HISTORIA CLNICA

Fecha de admisin: Fecha del examen:

INFORMANTE
Nombre: Parentesco: Confiabilidad:

FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Edad: Sexo:
Estado civil: Grado de instruccin: Ocupacin:
Domicilio:
Lugar y fecha de Nacimiento: - - Procedencia:

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia:
Composicin del ncleo familiar:

Relaciones interpersonales: Buenas Regular Malas

- Vida conyugal:

- Vivienda: Propia Alquilada Invasin Adobe Material Noble Otro

. Dimensiones: N de pisos: . N de Hab: .N de personas
por hab:. Saneamiento bsico: Agua potable- Buena Regular Mala
Almacenamiento de agua: Tanque elevado Tanque bajo Cilindro Baldes
Desage-Buena Regular Mala
Eliminacin de Excretas: Sanitarios Letrina Fam Letrina Colect Pozo ciego
Ninguno
Cocina: Gas Kerosene Carbn Lea
Luz: Elctrica Vela Kerosene
Crianza de animales: NO S
Mascotas NO S .
Exposicin a txicos y contaminantes: NO S
- Situacin econmica: Depende de: Ingreso mensual: . Soles
- Ocupacin: Grado de satisfaccin: Buena Regular Mala
Adaptacin: Buena Regular Mala
 - Actividades de Recreacin y sociales:


- Hbitos:
Alimentarios: Detalle de alimentacin en un da:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena: ..
Entre comidas:
Consumo de sal: No S Cantidad
Consumo de azcares refinados: No | S Cantidad
Sueo: Disminuido Conservado Aumentado Nde horas al da:.
Dificultad para conciliar el sueo S NO Otros: ..
Higiene: Buena Regular Mala Otros: ..
Caf: NO S N de tazas al da:
Tabaco: NO S N de Paquetes al ao:
Alcohol: NO S Tipo: Cerveza/ Vino/Otro: Cantidad:
Drogas ilegales: NO S Tipo: ..
Frecuencia:.
Medicamentos: NO S Especificar:
Hbitos Sexuales: NO S
Actividad fsica diaria:
- Descripcin de un da rutinario en su vida:

..

..
..

2. Datos biogrficos:

..

..
 ..

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Tiempo de enfermedad:
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad:
T. E.: Forma de inicio: Continuo Intermitente Curso: Progresivo sbito
3. Sntomas:
- Fecha, hora y circunstancia de inicio:
- Caractersticas:
Tipo: Localizacin: Irradiacin:
Duracin: Periodicidad: Evolucin:
Factores desencadenantes: Agravantes: Atenuantes:
Sntomas acompaantes:
Sntomas pertinentes negativos:
4. Atencin mdica recibida:
- Lugar: Resultados de exmenes auxiliares:
Diagnsticos dados: Mdico que lo/a trat:
Tratamiento recibido y efecto sobre los sntomas:
5. Funciones biolgicas:
- Apetito: Disminuido Conservado Aumentado C:
- Sed: Disminuido Conservado Aumentado C
- Orina: Disminuido Conservado Aumentado C:
- Deposiciones: Disminuido Conservado Aumentado C:
- Sueo: Disminuido Conservado Aumentado C:
- Peso: Disminuido Conservado Aumentado C:

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

1. Inmunizaciones:.

2. Enfermedades previas:...


3. Hospitalizaciones:


4. Alergias y reacciones a frmacos:


5. Intervenciones quirrgicas:


6. Transfusiones sanguneas:


7. Traumatismos y fracturas:..

REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:

Revisin por rganos, Aparatos y Sistemas:

Generales: Piel y anexos:

- Astenia Cambios del color:
- Fiebre y escalofros
- Sudoracin nocturna Palidez.
- Intolerancia al fro o al calor Ictericia.
- Hiporexia Cianosis.
- Anorexia Hiperpigmentacin.
- Bulimia Cambios de textura.
- Hiperfagia Cambios de humedad.
- Polidipsia
Prurito.
- Adipsia
- Insomnio Dermografismo.
- Hipersomnia Lesiones primarias y
secundarias:
...
Cambios en pelos y uas:
..........

