el comercio de esclavos disemi n el par- nalmente puede p rod ucir afectacin orbitaria y ocu lar (incluso es po-
sito y hoy en da existen adems algunos focos en reg iones selvticas de sib le en algunos casos observar la presencia de cisticercos flotando
Latinoamrica. En Mxico existen tres focos, en Oaxaca, norte de Chiapas en el humor vtreo o en cmara anterior) . En el d iagnstico resultan
y su r de Chiapas. de gran utilidad la RM y la TC. El tratamiento se realiza con albendazol
y cortico ides.
Parece que las m icrofi larias vivas se to leran b ien y que inducen la ma-
yor part e de las manifestaciones de sta enfermedad al morir. Produ-
cen picor muy intenso y reas de hipopigmentacin en la piel. Los 17 .3. Ectoparsitos
adu ltos se renen en el tejido subcutneo para reproducirse, forman-
do grandes ndulos que rec iben el nombre de oncocercomas. Los
machos no superar los 5 cm, pero las hembras pueden llegar a medir Ciert as moscas de diversos gneros pueden depositar sus huevos o
un metro. larvas en el ojo. Esta cond icin recibe el nombre de oftalmomiasis.
Habitualmente el problema afecta de forma exc lu siva a la superficie
En el ojo pueden prod uci r diversas formas de queratitis, uvetis, glaucoma ocular, pero algunas especies son capaces de penetrar en los tejidos
y neu riti s ptica . Aunque es posible demostrar la existencia de microfila- y llegar al interior del oj o o de la rb ita. El tratamiento, en caso de
rias en la cmara anterior, el diagnstico de certeza se realiza histolgica- afectacin exc lu sivamente superficial, cons iste en extraccin mecni-
mente. Debido a la afinidad de este parsito por el ojo, la biopsia corneo- ca de las larvas de local izacin conjuntiva! insti lando coli rio anestsico
esclera l resulta rentable. El tratam iento se rea liza con ivermectina. Debido tpico. En caso de que lleguen a la retina se puede realizar una angio-
a que el ser humano es el nico hospedador conocido de este parsito, fluorescena para ver los trayectos de la larva por la co ri ocapilar y si se
se considera viable su erradicacin. detecta alguna larva intrarretiniana (hiperfl uo rescente puntiforme) se
puede ap licar fotocoagulacin con lser argn sobre ella siempre que
Gracias al programa diseado por la OMS para la erradicacin de este exista distancia de seguridad con la mcula. Si encontramos larvas en
parsito, y a la colaboracin de MSD, que ha donado de forma desintere- la cavidad vtrea que no generan respuesta inflamatoria, el tratamien-
sada la ivermectina, es muy probable que la enferm edad sea errad icada to cons iste en la exp loracin perid ica .
en un futuro prximo del nuevo continente.
Pediculosis: de las tres especies de piojos que infestan al ser humano,
Toxocariasis Phthirus pubis es el que con ms frecuencia afecta el ojo. Debido a que su
pinza se adapta bie n al dimetro de las pestaas (similar al dimetro de
Toxocara canis y Toxocara cati son nematodos parsitos que viven en los pelos del pubis), este parsito puede colon izar con relativa facilidad
el intestino delgado de perros, gatos, y algunos carnvoros salvajes. Si esta regin.

17 Parasitologa ocular
Oftalmologa 1 11
1f En la loiasis, el gusa no adulto puede infestar la conjuntiva.
Ideas clave S
1f Onchocerca volvulus produce la ceguera de los ros. Esta para-
1f Acanthamoeba produce lceras cornea les de muy mal pronsti- sitosis ha sido casi erradicada de lberoamrica, pero persisten
co en portadores de lentes de contacto que han sido expuestos algunos focos. La trasmiten moscas del gnero Simulium. Las
a agua contaminada. microfilarias son responsables de la mayor parte de las manifes-
taciones clnicas. Se trata con ivermectina.
1f En la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis puede produ-
cirse afectacin ocular cuando la inoculacin se produce cerca 1f Toxocara produce granuloma retiniano o endoftalmitis crnica
del ojo. en nios que han estado en contacto con perros y gatos. Puede
producir leucocoria y por ello entra dentro del diagnstico dife-
1f En el paludismo por P. falciparum la afectacin ocular constituye rencial del retinoblastoma.
un signo de mal pronstico vital.

