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El Colegio Americano de Obstetras y

Gineclogos
MUJERES DE SALUD MDICOS

Boletn de la prctica
clnico las directrices para el obstetra - gineclogos

norte ocre oscuro 145, J julio 2014 (Sustituye Practice Bulletin N 9, octubre de 1999)

Vigilancia fetal antes del parto


El objetivo de la vigilancia fetal antes del parto es prevenir la muerte fetal. tcnicas de vigilancia fetal antes del parto basadas en la evaluacin de la frecuencia
cardaca fetal (FCF) patrones han estado en uso clnico durante casi cuatro dcadas, y se utiliza junto con la ecografa en tiempo real y la velocimetra Doppler de la
arteria umbilical para evaluar el bienestar fetal. tcnicas de vigilancia fetal antes del parto se utilizan habitualmente para evaluar el riesgo de muerte fetal en
embarazos complicados por condiciones preexistentes maternos (por ejemplo, diabetes mellitus), as como aquellos en los que se han producido complicaciones
(por ejemplo, la restriccin del crecimiento fetal). El propsito de este documento es proporcionar una revisin de las indicaciones actuales de las tcnicas y
directrices de vigilancia y gestin del contorno fetal antes del parto para la vigilancia fetal antes del parto que son consistentes con la mejor evidencia cientfica.

Fondo En los seres humanos, la gama de parmetros normales de gases en


sangre umbilical ha sido establecido por cordocentesis realizado en
embarazos en los que el feto en ltima instancia result ser saludable, y los
Fisiologa de la respuesta fetal del corazn fetal y del
rangos varan segn la edad gestacional ( 6 ). Aunque el grado de hipoxemia
Comportamiento Estado Alteracin
y la acidemia en la que varios ndices de bienestar fetal se vuelven
En los animales y los seres humanos, patrn de FHR, nivel de actividad, y el anormales no se conoce con precisin, se puede estimar en base a los datos
grado de tono muscular son sensibles a la hipoxemia y acidemia ( 1-4 ). La de los estudios publicados. En una investigacin, la vigilancia fetal se realiz
redistribucin del flujo de sangre fetal en respuesta a la hipoxemia puede resultar inmediatamente antes de la cordocentesis. Se encontr que los fetos con un
en la perfusin renal disminuida y oligohidramnios ( 5 ). Las tcnicas de vigilancia, resultado anormal de la prueba para tener una media ( desviacin estndar)
tales como la cardiotocografa, ultrasonografa en tiempo real, y la percepcin umbilical pH de la sangre de la vena de 7,28 ( 0,11). Cese del movimiento
materna de movimientos fetales puede identificar el feto que puede estar fetal parece ocurrir a niveles de pH ms bajos; Se encontr que los fetos con
experimentando algn grado de compromiso tero-placentaria. Identificacin de movimiento anormal de tener una media umbilical pH de la sangre de la vena
sospecha de compromiso fetal ofrece la oportunidad de intervenir antes de que de 7,16 ( 0,08) ( 7 ). Por lo tanto, una correlacin razonable entre ciertos
los resultados de la acidosis metablica progresiva en la muerte del feto. Sin aspectos medibles de FHR y el comportamiento y evidencia de compromiso
embargo,, cambios catastrficos agudo en el estado fetal, tales como las que metablico fetal puede inferir.
puede ocurrir con desprendimiento de la placenta o un accidente cordn
umbilical, generalmente no se predijeron mediante pruebas de bienestar fetal.
Por lo tanto, las muertes fetales de tales eventos son menos susceptibles de
prevencin. Aunque los resultados anormales de vigilancia fetal pueden estar
asociados con acidemia o hipoxemia, reflejan ni la gravedad ni la duracin
de la perturbacin cido-base.

Comit de Prcticas Boletines-Obstetricia. Este Boletn de la prctica fue desarrollada por el Comit de Prcticas Boletines-Obstetricia con la ayuda de Dwight J. Rouse, MD. La informacin est

diseada para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones acerca de la atencin obsttrica y ginecolgica adecuada. Estas directrices no se deben interpretar como dictando un curso

exclusivo de tratamiento o procedimiento. Variaciones en la prctica pueden estar justificados en base a las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones particulares de la

institucin o tipo de prctica.