Linfticos:
- Adenomegalias. Ojos
- Linfangitis. Oftalmalgia.
- Obstruccin linftica. Astenopa.
Lagrimeo.
Cabeza:
Prurito.
Cefalalgia. Visin borrosa.
Traumatismos y secuelas. Diplopa.
Mareos y vrtigos. Escotomas.
Fotofobia.
 Glaucoma. Prtesis.
Catarata. Endodoncias.
Pterigin.
Lente intraocular.
Uso de lentes correctores.
Cuello:
Defectos de refraccin:
Dolor.
Miopa/Hipermetropa.
Tumoraciones.
Astigmatismo
Bocio.
Ambliopa.
Tortcolis.
Nariz: Rigidez.
Estornudos.
Mamas:
Secreciones: nasales y retronasales.
Mastodinia.
Epistaxis.
Aumento de volumen.
Olfato:
Pigmentacin.
Traumatismos: Tumoraciones.
Dolor nasal y paranasal: Secreciones:
Galactorrea.
Galactorragia.
Obstruccin.
Aparato Respiratorio y
Odos: cardiovascular:
Otalgia.
Otorrea. Dolor torcico.
Prurito. Tos.
Acfenos. Expectoracin.
Hipoacusia. Hemoptisis.
Vrtigo. Sibilancias.
Boca, faringe y laringe: Estridor.
Odinofagia. Disneade esfuerzo.
Estomatitis. Ortopnea.
Gingivorragia. Disnea paroxstica nocturna.
Queilitis. Platipnea.
Glositis. Palpitaciones.
Aftas. Sncope
Disfona. Soplos cardiacos.
Voz bitonal. Edema.
Estridor. Hipertensin arterial.
Dientes: Cianosis.
Caries. Cambios color.
Abscesos. Cambios de temperatura de las
Curaciones. extremidades.
Extracciones. Fenmenode Raynaud.
Claudicacin intermitente.
 Calambres. Incontinencia urinaria.
Vrices. Enuresis.
Orina espumosa.
Turbidez de la orina.
Orina con Sarro/Arenilla.
Sistema digestivo:
Litiasis urinaria.
Dolor abdominal. Aparato Genital:
Distensin abdominal.
Nuseas y vmitos. Libido.
Meteorismo. Relaciones sexuales.
Flatulencia. Onanismo.
Cambios hbito defecatorio.
Estreimiento. Masculino:
Diarrea.
Ictericia. Potencia sexual.
Intolerancia alimenticia. Eyaculacin.
Dispepsia. Emisiones nocturnas.
Disfagia. Secrecin uretral.
Regurgitacin. Dolor peniano.
Pirosis. Lesiones penianas.
Hematemesis. Dolor testicular.
Melena. Tumoracin testicular.
Hematoquezia.
Rectorragia. Femenino:
Hemorroides.
Menarquia.
Prurito anal.
Menstruacin:
Eliminacin de parsitos. Duracin:.
Periodicidad:
Aparato Urinario: Volumen:.
Fecha de ltima menstruacin:
Lumbalgia.
Dolor perineal. Tensin premenstrual.
Patrn miccional. Dismenorrea.
Disuria. Amenorrea.
Polaquiuria. Embarazos:
Miccin imperiosa. Partos y Abortos.
Retardo en la miccin. Fecha del ltimo parto:
Retencin urinaria.
Poliuria. Complicaciones del parto.
Oliguria. Puerperio.
Nicturia. Lactancia.
Cambio de color urinario. Menorragia.
Hematuria. Metrorragia.
Leucorrea.
 Dispareunia. Sonambulismo.
Sangrado postcoital. Pavores nocturnos.
Ultimo examen Papanicolau: Catalepsia.
. Trastorno de conciencia:
Somnolencia.
Sistema msculo-esqueltico: Sopor.
Estupor.
Ostealgia
Coma
Mialgia
Convulsiones.
Artralgia
Paresia o parlisis.
Dorsalgia
Movimientos involuntarios:
Lumbalgia.
Temblores.
Dolor de extremidades.
Mioclonas.
Debilidad muscular.
Tics.
Hinchazn articular.
Balismo.
Deformidad articular.
Corea.
Limitacin de la movilidad.
Atetosis.
Sistema Nervioso: Discinesias
Cefalea. Alteraciones de la sensibilidad
tctil:
Nerviosismo.
Parestesias
Alteraciones de la memoria:
Hiperestesia
Amnesia.
Hipermnesia.
Anestesia.
Paramnesia
Alteraciones de la sensibilidad
dolorosa:
Alteraciones del carcter.
Hipoalgesia.
Cambios de conducta.
Hiperalgesia
Alteraciones de la percepcin.
Alteraciones de la bipedestacin
Alteraciones del sueo: y marcha.
Insomnio.
Hipersomnia.
 II. EXAMEN FISICO
1.- SIGNOS VITALES:
T (axilar): C F.R.: resp./min. Pulso: p/m
P.A.: mmHg, en brazo derecho Izquierdo Sentado Decbito

