Consideraciones iolgicas y patognicas de

las lesiones traumticas del plexo braquial

J. de Pablos / H. Ayala* /J. Caadell*
El plexo braquial, cada vez con mayor frecuencia, se
ve lesionado por agentes traumticos que por factores
dependientes tanto del agente mencionado como intrn-
secamente de la zona lesionada, provocarn sobre
dicha estructura una serie de alteraciones de muy
diversa ndole que conviene conocer a la hora de reali-
zar el diagnstico e indicar una pauta teraputica ade-
cuada.
Las lesiones plexuales son bsicamente de dos tipos:
abiertas y cerradas. Dentro de estas ltimas se encuen-
tra la Parlisis Braquial Obsttrica, que por motivos
obvios ser citada en captulo aparte.
2. Lesiones por arma de fuego
Aunque tampoco ste es un tipo de lesin de comn
presenfacin, existe en general mayor experiencia que
en lo referente a las lesiones por arma blanca. Adems,
las aportaciones de Brooks 7 y Nelson 21 tras la Segunda
Guerra Mundial y la guerra de Viet-Nam respectiva-
mente nos han sido de gran utilidad (fig. 1).
Generalmente se trata de heridas de bala que a nivel
del plexo braquial no slo producen neurotmesis debido

Lesiones abiertas
Excepto en determinadas circunstancias (tiempo de
guerra 2 1, por ejemplo) son lesiones de rara presenta-
cin, quiz por el carcter letal potencial que habitual-
mente conllevan. En concreto, en las lesiones abiertas,
especialmente afectando las rafees bajas del plexo,
estn en peligro estructuras tan importantes como el
apex pulmonar y los vasos subclavios 16
De ellas, las lesiones por arma blanca, arma de fuego
e itricas son las que ms pueden merecer nuestra aten-
cin.

1 . Lesiones por arma blanca

En nuestro mbito son actualmente prcticamente

inexistentes. Generalmente corresponden a cortes lim-
pios y profundos y la afectacin plexual es asimismo
bien circunscrita, producindose prcticamente slo
lesiones de tipo neurotmesis y pudindose por tanto
establecer en pocos das la real extensin de las mis-
mas.
Estas especiales circunstancias hacen de estas lesio-
nes las de mejor pronstico despus del tratamiento qui-
rrgico directo, sobre todo cuando se trata de afectacio-
nes de las races altas. De todos modos, por nuestra
experiencia, no podemos estar de acuerdo con los auto-
res que opinan que las lesiones abiertas son las nicas
subsidiarias de tratamiento quirrgico con posibilida-
des de mejora 27
Departamento de Cirugia Ortopdica y Traumatologia. Cllnica Uni-
versitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pam-
plona. Fig. ! .-Lesin abierta de plexo braquial izquierdo por arma de fuego.