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El grado y la duracin de la acidemia es dbilmente correlacionados con los grabado con un monitor fetal externo. Un patrn de contraccin uterina
resultados neonatales adversos a corto plazo y largo plazo. Adems, factores adecuado est presente cuando al menos tres contracciones persisten durante
distintos de cido-base y estado de oxigenacin (por ejemplo, la prematuridad, al menos 40 segundos cada una en un perodo de 10 minutos. estimulacin
ciclo fetal de sueo-vigilia, la exposicin materna medicacin, tabaquismo uterina no es necesario si el paciente est teniendo contracciones uterinas
materno, y anormalidades del sistema nervioso central del feto) pueden afectar espontneas de frecuencia adecuada. Si menos de tres contracciones de
negativamente a los parmetros biofsicos ( 8 , 9 ). duracin 40 segundos se producen en 10 minutos, las contracciones se
inducen, ya sea con la estimulacin del pezn o la oxitocina intravenosa. A CST
espontnea se puede considerar si se observan el nmero adecuado y la fuerza
Las tcnicas de vigilancia fetal antes del de las contracciones en el marco de tiempo de 10 minutos.
parto
Varias tcnicas de vigilancia fetal antes del parto (pruebas) estn en uso
La estimulacin del pezn generalmente tiene xito en la induccin de un
clnico. Estos incluyen la percepcin materna de movimiento fetal, prueba de
patrn de contraccin adecuada y permite la finalizacin de la prueba en
estrs de contraccin (CST), prueba sin estrs (NST), perfil biofsico (BPP),
aproximadamente una mitad del tiempo necesario que cuando se utiliza la
BPP modificado, y umbilical velocimetra Doppler de la arteria.
oxitocina intravenosa ( 13 ). La CST se interpreta de acuerdo a la presencia o
ausencia de desaceleraciones tardas FCF ( 14 ). UN deceleracin tarda se
define como una disminucin gradual visualmente aparente y por lo general
Evaluacin Movimiento materno-fetal
simtricas y volver a la lnea de base FHR en asociacin con las contracciones
Una disminucin en la percepcin materna de movimientos fetales puede preceder a
uterinas, con el tiempo desde el inicio de la desaceleracin a su nadir FHR
la muerte del feto, en algunos casos por varios das ( 10 ). Esta observacin
como 30 segundos o ms. La desaceleracin se retrasa en el tiempo, con el
proporciona el fundamento para la evaluacin de los movimientos del feto por la
nadir de la desaceleracin se produce despus del pico de la contraccin. En
madre ( contar las patadas) como un medio para la vigilancia fetal antes del parto.
la mayora de los casos, el inicio, el nadir, y la recuperacin de la
desaceleracin se producen despus del inicio, pico y final de la contraccin,
Aunque se han utilizado varios protocolos de recuento, ni el nmero
respectivamente ( 15 ). Los resultados de la CST se clasifican como sigue:
ptimo de movimientos ni la duracin ideal para movimientos de conteo se ha
definido. Por lo tanto, se han reportado numerosos protocolos y parecen ser
aceptable. En un enfoque, a la mujer se le instruy que se recueste sobre su
costado y contar los movimientos fetales distintos ( 11 ). Percepcin de 10
movimientos distintos en un perodo de hasta 2 horas se consider Negativos: desaceleraciones variables ningn retraso o significativos

tranquilizador. El recuento se suspendi una vez 10 movimientos fueron


percibidos. El intervalo de tiempo medio de percibir 10 movimientos fue de Positivo: desaceleraciones tardas despus de 50% o ms de las

20,9 ( 18.1) minutos. En otro enfoque, las mujeres se les instruy para contar contracciones (incluso si la frecuencia de las contracciones es menos de

los movimientos fetales durante 1 hora tres veces por semana ( 12 ). El tres en 10 minutos)

recuento se consider tranquilizador si era igual o superior recuento basal desaceleraciones tardas intermitentes o desaceleraciones variables
establecido con anterioridad de la mujer. Por lo tanto, independientemente del significativas: equvocos-sospechosas
enfoque del movimiento fetal se utiliza, en ausencia de un recuento
Dudosos: desaceleraciones FHR que se producen en la presencia de
tranquilizador, se recomienda, adems, la evaluacin fetal.
contracciones ms frecuentes que cada 2 minutos o que dura ms de
90 segundos

Insatisfactorio: menos de tres contracciones en 10 minutos o una


uninterpretable trazando el CST es un mtodo seguro y eficaz de la

Contraccin Prueba de esfuerzo investigacin de FHR no reactividad en gestaciones prematuros ( diecisis ).


Las contraindicaciones relativas a la CST generalmente incluyen
El CCT se basa en la respuesta de la frecuencia cardaca fetal a las
condiciones que tambin son contraindicaciones para el trabajo o el parto
contracciones uterinas. Se basa en la premisa de que la oxigenacin fetal ser
vaginal ( 17 ).
transitoriamente agravada por las contracciones uterinas. En el feto subptima
oxigenada, la resultante intermitente empeoramiento de la oxigenacin, a su
vez, conducen a la FCF de desaceleraciones tardas. Las contracciones
Prueba sin estrs
uterinas tambin pueden producir un patrn de desaceleraciones variables
causados por la compresin del cordn umbilical fetal, que en algunos casos El NST se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca de un feto que no
est asociada con oligohidramnios. es acidosis o neurolgicamente deprimida acelerar temporalmente con el
movimiento fetal. reactividad de la frecuencia cardaca se cree que es un buen
Con el paciente en posicin de decbito lateral, las indicador de la funcin autonmica fetal normal. La prdida de reactividad es
contracciones uterinas y la FCF son simultneamente mayor