2.- SOMATOMETRA:
Peso: Kg. Estatura: m. IMC: kg/m2

3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente en posicin decbito supino preferencial ventral lateral derecha lateral
izquierda
Contextura: ancha delgada regular
Estado general: bueno malo regular
Estado nutricional: bueno malo regular
Hidratacin: bueno malo regular
Estado de higiene: bueno malo regular
Vas perifricas: Presentes ausentes ubicacin
Ventilando: espontneamente con ayuda mecnica
Hemodinmicamente estable inestable
Febril afebril
Orientado en tiempo , espacio y persona
Atento desconcentrado y colaborador no colaborador .

4.- PIEL Y ANEXOS:

Piel triguea, plida ( /+++),
Normotrmica hipotrmica hipertrmica
Hidratada Seca
elasticidad conservada aumentada disminuida
turgencia luminosidad conservada aumentada disminuida
Lisa spera al tacto
reas expuestas (cara, brazos, cuellos, pies) ms oscuros claros que reas cubiertas.
presencia de alguna cicatriz , queloide , estras .
Ubicacin.. longituddolor tumefaccin

[Escribir texto] Pgina 8

 Pelo corto largo crespo liso ondulado
Color negro blanco entrecano
moderadamente abundante con presencia ausencia de canas
distribucin homognea irregular
fuerte quebradizo dbil
implantacin buena regular mala
lnea frontal de implantacin androide ginecoide .
vello corporal moderado abundante escaso
vello pbico moderado abundante escaso , de forma triangular romboidal

Uas ligeramente convexas cncavas ,

Estado de conservacin bueno regular malo
Placa ungueal transparente opaca , dura suave , gruesa
delgada , lisa spera , bordes regulares irregulares , sin con lesiones .
De buena mala implantacin
Lecho ungueal de color rosado blanquecino , bien mal vascularizado
oniclisis presente ausente Der Izq
Llenado capilar normal > (2) <(2)
Angulo ungueal de 160 180 grados

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

En moderada aumentada disminuida cantidad
Distribucin homognea heterognea
Con predominio abdominal torcico en extremidades en cuello cara
Presencia ausencia de edemas.

6.- GANGLIOS LINFTICOS:

Adenomegalias presente Ausente

7.-CABEZA:
Crneo:
Normocfalo dolicofelo braquicfalo ,
Con permetro ceflico de .cm, de superficie lisa spera , sin con dolor
a la palpacin o presin, presencia ausencia de parsitos.

