Check List (Varios)

NDICE DE FORMATOS DE SEGURIDAD
FSEG 00 GUANTE (BT, MT )

FSEG 01
FSEG 1.1.
FSEG 1.2
FSEG 02
FSEG 2.1
FSEG 2.2
FSEG 2.3
FSEG 2.4
FSEG 03
FSEG 04
FSEG 05
FSEG 06
FSEG 07
FSEG 08
FSEG 09
FSEG 10
FSEG 11
FSEG 12
FSEG 13
FSEG 14
FSEG 15
FSEG 16
FSEG 17
FSEG 18
FSEG 19 INSPECCIN USO DE E.P.P.
FSEG 20
FSEG 21 INICIO DE OBRA
FSEG 22
FSEG 23 CONTROL DOCUMENTOS SUBCONTRATISTAS
FSEG 24
FSEG 25 CAMION PLUMA DENTRO S/E
FSEG 26
FSEG 27
FSEG 28
FSEG 29
FSEG 30
LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD
GUANTE BT y MT
N 1
OBRA:
FECHA:
EMPRESA: CODIGO PRYMA:
MEDIDA: FECHA PRUEBA:
CLASE 0 CLASE 2 MARCA:
DE LA CONDICIN SI NO OBSERVACION
Se encuentran identificados mediante un cdigo interno designado
por el rea?
El Cdigo es Alfanumrico?
El codigo se encuentra en Ambos Guantes?
Se Realizan pruebas Dielctrica cada 6 meses ?

Estn libres de Golpes, humedad, temperatura y derivados del
petrleo?
Se realizan Pruebas de Aire en Terreno?
DE LA MANTENCION
Se realiza limpieza y Mantencion a los Guantes cada 2 meses?
Se lavan con agua jabonosa?
Se enjuagan cuidadosamente con abundante agua?
Saca las manchas rebeldes con Alcohol Izo proplico?

Para uso de Alcohol utiliza tela de Osnaburgo y guantes de ltex tipo
quirrgico?
DEL ALMACENAMIENTO
Posee Bolso Protector?
Guarda los Guantes con los dedos apuntando hacia el exterior ?
Guarda los Guantes sin Dobles ?
Para almacenar, coloco talco en su interior?
Cuentan con certificados de los guantes en terreno o en oficina?
Indicar el nombre de Responsable del control y registro de

documentos
DEL GUANTE PROTECTOR
Estn con Guante Protector de Cuero?
El guante Protector cuenta con su correa de sujecin ?

Los guantes Protectores tienen cubre mangas, o antebrazo no
conductor y antirasgos?
El guante de Goma o Cuero son de la misma Talla?
Se encuentran libre de rasgaduras, manchas de aceite, o costuras en
mal estado?
La distancia mnima entre los extremos del guante Protector y los
Guante de Goma es de 1" o 25 mm
APROBADA REPROBADA
OBSERVACIONES: En esta rea debe describir aspectos especficos del equipo inspeccionado.
REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR __________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

ESCALA
OBRA:
FECHA: HORA:
NO
EMPRESA: SI NO OBSERVACION
APLICA
ESCALA DE METALICAS Y/O DE FIBRA
1 Su construcin esta conforma a la NCH 351 de Escalas ?
Las zapatas se encuentran en buen estado y con goma

2 antideslzante ?
3 Sus peldaos tienen refuerzo o estn encajados en sus largueros?
Su estructura, es decir, largueros y peldaos se encuentras sin

4 deterioro? (fisuras, quiebres, etc.)
La piola para izaje mecnico, se encuentra en buenas
5 condiciones?
Posee cuerda para amarre en su parte superior para asegurar su
6 estabilidad al momento de usar?
Los dispositivos de trabado de peldaos, se encuentran en buen
7 estado?
La Escala se encuentra limpia, sin manchas de aceite, pintura y
8 otros materiales resbaladizos?
9 Las partes mecnicas, se encuentran lubricadas ?
El seguro de cierre/apertura, se encuentra operativo (slo escala

10 de tijera)
ESCALAS DE MADERA
1 Su construcin esta conforma a la NCH 351 de Escalas ?
Las zapatas se encuentran en buen estado y con goma

2 antideslzante ?
3 Sus peldaos tienen refuerzo o estn encajados en sus largueros?
Su estructura, es decir, largueros y peldaos se encuentras sin

4 deterioro? (fisuras, quiebres, etc.)
La Escala se encuentra limpia, sin manchas de aceite, pintura y
5 otros materiales resbaladizos?
APROBADA RECHAZADA
REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR __________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

N 2
OBSERVACION
APROBADA POR __________________________

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD
INSPECCIN MINICARGADOR
N 3
OBRA:
FECHA: MODELO:
MES: 1ra semana 2da semana 3ra semana 4ta semana

CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE
EMPRESA
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
DOCUMENTACION
Licencia Conducir
Revisin Tecnica
Seguro Obligatorio
Control de Gases
Permiso de Circulacin
HOJA DE VIDA
Fecha Ultima Mantencion Preventiva
N Horas trabajadas
Horometro ultima Mantencion
Horometro Actual
FUNCIONAMIENTO
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE HIDRULICO
NIVEL ACEITE TRANSMISIN
NIVEL DE REFRIGERANTE
LUCES (altas, bajas, estacionamiento, etc.)
FRENOS (estacionamiento, servicio, etc.)
VIDRIOS (parabrisas, puertas, etc.)
FUGAS DE ACEITE (hidrulico, motor, etc.)
FUGAS DE AGUA (radiador, mangueras, etc.)
NEUMTICOS (delanteros, traseros, repuesto)
DIRECCIN
TRANSMISIN
ACCESORIOS
GATA Y LLAVE DE RUEDA
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
LIMPIA PARABRISAS
ESPEJOS RETROVISORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y TRIANGULOS
EXTINTOR
BOTIQUN
CINTURN DE SEGURIDAD
BALIZA
Semana CAUSAS O MOTIVOS DE LAS OBSERVACIONES DETECTADAS. ACCIN A REALIZAR/ RESPONSABLE
REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ______________________________
FIRMA __________________________________ FIRMA ________________________________

VIBRADOR DE INMERSION
N 15
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION
SONDA
1 Botella vibradora en buenas condiciones.

2 Flexible en buen estado.
3 Cuerpo de acople en buenas condiciones.
UNIDAD MOTRIZ
4 Cable de alimentacin y aislacin en buen estado.

5 Enchufe macho adecuado al amperaje.
6 Conexin a tierra.
7 Rodamiento de giro (acople) en buen estado.
8 Partes mviles a la vista protegidas.
9 Sectores calientes protegidos.
10 Tubo de escape adecuado, y con silenciador.
11 Motor en buen estado de funcionamiento.
ESTRUCTURA SOPORTE MOTOR
12 Estructura Metalica en buen estado.

13 Asa aislada contra contacto elctrico.
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ______________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

MARTILLO DEMOLEDOR
N 5
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO NO OBSERVACION
APLICA
VERIFICACIN ESTRUCTURAL
1 Cable de alimentacin en buen estado?
2
Enchufe se encuentra en buen estado y enbutido en el cable
de alimentacin?
La carcasa se encuentra limpia y en buen estado, es decir,

3 libre trisaduras, grasa, pintura o daos estructurales
evidentes?
4
El seguro de cua o cincel, se ecnuentra operativo y en
buenas condiciones?
5 Interruptor de partida se encuentra operativo?
6
Los mangos o puos de agarre, se encuentran firmes y en
ebuen estado?
7
El o los cinceles, se encuentran en buen estado, es decir sin
desgaste excesivo o dao visible?
Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion

para verificar su funcionamiento?
APROBADA REPROBADA
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

VIBROPISON
OBRA:
FECHA: HORA:
NO
APLICA
DEL EQUIPO
1 La carcaza se encuentra en buen estado?
2 El equipo presenta fugas de aceite?
3 El equipo presenta fugas de combustible?
4 Las mangueras estn en buenas condiciones?
5 La piola se encuentra en buen estado?
6 Posee silenciador, esta en buenas condiciones?
7 El sistema elctrico se encuentra en buen estado?
8 Los Pernos de la placa se hayan apretados?
9 El espiral se encuentra en buenas condiciones?
10
OTROS
El operador cuenta con sus elementos de proteccin
11
personal?
El operador cuenta con una induccin apropiada para
12
operar el equipo?
13
APROBADA REPROBADA

N 6
OBSERVACION
APROBADA POR ______________________

BETONERA
N 16
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO No Aplica OBSERVACION
DETALLE
1
La Carcaza de proteccin partes mviles (correas y engranajes) se
hayan en buen estado?
2 Cable de conexionado (macho) en buen estado
3 Las Extensiones, si las hay, estn en buen estado?
4 Los Engranaje, se hayan en buen estado?
5 Posee plataforma o banco metlico para instalar?

6 Ruedas, infladas y en buen estado?
7 Posee conexionado a tierra?
8 El Mezclador, se encuentra en buenas condiciones?
9 Las Aspas, se hayan en buenas condiciones?
10 La Plataforma, se encuentra en buenas condiciones?
11 Interruptor encendido/apagado se encuentra operativo?
12 El operador, posee plataforma para vaciado?
13 El operador, esta capacitado para su uso?
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

TALADRO
OBRA:
FECHA: HORA:
NO
EMPRESA: SI NO APLICA OBSERVACION
El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

1
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de
2 tipo industrial ?
El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?

3
El botn de velocidad, funciona correctamente ?

4
El Taladro, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura, etc.)

5
Las brocas, se haya en buenas condiciones, es decir, no presentan
6 desgaste excesivo o dao en su estructura?
El Mandril del Taladro, se encuentra en buen estado ?

7
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
8 condiciones ?
El mango de apoyo, se encuentra instalado y en buen estado ?

