Ana Valeska Siebra e Silva

Ana Valeska Siebra

Edina Silva Costae Silva
Edina Silva
Slvia Morgana Costa
Arajo de Oliveira
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
(organizadores)
(organizadores)

SABERES
SABERES E
E PRTICAS
PRTICAS
EM
EM SADE
SADE COLETIVA
COLETIVA
Diversidades Tericas e Metodolgicas
Diversidades Tericas e Metodolgicas
na Produo do Conhecimento
na Produo do Conhecimento
 Universidade Estadual do Cear

Reitor
Jos Jackson Coelho Sampaio

Vice-Reitor
Hidelbrando dos Santos Soares

Editora da UECE
Erasmo Miessa Ruiz

Conselho Editorial
Antonio Luciano Pontes
Eduardo Diatahy Bezerra de Menezes
Emanuel Angelo da Rocha Fragoso
Francisco Horcio da Silva Frota
Francisco Josnio Camelo Parente
Gisafran Nazareno Mota Juc
Jos Ferreira Nunes
Lucili Grangeiro Cortez
Luiz Cruz Lima
Manfredo Ramos
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Marcony Silva Cunha
Maria do Socorro Ferreira Osterne
Maria Salete Bessa Jorge
Silvia Maria Nbrega Terrien

Conselho Consultivo
Antonio Torres Montenegro (UFPE)
Eliane P.Zamith Brito (FGV)
Homero Santiago (USP)
Ieda ria Alves (USP)
Manoel Domingos Neto (UFF)
Maria Lrida Callou de Arajoe Mendona(UNIFOR)
Maria do Socorro Silva Arago (UFC)
Pierre Salama (Universidade de Paris)
Romeu Gomes (Fiocruz)
Tlio Batista Franco (UFF)
 ORGANIZADORES:
Ana Valeska Siebra e Silva
Edina Silva Costa
Silvia Morgana Arajo de Oliveira

Saberes e Prticas em Sade Coletiva:

Diversidades Tericas e Metodolgicas na Produo do
Conhecimento

1a
Fortaleza
2014
 Saberes e Prticas em Sade Coletiva:
Diversidades Tericas e Metodolgicas na Produo do Conhecimento
2014 Copyright by Ana Valeska Siebra e Silva, Edina Silva Costa e Silvia Morgana
Arajo de Oliveira

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Efetuado depsito legal na Biblioteca Nacional

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS

Editora da Universidade Estadual do Cear EdUECE

Av. Dr. Silas Munguba, 1700 Campus do Itaperi Reitoria Fortaleza Cear
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Editora filiada

Coordenao Editorial
Erasmo Miessa Ruiz

Reviso
Vianney Campos de Mesquita

Projeto Grfico e Capa

Juscelino Guilherme

Bibliotecria
Francisco Leandro Castro Lopes CRB 3/1103x

S115 Saberes e prticas na sade coletiva: diversidades tericas e

metodolgicas na produo do conhecimento / Organizadores:
Ana Valeska Siebra e Silva, Edina Silva Costa e Silvia Morgana
Arajo de Oliveira. - Fortaleza: EdUECE, 2014.

373 p. : il.
ISBN: 978-85-7826-251-8

1. Sade coletiva. 2. Sade pblica Cear. I. Silva, Maria

Rocineide Ferreira da. II. Pinto, Francisco Jos Maia.

CDD: 614
 AUTORES/ORGANIZADORES
Ana Valeska Siebra e Silva
Enfermeira; Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sa-
de Pblica da Universidade de So Paulo USP; Professora
Adjunta da Universidade Estadual do Cear UECE; Coor-
denadora do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do
Adolescente UECE; Colaboradora do Programa de Mestrado
em Sade Pblica-UECE; Lder do grupo de pesquisa em sa-
de perinatal, do recm-nascido e da criana- UECE. Coorde-
nadora do Comit de tica e Pesquisa de UECE; Enfermeira do
Hospital Infantil Albert Sabin

Edina Silva Costa

Enfermeira; Especialista em Enfermagem Obsttrica pela Fa-
culdade de Santa Maria (FSM); Mestra em Sade Coletiva pela
Universidade Estadual do Cear (UECE).

Slvia Morgana Arajo de Oliveira

Cirurgi-Dentista; Especialista em Odontologia do Trabalho
pela Universidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Ges-
to de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear
(ESP/CE); Especialista em Radiologia Odontolgica e Imagino-
logia pela Escola Cearense de Odontologia; Possui aperfeioa-
mento em Gesto de Servios de Ateno em Sade Bucal pela
Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE); Membro do Grupo
de Pesquisa em Economia da Sade da Universidade Estadual
do Cear; Mestra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual
do Cear (UECE); Ex-Perita Clnica da Odonto System Pla-
nos Odontolgicos; Ex-Auditora Clnica da Hapvida Planos
de Sade; Ex-Diretora Administrativa-Financeira do Centro de
Especialidades Odontolgicas Regional de Cascavel-CE.
 AUTORES/COLABORADORES

Adriana Ponte Carneiro Fisioterapeuta; Mestra em Sade

Pblica UECE.
Aline Mayra Lopes Silva Enfermeira; Especialista em Onco-
logia; Mestranda em Sade Coletiva - UECE.
Aline Coriolano Pinheiro - Enfermeira, graduada pela Universi-
dade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de especializao
em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do Paciente - UECE.
lvaro Magalhes Cavalcante Pereira Nutricionista; Mes-
trando em Nutrio e Sade UECE.
lvaro Jorge Madeiro Leite Mdico; Professor Titular da
Universidade Federal do Cear UFC. Doutor em Pediatria
UNIFESP.
Amanda Pereira Ferreira Enfermeira; Especialista em Do-
cncia do Ensino Superior e Mestra em Sade Coletiva - UECE.
Ana Camila Moura Rodrigues - Enfermeira, graduada pela
Universidade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de es-
pecializao em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente - UECE.
Ana Celina Nojoza Enfermeira; Mestra em Sade Pblica -
UECE.
Ana Valeska Siebra e Silva - Enfermeira. Doutora em Sade
Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de
So Paulo USP. Professora Adjunta da Universidade Estadual
do Cear UECE. Coordenadora do Mestrado Profissional em
Sade da Criana e do Adolescente UECE.
Annatlia Meneses de Amorim Gomes - Doutora. Professora
colaboradora do Departamento de Sade Pblica UECE. Vice
Coordenadora do Curso de Mestrado Profissional em Sade da
Famlia UECE/FIOCRUZ.
Andrea Caprara Mdico; Phd em Antropologia Mdica na
Universidade de Montreal; Docente do programa de ps-gradua-
o em Sade Coletiva - Mestrado e Doutorado - UECE.
Antnio Augusto Ferreira Carioca Nutricionista; Doutoran-
do em Nutrio e Sade Pblica da USP.
Breitner Gomes Chaves Mdico; Mestre em Sade Coletiva
- UECE.
Carlos Garcia Filho Mdico; Mestre e Doutorando emSade
Coletiva - UECE.
Camila Brasileiro de Arajo Silva Graduanda em Educao
Fsica - UECE.
Cladia Maria Frana Mazzei Nogueira Assistente Social;
Mestra, Doutora e Ps-Doutora em Servio Social pela PUC /
SP; Docente do Curso de Servio Social - UNIFESP-BS.
Cristiana Ferreira da Silva Enfermeira da Secretaria de Sa-
de do Municpio, Doutora em Sade Coletiva em Associao
Ampla UECE/UFC/UNIFOR, Professora da Faculdade Metro-
politana da Grande Fortaleza FAMETRO.
Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta Fisioterapeuta; Mestra
em Sade Coletiva UECE.
Diana Jimnez Rodrguez Enfermeira; Antroploga; Douto-
ra; Docente da Universidade Catlica San Antonio de Murcia
- Espanha.
Dbora Cardoso Ferreira da Ponte Cirurgi-Dentista; Es-
pecialista em Ortodontia da ABO/CE e em Sade da Famlia
- UECE; Mestranda em Sade Coletiva - UECE.
Danielly Maia de Queiroz Enfermeira; Egressa da Residncia
Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade; Mestran-
da em Sade Coletiva - UECE.
Edina Silva Costa Enfermeira; Mestra em Sade Coletiva -
UECE.
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha - Enfermeira gra-
duada pela Universidade Estadual do Cear- UECE, discente do
programa de mestrado em Sade Coletiva da UECE.
Elzo Pereira Pinto Jnior Fisioterapeuta; Mestrando em Sa-
de Coletiva - UECE.
Erasmo Miessa Ruiz Psiclogo, Mestre em Educao
(UFSCar); Doutor em Educao (UFC), Professor Adjunto da
Universiade Estadual do Cear (UECE), Consultor da Poltica
Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Docente do
Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da UECE.
Frederico Emmanuel Leito Arajo Mdico; Residncia me-
dica pelo Hospital de Sade Mental de Messejana; Aperfeicoa-
mento em Terapia Familiar Sistmica e Comunitria; Mestre em
Sade Pblica - UECE.
Fabiana Silveira Cops Nutricionista; Mestra em Medicina
Cincias da Sade da PUC.
Francisca Aurenlia Esmeraldo Nogueira Mdica Pediatra
do Hospital Infantil Albert Sabin. Mestra em Sade da Criana
e do Adolescente - UECE.
Francisco Rodrigo de Castro Braga Enfermeiro; Especialis-
ta em Terapia Intensiva - UECE; Membro do Ncleo de Educa-
o em Urgncia do Servio de atendimento Mvel de Urgncia
(SAMU-Polo Litoral Leste).
Francisco Jos Maia Pinto Ps Doutor em Sade Coletiva da
USP; Docente do Programa de Mestrado Acadmico em Sade
Pblica - UECE.
Helena Alves de Carvalho Sampaio Nutricionista; Doutora
em Farmacologia; Professora Emrita da Universidade Estadual
do Cear (UECE); Docente do Doutorado em Sade Coletiva em
Associao Ampla UECE/UFC/UNIFOR e do Mestrado Acad-
mico em Sade Coletiva (UECE); Pesquisadora do CNPq; Lder
dos Grupos de Pesquisa Nutrio e Doenas Crnico-Degenera-
tivas e Nutrio Materno-Infantil (UECE).
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito - Enfermeira, Doutoran-
da, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva- Associao
ampla-UEC, UFC, UNIFOR; Mestra em Sade Pblica, Profes-
sora Assistente do Curso de Graduao em Enfermagem, Uni-
versidade Estadual do Cear. Fortaleza-CE, Brasil.
Ilvana Lima Verde Gomes Enfermeira; Doutora em Sade
Coletiva; Docente da Universidade Estadual do Cear no Mes-
trado de Sade Publica e Mestrado profissional em Sade da
Criana e do Adolescente; Coordenadora do Comit de tica em
Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza.
Isabella Barbosa Pereira Carneiro Nutricionista; Mestra em
Sade Coletiva - UECE.
tala Thaise de Aguiar Holanda Enfermeira; Mestranda do
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva - UECE, Bol-
sista CAPES.
Jamine Borges de Morais - Enfermeira, Mestranda em Sade
Coletiva UECE.
Jeanine Maria Sobral Nunes Psicloga; Especialista em Sa-
de Mental e Gesto Empresarial; Mestranda em Sade Coletiva
- UECE.
Joana Mary Soares Nobre Fisioterapeuta; Mestra em Sade
Pblica - UECE; Docente do Curso de Fisioterapia da FIC.
Jos Maria Ximenes Guimares Enfermeiro Sanitaris-
ta. Mestre em Sade Pblica e doutor em Sade Coletiva pela
Universidade Estadual do Cear - UECE. Consultor da Polti-
ca Nacional de Humanizao, Ministrio da Sade, no perodo
2011-2015. Professor do Mestrado Profissional Ensino na Sade
da UECE. Gestor da Coordenadoria de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade da Secretaria de Estado da Sade do Cear.
Jos Pereira Maia Neto Psiclogo; Especialista em Sade do
Idoso - UECE; Mestrando em Sade Coletiva - UECE; Bolsista
CAPES.
Jos Jackson Coelho Sampaio Mdico Psiquiatra; Doutor em
Medicina - Docente do Programa de Ps Graduao em Sade
Coletiva UECE.
Jos Ueleris Braga Mdico; Ps-Doutor em Epidemiologia
-UERJ.Professor da Universidade Estadual do Rio de janeiro
UERJ.
Juliana Pessoa Costa - Terapeuta Ocupacional; Mestranda em
Sade Coletiva da UECE; Bolsista CAPES.
Leandro Arajo Carvalho - Educador Fsico; Mestre em Sade
Coletiva - UECE.
Leilson Lira de Lima Enfermeiro, Mestre em Sade Pblica
- UECE.
Lourdes Suelen Pontes Costa Enfermeira, Mestranda em
Sade Coletiva UECE.
Maria Marlene Marques vila Nutricionista; Ps-Doutora
em Sade Coletiva pela USP, Doutora em Sade Coletiva pela
UERJ, Mestra em Sade Pblica da UECE. Docente Associada
do Curso de Nutrio; professora colaboradora do Mestrado
Acadmico em Sade Coletiva, professora permanente do Mes-
trado Acadmico em Nutrio e Sade - UECE.
Maria Salete Bessa Jorge Enfermeira; Doutora em Enfer-
magem pela EERP/USP; Ps-doutora em Sade Coletiva pela
UNICAMP; Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva - UECE; Pesquisadora 1B CNPQ.
Maria Janaina Nores de Sousa Enfermeira; Mestra em Sa-
de Coletiva - UECE.
Maria Veraci Oliveira Queirz Enfermeira; Doutora em En-
fermagem UFC, Professora Adjunta da Universidade Estadual
do Cear. Pesquisadora do CNPq, Professora do Programa de
Mestrado e Doutorado de Cuidados Clnicos UECE, Professora
do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente.
Marina Coutinho de Carvalho Pereira Assistente Social;
Mestra em Servio Social da UFSC e Doutoranda em Cincias
da Sade da UNIFESP-BS.
Marcelo Gurgel Carlos da Silva Mdico; Economista; Ps-
Doutor em Economia da Sade; Professor Titular da Universi-
dade Estadual do Cear - UECE.
Ndia Maria Giro Saraiva de Almeida Mdica; Doutora em
Sade Pblica - USP.
Ndia Nogueira Gomes Fisioterapeuta; Especialista em Ges-
to em Sade da UECE; Mestra em Sade Coletiva pela Univer-
sidade Estadual do Cear da UECE; Graduanda em Medicina
da UNIFOR.
Ngila Raquel Teixeira Damasceno Nutricionista; Livre-
Docente do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade
Pblica da USP.
Nara de Andrade Parente Nutricionista; Mestranda em Sa-
de Coletiva e Membro dos Grupos de Pesquisa Nutrio e Doen-
as Crnico-Degenerativas e Nutrio Materno-Infantil - UECE.
Rafaela Pessoa Santana Fisioterapeuta; Mestra em Sade Co-
letiva UECE.
Ranniere Gurgel Furtado de Aquino Fisioterapeuta; Espe-
cialista em Cincias Morfolgicas da UFRN; Mestrando em Ci-
rurgia da UFC; Graduando em Medicina da UNIFOR.
Rejane Maria Carvalho de Oliveira Enfermeira. Professora
da Universidade de Fortaleza UNIFOR, Doutoranda em Sa-
de Pblica UECE, Enfermeira do Hospital Infantil Albert Sabin.
Ruana Alvarez Fontenele - Acadmica do curso de Medicina da
Universidade Estadual do Cear UECE.
Roberta Meneses Oliveira - Enfermeira, Doutoranda, Progra-
ma de Ps-Graduao em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade, Professora substituta do Curso de Graduao em Enfer-
magem, Universidade Estadual do Cear. Fortaleza-CE, Brasil.
Sarah Vieira Figueiredo Enfermeira; Mestranda em Sade
Coletiva - UECE; Enfermeira Assistencial do Hospital Geral Dr.
Waldemar Alcntara.
Samuel Miranda Mattos Graduando em Educao Fsica da
UECE.
Slvia Morgana Arajo de Oliveira - Cirurgi-Dentista; Mes-
tra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear
(UECE); Especialista em Odontologia do Trabalho pela Univer-
sidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Gesto de Servios
de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE).
Sonia Samara Fonseca de Morais Enfermeira; Mestranda em
Sade Coletiva UECE.
Tatiana Maria Ribeiro Silva- Psicloga. Mestranda em Sade
Coletiva - UECE.
Thereza Maria Magalhes Moreira Enfermeira; Doutora em
Enfermagem pela UFC e Ps-Doutora em Sade Pblica pela
USP; Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coleti-
va e do Programa de Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade
pela UECE; Pesquisadora do CNPq.
Thays Bezerra Brasil Enfermeira. Mestranda em Sade Co-
letiva- UECE.
Tiago Moraes Guimares Mdico Psiquiatra.
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho Enfermeira; Es-
pecialista em Sade Pblica; Mestra em Sade da Criana e do
Adolescente - UECE.
 SUMRIO
Prefcio.....................................................................................................17
Introduo................................................................................................22