213 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 9

 al paso del proyectil, sino que asimismo se genera un a
onda de expansin momentnea que deforma las
estructuras perifricas dando lugar a neuroapraxias y
axonotmesis a esos niveles.
Por otra parte, dependiendo de las caractersticas del
proyectil, ste puede fragmentarse una vez que h a atra-
vesado la piel y tejido celular subcutneo, dando lugar a
lesiones del mismo tipo pero de mayor extensin que las
mencionadas anteriormente (fig . 2).
Fig. 2.-Estudio radiolgico convencional del caso presentado en
fig. 1. Obsrvese la fragmentacin del proyectil en regin axilar.
El hecho de que en estos casos coexistan lesiones ner-
viosas de posible regresin con otras irrecuperables
espontneamente, hace que no se pueda vaticinar un
pronstico, ni indicar una actitud teraputica agresi-
va hasta pasados 2-3 meses de la produccin del acci-
dente.
Por ltimo, hemos de mencionar el obvio peligro de
infeccin local que existe en estas heridas (tanto por
arma blanca como de fuego), que aunque de infrecuente
aparicin, pueden empeorar el pronstico del dao ple-
xual.
3. Lesiones abiertas iatrognicas
Las lesiones provocadas por el propio acto mdico
son, excepto en los raros casos de neurotmesis, de buen
pronstico.
En primer lugar se debe mencionar las lesiones pro-
ducidas paradjicamente en los intentos de reparacin
directa del propio plexo braquial. Estas obviamente
sern ms notorias en los casos en los que el plexo est
menos gravemente lesionado y por ello ha sido la neur-
lisis, el acto quirrgico directo sobre el plexo ms
ampliamente criticado por este motivo.
Existen tambin otros tipos de intervenciones en los
que el plexo est especialmente expuesto y por tanto es
ms frecuente su afectacin: ciruga vascular y ortop-
dica sobre el cinturn escapular, vaciamientos ganglio-
nares en cuello y axila, cateterismos vasculares 30 , pun-
ciones en zonas de vecindad 12 , etc.
Es reseable dentro de este apartado la frecuente
aparicin, quiz por su aparente inocuidad, de lesiones
producidas por los diversos tipos de separadores utiliza-
dos en cirugas citadas ms arriba.
1 REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Lesiones cerradas
Las lesiones cerradas del plexo braquial y sobre todo
las debidas a traccin, son las de mayor incidencia en
nuestro medio.
Dentro de este grupo, los mecanismos son mltiples
as como las posibilidades de asociacin de los mismos .
Este motivo ha hecho que las hayamos dividido para
su estudio en tres grandes grupos: compresin, traccin
y mixtas.
1 . Lesiones cerradas por compresin
Desde que en 1893, Rieder 25 describi la llamada
"parlisis de los cargadores de piedras" en los obreros
de la construccin debida al transporte sobre los hom-
bros de pesadas cargas, han sido muchos los trabajos
que describan hechos similares referidos a diversas cir-
cunstancias.
Todas estas lesiones tienen la caracterstica comn
de corresponder a neuroapraxias de buen pronstico,
siguindose habitualmente de recuperacin espontnea
una vez eliminada la causa de la lesin.
Por otra parte, si bien es verdad que las manifesta-
ciones objetivas duraderas se corresponden, por regla
general, con una paresia del plexo braquial al nivel
lesionado, existen, con mucha frecuencia en la fase ini-
cial, sntomas por parte de todo el plexo as como mani-
festaciones de compresin arterial 22
Hemos dividido las lesiones de esta etiologa segn la
zona de compresin, sea supra o infraclavicular, en dos
grupos.
Dentro de las lesiones supraclaviculares, aparte de la
citada "parlisis de los cargadores de piedras" de Rie-
der 25 , son de inters las afectaciones plexuales debidas
a las barras de apoyo comnmente utilizadas antao en
las intervenciones ginecolgicas en posicin de Trende-
lemburg, con el fin de evitar el deslizamiento de la
paciente sobre la mesa operatoria. En estos casos, se ha
citado la relajacin muscular producida por el curare
como factor coadyuvante 9 24 .
1
Jquier 15 , en 1949, describe la "paralysie du paque-
tage" de los soldados portadores de pesadas mochilas
en la que aparte de la presin ejercida directamente
sobre el plexo, puede existir lesin por el propio descen-
so de la clavcula, crendose compresin costoclavicu-
lar 11 , 15 , 35 Daube 11 encuentra significativamente fre-
cuente la afectacin del lado no dominante, hecho que
explica por el desarrollo menos intenso de la musculatu-
ra a ese nivel.
Otra posibilidad de compresin plexual supraclavicu-
lar ha sido descrita por Gailland 13 en 1967, al encon-
trar una parlisis braquial en un escalador debido a la
presin de la cuerda que rodeaba el cuello en el descen-
so de una pared de montaa. En todos estos casos de
compresin supraclavicular, Numenthaler 22 cita la
constitucin astnica y poco musculada del paciente
como un factor "de riesgo" a considerar.
Como lesiones por compresin a nivel infraclavicular
citaremos nicamente la conocida paresia plexual por
el uso de muletas de apoyo axilar asociada no infre-
cuentemente a patologa vascular de mayor gravedad