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 Cuero cabelludo hmedo seco , sin con lesiones .
Cabello en cantidad regular abundante escasa
De color negro castao oscuro castao claro blanco entrecano ,
Con lnea de implantacin masculino femenino
Grado de fijacin bueno malo regular
Con sin seborrea, delgado grueso , ondulado lacio , no s
quebradizo.
Cara: Facies no caracterstica caracterstica de enfermedad ..
De forma alargada redonda
color trigueo negro blanco
simtrica no simtrica en reposo ,
de buena mala regular expresividad
movimientos faciales conservados aumentados disminuidos, coordinados s
no
No s presenta tics. No S presenta edema.
Ojos:
Movimientos oculares coordinados no coordinados en los seis campos cardinales
Tensin ocular conservada aumentada disminuida
Sin con dolor a la palpacin.
Cejas s no simtricas, color negro entrecano blanco , arqueadas
rectas y pobladas a predominio externo. Derecha Izquierda
Prpados si no simtricos, sin con temblores, fasciculaciones , ndulos ,
ptosis . Glndula lacrimal conservada inflamada obstruida . Derecho
Izquierdo
Pestaas pobladas uniformemente heterogneamente y orientadas horizontalmente
oblicuamente . Derecha Izquierda
Esclerticas blanquecinas opacas , hmedas secas , sin con manchas
lesiones . Conjuntivas palpebrales color blanquecino amarillento plidas
( /+++), hmedas secas , poco bastante vascularizadas lesiones .
Derecha Izquierda
Corneas trasparentes opacas , si no simtricas y hmedas secas ,
redondas ovaladas y sin con lesiones. Derecha Izquierda

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 Pupilas redondas oblicuas , si no simtricas, isocoricas anisocoricas y
si no fotoreactivas. Derecha Izquierda
Iris color negro castao claro oscuro , con forma circular ovalada y si no
simtrico bilateralmente.
Nariz:
Vestbulo, narinas y mucosa nasal ligeramente secas hmedas , rosadas blanquecinas
plidas .
Permeabilidad conservada disminuida en ambas una fosa nasal . Der Izq
Tabique nasal en lnea media , sin con desviaciones , sin con dolor.
Paredes laterales firmes dbiles , sin con ndulos zonas de sensibilidad
dolorosa . Senos paranasales conservados irregulares , sin con presencia de
dolor al tacto.
Prueba de transiluminacin no realizada realizada , sin con obstculos en la
iluminacin.
Odos:
Pabelln auricular de .. cm de longitud, de implantacin regular y si no simtrica
a ambos lados.
Conducto auditivo externo si no permeable, si no presenta derrames ni
secreciones. Prueba de voz susurrada conservada Disminuida .
Membrana timpnica no evaluada evaluada , de color gris perla brillante gris opaca ,
serumen abundante escaso .
Boca y faringe:
Articulacin temporomandibular palpada con movimientos conservados aumentados
disminuidos de la mandbula tanto horizontal como verticalmente sin con
presencia de crepitaciones.
Labios de tamao mediano grande pequeo , color rosado claro rosado oscuro ,
hmedos secos , sin con lesiones y si no simtricos en reposo y en
movimiento . Superior Inferior
Mucosa bucal y gingival rosadas blanquecinas plidas ( /+++), suaves
speras , brillantes opacas y hmedas secas , no si presenta hemorragias
secreciones .

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 No si prtesis, no si presenta dentadura en mal buen regular estado de
higiene con dientes cariados sanos y ausencia de ( ) piezas inferiores /
superiores .
Lengua rosada blanquecina plida ( /+++), hmeda seca y bien mal
regular papilada, de tamao mediano grande pequeo y con movilidad conservada
aumentada disminuida situada en la lnea media durante la protrusin .
Paladar duro blanquecino rosado paladar blando blanquecino rosado ; tanto paladar
blando como vula si no se elevan con aaaa.
Amgdalas si no presentes, rosadas blanquecinas plidas , y sin lesiones .
Pared posterior de la faringe hmeda seca y sin con inflamacin, con reflejo del
vmito conservado aumentado disminuido .
8.- CUELLO:
Cilndrico , centra l y con movilidad conservada / aumentada / disminuida , sin
con dolor a la palpacin.
Trquea en posicin central desplazada lateralmente , si no mvil . No si se
palpan ganglios linfticos.
Tiroides si no palpable, no si se auscultan soplos carotideos, si no hay
presencia de ingurgitacin yugular.