Captulo 1
Modelo da Gesto Indireta em Sade: Anlise dos Consrcios Pblicos do
Cear................................................................................................................24
Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Breitner Gomes Chaves / Elzo Pereira
Pinto Jnior / Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Captulo 2
Financiamento da Sade no Brasil e os Desafios para a Sade Coletiva.......36
Elzo Pereira Pinto Junior / Thays Bezerra Brasil / Slvia Morgana Arajo
de Oliveira / Lllian de Queiroz Costa / Lcia Conde de Oliveira / Marcelo
Gurgel Carlos da Silva

Captulo 3
Retrospectiva das Epidemias de Dengue no Brasil:
Investigao do Perfil.....................................................................................56
Joana Mary Soares Nobre / Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Francisco
Jos Maia Pinto / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /Andrea Caprara

Captulo 4
Produo Excessiva e Descarte dos Resduos Slidos: Desafio
na Elaborao de uma Nova Poltica de Controle da Dengue..................75
Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta / Andrea Caprara / Ruana Alvarez
Fontenele / Adriana Ponte Carneiro / Rafaela Pessoa Santana / Annatlia
Meneses de Amorim Gomes
Captulo 5
O Desafio de Formar Para o SUS: Anlise da Formao em Sade de
Uma Universidade Pblica do Cear....................................................93
Ndia Nogueira Gomes / Marlene Marques vila / Ranniere Gurgel
Furtado de Aquino / Danielly Maia de Queiroz / lvaro Magalhes Ca-
valcante Pereira

Captulo 6
Humanizao da Ateno Sade na Prtica Hospitalar Terciria: O
Caso Hospital Geral de Fortaleza - HGF............................................108
Jos Jackson Coelho Sampaio / Carlos Garcia Filho / Jos Maria Xime-
nes Guimares / Frederico Emmanuel Leito Arajo / Tiago Moraes
Guimares / Jeanine Maria Sobral Nunes

Captulo 7
O Servio de Reabilitao Profissional Previdencirio Como Respos-
ta Estatal ao Processo de Sade-Doena:
Desafios e Perspectivas.........................................................................129
Marina Coutinho de Carvalho Pereira / Claudia Maria Frana Mazzei
Nogueira

Captulo 8
Gesto do Cuidado em Sade Mental: Potencialidades e Desafios da
Humanizao da Ateno....................................................................150
Jos Pereira Maia Neto / Dbora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo
Miessa Ruiz / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / Juliana Pessoa
Costa / Patrcia Azevedo de Castro Arago / Maria Salete Bessa Jorge

Captulo 9
Apoio Matricial Como Estratgia Para o Cuidado Integral em Sade
Mental: Concepes, Saberes e Prticas.............................................170
Juliana Pessoa Costa / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / D-
bora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo Miessa Ruiz / Jos Pereira
Maia Neto / Gisele Caroline Ponte de Macdo / Maria Salete Bessa Jorge
Captulo 10
A Contextualizao Micro-Histrica da Casa de Sade e Hospital Psi-
quitrico Santa Tereza de Jesus: Um Esforo para Compreenso dos
Avanos e Lacunas da Reforma Psiquitrica Brasileira...................189
Maria Janaina Nores de Sousa / Jos Jackson Coelho Sampaio / Jos
Maria Ximenes Guimares / Carlos Garcia Filho / Jeanine Maria Sobral
Nunes

Captulo 11
Estilo de Vida de Adultos Jovens do Curso de Educao Fsica.....209
Amanda Pereira Ferreira / Thereza Maria Magalhes Moreira / Camila
Brasileiro de Arajo Silva / Edina Silva Costa / Leandro Arajo Carva-
lho / Samuel Miranda Mattos

Captulo 12
Principais Acidentes Ocorridos na Infncia em Creches
Municipais e os Atores Envolvidos nos Primeiros Socorros...........222
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho / Francisco Rodrigo de Cas-
tro Braga / Ilvana Lima Verde Gomes / Sarah Vieira Figueiredo / Aline
Mayra Lopes Silva

Captulo 13
bitos Perinatais por Causas Evitveis no Municpio de Fortaleza....241
Ana Celina Nojosa / Ana Valeska Siebra e Silva / lvaro Jorge Madeiro
Leite / Cristiana Ferreira da Silva / Ndia Maria Giro de Almeida /
Jos Uleres Braga

Captulo 14
Mortalidade na Infncia no Cear: Um Estudo Ecolgico..............257
Elzo Pereira Pinto Jnior / Thays Bezerra Brasil / tala Thaise de Aguiar
Holanda / Ilvana Lima Verde Gomes / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /
Francisco Jos Maia Pinto
Captulo 15
Estado Nutricional e Prtica de Atividade Fsica entre Universitrios
da rea de Sade...................................................................................274
Nara de Andrade Parente / Helena Alves de Carvalho Sampaio / Diana
Jimnez Rodrguez / Isabella Barbosa Pereira Carneiro

Captulo 16
Inter-Relaes entre Obesidade, Leptina e Adiponectina em Adoles-
centes.......................................................................................................290
Isabella Barbosa Pereira Carneiro / Helena Alves de Carvalho Sampaio
/ Nara de Andrade Parente / Antnio Augusto Ferreira Carioca / Ngila
Raquel Teixeira Damasceno

Capitulo 17
Asfixia Perinatal em Recm Nascidos a Termo: O Olhar tico sobre os
Dilemas do Incio da Vida....................................................................310
Francisca Aurenlia Esmeraldo Nogueira / Ana Valeska Siebra e Silva /
Maria Veraci Oliveira Queirz / Rejane Maria Carvalho de OLiveira /
Edina Silva Costa

Capitulo 18
Descentralizao, Organizao da Demanda e Oferta de Servios de
Sade Mental na Rede Regionalizada.................................................328
Leilson Lira de Lima / Adriana Catarina de Souza Oliveira / Jamine
Borges de Morais / Lourdes Suelen Pontes Costa / Tatiana Maria Ribeiro
Silva / Maria Salete Bessa Jorge

Capitulo 19
Avaliao das Necessidades de Famlias de Pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva - Peditrica..............................................................351
Ilse Maria Tigre Leito de Arruda / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /
Ana Camila Moura Rodrigues / Roberta Menezes de Oliveira / Aline
Coriolano Pinheiro / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
 PREFCIO

O estado do Cear est na vanguarda da Sade Coletiva

do Brasil. Certamente o exemplo mais emblemtico neste ano
de 2014 a comemorao dos 20 anos de criao do Progra-
ma de Sade da Famlia. Germinada no serto central, entre
os monlitos de Quixad, expandida para todo o Brasil e hoje
convertida em estratgia, a sade da famlia se constitui no pilar
da reorientao de todo modelo assistencial do Sistema nico
de Sade (SUS). Mas no s isso, o Cear destaque na ateno
materno-infantil, na poltica de sade mental, nos modelos de
organizao e gesto do SUS, na regionalizao da assistncia e
em muitos outras aes, polticas e programas de sade.
Alm dos avanos na organizao dos servios assisten-
ciais, o Cear tambm se destaca na formao de profissionais
de excelncia e na produo acadmica na rea da Sade Co-
letiva. Fortaleza dispe atualmente de trs mestrados acad-
micos neste campo do saber UECE, UFC e UNIFOR e um
j consolidado doutorado fruto da associao dessas trs ins-
tituies. Como importante e mais recente conquista, a UECE
obteve a aprovao e iniciou, em 2014, o doutorado prprio na
Sade Coletiva.
Este amplo processo de formao stricto sensu em ter-
ras cearenses traz consigo uma vasta e consistente produo
acadmica e cientfica. Os pesquisadores e estudantes dos res-
pectivos programas oferecem aos profissionais e estudiosos da
rea uma gama de artigos publicados em peridicos nacionais
e internacionais, assim como livros, captulos de livros, infor-
mes e relatrios. Tal arsenal intelectual serve de substrato para
o desenvolvimento de outras pesquisas e tambm para o pro-
cesso de fortalecimento do SUS.

17
 Neste cenrio, a Editora da UECE cumpre relevante
papel de divulgar comunidade tcnico-cientfica os valiosos
estudos produzidos nos programas de Sade Coletiva, tanto
da prpria universidade como das instituies parceiras. Quer
sejam resultados finais das teses e dissertaes, quer sejam pro-
dutos de pesquisas e das disciplinas da ps-graduao que no
poderiam se perder ou se findar nos debates em sala de aula,
restritos aos mestrandos e doutorandos.
Pois bem, Saberes e Prticas em Sade Coletiva: diver-
sidades tericas e metodolgicas na produo do conhecimen-
to se filia ao rol da vasta e slida produo acadmica em Sa-
de Coletiva do Cear. Como o prprio ttulo evoca, o livro tem
como importante caracterstica a grande variedade de teorias
e de mtodos que fundamentam e norteiam os trabalhos apre-
sentados. As organizadoras Ana Valeska, Edina Costa e Silvia
Morgana desempenharam com destreza a capacidade de iden-
tificar e selecionar os estudos a serem inclusos na coletnea, de
forma que o conjunto das partes desse origem a um a painel
original e diversificado. Na leitura do livro e nas reflexes pro-
vocadas pelos diversos captulos a imagem que me surge a de
um mosaico acadmico.
Mosaico uma obra manual e intelectual composta por
vrias partes visivelmente distintas. No entanto, as peas so
selecionadas e justapostas de tal maneira a originar uma su-
perfcie com formato inovador e harmnico. Surge ento uma
nova imagem, quase sempre colorida e instigante, que as par-
tes se individualmente apresentadas no conseguiriam expres-
sar. Assim, o livro Saberes e Prticas em Sade Coletiva, um
produto multicor e polifnico, que pelo contedo e disposio
dos diversos captulos conformam este mosaico acadmico, de
partes interconexas e efeito intelectual estimulante.

18
 O livro se destaca pela abrangncia e importncia dos
objetos estudados. Os temas selecionados so valiosos para a
Sade Coletiva por se constiturem em problemas tanto his-
tricos como atuais. Velhos e novos desafios para a sade das
populaes e para a organizao dos servios assistenciais so
investigados e refletidos nos diversos captulos. O leque dos
assuntos se enquadram nas seguintes temticas: sade mental;
sade materno-infantil; prticas de atividade fsica e hbitos
alimentares; financiamento em sade; gesto dos servios de
sade; problemtica da dengue; formao dos profissionais de
sade; humanizao e o sistema de reabilitao previdenciria.
No Brasil, prevalece ampla e complexa carga de doen-
as e de problemas sanitrios. O que se convencionou chamar
de transio epidemiolgica, com substituio das doenas
infecciosas e parasitrias por um quadro de persistncia das
doenas crnico degenerativas, no se aplica com exatido
nossa realidade. Vive-se no pas a ascenso das doenas da mo-
dernidade, sem se conseguir diminuir, ou em muitos casos at
mesmo controlar, problemas de sade decorrentes da pobreza
e do subdesenvolvimento que nos acompanham h dcadas.
Assim, so gigantescos os desafios postos para pesquisadores,
gestores e profissionais da sade.
Neste decurso, a coletnea se mostra contextualizada e
comprometida com os problemas de sade vigentes. Os temas
abordados envolvem tanto os problemas persistentes, a exemplo
da dengue, como os problemas em ascenso, a exemplo da obesi-
dade e da sade mental. No entanto, no se volta apenas anlise
de doenas e agravos sade, possui diversos captulos direcio-
nados anlise de polticas e de servios de sade, o que demons-
tra o comprometimento dos autores com a consolidao do SUS
e a melhoria da qualidade na ateno sade da populao.