que la propia lesin nerviosa.
El asiento de estas lesiones es fundamentalmente
determinado por el punto de actuacin del agente etio-
lgico. En los casos de afectacin supraclavicular, son
las rafees altas las ms frecuentemente lesionadas,
mientras que si la compresin es infraclavicular lo
sern, por regla general, las bajas.
214
 2 . Lesiones cerradas por traccin ramente los varones sobre las mujeres 4 120 , hecho este
ltimo explicado por la mayor utilizacin de los medios
Es sin duda el tipo m s fre cuente de lesin traum ti- de locomocin por parte de aqullos, especialmente las
ca del plexo braquial. motocicletas.
Dentr o de este grupo incluimos una serie de lesiones , No hemos encontrado ni en nuestra casustica perso-
no frecuentes , producidas por una traccin mantenida nal ni en la de Narakas 20 (1977 ) unas diferencias signi-
habitualmente de moderad a intensidad que correspon- fic ativas en la lateralidad de la afectacin. Tampoco
den por regl a general a neuroapraxias de buen prons- h an sido significativas las difer encias en cuanto a la
tico. incidencia de lesin sobr e el miembr o dominante o no
Budinger 8 , en 189 4, fue quien pr imeramente descr i- dominante (tabla II) .
bi, aunque referidas a la accin del cloroformo, parli-
sis plexuales despus de inter venciones quir r gic as
bajo anestesia general. Jackson y Keats 14 (1965), tras Tabla 11
un exhaustivo estudio sobre cadveres e in vivo descri-
bieron el mecanismo lesional por traccin que se produ- Narakas ( 19 77) Alno t ( 198 1)' C.U.N. (198 2)
ce en pacientes sometidos a intervenciones torcicas - Edad medi a 20 a. 23 a . 26 a.
durante las cuales son mantenidos con los brazos en
abduccin y rotacin externa de 90 ("Hand up posi- - Sexo (H/M I 93 %/7 % 92 ,5%/7% 81 ,4 %/ 18 ,6 %
tion") . Tras ello concluyen que basta con variar esta
- Lateralidad
posicin manteniendo el brazo en ligera antepulsin {D -Il
43 % / 57 % 4 2,5 %/ 57,5 %
para evitar esta complicacin.
Asimismo, en alguna de las lesiones citadas anterior- - Af. miembro
53 % 54,2 %
mente por compresin (parlisis de la mochila, parlisis domin ante
de la escalada ... ) tambin es discutible la sumacin de
los efectos de una traccin mantenida a los de la propia
Casos oper ados.
compresin.
En todo caso, son las lesiones debidas a tracciones
bruscas de gran intensidad, las que ms incidencia tie-
nen en nuestro medio.
Debido no slo a la complejidad anatmica del plexo Tipo lesiona! en las lesiones por traccin
braquial, sino tambin a la gran cantidad de factores
que actan sobre el mismo, existe una gran variedad Las caractersticas propias de la lesin plexual pue-
lesional, que intentaremos exponer en las lineas den ser englobadas en dos apartados como son: el gra-
siguientes. do de afectacin del nervio en si y la localizacin de la
lesin en el plexo. Ambos dependen de una serie de fac-
tores que analizaremos seguidamente.
Etiologa
1. Grado de afectacin
Con gran diferencia sobre el resto, las lesiones por
traccin del plexo braquial son debidas principalmente Depende bsicamente de dos factores, el primero de
a los accidentes de trnsito, de entre los cuales destaca- los cuales dificilmente cuantificable por razones obvias:
mos los accidentes por motocicleta, una vez revisadas a) Intensidad y duracin de la traccin.
las mayores estadsticas publicadas en la literatura. Le b) Resistencia mecnica de los nervios.
siguen en frecuencia las debidas a accidentes industria- Bonnel 5 , en 1977, publica un interesante estudio
les y deportivos respectivamente 2 14 119 126 132 , quedando sobr e nervios perifricos y plexo braquial en cadver,
una pequea porcin para las lesiones provocadas por concluyendo que el tejido conjuntivo perifascicular es
otros tipos de accidentes (tabla I). elemento ms resistente del nervio y tiene un papel
mayor de proteccin en las solicitaciones por estira-
miento de los mismos, lo cual ratifica observaciones ya
Tabla 1
aportadas por otros auto res 29 .
N ara kas N ara kas
Del desequilibrio producido entre estos factores de
Alnot C. U. N .
(1 977)' (19 77) (19 81) ' (1982)
ataque y defensa a raz del traumatismo, se producirn
lesiones nerviosas de distintos grados histopatolgicos
- Acc . trfi co 9 1, 6 % 70 % 94 % 90,6 % ya agrupados por Seddon 28 ( 1943) y Sunderland 31
2 ru edas 77, 5 %
(19 51) en sendas clasificaciones a las que nicamente
5 0,2 % 69 % 31,2 %
4 ruedas 9 ,3 % 12 ,6 % 43 ,7 %
cabia aadir un ltimo grado propio del plexo braquial:
peaton ales 4, 7 % 7,2 % 15,6 % La avulsin radicular (tabla III).
- Acc. laborales 5,6 % 9 ,7 % 6,2 %
2 . Topografa lesional
- Acc . deportivos 0,9 % 4, 3 % -
- Otras ca usas 1, 9 % 16 % 3, 1 % La localizacin de la lesin en los estiramientos del
plexo tambin viene deter minada por var ios factores:
Casos inter venidos. a ) Mecanismo de traccin.
b) Disposicin del plex o con respecto a la cintur a
escapular.
La edad media de los pacientes afectos a este tipo de c) Resistenci a n ervios a en los distintos niveles.
lesin oscila entre los 20-30 aos 18 , predominando cla- d) Mecanismo s de proteccin.