9
La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?

10
Haga funcionar el taladro antes de terminar el chequeo ?

11
12
13
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR _________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

ELEMENTOS DE IZAJE
N 13
OBRA:
FECHA: HORA:
No Aplica
EMPRESA: SI NO OBSERVACIONES
GRILLETES
1 La estructura del grillete est en buen estado: libre de fisuras,
fatigamiento o estiramiento?
2 Los seguros o pernos, se encuentran en buen estado: libre de
fisuras, fatigamiento o estiramiento?
ESLINGAS
4 Existe deterioro visible en su estructura?
5 Sus guardacabos u ojos, tienen proteccin a fin de evitar el
desgate prematuro?
6 Hay en bodega eslingas de reemplazo?
7 Las eslingas son de la medida adecuadas para el peso que
levantan?
CABLES Y ESTROBOS
8 Se encuentran en buenas condiciones?
9 Presentan hilos cortados en su estructura?
10 La lubricacin de los cables es la adecuada y no presentan
sequedad?
11 Poseen guardacavos en los ojos?
12 Presentan deformaciones o torceduras?
APROBADA REPROBADA
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

TIERRAS (PERTIGA)
N 9
OBRA:
FECHA: HORA:
NO
APLICA
MANTENCION
1 Cuenta con funda de lona o de PVC (con tapa) para su transporte?
Estructuralmente, se encuentra libre de fisuras, golpes y/o roces

2
excesivos?
Se encuentra limpia, es decir, libre de grasas, polvos, humedad
3
superficial, sulfatada, etc?
Se encuentra libre de pinturas o marcas que puedan causar la
4
perdida de su condicin dielctrica?
Se dispone de pao limpio y seco para su limpieza, antes y despus
5
de su uso?
FUNCIONAMIENTO
El sistema mecnico que posee, funciona correctamente? (prtiga
7
de gatillo o la que se utilize)
8 La mordaza (pato) funciona correctamente?
El chicote de aterramiento esta en buen estado, es decir, sin hilos

9 cortados, ni daos abrasivos, aislacin continua, sin cortes en ella,
etc.?
10
OTROS
Los guantes a utilizar durante la operacin con el equipo, cuentan
11
con sus pruebas dielectricas?
El trabajador que operara con el equipo, esta calificado para realizar
12
la maniobra?
13
APROBADA REPROBADA
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

OPERACION GRA MVIL
N 10
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA:
Lugar de Trabajo:
Caractersticas Operacin Gra : (considere carga mx.)
Peso total de la Carga: (incluidos ganchos y amarras)
Capacidad de Levante: Kg. (segn longitud y ngulo de la pluma)
Descripcin del Trabajo:
Verificacin en Terreno : SI NO
Extendi al mximo los gatos de apoyo, con sus zapatas?
El equipo est completamente nivelado?
Est el rea adecuadamente acordonada?
Existen cables de alta tensin cercanos a la maniobra? (Distancia mnima 4 mts.)
El camin cuenta con toma a tierra, as mismo la parrilla de maniobras? (solo si corresponde)
Utiliz encastillado de madera entre piso y zapatas?
Los neumticos estn en mal estado, gastados o con presin distinta a la normal?
Las poleas, estrobos y cables estn en buen estado?
El rea est ordenada y libre de obstculos, de manera que permita operar en forma normal?
El sealero (Rigger) ubicado en la zona de trabajo poseen chaleco reflectante?
Analiz los riesgos y se coordino con supervisor, maestro, sealizador u otro?
Revis el funcionamiento del equipo, realizando todos los movimiento de la pluma en vaco?
Se realiz levantamiento de prueba para confirmar si los sistemas de frenos e hidrulicos de levante estn en
buen estado?
La condicin mecnica del equipo es satisfactoria?
APROBADA REPROBADA
Nota: Si alguna de las respuestas de la Lista de Verificacin NO ES SATISFACTORIA o existe riesgo adicional que el operador no
puede controlar, debe detenerse y esperar evaluacin de SUPERVISOR, slo en dicho caso ste registrara su firma.
__________________________
Nombre y Firma Operador
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

GENERADOR
N 11
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
DETALLE
1 Estructura general
2 Sistema de seguridad de parada
3 Tubo de escape
4 Radiador
5 Motor
6 Batera (s)
7 Unidad generadora
8 Aspa de ventilador
9 Bomba de agua
10 Turboalimentador
11 Correas
12 Alternador
13 Motor de arranque
14 Hormetro
15 Ampermetro
16 Voltmetro
17 Reloj marcador de aceite
18 Tablero elctrico
19 Estanque de petrleo
20 Cables de batera
21 Cuenta revoluciones
22 Neumticos (si tiene)
23 Contenedor (estacionario)
24 Puertas
25 Pintura
26 Extintor
APROBADA REPROBADA
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

SIERRA CIRCULAR
N 12
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION
1
El disco es el adecuado segn el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?
2 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?
3
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de tipo
industrial ?
4 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?
5 El botn de velocidad, funciona correctamente ?
6
La sierra circular, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura,
etc.)
7
El disco de corte,se haya en buenas condiciones, es decir, no presenta
desgaste excesivo o dao en su estructura ?
8
condiciones ?
9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?
10 La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y operativa ?
11 Haga funcionar la sierra circular antes de terminar el chequeo ?
12
13
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR ___________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