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comnmente asociado con un ciclo de sueo fetal, pero puede ser el resultado de con un riesgo significativamente mayor de ambos parto por cesrea para un
cualquier causa de la depresin del sistema nervioso central, incluyendo acidemia patrn poco confiable de la frecuencia cardaca fetal y muerte fetal ( 32-34 ). En
fetal. este contexto, la decisin de entregar debe hacerse con la consideracin de si
El paciente puede ser colocado ya sea en la posicin semi-Fowler los beneficios superan a los riesgos potenciales de la conducta expectante.
(sentado con la cabeza elevada 30 grados) o posicin de decbito lateral.
En un estudio aleatorio pequeo, se tom menos tiempo para obtener una
NST reactivo cuando los pacientes se colocaron en la posicin semi-Fowler Perfil biofsico
( 18 ). La FHR se controla con un transductor externo. El trazado que se El BPP se compone de una NST combinado con cuatro observaciones realizadas
observa para FHR aceleraciones que el pico (pero no necesariamente por ultrasonografa en tiempo real ( 35 ). Por lo tanto, el BPP comprende cinco
permanecer) al menos 15 latidos por minuto por encima de la lnea de base componentes:
y ltimos 15 segundos desde el inicio hasta la lnea de base. El NST debe
1. Prueba sin estrs - puede omitirse sin comprometer la validez de la
llevarse a cabo durante al menos 20 minutos, pero puede ser necesario
prueba si los resultados de los cuatro componentes de ultrasonido
controlar el rastreo durante 40 minutos o ms para tener en cuenta las
del BPP son normales (35)
variaciones del ciclo de sueo-vigilia fetal. estimulacin vibroacstica puede
provocar aceleraciones de la FCF que son vlidos en la prediccin de 2. Los movimientos respiratorios fetales - uno o ms episodios de los
bienestar fetal. Dicha estimulacin ofrece la ventaja de reducir de forma movimientos respiratorios fetales rtmicos de 30 segundos o ms en 30
segura la frecuencia de TNS no reactivos por 40% y el tiempo total de la minutos
prueba por casi 7 minutos sin comprometer la deteccin del feto acidotic ( 19-22
3. El movimiento fetal - tres o ms movimientos del cuerpo o de las extremidades
). Para llevar a cabo la estimulacin vibroacstica, el dispositivo se coloca
discreta dentro de los 30 minutos
en el abdomen materno y se aplica un estmulo durante 1-2 segundos. Si la
4. Tono fetal - uno o ms episodios de extensin de una de las extremidades del
estimulacin vibroacstica falla para provocar una respuesta, que puede ser
feto con el retorno a la flexin, o la apertura o el cierre de una mano
repetido hasta tres veces para duraciones progresivamente ms largos de
hasta 3 segundos.
5. Determinacin del volumen de lquido amnitico - una bolsa vertical
nica ms profunda mayor que 2 cm se considera evidencia de
lquido amnitico adecuada ( 36-38 )

resultados prueba sin estrs se clasifican como reactivo o no reactivo.