19
 Diante da abrangncia dos objetos, nada mais natural
do que se encontrar tambm grande diversidade de mtodos e
tcnicas de investigao. O livro composto por estudos quali-
tativos, com uso de entrevistas, grupos focais, observao par-
ticipante e anlise documental. E tambm por estudos epide-
miolgicos transversais, de caso controle e estudos ecolgicos.
Esta diversidade metodolgica frente a abrangncia dos temas
abordados confere riqueza acadmica a obra, com grande po-
tencialidade de contribuir para a discusso de to importantes
assuntos.
Vale destacar que os estudos apresentados no so em
si finalsticos. O livro no tem a pretenso de esgotar os te-
mas abordados ou se manter imune aos questionamentos me-
todolgicos. O conjunto de ideias e reflexes apresentado ao
mesmo tempo que nutri, tambm desperta a necessidade de
aprofundamento dos diversos temas investigados.
Sobre os autores, cabe mencionar que Ana Valeska,
Edina Costa e Silvia Morgana conseguiram agregar nesta obra
estudiosos renomados e de slida produo acadmica com ou-
tros recm-chegados ao campo da Sade Coletiva, mas que j
se apresentam engajados e comprometidos com a produo e
difuso do conhecimento. Por conseguinte, o livro expressa a
produo de um conjunto heterogneo de pesquisadores, com
seus diversos domnios e expertises, e oferece ao leitor um painel
diversificado de achados e, talvez, ainda mais instigante seja a
diversidade de olhares sobre os respectivos objetos.
Enfim, o livro constitui-se numa polifonia virtuosa de
teorias, de mtodos, de temas e de autores que nos oferece
abordagens e perspectivas mltiplas. Acredito que a leitura dos
captulos aqui apresentados, muito mais do que trazer respos-

20
tas ou solues, ir instigar crticas e estimular reflexes dire-
cionadas a conhecer e a interferir sobre os ainda persistentes
desafios do SUS.
Jos Patrcio Bispo Jnior
Professor Adjunto
Instituto Multidisciplinar em Sade - Universidade Federal
da Bahia (IMS-UFBA)

21
 INTRODUO

Ana Valeska Siebra e Silva

Edina Silva Costa
Slvia Morgana Arajo de Oliveira

A Sade Coletiva tem sido o Setor da Sade que visa

compreender e analisar os fatores condicionantes e determi-
nantes dos processos sade-doena no mbito da coletividade.
Com finalidade de propor mudanas e aprimoramentos para
as condutas, orientando as polticas de sade nos pases desen-
volvidos e em desenvolvimento.
Renomados autores definem a Sade Coletiva, como
campo amplo entre as diferentes reas da sade, que envolve
um conjunto de prticas tcnicas, ideolgicas, polticas e eco-
nmicas desenvolvidas por instituies acadmicas de pesqui-
sa e por organizaes de sade. Surgiu entre o paradigma da
multiplicidade de objetos e reas dos saberes, com compro-
missos genricos e inespecficos, contudo com o objetivo con-
cretos vislumbrando o benefcio coletivo.
No Brasil, esse Setor da Sade desenvolveu-se de ma-
neira conjunta com a instaurao da Sade Pblica, tendo se
confundido muitas vezes com ela durante esse processo. Am-
bos ganharo significativo avano com a criao do Sistema
nico de Sade (SUS) e sua implantao em meados de 1990.
Desde esse perodo muitos foram os progressos para a Sade
Coletiva, tendo sido um dos seus maiores avanos a necessida-
de de formao de profissionais com conhecimentos nas reas
de: cincias sociais, epidemiologia e de planejamento, de ma-

22
neira global, integral e integrada que permitissem aes multi-
disciplinares transformadoras para a sociedade.
A presente obra trata-se de uma coletnea dos estu-
dos que tm sido realizados pelos docentes e discentes do
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universi-
dade Estadual do Cear. Abrangendo os mais diversos assun-
tos, os trabalhos elencados concentram-se nos seguintes linhas
temticas: Avaliao de Servios de Sade, Epidemiologia em
Sade, Polticas Pblicas em Sade, Sade Metal, Sade da
Criana e da Mulher e Nutrio em Sade. Os textos abordam
assuntos de grande interesse para a sociedade civil e comu-
nidade de pesquisadores da Sade, posto que analisa os pro-
blemas vivenciados pela a populao brasileira, identificando
possveis causas e sugerindo provveis solues.
Buscamos com esses recortes, ainda, provocar uma
reflexo sobre a Sade Coletiva, sua Interdisciplinaridade,
complexidade e amplitude de atuaes para a coletividade,
apontando a necessidade de um saber integrado e amplo entre
os atores, socializando o Conhecimento, Saberes e Prticas
em Sade Coletiva.

23
 CAPTULO 1

MODELO DA GESTO INDIRETA EM SADE: AN-

LISE DOS CONSRCIOS PBLICOS DO CEAR
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Breitner Gomes Chaves
Elzo Pereira Pinto Jnior
Marcelo Gurgel Carlos da Silva

INTRODUO

Os gastos com a manuteno e custeio com o Sistema

nico de Sade (SUS) so objeto de constante preocupao
das polticas nacionais. A meta idealizada pelo SUS ofertar
um servio de qualidade e cada vez mais econmico, evitando
desperdcios ou m utilizao dos recursos disponibilizados
para as aes de Sade Pblica (SILVA, 2013; SILVA, 2004).
Com a pretenso de melhorar a sua assistncia, sur-
gem novas prticas administrativas de execuo para os seus
servios, com evidncia para os modelos de Administrao
Pblica indireta. Dentre esses, podem ser citados cinco tipos
principais: Autarquia, Organizaes Sociais, Organizaes da
Sociedade Civil de Interesse Pblico, Fundaes Estatais e os
Consrcios Pblicos (AMARAL e BLATT, 2011). Esses mo-
delos de Administrao Pblica indireta do Estado so opes
para melhorar os servios ofertados pelos entes federativos,
com garantia de manuteno das suas qualidades. Com tais
modelos, houve a desburocratizao da assistncia sade que
passou a ser gerenciada pelos setores sociais (IBAEZ e VE-
CINA NETO, 2007).

24
 Consoante esse iderio, Rezende (2009) assinala que os
modelos de Administrao Indireta surgiram da necessidade
de ampliar a capacidade de governar, prover bens e servios
para a sociedade. Apesar dessa finalidade comum, no entanto,
cada um desses modelos da gesto tem caractersticas geren-
ciais definidas e diferenciadas (IBAEZ e VECINA NETO,
2007).
Entre esses modelos gerenciais, especial destaque
concedido aos Consrcios Pblicos, que recebem notorieda-
de pela sua evoluo crescente em todo o Pas (AMARAL e
BLATT, 2011). Entidades formadas entre os entes federativos
- municpios, estado e/ou Unio, para administrao dos seus
recursos pblicos, na maioria dos casos, os Consrcios Pbli-
cos tm a personalidade de pessoa jurdica de direito privado,
sem fins lucrativos. Lima (2000) assinala que essa modalidade
da gesto indireta tem importante utilidade na sade, visto que
melhora a administrao da rede de servios hospitalares e de-
mais servios assistencialistas. No Cear, esse tipo de adminis-
trao indireta aplicado para a administrao de unidades de
sade da ateno secundria. (CEAR, 2009).
Nos ltimos dez anos, o Governo realizou consider-
veis investimentos na sade, com a instalao de equipamen-
tos em todo o seu territrio, entre os quais as policlnicas e
centros de especialidades odontolgicas regionais, gerenciados
com a intermediao dos Consrcios Pblicos de Sade (ME-
DEIROS et al., 2008).
O Brasil, impulsionado pela Poltica Nacional de Sa-
de Bucal, ou como denominada Brasil Sorridente, visando
reduo das elevadas demandas por servios especializados
em Odontologia, passa por acelerada implantao dos Centros
de Especialidades Odontolgicas. (NARVAI e FRAZO, 2008;

25
JUNQUEIRA, PANUTTI e RODE, 2008). O Cear acompa-
nhou essa tendncia nacional e aumentou a oferta desse tipo
de assistncia em todo o seu territrio.
Procedente do Programa de Expanso e Melhoria da
Assistncia Especializada Sade do Governo do Estado do
Cear, em associao aos incentivos do Governo Federal com
base em sua Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB), Brasil
Sorridente, em 2008, tem incio a construo de 16 Centros
de Especialidades Odontolgicas Regionais (CEO-R). Esses
novos CEO-R tm o objetivo de ofertar servios odontolgi-
cos especializados aos municpios circunvizinhos sede de sua
instalao, com pactuaes previamente definidas entre eles,
tornando-se, portanto, centros de referncia regional (ME-
DEIROS et al., 2008). Em 2010, houve a adio de dois CEO,
Sobral e Crato, que tinham administrao e gesto diversas ao
que proposto por este programa. Aps suas incluses, essas
unidades passaram a ser denominados de Regional e geridos
pelos Consrcios Pblicos Intermunicipais de Sade de suas
respectivas regies (PESSOA, 2013).
Para a implementao dos CEO-R, foi realizada pelo
Governo do Estado uma previso mensal de custeio e produ-
o de servios para essas unidades e respectivos consrcios
gestores. O financiamento seria composto pelos trs entes
consorciados: Governo Federal (7,73%), Governo Estadual
(40,00%) e municpios (52,27%), e, portanto, para ter a contra-
partida do incentivo da esfera federal, deveriam ser atingidas
as metas de produo e de formao estrutural pr definidas
pelo Ministrio da Sade para custeio de Centros de Especia-
lidades Odontolgicas do tipo III, padro no qual deveriam se
integrar os novos CEO-R (CEAR, 2009).

26
 J a previso de produes de servios foi orientada
pelos dados contidos no ltimo levantamento de sade bucal
(SB Brasil 2003) realizado no Cear, que identificaram quais
seriam as possveis necessidades de sade bucal da populao,
e, portanto, sugeriram as definies de quais especialidades de
tratamentos e em quais quantidades deveriam ser ofertados
pelos CEO-R, respeitados os limites mnimos do Ministrio
da Sade. Essas estimativas de produo e de custeio compu-
seram, respectivamente, os primeiros contratos de rateio e de
programa do Estado para os Consrcios Pblicos Intermuni-
cipais de Sade (CEAR, 2009).
Por terem sido definidos de maneira inespecfica para
as diversas regies do Cear, provvel que os Consrcios P-
blicos de Sade tenham mostrado necessidades de custeio e
produes tambm diferenciados. Isto, provavelmente, deve
ter repercutido na definio e alocao desses recursos obtidos
de maneira individual, assim como alcanado resultados pr-
prios, especficos e variados.
Esta pesquisa objetivou analisar o modelo da gesto dos
Centros de Especialidades Odontolgicas Regionais (CEO-R)
do Estado do Cear, seus custos e consequncias, de julho/2010
a junho/2013, oferecendo subsdios para a otimizao dos re-
cursos empregados, aperfeioando os resultados, contribuin-
do para o planejamento e gesto desses e de outros servios de
sade. Para isso, fez-se necessrio:
identificar os custos de manuteno dos servios dos
CEO-R, empregados na produo desses servios; descrever
as produes totais e especficas dos CEO-R de cada espe-
cialidade odontolgica ofertada por esses servios; comparar
a relao entre os custos e as consequncias dos servios dos

27
CEO-R; e verificar a adequao custo-produo dos servios
estimados e alcanados pelos CEO-R em estudo.
Este conhecimento possibilitou a identificao dos in-
vestimentos realizados e dos resultados produzidos por este
servio; verificao de adequao na estimativa do custeio e
metas de produo; e mensurao de possveis falhas nesses.
De maneira ampliada, a anlise possibilitou o acompanhamen-
to das polticas pblicas de sade bucal adotadas no Cear, ne-
cessrias e oportunas, para assegurar adequao da execuo
dos servios de sade s necessidades da populao cearense.

METODOLOGIA
Este um estudo analtico documental, transversal, cuja
amostra incluiu os CEO-R pertencentes primeira fase do Pro-
grama de Expanso e Melhoria da Assistncia Especializada do
Governo do Estado do Cear: Acara, Baturit, Juazeiro do
Norte, Russas e Ubajara. Os dados estimados pela Secretria de
Sade do Estado do Cear - SESA/CE para esses CEO-R foram
coletados nos Contratos de Programa e Rateio de cada Con-
srcio Pblico de Sade gestor. J os dados alcanados foram
coletados da seguinte forma: custos nos bancos contbeis de
seus consrcios e de suas prestaes de contas para o Tribunal
de Contas dos Municpios; e produes dos relatrios mensais
de procedimentos executados e dos relatrios de acompanha-
mento trimestral para o Ncleo de Ateno em Sade Bucal
da SESA/CE. Para catalogao dos dados, adotou-se a catego-
rizao subsequente: custos alocados em Recursos Humanos,
Materiais e Servios, e produes distribudas nas especiali-
dades (Cirurgia, Endodontia, Ortodontia, Pacientes com Ne-
cessidades Especiais, Periodontia e Prteses). Compilados em
semestres no programa SPSS for Windows, nos dados foram

28
realizadas anlises frequencial, paramtrica e o coeficiente de
Correlao Linear de Tau de Kendall () para verificar a corres-
pondncia entre as variveis preditoras e desfechos.

RESULTADOS E DISCUSSES
Com base no levantamento de custos, foram obtidos
os custos de manutenes dos CEO-R estimados e realizados
(Tabela 1), o que viabilizou a comparao entre esses valores.
Tabela: Levantamento dos custos de manuteno dos Centros
de Especialidades Odontolgicas Regionais do Estado do Cea-
r, perodo julho de 2010 a junho de 2013.
Custos
Categori-
Estimados Custos Realizados nos CEO-R (R$)
zao dos
(R$)
Custos
SESA Acara Baturit Juazeiro Russas Ubajara
C. Rec.
5.685.690,72 4.917,768,68 5.307.839,81 5.680.561,56 5.381,382,08 5.099,305,98
Humanos
C. Materiais 1.030.275,82 752.133,21 636.282,11 661.168,13 686.532,92 518.091,20
C.Servios 1.303.433,37 966.708,63 932.913,69 997.527,80 1.016.521,70 802.914,70
Total de
Custos de 7.789.590,83 6.324.610,52 6.877.035,61 7.339.257,49 7.084,575,60 6.420,312,04
Manuteno

Fonte: Bancos contbeis dos consrcios do Estado do Cear.