2 15 REVISTA DEMEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DENAVAR RA 11

 Tabla III
Sunderland (1951}
- Grado l
- Continuidad axonal intacta.
-Grado2
- Axones interrumpidos. Resto intacto
Grado 3
Axones y endoneuro interrumpidos
Grado4
Slo epineuro intacto
- Grado 5
- Prdida completa de continuidad
Avulsin radicular
Desde que se han estudiado en profundidad las lesio-
nes traumticas del plexo braquial se conocen bien los
mecanismos lesionales bsicos a travs de los que se
producen las parlisis braquiales por traccin. De
acuerdo con Mansat 17 ( 1977), los dividiremos en dos
categoras que frecuentemente se asocian dando lugar a
lesiones complejas:
- Mecanismo central: la lateralizacin de raquis cer-
vical hacia el lado opuesto sera la causante de la
lesin plexual (tipo A).
- Mecanismos perifricos: la traccin sobre el plexo
se produce bsicamente por descenso del hombro
(tipo B) o por hiperabduccin del brazo (tipo C).
De una manera esquemtica podramos decir que en
el primer caso es la mdula la que tracciona sobre los
troncos nerviosos, mientras que en los dos restantes
sera al contrario (fig. 3).
Los mecanismos lesionales, que en nuestra opinin
son los ms frecuentes, son el descenso del hombro o la
asociacin de ste con la lateralizacin de raquis cer-
vical.
A ~
B a los troncos ms proximales. Esto quiere decir que la
e En lo referente a los mecanismos de defensa, dira-
Fig. 3.-Mecanismos bsicos en la produccin de las lesiones traum-
ticas del plexo braquial.
12 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Tambin, es importante tener en cuenta la disposi-
cin del plexo con respecto a la cintura escapular a la
Seddon (1943) hora de comprender la etiopatogenia de sus lesiones por
traccin (fig. 4).
NEUROAPRAXIA
] AAONOTMEITTS
NEUROTMESIS
Fig. 4.-Representacin esquemtica de la relacin topogrfica entre
el plexo braquial y la clavlcula y apfisis transversas cervicales. Se
puede observar tambin las ralees ms intensamente traccionadas
segn los distintos mecanismos lesionales.
Las races superiores del plexo adoptan una direccin
oblicua, hacia fuera y hacia abajo bruscamente al aban-
donar los agujeros de conjuncin, oblicuidad que va
decreciendo en las races inferiores, llegndose a la
prctica horizontalidad en la salida de la raz D 1. Esto
nos hace comprender que en las tracciones producidas
por un descenso del hombro las races ms solicitadas
sern las superiores, mientras que en la hiperabduccin
brusca del brazo la traccin se ejercer bsicamente
sobre las races inferiores.
Del mismo modo cuando el mecanismo es la laterali-
zacin del raquis cervical, aislada o asociada a un des-
,, censo del hombro, la traccin se realiza sobre la totali-
dad del plexo, aunque con ms intensidad sobre las ra-
,1
ces superiores.
Una vez conocida la forma en que habitualmente se
produce la traccin y las regiones plexuales terica-
mente ms afectadas por la misma, debemos conocer
' tambin cules son los factores que tienden a neutrali-
zar sus posibles efectos.
En el trabajo de Bonnel, mencionado ms arriba 5 , se
pone de manifiesto tambin que la mayor proporcin de
tejido conectivo en los distintos tramos nerviosos del
plexo braquial se encuentra a nivel de las ramas termi-
nales, siendo aqulla decreciente segn nos acercamos
resistencia mecnica de estos nervios es tambin decre-
ciente en sentido distal-proximal, lo cual es una aporta-
cin importante a la hora de explicarnos la claramente
mayor afectacin de la regin supraclavicular del plexo
de las lesiones puras por traccin (figs. 5 y 6).
mos extrnsecos, del plexo braquial, distinguimos aque-
llos que actan de modo global 34 y los que lo hacen a
nivel radicular 17
Entre lo primeros, las estructuras seas y ligamento-
sas, el tono de la musculatura, de la cintura escapular y
la aponeurosis cervical profunda, todos ellos oponin-
216
dose a las distensiones excesivas en la zona, son los ms
importantes. Los mecanismos de proteccin radicular
son los ms sofisticados, menos conocidos y si cabe de
mayor importancia, por lo que estn todava sujetos a
controversia.
- Fijacin raz-apfisis transversas: en las races C5
y C6 sobre todo, y en menor medida en C7, existen unos
fuertes puntos de anclaje que fijan potentemente dichas
races a las apfisis transversas respectivas , lo que hace
que estn ms protegidas de la avulsin ante las trac-
ciones perifricas que las races inferiores.
- Cono de la duramadre 17 : el s aco dural a nivel de la
salida de las races nerviosas a travs de los agujeros de
conjugacin adquiere una forma cnica que asociada a
una cierta rigidez se encaja en los mismos ante una
brusca traccin y de este modo evita que dicha fuerza
se transmita ms proximalmente, producindose la
avulsin radicular. Pensamos que este mecanismo no
tiene una fcil explicacin y el siguiente, sin embargo,
nos parece ms factible.

Fig. 6. - Corte microscpico del tronco secundario posterior (TSP) a

nivel infraclavicular donde ya es notorio un aumento relativo del
tejido conectivo con respecto al tejido nervioso, lo cual confiere a esta
estructura una mayor resistencia a la traccin que a niveles superio-
res.

Fig. 5.-Corte microscpico de ralz C7 a nivel de su salida a travs del

agujero d e conjuncin . Obsrvese la escasez de tejido conectivo con
respecto al tejido nervioso que constituye prcticamente la totalidad
de la ralz.

- Sistema elstico duramadre-ligamento dentado:

por las especiales caractersticas de la unin de la dura- Fig. 7.- Traccin central. l. Ligamento dentado . 2. Cono de la dura-
madre al ligamento dentado y de ste a la mdula, madre. 3. Apfisis transversa con fibras de anclaje a la rafz. 4. Pe-
cuando se ejerce una traccin perifrica sobre una raz, dlculos vertebrales y agujero de conjuncin .

