Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun oleh :
Pembimbing :
KABUPATEN REMBANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN
Pembimbing Penulis
Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 60 tahun
Alamat : Rembang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
No.RM : 382703
Tanggal masuk : 13/12/2016
Tanggal Pemeriksaan : 13/12/2016
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di IGD RSUD dr. Soetrasno
Rembang pada 13 Desember 2016.
e) Riwayat Pribadi:
Kebiasaan olahraga : Jarang
Kebiasaan minum-minuman manis : Diakui
Kebiasaan makan-makanan asin : Diakui
Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
Kebiasaan merokok : Disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Kebiasaan makan-makanan berlemak : Disangkal
g) Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Kepala : Sakit kepala (-), nggliyer (-), jejas(-), leher kaku (-
).
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-), oedem palpebral (-/-), Mata
berwarna kuning (-)
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering(-), terasa pahit (-)
Tenggorokan : sering haus (+), Sakit menelan (-), suara serak (-
), gatal (-).
Sistem serebrospinal : pusing (-), demam (-), kejang (-), penurunan
kesadaran (+) hari pertama.
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas bertambah saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (+), perut mulilit (-), diare
(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).
Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-), keluar
darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna
kencing kuning jernih (+), anyang-anyangan(-), berwarna seperti teh (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-), kesemutan(-), bengkak kedua tangan (-),
sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin(-),
kesemutan di kaki (-), kebas (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13/12/2016 di IGD RSUD dr.
Soetrasno Rembang.
a) Keadaan umum : tampak lemah
b) Kesadaran : koma
c) GCS : E : 1 M : 1 V: 1
d) Status gizi : BB : 45 kg TB : 148 cm BMI : 20,54 (Normoweight)
e) Vital sign
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,00 C (axiller)
f) Status Internus
a. Kepala : kesan mesocephal, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
b. Mata :
konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor 3mm
reflek pupil (+/+)
c. Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
d. Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
e. Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Laserasi (-/-).
f. Leher :
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-)
Peningkatan JVP (-)
g. Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi :
kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung normal
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Normal Normal
Hemitorak Simetris Simetris
Warna Sama dengan warna Sama dengan warna
sekitar. sekitar.
2. Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Stem fremitus Normal Normal
3. Perkusi sonor seluruh lapang paru sonor di basal paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki kasar - -
RBH - -
Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan warna sekitar Sama dengan warna sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan dan
pelemahan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru Sonor di lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki kasar - -
RBH - -
Stridor - -
Tampak anterior paru Tampak posterior paru
h. Abdomen
Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), area troube (+)
i. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Reflek fisiologis N N
Reflek patologis - -
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah rutin pada tanggal 13/12/12016
Hematokrit (%) 35 - 47 37
MCV 80 100 82
MCH 26 34 28,1
MCHC 32 - 36 32
Limfosit 25 - 40 30
Monosit 28 2
Eosinofil 13 -
Basofil 0-1 -
Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Penurunan kesadaran
2. lemas, sempoyongan
3. sering berkeringat dingin.
4. Muntah (+)
5. Riwayat DM
6. Riwayat hipertensi
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum tampak lemas
2. Kesadaran koma
3. GCS 3
4. TD : 150/80 mmHg
Pemeriksaan penunjang
1. Neutrofil segmen (H)
2. GDS (L)
Diagnosis
1. Penurunan Kesadaran EC Hipoglikemi
2. Hipertensi Grade I
Terapi
Medikamentosa
Infus D 10 % 20 tpm
(6 jam / kolf ) 500cc / 6jam = 83 cc/ jam = 20 tpm
D40 % bolus 1 flacon
Inj. Ondansentron 4mg / 12 jam iv (bila muntah)
Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam iv
p/o Amlodipin 1 x 5 mg (malam hari)
Monitoring : Observasi Keadaan umum, GCS, vital sign pasien saat sadar
Cek GDS selanjutnya per 1 jam
Edukasi
Stop Obat OHO
Istirahat yang cukup
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi
serta usaha pencegahan komplikasi
Pemenuhan kebutuhan gizi
Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung
penyembuhan pasien seperti memberikan minuman air gula bila
pasien lemas dan berkeringat.
Prognosis
Dubia ad bonam
Alur Pikir
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN HIPOGLIKEMI
4.1 Definisi
Hipoglikemia (Hypoglycemia), merupakan suatu keadaan dimana kadar
glukosa/gula darah rendah atau berada di bawah level normal. Glukosa, yang
merupakan sumber energi penting bagi tubuh utamanya berasal dari makanan dan
karbohidrat. Nasi, kentang, roti, susu, buah-buahan dan permen adalah beberapa
dari sekian banyak makanan yang kaya akan karbohidrat.