ESMERIL ANGULAR
OBRA:
FECHA: HORA:
NO
EMPRESA: SI NO APLICA OBSERVACION
1 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?
2
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de tipo
industrial ?
3 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?
4 El botn de velocidad, funciona correctamente ?
5
El Esmeril angular, se encuentra limpio ? (libre de grasa, aceite,
pintura, etc.)
6
El disco de corte, se haya en buenas condiciones, es decir, no presenta
desgaste excesivo o dao en su estructura ?
7
El disco es el adecuado segn el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?
8
condiciones ?
9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?
10 La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y operativa ?
11 Haga funcionar el esmeril antes de terminar el chequeo ?
12
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR _________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

LISTA DE VERIFICACIN DE SEGURIDAD
ARNES DE SEGURIDAD
FAENA
FECHA HORA
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
CONDICIN DEL TEJIDO O CORREA

Fibras externas cortadas
Costuras o cortes rotura del tejido
Estiramiento excesivo
Deterioro general
Corrosin por exposicin a cidos o quimicos
Quemaduras
ARGOLLAS
Desgaste excesivo o deformados
Picaduras grietas trizaduras
Deterioro general
Corrosin
Otros
HEBILLAS
Desgaste excesivo o deformados
Picaduras grietas trizaduras
Deterioro general
Corrosin
Otros
APROBADA REPROBADA
Revisada por:_________________________________________________ Aprovada por:___________________________________________

Cargo:_________________________________________________________ Cargo:__________________________________________________
Fecha:__________________ Fecha:_______________________________
Firma:____________________ Firma:________________________________
LISTA CHEQUEO DE SEGURIDAD
SOLDADORA AL ARCO
OBRA
FECHA: HORA:
SISTEMA ELECTRICO
Cable de alimentacin aislado completamente
Cable conexin a tierra aislado completamente
Cable porta electrodo aislado comletamente
Portaelectrodo en buen estado y aislado
Pinza a tierra en buen estado y bien conectada
Enchufe
Regulador de amperaje operativo
Interruptor on/off y luz piloto en buen estado
Funcionamiento de ventilador
ESTRUCTURA
Carcaza de mquina
Manilla de Transporte
Topes de apoyo base
Limpieza
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR ________________________ APROBADA POR ______________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

EXTENCIN ELECTRICA
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: BUENO MALO REGULAR OBSERVACIONES
EXTENSION ELECTRICA N
Estado enchufe macho
Estado enchufe hembra
Estado y continuidad del cable (cordn y conductores)
Proteccin a tierra
APROBADO RECHAZADO
Proteccin a tierra
APROBADO RECHAZADO
Proteccin a tierra
APROBADO RECHAZADO
Proteccin a tierra
APROBADO RECHAZADO
REALIZADA POR __________________________________ APROBADA POR __________________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

CARRETILLAS
N 18
OBRA
FECHA: HORA:
CARRETILLA N
Armazn metlico en buenas condiciones.
Esqueleto metlico en buenas condiciones.
Mangos de Transporte en buen estado.
Patas de apoyo base, en buen estado.
Rueda en buen estado e inflada.
Seguros de eje, firmes.
Estado general del equipo.
APROBADA REPROBADA
CARRETILLA N
APROBADA REPROBADA
CARRETILLA N
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR ________________________ APROBADA POR ______________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

INSTALACIN DE FAENA/ ORDEN Y ASEO

N 19
OBRA:
FECHA : HORA:
1. CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD
Los circuitos o equipos de una instalacin provisional estn protegidos.

(proteccin diferencial)
Los conductores elctricos, enchufes, mquinas elctricas porttiles estn
en buen estado.
Existen extintores adecuados al riesgo a cubrir y en catidad suficiente. (DS
N 594)
Se realiza mantencin preventiva de extintores por lo menos una vez al
ao. (DS N 594)
Se ubican los extintores en sitios de fcil acceso y claramente
identificables. (DS N 594)
Se almacenan materiales peligroso (combustibles, acites, grasas, etc.) en
lugares apropiados y seguros para los trabajadores y el medio ambiente
(DS N 594)
Existe sealetica de seguridad en zonas de peligro.(DS N 594)

Esta ordenado, limpio y despejadas las zonas de evacuacin del personal.
(DS N 594)
Las zonas de transito y pasillos, se encuentran libres de obstaculos?
Las vas de evacuacin se encuantran despejadas y sealizadas?
Existe identificada un Punto de encuentro de emergencias?
2. SANEAMIENTO BSICO
Existe n suficiente de excusados y/o lavamanos de acuerdo al nmero de

trabajadores. (DS N 594)
Los servicios higinicos estn en buen estado de funcionamiento y/o
limpieza. (DS N 594)
Se cuenta con agua potable para el consumo. (DS N 594)
Se dispone de duchas con agua fra y caliente. (DS N 594)
Existe habilitado recinto destinado a vestidores. (DS N 594 )