9.-TORAX:
A. Pared y Caja Torcica:
Si no Simtrica, sin con desviaciones en columna vertebral aparentemente de
forma elptica , con dimetro antero posterior menor mayor que el transverso, en
relacin 1:2 , con ngulo costal de aprox. 90 80 , mvil a la respiracin .
No si hay tiraje supraclavicular retracciones intercostales .
Tejido adiposo de moderada abundante escasa cantidad y distribucin uniforme
heterognea
Presencia de vello en moderada abundante escasa cantidad en ambos hemitrax
No si hay dolor la palpacin superficial profunda .
Las mamas si no presentan la forma caracterstica de la mujer.
Si no se observa simetra, no si se evidencia ginecomastia,
a la palpacin no si se encuentra ndulos masas ,
superficie lisa spera

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 su consistencia es blanda dura ,
no si hay dolor a la palpacin
pezones si no simtricos , si no pendulares, sin con retracciones
secreciones .

B. Aparato Respiratorio.
Respiracin abdominal costa l
Movimientos respiratorios conservados aumentados disminuidos , expansin
torcica si no simtrica. Derecho Izquierdo
Frmito vocal conservado aumentados disminuidos en ambos hemitrax, Derecho
Izquierdo
Buen mal pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitrax. Der Izq
Trax resonante a la percusin sin con reas de matidez anormal
hiperresonancia . Derecha Izquierda
C. Aparato Cardiovascular:
i. Pulso arterial radial con una frecuencia de .. pul./min, si no rtmico sincrnico
en ambas arterias, y con el corazn, arterias si no elsticas, si no lisas y si
no depresibles, sin con soplos. No si hay presencia de reflujo
hepatoyugular. Venas superficiales de miembros conservadas dilatadas . No si
presenta circulacin colateral en trax abdomen . No si se aprecian vrices en
extremidades der izq
Choque de punta no si visible ni palpable. No si se perciben deformidades
otros movimientos pulstiles, no si se palpan frmitos roces . Der Izq
rea cardiaca percutible dentro fuera de los lmites normales,
Auscultacin: presenta FC de . Latidos/min, con ruidos cardiacos de moderada
aumentada disminuida intensidad si no rtmicos. 3er RC S No 4 RC
S No . No si se auscultan ruidos adventicios. Der Izq No si se
auscultan soplos.

10.- ABDOMEN:
Abdomen si no simtrico, si no depresible y blando duro , sin con
presencia de enrojecimientos estras, masas.
Latido artico no si visible.

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 Ombligo evertido invertido plano, si no simtrico, en la lnea media, sin
con protrusin.
No si se observan se palpan herniaciones tumoraciones en abdomen regin
inguinal, as mismo no si presenta dolor a la palpacin superficial profunda.
Ruidos hidroareos conservados aumentados disminuidos en intensidad y frecuencia
(. por minuto).
Se auscultan latidos articos sin con presencia de soplos. No si se auscultan otros
ruidos vasculares.
Si no Hay presencia de matidez en flanco e hipocondrio izquierdo.
Hgado no si palpable, rea de matidez heptica ubicada entre el 6ta y 10ma costilla
a nivel de la lnea medioclavicular, proyeccin heptica de cm, no si se palpa
vescula biliar.
Bazo no si palpable, rea de matidez esplnica ubicada a nivel de la 10ma costilla
izquierda a nivel de la lnea axilar media S No.