1f Toxoplasma es una causa muy comn de uvetis posterior. Pue-


de tratarse tanto de reactivacin de infeccin intrauterina como
primoinfeccin en vida adulta.

Once the diagnosis is confirmed, the boy should start treatment


Case Study ~--=- with which one of the following drugs:

A 14-year-old boy, from a rural community of Oaxaca is referred 1) Albendazole.


to your office for a three month history of inflammation of both 2) lvermectin.
eyes. He presents bi lateral uveitis. He also has three nodules on 3) Pyrimetham ine.
his head, two of them in the scalp, and the third one near the 4) Azithromycin .
eyebrow. Which of the following is the most likely diagnosis?
Correct answer: 2
1) Onchocerciasis.
2) Cysticercosis.
3) Toxocariasis.
4) Unilateral subacute neuroretinitis.

Correct answer: 1
.-------~ ftalmolo_ga

Recommended reading 1

A 74-year-old patient visits the physician dueto sudden, total, pa inless


blindness in one eye. The eye ground is t he one shown below.l ndicate
the most probable d iagnosis [Figure 1a):

1. Detachment of the retina .


2. Central ret inal artery occlusion .
3. Centra l retinal vein occlusion.
4. Open-angle glaucoma .
5. Angle-c losure glaucoma.

The absence of pain disca rds answer no. 5, sin ce ang le-closu re gla ucoma,
which man ifests itself in the form of acute crises, produces sign ificant eye
pain. lt can be very intense and produces autonomic symptoms (nausea,
vom iting, pallour, etc.)

A detachment of the retina m ay produce different types of visual affecta-


tion. When the detachment is incomplete, part of t he visual field would Figure 1a.
be lost, in the form of a "cu rta in". In other cases, when there is a comp lete
detachment, there wou ld be a totalloss of vision. lt may evolve towards
what is ca lled "funnel" detachment, whe rein th e retina is comp let ely de-
tached and on ly anchored at the posterior pole of the eye arou nd the
papilla. In any event, the onset wou ld not be as sudden as the one descri-
bed here, and we also would not find an eye ground like the one shown.
Consequently, answer no. 1 is d iscarded.

As regards open-angle glaucoma, it has a chronic evolution and the deterio-


ration of visual acuity occurs very late. In the beginning, the patient gradually
loses peripheral vision, and this can only be determi ned by means of a cam-
pimetry. On the other hand, the eye ground of a patient with glaucoma has
nothing todo w ith the one shown here, as we wi ll see in a subsequent chapter.
Figure 1b. Retinal artery occlu sion. Figure 1c. Retinal ve in occ lusion.

The m ain teaching of this clin ical case is how to make a differential diag- Embolic origin Thrombotic origin
nosis between retinal artery occlusion and its venous equiva lent. In the lnfrequent Frequent
eye ground shown, we may observe the "cherry-red" spot typical of cen- Very acute and very severe Subacute evolution, better
tral artery occlusion. Given the sudden, total, painless character, there is lnitial "cherry-red" spot; prognosis
no doubt that the correct answer is no. 2. subsequently, papillary atrophy Haemorrhages, exuda tes,
venous ingurgitation and
tortuousness. With time, the
In the image we find a general ised pa ll our, since the central retinal artery
exudates are reabsorbed
is occluded. However, the macular region is also irrigated by the chorioca-
pillary, which is why it preserves its usual reddish colour. Si n ce at th is time
it is more visible than usual, beca use the rest of the eye ground is pa le, we Fuente: Garca Maca rrn J Casos clnicos en imgenes. Mad ri d. CTO Edi-
can speak about a "cherry-red" spot. t orial, 20 12.
_Ot_talrnologB _ - - --.