La faena o empresa cuenta con el nmero suficiente de casilleros
guardarropas. (DS N 594 )
La iluminacin en el lugar de trabajo es adecuada. (DS N 594)
Se ha realizado control de plagas con el objeto de controlar vectores de
infeccin (DS N 594)
Existen recipientes o contenedores para la disposicion de residuos, tanto
industriales como domiciliarios?
Los contenedores de reisduos, se encuentran identificados y con tapa?
El o lo patios de acopio, se encuentran identificados?
3. OTROS
El o los contenedores utilizados como oficinas, cuentan con conexin a

tierra, para evitar la induccin.
Existe diario mural con informacin alusiva a Prevencin de Riesgos y
otros articulos de inters.
Existe una area destinada y sealizada como zona de fumadores.
OBSERVACIONES: En esta rea debe describir aspectos especficos del equipo/rea inspeccionado.
REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ____________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________
ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO N 20
OBRA: AREA:
REALIZADO POR: CARGO:
FECHA: FIRMA:
PERSONAL EJECUTANTE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS A USAR

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
ITEM ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS ASOCIADO MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Preguntas claves Como ejecutare Mi trabajo? Que me puede ocurrir? Como me cuido?
REVISADO POR: SUPERVISOR REVISADO POR: JEFE DE

RESPONSABLE ESPECIALIDAD
COMPRESOR ELECTRICO
Faena
FECHA: HORA:
NO
Marca: EINHELL BT-AC 230/24 SI NO OBSERVACION
APLICA
Estructura general del Compresor
Unidad compresora
Vlvula de alivio
Motor
Mangueras
Barra de tiro
Ruedas
Estado Filtro
Cable Electrico
APROBADO RECHAZADO
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD Ref: FT-PR-R-10
HERRAMIENTAS DE MANO
Faena: Distribucion de Combustible movil faena Salar de Atacama REV.0/ 08-2012
FECHA: HORA:
NO
Color del Mes: SI NO OBSERVACION
APLICA
ATORNILLADORES
El mango, est en buenas condiciones.
La hoja o paleta, presenta deterioro o deformidad.
El vstago est sin deformacin y en buen estado.
MARTILLOS/COMBOS
El mango, se encuentra en buenas condiciones.
La cabeza metlica se esta en buenas condiciones, es
decir sin, fracturas, grietas o desformaciones.
La fijacin del mango a la cabeza metlica, se encuentra
firme, es decir, sin juego o suelto.
El mango est en buen estado, es decir, limpio, seco y
sin astillas que daen las manos.
LLAVES (PUNTA/CORONA/AJUSTABLES)
Se utilizan para lo que fueron diseadas.
La cabeza y abertura o boca, est en buen estado.
El cuerpo de estas, presenta deformaciones.
Las llaves ajustables, tienen sus mordazas regulables en
buen estado, sin fisuras o fracturas.
CHICARRA/DADOS
Mango en buen estado,sin deformacion
Funcionamiento adecuado de chicharra
Estado de dados (sin grietas, golpes)
Extensiones en buen estado, sin deformaciones
ALICATES/CAIMANES
Las mordazas se encuentran en buenas condiciones.
Las asas o mango, est aislado con goma para evitar el
riesgo de contacto elctrico.
Buen funcionamientode Caiman (aprete)
Abre y cierra correctamente
APROBADA REPROBADA

Cargo____________ Cargo________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

DIARIO MURAL
OBRA:
FECHA : SI NO NO OBSERVACION
APLICA
1.- Se encuentra en buenas condiciones ?

2.- Esta en un lugar visible ?
3.- Se detalla plano de la zona de seguridad del lugar ?
4.- Esta la poltica de Prevencin de la Empresa ?
5.- Se detallan los pasos a seguir en caso de accidente
ya sea del trabajo o de trayecto?
6.- Cuando ocurre un accidente, se publica en el
diario mural?
7.- Se detallan los requisitos que se evalan para
elegir al trabajador destacado del mes?
8.- Se publica el nombre del trabajador destacado del
mes?
9.- Se detallan los cursos de capacitacin que se
realizarn en el transcurso de la obra?
OTRAS OBSERVACIONES:
INSPECCION REALIZADA POR : FIRMA PROFESIONAL

N22
OBSERVACION
PATIOS
N23
OBRA:
APLICA
1.- Los materiales estan distribuidos segn peso y

peligrosidad?
2.- Estn demarcadas las zonas de seguridad?
3.- El personal conoce las zonas de seguridad?
4.- Los equipos tienen mantencin preventiva.?
5.- Las vas de trnsito estn libre de obtculos?
6.- Est sealizada la zona de estacionamientos.?
7.- La bodega esta limpia, ordenada y libre de insectos
y roedores.?
8.- Su iluminacin es la suficiente.?
9.- Existen materiales en desuso?
10.- Existen extintores?
11.- Existen afiches alusivos?
12.- El extintor (es) se encuentran con fecha de
vencimiento al da?
13.- Los pallets estn en buenas condiciones?
14.- La zona o lugar de trabajo esta debidamente
delimitada con cinta plstica de color naranjo?
15.- Esta delimitado el lugar para estacionamientos?
16.- Esta sealizado el sector de fumadores?