11. RECTO Y APARATO GENITAL:

No evaluados por incomodidad del paciente. S evaluado
Puo percusin lumbar negativo positivo, puntos renoureterales negativos positivos

12. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:

Columna vertebral: Sin Con desviaciones anormales. Escoliosis Lordosis
Cifosis. Movilidad conservada limitada Ausencia Presencia de dolor al
movimiento a la palpacin superficial profunda
Columna Dorsal y lumbar: Temperatura conservada Aumentada Disminuida
Dolor a la palpacin profunda Superficial Movimientos:
Regin lumbar: Tono Muscular Conservado Disminuido Aumentado, Dolor a la
palpacin superficial profunda
Extremidades superiores:
Simetra S No Trofismo. Conservado Disminuido Aumentado
Der Izq Superficie sea liza Presencia de ndulos. Der Izq.
Presencia Ausencia Dolor a la palpacin Der Izq.
Tamao proporcional al tronco S No. Der Izq

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 Extremidades inferiores: Simetra S No Trofismo. Conservado
Disminuido Aumentado Der Izq Superficie sea liza Presencia de ndulos.
Der Izq.
Presencia Ausencia Dolor a la palpacin Der Izq.
Tamao proporcional al tronco S No. Der Izq

- Articulaciones:
TEMPOROMANDIBULAR: Simetra S No. Temperatura conservada Aumentada
Disminuida. Movilidad pasiva conservada Disminuida. Movilidad activa conservada
Disminuida. Dolor S No. Crepitaciones S No
CABEZA Y CUELLO: Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada
Disminuida. Dolor a la palpacin profunda Superficial .
HOMBROS: Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .
CODOS: Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .
MUECAS Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .
METACARPOFALNGICAS: Simtricas S No Temperatura conservada
Aumentada Disminuida. Dolor a la palpacin profunda Superficial .
CADERA Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .
RODILLA Simtricas S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .
TOBILLO Simtricos S No Temperatura conservada Aumentada Disminuida.
Dolor a la palpacin profunda Superficial .

13. SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA: ECG .
Despierto Dormido Lcido Estupor Obnubilado Comatoso .
Orientado en tiempo espacio lugar . Responde a preguntas simples
ACTITUD, POSTURA, BIPEDESTACIN Y MARCHA. Marcha normal
anormal Hemiparesia espstica Dipleja espstica (en tijera) Marcha equina

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 Marcha distrfica Marcha tabtica Ataxia cerebelosa Ataxia sensitiva Marcha
parkinsoniana Distona Marcha atxica Cojera antlgica No evaluado
Signo de Romberg Positivo Negativo No evaluado
FUNCIN MOTORA:
-VOLUNTARIA: Amplitud conservada Disminuida Energa conservada
Disminuida Velocidad conservada Disminuida Destreza conservada
disminuida.
Barr positivo negativo Miganzzini positivo negativo
-INVOLUNTARIA: Tono muscular conservado Disminuido Aumentado Resistencia
al mov. Pasivo S No Signo de la Rueda dentada presente Ausente Signo de la navaja
S No
Reflejos superficiales: Presencia Ausencia de reflejos abdominales Presencia
Ausencia de reflejo cremastrico Reflejo plantar Babinsky positivo Negativo Pie D/ I
Reflejos tendinosos profundos: Bceps Presente D/I, Ausente D/I
Braquiorradial: Presente D/I, Ausente D/I Trceps: Presente D/I Ausente D/I
Rotuliano: Presente D/I, Ausente D/I Aquleo: Presente D/I Ausente D/I
Clonus: Presente D/I, Ausente D/I
- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Temblor fino S No Temblor grosero
S No Mioclonas presentes ausentes. Izq Der Ambos .
- COORDINACIN: AXIAL: Bipedestacin y marcha ya evaluados.
SEGMENTARIA: Prueba ndice- nariz positiva negativa Taln-rodilla positiva
negativa Diadocinesia positiva negativa
- TROFISMO MUSCULAR: Ya evaluado
FUNCIN SENSITIVA:
- ELEMENTAL: Termoalgesia conservada Aumentada Disminuida
Tctil grosera Conservada Aumentada Disminuida
- PROFUNDA:
CONCIENTE: Batiestesia conservada Disminuida Barestesia conservada
Disminuida Barognosia conservada Disminuida Palestesia conservada Disminuida
INCONCIENTE: Miartrocintica conservada Disminuida
- EPICRTICA:
SUPERFICIAL: Distancia entre puntos conservada Disminuida
PROFUNDA: Morfognosia conservada Disminuida
Hylognosia conservada Disminuida Estereognosia conservada Disminuida

