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NEUROCIRUGIA FUNCIONAL Y

ESTEREOTXICA EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON

LUIS DAVID GARRIDO DIAZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD POSTGRADOS
DEPARTAMENTO NEUROCIRUGIA
BOGOTA D.C
2016

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NEUROCIRUGIA FUNCIONAL Y ESTEREOTXICA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

LUIS DAVID GARRIDO DIAZ


RESIDENTE QUINTO AO NEUROCIRUGA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

TRABAJO FINAL DE ESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGA

Director:

DR. CARLOS MARTINEZ LOPEZ


MEDICO CIRUGANO ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA

PROFESOR TITULAR DE PREGRADO Y POSTGRADO UNIVERSIDAD


NACIONAL DE COLOMBIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD POSTGRADOS
DEPARTAMENTO NEUROCIRUGIA
BOGOTA D.C
2016

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NEUROCIRUGIA FUNCIONAL Y ESTEREOTXICA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Resumen

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms


prevalente en el mundo despus de la enfermedad de Alzheimer, es una patologa crnica
y progresiva caracterizada por manifestarse con alteraciones motoras y no motoras, estos
dan las pautas para llegar al diagnstico clnico, entre estos se han planteado como
signos cardinales: El temblor de reposo, la rigidez, la hipokinesia y los transtornos en el
equilibrio y marcha.

La ciruga para la EP se emple con xito para reducir el temblor y la rigidez desde las
dcadas de los aos 50-60. Antes de la introduccin de la levodopa a finales de los aos
60, la talamotoma se realiz con frecuencia y buenos resultados, pero los resultados
iniciales de la levodopa limitaron sus indicaciones. En la actualidad, la ciruga, muy
perfeccionada respecto las tcnicas iniciales, es una alternativa a tener en cuenta en
determinados casos en que el tratamiento mdico no consigue controlar los sntomas,
sobre todo las fluctuaciones y discinesias severas (ms del 50% de los pacientes a los 5
aos)

La mejor comprensin fisiopatolgica, junto con la notable contribucin que suponen las
nuevas tcnicas de neuroimagen (especialmente la resonancia magntica) y de
neurofisiologa (registro intraoperatorio con microelectrodos, electroestimulacin), que
permiten una ms precisa localizacin de la diana quirrgica e incrementan el margen de
seguridad de la ciruga moderna, han supuesto un nuevo resurgir de la ciruga
estereotxica de los ncleos basales extrapiramidales, para poder dar respuesta al
problema que supone la severa limitacin que tiene el tratamiento mdico en pacientes
con muchos aos de evolucin.

Palabras Claves: Ciruga/enfermedad de Parkinson, enfermedad de Parkinson, terapia/


enfermedad de Parkinson, fisiopatologa/Parkinson, estimulacin Cerebral profunda, desordenes
del movimientos, historia/enfermedad de Parkinson, tcnicas estereotaxicas/enfermedad de
Parkinson.

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STEREOTACTIC AND FUNCTIONAL NEUROSURGERY
FOR PARKINSON'S DISEASE

Abstract

Parkinson's disease (PD) is the second most prevalent in the world neurodegenerative
disease after Alzheimer's disease is a chronic and progressive condition characterized by
manifest with motor and non-motor disturbances, these give guidelines to reach the clinical
diagnosis, among these they have been raised as cardinal signs: resting tremor, rigidity,
hypokinesia and disorders in balance and gait.

Surgery for PD was used successfully to reduce tremor and rigidity from the decades of
the years 50-60. Before the introduction of levodopa in the late 60s, thalamotomy was
performed frequently and well, but the initial results of levodopa limited their indications.
Currently, surgery, very refined respect the initial techniques, is an alternative to be
considered in certain cases in which medical treatment fails to control symptoms,
especially fluctuations and dyskinesias severe (more than 50% of patients at 5 years old)

The best pathophysiological understanding, coupled with the significant contribution posed
by new neuroimaging (especially MRI) and neurophysiology (intraoperative microelectrode
recording, electrostimulation), which allow a more precise location of the surgical target
and increase the margin security of modern surgery, have been a new resurgence of
stereotactic surgery extrapyramidal basal nuclei, in order to respond to the problem of the
severe limitation that has medical treatment in patients with many years of evolution.

Keywords: Parkinson Disease/surgery, Parkinson Disease, Parkinson Disease/therapy,


Parkinson Disease/physiopathology, Deep brain stimulation, Movement disorders,
History/Parkinson Disease, stereotaxic techniques/Parkinsosn disease.

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TABLA DE CONTENIDO PAG

I. INTRODUCCIN.. 8

II. EPIDEMIOLOGIA 11

III. FISIOPATOLOGIA . 12

IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON


Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 14

V. DIAGNOSTICO.... 15

VI. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON .... 25

VII. HISTORIA DE LA ESTEREOTAXIA Y SU


IMPORTANCIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. 37

VIII. INTRODUCCIN A LA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL. 49

IX. TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON


TRATAMIENTO MEDICO 55
TRATAMIENTO QUIRURGICO . 69

X. RECOMENDACIONES.. 96

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I. INTRODUCCION

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa


ms prevalente en el mundo despus de la enfermedad de Alzheimer, es una
patologa crnica y progresiva caracterizada por manifestarse con alteraciones
motoras y no motoras, estos dan las pautas para llegar al diagnstico clnico,
entre estos se han planteado como signos cardinales: El temblor de reposo, la
rigidez, la hipokinesia y los trastornos en el equilibrio y marcha. Se ha considerado
a lo largo de su estudio como el resultado de la prdida de neuronas
dopaminrgicas en la sustancia nigra pars compacta. Se ha tratado de establecer
factores etiolgicos probablemente involucrados, como: genticos y ambientales
estableciendo condiciones de estrs oxidativo y as fabricacin de radicales libres,
alteraciones mitocondriales y en protenas involucradas en la fisiopatologa, sin
embargo no se ha establecido con evidencia contundente los factores detonantes,
especialmente en la enfermedad de parkinson idioptica.

La EP se caracteriza por la lenta aparicin de modo asimtrico de cuatro


elementos principales: temblor de reposo, bradicinesia, rigidez, y alteracin de los
reflejos posturales. Adems, hay numerosas manifestaciones tanto motoras como
Cognitivas, autonmicas y sensoriales.

1. Temblor: presente a menudo en estados precoces de la enfermedad, es un


Temblor de reposo asimtrico de las manos, grosero (4-6 Hz/s). El temblor, sin
Embargo, disminuye al mantener una postura. Afecta principalmente a manos y
pies, aunque tambin afecta con frecuencia a la cara (labios, mueca de conejo), la
mandbula y los msculos de la lengua. El temblor de las manos produce la
caracterstica cuenta de monedas que se produce por la postura de la mano, con
la mueca flexionada, dedos extendidos y pulgares aducidos. Suele comenzar por
un brazo y posteriormente afectar al brazo contralateral o a la pierna.

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2. Bradicinesia: es el componente ms incapacitante de la enfermedad,
afectando principalmente a la cara y los msculos axiales, la cual, en combinacin
con el temblor y la rigidez, hace que tareas simples como escribir, vestirse o
abrocharse botones se conviertan en imposibles. Se produce un enlentecimiento
progresivo de los movimientos voluntarios, particularmente en la iniciacin de
determinados movimientos como pasear, girarse en la cama, y de la destreza
manual, que conduce a la micrografa. Tpicamente la marcha es a pequeos
pasos. La ltima expresin de la bradicinesia es el llamado bloqueo o
congelacin, donde el paciente repentinamente se queda enganchado en el sitio,
incapaz de dar un paso adelante, como si los pies estuvieran pegados al suelo.
Este hecho tpicamente ocurre cuando el paciente se levanta de una silla, intenta
cambiar de direccin mientras camina o cambia de una superficie a otra.

3. Rigidez (o hipertona parkinsoniana): en la EP estn rgidos todos los msculos


de las extremidades afectadas, produciendo aumento del tono a lo largo de todo el
movimiento pasivo de la extremidad, por lo que se ha comparado con la sensacin
que se tiene al doblar una barra de plomo (rigidez plstica). En la mayora de
pacientes hay una disminucin fsica del tono, produciendo una rigidez en rueda
dentada, que se nota mejor cuando se flexiona y extiende pasivamente, o
supinando y pronando la mueca del paciente.

4. Alteracin de reflejos posturales: con la progresin de la enfermedad los


pacientes se sienten inestables, y se dan cuenta de los constantes ajustes
posturales imperceptibles que normalmente ocurren. Tienen dificultad para
mantenerse de pie en posicin recta, y cuando intentan caminar hacia delante la
cabeza y el tronco se mueven desacompasados con los pies, que son incapaces
de seguirlos para evitar la cada, que puede ser grave al caer los pacientes a
plomo al suelo. No se atreven a cambiar de direccin sin pararse y recuperar su
postura inicial, y volver a repetir el proceso completo. Las tareas sencillas como

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volverse en el aseo para alcanzar la toalla acaban en cadas. Cualquier maniobra
en espacios reducidos puede terminar en problemas. Entrar y salir de la baera, a
menos que haya algo en lo que apoyarse, puede ser completamente imposible.

Otros sntomas de la EP:


Trastornos del habla: la disartria del paciente parkinsoniano es hipocintica y se
combina con una hipofona.

Alteraciones autonmicas: la hipotensin ortosttica, impotencia, estreimiento,


seborrea y alteraciones de la regulacin trmica son tambin datos tardos de esta
enfermedad.

Trastornos del sueo: son muy frecuentes en la EP. Consisten inicialmente en


una alteracin del ritmo, pero posteriormente es un insomnio que se debe a
diferentes causas: falta de movilidad, depresin, acatisia, mioclonus nocturno o
sndrome de las piernas inquietas. Otros problemas son sueos vvidos,
vocalizaciones nocturnas, excesiva somnolencia diurna. A veces estos problemas
se relacionan con la medicacin, sobre todo los sueos vvidos y pesadillas.

Depresin: aproximadamente un 40% de los pacientes con EP sufren depresin,


inherente a la EP, o reactiva. Desde los primeros momentos puede existir una
depresin, a veces ansiedad y ocasionalmente una sensacin de intranquilidad
interior, junto con deseo de moverse sin poder estar quieto, es decir, una acatisia.

Demencia: se produce en un 15-25% de los pacientes con EP, el deterioro


cognitivo de la EP es subcortical, y se caracteriza por una bradifrenia, o
enlentecimiento de los procesos del pensamiento, sndrome disejecutivo, dificultad
para cambiar la atencin mental, falta de iniciativa, apata, depresin, y menos
frecuente un sndrome afaso-apracto-agnsico como en la EA.

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II. EPIDEMIOLOGA

Se calcula que en el mundo hay 6,3 millones de personas con a enfermedad de


estos en Colombia hay aproximadamente 200.000 enfermos, si se estima una
incidencia de 16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 personas.
La edad media de comienzo es en torno a los 55 aos y la mayora de los
enfermos tienen entre 50 y 80 aos de edad. Su curso es progresivo y el proceso
aumenta la mortalidad.
Se conocen una serie de factores de riesgo potenciales asociados con la EP:

1. La mayora de estudios demuestran una discreta preponderancia en


varones, o ninguna diferencia en cuanto a la prevalencia en el sexo.
2. La EP es menos frecuente en la poblacin negra, lo cual hace pensar que
la melanina puede tener una funcin neuroprotectora. Algunos
investigadores sugieren que la melanina cutnea liga toxinas potenciales,
del mismo modo que la melanina neuronal liga MPTP antes de cruzar la
BHE, y por tanto evita el dao a la SN.
3. Hay una predisposicin gentica.
4. Algunos estudios relacionan la aparicin de EP con habitantes de reas
rurales, uso de agua de pozo, granjas y exposicin a herbicidas y
pesticidas.
5. Tambin y en aparente contraposicin, otros estudios epidemiolgicos han
encontrado que la EP es ms prevalente en pases industriales y reas con
industrias de aleacin de acero duro y molinos de pulpa de madera.

Hay trabajos basados en datos de certificados de muerte que indican que los
Pacientes con EP pueden tener una menor frecuencia de cncer.

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III. FISIOPATOLOGA

Los ncleos basales (NB) son el conjunto de ncleos profundos subcorticales


cerebrales que forman parte de un circuito de realimentacin entre diferentes
partes del crtex cerebral. Intervienen en la generacin y control de la actividad
motora, formando parte del sistema extrapiramidal, aunque tambin participan en
funciones cognitivas y comportamentales.

El mal funcionamiento de este sistema extrapiramidal explica la mayor parte de la


sintomatologa de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos extrapiramidales
del movimiento.

La causa primaria de la EP es la deplecin del neurotransmisor dopamina (DA) en


el estriado debido a la prdida de las clulas en la pars compacta de la sustancia
negra. Como resultado, se produce un aumento de la funcin celular inhibitoria en
los ncleos que forman la salida de los NB, que son el globo plido interno (Gpi) y
la sustancia negra, en su parte reticulada (SNpc). Este incremento de la salida
inhibitoria va a dar lugar a un bloqueo funcional de los ncleos motores del
tronco del encfalo y de determinados subncleos talmicos que, a su vez,
proyectan sobre la corteza cerebral.

La consideracin del presente modelo como base fisiopatolgica de la EP ha


llevado al desarrollo de terapias racionales y eficaces. Desde el punto de vista
mdico, la deplecin de DA se sustituye por medio de la aplicacin de L-dopa y
otros agentes dopaminrgicos. Y desde el punto de vista quirrgico, la
hiperactividad se corrige bloqueando la salida de los NB.

La lesin fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra


(SN), que forma parte de los ncleos basales. Los NB estn formados por el
cuerpo estriado (constituido por el caudado y putamen, que son contiguos), globo
plido (GP), sustancia negra (SN), ncleo subtalmico de Luys (NST), y tlamo
ptico (TO), que no se incluye estrictamente como NB, pero tiene ntimas

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conexiones con estas estructuras. El GP y el putamen forman el ncleo lenticular.
La SN est situada en el mesencfalo; su rasgo histolgico distintivo y especfico
es la existencia de grnulos de pigmento (melanina) esparcidos por el protoplasma
de las grandes neuronas. La SN se compone de dos partes, una posterior muy
oscura, en la que las neuronas con melanina se encuentran en gran cantidad y
estn juntas (pars compacta) y otra anterior, ms clara, que ocupa mayor espacio
y con muchas menos neuronas (pars reticulada). En la EP se produce una
desaparicin progresiva de la neurona dopaminrgica del sistema nigroestriado,
con despigmentacin y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas
supervivientes se ven los cuerpos de Lewy (CL). La degeneracin axonal de las
clulas ngricas en el estriado explica la disminucin de la DA en el estriado y el
fallo de la transmisin dopaminrgica. Los NB tienen como funcin el
mantenimiento de la postura del cuerpo y de las extremidades, la produccin de
movimientos espontneos (como parpadeo) y automticos que acompaan a un
acto motor voluntario (como el balanceo de brazos al andar). Se sabe que existen
fibras de la corteza motora que van a estos NB y fibras desde los NB a la corteza
motora.

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IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

La colaboracin entre la Organizacin Mundial de la Salud y la Movement Disorder


Society han completado recientemente la clasificacin de los trastornos del
movimiento dentro de la International Classification of Diseases, Tenth Revisin:
Neurological Adaptation (ICD-10 NA), de los que destacamos, por sus
posibilidades o relacin con el tratamiento neuroquirrgico, las siguientes:

Enfermedad de Parkinson Idioptica

Clsico
Acintico
Tembloroso
Dificultad de la marcha/Inestabilidad postural
Hemiparkinson

Parkinsonismo secundario

Farmacolgico, txico, postencefaltico

Parkinsonismo en otras enfermedades

Alzheimer, tumores, accidentes cerebrovasculares

Distonias

Discinesias inducidas por frmacos


Distonas idiopticas no familiares
Tortcolis espasmdica

Otros trastornos extrapiramidales del movimiento

Temblor esencial
Corea inducida por frmacos

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Sndrome de piernas dolorosas y dedos en movimiento
Hemibalismo

Trastornos extrapiramidales del movimiento en enfermedades

Esclerosis mltiple
Traumatismos craneoenceflicos
Accidentes cerebrovasculares

V. DIAGNOSTICO

Se hace sobre todo por los sntomas clnicos que presentan el paciente y la
exploracin neurolgica junto con la favorable respuesta a la levodopa
subsiguiente ms del 30%. Pero es fundamental un correcto diagnstico que
favorezca un adecuado planteamiento teraputico a largo plazo, que mejore el
pronstico de la enfermedad.

La Resonancia Magntica es clave para detectar parkinsonismos secundarios a


otras enfermedades neurolgicas.

El PET puede ser tambin importantes en el diagnstico y, sobre todo, en el


seguimiento: comparando las variaciones en el tiempo de los patrones tpicos de
aumento de la actividad metablica en globo plido y tlamo y la disminucin de
esta actividad en reas premotoras corticales.

Hay numerosas escalas que permiten la valoracin de un paciente con


Enfermedad de Parkinson:

1. UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale).

Se valora el estado mental, las actividades de la vida diaria, capacidad motora y


complicaciones de la medicacin.