Cada uno de los cinco componentes se asigna una puntuacin de cualquiera
Se han utilizado diversos definiciones de reactividad. La definicin ms
de 2 (presente, como se ha definido previamente) o 0 (no presente). Una puntuacin
comn de un reactivo, o normal, NST es si hay dos o ms aceleraciones de
compuesta de 8 o 10 es normal, una puntuacin de 6 se considera equvoca, y una
la FCF (como se define anteriormente) dentro de un perodo de 20 minutos ( 23
puntuacin de 4 o menos es anormal. Con independencia de la puntuacin
). A NST no reactivo es uno que carece de suficientes aceleraciones FHR
compuesta, oligohidramnios
durante un perodo de 40 minutos. El NST del feto prematuro normal es con
(Definida como un volumen de lquido amnitico de 2 cm o menos en la bolsa
frecuencia no reactivo: de 24 semanas a 28 semanas de gestacin, hasta el
vertical nica ms profunda) debe impulsar una evaluacin adicional (37, 39 ).
50% de TNS puede no ser reactivo ( 24 ), Y de 28 semanas a 32 semanas de
gestacin, 15% de TNS no son reactivos (15, 25 , 26 ). Por lo tanto, se ha
Aunque oligohidramnios ha sido comnmente definida como una bolsa
encontrado el valor predictivo de TNS basado en un umbral inferior para las
vertical nica ms profunda de lquido amnitico de 2 cm o menos (que no
aceleraciones (al menos 10 latidos por minuto por encima de la lnea de base
contiene cordn umbilical o extremidades fetales) y un ndice de lquido
y al menos 10 segundos desde el inicio hasta la lnea de base) se ha
amnitico de 5 cm o menos, datos disponibles de ensayos controlados
evaluado en los embarazos con menos de 32 semanas de gestacin y a
aleatorios de soporte (ECA) el uso de la bolsa vertical ms profunda del
suficientemente predecir bienestar fetal ( 27 , 28 ). Las desaceleraciones
volumen de lquido amnitico de 2 cm o menos para el diagnstico de
variables se pueden observar en hasta el 50% de TNS ( 29 ). Las
oligohidramnios (36-38, 40 , 41 ).
desaceleraciones variables que son repetitivas y breves (menos de 30
segundos) no estn asociados con compromiso fetal o la necesidad de
intervencin obsttrica (29). desaceleraciones variables repetitivos (al menos
tres en 20 minutos), incluso si es leve, se han asociado con un mayor riesgo
Perfil biofsico modificado
de parto por cesrea para un patrn poco confiable intraparto FHR ( 30 , 31 ). A finales del segundo trimestre o tercer trimestre feto, volumen de lquido
Fetales desaceleraciones de la frecuencia cardaca durante un NST que amnitico refleja la produccin de orina fetal. disfuncin placentaria puede
persisten durante 1 minuto o ms se asocian resultar en la disminucin de la perfusin renal fetal, que conduce a
oligohidramnios (5). la evaluacin del volumen de lquido amnitico puede, por
lo tanto, se utiliza para evaluar la funcin del tero-placentaria. Esta
observacin foment el desarrollo de lo que se ha dado en llamar la modificado

184 Boletn de la prctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
BPPcomo un modo primario de vigilancia fetal antes del parto. El BPP
modificado combina la NST, como indicador de corto plazo del estado
Consideraciones clnicas y
cido-base fetal, con una evaluacin volumen de lquido amnitico, como un Recomendaciones
indicador de la funcin placentaria a largo plazo (19). Por lo tanto, los
Qu tranquilizador es el resultado de vigilancia fetal antes del
resultados de la BPP modificado se consideran normales si la NST es reactiva
parto normal?
y el volumen de lquido amnitico es mayor que 2 cm de la bolsa vertical ms
profunda y se considera anormal si bien el NST es el volumen de lquido no En la mayora de los casos, un resultado de la prueba fetal antes del parto
reactivo o amnitico en la bolsa vertical ms profunda es de 2 cm o menos (es normal es muy tranquilizador, como se refleja en la baja tasa de falsos negativos
decir, oligohidramnios est presente). de la vigilancia fetal antes del parto, definida como la incidencia de muerte fetal
que ocurre dentro de 1 semana de un resultado normal de prueba. La tasa de
muerte fetal, corregido para anomalas congnitas letales y causas imprevisibles
de muerte fetal, fue de 1,9 por 1.000 en la mayor serie de TNS (5.861) frente a
Arteria umbilical Doppler 0,3 por 1.000 en 12.656 OCS, 0,8 por

ecografa Doppler es una tcnica no invasiva utilizada para evaluar los


componentes hemodinmicos de la resistencia vascular en embarazos complicados 1000 en 44,828 BPPs, y 0,8 por 1.000 en 54.617 modificada BPPs (14, 20, 57 ).

por la restriccin del crecimiento fetal. velocimetra Doppler de la arteria umbilical se Basndose en estos datos, el valor predictivo negativo es de 99,8% para el

ha adaptado para su uso como una tcnica de vigilancia fetal para el feto de
NST y es mayor que 99,9% para el CST, BPP, y BPP modificado. A pesar de
que datos similares de una gran serie no estn disponibles para umbilical
crecimiento restringido, basado en la observacin de que el flujo de la onda de
velocimetra Doppler de la arteria, en un ensayo clnico aleatorizado entre las
velocidad en la arteria umbilical de los fetos que crecen normalmente difieren de las
mujeres con embarazos complicados por la restriccin del crecimiento fetal, no
de los fetos con restriccin del crecimiento. Especficamente, la forma de onda de
nacidos muertos se produjeron en 214 embarazos en los que umbilical
velocidad de flujo umbilical de los fetos que crecen normalmente se caracteriza por
velocimetra Doppler de la arteria fue el principal medio de fetal antes del parto
alta velocidad del flujo diastlico, mientras que en los fetos con restriccin del
vigilancia (valor predictivo negativo de 100%) (49). La tasa de falsos negativos
crecimiento, hay una disminucin de la arteria umbilical flujo diastlico ( 42-44 ). En
bajo de estas pruebas depende de una respuesta apropiada a cualquier
algunos casos de la restriccin del crecimiento fetal grave, flujo diastlico est
deterioro significativo en el estado clnico de la madre, incluyendo nuevas
ausente o incluso invertido. La tasa de mortalidad perinatal en estos embarazos se
pruebas de la condicin fetal. Como se mencion anteriormente, estas pruebas
increment significativamente ( 45 ). formas de onda de velocidad de flujo anormal
generalmente no predicen mortinatos relacionados con los cambios agudos en
se han correlacionado histopatolgicamente con obliteracin de la arteria pequea
estado materno-fetal, tales como las que se producen con desprendimiento
en vellosidades terciarias placentaria y funcionalmente con hipoxemia fetal y
prematuro de placenta o un accidente cordn umbilical. Por otra parte, los
acidemia, as como con la morbilidad y mortalidad perinatal (45 -47 ). Comnmente
resultados de pruebas recientes normales antes del parto fetales no deben
medido ndices de flujo, basada en las caractersticas de velocidad sistlica mxima
impedir el uso de la monitorizacin fetal intraparto.
y desplazamiento de frecuencia (S), desplazamiento de frecuencia diastlica final
(D), y la media de desplazamiento de frecuencia de pico durante el ciclo cardaco
(A), incluyen los siguientes:

Hay pruebas de que la vigilancia fetal antes del parto


disminuye el riesgo de muerte fetal o de otra manera, mejora
Sistlica relacin diastlica (S / D) los resultados perinatales?

ndice de resistencia (SD / S) Evidencia para el valor de la vigilancia fetal antes del parto es circunstancial

ndice de pulsatilidad (SD / A) y se apoya principalmente en la observacin de que antes del parto
vigilancia fetal se ha asociado sistemticamente con tasas de muerte fetal
Los estudios aleatorizados sobre la utilidad de umbilical velocimetra que son sustancialmente ms bajas que las tasas de muerte fetal en tanto
Doppler de la arteria generalmente han definido flujo anormal ya sea como flujo no probado (y presumiblemente de menor riesgo) contempornea
diastlico final ausente o invertido ( 48-56 ). Para maximizar la interpretabilidad, embarazos de las mismas instituciones y embarazos con factores de
mltiples formas de onda deben ser evaluados, y la configuracin de la pared de complicacin similares que fueron administrados antes del advenimiento de
filtro debe ser lo suficientemente (tpicamente menos de 150 Hz) bajo para evitar tcnicas utilizadas actualmente de vigilancia fetal antes del parto (controles
el enmascaramiento del flujo diastlico. Actualmente, no hay evidencia de que histricos) (19, 20, 58 ). Hay una falta de evidencia de alta calidad de ECA
umbilical velocimetra Doppler de la arteria proporciona informacin sobre el de que antes del parto vigilancia fetal disminuye el riesgo de muerte fetal ( 59
bienestar fetal en el feto con crecimiento normal. , 60 ). Una evaluacin definitiva de fetal antes del parto

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la vigilancia en los ECA (que requerira la asignacin aleatoria de pacientes
embarazadas a la atencin prenatal que incluyen la vigilancia fetal antes del Recuadro 1. Indicaciones para antes del parto
parto versus atencin prenatal que no inclua la vigilancia fetal antes del parto) Las pruebas de vigilancia fetal ^
es poco probable que se llev a cabo en un entorno que se pueden generalizar
enfermedades de la madre
a la prctica obsttrica corriente de Estados Unidos. A pesar de su valor no
probada, la vigilancia fetal antes del parto es ampliamente integrado en la diabetes mellitus pregestacional

prctica clnica en el mundo desarrollado. Hipertensin

Lupus eritematoso sistmico

La enfermedad renal crnica


Cules son las indicaciones para la vigilancia fetal antes del
parto? El sndrome antifosfolpido

El hipertiroidismo (mal controlada)


Dado que los resultados de vigilancia fetal antes del parto no han sido
definitivamente demostrado mejorar los resultados perinatales, todas las Hemoglobinopatas (de clulas falciformes, la hoz de clula
hemoglobina C, o la enfermedad de clulas falciformes talasemia)
indicaciones para las pruebas antes del parto debe ser considerado algo
relativo. En general, la vigilancia fetal antes del parto se ha utilizado en los condiciones relacionadas con el

embarazos en los que se incrementa el riesgo de muerte fetal antes del parto.
embarazo enfermedad cardaca ciantica
En consecuencia, algunas de las condiciones para las que puede estar indicada
La hipertensin gestacional
la prueba incluyen, pero no se limitan a, los enumerados en el Recuadro 1 .
La preeclampsia

movimiento fetal Disminucin

La diabetes gestacional mellitus (mal controlada o tratados


Cuando durante la gestacin debe ser iniciada antes del mdicamente)
parto vigilancia fetal?
El oligohidramnios