[Escribir texto] Pgina 16

 Dermolexia conservada Disminuida Grafestestia conservada Disminuida
NERVIOS CRANEANOS:
- OLFATORIO: Recepcin e interpretacin de olores conservada Disminuida Nula
- PTICO: Agudeza visual normal disminuida D/I Campos visuales conservados
Disminuidos D/I Visin de colores conservado alterado D/I . Fondo de ojo
normal con alteraciones D/I no evaluado
- MOTOR OCULAR COMN, PATTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO: Eleva los
prpados S No . D/I Reflejo fotomotor conservado alterado D/I Reflejo
consensual conservado alterado D/I Pupilas centrales excntricas , isocricas
anisocricas , dimetro .mm Ojo D, dimetro mm Ojo I, movimientos oculares
conservados alterados D/I Especificar:
- TRIGMINO: Funcin Motora conservada disminuida . Movimientos de la
masticacin conservados disminuidos en ambos lados de la cara Der Izq,
Desviaciones en ambos lados de la cara Der Izq fasciculaciones en ambos lados de la
cara Der Izq. Reflejo corneal presente ausente ambos ojos Ojo D Ojo I .
Funcin sensitiva conservada disminuida .
- FACIAL: Cejas simtricas s no , surco nasogeniano simtrico s no . Hendiduras
palpebrales simtricas s no
Movimientos faciales conservados disminuidos . Simetra al soplar s No .
Cierre de ojo D cierre de ojo I Sonidos labiales: B s no , M s No , W s
no , vocales abiertas s No .
Gusto conservado . Disminuido . No evaluado.
Secrecin de saliva S . No . De lgrimas S . No .
- AUDITIVO: Prueba del cuchicheo- conservada . Disminuida . D/I
- GLOSOFARNGEO: Funcin Motora-Deglucin: Conservada. Disminuida . Dolor .
Sensibilidad de nasofaringe conservada . Disminuida . Aumentada . Reflejo de Arcada
presente . Ausente . Gusto en el 1/3 post de la lengua conservado . Disminuido .
ausente. Secrecin de glndulas salivares presente . Ausente . Reflejo carotdeo
presente . ausente. vula en la lnea media s . Hacia la izq . Hacia la Der . Reflejo
nauseoso conservado . Aumentado . Disminuido .
- VAGO: Movimientos voluntarios de la fonacin s . No . Deglucin s . No .
Sensibilidad detrs del pabelln auricular s . No . Secrecin de enzimas digestivas s .
No . Reflejo carotdeo presente . Ausente . Actividad involuntaria del corazn,
pulmones y tracto digestivo s . No .

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 - ESPINAL ACCESORIO: Gira la cabeza s . No . D/I Fuerza Conservada .
Disminuida . Encoge los hombros s . No . Simetra . Asimetra . Fuerza muscular
conservada . Disminuida. D/I
- HIPOGLOSO: Lengua simtrica . Asimtrica . Sin desviaciones . Desviacin hacia la
izq . Hacia la Der . Fuerza muscular conservada . Disminuida. D/I
SIGNOS MENNGEOS: Kernig positivo . Negativo . Brusinsky positivo . Negativo .
FUNCIONES CEREBRALES MAYORES:
- LENGUAJE, ESCRITURA, LECTURA: Conservado . Disminuido .
- CLCULO: Conservado . Disminuido .
- PRAXIA: Conservado . Disminuido .
- GNOSIA: Conservado . Disminuido .

[Escribir texto] Pgina 18