Os custos estimados, de maneira geral, supriram as
necessidades das unidades de CEO-R, com exceo dos re-
lacionados ao custeio de servios. O custeio previsto para os
materiais das unidades, entretanto, ultrapassou com margem
superior a R$ 300.000,00 os custos que foram realizados pelas
mesmas unidades.
Os custeios dos Recursos Humanos concentraram a
maior quantia dispensada, tanto dos estimados, como os rea-
lizados, sendo destinado a tal fim um valor superior a 70% do
total das cifras de custeio, estimados pela SESA e realizados
pelos CEO-R. Esse percentual foi menor do que o referido por
Santos (2012) em seu estudo com as Equipes de Sade da Fa-

29
mlia, que afirmou ser o gasto com manuteno de pessoal o
principal custo do oramento com a manuteno dessas equi-
pes, ainda citando que esse gasto da ordem de aproximada-
mente 93,76% do total dos recursos disponveis.
Relativamente produo do nmero de atendimen-
tos totais estimada pela SESA/CE, esta pode ser dividida em
dois valores: 16.584 do 1 ao 3 semestres e 15.984 do 4 ao 6
semestres, tendo sido observada apenas uma reduo de 600
atendimentos.
No quadro 1, verificado o comparativo do que foi
obtido pelos demais CEO-R com o que havia sido previsto,
em ordem decrescente: Juazeiro do Norte (42,93%), Baturit
(40,43%), Russas (37,54%) e Acara (33,55%).
Em anlise do desvio-padro, nota-se que Acara de-
monstrou maior valor dessa medida, significando que essa
unidade tambm teve maiores diferenas nas produes de um
semestre para o outro. J o menor desvio-padro foi registrado
no CEO-R Baturit, tendo essa unidade a menor variao en-
tre as suas produes ao longo dos semestres analisados.
Entre outras observaes gerais dos procedimentos
realizados por todos os CEO-R, esta clara a diferena de per-
centual de atendimentos realizados por parte de cada especia-
lidade, o que poderia ser reflexo das necessidades regionais
de suas populaes assistidas, no intuito de atender e ajustar
a oferta de servios oferecidos a elas, objetivando tornar esses
atendimentos efetivos e eficazes.

30
Quadro 1: Produo total de atendimentos semestrais por
especialidades alcanadas pelos Centros de Especialidades
Odontolgicas Regionais do Estado do Cear, perodo: julho
de 2010 junho de 2013.
No. No. No. No. No. No.
ATENDIMENTOS TOTAL DE TOTAL DE TOTAL DE TOTAL DE TOTAL DE TOTAL DE
UND.
ESPECIALIDADE ATEND.1. ATEND.2. ATEND.3. ATEND.4. ATEND.5. ATEND.6.
SEM SEM. SEM. SEM. SEM. SEM.
Pac. Nec. Espec. 371 532 1.196 320 489 241
Endodontia 716 1.490 2.091 913 986 276
Ortodontia 485 1.123 3.138 1.816 1.270 507
ACARA

Prtese 1.863 2.182 1.523 1.523 1.232 590

Periodontia 543 709 528 639 482 171
Cirurgia B.M.Fac. 430 652 523 480 542 206
Total de Atend. 4.408 6.688 8.999 5.6691 5.001 1.991
Pac. Nec. Espec. 505 590 470 591 559 594
Endodontia 1.176 964 1.254 1.203 1.079 1.170
EO BATURIT

Ortodontia 1.354 1.711 1.923 1.439 2.585 2.797

Prtese 1.436 1.028 1.788 2.145 2.103 2.272
Periodontia 941 619 596 526 617 496
Cirurgia B.M.Fac 628 403 630 444 400 476
Total de Atend. 6.040 5.315 6.661 6.345 7.343 7.805
Pac. Nec. Espec. 570 550 466 544 661 417
JUAZEIRO DO NORTE

Endodontia 1.028 1.081 2.461 1.673 2.550 1.049

Ortodontia 1.064 1.082 2.355 1.832 2.569 1.371
Prtese 1.264 2.450 2.172 2.416 521 2.255
Periodontia 754 849 883 743 962 320
Cirurgia B.M.Fac. 395 354 534 643 722 388
Total de Atendim 5.075 6.366 8.881 7.806 8.026 5.800
Pac. Nec. Espec. 141 296 306 324 319 274
Endodontia 592 1.430 1.483 1.389 1.591 1.240
Ortodontia 740 1.623 1.832 1.991 1.871 1.800
RUSSAS

Prtese 1.368 3.033 3.170 2.630 1.661 1.919

Periodontia 198 218 186 160 218 213
Cirurgia B.M.Fac. 228 439 502 484 459 397
Total de Atendim 3.267 6.999 7.479 6.978 6.119 5.843
Pac. Nec. Espec. 389 319 180 1.785 1.268 887
Endodontia 1.138 814 783 3.459 2.470 911
Ortodontia 914 621 726 1.456 1.109 2.268
UBAJARA

Prtese 1.321 2.626 2.927 2.386 1.548 1.721

Periodontia 542 935 921 721 619 988
Cirurgia B.M.Fac. 488 419 349 1.789 1.619 929
Total de
4.792 5.734 5.886 11.596 8.633 7.704
Atendimento

31
Fonte: Relatrios de acompanhamento dos procedimentos
executados pelos CEO-R do Estado do Cear.
Anlise da Correlao Linear entre os custos totais das
unidades e nmeros de totais de atendimentos.
Para estabelecimento da correlao linear bivariada fo-
ram considerados os valores dos custos totais das unidades,
por semestre, estimados e alcanados pelos CEO-R, e os n-
meros totais de atendimentos semestrais, tambm estimados e
alcanados pelas unidades estudadas.
Quadro 2: Correlao Tau- b de Kendall - Custo das Unidades
e Total de Atendimentos.
Procedncia das Re- Coeficiente de Cor- Valor de Signifi-
laes relao cncia
ESTIMATIVA SESA -,802* ,023
CEO-R ACARA -,200 ,287 (NS)
CEO-R BATURIT 1,000** -
CEO-R JUAZEIRO ,067 ,425 (NS)
CEO-R RUSSAS -,200 ,287 (NS)
CEO-R UBAJARA ,467 ,094 (NS)
*: Correlao significante ao nvel de 0,05.
**: Correlao significante ao nvel de 0,01.
(NS): No significante.

Pelas correlaes estabelecidas, pode-se observar que,

quanto s variveis estimadas pela SESA/CE, houve entre elas
um relacionamento negativo entre os custos totais e os nme-
ros de atendimentos, = ,023, p < 0,05. Esses dados confirmam
que essas variveis estiveram inversamente relacionadas; ou
seja, enquanto os custos aumentaram, diminuiu a perspectiva
de produo de atendimentos da Secretaria da Sade do Esta-
do do Cear.
Outra comparao que tambm estabeleceu correlao
linear de Tau-b de Kendall ocorreu nos dados do CEO-R de

32
Baturit, onde suas variveis foram positivas, diretamente re-
lacionadas, apresentando um coeficiente de correlao signifi-
cativo, e valor de significncia p < 0,01.
As demais correlaes no exibiram coeficiente de cor-
relao significante entre suas variveis, custos totais e nme-
ros de atendimentos, no tendo sido observada relao entre o
aumento e/ou diminuio de uma varivel com o aumento e/
ou diminuio da outra varivel.

CONCLUSES E SUGESTES
Os resultados indicaram que houve divergncia en-
tre os nmeros estimados e os atingidos pelos CEO-R e seus
consrcios gestores, tanto os relativos ao custeio como para as
produes. Ainda foi possvel identificar onde as falhas de alo-
cao foram mais expressivas. Apesar da divergncia, o custo
total das unidades foi similar aos da perspectiva da SESA/CE,
sugerindo que alguns recursos destinados para certas finalida-
des tenham suprido a necessidade de outras no mensuradas
ou insuficientes. Nas produes, as metas estipuladas mostra-
ram-se superestimadas quando comparadas s conseguidas
pelos CEO-R.
Essa incompatibilidade entre as produes estimadas e
as atingidas pelos CEO-R demonstra dificuldade de estabeleci-
mento de metas possveis de se atingir, ou de imprevisibilida-
de dos resultados, quando se trata de previso de eventos com
maior dependncia dos fatores humanos.
Ainda possvel que o arrolamento da hiptese dessas
produes de atendimentos tenha sido prejudicado, por serem
essas unidades regionais, e seus pacientes-clientes, domicilia-
dos em municpios vizinhos, pois a falta de transporte pbli-
co pode ter colaborado para a no adeso ou diminuio dos

33
atendimentos odontolgicos ofertados pelos CEO-R analisa-
dos.
Estudos analticos dos modelos gestores dos servios
pblicos de sade, como este, promovem o acompanhamen-
to e melhoramento da gesto dessas unidades, assim como a
publicizao e transparncia da destinao de seus recursos
empregados, possibilitando um redirecionamento das polti-
cas pblicas de sade adotadas, tornando-as mais eficientes.

REFERNCIAS
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34
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35
 CAPTULO 2

FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL E

OS DESAFIOS PARA A SADE COLETIVA
Elzo Pereira Pinto Junior
Thays Bezerra Brasil
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Lllian de Queiroz Costa
Lcia Conde de Oliveira
Marcelo Gurgel Carlos da Silva

INTRODUO

O financiamento em sade pauta relevante na agenda

da sade no Brasil desde os tempos da Reforma Sanitria. Ao
se pensar a criao de um Sistema de Sade de caratr univer-
sal, que buscava a integralidade da assistncia e a equidade na
prestao dos servios, era preciso criar mecanismos de forma
a torn-lo sustentvel (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).
Com efeito, um dos principais pilares da sustentabilidade do
Sistema nico de Sade (SUS) era financi-lo de forma a ga-
rantir que a sade fosse um direito de todos. Dessa maneira, a
pasta da sade deveria ser dotada de uma alocao de recursos
regular e suficiente para prestar assistncia populao brasi-
leira.
Este captulo abordar nas sees a seguir conceitos de
elementos bsicos da temtica do financiamento em sade,
seguidos de uma contextualizao histrica de cunho social,
poltico e econmico da criao do SUS e das novas regras e

36
desafios do financiamento da sade. Logo aps a contextuali-
zao so discutidas a criao da Contribuio Provisria so-
bre a Movimentao Financeira (CPMF), a instituio da Des-
vinculao de Receitas da Unio (DRU) e o estabelecimento da
Emenda Constitucional n. 29. O texto tambm versar sobre a
alocao de recursos em sade no Brasil, seus critrios e ins-
trumentos normativos, tais como as Normas Operacionais B-
sicas, Normas de Operacionalizao da Assistncia, Pacto pela
Sade o Contrato Organizativo de Ao Pblica.

FUNDAMENTAO TERICA
Do ponto de vista geral, financiamento o processo de
captao de recursos ou fundos para a execuo de um gasto
que est ordenado para a obteno de um objetivo determina-
do. Em relao rea da sade, o financiamento de sistemas
de sade diz respeito s fontes de recursos disponveis para
a alocao dos gastos em sade de dada sociedade. Esses re-
cursos, por sua vez, so oriundos do prprio Estado (recursos
pblicos), mediante a arrecadao de tributos, emprstimos
e doaes de fundos internacionais; ou das famlias (recur-
sos privados), por via da compra direta de servios de sade,
contratao de planos de sade e aquisio de medicamentos
(UG e PORTO, 2008).
Dentre os elementos constituintes do financiamento
governamental, destacam-se os tributos, que so divididos em
impostos gerais, aqueles sem vinculao especfica e cujo gas-
to de livre arbtrio do gestor, e as contribuies sociais, im-
postos para programas sociais especficos (PAIM et al., 2011).
O financiamento de despesas da sade por meio de impostos
gerais no configura prtica convencional no Brasil, ou seja,
poucos governos vinculam essas receitas diretas alocao de

37
gastos com a sade, pois preferem manter tal fonte sob sua
liberdade e flexibilidade (MEDICI, 2002).
Segundo Paim et al. (2011), o financiamento do SUS
no suficiente para assegurar os recursos necessrios ao bom
funcionamento dos servios de sade. Os mesmos autores
sugerem que, como os recursos das contribuies sociais so
maiores do que as receitas de impostos gerais, que so dividi-
das entre os governos federal, estaduais e municipais, o SUS
subfinanciado.
O modelo de financiamento do setor sade est direta-
mente ligado ao modelo de sistema de sade ao qual pertena,
repetindo sua lgica. O modelo de seguro social, cujos bene-
fcios inicialmente eram geridos pelos institutos de proteo
social, tinha como principal fonte de financiamento as con-
tribuies individualizadas sobre os salrios, conferindo-lhe
um carter meritocrtico. J os sistemas nacionais de sade,
guiados pela lgica da solidariedade e do acesso universal, so
financiados predominantemente por impostos gerais e, de
preferncia, por impostos diretos e progressivos, adaptando-
se ao modelo de proteo social, de carter redistribuitivo dos
recursos. Outro tipo de sistema o de cunho liberal, cujo mer-
cado guia o acesso aos servios e estes so financiados predo-
minantemente pelo gasto privado, direto ou indireto. Apesar
dessas tipologias, essa diviso apenas didtica, haja vista que
esses modelos ideais no existem na realidade, e que os siste-
mas tm comportamentos cada vez mais mistos, consideran-
do o ajuste macroeconmico e as necessidades da populao
(UG e PORTO, 2008).
O atual sistema de sade brasileiro foi constitudo sob
inspirao de um modelo nacional de sade, o de proteo

38
social, conhecido como welfariano; no entanto, seu estabele-
cimento se deu em um perodo cujo papel do Estado era de
incentivar e investir na expanso do setor privado da sade.
Desse modo, o modelo brasileiro que, teoricamente, seria ba-
seado em um modelo welfariano, nada se assemelhou a este,
aproximando-se mais do modelo estadunidense, ou seja, mo-
delo de sistema de sade tipicamente liberal (UG e MAR-
QUES, 2005).