Elegir el momento apropiado de gestacin para comenzar la prueba fetal antes la restriccin del crecimiento fetal
del parto depende de varias consideraciones, incluyendo el pronstico para la
Fines de plazo o embarazo prolongado
supervivencia neonatal, el riesgo de muerte fetal, la gravedad de la enfermedad
isoinmunizacin
materna, y la posibilidad de complicaciones de prematuridad iatrognica
resultantes de resultados falsos positivos. La importancia de la ltima muerte fetal anterior (riesgo inexplicable o recurrente)

consideracin es ilustrado por la experiencia de un gran centro, en el que el 60% Monocorinico gestacin mltiple (con un crecimiento significativo
de los bebs nacidos a causa de un resultado anormal en la prueba antes del discrepancia)
parto no tena pruebas de corto plazo o compromiso fetal a largo plazo (20).
Los datos de Liston R, Sawchuck D, Young D. fetal salud supervi- lanza: antes del parto y
Ambos modelos tericos y los grandes estudios clnicos sugieren que la
el parto directriz consenso. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Canad, Programa
iniciacin de la prueba fetal antes del parto no antes de las 32 0/7 semanas de de Salud Perinatal Columbia Britnica [fe de erratas publicada aparece en J Obstet
gestacin es apropiado para la mayora de los pacientes en situacin de riesgo ( 61-63 Bynaecol Puede 2007; 29: 909]. J Obstet Bynaecol Puede 2007; 29: S3-56 . (Nivel III)

). Sin embargo, en los embarazos con mltiples o particularmente preocupantes


condiciones de alto riesgo (por ejemplo, hipertensin crnica con la restriccin
del crecimiento fetal sospecha), pruebas podra comenzar a una edad
gestacional cuando sera considerado entrega para beneficio perinatal ( 64-69 ).
Las pruebas en un embarazo sin otras complicaciones), la prueba no es
necesario repetir. Cuando la condicin clnica que impuls pruebas
persiste, la prueba debe repetirse peridicamente para monitorizar continuo
bienestar fetal hasta el parto. Si la condicin mdica materna es estable y
resultados de la prueba son tranquilizadores, las pruebas de bienestar fetal
(NST, BPP, BPP modificado, o CST) se repiten tpicamente a intervalos
Cul es la frecuencia recomendada de las pruebas?
semanales (17, 20); sin embargo, en la presencia de ciertas condiciones de
alto riesgo, algunos investigadores han realizado pruebas ms frecuentes,
No hay grandes ensayos clnicos para guiar la frecuencia de las pruebas, y aunque no se ha establecido el rgimen ptimo.
por lo tanto, la frecuencia ptima sigue siendo desconocido; que depende
de varios factores y debe ser individualizada y basada en el juicio clnico. Si
la indicacin para la prueba no es persistente (por ejemplo, un solo episodio En embarazos complicados por la restriccin del crecimiento fetal, el
de disminucin del movimiento fetal seguido por tranquilizador intervalo ptimo para la evaluacin del crecimiento fetal y el rgimen de
vigilancia ptima no haber sido esta-

186 Boletn de la prctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
cado. La mayora de los fetos con restriccin del crecimiento se pueden temprana edad gestacional), a continuacin, la vigilancia prenatal no debe
evaluar adecuadamente con ultrasonografa en serie cada 3-4 semanas; realizarse debido a que los resultados no informar a la direccin.
evaluacin ecogrfica de crecimiento no debe realizarse con mayor frecuencia
que cada 2 semanas debido a que el error inherente asociado con las No existen ensayos clnicos aleatorios definitivos para guiar el
mediciones ecogrficas puede impedir una evaluacin precisa de crecimiento momento de la salida del feto con restriccin del crecimiento sobre la base
intervalo ( 70-72 ). Cualquier cambio significativo en el estado materna o fetal de la velocimetra Doppler de la arteria umbilical. Las directrices de la
requiere una mayor reevaluacin. Sociedad para la Medicina Materno-Fetal sugieren que con el flujo
diastlico final ausente, la entrega se debe considerar en o ms all de 34
0/7 semanas de gestacin, y con el flujo diastlico final invertido, entrega
Cul es el tratamiento recomendado de un resultado de la prueba deben ser considerados en o ms all 32 0 / 7 semanas de gestacin
fetal antes del parto anormal? (despus de la administracin de corticosteroides, si la condicin de
permiso maternal y fetal) ( 74 , 75 ). Cuando se eleva la relacin de S / D (es
Un resultado de la prueba fetal antes del parto anormal siempre debe ser
decir, mayor que el percentil 95), pero el flujo diastlico todava est
considerado en el contexto del cuadro clnico general. Ciertas condiciones
presente, la entrega se debe considerar en o ms all de 37 0/7 semanas
maternas agudas (por ejemplo, la cetoacidosis diabtica o la neumona con
de gestacin. En ausencia de contraindicaciones obsttricas, parto del feto
hipoxemia) pueden resultar en resultados de las pruebas anormales, que
con un resultado anormal de la prueba a menudo puede ser intentado por
generalmente normalizar como la condicin materna mejora. En estas
induccin del parto, con monitorizacin intraparto continuo de las
circunstancias, la correccin de la condicin de la madre y volver a probar el
contracciones de la FCF y uterinas.
feto puede ser apropiado.