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2. Estados en la Escala de Hoehn y Yahr:

I.- Afectacin unilateral

II.- Afectacin bilateral

III.- Afectacin moderada bilateral y del equilibrio, pero puede hacer vida
independiente.

IV.- Afectacin severa bilateral, pero an puede caminar y mantenerse en pie sin
ayuda.

V.- Confinado a la silla o a la cama, a no ser que le ayuden.

3. Medicin del tiempo en on con o sin discinesias, as como del tiempo en off

4. Escala de Schwab and England

5. Test de L-Dopa: Se deja de dar la medicacin durante un periodo de 12 horas y


se mide la Escala UDPRS tras recibir la primera dosis matinal de L-Dopa

ESTADOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON


Habitualmente se utiliza la clasificacin en estados de Hoehn y Yahr; se trata de
una escala ordinal que indica la situacin evolutiva de la enfermedad.
La escala de Schawb & England se grada del 100% al 0%, significando el 100%
ninguna incapacidad y el 0% una invalidez total. De modo ms simple, se
describen a continuacin las principales caractersticas clnicas de la EP en grado
leve, moderado y avanzado:

Enfermedad leve: en este estado la exploracin solo muestra una ligera


disminucin del braceo en el lado afecto, ligera rigidez y leve temblor. La
incapacidad es nula o mnima. El paciente realiza sin ayuda todas las actividades
de la vida diaria y le cuesta un poco de trabajo cortar filetes duros, abotonarse el

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primer botn de la camisa, levantarse de un silln muy bajo, girar con rapidez en la
cama. Sigue llevando a cabo sus obligaciones laborales y sociales.

Enfermedad moderada o fase de estado: la progresin de la EP comienza a


impedir que el enfermo lleve a cabo su actividad sociolaboral y familiar. Al paciente
puede costarle mucho trabajo realizar ciertas AVD, para las que ya precisa
ocasionalmente ayuda: abotonarse, introducir el brazo en la manga en la
chaqueta, entrar y salir de la baera, afeitarse, cortar la carne, levantarse de la
cama y de un silln bajo. En la exploracin se observa que la rigidez y bradicinesia
son marcadas, el temblor puede ser manifiesto, el paciente camina arrastrando la
pierna, no bracea, el codo se coloca en flexin y la mano comienza a adoptar una
postura en tienda de campaa. El sndrome se ha hecho bilateral, aunque es
asimtrico y hay rigidez axial. Los reflejos posturales estn todava conservados y
no hay episodios de congelacin de la marcha.

Enfermedad avanzada: despus de varios aos (entre 5 y 10) de una gran


eficacia del tratamiento con levodopa, la mayora de pacientes vuelven a
empeorar. Entran en una nueva fase de la enfermedad, en la que aparecen una
serie de cambios que obligan a hacer importantes modificaciones en el
tratamiento. Las complicaciones ms importantes de la EP a largo plazo son las
alteraciones motoras (fluctuaciones y discinesias) y las alteraciones del
comportamiento.
El enfermo, que hasta ahora haba obtenido una mejora notable, y sobre todo
estable, percibe que por momentos se agudizan los sntomas de la enfermedad. A
estos perodos con empeoramiento de los sntomas parkinsonianos se les llama
perodos off. No obstante, durante una gran parte del da, el enfermo se
encuentra bien. A estos perodos sin sntomas parkinsonianos, se les denomina
on. Los periodos off alternan con los on, y entonces se dice que el paciente
presenta fluctuaciones. Adems de estas oscilaciones de la clnica parkinsoniana,

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durante los perodos on aparecen movimientos involuntarios anormales, llamados
discinesias.
Las fluctuaciones y discinesias producen un cambio sustancial en la expresin
clnica de la EP durante el tratamiento prolongado con levodopa. Con el paso de
los aos aparece una prdida de eficacia de la medicacin, y nos encontramos
con una etapa ms grave, ms compleja, fisiopatolgicamente mal conocida, y de
tratamiento menos eficaz.

FLUCTUACIONES MOTORAS
Son las complicaciones ms frecuentes del tratamiento prolongado con levodopa.
Se pueden iniciar en los primeros 2-3 aos de tratamiento. La mitad de los
pacientes las tienen a los 5 aos y una gran mayora a los 10 aos de tratamiento
continuo con levodopa. Las fluctuaciones por levodopa, en el sentido estricto del
trmino, se definen como la presencia de perodos durante los cuales el paciente
no responde adecuadamente a una dosis de levodopa o sus efectos duran poco
tiempo. Las fluctuaciones ms frecuentes son:

Acinesia o deterioro fin de dosis (fenmeno wearing-off)


Es la fluctuacin ms frecuente, y se trata de un regular y predecible declive en el
efecto de la levodopa que ocurre de 2 a 4 horas despus de cada dosis
reapareciendo los sntomas parkinsonianos antes de la siguiente. Cuanto ms
corto es el perodo con una buena respuesta a levodopa, ms severo es el
fenmeno de wearing-off. Est directamente relacionado con el declive en plasma
del nivel de levodopa, y segn disminuye el nivel plasmtico de este frmaco, va
disminuyendo la respuesta clnica.

Fenmeno o respuesta on-off (fluctuaciones complejas)


Tambin llamado oscilaciones al azar u on-off verdadero. Se trata de una
repentina e impredecible respuesta que no tiene relacin con la dosis o el horario
de la levodopa. El efecto de la medicacin se pierde sbitamente, apareciendo y

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desapareciendo bruscamente el parkinsonismo. A la gradual prdida del efecto o
wearing-off se opone el brusco desarrollo de los perodos off de este fenmeno.
El paciente pasa del on al off sbitamente, y de ah su nombre. Mecanismos en
la accin central de la levodopa deben ser los principales en su gnesis. Es un
problema muy difcil de resolver.

Fallo de dosis individuales (no respuesta on)


Ciertas dosis pueden comenzar a fallar, y el fallo suele ocurrir por la tarde-noche, y
probablemente se debe a la absorcin inadecuada o pobre vaciamiento gstrico,
que impide que algunos comprimidos pasen al estmago. Aparecen en pacientes
con fluctuaciones graves, y en pacientes con una gran cantidad de tomas al da, y
el efecto teraputico puede coincidir con la toma siguiente, resultando una
estimulacin dopaminrgica excesiva y con sus efectos txicos correspondientes.

DISCINESIAS
El tratamiento dopaminrgico puede producir una gran cantidad de movimientos
involuntarios anormales. Corea (o discinesias hipercinticas) y distona son los
ms frecuentes, y por lo tanto, los de mayor inters clnico y teraputico. Despus
de las fluctuaciones son el problema ms importante que aparece tras el
tratamiento crnico con levodopa. Las discinesias coreicas pueden aparecer en
fases tempranas del tratamiento, pero su incidencia aumenta con los aos. Al
principio la corea es ms comn que la distona, pero con la continuacin del
tratamiento los pacientes desarrollan ms distona y menos corea. Al final puede
haber una mezcla de ambas, siendo el componente distnico el ms
incapacitante. En fase avanzada del tratamiento, las discinesias son inseparables
de los efectos antiparkinsonianos de la medicacin, de modo que si aparecen y se
reduce la levodopa en un intento de controlarlas, es a expensas de un incremento
del parkinsonismo. Actualmente las discinesias severas e invalidantes son unas de
las indicaciones de la ciruga en la EP.

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Los tres patrones bsicos de discinesias son la consecuencia del tratamiento
crnico por levodopa. La aparicin de las discinesias est directamente
relacionada con la severidad de la lesin dopaminrgica. La dosis de levodopa,
aunque desencadena la discinesia, no es el principal factor causal. Aparecen
antes en los pacientes con formas ms severas de la EP y emergen primero en el
lado ms afectado. Los pacientes que mejor responden a la levodopa son los que
desarrollan discinesias con ms facilidad. Por el contrario, los pacientes con otros
parkinsonismos degenerativos que obtienen poco beneficio de la levodopa, es
muy raro que desarrollen discinesias. Los mecanismos bioqumicos responsables
son mal conocido y los resultados del tratamiento mdico bastante pobres.
Las principales discinesias son:

Discinesias de pico de dosis


Son las ms frecuentes. Tambin llamadas discinesias on. Cuando se produce el
mximo efecto de la levodopa, que corresponde a la mxima concentracin en el
cerebro y mayor grado de movilidad, pueden producirse movimientos involuntarios
o posturas mantenidas, que representan un estado txico. Estas discinesias de
pico de dosis anuncian la aparicin de las fluctuaciones motoras. Tienden a ser
peores en el lado ms afecto, reflejando la mayor prdida de dopamina
nigroestriatal. El mayor factor de riesgo para el desarrollo de discinesia de pico de
dosis es la severidad de la enfermedad. La corea de pico de dosis es ms
frecuente que la distona y ocurre ms precozmente. Su intensidad es muy
variable, manifestndose como una ligera intranquilidad apenas perceptible hasta
movimientos coreicos que mereceran la calificacin de balsticos. Estos pueden
producir traumatismos en la piel por las repetidas rozaduras, sudoracin y un
adelgazamiento rpidamente progresivo. Con el tiempo pueden adquirir un
carcter distnico mucho ms invalidante. No puede dar el mecanismo de
produccin de las discinesias la hipersensibilidad por denervacin del receptor, es
una explicacin insuficiente.

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Discinesias difsicas
Tambin conocido como fenmeno D-I-D (discinesia-mejora-discinesia). El
paciente presenta discinesias tanto al inicio como al final del intervalo entre las
dosis, correspondiendo al aumento y cada de los niveles de levodopa, aunque su
mecanismo es desconocido. En la mayor parte de las veces se asocian a
fluctuaciones. Los movimientos pueden ser distnicos, coreicos, o ambos.
Caractersticamente, los movimientos afectan las extremidades inferiores, y esto
sirve para el diagnstico de este fenmeno, que se puede deber a dosis
infrateraputica.

Distona precoz matutina (distona del off)


La distona del perodo off aparece con ms frecuencia por la maana, pero
puede verse a cualquier hora cuando se reducen los niveles de levodopa, y a la
vez se ven otros signos de la EP. Esta distona suele ser dolorosa, y est
claramente relacionada con las fluctuaciones por levodopa, pues cuando se
suspende la levodopa, desaparece. Suele afectar a los pies y piernas. Coincide
con niveles bajos de levodopa plasmtica. Su mecanismo es desconocido y es de
difcil tratamiento.

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BIBLIOGRAFA

ENFERMEDAD DE PARKINSON Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa


Coordinador: Dr. Jaume Kulisevsky Bojarski, Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa
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Enfermedad de Parkinson gua teraputica de la sociedad catalana de neurologa
coordinador: dr. jaume kulisevsky bojarski, servicio de neurologa, hospital de la santa creu
i sant pau.

24
VI. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurolgico que fue descrito en 1817


por el mdico ingls James Parkinson (1755-1824). En su monografa de 66
pginas An Essay on the shaking palsy, la seala como una condicin
consistente en movimientos temblorosos involuntarios, con disminucin de la
potencia muscular en la movilidad pasiva y activa, con propensin a encorvar el
tronco hacia adelante y a pasar de caminar a correr; los sentidos y el intelecto no
sufren mayor dao. En ningn momento mencion la rigidez que acompaa a
estos enfermos, lo cual para algunos implica una ligereza en la observacin, pero
es ms probable, como nos comenta el Dr. Jaime Court, que se debiera
simplemente a que en ese tiempo el tono muscular no se examinaba. De todos
modos hay que reconocer que la casustica no fue rigurosa: de los 6 pacientes
estudiados, solo 2 reunan los rasgos caractersticos y 3 fueron observados
superficialmente. El primero era un jardinero de ms de 50 aos, sin antecedente
mrbidos, no tena vicios siendo su vida regida por la sobriedad y la templanza. Su
segundo caso fue un asistente de la oficina de un magistrado al que divisaba de
vez en cuando en la calle averiguando que tena ms de 60 aos, aficionado a
beber licores espirituosos. El tercero se trataba de un marinero de 65 aos, que
atribua su enfermedad a dormir sobre tierra hmeda durante varios meses en una
prisin espaola.

Parkinson dio como explicacin del fenmeno, una alteracin en el funcionamiento


de la mdula espinal, que podra extenderse al bulbo, descartando un compromiso
ms alto, ya que no encontr modificacin del intelecto ni de los sentidos. El gran
mrito de Parkinson consisti en relacionar un conjunto de sntomas y signos en
una entidad comn.

25
poca Pre Parkinson Algunos autores sostienen que esta condicin no exista
antes del siglo XIX y la atribuyen a toxinas desconocidas como consecuencia de la
Revolucin Industrial. De acuerdo con antecedentes histricos y basados en el
conocimiento actual de la patologa, se hace difcil suponer que esta dolencia no
estuviera presente desde tiempos remotos.

En los hermosos textos vedas (2000-1500 a.c), estructurados en forma de himnos,


figuran personas temblorosas con dificultad en la concentracin del pensamiento.
Curiosamente, en ellos como teraputica se aconsejaban la utilizacin de una
planta (Mucura Pruriens, de la familia de las Fabaceas) que contiene
aproximadamente 3% deL-Dopa. Un papiro egipcio de la XIX dinasta (1500-1200
a.c) alude a un rey al que "la edad haba aflojado su boca, escupa
continuamente", lo que podra corresponder a la sialorrea parkinsoniana. En el
tratado de medicina china Nei-king (800 a.c), en los captulos Su-wen (preguntas
sencillas) se menciona personas con temblor de manos y agitacin de cabeza,
atribuyndolo a la disminucin del principio Yin que ocurre con la edad. En una
cita del Antiguo Testamento, especficamente en el Eclesiasts (300-200a.c)
podemos leer: "En el da que tiemblen los guardianes de la casa y se encorven los
hombres fuertes" (Eclesiastes 12; 3-8). Esta sentencia, aparentemente extraa,
adquiere sentido con la interpretacin clsica en que cada parte del cuerpo est
representada de forma simblica, de modo que "los guardianes de la casa"
significan las manos y "los hombres fuertes" se refiere a los hombros, es decir
temblor de manos y encorvamiento de hombros. El Charakasamhita (380 a.c), uno
de los libros snscritos del Aryuveda contiene la descripcin de varios tipos de
temblor, a veces asociado a parlisis. La lentitud de movimientos era bien
conocida por los griegos (bradikinesia). Hipcrates (460-370 a.c), por su parte,
escribi acerca del temblor en personas cuyas manos estaban quietas En
manuscritos chinos clsicos (Canon del Seor Amarillo, captulo "Chan Zhen",
siglo I a.c) se describe un enfermo de 59 aos con un temblor invalidante, el
paciente era incapaz de alimentarse por s mismo, y presentaba un parpadeo lento

26
y perezoso. El mdico griego, avecindado en Roma, Claudio Galeno (129-210 d.c)
distingui el temblor de reposo del producido durante el movimiento.

Talvez el primero que se refiri al Parkinson en forma directa, fue el genio del
Renacimiento, Leonardo da Vinci (1452-1519). Fascinado por la estructura y
funcionamiento del cuerpo humano, advirti que algunas personas
experimentaban simultneamente movimientos anormales involuntarios y dificultad
en realizar acciones volitivas. Relataba aparece claramente en paralticos cuyos
miembros se mueven sin consentimiento de la voluntad y esta voluntad, con todo
su poder no puede impedir que las extremidades tiemblen. Franciscus de le Be,
llamado Sylvius (1614-1672) realiz varios estudios basndose en los diferentes
temblores. Distingui los que apareca en reposo (tremor coactus) de los que
ocurran cuando el individuo realizaba un movimiento (motus tremulous). En el
mismo sentido, Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767) estableci
claramente que existan temblores de reposo, palpitaciones, que desaparecan
cuando el paciente intentaba hacer algn movimiento El famoso cirujano escocs
John Hunter (1728-1793) comentaba en Londres, en 1776, en una reunin
cientfica un caso clnico: Las manos de Lord L. estn perpetuamente en
movimiento sin que exista sensacin de cansancio. Cuando l duerme, sus manos
etc. Estn perfectamente quietas, pero cuando el despierta, al poco rato
comienzan a moverse.

Las artes y letras tambin nos han dejado seales que este mal no es de aparicin
reciente. En Enrique VI, de William Shakespeare (1564-1616), uno de sus
personajes, Say, agita, estremece e inclina la cabeza, semejante a los enfermos
de Parkinson. En una escena Dick pregunta intencionalmente a Say Por qu
tiemblas de ese modo? y Say contesta: es debido a la parlisis y no al miedo. En
el Buen Samaritano de Rembrandt (1606-1669) la cara y las manos del posadero
adoptan una forma tpicamente parkinsoniana.

27
Un interesante ejemplo de parkinsonismo debido a intoxicacin ocurri en 1810 y
fue descrito detalladamente 14 aos despus. Marineros britnicos al sabotear un
barco espaol naufragado cerca de Cdiz cargado con mercurio, luego de la
ruptura de algunas botijas experimentaron temblor, parlisis y sialorrea,
agregndose posteriormente cada de los dientes y alteraciones drmicas y
respiratorias.