217 REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 1J

 aqulla se transmite a travs de la duramadre y el liga-
mento dentado hacia la mdula, que es desplazada late -
ralmente de tal manera, que al menos momentnea-
mente la raz quedara preservada de la avulsin.
Este ltimo sistema mencionado, no as los anterio-
res , tambin estara del mismo modo en accin ante las
tracciones centrales.
De todo ello podemos deducir que ante una traccin
perifrica se tienda a producir con mayor facilidad una
lesin distal a las apfisis transversas en los niveles e5 1

C6 y C7 y una avulsin del resto, mientras que ante una 1 2

traccin central seria una global tendencia a la avulsin
radicular lo que se tendera a producir.
Por tanto, ante una lesin por un mecanismo de late-
ralizacin de raquis cervical (traccin central) el cuadro
clnico presumible ser dependiendo de la gravedad del
mismo (fig. 7):
-:- parlisis superior (avulsin C5, C6), o bien,
- parlisis total (avulsin total).
Asimismo, ante una lesin plexual por descenso del
hombro (traccin perifrica tipo B), el cuadro clnico
corresponder ms probablemente a (fig. 8):
- parlisis alta (lesin distal C5, C6), o bien,
- parlisis total (lesin distal C5, C6 ms avulsin del
resto) .
Y por fin, en un paciente afecto de parlisis braquial
por hiperabduccin brusca del brazo (traccin perifri-
ca tipo C) esperaremos encontrar un cuadro de (fig. 8).
- parlisis baja (avulsin C8, D 1 ), o bien,
-
- parlisis total (lesin distal C5,C6 ms avulsin del
resto).
Es obvio que en las asociaciones de los distintos 3 4
mecanismos de traccin se producira una sumacin de
los efectos tericos de cada uno. En todo caso, es lgico
Fig. B.-Traccin p erifrica . A nivel C5 y C6, el anclaje ra(z-apfisis
pensar que stos son traumatismos graves que con fre- transversa protege a es tas ralees de la avulsin, producindose usual-
cuencia avocan en parlisis total del plexo. m ente lesiones distal es ( 1). Si aqul falla -o no existe, como en CB y
As, y dentro de las limitaciones claras que conlleva Dl -, entran en juego lo s restantes mecanismos de proteccin (2, 3),
la esquematizacin, pensamos que de alguna manera ll egando a producirse, en caso de fracaso de estos ltimos, la avulsin
radicular, lesin ms fre c uentemente observada a niveles CB y DI (4) .
nos hemos conseguido explicar el porqu de las carac-
tersticas y de la frecuencia con que nos encontramos
los cuadros clnicos bsicos de las lesiones lexuales 4 :
- Parlisis total (75-80 %).
Lesin distal C5, C6 (C7) ms avulsin C8, Dl (C7).
- Parlisis alta (20-25 %).
Lesin distal C5, C6.
- Parlisis baja (2-3 %).
Avulsin C8-D l.
- Parlisis media (excepcionalmente aislada).

Lesiones cerradas mixtas

En estas lesiones al efecto sobre el plexo de la trac-
cin se asocian los debidos a la contusin en unos casos
y a la compresin en otros.

1 . Lesiones por traccin-contusin

Dentro de ellas debemos destacar las producidas tras

las luxaciones o fracturas-luxaciones del hombro
(fig . 9).
Pasila 23 , despus de revisar una amplia casustica de
luxaciones de hombro, reporta una proporcin parlisis
plexual -total o parcial- del 11, 5 %. Estas lesiones
habitualmente corresponden a neuroapraxias de buen
pronstico en pocas semanas o meses 3 123 Fig. 9.-Fractura-lu xacin de hombro izquierdo.