Criao do SUS e o incio de seu Financiamento

A Constituio Federal de 1988 transformou consubs-
tancialmente a poltica de sade do Brasil, medida em que
alterou o arcabouo do sistema de sade do Pas com a criao
do SUS. Contextualizando a criao do SUS, vlido consi-
derar que os obstculos enfrentados ao longo da sua imple-
mentao, no que diz respeito ao seu financiamento, no so
inerentes ao modelo de sistema de sade em que ele se inspira,
sendo, ao contrrio, consequncia de fatores extrassetoriais re-
lacionados, fundamentalmente, s polticas de ajuste macroe-
conmico (UG e MARQUES, 2005).
Na realidade da constituio do Sistema nico de Sa-
de, os agentes da Reforma Sanitria Brasileira buscavam um
sistema universal, pblico, num modelo de proteo social,
apesar de viverem num histrico de dcadas de consolidao
da sade como atividade de domnio da iniciativa privada. No
quadro mundial, havia a expanso do neoliberalismo e do ajus-
te econmico, com tendncia s privatizaes dos servios b-
sicos e encolhimento da mquina estatal. Esse novo paradigma
neoliberal vigente pregava a existncia de uma superioridade
do mercado em termos de eficincia na alocao dos recursos e
na prestao dos servios (UG e MARQUES, 2005).

39
 Apesar do panorama e do contexto desfavorvel, o SUS
se consolidou como sistema de sade no Brasil. Ele no se tor-
nou uma cesta bsica de servios, contrariando os interesses
neoliberais. Atualmente, ele mais do que um sistema de sa-
de, fazendo parte do pacto social presente na Constituio de
1988, que visa consolidao de uma sociedade democrtica e
solidria (PAIM, 2009).
H de se destacar, entretanto, que a instituio do aces-
so universal sade foi acompanhada da insero do setor
sade no Sistema de Seguridade Social (sade, previdncia e
assistncia social), sendo determinado que o financiamento
da sade, aps 1988, deveria ser decorrente do Oramento da
Seguridade Social (OSS) e de compensaes dos tesouros das
trs esferas governamentais. O OSS no estipulou vinculao
especfica das receitas, sendo mais tarde assegurado que pelo
menos 30% desse oramento deveria ser destinado ao SUS
(UG e PORTO, 2008).
Apesar do empenho de alguns polticos interessados
pela rea da sade na poca da Constituinte, no foi determi-
nado o percentual de oramento geral da Unio que deveria
ser destinado ao setor sade, diferentemente do que ocorreu
com a educao, que garantiu 18% da receita tributria. Dessa
forma, a dotao para a sade bastante varivel, o que est
diretamente ligado a questes tcnicas, mas principalmente
polticas (SILVA, 2013).
Na prtica, aconteceu foi que nenhum governo que
se seguiu cumpriu o que foi promulgado na Carta Magna de
1988, gerando o desmonte da seguridade social, em razo,
principalmente, do uso dos recursos para fins alheios segu-
ridade social. Isso ocorreu por meio da institucionalizao de
mecanismos que permitiam o acesso da Unio a esses recur-

40
sos para outros fins. O panorama era de prioridade absoluta
do ajuste fiscal em detrimento do cumprimento do dever do
Estado no financiamento de polticas sociais cidads (UG e
MARQUES, 2005; UG e PORTO, 2008).
A Constituio Federal de 1988 (CF/88) tambm de-
terminou, em seu Art. 198, que as aes e servios pblicos de
sade deveriam ser organizados conforme as diretrizes de des-
centralizao, atendimento integral e participao da comuni-
dade. Com isso, a descentralizao ou municipalizao passa
a ser um dos eixos condutores do SUS, ou seja, o municpio
passa a ser o gestor e o principal responsvel pelos servios de
sade (BRASIL, 1988).
Com efeito, com a criao do SUS, o financiamento
e a alocao de recursos da Unio aos estados e municpios
assumiu carter de descentralizao. O modelo organizacio-
nal do sistema de sade brasileiro perdeu sua tendncia es-
tadualista, passando a municipalizao a constituir o eixo
condutor de descentralizao do sistema, mediante o repasse
de recursos financeiros fundo a fundo. importante levar em
considerao os preceitos da Lei Orgnica de Sade, que esta-
belecia critrios de distribuio dos recursos (populacionais,
epidemiolgicos, capacidade instalada, desempenho tcnico,
econmico e financeiro) e da Lei n. 8.142/90, que estabelecia
a regularidade e o automatismo das transferncias (BRASIL,
1990a; BRASIL; 1990b).
O financiamento do SUS compartilhado entre as trs
esferas de governo. Atualmente, cerca de 43,5% dos recursos
do SUS so originrios do Ministrio da Sade e os outros
56,5% de estados, Distrito Federal e municpios. Essa parti-
o j contou com percentuais maiores de recursos oriundos
do Ministrio da Sade antes da implantao do SUS. Com o

41
novo sistema, a hegemonia federal no financiamento foi gra-
dualmente reduzida (BRASIL, 2011).
Nesse sentido, os gastos com sade do governo Fede-
ral, mesmo aumentando em termos nominais, refletem na
verdade uma reduo lquida quando realizado o ajuste infla-
cionrio. Dessa forma, o SUS no possui uma receita estvel
e adequada s suas necessidades, dispondo atualmente de um
menor volume de recursos pblicos para a assistncia sade
da populao que aquele previsto quando o sistema foi criado
(PAIM et al., 2011).

Normas Operacionais Bsicas (NOB-SUS 91, NOB-SUS 93

e NOB-SUS 96)
Dessa forma, os pensadores do SUS se perguntavam:
onde encontrar os recursos para o financiamento da sade? O
SUS deixou de contar com os recursos da previdncia social, o
que produziu uma grave crise no seu financiamento, e passou
a depender das fontes do tesouro das esferas de governo. Esse
desmonte foi ampliado pela criao do Fundo Social de Emer-
gncia, atual Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), ao
permitir que 20% das receitas de impostos e contribuies se-
jam livremente alocados pelo Governo federal (UG e MAR-
QUES, 2005).
A NOB 91 pode ser considerada instrumento de cen-
tralizao do sistema de sade, contrariando um dos princi-
pais preceitos do SUS. Esta no permitia a implementao do
carter automtico das transferncias intergovernamentais,
reduzindo a ateno sade, prestao de servios e as esfe-
ras infra-governamentais como meros prestadores desse ser-
vio. Alm disso, a distribuio de recursos era determinada,
prioritariamente, pela capacidade instalada, assumindo um

42
carter no igualitrio, j que a melhor capacidade instalada
est concentrada nas regies com melhores condies socioe-
conmicas e sanitrias (UG e PORTO, 2008).
Repasses fundo a fundo somente comearam a ser feitos
para os estados e municpios habilitados na forma da gesto se-
miplena, conforme previsto na NOB 93. Essa norma criou trs
condies da gesto incipiente parcial e semiplena s quais
estados e municpios poderiam se habilitar, de acordo com
suas capacidades tcnicas para assumir as responsabilidades
inerentes a cada uma das condies de gesto. A NOB 01/1993
tambm fez avanar a pactuao, negociao, articulao e in-
tegrao. Possibilitou colocar em funcionamento as comisses
intergestores bipartites e tripartites que se configuraram como
mecanismos importantes para o estabelecimento de espaos
de democratizao do processo decisrio entre as trs esferas
de governo (CARVALHO, 2002; CARVALHO, 2008).
Em 1996, a NOB 96 veio consolidar os avanos no sen-
tido da descentralizao e incrementar os repasses diretos fun-
do a fundo no campo da ateno bsica. Com essa norma, as
modalidades da gesto de estados e municpios passaram a ser
gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema, para
os municpios, e gesto avanada do sistema e gesto plena do
sistema para os estados. Alm disso, institui a Programao
Pactuada e Integrada (PPI) das trs esferas do governo em
diversas atividades, mas com nfase na Promoo da Sade e
ateno bsica (BRASIL, 1996).
Desde a NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu
relevncia para organizao do primeiro nvel de ateno, sen-
do caracterizada por aes individuais e coletivas voltadas para
a Promoo da Sade, preveno de doenas, tratamento e
reabilitao. Com a NOB , houve a criao do Piso da Ateno

43
Bsica (PAB) com uma parte fixa per capita e outra varivel
para incentivo a programas especficos e estratgicos (GIO-
VANELLA e MENDONA, 2008).
Nesse contexto de escassez de recursos e de necessida-
de de receitas especficas para a sade, foi votada e aprovada
a criao da CPMF, cujo objetivo era arrecadar verbas desti-
nadas sade pblica, por meio de cobrana sobre as movi-
mentaes bancrias dos contribuintes e vigorou provisoria-
mente de 1997 a 2007. Era um tributo gerido pela Receita Fe-
deral cuja extino aconteceria quando as contas do governo
estivessem equilibradas. Apesar de seu objetivo inicial ser para
utilizao no setor sade, essa destinao no foi resguardada
em todo o seu perodo de vigncia (AMARAL, MOREIRA e
SILVA, 2011). Aps muitas polmicas sobre sua continuao,
em dezembro de 2007, o Senado brasileiro rejeitou a proposta
de prorrogao. A CPMF representou o financiamento de cer-
ca de 30% dos gastos em sade durante sua vigncia. Apesar de
criada especificamente para financiar o setor sade, foi usada
pela DRU e em prol dos interesses neoliberais em detrimento
da sade (UG e PORTO, 2008).

Emenda Constitucional N. 29/2000

Em razo dessa necessidade de oficializao de um
mecanismo que fosse capaz de assegurar o custeio do SUS e
todos os servios com eficincia, foi aprovada, em outubro de
2000, a Emenda Constitucional (EC) n 29, que determinava
a vinculao e estabelecia a base de clculo e os percentuais
mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados e
os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios
pblicos de sade (UGA e SANTOS, 2006; AMARAL, MO-
REIRA e SILVA, 2011).

44
 A base de clculo para a vinculao dos tributos para
compor o financiamento da sade, de acordo com a EC
29/2000, seria organizada de acordo com a esfera governamen-
tal. Para os repasses da Unio, a aplicao mnima envolveria
o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio
financeiro anterior, acrescido de, no mnimo, o percentual
correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei oramentria anual
(AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).
J as esferas estaduais e municipais teriam o repasse
das verbas vinculadas a alguns tipos de impostos e repasses.
O repasse estadual calculado somando a receita de impostos
arrecadados (Imposto sobre a Propriedade de Veculos Auto-
motores - IPVA e Imposto sobre a Circulao de Mercado-
rias e Servios - ICMS, por exemplo) com a receita de trans-
ferncias constitucionais (cotas de Imposto sobre Produtos
Industrializados - IPI e outras fontes repassadas do Governo
federal). Desse valor, subtrai-se uma parcela de transferncias
a municpios (25% do ICMS e 50% IPVA). Por fim, no volume
final das receitas, subtraindo-se os repasses aos municpios,
encontra-se um determinado valor, que multiplicado por
0,12 , implicando dizer que pelo menos 12% da arrecadao
dos Estados devem ir para o oramento da sade (CAMPELLI
e CALVO, 2007).
Sob a responsabilidade dos municpios, o valor mnimo
a ser destinado para a sade deve ser de 15% sobre a arrecada-
o. A base de clculo para essa esfera leva em conta a soma das
receitas de impostos municipais (Imposto sobre a Propriedade
Predial e Territorial Urbana - IPTU, Imposto de Renda Retido
na Fonte, entre outros), acrescida das cotas de participaes
repassadas pelo Governo estadual e pelo Governo federal. Ao

45
final, somam-se esses dois blocos de arrecadao e multipli-
ca-se por 0,15 para se obter o montante mnimo destinado
sade pelo Governo municipal (CAMPELLI e CALVO, 2007).
A formulao da EC-29 foi um grande avano para a
tentativa de consolidao do financiamento sade no Bra-
sil por conta do aumento da participao das esferas infra-
nacionais. Na prtica, entretanto, o que se viu foi que, nem o
Governo Federal tampouco nem os estados e os municpios
conseguiram cumprir o seu texto, e, apenas de 2000 a 2003,
quase dois bilhes de reais deixaram de ser investidos no SUS.
Com a provao da EC-29, paulatinamente, estados e munic-
pios foram destinando mais recursos para a sade. Analisando
o Sistema de Informaes sobre Oramento em Sade, pode-
se detectar o fato de que muitos municpios gastam mais do
que os 15% definidos pela referida emenda com a sade. Ug e
Santos (2006) ainda acentuam que, quando, efetivamente, fo-
rem repassados os recursos previstos por essa emenda, haver
grande incremento dos recursos proporcionados pelo ICMS.
Alguns dos desafios encontrados para o cumprimento
da EC-29 residem no fato de que a emenda no explica qual
a origem dos recursos a serem utilizados pela Unio alm
de ser omissa em relao seguridade, como se no houves-
se disputa por esses recursos. Em relao aos estados, alm de
a maioria no destinar a quantidade ideal de recursos, alguns
ainda incluram como gastos da sade despesas com sanea-
mento, habitao, merenda escolar, hospitais de clientela fe-
chada, alimentao de presos. Essas so aes sobre determi-
nantes da sade, mas no aes de sade propriamente ditas
(FAVERET, 2003).
No intuito de solucionar os problemas advindos pelas
brechas deixadas na EC-29, em 13 de janeiro de 2012, foi apro-

46
vada a Lei Complementar n. 141, que institui o valor mni-
mo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado,
anualmente, pela Unio, estados, Distrito Federal e municpios
em aes e servios pblicos de sade. Alm disso, estabelece o
que so as aes de sade e o que no constituir despesa com
aes e servios pblicos de sade, para fins de apurao dos
percentuais mnimos (VILANI e BEZERRA, 2013).
Alm dos problemas relacionados ao financiamento e
levantamento de recursos para o setor de sade no Brasil, ou-
tra questo desafiadora era a de alocao desses recursos e sua
distribuio equitativa. Entende-se como alocao dos recur-
sos em sade o processo de utilizao de recursos financeiros
visando equidade no acesso aos servios de sade em contex-
tos de desigualdades sociais. Para o alcance dessa equidade, os
recursos tm que ser definidos segundo um Proxy de necessi-
dades que permite dimensionar desigualdades relativas entre
as condies sanitrias e socioeconmicas das populaes de
diferentes reas geogrficas (FAVERET, 2003).
O Piso da Ateno Bsica (PAB) engloba aes como a
criao de um valor per capita nacional para custeio de proce-
dimentos da ateno bsica (PAB-fixo), alm de criao de in-
centivos financeiros para a implantao de programas e aes
especficas como Programa de Agentes Comunitrios, Progra-
ma Sade de Famlia, Programa de Combate s Carncias Nu-
tricionais, Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria e Aes Bsi-
cas de Vigilncia Epidemiolgica (SANTOS, 2007).
Em razo dessas medidas, vale ressaltar que a des-
centralizao tributria iniciada com a Constituio de 1988
ampliava a competncia tributria das esferas infranacionais,
alm de elevar o nvel das transferncias de tributos federais
para estados e municpios (UG; PORTO, 2008).