Parkinson y su poca. Naci en Hoxton, pueblo cercano a Londres (Middlesex)


el 11 de Abril de 1755, bajo el reinado de Jorge II. Fue bautizado en la Iglesia St.
Leonard, en ShoreDitch, donde posteriormente se cas y finalmente reposaron
sus restos. Ese mismo ao, el 2 de Noviembre naca en el palacio Imperial de
Viena, Maria Antonieta Josefa Juana de Lorena, futura reina de Francia. De tal
modo su vida transcurri en un perodo pleno de cambios econmicos, polticos y
sociales. Entre otros podemos nombrar la abolicin de la monarqua en Francia, el
auge y cada de Napolen, la constitucin delos Estados Unidos de Norteamrica
y la independencia de Chile (el mismo ao en que se publicaba su artculo sobre la
parlisis agitante), la ms austral de las colonias de Espaa.

Su padre fue un mdico y farmacutico que se preocup que su formacin


incluyera latn, griego, filosofa natural y taquigrafa. Desde muy pequeo asisti a
su padre en la prctica de la medicina general. Posteriormente fue alumno de
John Hunter y es muy probable que estuviera presente en la conferencia de 1776
(tena 21 aos) relacionada con el paciente tembloroso. Entre sus aficiones se
contaba la geologa y la paleontologa. Su principal entusiasmo, sin embargo,
estaba dirigido a reformar la sociedad, que le pareca injusta. En medio de la
irrupcin de la era industrial, Parkinson promulgaba abiertamente sus opiniones
liberales sobre la guerra, el estamento militar, las causas de la pobreza, la
desobediencia civil, la revolucin y la educacin mdica.

Perteneciente al partido whig, public (bajo el pseudnimo de Old Hubert) en 1794


algunos panfletos con clara tendencia poltica. A tal punto lleg su compromiso

28
que al momento que Maria Antonieta era ejecutada en la guillotina, Parkinson por
motivos absolutamente opuestos era candidato a la horca, acusado de formar
parte de un complot para asesinar al rey Jorge III, del cual finalmente fue absuelto.

No existen retratos de Parkinson. Mantel, uno de sus asociados lo define como


ms bajo que la estatura media, con expresin enrgica, inteligente y agradable,
de maneras suaves y corteses; siempre dispuesto a impartir informacin de sus
conocimientos cientficos o profesionales.

Ejerci la medicina general, escribiendo en 1805, un artculo poco conocido: The


nature and cure of gout. Public el primer caso de apendicitis en idioma ingls,
contribuyendo a determinar porqu conduca a la muerte. Incursion en salud
pblica exponiendo sus ideas en diversos escritos: The Villagers friend, Medical
admonitions, Dangerous sports y The Hospital Pupil.

Sus observaciones sobre la parlisis agitante, obra que lo llev a la posteridad,


reflejan ms un espritu curioso que una elaboracin intelectual. El mismo destaca
en el prlogo que eran sugerencias precipitadas porque haba utilizado conjeturas
en lugar de una investigacin exhaustiva y admita a su vez que ni siquiera haba
realizado exmenes anatmicos rigurosos. De acuerdo con su hiptesis que la
afeccin estaba localizada en la medula espinal alta, como tratamiento propuso
sangras o ventosas en la parte superior del cuerpo, intentando extraer pus
mediante la colocacin de emplastos de cantridas aconsejando en casos
necesarios cauterizar. Estableci que antes de que se conozca la causa
verdadera de la enfermedad no se aconseja usar medicamentos. Puede estar
tambin indicada la toma de mercurio, como sucede en otras enfermedades
destructivas. La debilidad muscular, o miastenia, se confunde a menudo con una
postracin general. Sin embargo, una alimentacin vigorosa y medicamentos
tnicos no resultan eficaces, ya que la enfermedad se basa en una interrupcin del
fluido nervioso hacia las partes del organismo afectadas".

29
Epoca post Parkinson. Parkinson al parecer en su tiempo no fue muy conocido,
a tal punto que el eminente mdico francs Germain Se (1818-1896) (De la
chore et desaffections nerveuses en general, 1851) se refiere a Parkinson como
Patterson, sin la ms mnima objecin de sus colegas de la Academia de
Medicina de Paris. Los pocos personajes que lo nombran, lo hacen en forma
elogiosa. John Cooke (1756-1838) en A Treatise on Nervous Disorders,
considerada la obra ms significativa de la neurologa de ese tiempo, lo cita en el
captulo relacionado con las parlisis. Tambin fue aplaudido por el Dr John
Ellioston (1791-1868), quien en 1830, en una conferencia sobre dicha enfermedad
dictada en el Hospital Saint Thomas, refiere que el mayor aporte se debi a un
mdico general, ya fallecido, de nombre James Parkinson.

Slo en 1880, se habla por primera vez de rigidez asociada a la Parlisis Agitante.
Jean-Marie Charcot (1825-1893), neurlogo francs, padre de la neurologa
clnica, la describi, tras explorar meticulosamente a sus pacientes. Precisamente,
fue l quien la rebautiz como "Enfermedad de Parkinson", haciendo as honor al
nombre de su colega ingls. Junto a Edme Felix Alfred Vulpian (1826-1887)
estudiaron la esclerosis mltiple empleando un esfigmgrafo para distinguir entre
el temblor de la esclerosis mltiple y el de la parlisis agitante. Seala diversos
elementos semiolgicos como la posicin de las manos y el tipo de escritura. Al
notar Charcot que algunos pacientes disminuan sus sntomas luego de largos
viajes en carruaje, recomend e invent una silla de manos en que el paciente
deba ser remecido. Del mismo modo ide un arns con el cual el paciente deba
ser colgado y columpiado en el aire, indicando en otras ocasiones el empleo de
estmulos elctricos. Motivado por solucionar la incontinencia salivatoria de
algunos pacientes, utiliz la hyoscyamina (escopolamina) droga conocida como
inhibitoria de la salivacin. La mejora inesperada del temblor luego de este
tratamiento, hizo que sustancias con propiedades similares fueran utilizadas en los
prximos 100 aos. Desafortunadamente su administracin no es inocua, y la
sobredosis pone al paciente rojo como una betarraga, seco como un hueso y loco

30
como un gallina, segn afirma un investigador de la poca. Si bien entonces, los
beneficios fueron limitados, otras recetas eran francamente peligrosas. En el
Manual de Enfermedades del Sistema Nervioso (1893) W.R. Gowers apunta: En
mi propia experiencia, el arsnico y la indian hemp (marihuana), la ltima algunas
veces combinada con opio son de mayor utilidad. El relacion la enfermedad a
depresin, catatona e histeria considerndola una neurosis.

Aunque en las postrimeras del siglo XIX la enfermedad de Parkinson ya era


reconocida, la incorporacin a nivel mundial fue fruto del azar. Un mdico
estadounidense, Leonard Rowntree (1883-1959), en 1912 decidi pasar sus
vacaciones en Inglaterra. De sus visitas a Centros Mdicos y bibliotecas, rescat
el inters por el trabajo de Parkinson, en un artculo de gran difusin que
comienza: Nacido y criado ingls, mdico y cientfico ingls, olvidado por los
ingleses y el mundo en general, tal es la historia de James Parkinson

A fines del siglo XIX, investigadores como Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) y
Charles herrington (1857-1952) exploraron la microanatomia y fisiologa del
cerebro, distinguiendo detalles como la sustancia nigra, globus palidus, tlamo y
otros, reunidos en el nombre genrico de nucles basales. Edouard Brissaud
(1852-1909), sugiri en 1894 que la parlisis agitante poda ser debida a una
lesin vascular en la sustancia nigra, al relacionar un tuberculoma de esa zona
con la sintomatologa que haba tenido el paciente. De esta forma rechazaba
terminante las teoras en boga que le aducan una causa muscular o la
consideraban neurosis.

En 1913, un patlogo alemn de nombre Friederich Lewy (1885-1950) descubri


en el citoplasma de pacientes fallecidos con Parkinson la presencia de una
estructura redondeada que se tea de rosado y supuso que poda ser un
marcador para la patologa. Luego de 83 aos, el cuerpo de Lewy se descubri
que contena protenas como la parkina, ubiquitina y alfa-sinucleina, esta ltima
codificadas por un gen del cromosoma 4. Entre 1918 y 1926 la Gran Encefalitis

31
Epidmica (Enfermedad letrgica de von Economo) afect al mundo. Se estim en
20 a 40 millones las personas infectadas, 5 millones de los cuales despus de
meses o aos desarrollaron sndrome parkinsoniano. A diferencia de la
Enfermedad de Parkinson, en estos pacientes no se encontraron cuerpos de
Lewy.

En 1919, Constantin Tretiakoff descubri que la lesin bsica asentaba en la


sustancia nigra, la que encontr despigmentada en nueve cerebros de pacientes
parkinsonianos y tambin en fallecidos de encefalitis. A pesar de ello, su punto de
vista fue resistido por personalidades como Oskar y Cecile Vogt. Sin embargo a
partir de 1925 los estudios confirmaron la asociacin con dichas lesiones, ms
an, cuando Freeman demostr que los axones terminaban casi completamente
en el ncleo lenticular.

El sueco Arvid Carlsson en 1956, reprodujo un modelo experimental de


parkinsonismo en conejos tratados con reserpina. Estableci que la noradrenalina
y dopamina (no reconocida en ese tiempo como neurotransmisor) estaban
reducidas. Carlsson sostuvo que la dopamina era un neurotransmisor y la
sintomatologa parkinsoniana se deba a su disminucin, lo cual como sucede muy
a menudo, inicialmente fue objetado.

Afortunadamente, su postura fue confirmada y en el ao 2000 se le concedi el


Premio Nobel de Fisiologa. En 1960, O. Hornikyewicz y W. Birkmayer
demostraron que los cerebros parkinsonianos tenan 80 a 90% menos dopamina
deduciendo que su administracin podra aliviar a estos enfermos. Como la
dopamina no atraviesa la barrera hematoenceflica, inyectaron Dopa con
resultados espectaculares. La Dopa (hidroxifenilalanina) era conocida desde 1913,
cuando Marcus Guggenheim, bioqumico de la compaa Hoffman-La Roche, la
sintetiz justamente de una planta que creca en el jardn de su jefe Fritz
Hoffmann. Desgraciadamente los efectos colaterales (hipotensin, fatiga, nuseas
y vmitos) hicieron que el tratamiento fuera impracticable.

32
George Constantin Cotzias (1918-1977), un griego, mdico investigador en
Brookhaven National Laboratory N.Y., Estados Unidos, en 1967, administr L
Dopa en dosis progresivas por va oral, obteniendo un mtodo teraputico
altamente efectivo. Segn nos relata el Dr. Court, Cotzias se enter a travs de un
estudio epidemiolgico en el cual particip el Dr. Pedro Schller (Profesor de la
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile), que en Corral
Quemado, una mina de manganeso situada en Andacollo, en el norte de Chile,
algunos mineros desarrollaban un cuadro semejante al Parkinson. Rpidamente
se puso en contacto con el Dr. Ismael Mena (Jefe del Laboratorio de Medicina
Nuclear de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile) el cual
comision a los Drs. Sergio Fuenzalida y Jaime Court, en 1969 uno de los
estudios ms interesantes en relacin al Parkinson que se llev a cabo durante
varios aos. Las dosis empleadas en el tratamiento de los mangnicos (hasta 16
grms), entusiasmaron a los mdicos en general para emplear el medicamento con
mayor confianza.

En las dcadas siguientes, se han ensayado diferentes compuestos, pero la L-


Dopa o sus combinaciones sigue siendo el pilar teraputico. A pesar que se ha
logrado un mejor control de los pacientes, la tolerancia, intolerancia o resistencia
experimentada por muchos, ha conducido a reconsiderar tambin la ciruga, la
cual se haba intentado desde principios de siglo.

Efectivamente, en 1909, Victor Horsley (1857-1916) resec una porcin del cortex
precentral, reemplazando el temblor por una prdida absoluta del movimiento.
Luego, probablemente influenciados por la encefalitis se invoc una causa
infecciosa. Se procedi entonces a puncionar senos maxilares, resecar amgdalas,
y un sin fin de probables fuentes spticas. En la dcada del 30, al igual que
Parkinson, se volvi a pensar en una localizacin medular. Es as como Puusepp y
Pollock propusieron seccionar las races posteriores y Tracy Putnam en 1938,
interrumpir el tracto piramidala nivel de C2. Delmas-Marsalet y Van Bogaert, en
1935, extirparon el ncleo dentado, con cierta mejora en la rigidez, pero notable

33
empeoramiento del temblor. En 1937, Klemme al igual que Bucy y Case abordaron
las areas 4 y 6 de Brodman consiguiendo hemiparesia espstica pero ninguna
mejora del temblor. Procedimientos semejantes se realizaron en los aos
siguientes con resultados deplorables, declarando Mackay en 1952 : La liberacin
quirrgica de la hiperkinesia piramidal parece limitarse a la produccin artificial de
parlisis. El riesgo de convulsiones es otra desventaja. En suma, la ciruga tiene
mnima aplicacin en este vasto campo.

Probablemente, coincidiendo con una mejor comprensin de la patogenia, los


esfuerzos se encaminaron a abordar quirrgicamente los ncleos basales. La
ablacin del caudado y globus pallidus realizada por Meyers en 1940, con pobres
resultados y alta mortalidad, fue reactualizada por Fenclon y Guiot en 1955, esta
vez actuando solamente sobre el globus pallidus. En seguimiento de 2 aos,
obtuvieron 73% de mejora con baja mortalidad. A comienzos de los 60, esta
tcnica fue reafirmada por Cooper y Hassler quienes se empearon en realizar
lesiones ms precisas. En ese tiempo, la arrolladora introduccin de la L Dopa
hizo decaer el inters por la ciruga.

En los ltimos lustros las circunstancias han llevado a insistir en nuevos


procedimientos quirrgicos. Entre ellas podemos sealar los efectos colaterales de
la L-Dopa, la falla de la terapia mdica, el adelanto en los sistemas de localizacin
cerebral (estereotaxia), la atraccin en introducir clulas potencialmente inductoras
de neurotransmisores, el elevado costo del tratamiento medicamentoso y el
progreso de la neurofisiologa. Es as como talamotomas, palidotomas, implante
de tejidos, estimulacin profunda y radiociruga son procedimientos vigentes,
cuyos resultados son continuamente evaluados.

34
Es indudable que al despuntar el siglo XXI, la Enfermedad de Parkinson ha
adquirido notoriedad mundial. Muchos personajes han sido afectados por el mal.
Entre otros, los jvenes actores Michael J. Fox (1961-), el boxeador Mohamed Al
(1942-), y figuras ilustres como William Humboldt (1767-1835), Francisco Franco
(1892-1975), Adolph Hitler (1889-1945), Mao Zedong (1893-1976) y Su Santidad
Juan Pablo II (1920-2005).

35
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36
VII. HISTORIA DE LA ESTEREOTAXIA Y SU IMPORTANCIA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

El trmino estereotaxia deriva de los trminos griegos stereo: 3 dimensiones y


tactic: tocar. La ciruga estereotctica es una tcnica quirrgica mnimamente
invasiva que a travs de una gua geomtrica con instrumentos fijos en la cabeza
permite localizar un blanco predeterminado.

Se remontan a la primera tcnica de localizacin espacial de estructuras


intracraneales, acreditada a Dittmar y Ludwig en Alemania, quienes en 1873
utilizaron la primera sonda guiada para insertar una cnula en el bulbo raqudeo
de una rata con el fin de estudiar la fisiologa de dicha estructura. Sin embargo,
este estudio no se considera ET como tal, ya que la localizacin no se relacion
con un sistema cartesiano de coordenadas. El comienzo de la ciruga
estereotctica (CET) se da con las publicaciones en 1906 y 1908 de Victor
Horsley, neurofisilogo y neurocirujano, y Robert Henry Clarke, matemtico, en las
que presentaron los resultados obtenidos mediante el uso de un aparato
estereotctico en monos con el propsito de estudiar estructuras profundas del
cerebro, en particular el ncleo dentado del cerebelo, sin daar la corteza que se
encontraba por encima de stas.

Horsley y Clarke le dieron a su tcnica el nombre de estereotaxia derivado del


griego estreo: tridimensional y taxia: arreglo. Predijeron que -con la ayuda de
este instrumento- cada milmetro cbico del cerebro ser estudiado y registrado.
Horsley y Clarke no slo proporcionaron planos completos del aparato
estereotxico, sino que incluyeron el primer atlas estereotxico, el cual consista
en ilustraciones de secciones del cerebro del mono en intervalos calibrados,
acompaados de una escala que provea las medidas de cada corte y la altura de
cada rebanada sobre la base del aparato. Las secciones utilizadas para el atlas
fueron registradas mediante un sistema de coordenadas cartesianas colocado

37
sobre el crneo del animal. La tercera seccin del artculo publicado en 1908
trataba sobre la produccin de lesiones mediante la aplicacin de corriente
elctrica directa sobre el cerebro, y la cuarta seccin sobre observaciones
fisiolgicas del cerebelo tras la produccin de dichas lesiones. Este documento
presenta lo que constituy el primer instrumento de navegacin subcortical.
Aubrey Mussen (1873-1975), graduado de la escuela de medicina de la
Universidad McGill en Montreal en 1900, trabaj con Horsley y Clarke en el
National Queen Square Hospital en Londres 1905 y 1908, utilizando su
instrumento de ET para la estimulacin del ncleo del hipogloso en el gato y el
mono. En 1909, public este trabajo en la revista Brain. Basndose en el
instrumento original de Horsley y Clarke, el cual compr por 100 dlares, Mussen
dise su propio aparato adaptado para su uso en seres humanos, el cual fue
construido en 1918 en la ciudad de Londres. Cuatro aos ms tarde present su
atlas de ET. Mussen, neuroanatomista, neurofisilogo y neuropatlogo, nunca
pudo convencer a ningn neuropatlogo de utilizar su aparato, as que lo empac
en peridicos y almacen por muchos aos, y no se descubri sino hasta despus
de su muerte. En la actualidad, el instrumento original se encuentra en el Instituto
Neurolgico de Montreal para su exhibicin.