14 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 2 1B

 En este apartado debemos mencionar la parlisis ais-
lada de nervio axilar que se explica por la ntima rela-
cin anatmica que tiene con el cuello quirrgico del
hmero, y que por tanto est ms expuesto en las lesio-
nes traumticas del tercio proximal del mismo.
Aunque es raro que una fractura de clavcula sea res--
ponsable directo de lesiones plexuales 29 , Narakas 19
aporta la posibilidad de que la clavcula fracturada
aprisione el plexo contra la primera costilla en un meca-
nismo de "tijera" provocando graves lesiones nerviosas
retroclaviculares a las que se asociaran con frecuencia
roturas de los vasos subcalvios.
Vander 33 , en 1980, y basado en trabajos de otros
autores 6 110 , explica la parlisis que no infrecuentemen-
te encontraban los cirujanos cardiovasculares tras las
esternotomias medias, como resultado de la dislacera-
cin o contusin de las races bajas del plexo por el frag-
mento distal de la l. costilla fracturada a nivel de su
cuello al realizar la separacin de ambas parrillas cos-
tales tras la esternotomia.
Asimismo, propone dos modos de evitar la fractura
costal y con ella el dao neurolgico:
- abrir el esternn solamente lo necesario;
- colocar el retractor esternal tan caudalmente como
sea posible.
Tambin en las parlisis de plexo braquial asociadas
a graves traumatismos torcicos con fracturas escapu-
lares 1 y/o fracasos torcicos, dicha lesin plexual con
frecuencia tiene una relacin directa con los fragmen-
tos seos de estas fracturas.
Asimismo es de resear la relacin encontrada entre
este tipo de traumatismo y las roturas arteriales a ese
nivel 3 .
2. Lesiones por traccin-compresin
Pasila 23 , en el trabajo mencionado ms arriba, con-
cluye que las lesiones neurolgicas que con frecuencia
se producen en las luxaciones de hombro se agravan de
manera significativa si sta permanece sin reducir ms
de 12 horas.
En estos casos pensamos que al conocido mecanismo
de lesin plexual por contusin-traccin tras la luxacin
del hombro, se aade un componente de compresin
mantenida mientras persiste la luxacin, que explica el
hecho descrito ms arriba.
Tambin cabe mencionar la discutible asociacin de
la compresin producida por la formacin de hemato-
mas a presin en las lesiones graves por traccin con
componente vascular importante.
Lesiones nerviosas a doble nivel
No infrecuentemente, la lesin nerviosa traumtica
sobre el plexo braquial asienta a varios niveles, hecho
este importante a la hora de realizar un tratamiento
quirrgico si procede, as como a la de valorar a poste-
riori sus posibles fracasos. Citaremos los ms frecuen-
tes:
- Avulsin + lesin distal concomitantes en las races
altas del plexo: como sabemos, estas races -sobre todo
C5 y C6- poseen un importante anclaje a nivel de sus
apfisis transversas respectivas. Esto puede hacer que
ante un mecanismo combinado de traccin (central y
perifrico) se produzca una avulsin de la emergencia
radicular debida principalmente al mecanismo central
y una lesin distal debida al perifrico (fig. 1O).
219
- Lesiones ce1radas por traccin-contusin: en las
luxaciones de hmero, en las que existe dao plexual
por contusin del mismo subyacente a la cabeza hume-
ral en la regin infraclavicular, pueden existir lesiones
debidas a la traccin concomitante en la regin supra-
clavicular.
Asimismo, en el mecanismo "de tijera" referido por
N arakas 19 , en las fracturas de clavcula tras las que se
produce contusin plexual retroclavicular, pueden exis-
tir, debido al propio traumatismo, lesiones por traccin
supraclaviculares.
- Lesiones supraclaviculares + lesin infraclavicular
de nervio musculocutneo y/o n. axilar: estas lesiones
han sido ya descritas por N arakas 19 y Alnot 2 en traba-
jos respectivos. Parecen debidas a dos razones funda-
mentales: Primeramente a su corto recorrido y en
segundo lugar a sus relativamente potentes anclajes,
tanto a nivel proximal como distal, lo que hace a estos
nervios especialmente susceptibles a la traccin.
Tambin se ha citado la insercin de los m. coraco-
braquiales como un tnel rgido especialmente peligroso
en los mecanismos de hiperabduccin, pudindose tam-
bin en estos casos encontrar dao plexual supra e
infraclavicular 19
- Citaremos tambin como lesin a doble nivel la
sufrida por los sujetos que son atrapados por una cinta
"sin fin" (lesin actualmente poco frecuente) en la que
puede existir afectacin plexual por traccin, asociada
a lesiones nerviosas en el lugar de atrapamiento del
brazo.
De ello, la conclusin que se debe sacar es que la
exploracin quirrgica del plexo en lesiones cerradas
no tiene lmite. Debe realizarse completa.
Fig. 10.-Esquema explicativo del mecanismo de lesin a doble nivel
en las rafees altas del plexo braquial (C5, C6).
Lesiones asociadas
Las lesiones cerradas del plexo braquial se ven con
frecuencia asociadas patolgicamente a otros niveles.
En ellas podremos distinguir dos grupos ms impor-
tantes:
- lesiones a nivel de cintura escapular y cuello;
- otras lesiones.
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 15
 Dentro de este primer apartado existen lesiones que
podramos llamar concomitantes, que se producen por
el mismo mecanismo por el que sobreviene la lesin ple-
xual, pero que no son causantes de la misma.
- Lesiones osteoarticul ares : las ms frec uentemente
observadas son fracturas de clavcula, fracturas e ines-
tabilidades de raquis cervical y avulsin de las apfisis
transversas sobre todo a nivel C5, C6 y C7 donde como
ya se ha mencionado existe un fuerte anclaje con la raz
correspondiente.
- Lesiones vasculares: aunque lo habitual en las
lesiones vasculares es que se produzcan tras contusin
por fragmentos seos de fracturas vecinas (escpula,
costillas, etc.), tambin pueden darse en lesiones por
mecanismo de traccin pura (fig. 11 ).

Fig. J 2.-Jmportante im agen de "defecto" en niveles C7, CB y Dl, tras

mielografia en un paciente con parlisis braquial total derecha .

Parlisis braquial obsttrica (P .B.O.)