Setelah makan, glukosa akan diserap ke dalam aliran darah untuk
selanjutnya dibawa ke sel-sel tubuh. Insulin, hormon yang diproduksi oleh
pankreas, akan membantu sel mengubah glukosa menjadi energi. Jika pada suatu
waktu Anda mengonsumsi glukosa melebihi jumlah yang dibutuhkan tubuh, maka
tubuh akan menyimpan glukosa yang berlebih tersebut di dalam hati dan otot dalam
bentuk yang disebut sebagai glikogen. Tubuh akan menggunakan glikogen untuk
energi ketika dibutuhkan, misalnya di antara waktu makan. Glukosa yang berlebih
juga dapat diubah menjadi lemak dan disimpan di dalam sel lemak. Lemak juga
bisa digunakan untuk energi.
Ketika kadar gula dalam darah mulai turun, hormon lain yang diproduksi
oleh pankreas yaitu glukagon akan memecah glikogen dan melepaskan glukosa ke
dalam aliran darah untuk menormalkan kembali kadar gula dalam darah. Pada
sebagian orang dengan diabetes, respon glukagon terhadap hipoglikemia terganggu
dan hormon-hormon lain seperi epinefrin (juga disebut adrenalin) dapat
meningkatkan kadar glukosa dalam darah. Tapi penderita diabetes yang dirawat
dengan suntikan insulin, anti diabetes yang meningkatkan produksi insulin, kadar
glukosa darah tidak dapat kembali ke level normal dengan cepat.
Hipoglikemia dapat terjadi secara tiba-tiba. Biasanya bersifat ringan, tidak
membahayakan dan bisa ditangani dengan cepat dan mudah hanya dengan makan
atau minum makanan yang kaya akan glukosa. Namun jika tidak ditangani,
hipoglikemia bisa memburuk dan menyebabkan penderitanya mengalami perasaan
bingung, canggung, hingga pingsan. Bahkan hipoglikemia berat dapat
menyebabkan kejang, koma dan bahkan kematian.
Pada orang dewasa dan anak-anak diatas usia 10 tahun, hipoglikemia
sebenarnya jarang terjadi kecuali sebagai akibat efek samping dari pengobatan
diabetes. Di luar itu, hipoglikemia juga bisa terjadi karena penggunaan obat lain,
kekurangan hormon atau enzim, atau karena adanya kondisi kesehatan lain seperti
tumor.
4.2 Epidemiologi
Karena definisi yang digunakan berbeda perbandingan kekerapan kejadian
hipoglikemia dari berbagai studi harus dilakukan dengan hati-hati. Sangat
bermanfaat untuk mencatat kekerapan kejadian hipoglikemia agar pengaruh
berbagai regimen terapi terhadap timbulnya hipoglikemia dan ciri-ciri klinik yang
menyebabkan pasien beresiko dapat dibandingkan. Dalam The Diabetes Control
and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada pasien diabetes tipe 1,
kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien/tahun pada kelompok yang
mendapat terapi insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun pada pasien
yang mendapat terapi konvensional. Sebaliknya dengan kriteria yang berbeda
kelompok the Dusseldorf mendapat kejadian hipoglikemia yang berat didapatkan
pada 28 dengan terapi insulin intensif dan 17 dengan terapi konvensional.1
Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia yang ringan seringkali hanya
dianggap sebagai konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak dapat
dihindari. Walaupun demikian, hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan karena
potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat
Pada pasien diabetes yang masih relative baru, keluhan dan gejala yang
terkait dengan system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat
yang lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi
serebral yang disebabkan oleh neuroglikopeni, seperti gangguan konsentrasi atau
koma. Sakit kepala dan mual mungkin bukan merupakan keluhan malaise yang
khas. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik cenderung
berkurang atau menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif
aktivasi system saraf otonomik. 1
Gambar 1. Patofisiologi hipoglikemia.5
Pengenalan hipoglikemia
Respon pertama pada saat kadar glukosa turun di bawah normal adalah
peningkatan akut sekresi hormone caunter-regulatory (glukosa dan epinefrin):
batas glukosa tersebut adalah 65-68 mg% (3,6-3,8 mmol/L). Lepasnya epinefrin
menunjukkan aktivasi system simpatoadrenal. Bila kadar glukosa tetap turun
sampai 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi kognisi, yang
diukur dengan kecepatan reaksi dan berbagai fungsi psikomotor yang lain, mulai
terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/L, pada individu yang masih mempunyai
kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi system simpatoadrenal terjadi
sebelum disfungsi serebral yang bermakna timbul pasien-pasien tersebut tetap sadar
yang mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk melakukan tindakan
koreksi yang diperlukan.1
Gambar 2. Koma hipoglikemia.3
3. Alkohol
Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahayanya
alkohol. Alkohol meningkatkan kerentanan tehadap hipoglikemia awareness.
Episode hipoglikemia sesudah meminum alkohol mungkin lebih lama dan berat dan
mungkin karena dianggap mabuk hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau
kerabatnya.1
4. Usia muda dan usia lanjut
Pasien diabetes anak, remaja dan usia lanjut rentan terhadap hipoglikemia.