Mussen se asoci al departamento de investigacin del Hospital Johns Hopkins en


1920, y quiz de esta manera, pudo convencer a su jefe, el profesor Adolf Meyer,
para adquirir el segundo instrumento de Clarke por 2,500 dlares y publicar el libro
de Clarke sobre su aparato y la tcnica. De hecho, fue el propio Mussen, quien
ense a George Schaltenbrand, en una visita al hospital Johns Hopkins en 1928,
a manejar el aparato de Horsley y Clarke. En 1971, Mussen escribi a su hijo, un
ingeniero, quien estaba investigando sobre el aparato de su padre: Mi idea en ese
entonces era la de hacer un instrumento completo para el cerebro humano y
posteriormente hacer un atlas de ste como el existente en gatos. As se podra
localizar cualquier estructura en el cerebro humano con la ayuda del atlas, con lo
que pensaba que si existiera un tumor en el cerebro que no pudiera localizarse, se

38
podra introducir un electrodo y obtener las reacciones del tejido cerebral normal y
las diferencias al llegar al tumor. Despus, al hacer un nmero de lesiones con
corriente galvnica, se podra destruir dicho tumor. Y todo esto se podra llevar a
cabo por un trpano de 5 mm en el crneo y puncionando la duramadre sin
exponer al cerebro en lo absoluto. Tuvieron que pasar casi tres dcadas para que
en 1946 Ernest A. Spiegel , neurofisilogo, y Henry T. Wycis, que en aquel
entonces era estudiante de medicina y ms tarde se graduara en neurociruga,
resolvieran el problema de un sistema de referencias precisas para ET en
humanos.

Ellos desarrollaron el primer aparato que se utiliz de manera clnica en seres


humanos, y que poda moverse lateral, vertical y horizontalmente montado en un
aro fijo, se utilizaron puntos referenciales intracraneales estratgicos, por lo que se
le dio el nombre de encefalotomo. Este aparato se encuentra en el Instituto
Smithsoniano. Los puntos clave que utilizaban eran la glndula pineal y el foramen
de Monroe, visualizados por medio de pneumoencefalografa pre y
transoperatoria. Ms tarde, con el advenimiento de los medios de contraste para
ventriculografa, la comisura anterior y posterior se convirtieron en las referencias
intracerebrales ms utilizadas. Un ao ms tarde, Spiegel y Wycis describieron un
aparato que permita tomar radiografas transoperatorias para visualizar
estructuras intracraneales, y despus publicaron un atlas anatmico de seres
humanos. En aquella poca, antes del advenimiento de los medicamentos
psicotrpicos, la lobotoma era un procedimiento comn para el tratamiento de
algunos trastornos psiquitricos, por lo que Spiegel tuvo un gran inters en refinar
este procedimiento por medio de la CET para evitar las complicaciones y dficits
que con frecuencia se asociaban; sin embargo, pasaron varios aos para que la
CET se utilizar en la llamada psicociruga. Durante los primeros 20 aos de la
CET, Spiegel y Wycis fueron los pioneros en casi todas las reas de aplicacin de
la neurociruga funcional estereotctica.

39
En 1949, a su regreso a Estocolmo, Suecia, Lars Leksell dise el primer aparato
de arco centrado, basado en la premisa de que era posible dirigir una sonda a
cualquier objetivo desde cualquier sitio de entrada sobre la convexidad del crneo.
Despus sustituy el colimador electromagntico de los rayos X por una sonda
fsica, y esta sustitucin se convirti en la base para la llamada radiociruga
estereotctica. En los siguientes aos, Talairach describi en Pars su aparato,
mediante el cual se podan insertar electrodos ortogonales a travs de un sistema
fijo de rejillas. Tambin introdujo la idea de la angiografa estereotctica.

En 1951, en Alemania, Reichert y Wolf describieron su aparato de arco centrado,


que inclua una base de simulador (phantom), que despus, en 1955, modific
Mundinger.

Narabayashi, en Japn, tambin dise un aparato en 1952; en 1957 el espaol


Obrador hizo similar aportacin. Las variantes de estos aparatos y sistemas
consistan en la forma en que se colocaba e introduca el electrodo, la movilidad
del mismo, la cantidad de electrodos utilizados y el tipo de arco. Entre las dcadas
de los 50 y 70s hubo un periodo de grandes innovaciones en el campo de la ET.

En 1972 se introdujo la tomografa computada (TC) y en 1983 la resonancia


magntica (RM). Esto complic el diseo de instrumentos estereotcticos. sin
embargo; facilit y expandi las indicaciones para el uso de ET, con lo que naci
el campo de la ciruga estereotctica basada en la imagenologa seccional. El
rastreo de la TC est basado en el mismo tipo de sistema de coordenadas
cartesianas que la ET, cada punto en el espacio es definido en tres dimensiones.
Consecuentemente, es inherente que cualquier punto identificado por TC se
puede relacionar con coordenadas de ET, siempre y cuando se conozca la
relacin entre el aparato de ET y rastreo por TC2. Para llevar a la prctica esta
aseveracin, se tuvieron que sobrepasar las dificultades iniciales para obtener un
sistema de coordenadas que se ajustar a ambas tcnicas, la ET y la TC,
obteniendo medidas exactas de la distancia del tomgrafo, reduciendo los

40
artefactos radiogrficos, calculando el grosor de los cortes y superando la
inexactitud provocada por los movimientos de la mesa. El acoplamiento de la RM
a la ET present del mismo modo algunos obstculos, principalmente se tuvieron
que disear y construir instrumentos que no fueran ferromagnticos para poder ser
expuestos a los campos magnticos de los aparatos de RM. Todos estos avances
favorecieron la aparicin de atlas de ET. Al principio, se requeran pequeas
computadoras para trasladar las coordenadas obtenidas en estos aparatos de
imagenologa a las de ET, y despus se disearon estaciones de trabajo para
mandar de manera directa la informacin digitalizada desde el escaner a la
computadora del aparato de ET.

El aparato de Brown-Roberts-Wells, consistente en arcos interconectados, fue


diseado en especial para la realizacin de CET con determinacin del blanco por
TC. Cuenta con una base de simulador (phantom), cuyo fin es el de confirmar el
blanco quirrgico. En la actualidad, estos aparatos se han diversificado y
simplificado, con materiales ms ligeros que producen menor interferencia o
artefacto, cuentan con sistemas digitales ms sencillos que facilitan la rapidez de
los procedimientos, aumentando as la versatilidad y precisin. En la actualidad
por medio de la estereotaxia asistida por TC y RM se pueden localizar lesiones
cerebrales o blancos quirrgicos funcionales muy pequeos, de no contar con esta
tecnologa su localizacin sera imposible o los riesgos quirrgicos seran en
realidad altos

Atlas de estereotaxia.-

Para poder utilizar un aparato de ET es necesario conocer la relacin entre las


estructuras anatmicas blanco y los puntos de referencia, as como saber que
tanto pueden variar las medidas de un paciente a otro. Horsley y Clarke
presentaron el primer atlas de ET en 1908 (utilizado en monos).

En 1952, Spiegel y Wycis realizaron el primer atlas de ET con relevancia clnica y


el primero basado en referencias demostradas por ventriculografa. Tambin fue el

41
primer documento que inclua medidas de distancias entre los blancos
subcorticales y algunas de las estructuras paraventriculares de los cortes
milimtricos frontales, sagitales y horizontales. Este era un libro que consista en
fotografas seriadas de cortes cerebrales precisos a intervalos medidos,
relacionados con una planilla con sistema de coordenadas cartesianas, para el
cual se estudiaron 30 cerebros de humanos.

Schaltenbrand y Bailey, en 1959, hicieron un atlas que contena pginas


transparentes en donde se encontraba dibujado el ncleo anatmico con cortes
superpuestos del cerebro, con un enfoque particular en el rea alrededor del
tlamo.

En 1957, Talairach et al propusieron un atlas en el que se inclua informacin


sobre la localizacin de vasos sanguneos, y se enfocaba a la ciruga de epilepsia.
El atlas propuesto por Andrew y Watkins en 1969, y el de Van Buren y Borke, en
1972, contenan dibujos definiendo la relacin de varios subncleos, en particular
los del tlamo. El atlas de Afshar de 1978, se relaciona con los ncleos del tallo
cerebral y cerebelo. Algunos otros autores publicaron atlas especficos para una
regin o tratamiento, entre ellos se encontro el de Hassler et al (1979) con
referencia al tratamiento de Parkinson. Estos atlas no pretendan proveer figuras o
ilustraciones para el estudio anatmico, sino para definir y proveer coordenadas
de blancos funcionales. Desde el advenimiento de las nuevas tcnicas de
imagenologa, TC y RM, el desarrollo de estos atlas se ha visto alterado y
actualmente se emplean ilustraciones virtuales, adems de poderse ajustar a cada
paciente dentro y fuera de las salas de ciruga. Produccin de lesiones Desde los
comienzos de la ET, se busc un mtodo para producir lesiones intracraneales
durante los procedimientos estereotxicos. Este mtodo deba ser controlado en
cuanto a la localizacin y dimensin de la lesin a realizar. La primera tcnica
utilizada por Horsley y Clarke fue la de corriente elctrica directa para crear
lesiones en el cerebro. Este mtodo tiene la ventaja de crear lesiones pequeas
para cada blanco quirrgico en particular, pero la desventaja es que son

42
impredecibles si hay una variacin en la corriente elctrica, y que los electrodos
deben ser reemplazados con frecuencia.

Obrador y Dierssen en 1956, emplearon la tcnica de crear lesiones por mtodos


mecnicos con el uso de un leucotomo, el cul consiste en alambres y asas, pero
tiene el riesgo de afectar vasos sanguneos cerebrales. Esta tcnica se utiliza hoy
en da, y su riesgo se reduce por medio de la tcnica de rotacin.

Durante la dcada de los 40s, Spiegel y Wycis investigaron el uso de alcohol para
la produccin de lesiones. Cooper continu con esta tcnica, la cual populariz;
sin embargo, la inyeccin de alcohol posee la desventaja de que esta sustancia se
distribuye irregularmente y tiende a regresar por el trayecto de entrada de la aguja
utilizada para su aplicacin, por lo que l mismo propuso en 1955 el uso de la
llamada etopalina, una combinacin de etanol con . Se intent utilizar otras
sustancias ms espesas como combinaciones de alcohol con etilcelulosa, glicerol
y un compuesto de aceite procanico con cera, utilizado por Narabayashi, que
algunos cirujanos an utilizan. A excepcin del glicerol, ninguna de estas
sustancias demostr tener eficacia para crear las lesiones cerebrales deseadas.
La compresin temporal mediante un baln inflado, descrita por Gildenberg, con
objeto de producir una cavidad, tuvo poca aceptacin por los pobres resultados
obtenidos.

En 1958, Cooper y Bravo intentaron la produccin de lesiones mediante la


combinacin de un baln inflado y la inyeccin de alcohol. Gildenberg not que se
poda usar ultrasonido para destruir tejidos, pero debido a lo costoso de esta
tcnica, sta no se hizo muy popular.

Hitchcock en 1973, describi el uso de radiofrecuencia para producir lesiones en el


tracto espinotalmico a nivel del puente como tratamiento de ciertos tipos de dolor
intratable. Los sistemas de criociruga para la creacin de lesiones fueron
introducidos por Mark et al Cooper y Lee en 1961, y varios autores ms los
exploraron, an cuando el grupo de Mark descontinu su uso debido a

43
complicaciones de tipo hemorrgico. A pesar de los resultados presentados por
Mark, Cooper comision a Lee, bioingeniero, para desarrollar un aparato que
controlara el flujo de nitrgeno lquido a travs de una criosonda de tal forma que
se regulara la temperatura de la punta de manera precisa. Lee haba colaborado
con Spiegel y Wycis en el desarrollo de su aparato original, y es coautor del
artculo histrico publicado en la revista Science. El empleo de la radiofrecuencia
en el campo de la ET fue aportado por Wycis en 1945; y por Hunsperger y Wycis
en 1953. Una vez que aparecieron los electrodos con material aislante, la
radiofrecuencia se convirti en el mtodo utilizado con frecuencia.Recientemente,
los trabajos sobre el uso de hipertermia mediante microondas han tenido
aceptacin para el tratamiento de tumores cerebrales.

Tambin se ha utilizado la radiacin ionizante para la creacin de lesiones. El


pionero en esta tcnica fue Leksell, quien propuso la aplicacin de esta tcnica en
1955. Tobias et al utilizaron el deuterio para el mismo propsito en el mismo ao.
Despus, Leksell y Kjellberg, en Estocolmo y Boston respectivamente, disearon
un aparato de ET que utilizaba descargas protnicas por medio de un ciclotrn
para la produccin de lesiones cerebrales. Mientras tanto, Leksell describi un
dispositivo que utilizaba rayos gamma dirigidos, provenientes de varias fuentes de
cobalto. Este aparato se utiliz ms bien para el tratamiento de lesiones
patolgicas pequeas, menores de 2.5 cm de dimetro.

Blancos e indicaciones quirrgicas En sus inicios, antes de su empleo en seres


humanos, la CET slo tena fines de estudio neurofisiolgico, utilizndose para
estudiar los efectos de la interrupcin de vas anatmicas intracerebrales. En
1952, Spiegel y Wycis reportaron 90 operaciones. La CET fue principalmente
utilizada para la interrupcin de proyecciones tlamo-frontales en la clsica
leucotoma utilizada en la llamada psicociruga, la cual fue muy importante en los
aos previos al advenimiento de los frmacos psicotrpicos28,29. La corea de
Huntington fue el primer desorden del movimiento tratado mediante ET, seguida
de la coreoatetosis2. Horsley describi en 1909 la escisin de corteza precentral

44
para corregir desrdenes del movimiento. En un principio, el uso de CET para
tratar el Parkinson era inimaginable. En 1951, al realizar Cooper una seccin del
pednculo cerebral para aliviar algunos sntomas del Parkinson, isin pensarlo
seccion la arteria coroidea anterior, la lig y abort el intento por incidir el
pednculo. Al despertar el paciente no present temblor ni parlisis, lo que llev a
Cooper a recomendar la ligacin de esta arteria para aliviar los sntomas del
Parkinson en 1953. Aproximadamente al mismo tiempo, varios neurocirujanos
llevaron a cabo lesiones selectivas mediante ET, tal es el caso de Narabayashi y
Okuma quienes lesionaron el globus pallidus para el manejo de los sntomas del
Parkinson; Spiegel y Wycis realizaron la ansotoma, corte en el ansa lenticularis,
con el mismo propsito obteniendo resultados variables. Cooper realiz en 1958
un hallazgo fortuito, al encontrar en autopsias de pacientes con Parkinson
manejados con ciruga abierta quienes haban presentado buenos resultados en
cuanto al temblor, que la lesin se encontraba por lo regular en el ncleo ventral
lateral del tlamo. La talamotoma en la actualidad se considera un mtodo
quirrgico eficiente, siendo el subncleo ventral intermedio (Vim) blanco para el
manejo del temblor.

Para 1961 se calcula que aproximadamente se haban realizado 5,000


procedimientos. Para 1965, el nmero aument a cerca de los 26,000 y para 1969
casi 37,000. Nashold calcula que entre 1960 y 1970 se realizaron 40,000
procedimientos estereotcticos. Durante las pasadas dcadas, se ha observado
un gran resurgimiento en la ET, en particular en las reas de toma de biopsia,
reseccin o marcaje de lesiones con efecto de masa, neurociruga funcional,
endoscopia y radiociruga estereotctica.

45
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48
VIII. INTRODUCCIN A LA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

La Neurociruga Funcional, tiene como objetivo recuperar una funcin perdida,


restaurar una funcin alterada o llevar al individuo a una nueva situacin de
balance que mejore sus condiciones psicosociales.

Las enfermedades que se benefician de este tipo de tratamiento se dividen en


estos grupos principales:

Dolor
Trastornos del movimiento
Epilepsia
Trastornos psiquitricos
Radiociruga

Pero para llevar a cabo este tipo de actuacin quirrgica es necesario una
metodologa y un equipamiento quirrgico diferente al convencional:

NEUROCIRUGA ESTEREOTXICA

Desde siempre se ha planteado en Neurociruga la necesidad de acceder


quirrgicamente a zonas profundas del encfalo, para dar solucin a innumerables
situaciones planteadas por diversas enfermedades que pueden afectar al sistema
nervioso. Este acceso est negado a la neurociruga convencional (craneotoma a
cielo abierto) por las graves lesiones neurolgicas que provocara el paso a travs
del tejido enceflico.