47
Normas Operacionais de Assistncia a Sade (NOAS/SUS
2001 e NOAS/SUS 2002)
A manuteno desse sistema de repasse teria mais uma
tentativa com a criao das Normas Operacionais de Assis-
tncia a Sade de 2001 e de 2002 (NOAS-SUS 2001 e NOAS
SUS 2002), que regulam fundamentalmente a estruturao do
processo de regionalizao e hierarquizao do sistema de sa-
de, e, portanto, da distribuio regional da assistncia de alta e
mdia complexidade, sendo definido como conjunto mnimo
de procedimentos de mdia complexidade o primeiro nvel de
referncia intermunicipal, com acesso garantido a toda a po-
pulao no mbito microrregional (AMARAL, MOREIRA e
SILVA, 2011).
Apesar de mais restritas a assistncia sade, essas
Normas Operacionais no previram nenhum mecanismos de
transferncia de recursos. Tiveram como maiores avanos o
fortalecimento da regionalizao, a gesto compartilhada do
sistema e a implantao dos complexos reguladores, organi-
zando o fluxo de servios e atendimentos em todas as esferas
do Sistema nico de Sade (AMARAL, MOREIRA e SILVA,
2011).

Pacto pela Sade

Com o Pacto pela Sade, se avana na elaborao de
uma agenda poltica, com metas definidas e negociao entre
os agentes sociais. a tentativa de aprofundar a organizao da
rede de servios, de maneira a beneficiar todas as necessidades
de cada localidade. Firmado em 2006 pelos gestores do SUS
das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), pre-
tendeu substabelecer as responsabilidades e atividades de cada
um desses, de maneira a garantir a integralidade da assistncia.

48
 constitudo pelo Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de
Gesto (VILLANI e BEZERRA, 2013).
Especial ateno seja dada ao Pacto da Gesto, que es-
tabelece as diretrizes para gesto do sistema nos aspectos des-
centralizao, regionalizao, financiamento, planejamento,
Programao Pactuada Integrada (PPI), regulao, participa-
o e controle social, gesto do trabalho e educao na sade
(FADEL et al., 2009).
Os princpios estabelecidos para o financiamento, de
acordo com o Pacto da Gesto, envolvem: a responsabilida-
de das trs esferas na alocao de recursos de maneira equ-
nime; repasse fundo a fundo como modalidade preferencial;
financiamento do custeio com recursos federais, organizado
em blocos, com uso dos recursos restritos aos blocos. Nessa
nova lgica, foram criados blocos especficos, com custeios de
atividades especficas (VILLANI e BEZERRA, 2013).
Ainda de acordo com o Pacto da Gesto, h cinco blo-
cos de financiamento. O bloco da Ateno Bsica corresponde
aos repasses do Piso da Ateno Bsica (PAB-fixo) e do Piso
da Ateno Bsica-varivel (PAB-varivel). O PAB-fixo en-
carregado de custear as aes obrigatrias da Ateno Bsica
no Brasil, enquanto o PAB-varivel uma forma de incentivo
financeiro para a expanso de servios no primeiro nvel da
assistncia (FADEL et al., 2009).
Outro bloco de financiamento o da Ateno de Mdia
e Alta Complexidade. Esse bloco responsvel pelo custeio de
procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao
de Alta Complexidade, de transplantes, de aes estratgicas
emergenciais e de novos procedimentos, por isso recebe uma
verba significativa do oramento da sade (VILLANI e BE-
ZERRA, 2013; GOMES et al., 2014).

49
 Alm dos dois blocos ora citados, ainda h o de vigi-
lncia sade, responsvel pela vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica, campanhas de vacinao entre outros. Outro
bloco de financiamento o da assistncia farmacutica, com-
posto pelos componentes bsicos e estratgicos, e por fim, o
bloco que abarca a gesto do SUS. O bloco de financiamento
da gesto do SUS visa a apoiar as iniciativas de fortalecimento
da gesto, Educao na Sade e incentivo implantao de po-
lticas especficas (FADEL et al., 2009).

Decreto N. 7.508 / 2011 e o Contrato Organizativo de Ao

Pblica
Publicado no dia 28 de janeiro de 2011, pela Casa Civil
da Repblica do Brasil, o Decreto 7.508/2011 teve como obje-
tivo definir, estabelecer e orientar a formao: das regies de
sade, dos contratos organizativos de ao pblica de sade
(COAP), as portas de entrada as comisses intergestores, os
mapas de sade, as redes de ateno em sade (BRASIL, 2011).
Por contrato organizativo de ao pblica de sade
(COAP), entende-se o acordo de colaborao entre as esferas
federativas, cuja finalidade de organizar, integrar as aes
e os servios de sade na rede hierarquizada e regionalizada,
com definio das responsabilidades de cada um desses entes,
incluindo a fiscal, ou seja, a definio dos recursos financeiros
que sero disponibilizados por parte de cada ente para as aes
e servios de sade (BRASIL, 2011).
O COAP, com as pactuaes realizadas em cada co-
misso intergestores regionais (CIR), estabelece os planos de
sade dos entes federativos na Rede de Ateno Sade. a
tentativa de organizar o fluxo da assistncia dentro de regies
de sade (BRASIL, 2011). Esse o atual processo em que se

50
encontram os entes federativos e o Sistema nico de Sade.
Com a formalizao e assinatura desses contratos, espera-se
que seja possvel estabelecer as aes e prestao de servios de
sade de maneira integral, integrada e financeiramente vivel.

CONSIDERAES FINAIS
vista desta breve anlise do panorama de financia-
mento e alocao de recursos para o setor sade no Brasil, de-
preende-se que o critrio distributivo ainda no leva em conta,
em sua totalidade, a existncia de desigualdades nas necessi-
dades populacionais por servio de sade. Ressalta-se, ainda,
a baixa participao do Estado brasileiro no setor, quando se
considera que o sistema de sade, constitucionalmente defini-
do como de acesso universal e integral, exibe uma estrutura do
gasto que em nada se assemelha dos sistemas nacionais de
sade de pases como Inglaterra, Dinamarca e Sucia, onde o
gasto pblico est perto de 85%. No Brasil, a participao do
setor pblico no gasto nacional em sade , em torno de 47%,
semelhante ao padro dos EUA, sistema tpico do modelo libe-
ral de sistemas de sade.
Alm de gastar mais, necessrio gastar melhor, me-
diante a orientao dos gastos, segundo avaliao tecnolgica
e protocolos clnicos. H autores que consideram a ideia de
que o maior problema do SUS no corrupo nem gesto,
financiamento, visto que R$1,41 o que o poder pblico gasta
por dia para a sade de cada brasileiro. Mesmo juntando todos
os gastos dos governos federal, distrital, estaduais e municipais
com o SUS, no se alcana o preo de uma passagem de nibus
local. Isso significa metade do que destinado a um cidado
argentino ou uruguaio para a sua sade e um dcimo do que se
despende a favor de um cidado canadense ou japons.

51
 Destaca-se, ainda, o descumprimento da legislao do
financiamento sade no Brasil. Apesar do arcabouo jurdico
ser bem desenvolvido, com instrumentos detalhados que faci-
litam a alocao dos recursos e com as bases de clculo bem
descritas, parece haver um descaso institucional em relao
sade.
A pior consequncia das lacunas no financiamento
sade no Brasil a atual maneira como os servios de sade
so prestados aos chamados usurios SUS-dependentes. Eles
sentem na sua realidade cotidiana o que acontece quando o
recurso no chega, pois a eles negado um direito constitu-
cional, que o direito sade. Apesar de parecer complexa, a
questo do financiamento do SUS no Brasil poderia ser melho-
rada com o simples cumprimento da lei.
Pensar em uma sade universal, de qualidade e integral
em um pas to grande como o Brasil um desafio. O Brasil, no
entanto, por ser enorme, tambm provido de muitas rique-
zas e tem um sistema fiscal muito eficiente, do ponto de vista
de arrecadao. Talvez a grande falha esteja na alocao dos
recursos, que no segue como prioridade as necessidades de
sade da populao. Quando se pede sustentabilidade finan-
ceira ao SUS, se vislumbra mais do que a assistncia sade.
A garantia dos direitos constitucionais, e principalmente dos
direitos humanos, considerando a sade indispensvel vida,
perpassa um financiamento regular e tambm racional, que
susbsidie um SUS de qualidade.

52
REFERNCIAS
AMARAL, F.C.U. do; MOREIRA, T.M.M.; SILVA, M.G.C. da. Finan-
ciamento da Sade: Da Constituio Federal de 1988 ao Pacto pela
Sade. In: SILVA, M.G.C. da; SOUSA, M.H.L. Temas de economia da
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BRASIL. Casa Civil. Decreto no. 7508, de 28 de janeiro de 2011. Bra-
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BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia,
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_______. Constituio da Repblica Federativa. Lei 8.080, de 19 de
setembro de 1990. Braslia, DF: Senado Federal, 1990a.
_______. Constituio da Repblica Federativa. Lei 8.142, de 28 de
setembro de 1990. Braslia, DF: Senado Federal, 1990b.
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Braslia: Ministrio da Sade, 1996.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. O Financia-
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55
 CAPTULO 3

RETROSPECTIVA DAS EPIDEMIAS DE DENGUE NO

BRASIL: INVESTIGAO DO PERFIL
Joana Mary Soares Nobre
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Francisco Jos Maia Pinto
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Andrea Caprara

INTRODUO
Dengue uma doena infecciosa viral grave, emergente
no mundo tropical, causada por quatro sorotipos de Flaviv-
rus: DENV 1, 2, 3,4 (MACIEL, SIQUEIRA Jr e MARTELLI,
2008; WHOS 2010). Expressa uma dinmica de transmisso
vetorial, tendo a espcie Aedes aegypti como o seu mais im-
portante transmissor. Essa doena caracterizada como um
problema complexo que exige um enfoque sistmico para seu
controle (SANTOS, 2011).
Exprime-se a ideia de que o aumento progressivo da
ocorrncia de casos est condicionado associao dos fato-
res: climticos; densidade demogrfica; lixo descartado ina-
dequadamente com o acmulo de recipientes plsticos no
biodegradveis; condies de habitao; alta umidade interna;
abastecimento e armazenamento de gua deficiente; urbaniza-
o e migrao. Milhes de pessoas vivem em reas sob o risco
de transmisso da doena. Foi considerada a segunda maior
enfermidade transmitida por vetores em termos de nmero
de casos, o que a torna um dos principais problemas de sade

56
pblica no Mundo (CAPRARA et al., 2009; FAANHA, 2013;
TEIXEIRA et al., 2009).
A Organizao Mundial de Sade (2002) estimou a
ocorrncia de mais de 50 milhes de novos casos a cada ano,
nos espaos africano; americano; mediterrneo; asitico e pa-
cfico, o que atribui a essa doena o ttulo de pandemia global,
condio que torna imprescindveis aes de vigilncia e inter-
venes para prevenir a elevao inesperada e descontrolada
de incidncia de determinada enfermidade, espacial e cronolo-
gicamente delimitada, sendo caracterizada como epidemia no
mbito do Pas (WHOS 2010; ROUQUAYROL et al., 2013).
Na dcada de 1980, ocorreu expressiva propagao
geogrfica da atividade infecciosa da dengue nas Amricas
(TIMERMAN et al., 2009). A permanncia de clima tropical,
durante todo o ano, associado aos fatores condicionantes, j
citados, possibilitou o avano da doena no Brasil, desde sua
reintroduo em 1976. A dengue j atingiu um nvel endmi-
co no Pas que alterou os nmeros de morbidade assim como
uma magnitude, nos ltimos anos, ao ultrapassar a notificao
de outras doenas compulsrias (GALLI e F.C. NETO, 2008).
Marcadamente em 1998 ocorreu a primeira grande epi-
demia, com o registro de mais de 700 mil casos, destacando a
regio Nordeste do Pas, com a maior taxa de incidncia e o
maior nmero de casos reportados (258.441 casos) (DONA-
LSIO e GLASSER, 2012). Esse fato tornou a dengue uma das
preocupaes da sade pblica brasileira. Na sequncia, o Pas
viveu outras trs grandes epidemias nos anos de 2002, 2008
e 2010, de forma que apresentou quatro significativos surtos
epidmicos (BRASIL, 2008; BRASIL, 2011). Acredita-se que as
epidemias de dengue repercutem negativamente na economia
do Brasil mediante o absentesmo do trabalho e das escolas,

57
reduo do fluxo turstico, colapso dos setores de sade, em
decorrncia da alta demanda por atendimento de pacientes
nos servios (COELHO, 2008).
No Pas, os primeiros programas de controle das doen-
as transmitidas por vetores datam de 1976, essencialmente
centrados no combate qumico. O Ministrio da Sade, em
1996, reviu essa estratgia empregada contra o Aedes aegypti
desde a reintroduo e originou o Programa de Erradicao
do Aedes aegypti (PEAa). Sem xito, esse programa teve como
mritos as propostas de atuao multissetorial, descentrali-
zada, participao das trs esferas de governo, e, ainda, desti-
nao de mais recursos. As aes, no entanto, permaneceram
centradas no uso de inseticidas, e mostraram-se absolutamen-
te incapazes de responder complexidade epidemiolgica da
doena, igualmente no restante do Mundo (BRASIL, 2002).
Revendo a persistente incidncia de dengue, o Brasil
buscou estratgias diferenciadas de interveno para reduzir
epidemias e morbimortalidade por dengue, ainda na dcada
de 1980. Com a implantao do Programa Nacional de Con-
trole da Dengue PNCD, a interveno se desenvolve seguin-
do os mtodos de controle rotineiro: mecnico, por meio de
prticas capazes de impedir a procriao do Aedes; biolgico,
com o uso do Bacillus thuringiensis israelensis (Bti); legal, me-
diante a aplicao de normas de conduta regulamentadas por
instrumentos legais de apoio s aes de controle da dengue e
qumico uso racional e seguro de substncias qumicas inse-
ticidas para conter o vetor nas fases larvria e adulta (BRA-
SIL, 2002; BRASIL, 2009; FIGUER et al., 2010).
Brassolatti e Andrade (2002) relataram que as formas
tradicionais de controle do vetor transmissor trazem limita-
es para a resolubilidade na reincidncia da dengue. As con-

58
dutas citadas se mostraram ineficazes para conter um vetor
com alta capacidade de adaptao ao novo ambiente criado
pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos (FUNASA,
2003). O prprio Ministrio da Sade admitiu:
[...] o controle vetorial uma ao de res-
ponsabilidade coletiva e que no se restrin-
ge apenas ao setor sade e seus profissio-
nais (BRASIL, 2009, p. 53).
Ressalta-se que combater o Aedes aegyp-
ti demanda o envolvimento articulado de
diversos setores como educao, sanea-
mento e limpeza urbana, cultura, turismo,
transporte, construo civil e segurana
pblica assim como o envolvimento de
parceiros do setor privado e da sociedade
organizada, extrapolando o setor sade.
(BRASIL, 2009, p. 89).