Anak umumnya tidak mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan
kebiasaan yang kurang teratur serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan
menyebabkan hipoglikemia menjadi masalah yang besar bagi anak. Otak yang
sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipoglikemia. Episode hipoglikemia yang
berulang terutama yang disertai kejang dapat mengganggu kemampuan intelektual
anak di kemudian hari.1
Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin
dianggap sebagai keluhan-keluhan pusing atau serangan iskemia yang sementara.
Hipoglikemia akibat sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja
lama seperti glibenklamide. Pada usia lanjut respon otonomik cenderung turun dan
sensitifitas perifer epinefrin juga berkurang. Pada otak yang menua gangguan
kognitif mungkin terjadi pada hipoglikemia yang ringan.1
Pada anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu
ketat dan oleh sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan
agar sulfonilurea yang bekerja lama tidak digunakan pada pasien DMT 2yang
berusia lanjut.1
Obat penghambat (-blocking agent) yang tidak selektif sebaiknya tidak
digunakan karena menghambat lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh reseptor
2, penghambat yang selektif dapat digunakan dengan aman.1
3. Bila belum sadar, dilanjutkan infus maltosa 10% atau glukosa 10%
kemudian diulang 25 cc glukosa 40% sampai penderita sadar.
4. Injeksi metil prednisolon 62,5 125 mg intravena dan dapat diulang. Dapat
dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg intravena atau fenitoin oral
3 x 100 mg sebelum makan.
5. Injeksi efedrin 25 -50 mg (bila tidak ada kontra indikasi) atau injeksi
glukagon 1 mg intramuskular. Kecepatan kerja glukagon sama dengan
pemberian glukosa intravena. Bila penderita sudah sadar dengan pemberian
glukagon, berikan 20 gram glukosa oral dan dilanjutkan dengan 40 gram
karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan.
6. Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonilurea
sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit, karena ada risiko jatuh
koma lagi setelah suntikan dekstrosa. Pemberian dekstrosa diteruskan
dengan infus dekstrosa 10% selama 3 hari. Monitor glukosa darah setiap
3-6 jam sekali dan kadarnya dipertahankan 90-180 mg%. Hipoglikemia
karena sulfonilurea ini tidak efektif dengan pemberian glukagon.
Gambar 1. Algoritma tatalaksana hipoglikemi.
Hipoglikemia puasa
Diagnosis
Hipoglikemia puasa didiagnosis dari sampel darah yang menunjukkan kadar
glukosa dalam darah di bawah 50 mg/dL setelah puasa di waktu malam, diantara
waktu makan, atau setelah melakukan aktivitas fisik.
Obat-obatan
Obat-obatan, termasuk beberapa jenis obat yang digunakan untuk mengobati
diabetes, menjadi penyebab hipoglikemia yang paling umum. Obat lain yang dapat
menyebabkan hipoglikemia, antara lain:
Salisilat, termasuk aspirin, jika diminum dalam dosis besar
Obat sulfa, yang digunakan untuk mengobati infeksi bakteri
Pentamidin, digunakan dalam penanganan pneumonia jenis serius
Kina, yang digunakan untuk mengobati malaria.
Jika menggunakan obat akan menyebabkan kadar glukosa darah Anda turun, maka
dokter mungkin akan menghentikan, menggantikan atau mengubah dosisnya.
Minuman beralkohol
Minum minuman beralkohol dapat menyebabkan hipoglikemia. Kerusakan tubuh
akibat alkohol akan menyebabkan terganggunya fungsi hati dalam menaikkan kadar
glukosa darah. Hipoglikemia yang disebabkan karena minum alkohol bisa berakibat
fatal dan serius.
Penyakit kritis
Beberapa jenis penyakit yang mempengaruhi hati, jantung atau ginjal dapat
menyebabkan hipoglikemia. Sepsis, yang merupakan infeksi berat, dan kelaparan
adalah penyebab lain dari hipoglikemia. Dalam kasus ini, mengobati penyakit atau
penyebab lainnya akan mengatasi hipoglikemia.
Kekurangan hormone
Kekurangan hormon dapat menyebabkan hipoglikemia pada anak-anak kecil, tetapi
jarang terjadi pada orang dewasa. Kekurangan kortisol, hormon pertumbuhan,
glukagon, atau epinefrin dapat menyebabkan hipoglikemia puasa. Pemeriksaan
laboratorium terhadap kadar hormon akan menentukan diagnosis dan
pengobatannya. Bila memang itu penyebabnya, maka mungkin akan dilakukan
terapi pengganti hormon.
Tumor
Insulinomas adalah insulin-producing tumor pada pankreas. Insulinomas dapat
menyebabkan hipoglikemia dengan meningkatkan kadar insulin terlalu tinggi dalam
kaitannya dengan kadar glukosa darah. Tumor ini jarang terjadi dan biasanya tidak
menyebar ke bagian tubuh lain. Uji laboratorium dapat menentukan penyebab
pastinya. Pengobatan dimulai dari langkah jangka pendek untuk mengatasi
hipoglikemia dan tindakan medis untuk mengangkat tumor.