Fig. l 1.- Jmag en arteriogrfica en la que se observa "stop " del paso
m edio de contraste a nivel de a. axilar en un paciente con le sin infra -
clavicular del plexo braquial derecho .
- Lesiones neurolgicas: producen como las vascula-
res habitualmente una grave lesin plexual y podemos
encontrarlas tanto a nivel medular (fig. 12) (trastornos
piramidales, esfinterianos .. .), como perifrico, siendo
las parlisis del nervio frnico (fig. l 3a y l 3b) y las
afectaciones del ganglio estrellado o sus ramos comuni-
cantes, con el subsiguiente sndrome de Claude-
Bernard-Horner, las de mayor incidencia.
Aparte de estas lesiones llamadas concomitantes,
existiran otras que son realmente causantes de la pato-
loga plexual y en las que no nos detendremos por
haberlas mencionado al comentar las lesiones cerradas
mixtas .
Al referirnos a la etiologa de las lesiones cerradas,
vimos cmo los accidentes de trfico, fundamentalmen-
te las motocicletas, son la causa mayor de aqullas.
Ello explica la alta incidencia de politraumatizados
entre los pacientes con lesiones cerradas del plexo bra-
quial, lo cual hace que en oc asiones queden relegadas a
un segundo lugar en el plan terap utico, con el fin de
subsanar los problemas ms graves, con frecuencia
vitales, de este tipo de enfermos.
En 1764, Smellie 48 fue quien primeramente relacio-
n el traumatismo fetal en el parto con la parlisis bra-
quial obsttrica.
Posteriormente fueron Duchenne 38 y Erb 40 los que
casi simultneamente describieron la parlisis alta y
Klumpke 44 quien a su vez describi la parlisis baja y
rese su frecuente asociacin con cambios pupilares
homolaterales.
Teoras etiopatognicas
Desde que fue descrita, han sido numerosas las
teoras que han intentado explicar cmo y por qu se
produce la parlisis braquial obsttrica.
Comentaremos brevemente las tres que por su inters
merecen ms nuestra atencin:
- Teora congnita (Ombredanne) 47 , en la que la
parlisis se acusaba a un cuadro de distrofia malforma-
tiva a nivel de la raz del miembro.
- Teoras traumticas:
1. Alteracin vascular: defendida por algunos auto-
res como Leveuf, Andr-Thomas y Paul Le Coeur 41 En
ella se habla de un punto dbil de vascularizacin de la
arteria espinal anterior a los niveles C5-C6, quedando
como esencial el aporte vascular de las arterias radicu-
lares a esos niveles. Por tanto, la afectacin traumtica

16 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDADDE NAVARRA 22 0


Fig. 13a. - Estudio radiolgico funcional de trax en paciente con
lesin total de plexo braquial derecho. Inspiracin.
de las mismas dara lugar a trastornos neurolgicos en
la extremidad superior de origen isqumico medular.
Este punto de vista fue puesto muy en duda una vez
realizados los estudios de Lazorthes y Gouaz 45 en
1968, en que comprueban que no existe tal punto dbil
de vascularizacin medular a los niveles medulares
citados, sino que incluso hay en esa zona una gran
riqueza de aporte sanguneo por otras vas, lo que hara
muy difcil la produccin de lesiones isqumicas medu-
lares por la lesin de una o dos arterias radiculares.
2 . Alteracin nerviosa de origen primeramente
mecnico . En efecto, es la teora actualmente ms acep-
tada y en la que la parlisis obsttrica se explica por
una lesin radicular primaria por elongacin durante el
parto. Los dos problemas principales que exponan los
defensores de la teora "vascular" estn en nuestra opi-
nin satisfactoriamente contestados por Mallet 46 en el
Symposium de la S.0.F .C.0.T. en 1972. Dicho autor
explica la difusin de los problemas motores como con-
secuencia de fenmenos puramente mecnicos de
manera que el estiramiento de las races puede llegar
incluso a afectar la mdula por ese mismo mecanismo.
Asimismo, los problemas del sinergismo muscular, tam-
bin frecuentes en esta patologa, seran debidos, ms
que a lesin de las fibras de asociacin -problema
medular- a "errores" en la regeneracin de las fibras
perifricas lesionadas . Por ello es preferible hablar de
co-contracciones antes que sinergia anormal.
Aunque evidentemente, esta afectacin es ms facti-
ble en partos distcicos, donde tericamente las manio-
bras bruscas seran ms frecuentes, tambin se da en
partos eutcicos, tanto con asistencia facultativa como
sin ella . Por tanto, debemos pensar que la traccin res-
22 1
ponsable de la PEO puede producirse tambin durante
el mecanismo propio del parto normal 37 . De todos
modos, estamos de acuerdo con Specht 49 (1975) en que
la incidencia de PEO ha disminuido en estos ltimos
aos con el perfeccionamiento de las tcnicas obsttri-
cas.
Fig. i 3b.-Mismo paciente de la fig. 13a en espiracin. Obsrvese la
parlisis de hemidiafragma derecho.
Frecuencia
Adler y Patterson 36 encuentran una incidencia de
PE O en el l, 5 6 %o de recin nacidos vivos en el ao
1938, mientras que en la revisin realizada entre los
aos 1939 -1962, haba descendido a 0,35 %o de recin
nacidos vivos.
Specht 49 , entre 1936 y 1972, encuentra una inciden-
cia de PEO de 0,35 %0 de recin nacidos vivos; y Har-
dy 43 , entre. 1969 y 1978, una frecuencia de 0,87 %o de
recin nacidos vivos.
En los ltimos cinco aos en la Clnica Universitaria
de Navarra, la PEO se ha presentado en el 0,37 %o de
recin nacidos vivos.
En lo referente al sexo y lateralidad, no encontramos
diferencias significativas, aunque es de resear la no
excepcional afectacin bilateral de la PEO, llegndose
incluso al 12 % de las PEO estudiadas en la casustica
de Gordon 42 (1973).
Factores coadyuvantes
En general, son todas aquellas circunstancias que
favorecen la distocia en el parto y que, por tanto, tam-
bin favorecen la aparicin de la PEO.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 17
 Gordon y cols. 42 , en 1973, realiz un interesante 2. Factores intraparto
estudio sobre 60 PEO aparecidas en 31. 700 recin naci-
dos vivos y concluy que existan unos factores mater- - Presentaciones anmalas:
Occipitoposterior.
nos e intraparto que concurrian con una frecuencia sig- Occipitotransversa.
nificativa en los recin nacidos afectos de PEO.
Nalgas.
- Disfuncin uterina.
1. Factores maternos o preparto - Utilizacin de forceps.
- Peso fetal mayor o igual a 3.500 gr.
- Edad, mayor o igual a 35 aos.
- Aumento de peso durante el embarazo, mayor o
igual 30 lb. Mecanismos lesionales
- Raza negra. Pensamos que los mecanismos lesionales bsicos en
- Afectaciones maternas preparto: la produccin de la PBO son superponibles a los meca-
Preclampsia. nismos de traccin y compresin citados en los adultos.
Enfermedad hipertensiva crnica.
Diabetes .
1. Traccin
En lo referente a la PBO por traccin, seran bsica-
mente mecanismos similares a los A y B citados en el
adulto, es decir, lateralizacin del cuello y/o descenso
del o de los hombros .
Estos mecanismos tendrn lugar en la presentacin
ceflica, por traccin sobre la cabeza, y en el parto de
nalgas, por traccin sobre los hombros a la que se aade
frecuentemente la distocia de la "cabeza ltima".