En los casos en los que un resultado de la prueba anormal no est


asociado con ninguna evidencia clnica de aguda y potencialmente reversible
empeoramiento en el estado materno, un enfoque gradual a la investigacin de Cmo debera un hallazgo de oligohidramnios afectar la
la condicin fetal debe llevarse a cabo. Dado que las pruebas de vigilancia fetal
decisin para la entrega?
antes del parto tienen altas tasas de falsos positivos y los valores predictivos
positivos bajos, resultados de las pruebas anormales son generalmente volumen de lquido amnitico se estima mediante ecografa. definiciones
seguida de otra prueba o de entrega basado en la consideracin de los utilizadas comnmente de oligohidramnios incluyen una bolsa vertical nica
resultados de pruebas, maternal y la condicin fetal, y la edad gestacional (23, 73 ms profunda de lquido amnitico de 2 cm o menos (que no contiene
). Tal enfoque se aprovecha de la alto valor predictivo negativo generalmente cordn umbilical o extremidades fetales) y un ndice de lquido amnitico de
exhibida por todas las pruebas antes del parto comnmente utilizados y 5 cm o menos (36, 37, 40). Sin embargo, el uso de un percentil de lquido
minimiza el potencial para la entrega innecesaria basada en una sola (es decir, amnitico no debe utilizarse en las decisiones de gestin. Los datos
falsos anormal) resultado de la prueba falsos positivos. Por lo tanto, la disponibles de ECA indican que el uso de la medicin de la bolsa vertical
respuesta a un resultado anormal de la prueba se debe adaptar a la situacin ms profunda, a diferencia de ndice de lquido amnitico, para diagnosticar
clnica. oligohidramnios se asocia con una reduccin en las intervenciones
innecesarias sin un aumento en los resultados perinatales adversos (38,
41).
informes maternos de disminucin del movimiento fetal deben ser
evaluados por una NST, CST, BPP, o BPP modificado. Los resultados
anormales de una NST o de un BPP modificado generalmente deben ser La determinacin de cundo intervenir para oligohidramnios depende
seguidas por pruebas adicionales ya sea con un CST o un BPP. Una de varios factores, incluyendo la edad gestacional, la condicin de la madre, y
puntuacin BPP de 6 de los 10 se considera equvoca y debe impulsar una la condicin clnica fetal como se determina por otros ndices de bienestar
evaluacin adicional o entrega basado en la edad gestacional. En un feto en o fetal. Debido a la rotura de las membranas fetales puede causar disminucin
ms all de 37 0/7 semanas de gestacin, esta puntuacin general debe de volumen de lquido amnitico, una evaluacin para ruptura de la
impulsar una evaluacin adicional y la consideracin de entrega, mientras que membrana en la configuracin de oligohidramnios pueden ser apropiadas;
en el feto a menos de 37 0/7 semanas de gestacin, debe resultar en un BPP correspondientemente, si se documenta ruptura de la membrana, una
repeticin en 24 hora (37). Una puntuacin BPP de 4 por lo general indica que medicin de lquido amnitico bajo ya no puede ser considerado vlido para
la entrega se justifica, aunque en embarazos de menos de 32 0/7 semanas de la prediccin de disminucin de la funcin placentaria. Basado en opinin de
gestacin, la administracin debe ser individualizado, y el seguimiento ampliado los expertos, en la fijacin de oligohidramnios aisladas y persistentes de otro
puede ser apropiado. En la mayora de las circunstancias, una puntuacin BPP modo no complicadas (ms profundo medicin de la bolsa vertical de menos
de menos de 4 debe dar lugar a la entrega. Si la entrega no est previsto (por de 2 cm), se recomienda la entrega en 36-37 semanas de gestacin ( 76 ). En
ejemplo, dado embarazos de menos de