Por lo que se ha hecho un gran esfuerzo en el diseo de metodologas y


equipamientos que, al final, han permitido con muy alta precisin, eligiendo el
camino ms corto y con la mnima alteracin de las estructuras cerebrales, llevar
algn tipo de instrumento a estos centros profundos enceflicos trpano).

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Ya vemos, por tanto, que la neurociruga estereotxica tiene varias diferencias
radicales, en cuanto a diseos de metodologas y equipamiento, con la
neurociruga convencional:

1. Diseo del equipamiento que permita llevar un instrumento a un ncleo


enceflico profundo.
2. Concebir sistemas de localizacin de los ncleos diana a los que queremos
acceder.
3. Proyectar variados tipos de instrumentos que acten muy selectivamente
sobre estos ncleos.

GUA ESTEREOTXICA
SS

FIGURA 1: EQUIPO DE ESTEREOTAXIA ZD CON SIMULADOR DE TARGET

Los dispositivos estereotxicos se adaptan momentneamente a la cabeza del


paciente (por lo general, con anestesia local) y se realiza a continuacin los
estudios de neuroimagen (Radiografas con ventriculografa, TAC, Resonancia
Magntica o Arteriografa).

FIGURA 2: PACIENTE EN TAC Y EN SALAS DE CIRUGIA

50
FIGURA 3: PACIENTE DESPEIRTO DURANTE LESION EN RAPRL DERECHA (FIBRAS
PRELEMNISCALES)

Se pueden obtener as unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona
dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana). Lo que garantiza que
posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier
material, objeto o tipo de energa.

FIGURA 4: A. TAC PARA PLANEACION ESTEREOTAXICA; B. CALCULOS SIN SOFTWARE LESION FOSA POSTERIOR

Pero en mltiples ocasiones dicha zona diana no es visible y tenemos que acceder
a ella utilizando medidas indirectas. Estas coordenadas estn basadas en puntos
o lneas de referencia, entre las que destaca la lnea intercomisural (comisura
anterio-comisura posterior) propuesta por Talairach en los aos 50, que demostr
que no solamente los ncleos grises de la base, tlamo y otras estructuras
subcorticales tenan una localizacin proporcional a esta lnea CA-CP, sino que

51
tambin la corteza cerebral lo era, actualmente existe en la mayora de los
software tambin el atlas de schaltenbrand y wahren.

Se realizaron estudios anatmicos complejos y se llegaron a editar atlas


estereotxicos, que permiten al cirujano conocer las distancias del ncleo diana
con respecto a una lnea CA-CP estndar.
Ya slo tiene que localizar esta lnea en su paciente y obtener las medidas reales,
de acuerdo con las de referencia obtenida en el atlas. Entre estos atlas
estereotxicos destacan el de Schaltenbrand, sobre estructuras subcorticales, y el
de Talairach sobre corteza cerebral.

Una vez que llegamos al punto diana que se desea, hay que refrendarlo mediante
tcnicas neurofisiolgicas que nos den certeza de que estamos en el lugar
adecuado. Estas tcnicas neurofisiolgicas de exploracin son muy complejas y
tienen tres aspectos fundamentales:

1. Registro de actividad elctrica, espontnea y durante actividades concretas


del paciente.
2. Registro de potenciales evocados, tras un estmulo externo o lejano.
3. Estimulacin elctrica, tratando de observar la funcin de las neuronas del
ncleo seleccionado y la reaccin del paciente, disminuyendo o
aumentando los sntomas incapacitantes que deseamos tratar, o bien
detectando respuestas no coherentes con el ncleo en el que creemos
estar.

FIGURA 5: A. COORDENADAS PARA ESTIMULACIN FIBRAS PRELEMNISCALES BILATERAL; B. EVIDENCIA EN IRM DE


LESIN IZQUIERDA

52
Una vez llegados al ncleo deseado y confirmado con los estudios
neurofisiolgicos, queda actuar sobre l. Se puede hacer, dependiendo del tipo de
tratamiento diseado, destruyendo el ncleo o estimulndolo.

Para generar lesiones se han diseado mltiples instrumentos que van desde el
palidotomo (que permite cortar y desconectar una pequea zona de parnquima)
(palidotoma o leucotoma), a la cnula de fro propuesta por Cooper (circulando
nitrgeno lquido por su interior y controlando la temperatura que se desea obtener
en su punta) (lesin criognica) o, todo lo contrario, los electrodos que permiten
estimular elctricamente y posteriormente colocar su punta a una temperatura
controlada durante un tiempo predeterminado (lesin por termocoagulacin).

En estos ltimos aos se ha podido llegar a la concepcin de dejar implantado un


electrodo en dichas zonas o ncleos, de forma crnica a lo largo de aos. La
estimulacin produce los mismos o mejores efectos que las lesiones tradicionales.
Estas tcnicas de neuroestimulacin o, mejor, de neuromodulacin estn
presentando un alto grado de eficacia en trastornos del movimiento como la
Enfermedad de Parkinson y ciertos tipos de temblor, as como en determinadas
situaciones de dolor incoercible, psicociruga e incluso epilepsia.

Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepcin y el diseo de las
tcnicas de Radiociruga, mediante las cuales se hacen converger mltiples haces
de radiacin en una lesin o ncleo enceflico que se desea destruir, sin daar el
resto del parnquima cerebral.

Como hemos visto, al principio la Neurociruga Funcional estaba muy ligada a la


estereotaxia, dado que era la nica posibilidad tcnica de acceder a ncleos
subcorticales. Incluso se crearon sociedades cientficas europea y mundial de
Neurociruga Estereotxica y Funcional.

Pero afortunadamente la estereotaxia se est quedando en el sitio importante que


debe ocupar como tcnica quirrgica, que sirve tanto para diagnosticar un tumor

53
cerebral mediante biopsia, como para tratar una malformacin arteriovenosa con
radiociruga, ayudar al neurocirujano a acceder al tumor y ser guiado durante toda
su reseccin o, finalmente, colaborar en la localizacin del ncleo subtalmico
para colocar un electrodo en el tratamiento de la enfermedad del Parkinson.

El trmino de neurociruga estereotxica es, por tanto, como el de microciruga o


el de neuroendoscopia. Marca una forma tcnica de ejecutar una accin
quirrgica, pero su aplicacin puede ser muy amplia.

Sin embargo, como veremos, el concepto de Neurociruga Funcional es ms


amplio y est enfocado a las diferentes enfermedades que pueden ser tratadas
con conceptos diferentes al de la neurociruga convencional, se utilice para ello
una tcnica estereotxica o una microquirrgica. La clave es que se desea
cambiar la funcin alterada del sistema nervioso hacia otra ms similar a la
normal.

54
IX. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

1. TRATAMIENTO MEDICO

Una vez se ha realizado el diagnstico de EP, el clnico debe tomar la decisin de


tratar o no la enfermedad, y si el tratamiento est indicado, qu drogas usar.
Actualmente se puede dividir el tratamiento de la EP en cuatro categoras:

a. Preventiva (neuroproteccin): interfiere con la causa de muerte de las clulas


de la SN, para intentar evitar o enlentecer la progresin de la enfermedad.
b. Sintomtica: restaurar la funcin dopaminrgica estriatal. Puesto que la EP se
produce por una deficiencia de da en el cuerpo estriado, uno de los objetivos es
restaurar los niveles normales de esta sustancia.
c. Ciruga: a travs de diferentes tcnicas quirrgicas (lesin o estimulacin) se
interfiere en los mecanismos fisiopatolgicos de la EP.
d. Restauradora: aporta nuevas clulas o estimula clulas normales o enfermas.
Esta funcin se dedican las investigaciones actuales, que intentan estimular las
clulas para que produzcan ms DA.

TERAPIA PROTECTORA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La estrategia se dirige a interferir con la causa de la enfermedad o con el


mecanismo patofisiolgico de la muerte de la clula ngrica. La posibilidad de que
la muerte de la clula nigral est mediada por mecanismos oxidativos es la base
para considerar que la terapia antioxidante pueda ser un tratamiento efectivo. No
hay datos concluyentes sobre la importancia in vivo del stress oxidativo. Sin
embargo, datos recientes indican que la muerte neuronal en la EP podra estar
mediada por mecanismos apoptticos. La selegilina (Plurimen) (tambin conocido
como Deprenyl), es un inhibidor de la MAO-B y limita la reaccin oxidativa. En el
estudio DATATOP se demostr que la selegilina en estados iniciales retrasaba el

55
inicio del tratamiento con levodopa, lo que se interpret como un posible efecto
neuroprotector (retraso de la progresin de la enfermedad). Sin embargo, se ha
criticado este trabajo por el efecto sintomtico de la selegilina, lo que pudiera
explicar estos hallazgos. Aunque actualmente es el frmaco con ms respaldo
preclnico como posible agente neuroprotector, no hay evidencias clnicas
concluyentes de este efecto. Un trabajo reciente a largo plazo (5 aos)
comparando pacientes tratados con levodopa mas placebo o selegilina mostr un
Parkinsonismo menos severo y menores dosis de levodopa en el grupo tratado
con selegilina. Sin embargo, no se apreciaran diferencias significativas en la
presentacin a cinco aos de fluctuaciones o discinesias.

La selegilina se administra por va oral en dosis de 5 mg en desayuno y almuerzo.


Una vez obtenida, la inhibicin de la MAO-B persiste durante meses aunque se
deje de dar la medicacin. La inhibicin de la MAO-B disminuye el catabolismo de
la dopamina y la produccin de radicales libres. Recientemente se ha observado
que a travs de su metabolito desmetilselegilina, la selegilina podra interferir en el
proceso de apoptosis mitocondrial implicado en la muerte neuronal de la EP.

Ventajas de la selegilina: en estados iniciales puede retrasar unos meses el


inicio de la levodopa y potenciar su efecto clnico. En fases avanzadas como
adyuvante a la levodopa puede reducir las fluctuaciones motoras y aumentar el
tiempo on, ahorra levodopa (aunque no se ha demostrado que este ahorro sea
beneficioso), y tiene un potencial efecto neuroprotector en la EP.

Inconvenientes de la selegilina: la neuroproteccin no se ha podido establecer


clnicamente de forma clara, no es til a medio plazo en monoterapia, y no est
libre de efectos secundarios

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Principales efectos secundarios de la selegilina: nauseas, estreimiento,
vrtigo, cefalea, excitacin, sntomas de ortostatismo y, raramente, sndrome
confusional y alucinaciones.

TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Se precisa que se pierdan al menos un 80% de clulas de la SN para que al


putamen no llegue la dopamina. El hecho de que en la EP se conserve la clula
del estriado en la que se encuentran los receptores dopaminrgicos, permite una
teraputica sustitutiva. El objetivo de la terapia sintomtica es mejorar la
incapacidad funcional (lentitud en las tareas motoras, dificultad para la marcha). El
tratamiento debe ser individualizado; por ejemplo, un jubilado requiere menos
control que un trabajador activo. En general, hay acuerdo en la idea de que un
tratamiento sintomtico se debe comenzar cuando el paciente comienza a
experimentar incapacidad funcional. El objetivo no es eliminar todos los sntomas y
signos, lo cual puede no ser posible, o requerir altas dosis de medicacin, sino
mantener una situacin funcional aceptable. Hay gran cantidad frmacos que se
pueden usar en el tratamiento sintomtico de la EP:

PRECURSORES DE LA DOPAMINA
Preparaciones de formulacin estndar (liberacin inmediata):
Sinemet: levodopa/carbidopa (250/25), Sinemet plus (100/25)
Madopar levodopa/benserazida (200/50) (100/50)
Preparaciones de formulacin retardada: Sinemet Retard (200/50), Sinemet Plus
Retard (100/25)
Duodopa gel 20mg/5ml infusion intestinal

AGONISTAS DOPAMINRGICOS
Bromocriptina (Parlodel)
Pergolide (Pharken)

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Lisuride (Dopergin)
Ropinirole (Requip)
Pramipexol (Mirapex)
Apomorfina (Apokinon, Apo-go pen subcutnea fenmenos on-off)
Cabergolina (Dostinex)
Rotigotina parches drmicos (Neupro)

ANTICOLINRGICOS
Trihexifenidil (Artane, Hipokinon)
Biperideno (Akineton, kinex)
Prociclidina (Kemadren)
AMANTADINA: Pk Merz, kinestrel

INHIBIDORES DE LA MAO-B
Selegilina (Plurimen, seleginina)
Azilect (Rasagilina)

INHIBIDORES DE LA COMT
Tolcapone (Tasmar)
Entacapone (Comtan)

LEVODOPA
La levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera
hematoenceflica, es el frmaco sintomticamente ms efectivo en el tratamiento
de la EP. Cuando la levodopa se administra por va general es en gran parte
metabolizada a dopamina y catecolaminas a nivel perifrico por la enzima
decarboxilasa de la levodopa, lo que produce efectos secundarios sistmicos,
como hipotensin, vmitos, etc... Dificultando la administracin del preparado. Por
este motivo todos los preparados actuales de levodopa aaden un inhibidor de la

58
decarboxilasa perifrica (DCAA) (carbidopa como en el Sinemet, o bien
benserazida, como en el Madopar). Este inhibidor no atraviesa la BHE y acta
sobre la levodopa extracerebral.

Ventajas de la levodopa: la levodopa produce una rpida mejora inicial los


signos y sntomas; una falta de respuesta total a la levodopa (a dosis de al menos
un gramo al da), sugiere que la EP no es idioptica, y que debe haber otra
condicin. Se tolera bastante bien, es la medicacin con mayor efecto sintomtico
y su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad. En relacin a la
era pre-levodopa se ha demostrado que prolonga la esperanza de vida de los
pacientes parkinsonianos.

Inconvenientes de la levodopa: algunos sntomas parkinsonianos que suelen


aparecer y agravarse en el curso de la enfermedad no mejoran, como el bloqueo,
inestabilidad postural, disfuncin autonmica y demencia. La mayora de los
pacientes desarrollan las complicaciones tardas de la dopaterapia (fluctuaciones y
Y discinesias), que pueden estar relacionadas con la administracin intermitente
de frmacos dopaminrgicos de vida media corta. No detiene la evolucin de la
enfermedad. Aunque se ha sealado un posible efecto txico de la levodopa,
contribuyendo a la progresin de la enfermedad (solo demostrado
experimentalmente, no confirmado en clnica), tambin existen trabajos
experimentales que demuestran que la levodopa puede actuar como agente
neurotrfico.

Principales efectos secundarios de la levodopa:


1. Digestivos: algunos pacientes tienen nuseas y vmitos. Para evitarlos, se
recomienda que, si se toma antes de las comidas se haga con un poco de
alimento, o que se tome a la hora de la comida, aunque esto puede reducir de
modo Significativo la cantidad de droga que llega al cerebro, pues las protenas
interfieren con el transporte de levodopa a travs de la pared intestinal y de la

59
BHE. La administracin de domperidona (Motilium, 10 o 20 mg antes de cada
comida, en jarabe o comprimidos) es muy eficaz para reducir estos sntomas, y se
puede iniciar 2-3 das antes de comenzar la levodopa, o cuando ya se ha iniciado
esta medicacin. Si los sntomas persisten, se debe cambiar a otro preparado de
levodopa con otro tipo de inhibidor (por ejemplo, si tomaba carbidopa cambiar a
benserazida).

2. Hipotensin postural: es un efecto secundario infrecuentemente sintomtico de


la levodopa que puede aparecer precozmente. Se cree debido mecanismos
centrales y perifricos. Lo ms frecuente es que haya un descenso de la tensin
arterial de decbito a bipedestacin sin repercusin clnica.

3. Tambin al inicio la levodopa puede producir cambios mentales, pero suelen ser
ms frecuentes en pacientes con alteraciones mentales preexistentes o demencia.

4. Alteraciones del sueo: pesadillas, insomnio o somnolencia diurna. La aparicin


de esta clnica indica que la dosis de levodopa es excesiva, y se debe intentar su
Reduccin al nivel anterior.

5. Movimientos involuntarios (de tipo coreico o discinesias) a largo plazo.

Teniendo en cuenta esta situacin, y considerando siempre que el tratamiento


debe ser individualizado e intentar satisfacer las expectativas y necesidades de
cada paciente, actualmente se podran recomendar las siguientes pautas:

En pacientes iniciales (de novo), sobre todo si son jvenes (menores de


65 aos) y tienen poca incapacidad (estados I y II de Hoehn y Yahr), se
podra iniciar un periodo de tratamiento en monoterapia con agonistas
dopaminrgicos. Se puede elegir cualquiera de los disponibles en el

60
mercado (lisuride, pergolide, bromocriptina, ropinirole o pramipexol),
buscando estabilizar o mejorar los sntomas durante un tiempo (meses o
aos, segn los casos) y retrasar el inicio de levodopa hasta que el
agonista no sea capaz de controlar satisfactoriamente la enfermedad.
Tambin se puede comenzar con amantadina, un frmaco barato, eficaz y
generalmente bien tolerado. La gran mayora de pacientes precisaran que
se aada levodopa a su pauta teraputica antes o durante el segundo ao
del inicio del tratamiento. Las formulaciones retardadas administradas en
dos tomas pueden ser las ms adecuadas para complementar a los
agonistas.