Recommended reading 2

Luisa is a 77-year-old woman who visits the physician due to bilate-


ral progressive decrease in visual acuity which has evolved for several
years. However, she is now capable of reading without her presbyopic
glasses. What is the most probable diagnosis?

1. Presbyopia.
2. Senile cataract.
3. Age-related macular degeneration (AMD).
4. Detachment of the retina.
5. lschaemic optic neuropathy.

Luisa visits the Emergency Room three days after the surgery. She now
asks about a red eye, intense eye pain and significant decrease in vi-
sion, which she had recovered after the surgery (see the attached ima-
ge). She has such vitreous turbidity that it is impossible to distinguish
the structures in the eye ground. What post-operative complication
does she present? [Figure 2a]: Figure 2a .

1. Glaucoma dueto iridocorneal synechiae. quency of th is process, the presbyopia improvement and the patient's
2. Posterior capsule opacification. age are sufficient reasons to trust answer no. 2.
3. Detachment of the retina .
4. Bacteria! endophthalmitis. The second question describes a post-operative compl ication, which is
S. Iris hernia. an acute endophtha lmitis (correct answer no. 4), the causal microorga-
nisms whereof are usually S. epidermidi s and S. aureus. In the attached
Sen ile cataract (Figure 2b) is the most frequent form of cataract and, in image, we may observe ciliary injection, hypopyon and turbidity of the
developed countries, the most frequent cause of revers ible vision loss. aqueous humour. The visua l prognosis is very bad.
Although they are bilateral, their development is not necessari ly symme-
trical, and they may be more developed in one eye t han in the other. Do not think that cataract surgery is a recent idea. Although the techni-
que has improved a lot unt il reaching phacoemu lsificati on, it has been
Clinica lly, the re is a progressive, practiced fo r centuries (not always very successfu lly). For example, J. S.
pa inless decrea.se in visual acui- Bach was subjected to this type of surgery in the 18th century, but died
ty. lt tends to improve in poorly- in the postoperative-period.
illuminated environments and
the patients are easily blinded. Subsequently, Haendel suffered the same problem and was also subjected
As in this case, some patients re- to surgery, and he remained bl ind unti l the end of his life. lt is interesting
port a recovery from presbyo- to note that both composers were born in the same year ... But the most
pia, because cataracts increase surprising th ing is that they both had surgery with the same surgeon.
the refraction index of the crys-
tal li ne lens, thereby improving Fuente: Ga rca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-
Figure 2b. Mature sen ile cataract near vision. In su m, the mere fre- torial, 2012.
,
1 . .~ft~ai.L.I...J,;molo_ga_
---------O

Vdeo l. Defect o pupil ar aferente relati vo


(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 3. Cirug a de catarata


(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 2. Ext irpaci n d e pteri g i n con autoinjerto conj unt iva ! Vdeo 4. Facodonesis (sublu xac i n de cristalino)
(Por cortesa del Dr. Izquierdo, Hospita l del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospita l del Henares, Madrid)
Oftalmologa 1 Vdeos

Vdeo 8. Cover test. Endotropa


(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 5. Esclerectoma profunda no perforante
(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 9. Cover test. Exotropa


(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 6. Cerclaje escleral


(Por cortesa del Dr. Zarallo, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 7. Vitrectoma pars plana Vdeo 1O. Retro insercin de recto lateral de ojo izquierdo
(Por cortesa de la Dra. Cobo, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2. a edicin

Vdeo 11. Par lisis dellll pa r craneal (ojo izquierdo) Vdeo 13. Pa rlisis del VI par craneal (ojo izquierdo)
(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 12. Par lisis del IV pa r cra nea l (ojo derecho) Vdeo 14. Facoemulsificacin (IFIS por tamsulosina)
(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Zarallo, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeos
Oftalmologa 1 Bibliografa

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