A ocorrncia de epidemias em diversos pases, perdas

de vidas e um alto custo poltico e social levaram a Organi-
zao Pan-Americana de Sade (2009) a propor a estrutura-
o dos programas de controle da dengue nos pases, com um
enfoque de gesto integrada, em seus diversos componentes
de interesse (COELHO, 2008). Em consonncia com a OPAS,
e em virtude da transmisso expressiva da doena no Pas, o
Governo federal articulou a formulao de aes integradas
capazes de control-la, bem como garantir atendimento de
qualidade, em tempo adequado, reforando a atuao inter-
setorial e a integrao entre ateno sade e vigilncia em
sade, vislumbrando a unio do Governo federal, dos estados,
dos municpios e da populao, para atuarem no combate
dengue (BRASIL, 2011).
Desta forma, presume-se a implementao de solues
integradas para buscar articulao com base em corresponsabi-

59
lidade, cogesto, compromisso, sustentabilidade e participao
com o envolvimento dos gestores pblicos, polticos, empre-
srios e outros agentes sociais, para o seu controle, mediante a
multicausalidade dessa enfermidade, cuja disseminao recebe
influncia do contexto social e ambiental (AUGUSTO, CAR-
NEIRO, MARTINS et al., 2005; REZENDE e DANTAS, 2009).
A Ecossade, alinhada a essa proposta, incorpora a vi-
so ampliada de sade, insere-se no enfoque ecossistmico e
conecta a gesto ambiental com a compreenso holstica de
sade humana, considerando os fatores sociais, econmicos
e culturais inerentes a um ecossistema. Alm de integrar-se a
educao contnua, vigilncia epidemiolgica, entomolgica
e interveno ambiental, valoriza ainda a construo coleti-
va das informaes, em que os atores sociais participam das
demandas ou tomadas de decises (AUGUSTO, CARNEIRO,
MARTINS et al., 2005; OPAS, 2009). A realidade brasileira,
entretanto, evidencia a interveno tradicional no controle da
dengue em que o modelo qumico priorizado. Constata-se
que h pequena resolubilidade, pois os ndices de ocorrncia
da doena se mantm ao longo dos anos e apresentam tendn-
cias de ascenso para os prximos anos, alm de impactos na
sade, ambiente e economia (SANTOS, 2003; TINNO, 2012).
Esta conjuntura aponta para a necessidade
da comunidade cientfica mundial reno-
var esforos para gerar conhecimentos que
possibilitem o aperfeioamento e avano
no desenvolvimento de novas ferramentas
e estratgias de preveno da dengue. (TEI-
XEIRA et al., 2009, p. S16).

A realidade traduz um panorama complexo de reinci-

dncia da dengue, vulnerabilidade do Pas e dificuldade para
alcanar o controle de tal enfermidade, ao longo dos anos. Essa

60
constatao inspirou a realizao deste estudo, com o objetivo de
revisitar o perfil epidemiolgico dos anos epidmicos nacionais,
atribuindo um olhar voltado para o contexto socioeconmico e
ambiental; e, sem a pretenso de esgotar as questes retrocitadas,
agregar conhecimentos que contribuam para um entendimento
em prol da reduo dos ndices brasileiros da doena.

MTODO
Este um estudo analtico-descritivo, com abordagem
quantitativa, relativo aos anos epidmicos nacionais de den-
gue: 1998, 2002, 2008 e 2010. As informaes originaram-se de
dados de incidncia disponveis na base de dados do Sistema
de Informao de Agravos e Notificao Sinan Net perten-
cente ao Ministrio da Sade do Brasil.
Foram considerados como populao deste estudo os
anos epidmicos retrocitados. Excluiu-se o ano de 1998, em
razo da posterior implantao do Sistema de Informao de
Agravos e Notificao, o que impossibilitou a coleta criteriosa
dos seus dados.
As variveis estudadas foram: Grupo 1- casos notifica-
dos, incidncia e casos confirmados e evoluo bitos; Gru-
po 2- classificao final- Doena Clssica (DC); Dengue com
complicao (DCC); Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) e
Sndrome do Choque da Dengue, de acordo com as regies do
Pas: Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul, agrupados
e registrados no referido sistema de informao.
Utilizou-se um formulrio semiestruturado para a co-
leta dos dados, que foram inseridos no programa computacio-
nal Excel 2010 Microsoft Office do Windows para elaborao
grfica. Posteriormente, fez-se a anlise descritiva por meio
das frequncias absolutas e relativas, por varivel e ano. Em

61
razo da disponibilidade pblica dos dados, e por no envol-
ver seres humanos, usou-se o termo de dispensa dos critrios
ticos para pesquisa.

RESULTADOS E DISCUSSES
No grfico 1 observou-se um panorama da distribuio
de dengue nas cinco regies do Pas. O Sudeste manteve-se
com a maior incidncia de dengue nas trs ltimas epidemias
nacionais, com variao de 286.929 a 460.791 casos confirma-
dos. Seguiu-se da regio Nordeste, nos anos de 2002 e 2008,
com 267.746 000 a 180.722 confirmaes de dengue, respec-
tivamente. J a regio Centro-Oeste superou os casos do Nor-
deste, no ano de 2010, com 215.764 casos confirmados.
Ainda no grfico 1, tanto a regio Norte como a regio
Sul obtiveram aumento significativo do nmero de casos con-
firmados na ltima grande epidemia, equivalente a 97.667 e
41. 636 confirmaes de dengue, aproximadamente dez e vinte
vezes mais em relao ao ano de 2008, concomitantemente.
Grfico 1 Taxa de incidncia da dengue nas epidemias, con-
forme a regio, 2002, 2008 e 2010.

Fonte: Ministrio da Sade/ SVS- Sistema de Informao de Agravos

Sinan Net.

62
 Verificou-se que o nmero de casos notificados corres-
pondeu ao total de casos confirmados de dengue, praticamente
em 100% das regies nos anos epidmicos estudados. E os bi-
tos foram progressivos a cada epidemia nas regies que lidera-
vam em nmero de casos da enfermidade (tabela 1).
A recirculao e predomnio do DENV-2 caracterizou
a epidemia de 2008, a qual repetiu o Estado do Rio de Janeiro
como centro, com 200.036 (35,61%) das confirmaes. Ain-
da nesse ano, a unidade da Federao que concentrou, em
segundo lugar, o maior nmero de casos foi Minas Gerais,
com 49.307 (8,77%), assim como totalizou 489 perdas de vida,
predominantemente no Sudeste com 266 (54,4%) dos bitos,
confirmando a transmisso da dengue associada ao contexto
de peculiaridades favorveis a proliferao do Aedes aegypti
(tabela 1).
A regio Sudeste concentra o maior polo industrial do
Pas. Somente o Estado So Paulo possui 41.262,199 habitan-
tes, 21,63%, da populao brasileira formada por 190.732.694
pessoas, de acordo com o censo do IBGE de 2010 (IBGE, 2010).
Alm do dinmico desenvolvimento econmico vigen-
te, que gera um padro de consumismo peculiar, das condi-
es climticas, densidade demogrfica estadual de 365.23,
migrao da populao para os centros urbanos.

63
 Tabela 1- Casos notificados, confirmados e bitos de dengue
nos anos de epidemias nacionais, 2002, 2008 e 2010.
CENTRO-O-
Anos NORTE NORDESTE SUDESTE SUL BRASIL
ESTE
das
CASOS
Epide-
mias F % F % F % F % F % F %

NOTIFICA-
20.290 2,9 267.746 38,1 47.042 6,7 360.109 51,2 8.011 1,1 703.198 100,0
DOS
CONFIRMA-
2002 20.290 2,9 267.746 38,1 47.042 6,7 360.109 51,2 8.011 1,1 703.198 100,0
DOS

BITOS 5 3,2 56 36,4 14 9,1 77 50,0 2 1,3 154 100,0

NOTIFICA-
47.506 8,5 180.722 32,2 44.426 7,9 286.929 51,1 2.076 0,4 561.659 100,0
DOS
CONFIRMA-
2008 47.506 8,5 180.722 32,2 44.426 7,9 286.929 51,1 2.076 0,3 561.659 100,0
DOS

BITOS 42 8,6 140 28,6 38 7,8 266 54,4 3 0,6 489 100,0

NOTIFICA-
97.675 9,9 169.598 17,2 215.770 21,9 460.806 46,8 41.639 4,2 985.488 100,0
DOS
CONFIRMA-
2010 97.667 9,9 169.585 17,2 215.764 21,9 460.791 46,8 41.636 4,2 985.443 100,0
DOS

BITOS 73 10,4 127 18,1 189 27,1 296 42,3 15 2,1 700 100,0

Fonte: Ministrio da Sade/ SVS- Sistema de Informao de

Agravos Sinan Net.
*Nota: Os sorotipos predominantes foram: DENV-3 (2002),
DENV-2 (2008) e DENV-1 (2010).

Contexto que traduz uma condio indicativa de de-

gradao ambiental, identificada como um fenmeno do
mundo contemporneo, reflexo das grandes transformaes
promovidas pela expanso mundial da civilizao urbana in-
dustrial, que influencia as relaes entre o modo de produo
e consumo, o ambiente e a sade acerca das caractersticas do
modelo de desenvolvimento citado, como tambm o aspecto
social (PDUA, 2002; RIGOTTO, 2002).

64
 Cada regio brasileira apresentou reas prprias de
concentrao de casos. Dentre essas, as regies Sudeste e
Nordeste, juntas, representaram 89,28% dos casos de dengue
no ano de 2002, no qual os estados do sudeste brasileiro Mi-
nas Gerais, So Paulo e Rio de Janeiro somaram um total de
334.644 (47,58%) casos da doena. J os estados nordestinos
Cear, Pernambuco e Alagoas bancaram 126.778 (18,02%) dos
casos nacionais. Portanto, os referidos estados se mostraram
decisivos na transmisso de dengue regionais (65,61%) com re-
percusso nacional. Em 2008 a situao se repetiu nas regies e
estados j citados, 261.069 e 80.534 casos confirmados. Curio-
samente, a regio Sul nos trs ltimos anos epidmicos somou
51.723 (2,29%) casos e 20 (1,48%) mortes do total nacional.
O quadro de reincidncia da doena confirmado pelos
dados epidemiolgicos poderia estar associada:
H uma falta generalizada de conhecimen-
tos sobre a dinmica das prticas comuni-
trias, sobre o controle de doenas bsicas,
sobre a ecologia do vetor e um contexto po-
ltico-econmico mais amplo (CAPRARA
et al., 2009, p. 5134).

Come efeito, os enfoques ecossistmicos em sade au-

ferem proeminncia nos pases da Amrica Latina, constituin-
do um potencial para os modos de compreenso e busca de so-
lues na sade pblica e, por conseguinte, exigindo uma an-
lise crtica de suas limitaes (FUNASA, 2003; OPAS, 2009).
Em 2010, Minas Gerais e So Paulo compreenderam
410.760 casos no Sudeste, e os estados nordestinos Cear, Per-
nambuco e Alagoas indicaram 99.155 casos. Nas trs ltimas
epidemias, atribui-se, nacionalmente, um total de 2.250,300
casos de dengue, dos quais 1.655,043 (73,54%) corresponde-

65
 ram ao tipo dengue clssica, predominante nos anos epid-
micos, com variao de sorotipos DENV-3 (2002), DENV-2
(2008) e DENV-1(2010).