En pacientes iniciales mayores de 65 aos y en todos aquellos que por


una u otra razn, se desee conseguir la mejora sintomtica en un
tiempo breve y/o que esta mejora sea rpida, deberan comenzar el
tratamiento con levodopa. Las preparaciones retard disponibles (con 100 o
200 mg de levodopa) permiten una dosificacin de dos veces al da que
suele ser suficiente para conseguir, con la titulacin adecuada, la mejora
que se persigue. Si en los primeros aos de tratamiento se requieren tres o
ms tomas diarias, no suele haber diferencias clnicas entre las
formulaciones estndar o retardada. Los preparados con proporcin
entre el inhibidor de la dopa decarboxilasa y levodopa (Sinemet Plus y
Madopar) se toleran mejor que Sinemet 250/25, sin necesidad de aadir
bloqueadores perifricos de la dopamina el tipo de domperidona (Motilium
Domperidona ganir , Nauzelin ).

La utilizacin de selegilina con fines de neuroproteccin debiera hacerse


con las reservas ya comentadas. Su empleo en fases iniciales puede
retrasar varios meses el inicio de otros frmacos con mayor efecto
sintomtico (levodopa o agonistas). Asociada a la levodopa puede disminuir
a largo plazo las dosis de levodopa.

61
Los pacientes que presentan fluctuaciones motoras simples (deterioro de
fin de dosis) sin discinesias o con discinesias leves, pueden beneficiarse
del uso de preparaciones de levodopa retardada. Cuando se cambia de una
sustancia estndar a levodopa retardada, se mantiene la misma dosis total,
que se suele dividir en dos mitades. Esta maniobra reduce en total la dosis,
pues solo se absorbe el 70% de la levodopa retardada en comparacin con
la dosis estndar, En algunos pacientes la dosis retard no debe ser
aumentada, y en otros se compensar la disminucin de la absorcin con
un aumento de la dosis total. Muchos pacientes tendrn que aadir una
toma ms de levodopa (un comprimido de Sinemet Plus, de Sinemet o
Madopar) con la primera dosis de la maana si es que, por su comienzo de
accin ms tardo, le levodopa retardada no produce una rpida entrada en
on. Tambin se pueden fraccionar la toma de levodopa sin aumentar la
dosis total, siendo necesarias cuatro o ms dosis diarias.

Si las discinesias durante el da son importantes, no se recomienda dejar


pautas fijas de preparaciones retardadas diurnas, sino reservar la levodopa
retardada para la ltima dosis de la noche y/o primera de la maana. Se
recomienda reducir la dosis o eliminar la selegilina si el paciente la est
tomando y/o reducir la dosis de levodopa al nivel anterior que no las
produca. Puede intentarse compensar la disminucin de levodopa con la
introduccin (o el aumento) de agonistas dopaminrgicos. Tambin se
puede intentar reducir las dosis individuales de levodopa y aumentar
concomitantemente el nmero de tomas. En las discinesias difsicas (cuya
fisiopatologa es diferente) el aumento de la dosis de levodopa o la
introduccin de un agonista puede ayudar temporalmente a mejorarlas,
pues a menudo se deben a dosis infrateraputica.

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Los pacientes con fluctuaciones y discinesias tratados en monoterapia con
levodopa (o con otras pautas como levodopa-amantadine o levodopa-
anticolinrgico) se pueden beneficiar si se aade un agonista
dopaminrgico con las dosis pertinentes de levodopa y la supresin o
correccin de los otros frmacos. La introduccin de un agonista a un
paciente que no lo tomaba debe hacerse ms lentamente que en fases
iniciales de la enfermedad. Si aparecen discinesias conviene bajar algo la
dosis de levodopa diaria total antes de seguir aumentando el agonista, con
lo que puede reaparecer el parkinsonismo; el objetivo es alcanzar un estado
intermedio de discinesias y parkinsonismo lo ms confortable para el
paciente, el cual debe ser advertido y conocer los objetivos del cambio, los
posibles agravamientos durante los ajustes, y sobre todo, la posible
aparicin de efectos secundarios.

La utilizacin de inhibidores de la COMT se aconseja en pacientes


avanzados sobre todo con fluctuaciones motoras simples. Se trata de
frmacos de accin rpida (su accin suele ser evidente durante los
primeros das de tratamiento), que aumentan la biodisponibilidad de la
levodopa prolongando la accin de los preparados de levodopa, tanto si son
estndar como retardados, pudiendo reducir significativamente el tiempo
off. Una ventaja terica es que pueden conseguir aumento de la dopamina
proveniente de la levodopa sin aumentar el pico de la levodopa en plasma,
lo que resultara ms eficaz y diferente del simple hecho de aumentar la
cantidad de una dosis individual de levodopa. Sin embargo, uno de los
problemas ms frecuentes es el aumento de discinesias, por lo que la dosis
de levodopa se debe reducir un 20-30% desde el inicio. Tambin pueden
aumentar el resto de efectos adversos de la levodopa.

Si a pesar de la pauta combinada de levodopa, agonistas e inhibidores de


la COMT el paciente presenta fluctuaciones motoras severas, se pueden

63
usar varias estrategias: a) Levodopa/carbidopa lquida, que se obtiene
disolviendo 10 tabletas de Sinemet Plus o 5 tabletas de Madopar
(preparados 4/1) con 2 gramos de vitamina C cristalino en 2 litros de agua;
as la solucin es de 1mg/ml de levodopa, que es estable al menos 48
horas y ms de una semana si se conserva en frigorfico. La principal
ventaja es que se consigue ms rpidamente el on y la posibilidad de
realizar pequeos ajustes, por lo que puede ser muy til en pacientes muy
sensibles a pequeos cambios en la dosis de levodopa. b) Como terapia de
rescate para tratar la severa inmovilidad que ocurre en los perodos off se
puede usar apomorfina subcutnea (jeringa o bolgrafo inyector),
obtenindose una respuesta rpida (5-10 minutos) y breve
(aproximadamente una hora). Siempre se debe usar junto con
domperidona, para evitar los vmitos. c) Manipulacin de la dieta: los
efectos de la levodopa se pueden intensificar evitando la competicin con
las protenas, tomando la medicacin media hora antes de las comidas o
una hora tras las comidas, triturando los comprimidos si es preciso. Se ha
de procurar un vaciado gstrico lo ms adecuado posible evitando
irregularidades en la composicin de las comidas, mantener las tres
principales comidas al da y evitar que sean copiosas. Redistribuir las
comidas segn su contenido proteico, evitando las de alto contenido
cuando precisemos ms respuesta (en el almuerzo generalmente). Algo
ms extremado y no siempre de utilidad es tomar todas las protenas del
da en la cena. d) Se recomienda evitar los preparados retardados de
levodopa en los pacientes con fenmeno on-off o fluctuaciones motoras
impredecibles.

64
TRATAMIENTO MDICO DE OTROS SNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON:

Existen una gran variedad de aspectos colaterales en la sintomatologa


parkinsoniana que requieren tratamientos puntuales. Algunos son de prctica
corriente, como los antiemticos, otros en determinados pacientes, como los
antidepresivos, y otros solo se usan en fases avanzadas de la enfermedad.

Trastornos psiquitricos (alucinaciones y psicosis)


Todos los pacientes con EP pueden desarrollar alucinaciones o psicosis durante el
tratamiento de reemplazo dopaminrgico, sea con levodopa o con agonistas. Sin
embargo este problema es ms frecuente en los pacientes que tienen ya un
deterioro cognitivo, que son particularmente sensibles a los efectos mentales de
todas las drogas dopaminrgicas. Hay que intentar rebajar las dosis y/o suspender
el frmaco, aunque a veces no es posible. Se aconseja retirar los medicamentos
en el orden siguiente: anticolinrgicos, amantadina, selegilina, agonistas
dopaminrgicos, y finalmente, reducir la levodopa. Si las alucinaciones y paranoia
son importantes a pesar de la reduccin del frmaco o el control motor es
inadecuado, se debe considerar el uso de un neurolptico.
Aunque todos los neurolpticos estndares empeoran la clnica de la EP, el
neurolptico atpico clozapina (Leponex), se ha usado para tratar la psicosis de
esta enfermedad sin empeorar significativamente la clnica parkinsoniana. Bajas
dosis (inicio con 6.25 mg por la noche con aumento progresivo hasta 25-75
mg/da) mejoran la clnica. Los efectos secundarios incluyen letargia, hipotensin
ortosttica y sialorrea. Los pacientes con demencia responden peor, quiz debido
a la incapacidad para tolerar sus efectos adversos. El uso de este medicamento
est limitado por un peligroso efecto secundario: agranulocitosis fatal, por lo que
necesita estrecha monitorizacin de hemograma. Por este motivo solo debera
usarse en pacientes muy afectados y con un buen soporte familiar. Una alternativa
adecuada es la olanzapina (Zyprexa), otro antipsictico atpico similar a la

65
clozapina pero sin el riesgo de la discrasia sangunea. Puede ser til en el control
de la psicosis de la EP a dosis bajas (2.5-15 mg/da en dosis nocturna). El
principal efecto secundario es la somnolencia y un posible agravamiento de los
sntomas parkinsonianos. Los estudios controlados con ambos frmacos son
todava escasos, neurolpticos clsicos, por lo que se debe pedir autorizacin
como uso compasivo en pacientes con EP.

Nuseas y vmitos:
Se usa la domperidona (Motilium, Dopeidona Gamir, Nauzelin). Se comercializa en
solucin (jarabe) y en comprimidos de 10 mg. Se administra 15-20 minutos antes
de las principales comidas, evitando la intolerancia gstrica. Bloquea los
receptores D2 en el rea postrema del suelo del IV ventrculo. No atraviesa la
BHE, por lo que no produce parkinsonismo, como la metoclopamida (Metagliz,
Primpern). Indicada para los efectos sistmicos tanto de la levodopa como de los
agonistas dopaminrgicos. Puede ser til en el tratamiento de la hipotensin
ortosttica, ya que inhibe la vasodilatacin renal producida por la dopamina
perifrica y aumenta el tono simptico.
Depresin:
Los antidepresivos estn indicados en cualquier momento de la EP para tratar la
clnica depresiva, si sta se considera relevante para el paciente. Los principales
grupos son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), y los
antidepresivos tricclicos (ADT); los primeros son muy efectivos y no presentan los
efectos secundarios anticolinrgicos de los ADT. Los principales IRS son:
fluoxetina (Prozac, Adofn, Fluoxetina Efarmes, Reneuron), paroxetina
(Seroxat,Casbol, Frosinor, Motivan), 20-40 mg/da, y sertralina (Aremis, Besitran)
de 50 a 100 mg/da. Se debe tener precaucin para no administrar este tipo de
frmacos con selegilina por el peligro de un sndrome serotoninrgico y de una
crisis hipertensiva. No existe evidencia clara de que agraven los sntomas
parkinsonianos (los estudios sobre este punto son limitados y en su mayora
anecdticos).

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Los ADT inhiben parcialmente la recaptacin de noradrenalina, serotonina y
dopamina, con distinta intensidad y segn los frmacos usados. El aumento de la
biodisponibilidad de estos neurotransmisores es el responsable del efecto
antidepresivo. Por su accin anticolinrgica tambin pueden mejorar la clnica
motora. Los efectos secundarios ms frecuentes se deben en parte a este
mecanismo: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria. Los productos
ms usados son la amitriptilina (Tryptizol, Deprelio NP) y la imipramina (Tofranil,
Tofranil Pamoato). La amitriptilina se administra por la noche (un comprimido de
10, 25, 50 o 75 mg), y suele ayudar en el control del insomnio. La imipramina se
presenta en grageas de 10, 25 y 50 mg, y se toma por la maana por su efecto
antihipntico. Los ADT se administran principalmente en depresin refractaria a
otros frmacos o cuando se requiere una respuesta rpida.

Otros tratamientos de ciertos sntomas especficos:

Estreimiento:
Modificacin de la dieta: aumento de lquidos, fibra y volumen de la cantidad
ingerida. Aumento de la actividad fsica Suspender anticolinrgicos Lactulosa
(Duphalac. Belmolax, Duolax, Gatinar, Lactulosa Llorente) 10- 20 mg/da Aumento
de la motilidad intestinal con cisapride (Arcasin, Fisiogastrol, Kelosal, Kinet,
Prepulsid, Trantil) 5 mg dos veces al da Laxantes suaves (leche magnesiada) y
enemas: reservar para el estreimiento refractario.
Inyeccin de apomorfina: puede ser til para los pacientes con severo
estreimiento en los periodos off

Problemas urinarios (nicturia):


La reduccin de la ingesta de lquidos por la noche es el primer paso a seguir
Anticolinrgicos: oxibutinina (Ditropan) o Bromuro de emeproniol (Hexatium)
Considerar evaluacin urolgica

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Problemas sexuales (disfuncin erctil):
Revisar frmacos: los beta-bloqueantes, diurticos tiazdicos, ansiolticos,
digoxina, cimetidina y algunos antidepresivos pueden causar disfuncin erctil, y
se deben suspender o reducir la dosis en lo posible. Evaluacin mdica: estudio
hormonal. Tratamiento de la depresin como causa de la impotencia (aunque
algunos antidepresivos producen a su vez impotencia).

Hipotensin ortosttica (sintomtica):


Eliminar las medicaciones antihipertensivas en lo posible. Modificacin del
comportamiento
Aumento de la ingesta de sal y lquidos.
Elevacin de la cabecera de la cama.
Fudrocortisona (esteroide retenedor de sal): iniciar a dosis de 0.1 mg/da,
sin sobrepasar los 0.5 mg/da.
Agentes simpaticomimticos: Etilefina (Efortil), Dinidroergotamina
(Dinydergot, Tenuatina).
Eritropoyetina en caso de anemia

Disfagia:
Dieta blanda
Aumentar el tiempo on
Comer durante el tiempo on
Gastrostoma para alimentacin en casos graves

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2. TRATAMIENTO QUIRURGICO

La ciruga para la EP se aplic con xito para reducir el temblor y la rigidez desde
las dcadas de los aos 50-60. Antes de la introduccin de la levodopa a finales
de los aos 60, la talamotoma del ncleo ventral intermedio (VIM) se realiz con
frecuencia y buenos resultados, pero la levodopa limit sus indicaciones. En la
actualidad, la ciruga, muy perfeccionada respecto las tcnicas iniciales, es una
alternativa a tener en cuenta en determinados casos en que el tratamiento mdico
no consigue controlar los sntomas, sobre todo las fluctuaciones y discinesias
severas. El renacer de los procedimientos quirrgicos se debe a:

1. La levodopa y el resto de la medicacin antiparkinsoniana no controlan


satisfactoriamente la enfermedad en fase avanzada.
2. 2) Los estudios experimentales en modelos de parkinsonismo y en
humanos han mostrado una hiperactividad del plido interno y ncleo
subtalmico, relacionada con los signos cardinales de la enfermedad y
su atenuacin tras la ciruga.
3. El empleo de tcnicas quirrgicas ms sofisticadas y no lesivas, como la
estimulacin cerebral profunda, se estn mostrando eficaces en la
mejora de gran parte de los sntomas parkinsonianos.
4. El registro intraoperatorio con microelectrodo permite una buena
localizacin de la diana quirrgica, con menor riesgo de efectos
adversos
5. El desarrollo de la radiologa, en especial las neuroimagenes

Debido al avance progresivo de la enfermedad as como a la aparicin de los


importantes efectos secundarios derivados del tratamiento (ms del 50% de los
pacientes a los 5 aos), es preciso otro abordaje teraputico que d respuesta a
los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada: el tratamiento quirrgico.

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La mejor comprensin fisiopatolgica, junto con la notable contribucin que
suponen las nuevas tcnicas de neuroimagen (especialmente la resonancia
magntica) y de neurofisiologa (registro intraoperatorio con microelectrodos,
electroestimulacin), que permiten una ms precisa localizacin de la diana
quirrgica e incrementan el margen de seguridad de la ciruga moderna, han
supuesto un nuevo resurgir de la ciruga estereotxica de los ncleos basales
extrapiramidales, para poder dar respuesta al problema que supone la severa
limitacin que tiene el tratamiento mdico en pacientes con muchos aos de
evolucin.

Como se ha visto al hablar de la fisiopatologa, la idea principal es disminuir las


rdenes inhibitorias que parten desde los ncleos extrapiramidales y que van a
bloquear la accin, tanto a los ncleos motores de la mdula espinal, como a la
corteza cerebral a travs del tlamo.

Las principales opciones quirrgicas son:

1. Procedimientos ablativos. Consisten en la produccin de una lesin


(termolesin o seccin con palidotomo) en un ncleo concreto. Se trata por tanto
de un procedimiento irreversible. Destacan la palidotoma, lesin en ncleo
subtalamico y la lesin de las radiaciones prelemniscales.