VOL. 124, NO. 1 DE JULIO 2 014 Boletn de la prctica Preparto fetales Surveillances 187
36 0/7 semanas de gestacin con membranas intactas y oligohidramnios, la
decisin de proceder con la administracin o la entrega expectante deben ser
Resumen de las
individualizados en base a la edad gestacional y la condicin materna y fetal. Recomendaciones y
Si no se realiza la entrega, seguimiento mediciones de volumen de lquido
Conclusiones
amnitico, TNS, y las evaluaciones de crecimiento fetal se indican. Si los
resultados de oligohidramnios rotura de las membranas fetales, la evaluacin Las siguientes conclusiones se basan en buena y consistente
del volumen de lquido amnitico seguimiento menudo se puede omitir con evidencia cientfica (Nivel A):
seguridad.
El uso de la medicin de la bolsa vertical ms profunda, a diferencia de
ndice de lquido amnitico, para diagnosticar oligohidramnios se asocia
con una reduccin en las intervenciones innecesarias sin un aumento
Cul es el papel de la arteria umbilical y otros
en los resultados perinatales adversos. En los fetos con restriccin del
estudios Doppler?
crecimiento, la velocimetra Doppler de la arteria umbilical se utiliza
En los fetos con restriccin del crecimiento, la arteria umbilical velocimetra junto con la vigilancia fetal estndar, tales como TNS, o BPPs, o
Doppler utilizado en conjuncin con la vigilancia fetal estndar, tal como ambos, est asociado con mejora de los resultados.
TNS o BPPs, o ambos, est asociado con mejora de los resultados (70, 77 ).
Umbilical velocimetra Doppler de la arteria no se ha demostrado ser
predictivo de los resultados en los fetos sin restriccin del crecimiento.
Investigacin de otros vasos sanguneos fetales con umbilical velocimetra La siguiente recomendacin se basa en evidencia cientfica
Doppler de la arteria, incluidas evaluaciones de la arteria cerebral media y limitada o inconsistentes (Nivel B):
el sistema venoso precordial, se ha explorado en la configuracin de la
Los resultados anormales de una NST o de un BPP modificado
restriccin del crecimiento fetal. Sin embargo, estas mediciones de flujo no
generalmente deben ser seguidas por pruebas adicionales ya sea con un
se han demostrado mejorar los resultados perinatales, y el papel de estas
CST o un BPP.
medidas en la prctica clnica sigue siendo incierto (vase el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinin de expertos (nivel C):

Prctica Nmero Boletn 134, Restriccin del crecimiento fetal ) El inicio de la prueba fetal antes del parto no antes de las 32 0/7 semanas de

(70, 75, 78-83 ). gestacin es apropiado para la mayora de los pacientes en situacin de riesgo.

Sin embargo, en los embarazos con mltiples o particularmente preocupantes

En caso de que todas las mujeres realizar la evaluacin de los condiciones de alto riesgo (por ejemplo, hipertensin crnica con la restriccin

movimientos fetales diaria? del crecimiento fetal sospecha), pruebas podra comenzar a una edad

gestacional cuando sera considerado entrega para beneficio perinatal.


Mltiples estudios han demostrado que las mujeres que reportar disminucin
de los movimientos fetales tienen un mayor riesgo de resultados perinatales
adversos ( 84 ). Aunque el conteo de patadas del feto es una prueba barata de
Cuando la condicin clnica que impuls pruebas persiste, la prueba
bienestar fetal, la eficacia en la prevencin de la muerte fetal es incierto (ver
debe repetirse peridicamente para monitorizar continuo bienestar
fetal hasta el parto. Si la condicin mdica materna es estable y
Prctica Nmero Boletn 102, Gestin de muerte fetal )
resultados de la prueba son tranquilizadores, las pruebas de
( 85 , 86 ). evidencia consistente de que un programa formal de evaluacin de los
bienestar fetal (NST, BPP, modificado BPP, o CST) se repiten
movimientos fetales en mujeres de bajo riesgo resultar en una reduccin de las
tpicamente a intervalos semanales; sin embargo, en la presencia de
muertes fetales que falta ( 87 , 88 ). Por otra parte, si la evaluacin de los
ciertas condiciones de alto riesgo, algunos investigadores han
movimientos fetales aade beneficiar a un programa establecido de vigilancia fetal
realizado pruebas ms frecuentes, aunque no se ha establecido el
normal no ha sido evaluado. evaluacin formal del movimiento fetal puede
rgimen ptimo. En ausencia de contraindicaciones obsttricas,
aumentar, por un pequeo grado, el nmero de visitas prenatales y evaluaciones
parto del feto con un resultado anormal de la prueba a menudo
fetales. En ECA, sin embargo, este aumento de la vigilancia no dio lugar a una
puede ser intentado por induccin del parto, con monitorizacin
mayor tasa de intervencin (12, 86, 88). Aunque no todas las mujeres tienen que
intraparto continuo de las contracciones de la FCF y uterinas.
llevar a cabo una evaluacin diaria de los movimientos fetales, si una mujer se da
cuenta de una disminucin de la actividad fetal, que debe ser animado a ponerse
en contacto con su proveedor de cuidados de la salud, y una nueva evaluacin
debe ser realizada.
Con base en la opinin de expertos, en el marco de oligohydram-
aislada y persistente sin otras complicaciones

188 Boletn de la prctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
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192 Boletn de la prctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

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