2. Compresin
Este tipo de lesin est prcticamente reservado al
mal uso del forceps en el parto, aplicando una o ambas
ramas del mismo sobre la regin escalnica y produ-

es
C5

C7

Ca

Fig. 14.-Caso de PBO bilateral en paciente de 7 aos de edad. Asimis-

mo presenta una grave escoliosis juvenil idiopdtica.

Es conocido que la diabetes materna es factor comn

en los recin nacidos macrosmicos, pero a las otras dos
afectaciones -preclampsia y enfermedad hipertensiva
crnica- no se ha encontrado la explicacin de porqu
presentan una significativa incidencia en las madres de
nios con PBO.
Nosotros aadiramos an otro factor: Fig . 15 .-Topograffa de las lesiones plexuales en la PBO segn casuls-
- Alteraciones mor folgicas pelvianas . tica de Gilbert.

18 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 222

 cindose as una lesin sobre el plexo braquial, que en
general tiene mejor pronstico que las anteriores.
Topografa
La lesin plexual en la PEO se localiza preferente-
mente en la regin supraclavicular. En las lesiones por
traccin, como ocurra en el adulto (en los tipos A y E) la
lesin se localiza sobre todo en plexo superior y distal-
mente a la salida de las races por los agujeros de con-
juncin. En concreto, en la casustica presentada por
Gilbert 41 (fig. 15) la mayor incidencia se produca en
tronco primario superior justamente proximal a la sali-
da del nervio supraescapular (punto de Erb), hecho ya
presupuesto desde antao.
Pensamos que quiz por la menor intensidad del
traumatismo existe mayor proporcin de parlisis altas
que en el adulto y, sin embargo, menos parlisis totales.
En lo referente a las races inferiores del plexo ya
hemos comentado la excepcionalidad de su lesin aisla-
da. Prcticamente siempre que se produce lesin de
estas races, sta se encuentra dentro de un cuadro de
lesin total del plexo.
1\.simismo, como ocurra en el adulto, la traccin
sobre estas races provoca preferentemente una avul-
sin de las mismas, antes que una lesin distal ms fre-
cuente en las races superiores.
En lo que se refiere a la compresin por las ramas del
forceps, la lesin estar localizada en la zona de aplica-
cin del mismo -generalmente supraclavicular-, no
olvidando que con esta tcnica tambin pueden produ-
cirse lesiones por traccin que se sumaran a las ante-
riores.
En definitiva, vemos que las lesiones por traccin en
la PEO, en rasgos generales se diferencian de las del
adulto en dos puntos fundamentales:
- La menor intensidad de la traccin.
- La prctica inexistencia de lesiones por traccin
con brazo en hiperabduccin (mecanismo C en el
adulto).
Por todo ello, como describen tambin otros auto-
res 371 391421 46 , pensamos que los cuadros clnicobsicos se
pueden ajustar a estos modelos.
- Parlisis alta (70-90 %) por lesin distal C5, C6.
- Parlisis total (10-30 %) por lesin distal C5, C6 y/o
C7 y avulsin del resto.
- Parlisis baja por avulsin C8, D l, que raramente
encdntraremos aislada.
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Agradecimientos
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Nuestra gratitud al Dr. C. Villas Tom por la realiza-
40. Erb W. (1874). Citado por Eng 39 cin de los esquemas que figuran en el trabajo.

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20 REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 224