2. Estimulacin cerebral profunda (ECP). Se implantan electrodos de estimulacin


crnica, unidos a un generador de pulsos externo (a la manera de un marcapaso
cardaco). La corriente que pasa a travs de este electrodo inhibe la actividad
neuronal del ncleo donde se ha implantado (tlamo ventrolateral, plido interno o
subtlamo, fibras prelemniscales).

Su principal ventaja respecto a las tcnicas ablativas o lesivas es doble: por un


lado, la accin es reversible y, en caso de que no obtengamos beneficios tras la
estimulacin, se puede retirar el electrodo sin que hayamos daado el cerebro; por
otro lado, posibilita la realizacin de intervenciones bilaterales, necesarias para

70
muchos pacientes, sin que produzcan los efectos colaterales graves de las
lesiones bilaterales.

Adems, la ECP permite adaptar los parmetros de estimulacin a las


necesidades de cada paciente, segn su eficacia clnica y los posibles efectos
adversos que pueda inducir la ECP.

3. Otras tcnicas: Existen otras tcnicas todava en fase de experimentacin pero


que an no tienen aplicacin en clnica, como los implantes cerebrales de clulas
fetales o del glomus carotideo.

Hoy en da se consideran buenos candidatos a ciruga para EP aquellos pacientes


que tengan diagnstico definitivo de enfermedad de Parkinson, respuesta
favorable a la administracin de L-Dopa, sintomatologa importante en periodo off.
En la siguiente tabla, se muestran los criterios de inclusin y exclusin.
INCLUSION EXCLUSION
Diagnstico Clnico Definitivo de EP Parkinson plus
Hoehn y Yahr 2-4 Contraindicaciones a procedimiento
quirgico
Respuesta favorable con L-Dopa Contraindicacin a realizacin IRM
(Relativa).
Sintomatologa con periodo off Demencia, psicosis
Menor de 80 aos Anormalidad intracraneal que
contraindique el procedimiento
Complicaciones motoras asociadas a la
administracin de
medicamentos(disquinesias, periodos
on/off)
La ciruga para la EP podemos decir se encuentra en un proceso de
renacimiento, se debe tener en cuenta que la ciruga funcional no debe utilizarse
nicamente en pacientes refractarios al tratamiento medico, si no que cada vez

71
mas se demuestra que la ciruga en etapas mas tempranas de la enfermedad
tiene mejores resultados. La terapia gnica es posible hoy en da, sin embargo, su
aplicacin en la EP aun se encuentra en fases iniciales de investigacin.

En la tabla siguiente se comparan los resultados de las principales tcnicas


quirrgicas sobre los sntomas cardinales, as como la existencia de efectos
adversos.

Tcnica Sntomas
Temblor - Rigidez - Disquinesias - Efectos adversos
Talamotoma +++ +/- - Importantes
Palidotoma ++ ++ +++ Importantes
ECP tlamo +++ +/- +/- Moderados
ECP globo plido ++ +++ +++ Moderados
ECP subtlamo +++ +++ +++ Moderados
ECP: estimulacin cerebral profunda. Cuantas ms cruces aparezcan bajo un
sntoma, mayor ser el efecto beneficioso de la tcnica quirrgica sobre el mismo.

Dadas las ventajas indudables de las tcnicas de ECP, las tcnicas ablativas no
se consideran, en general, como primera eleccin.

Dentro de las tcnicas de ECP, la estimulacin del ncleo subtalmico es la ms


efectiva y la ms utilizada en la actualidad, por lo que la describiremos en detalle a
continuacin.

Estimulacin subtalmica

Estimulacin del ncleo subtalmico (NST): la estimulacin del NST es efectiva


en la mejora de casi todos los sntomas parkinsonianos, incluyendo hipocinesia,
Rigidez, temblor y marcha, permitiendo una significativa reduccin de la dosis de
levodopa.

72
El xito de la ciruga estereotxica se basa en la localizacin estricta de la zona
diana y en la ejecucin precisa de la lesin o colocacin del electrodo de
estimulacin. Para ello se requieren 3 etapas fundamentales:
1) estimacin anatmica de la diana quirrgica (mediante empleo de gua
estereotxica y neuroimagen); 2) registro neurofisiolgico y 3) lesin o
implantacin del electrodo de estimulacin.

Para una correcta implantacin de electrodos en el ncleo subtalmico, se siguen


estos procedimientos:

A.- Determinacin de las coordenadas del ncleo subtalmico. Para ello es


necesario colocar el marco de la gua estereotxica (Leksell, ZD u otra cualquiera
y adecuada) en la cabeza del paciente, que se fija por medio de 4 tornillos al
crneo, empleando anestesia local. Este marco no es otra cosa que un sistema de
referencia que nos permite situar en el espacio tridimensional cada regin del
crneo y cerebro del paciente. Para ello, se emplean tcnicas de neuroimagen
como el TAC helicoidal, la RM y la ventriculografa que es una tcnica ms antigua
pero que introduce menor distorsin en la determinacin de los puntos de
referencia.

B.- Comprobacin de la localizacin anatmica: estudio neurofisiolgico. A pesar


de las diferentes tcnicas de neuroimagen, diversos grupos con gran experiencia
han demostrado que existe una significativa discrepancia entre los blancos o
dianas tericos y la situacin final de los electrodos de ECP. Por esta razn, el
xito de cualquier procedimiento quirrgico para la ECP depende todava y en
ltima instancia de
la caracterizacin neurofisiolgica.

Esta tcnica consiste en introducir un pequeo electrodo metlico hasta la zona


que se desea registrar y estimular, ya que los mismos electrodos se puede utilizar
para ambas acciones). El electrodo va soportado sobre el arco de la gua

73
estereotxica y dirigido hacia el punto diana. Poco antes de llegar a ste, el
electrodo se va introduciendo gracias a un micromanipulador que lo puede ir
avanzando a pequeos intervalos de distancia de incluso 1 micra. Este tipo de
electrodo tiene una punta fina (microelectrodo) que permite detectar la actividad de
una neurona u un pequeo grupo de neuronas. Los electrodos estn fabricados
con metal (platino-iridio o tungsteno) y estn aislados por medio de una capa
generalmente plstica (kapton o epoxilita), mientras que la punta, de unos 5-20 m
est aislada por medio de vidrio.

El estudio con microelectrodospretende identificar, por medio de las caractersticas


electrofisiolgicas diferentes de cada ncleo, cual es el ncleo exactamente
registrado. De este modo podemos estar seguros de que se trata del ncleo
subtalmico. Adems, por medio de mtodos de activacin (realizacin de
movimientos voluntarios e involuntarios) podemos situar el electrodo en la regin
del ncleo que corresponda a la parte del cuerpo ms afectada, lo que supone una
gran especificidad en el tratamiento.

La microestimulacin, tras la fase de registro con microelectrodos, permite definir


ms precisamente la zona registrada por medio de la observacin de los efectos
fisiolgicos evocados.
La estimulacin puede realizarse bsicamente de dos formas: pasando corriente,
para lo que se precisa un sistema de aislamiento (SIU), o bien estableciendo una
cada de potencial a travs del electrodo.
En nuestra opinin, este sistema es desaconsejable, debido a que los cambios de
impedancia pueden modificar la corriente que se aplica.
Los parmetros de los pulsos son:

Pulsos: monofsicos.

Duracin de los pulsos: 60-100 s.

Intensidad (mA): < 1 mA.

74
Frecuencia: 100-200 Hz.

Figura 6 Ejemplo de registro con microelectrodos del ncleo subtalmico

La estimulacin puede evocar parestesias, cuando se estimula el lemnisco lateral


(cuando el electrodo es medial y dorsal), o contracciones musculares, si se
estimula la va corticoespinal (electrodo muy lateral). Cuando el electrodo se sita
en al sustancia negra, la corriente puede propagarse hasta el III par, originando
movimientos oculares. Un criterio til para identificar la localizacin errnea del
electrodo consiste en observar la presencia de parestesias o actividad motora
cuando las frecuencias de estimulacin son bajas (10-20 A, 300 Hz, 200 s).

C.- Implantacin del electrodo.


Una vez que se ha determinado el lugar ptimo de implantacin del electrodo, se
retira el micro electrodo y se coloca en su lugar el electrodo de ECP. Antes de
proceder a la implantacin definitiva, se vuelve a comprobar que no se observan
efectos secundarios durante la estimulacin (macroestimulacin), pasando pulsos
monopolares de 60 s, a una frecuencia de 130 Hz y comprobando los electrodos
ms extremos en ambas direcciones, con un voltaje mnimo de 4 V.

El electrodo se deja totalmente subcutneo y se conecta a una prolongacin que


se hace aflorar a la piel, tras un recorrido por debajo del cuero cabelludo, de forma
que disminuya los riesgos de infeccin.

D.- Test de funcin. Terminada la intervencin, el paciente es mantenido bajo


profilaxis antibitica y, a partir de las 24horas, se inicia un periodo de prueba
durante el cual se procede a estimular los diferentes contactos del electrodo

75
implantado y observar los efectos beneficiosos o adversos (si los hubiere), a la vez
que se maneja adecuadamente las pautas de medicacin habitual del paciente.

E.- Implantacin definitiva del sistema. En caso de que el resultado de la


estimulacin fuera satisfactorio, para el paciente y tras los tests adecuados
neurolgicos, inmediatamente o hasta una semana despues se programa al
paciente para una segunda intervencin (bajo anestesia general). En sta se
procede a la implantacin definitiva del sistema generador de pulsos, que se sita
en el tejido subcutneo de la regin infraclavicular del mismo lado, conectado al
electrodo intracerebral. A partir de las 24 horas se vuelve a probar el tipo de
estimulacin y contactos ms eficaces en reducir la clnica del paciente sin
producir ningn efecto secundario. Este proceso de ajuste suele llevar unos 2 a 4
das, utilizando un equipo que permite variar en el generador implantado los
parmetros y contactos a estimular mediante telemetra. El paciente es dado de
alta una vez est ajustada la medicacin y pauta de estimulacin, aunque
posteriormente en las revisiones sucesivas se procede a ir reajustando an mejor
stos, de acuerdo con la actividad y necesidades reales diarias del paciente.

Cualquiera de los cuatro contactos del electrodo puede ser utilizado para
estimulacin monopolar (con el generador de impulsos actuando como nodo), y
dos contactos o ms pueden ser elegidos en combinacin para la estimulacin
bipolar. La duracin del impulso, la amplitud y la frecuencia de estimulacin, as
como la seleccin de contactos activos y el modo de estimulacin (monopolar o
bipolar), son manipulados por el mdico mediante una unidad externa de
programacin. De forma adicional, el paciente puede conectar o desconectar el
estimulador aplicando un imn sobre la regin subclavicular. Los parmetros
habituales en el caso de la EP presentan los siguientes rangos: Frecuencia: 100-
160 Hz; Duracin del pulso: 60-90 sg; Voltaje: 2-3.5 V

76
El ajuste depender de cada paciente, teniendo en cuenta la evolucin clnica, la
existencia de posibles efectos secundarios y los valores de determinados
parmetros fsicos de gran importancia como la impedancia de los electrodos, la
densidad de carga o la corriente media por fase, que imponen serias restricciones
a la estimulacin para garantizar la seguridad del paciente.

En cuanto a los resultados clnicos de la estimulacin, la mejora supera el 60%


global en la UPDRS III (subescala motora) en off. Los mejores resultados se dan,
en orden decreciente, sobre el temblor, la rigidez, la marcha e inestabilidad
postural y la bradicinesia. Adicionalmente se ha observado una mejora en on del
30%.

Adems, en la estimulacin del ncleo subtalmico se ha obtenido un resultado


igualmente muy satisfactorio sobre las discinesias y las fluctuaciones motoras
on/off, as como sobre los rebeldes episodios de freezing o congelacin de la
marcha, permitiendo adems una reduccin de la dosis de frmacos de un 40-
50%.

Las complicaciones asociadas con la estimulacin de dicho ncleo se pueden


diferenciar entre aquellas debidas al procedimiento quirrgico, las debidas a la
estimulacin y las que estn relacionadas con el equipo tcnico. La complicacin
ms seria (al igual que en otras tcnicas estereotxicas) es la hemorragia
intraparenquimatosa que ocurre en un 1-3%. Se han observado episodios de
confusin transitoria y agitacin psicomotriz, intra y postoperatorios, ms
frecuentes en pacientes de mayor edad, as como, rara vez, trastornos en la
memoria, dificultad para la concentracin y cambios de personalidad.

Los efectos adversos inducidos por la estimulacin incluyen apraxia en la apertura


palpebral, diplopia, parestesias y movimientos involuntarios (corea), la mayora de
los cuales se suelen solventar ajustando la programacin. Es rara la aparicin de
hemibalismo (suele ser transitorio).

77
Las complicaciones inherentes al equipo de estimulacin (1-3%) pueden ser la
migracin del electrodo, su rotura o desconexin, erosiones en la piel y fallo del
equipo. La infeccin se ha descrito en un 5% de los casos.

En conclusin, a pesar de la complejidad tcnica de la estimulacin crnica


bilateral del ncleo subtalmico, as como los posibles efectos adversos descritos,
sus beneficios globales en los pacientes parkinsonianos seriamente afectados,
superan claramente el coste de estas dificultades. Esta tcnica supone, hoy por
hoy, la mayor posibilidad de obtener una mejora definitiva de todos los sntomas
motores incapacitantes en estos pacientes con EP avanzada.

El resultado obtenido en la enfermedad de Parkinson, gracias a la estimulacin del


ncleo subtalmico, est trasladndose a las otras enfermedades con trastornos
motores extrapiramidales, referidas anteriormente en la clasificacin de la OMS.
De forma que, por ejemplo, en el temblor esencial se est cambiando de diana y
sustituyendo el ncleo ventral intermedio (Vim) y Raprl por el subtalmico y
probablemente ocurra lo mismo con las distonas, hasta ahora tratadas mediante
estimulacin del plido interno.

Con la estimulacin cerebral profunda se ha abierto, por tanto, un camino de


actuacin sobre el sistema extrapiramidal, que pretende obtener de nuevo un
balance excitador-inhibidor que compense los sntomas tan discapacitantes que
llegan a producir este tipo de enfermedades. Su gran ventaja es que no provocan
destruccin de ninguna estructura, de forma que dejan el sistema nervioso
inalterado y las posibilidades abiertas a cualquier otro tipo de actuaciones futuras
(como puede ser el implante celular o la microadministracin selectiva de
frmacos).

78
OTRAS ESTIMULACINES CEREBRALES PROFUNDAS

Estimulacin talmica: solo es til para el temblor. Consiste en implantar un


electrodo en el ncleo ventral intermedio del tlamo y estimular crnicamente con
una corriente de alta frecuencia. Al encenderlo desaparece el temblor, que
reaparece al apagarlo. Tambin se indica en el temblor resistente a frmacos, y
especialmente en los casos de temblor bilateral severo. Es eficaz en el 90% de los
casos. No controla otros sntomas de la enfermedad.

Estimulacin palidal: la estimulacin del globo plido interno (GPi) se ha


demostrado especialmente efectiva en la reduccin de las discinesias, lo que
permite aumentar las dosis de levodopa y mejora la clnica parkinsoniana. Sin
embargo tambin por s mismo puede mejorar la bradicinesia, rigidez y temblor. La
estimulacin palidal puede tener efectos paradjicos sobre las discinesias y los
sntomas parkinsonianos, dependiendo del electrodo de contacto que se active.

Estimulacin Fibras Prelemniscales:


En el Hospital General de Mxico se ha efectuado la neuromodulacin de un
conjunto de fibras ubicadas en el mesencfalo, por delante del lemnisco medio y
justo caudal y ventral al ncleo ventral intermedio del tlamo. Estas fibras han
demostrado ser muy eficientes para suprimir el temblor de reposo y el temblor de
intencin, las mismas que fueron descritas inicialmente por Velasco, Molina-Negro
y Bertrand como un target quirrgico. Este sitio quirrgico tiene una ventaja
fundamental sobre otros que consiste en suprimir el temblor durante el
procedimiento quirrgico con la sola presencia del electrodo o con umbrales de
estimulacin muy bajos: 0.5 a 1 voltio con frecuencias de 130 Hz, 450
microsegundos de duracin de pulso y con electrodos cilndricos de 0.06 cm2 de
superficie (traducido a densidad de carga: aproximadamente 16 micro
Coulombs/cm2). Los resultados de la neuromodulacin unilateral fueron ya
informados por el grupo de Velasco et al. Actualmente se ha implantado

79
electrodos en ms de 80 pacientes de manera uni o bilateral con resultados
alentadores: Se ha observado una mejora del temblor superior al 90% y por
encima del 92 % en el caso de la rigidez; adems, los efectos sobre la bradicinesia
son importantes ya que se muestra una mejora del 60-65%; cuando se estimula
bilateralmente la marcha se presenta un 40-50% de mejora; e incluso en la
postura, que es el sntoma en el cual hay menor eficacia, se observa un 35% de
recuperacin. Otros estudios sobre la neuromodulacin de estructuras cercanas a
las radiaciones prelemniscales han aparecido en fechas recientes. La
neuromodulacin de la zona incerta para el tratamiento de los signos de temblor y
rigidez en los pacientes con enfermedad de Parkinson ha sido propuesta por
Plaha, quien estudi comparativamente los efectos de la estimulacin elctrica del
ncleo subtalmico contra la porcin dorsomedial del mismo y contra la
neuromodulacin de la porcin caudal de la zona incerta. Se observ que los
efectos ms notables fueron sobre el temblor contralateral (93% de reduccin);
adems, la rigidez y la bradicinesia mejoraron un 76 y 65% respectivamente y
mostraron ser ms eficientes que la estimulacin del ncleo subtalmico en su
porcin central o dorsomedial

Target Temblor (%) Rigidez (%) Bradicinesia (%) Marcha (%) Postura (%) Autor
NST 80 65 51 55 53 Benabid
rZi 86 52 56 NA NA Plaha
cZi 93 76 65 NA NA Plaha
Raprl 92 94 65 50 35 Carrillo
Vim 80 No No NA NA Benabid
Gpi 80 41 41 32 26 Loher
(NST: Ncleo subtalamico; rZi: Zona incerta reticuar; cZi: Zona incerta Compacta; Raprl: Fibras
prelemniscales; Vim: Ncleo ventral intermedio del tlamo; Gpi: globo palido interno)

80
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS

Los procedimientos ablativos se refieren a lesiones realizadas en ncleos


celulares subcorticales o de la interrupcin de vas nerviosas, existen diferentes
mtodos de lesin, empleando tcnicas de invasin mnima (introduccin
estereotctica de instrumentos al interior del encfalo) o mediante tcnicas no
invasivas de radiociruga (Gamma Knife).