EXTINTORES CONTRA INCENDIO

OBRA:
APLICA
1.- Hay cantidad suficiente en obra, segn lo indicado

en DS 594
2.- Estan en lugares accesibles y libres de obstculos
3.- El manmetro indica la presin normal y la aguja
est en la zona verde
4.- La boquilla y manguera se encuentran en buen
estado.
5.- Abrazaderas y pasador de seguridad en buen
estado.
6.- Tiene el sello del control de calidad y es de un
organismo autorizado (cesmec, idiem etc)
7.- Est rotulado correctamente y tiene visible la
fecha de vencimiento y revisin.
8.- Estn capacitados los trabajadores en el uso
de extintores
9.- Hay en obra algn extintor que no sea de la
clase ABC
10.- Existe sealizacin del o los equipos de extincin
de incendios en la zona de trabajo
11.- La sealizacin se encuentra en buen estado

INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. BLOQUEADOR SOLAR Chaleco reflectante
NOMBRES
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R:REGULAR NT: NO TIENE M: MAL ESTADO
USA: S: SI N: NO
REALIZADA POR: INFORMADO A: OBSERVACIONES: MAL ESTADO= REPONER
CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

LISTA DE CHEQUEO
RETROEXCAVADORA / MOTONIVELADORA
OBRA:
FECHA: MODELO:
MES: SEMANA DEL: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SABADO

CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE
ITEM A CHEQUEAR.
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
N Licencia Conducir
Realizado por ( iniciales)
Horometro Ultima Mantencion
Horometro ACTUAL
N Horas trabajadas
LUCES (altas, bajas, estacionamiento, etc.)
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE HIDRULICO
NIVEL ACEITE TRANSMISIN
NIVEL DE REFRIGERANTE
ARRANQUE MOTOR
FRENOS (estacionamiento, servicio, etc.)
VIDRIOS (parabrisas, puertas, etc.)
FUGAS DE ACEITE (hidrulico, motor, etc.)
FUGAS DE AGUA (radiador, mangueras, etc.)
DIRECCIN
TRANSMISIN
GATA, LLAVE DE RUEDA, CUAS, LINTERNA, TRINGULO
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
ESPEJOS RETROVISORES
CAJA DE HERRAMIENTAS
EXTINTOR
BOTIQUN
FUNCIONAMIENTO ACCESORIOS (limpia parabrisas, radio, etc.)
CINTURN DE SEGURIDAD
BALIZA, PRTIGA
NEUMTICOS (delanteros, traseros y repuesto)
Fecha Mantencion externa
EMPRESA
N Informe mantencion externa
Limpieza area o equipos
Otros(especificar)
Cundo
Lo
a
CAUSAS O MOTIVOS DE LAS OBSERVACIONES DETECTADAS. ACCIN A REALIZAR Quin

ch
Realizo
Fe
FIRMA DEL OPERADOR
FIRMA DEL PROFESIONAL DE OBRA.

LISTA DE VERIFICACIN
N
TRABAJOS EN SUBESTACIN
Fecha: ___________________________
NA = No aplicable o no procede.
CUMPLE
P A R T I D A S SI NO NA OBSERVACIONES
GENERAL
Se realiz la solicitud de desconexin a despacho
Cuenta con su permiso de trabajo correspondiente
El rea se encuentra sealizada con cerco delimitador

indicando que se estan realizando trabajos en altura
A los trabajadores se les dict la charla de induccin
Se encuentran los documentos vigentes de la totalidad
de los trabajadores en Carpeta.
Se analiza el PTS en terreno antes de informar a
trabajadores.
En caso de haber modificaciones de PTS. Se realiza
ART
Los trabajadores toman conocimiento sobre el
procedimiento de trabajo seguro
Los trabajadores cuentan con sus exmenes
ocupacionales vigentes( altura )
Se realiz la desconexin de barras y est conectada a
tierra
Los trabajadores fueron instruidos sobre los puntos
energizados en la zona de peligro
Los trabajadores cuentan con casco con barbiquejo
Los trabajadores cuentan con Lentes de seguridad
adecuados (Blanco y Negro)
Los trabajadores cuentan con Zapatos de seguridad
(Caa alta en buen Estado)
Los trabajadores cuentan con Arnes con dos colas en
buen Estado
Se resperta la distancia de trabajo segura para 12kv de
nivel de tensin igual o superior a 0,7 metros.
La estructura del camin se encuentra aterrizado a tierra
El operador del camin cuenta con su parrilla de

operacin aterrizada
El trabajador que se encuentra en el capacho se
encuentra amarrado
Los trabajadores cuentan y utilizan bloqueador solar
Inspeccionado por : _____________________ (Prevencin de Riesgos)

Revisado por : _____________________(Supervisor)
CHECK LIST VEHICULOS
CONTRATISTA: LUGAR DE TRABAJO:

CONDUCTOR: LICENCIA:
TIPO VEHCULO: AO:
MARCA: PATENTE:
GENERAL BUENO REGULAR MALO FUNCIONA SI NO N NO FUNCIONAN

1. CARROCERA 21. LIMPIA PARABRISAS
2. PINTURA 22. LUCES ESTACIONAMIENTO
3. PISADERA 23. LUCES BAJAS
4. BARANDAS 24. LUCES ALTAS
5. REVISIN TCNICA 25. LUCES VIRAJES
6. ASEO GENERAL 26. LUCES INTERIORES
PRUEBA DE PROFUNDIDAD BUENO REGULAR MALO 27. CHAPAS
7. NEUMTICOS DELANTEROS 28. MANILLAS
8. NEUMTICOS TRASEROS 29. ESPEJO RETROVISOR
9. NEUMTICO DE REPUESTO 30. ESPEJO LATERAL
PICK UP BUENO REGULAR MALO 31. CUENTA KILMETRO
10. CUBRE PICK UP 32. BOCINA
11. PUERTA TRASERA 33. CINTURON DE SEGURIDAD
12. PARABRISAS
13. VIDRIOS ACCESORIOS SI NO MALO
PARACHOQUES BUENO REGULAR MALO 34. TRINGULOS
14. TRASERO 35. GATA
15. DELANTERO 36. LLAVE RUEDA
DOCUMENTOS SI NO COMENTARIOS 37. HERRAMIENTAS
16. CONTROL DE GASES 39. EXTINTOR
17. REVISIN TCNICA 40. BOTIQUN
18. SEGURO PARA TERCEROS
19. PERMISO DE CIRCULACIN
20. CERTIFICADO DE INSCRIPCIN
SERVICIO PERMANENTE REEMPLAZO OCASIONAL
VEHICULO: ACEPTADO RECHAZADO CON OBSERVACIONES
VB INSPECCIN APROBADO
CONOCIMIENTO: NOMBRE:
FECHA:
FIRMA DE CONDUCTOR
FIRMA
Lista de Verificacin
INSPECCION A COMEDOR Y GUARDARROPIA
Localidad
Obra
CUMPLE
Actividad SI NO N.A OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.-COMEDOR
1.1.- Poseen mesas y sillas en la cantidad necesaria.
1.2.- Estan en buenas condiciones.
1.3.- Esta ordenado y aseado.
1.4.- Los detergentes se guardan en lugares apropiados
1.5.- Existen basureros.
1.6.- Existe implemento para calentar la comida.
1.7.- Existe extintor en buen estado vigente
1.8.- Piso de comedor, solido y facil de asear.
1.9.- Existe lavaplatos en el comedor.
1.10.- Existen sealeticas.
1.11.-
2.- GUARDARROPIA
2.1.- Existe un recinto destinado a vestuario.
2.2.- Existe una adecuada ventilacin.
2.3.- Se dispone de casilleros de guarda ropa para
cada trabajador.
2.4 Existe sealetica al respecto.
N.A: NO aplica o no procede
Realizado por: Revisado por

Cargo
Fecha
Fecha:
Depto. Prevencin de Riesgos y MA

Tecnored S.A
Lista de Verificacin
INSPECCION DE BAOS
Localidad
Obra
CUMPLE
Actividad SI NO N.A OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.-EXCUSADOS
1.1.-Existen en cantidad suficiente.
1.2.-Tienen puerta individual.
1.3.-Tienen papelero.
2.- DUCHAS
2.1.- Existen en cantidad suficiente.
2.2.- Pavimento antideslizante.
2.3.- Tienen agua caliente.
2.4.- Calefont esta en el exterior
2.5.- Existe sealtica.
3.- LAVAMANOS
3.1.- Existen en cantidad suficiente.
3.2.- Se encuentran en buenas condiciones.
4.- GENERAL.
4.1.- Recintos limpios
4.2.- Cuenta con ventilacin adecuada.
4.3.- Existe una persona encargada del aseo.
4.4.- Existen baos independientes para hombres
y mujeres.
N.A: NO aplica o no procede
Realizado por: Revisado por

Cargo
Fecha
Fecha:
Depto. Prevencin de Riesgos y MA

ANDAMIO
N 19
OBRA:
FECHA: HORA:
EMPRESA: SI NO N/A OBSERVACION
1 El soporte o base es de buena calidad y estable.
2 Los soportes, diagonales, escaleras y tuberas estn libres de

daos, agujeros o defectos estructurales.
3 Existen pasamanos
4 Existen rodapis (10 cm. mnimo de altura)
5 Los pasamanos estn a 1 metro de altura.
6 Existe baranda intermedia a 0,5 metros (50 cm.).
7 Est amarrado horizontalmente a una estructura estable cada 3

metros de altura.
8 Est nivelado y aplomado sobre una base firme.
9 El acceso a la plataforma de trabajo es por una escalera.
10 El andamio esta libre de piezas anexas soldadas.
11 Estn instaladas todas las trabas de las diagonales.
12 Se tendern extensiones elctricas en el andamio?
13 Los tendidos y lneas de conduccin de electricidad estn aislados.
Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos,

14 despuntes, materiales, etc.
15 Se comprueba que fue realizado orden y limpieza del andamio, sus

plataformas y del rea de trabajo en jornada anterior.
APROBADA RECHAZADA
REALIZADA POR _________________________________ APROBADA POR _______________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

EXCAVACIONES
OBRA:
APLICA
1 Se realiz estudio Mcanico de suelos
2 Se verific la existencia de servicio pblicos subterrneos
tales como, gas, agua, electricidad etc.
3 Se encuentra demarcado el permetro de la excavacin
4 Estn demarcado las vas de transito de personas
vehiclos
5 Estas vas de circulacin estn despejadas
6 Tiene rodapies o sistema de contencin de materiales
las orillas de la excavacin
7 El material que se acumula a orillas de excavacin est
a 0,60 mts como mnimo
8 Esta con baranda de proteccin las zonas con riesgo de
caidas de personas
9 Hay circulacin de maquinaria pesada en las proximidades
de la excavacin
10 La excavacin cuenta con talud y este llega al fondo
11 Se da un bao de agua cemento a las paredes del talud
12 En ausencia de talud, existen estivaciones y en nmero
suficiente (puntales, mallas etc.)
13 Si hay trabajadores realizando tareas a orillas de excavacin
se protege la parte superior para evitar caida de materiales
y lesiones a estos
14 Si se realiza socavamiento desde arriba de la excavacin
los involucrados ujtilzan cinturon de seguridad y cuerda de
vida.
15 Existe un medio apropiado para salir de la excavacin, tal como
escalas o rampa
16 El acceso a la excavacin es seguro

TECLES
N 20
OBRA:
FECHA: HORA:
No Aplica
EMPRESA: SI NO OBSERVACIONES
DE CADENA
1 Existe deterioro visible en su estructura?
2
Los seguros de los ganchos, se encuentran en buen estado y
operataivo?
3
La cadena, se encuentra en buen estado, es decir, libre de fisuras,
eslabones torcidos y corrosin?
4
El mecanismo de acionamiento del equipos, se encuentra
operativo?
5 Se encuentra impresa la capacidad de carga del equipo?
6
Las partes mviles, se encuentran libres de corrosin, tierra u
otros elementos que dificulten su operacin?
7
El mecanismo de accionamiento, se encuentra lubricadado para
un mejor rendimiento?
8 Se realiza prueba de levante, en vacio, antes de usar el equipo?
APROBADA REPROBADA
REALIZADA POR __________________________________________- APROBADA POR ________________________________________
FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

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NDICE DE FORMATOS DE SEGURIDAD

FSEG 00 GUANTE (BT, MT )

El codigo se encuentra en Ambos Guantes?

Se Realizan pruebas Dielctrica cada 6 meses ?

Se realiza limpieza y Mantencion a los Guantes cada 2 meses?

Se lavan con agua jabonosa?

Se enjuagan cuidadosamente con abundante agua?

Saca las manchas rebeldes con Alcohol Izo proplico?

Posee Bolso Protector?

Guarda los Guantes con los dedos apuntando hacia el exterior ?

Guarda los Guantes sin Dobles ?

Para almacenar, coloco talco en su interior?

Cuentan con certificados de los guantes en terreno o en oficina?

Indicar el nombre de Responsable del control y registro de

Estn con Guante Protector de Cuero?

El guante Protector cuenta con su correa de sujecin ?

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR __________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

1 Su construcin esta conforma a la NCH 351 de Escalas ?

Las zapatas se encuentran en buen estado y con goma

3 Sus peldaos tienen refuerzo o estn encajados en sus largueros?

Su estructura, es decir, largueros y peldaos se encuentras sin

9 Las partes mecnicas, se encuentran lubricadas ?

El seguro de cierre/apertura, se encuentra operativo (slo escala

1 Su construcin esta conforma a la NCH 351 de Escalas ?

Las zapatas se encuentran en buen estado y con goma

3 Sus peldaos tienen refuerzo o estn encajados en sus largueros?

Su estructura, es decir, largueros y peldaos se encuentras sin

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR __________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

APROBADA POR __________________________

MES: 1ra semana 2da semana 3ra semana 4ta semana

Semana CAUSAS O MOTIVOS DE LAS OBSERVACIONES DETECTADAS. ACCIN A REALIZAR/ RESPONSABLE

REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ______________________________

FIRMA __________________________________ FIRMA ________________________________

EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 Botella vibradora en buenas condiciones.

4 Cable de alimentacin y aislacin en buen estado.

12 Estructura Metalica en buen estado.

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ______________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

1 Cable de alimentacin en buen estado?

La carcasa se encuentra limpia y en buen estado, es decir,

5 Interruptor de partida se encuentra operativo?

Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ______________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

1 La carcaza se encuentra en buen estado?

2 El equipo presenta fugas de aceite?

3 El equipo presenta fugas de combustible?

4 Las mangueras estn en buenas condiciones?

5 La piola se encuentra en buen estado?

6 Posee silenciador, esta en buenas condiciones?

7 El sistema elctrico se encuentra en buen estado?

8 Los Pernos de la placa se hayan apretados?

9 El espiral se encuentra en buenas condiciones?

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ______________________

APROBADA POR ______________________

EMPRESA: SI NO No Aplica OBSERVACION

4 Los Engranaje, se hayan en buen estado?

5 Posee plataforma o banco metlico para instalar?

10 La Plataforma, se encuentra en buenas condiciones?

11 Interruptor encendido/apagado se encuentra operativo?

12 El operador, posee plataforma para vaciado?

REALIZADA POR __ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR __ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA __ FIRMA

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

REALIZADA POR _ APROBADA POR __

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR ____ APROBADA POR _

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR _ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR __ APROBADA POR _

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR ____ APROBADA POR _

FIRMA ___ FIRMA _

Revisada por:_______ Aprovada por:_

REALIZADA POR __ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _

REALIZADA POR __ APROBADA POR

FIRMA ___ FIRMA _