Talamotoma

La talamotoma tiene un papel importante en el tratamiento del dolor, de distonas


y de diferentes tipos de temblor (en esclerosis mltiple, esencial, postraumtico,
post-evento vascular cerebral, etc). Hassler y su grupo realizaron talamotomas en
la EP en 1954 (Hassler y Riechert, 1954).
Este investigador dividi la parte ventral del tlamo, siguiendo un orden rostro-
caudal, en los ncleos ventral oral (Vo) (subdividido en Vo anterior -Voa- y Vo
posterior -Vop-), ventral intermedio (Vim) y ventral caudal (Vc). De acuerdo con
Hassler, el Voa recibe proyecciones palidales, mientras que al Vop llegan
aferencias del dentado, el Vim recibe vas vestibulares y del tracto espinotalmico;
estos ncleos predominantemente envan eferencias hacia las reas corticales 4 y
6 (Hassler, 1982)
Se ha realizado talamotoma en miles de pacientes desde la dcada de 1960
empleando tcnicas de microrregistro (Albe-Fessardet al., 1963), efectundose
diferentes variantes quirrgicas, tales como subtalamotoma, talamocapsulotoma,
lesiones en rea radiadoprelemniscal o perirubral y de la zona incerta, etc.
Haciendo un recuento del tipo de talamotomas efectuadas, es posible concluir
que las lesiones han sido dirigidas a por lo menos dos sistemas de fibras: vas
palidotalmica y cerebelotalmica. La primera relacionada principalmente con
rigidez y la segunda con temblor (Ohye, 1998).

81
El Vim es uno de los subncleos de la masa talmica ventrolateral. Sus
dimensiones son 3-4 mm rostrocaudalmente, cerca de 10 mm de ancho y
alrededor de 10 mm en direccin dorsoventral; tiene una angulacin de 20 grados
rostralmente.
Hoy en da, se recomienda nicamente la realizacin de lesiones unilaterales del
Vim debido a los riesgos que implica la ciruga bilateral simtrica, especialmente
cuando se practica en el mismo tiempo quirrgico (Kelly y Gillingham, 1980;
Krayenbuehl et al., 1961; Matsumoto et al., 1976). Cuando el problema principal
del paciente es temblor o estados hipertnicos anormales, se recomienda enfocar
la lesin al Vo; si adems existe temblor, se incluye al Vim, este ltimo ncleo
sirve de referencia electrofisiolgica durante el microregistro para localizar al Vo
(Ohye, 1986 y 1998).

Las lesiones en el tlamo pueden ser combinadas con lesiones en la zona incerta
para mejorar tanto el temblor como la rigidez (Mundinger et al., 1963). A esta
ciruga combinada se le ha llamado subtalamotoma y no debe ser confundida
con lesiones efectuadas en el ncleo subtalmico (Kraus et al., 1994).

La ciruga dirigida al Vim tiene un 80% a 90% de posibilidades de detener el


temblor (Benabid et al., 1991; Ohye et al., 1989; Siegfried, 1993). La mejora en el
temblor contralateral persisti en 86% de casos en un seguimiento a 4.3 aos
(Jankovic et al., 1995), y se ha demostrado reduccin significativa del temblor en
el lado contralateral a la ciruga en relacin al hemicuerpo ipsilateral 10.9 aos
posteriores a la ciruga (Diederich et al., 1992). El 84% de los casos muestra una
reduccin significativa de rigidez (especialmente cuando la ciruga se dirige hacia
el ncleo Vo). Si en los 3 meses siguientes a la ciruga el temblor contina ausente
despus de una talamotoma, es muy probable que no vuelva a recurrir. En la
experiencia de Ohye, en uno de cada 10 a 15 enfermos, el temblor parkinsnico
puede recurrir de 2 a 3 semanas despus de la operacin, la reintervencin guiada

82
con microrregistros usualmente detecta persistencia de actividad neuronal
anormal, la realizacin de lesiones adicionales pequeas generalmente resuelve el
problema, sto es particularmente frecuente en pacientes con temblor post-
traumatismo craneoenceflico o posterior a un evento vascular cerebral (Ohye,
1998).

Aun cuando se ha planteado que la talamotoma bilateral puede retardar el


progreso de la enfermedad (Li, 1990), un 20% de los pacientes con talamotoma
bilateral pueden desarrollar alteraciones de lenguaje, deglucin y balance
posteriormente a la segunda ciruga (Siegfried, 1993).

Palidotoma
Debido a que la deficiencia dopaminrgica en el putamen pudiera condicionar un
incremento en la accin inhibitoria sobre el plido medial, Laitinen consider como
tratamiento la interrupcin de fibras estriopalidales en el plido
ventroposterolateral, entre el putamen y plido medial (palidotoma
ventroposterolateral). Este procedimiento probablemente corte conexiones o vas
plido-subtlamopalidales y restablezca un balance en el cono del plido
medial (Laitinen, 1993), otra posible explicacin sea que la reduccin en la
actividad del plido medial, disminuye a su vez la inhibicin de vas
tlamocorticales. La palidotoma se ha empleado en los tratamientos de la
enfermedad de Huntington y distonas, adems del tratamiento de la EP, en esta
ltima, el objetivo es el manejo del temblor, rigidez, bradiquinecia y coreoatetosis
inducida por levodopa.
La palidotoma posteroventral se encuentra indicada principalmente en el
tratamiento de bradicinecia, rigidez y disquinecias inducidas por levodopa en el
hemicuerpo contralateral.

83
Este tipo de procedimientos es uno de los ms seguros en el armamentario de la
ciruga neurolgica contempornea; la mortalidad perioperatoria va de 0 a 0.2% en

El mayor beneficio de la palidotoma es la eliminacin de las discinesias


contralaterales (cualquier tipo) inducidas por la levodopa, con alguna mejora
sobre las homolaterales. Tambin reduce el temblor, la rigidez y la bradicinesia
contralaterales, aunque la intensidad del beneficio es menor y ms variable que
para las discinesias. Los pacientes tienen que seguir tomando la medicacin de
modo similar a como lo hacan preoperatoriamente. Actualmente la palidotoma se
recomienda para los pacientes con discinesias severas de predominio unilateral en
los que su reduccin permita aumentar las dosis de levodopa y as mejorar la
clnica parkinsoniana.

Ventajas de la palidotoma: mejora consistente en la discinesias contralaterales,


tambin pueden mejorar algunos sntomas parkinsonianos. Actualmente se
consiguen buenos resultados con el uso de ciruga estereotxica, RM cerebral, y
con el registro intraoperatorio con microelectrodos, pues permiten una mejor
identificacin de la zona a lesionar y reduce los efectos secundarios.

Inconvenientes de la palidotoma: riesgo de hemorragia cerebral debido al paso


de la aguja a travs del cerebro. Se trata de una tcnica lesiva con riesgo de
afectacin de la cpsula interna y de las radiaciones pticas. Las lesiones
bilaterales se asocian con mayores efectos secundarios como disfuncin cognitiva,
disfagia y disartria. Por ltimo, la lesin de los ncleos basales puede limitar el
beneficio de futuras terapias.

Efectos adversos de la palidotoma: los efectos adversos ms comunes son los


visuales, en forma de alteraciones campimtricas (5%), y menos frecuentemente
hematomas en el lugar de la lesin, hematoma subdural, crisis epilpticas e

84
infecciones (3%). El riesgo de disartria, disfagia y alteraciones cognitivas
desaconsejan la realizacin de lesiones bilaterales.

RADIOCIRUGA

La radiociruga es una tcnica de radioterapia selectiva que intenta dar el mximo


de radiacin en una zona determinada sin afectar al resto del cerebro, como
sucede con la radioterapia convencional.

Esta tcnica consiste en colocar la gua estereotxica, localizar la lesin que se


quiere tratar y aplicar haces muy finos de radiacin desde mltiples puntos
externos que van a confluir todos ellos en la lesin.

Este proceso se puede llevar a cabo mediante dos sistemas: Uno fijo, diseado
por Leksell y denominado Unidad Gamma o Gamma Knife, consistente en una
semiesfera en la que hay unas 200 pastillas de cobalto, cuyos haces se hacen
converger en el centro de dicha semiesfera. Al hacer coincidir la lesin con el
centro de la semiesfera se consigue la concentracin de un alto nivel de radiacin,
que destruye la lesin. Otros sistemas se basan en la utilizacin de aceleradores
lineales que giran centrados en la lesin que se desea destruir, aunque son algo
menos precisos que el equipo de Leksell.

En el campo de la neurociruga funcional, la radiociruga con Gamma Knife es un


procedimiento ablativo que ha sido empleado en el tratamiento de neuralgia del
trigmino y el dolor refractario a tratamiento farmacolgico (Steiner et al., 1980),
enfermedades psiquitricas (Kihlstrm et al., 1995), epilepsia y enfermedad de
Parkinson (Rand et al., 1993; Young, 1996). La radiociruga funcional abarca un
14% de los procedimientos radioquirrgicos efectuados en unidades gamma. Los
procedimientos enfocados al tratamiento de la EP conforman un 3.3% de los
casos de radiociruga funcional (Leksell, 1987).
Tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo, y que es aplicable en
enfermos debilitados, o que rehusan otras posibilidades operatorias; no existe el

85
riesgo de sangrado o de infeccin; y la desventaja de no poderse corroborar
fisiolgicamente la ubicacin correcta del blanco quirrgico por registro o por
estimulacin intraoperatorias y no existe seguimiento a largo plazo de un gran
nmero de pacientes. Se trata de una ciruga que no est exenta de riesgos
debido a la posibilidad de radionecrosis o de dao transoperatorio a otras
estructuras nerviosas importantes debido a la falta de ubicacin perfecta del
blanco quirrgico con los medios tcnicos disponibles en la actualidad. Ha sido
posible practicar talamotomas y palidotomas por medio de radiociruga.

NEUROCIRUGA MOLECULAR: TRASPLANTE

La estrategia de reemplazo celular mediante tcnicas de trasplante ha sido


desarrollada con el fin de salvar la limitacin neuronal de reproduccin y de
sustitucin de clulas perdidas. Mediante el reemplazo celular, el cerebro daado
podra ser reconstruido hasta cierto punto, con el fin de compensar la prdida
neuronal, mediante la restauracin de una poblacin celular y de sus conexiones
y/o proporcionando una fuente nueva o adicional del producto de una poblacin
celular en particular que ha dejado de ser funcional.

La supervivencia, la integracin y la funcionalidad del tejido trasplantado son


vitales para el adecuado funcionamiento de cualquier tipo de tejido trasplantado.
La accin coadyuvante de factores de crecimiento puede ser una solucin
potencial para incrementar las posibilidades de supervivencia y funcionalidad del
implante y puede ayudar a mantener el estado funcional de las clulas
supervivientes o adyacentes al sitio a implantar del receptor. La muerte excesiva
de neuronas dopaminrgicas implantadas es una de las grandes limitantes para el
tratamiento de la EP (Lindvall et al., 1992).

La neurociruga molecular y los trasplantes al sistema nervioso humano deben


considerarse an como experimentales. Tcnicamente, en su conjunto, es el tipo

86
de ciruga ms complejo y nicamente puede realizarse en centros altamente
especializados donde existe una estrecha relacin con laboratorios de
investigacin bsica (en casos en que se requiera de cultivo celular, ingeniera
gentica, etc.) y con centros traumatolgicos o que tengan infraestructura para
otros tipos de ciruga (abordajes a glndula suprarrenal, en el caso del
requerimiento de tejido e este rgano y de centros gineco-obsttricos en el caso
de obtencin de tejido fetal), la coordinacin del trabajo multidisciplinario es vital
para garantizar la seguridad del paciente y el xito de la ciruga.

Durante los ltimos 16 aos, se han intentado diferentes ensayos quirrgicos de


trasplante en pacientes con EP. En cuanto al tipo de donador, se ha empleado
tejido de adulto o tejido fetal. El tipo de tejido empleado para efectuar el trasplante
ha sido constituido por mdula suprarrenal del mismo paciente, de otro donador
vivo o de donador cadavrico; tejido embrionario, de paciente joven o de adulto.
Han sido trasplantadas clulas neurales y no neurales. Se han utilizado clulas
cromafines de mdula suprarrenal de donador adulto, tejido mesenceflico fetal,
tejido adrenal fetal, clulas cultivadas de la mdula suprarrenal, trasplante
combinado de clulas cromafines y nervio perifrico. Los sitios elegidos para
realizar el implante en el receptor han sido el putamen y el caudado. Se ha
empleado tejido slido (porciones pequeas de tejido o tejido extrudo con aguja y
seccionado en pequeos fragmentos) o clulas en suspencin. Los trasplantes se
han realizado en forma unilateral o bilateral. Los sitios de implante han sido nicos
o mltiples (Markham, 1993

Desde el inicio de este tipo de ciruga, se han utilizado dos tipos de clulas
dopaminrgicas en el humano, obtenidas de clulas cromafines de la mdula
suprarrenal y del mesencfalo ventral fetal. Las clulas cromafines fueron las
primeras en ser empleadas en estudios en el humano (Lindvall et al., 1987). Se
emple inicialmente la tcnica estereotctica y alternativamente tcnicas
microquirrgicas actualmente en desuso (Madrazo et al., 1987). Las tcnicas

87
quirrgicas en las que se toma tejido de la glndula suprarrenal del mismo
paciente, presentan tambin la desventaja de intervenir quirrgicamente a un
paciente frgil bajo anestesia general y con los riesgos quirrgicos propios de la
anestesia y de una ciruga mayor a dicho nivel y de una craneotoma simultnea.
Otros investigadores han preferido emplear co-trasplantes o trasplante combinado
de mdula adrenal y nervio perifrico, esperando incrementar la viabilidad y
funcionalidad del implante, lo que ha sido demostrado en cortes de autopsia
(Date et al., 1995; Watts et al., 1993).

88
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95
X. RECOMENDACIONES
EVIDENCIA FAVORABLE:

1. La levodopa es el tratamiento electivo y con mayor beneficio


sintomtico

2. Las Fluctuaciones motoras y discinesias estn presentes en todos los


pacientes con tratamiento a largo plazo con levodopa

3. Los agonistas dopaminrgicos son buena alternativa al inicio del


tratamiento y se hacen ms efectivos asociados a la levodopa

4. Los agonistas dopaminrgicos son menos precursores de Diskinesias

5. No hay diferencias entre levodopa convencional y accin prolongada en


cuanto a las discinesias y fluctuaciones

6. IMAO, retrazan el inicio de agonistas dopa y lvodopa por periodos no


mayores a 1 ao

7. Inhibidores de la COMT, podran reducir reduccin de la dosis de


levodoa por un periodo no mayor a un ao

8. La neurociruga funcional (Targets: Nucleo Subtalamico, Globopalido


interno, Radiaciones prelemniscales, Nucleo pedunculopontineo, entre
otras. Se realiza preferiblemente estimulacin, existe tambin la
posibilidad de la realizacin de lesiones, la seleccin del target se realiza
de acuerdo a los sntomas y signos cardinales de la enfermedad

96
9. El procedimiento quirrgico con mejor estudio y estandarizacin es el la
estimulacin del ncleo subtalmico.

NO EVIDENCIA CONCLUYENTE:

1. Relacion entre levodopa y toxicidad mas progresin de la enfermedad

2. Efecto neuroprotector de IMAOS

3. Que se tenga que retrazar la administracin de levodopa por efectos


secundarios a corto plazo

4. Que los agonistas dopaminrgicos tengan un efecto neuroprotector.

5. Que las (estimulaciones o lesiones) proporciorciones cura mejora


duradera de los sntomas.

97