Tabela 2 Distribuio dos casos de dengue por classificao,

Brasil, nos anos epidmicos 2002, 2008 e 2010.
CENTRO-O-
Anos das NORTE NORDESTE SUDESTE SUL BRASIL
ESTE
Epide- CASOS
mias
F % F % F % F % F % F %

DC* 18.313 3,9 180.716 38,2 39.509 8,3 227.853 48,1 7.280 1,5 473.671 100,0

DCC** 62 1,3 1.167 24,4 2.856 59,7 689 14,4 13 0,2 4.787 100,0
2002
FHD*** 19 0,7 663 25,5 121 4,7 1.783 68,7 11 0,4 2.597 100,0

SDC**** 2 4,8 13 30,9 5 11,9 21 50,0 1 2,4 42 100,0

DC* 36.371 11,0 123.921 37,5 37.338 11,3 131.522 39.8 1.142 0,4 330.294 100,0

DCC** 1.067 6,4 2.535 15,2 1281 7,7 11.785 70,7 6 0,0 16.674 100,0
2008
FHD*** 407 10,6 1.417 36,9 260 6,8 1.752 45,6 3 0,1 3.839 100,0

SDC**** 23 20,2 38 33,3 4 3,5 48 42,1 1 0,9 114 100,0

DC* 88.032 10,3 130.785 15,4 175.054 20,6 419.337 49,3 37.870 4,4 851.078 100,0

DCC** 38 8,5 78 17,5 126 28,3 198 44,4 6 1,3 446 100,0
2010
FHD*** 516 14,2 1.106 30,3 688 18,9 1.238 34,0 96 2,6 3.644 100,0

SDC**** 13 12,7 44 28,7 30 19,1 51 32,5 11 7,0 156 100,0

Fonte: Ministrio da Sade/ SVS- Sistema de Informao de Agravos - Sinan

Net.
*DC: Dengue Clssica.
**DCC: Dengue com Complicao.
***FHD: Febre Hemorrgica da Dengue.
****SDC: Sndrome do Choque da Dengue.
A ltima epidemia totalizou 851.078 casos, com a pro-

66
poro de incidncia de 49,3% e 15,4% nas regies Sudeste e
Nordeste, respectivamente. Os casos remanescentes 595.257
(26,45%) se distriburam nos outros tipos da enfermidade:
dengue com complicao - DCC e febre hemorrgica da den-
gue FHD (tabela-2). Vale ressaltar que em 2001 o Ministrio
da sade adotou a definio DCC para os casos graves que no
atendiam os critrios para FHD (SESA, 2013).
Salienta-se que no Estado do Cear, passados os 27 anos
da introduo do Aedes aegypti, a doena se instalou de forma
endmica com registros de seis epidemias, at o ano de 2013,
caracterizadas por: dengue clssica- DC, dengue com compli-
caes - CCD, febre hemorrgica da dengue - FHD e sorotipos
virais Denv, distribudas nos respectivos anos: 1987 (DC
Denv - 1), 1994 (DC/FHD- Denv - 1+2), 2001 (DC/DCC/FHD
Denv - 1+2), 2008 (FHD/DCC Denv - 1+2) , 2011 (DC/
DCC/FHD Denv- 1+ 3+ 4) e 2012 (DC/DCC/FHD - Denv
1+4) (CEAR 2013).
No ano de 2011, a incidncia de dengue no Cear foi de
670,98 casos por 100.000 habitantes. Sessenta e trs municpios
apresentaram incidncia acima de 300 por 100.000 habitantes.
Outros 47 municpios indicaram incidncia de 101 a 300 por
100.000 habitantes e 74 municpios com incidncia inferior a
100 por 100.000 habitantes. No ltimo decnio, houve casos
da doena em todos os meses, sempre com um predomnio no
primeiro semestre, em razo, provavelmente, de fatores como
o aumento da pluviosidade, temperatura e umidade (CEAR,
2012).
Desde 2001, os casos cearenses de dengue com compli-
cao nos anos de 2008, 2009 e 2011 representaram, respecti-
vamente, o maior nmero, a maior letalidade (48%) e o maior
nmero de bitos (49) (CEAR, 2012). At outubro de 2013,

67
o Cear apresentou 21.935 casos confirmados em 154 munic-
pios (83,7%). A Capital teve 8.044 casos confirmados (CEAR,
2013).
Estas ocorrncias funcionam como fatores condicio-
nantes para alteraes na epidemiologia da doena, por exem-
plo, nas epidemias nacionais de 2002, prevaleceu o DENV-3
e houve aumento na gravidade dos casos; 2008, causada pelo
DENV-2 teve como marca o aumento de casos graves em
crianas; 2010, um novo ciclo de alta transmisso do DENV-1,
que acarretou no maior nmero de bitos pela doena em ano
nico, at o momento no Pas. O perodo sazonal da dengue
no Brasil de 2011 a 2012 denotou novo desafio, com a circula-
o do DENV-4, criando possibilidade de mais alteraes no
padro de ocorrncia da doena se esse sorotipo se tornar pre-
dominante (SIQUEIRA Jr. et al., 2010).
Percebe-se que a complexidade dos determinantes
sociais, polticos e ecolgicos afetam a incidncia da dengue,
sendo propostos domnios para efeito organizacional: 1) eco-
biolgico - ecologia e biologia do vetor, o clima (temperatura,
precipitao); 2) poltico-econmico - poltica social, migra-
o, urbanizao, abastecimento de gua e coleta de lixo; e 3)
nvel social - habitao, saneamento bsico, abastecimento de
gua e os entendimentos e prticas de sade entre a populao
(CAPRARA et al., 2009).

CONCLUSO
Adentrar as realidades epidmicas de dengue no Brasil,
no perodo compreendido da pesquisa, possibilitou a percep-
o da complexidade na resoluo desta doena, j menciona-
da em outros estudos, haja vista a sua reincidncia em regies
e estados brasileiros, ao longo dos anos, o que denota vasta

68
condio para que prolifere o Aedes aegypti, e consequente
transmisso da enfermidade.
Deste modo, foi possvel identificar o fato de que, den-
tre as principais mudanas na epidemiologia da dengue no
Brasil, relacionaram-se: o aumento de bitos na evoluo da
doena e no passar dos anos; a variedade de sorotipos circu-
lantes que em certos momentos se apresentam predominantes
e suficientemente capazes de desenvolver um surto epidmico,
alm de interferir nos tipos da doena; e as condies favo-
recidas pela a capacidade de adaptao do vetor transmissor
ao ambiente urbano, que, por sua vez, oferece um arsenal de
fatores, como migrao, incremento populacional, densidade
demogrfica, ambiente mido, ndices pluviomtricos, lixo na
forma de descarte inadequado e comportamento do ser hu-
mano, associado s condies socioeconmicas desfavorveis.
Realidade que demonstra a necessidade de um melhor
entendimento dos fatores determinantes da ocorrncia dos
bitos por dengue no Pas, considerando seu tamanho fsico
com heterogeneidade e diversidade das regies. Constatada
quando as formas mais graves da doena estiveram presentes
no ano que predominou o sorotipo DENV-2, fortemente nas
regies Sudeste e Nordeste, diferentemente na regio Sul em
que os ndices foram inexpressivos em relao aos outros es-
tados, fato que pode est associado, inicialmente, condio
climtica peculiar.
Na histria de programas para o controle do Aedes ae-
gypti, desde o ano de 1976, as estratgias utilizadas vo desde
o controle mecnico, biolgico, legal e qumico, institudas em
uma interveno tradicional, por meio de programas oriun-
dos da esfera federal que muitas vezes no se harmoniza s
peculiaridades de cada regio ou local. Portanto, sugere-se a

69
realizao de mais pesquisas sobre as epidemias da doena, no
intuito de compreender a situao desde uma perspectiva eco-
biosocial que possa acrescentar resultados diferenciados, ou,
at mesmo, propor outra viso para o controle da dengue, pois
se acredita que, para o controle da dengue, necessrio per-
correr caminhos alternativos, com enfoque multidisciplinar,
somado aos programas tradicionais em curso, com base em
estratgias pautadas na participao social, intersetorialidade,
sustentabilidade e respeitando as condies socioeconmicas,
ambientais, culturais, climticas e de infraestrutura local vi-
gentes.

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74
 CAPTULO 4

PRODUO EXCESSIVA E DESCARTE DOS RES-

DUOS SLIDOS: DESAFIO NA ELABORAO DE
UMA POLTICA DE CONTROLE DA DENGUE
Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta
Andrea Caprara
Ruana Alvarez Fontenele
Adriana Ponte Carneiro
Rafaela Pessoa Santana
Annatlia Meneses de Amorim Gomes

INTRODUO
Algumas doenas transmitidas por vetores tm alcan-
am o carter endmico em diversas regies, o que acarreta
elevado impacto sade e aos gastos pblicos. Estima-se que
40% da populao mundial vive em situao de risco de con-
trair a dengue, atualmente a mais importante arbovirose em
todo o mundo, responsvel por at 50 milhes de infeces
por ano (VANLERBERGHE et al., 2011; FARRAR et al., 2007).
Historicamente, no Brasil, a dengue foi considerada
erradicada (TEIXEIRA et al; 2009), porm as transforma-
es ambientais, a urbanizao acelerada e as deficincias de
infraestrutura, saneamento bsico e educao provocaram a
persistncia do vetor. So diversas as condies de organiza-
o social do espao urbano que influenciam a oviposio e a
consequente proliferao do mosquito. Para exemplificar, em
reas mais pobres, a frequente intermitncia ou mesmo inexis-

75
tncia de abastecimento de gua potvel pode favorecer a for-
mao de criadouros de mosquitos com os depsitos e reser-
vatrios de armazenamento de gua (CAPRARA et al., 2009;
TEIXEIRA et al., 2009).
Alm disso, o Aedes aegypti, principal vetor da dengue,
se multiplica facilmente em reservatrios artificiais, e, quando
os espaos urbanos registram coleta de lixo ineficaz, ou quan-
do recipientes, depsitos, garrafas, dentre outros materiais, so
descartados e expostos ao ar, podem acumular gua e se tornar
criadouros potenciais (LEFVRE et al., 2007).
Ainda que o tema dos resduos slidos urbanos seja
considerado preocupao mundial, pouco se conhece sobre
os efeitos sade causados pela disposio do lixo a cu aberto,
a coleta inadequada e as prticas sanitrias da populao rela-
tivamente a estes resduos (RGO et al., 2002, CATAPRETA,
HELLER, 1999). Alm dessa problemtica, diversos autores
observaram que apenas a aquisio de conhecimento sobre
a temtica no capaz de conduzir a populao realizao
de prticas adequadas quanto ao efetivo controle dos criadou-
ros do vetor (MONTES, et al., 2012; CLARO, TOMASSINI,
ROSA, 2004).
Com o intuito de transformar essa realidade, diversos
esforos foram realizados, como os planos de controle e pre-
veno da dengue, entretanto no obtiveram xito. A necessi-
dade de uma abordagem mais integrada e sustentvel se torna
cada vez mais evidente. Com efeito, a abordagem ecossistmi-
ca (Ecossade) prope viso mais ampla, pois articula os fato-
res ecolgicos, biolgicos e sociais no que tange a problemti-
ca da dengue, em que a compreenso dessas interaes visa a
uma possvel eficcia das aes da gesto e tambm promove
melhor compreenso da dinmica da mudana que pode ocor-

76
rer como resultado de mudanas ecolgicas e/ou atividades de
controle dos vetores (WEBB, 2010; ELLIS, WILCOX, 2009;
WALTNER-TOEWS, 2001).
Em decorrncia das limitaes dos programas atuais de
controle da dengue, faz-se necessrio um estudo com o obje-
tivo de analisar o contexto socioambiental e os hbitos popu-
lares em relao ao lixo domiciliar que contribuem para o in-
cremento do nmero de casos de dengue, de forma a fornecer
subsdios para a estruturao de uma abordagem ecossistmi-
ca com foco na participao da comunidade na conteno dos
fatores que contribuem para a disseminao da dengue.

Metodologia
Este um ensaio descritivo, do tipo qualitativo, em que
foram realizadas observaes participantes, durante o traba-
lho dos agentes de endemias, nas residncias de nove bairros
do Municpio de Fortaleza, Cear. Aprofundou-se o tema por
meio de entrevistas etnogrficas com nove agentes de ende-
mias (um agente para cada quadrcula dos bairros seleciona-
dos) e com a comunidade.
Trata-se de um recorte referente a um estudo multi-
cntrico desenvolvido em parceria com seis pases da Amri-
ca Latina. O perodo dedicado execuo da coleta de dados
registrou-se nos anos de 2010 e 2011, com suporte em uma
anlise situacional entomolgica e etnogrfica da dengue em
cada localidade. Na realizao desta pesquisa, obedeceu-se
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
1996), que regulamenta os aspectos tico-legais da pesquisa
em seres humanos, mediante a aprovao do projeto guar-
da-chuva pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Estadual do Cear.

77
 Como parte de um estudo entomolgico e etnogrfico,
fez-se necessria a escolha das localidades a serem estudadas.
Assim, um tcnico utilizou o software AutoCad Map, com pro-
cesso de definio de um polgono de 200 metros por 200 me-
tros (quadrcula de 200x200m), de forma que se fez o recorte
das quadrculas que ficavam internas aos limites municipais
de Fortaleza.
Aps a diviso, as quadrculas foram numeradas e to-
madas aleatoriamente, em um total de dez quadrantes, que fo-
ram denominadas de agregados. A coleta de dados foi realiza-
da em nove dos dez agregados, tendo sido um deles excludo,
em razo da grande vulnerabilidade induzida pela violncia
urbana da regio.
Sessenta e seis visitas observacionais foram realizadas,
nos nove agregados selecionados, com uma anlise especial
dos critrios: 1 Rotina dos moradores do agregado; 2 Os habi-
tantes e sua relao com o ambiente em que vivem e 3 Relao
especfica com o lixo. Trinta e uma entrevistas foram gravadas
e transcritas, e as observaes-participantes, bem como as con-
versas informais com os moradores da rea, foram anotadas
em dirios de campo e, posteriormente, codificadas, analisadas
e interpretadas.
Adotou-se, como ferramenta para organizao e anli-
se dos dados da pesquisa, o software Qualitative Solutions Re-
search N-vivo (QSR), verso 2.0. Inicialmente, foram realizadas
leituras sucessivas para atingir uma compreenso geral do sen-
tido dos textos e, em seguida, cada transcrio de entrevista e
nota de dirio de campo foi importada para o software em um
arquivo rich text. Aps esse passo, durante a leitura de cada
arquivo, relacionaram-se passagens dos textos a categorias que
os pesquisadores desenvolveram, com base nos seus objetivos

78
e na compreenso geral do texto (KELLE, 2012). A esse passo
denomina-se codificao, e a cada categoria o software N-vivo
denomina de node. Para este estudo, as passagens foram rela-
cionadas a free nodes, ou seja, cdigos livres ou no hierrqui-
cos. A lista resultante das passagens dos textos selecionados
foi exportada para o software Microsoft Word 2007, e assim os
dados puderam ser interpretados pelos pesquisadores.

Resultados e discusso

Hbitos populares e responsabilidade pblica em relao ao

lixo
O crescimento populacional e o avano tecnolgico
passaram a produzir uma grande quantidade e diversidade de
resduos slidos que demandam tratamento e disposio ade-
quados (SANTOS; SILVA, 2011), pois so constantes a produ-
o e sua consequente eliminao. Nos aglomerados inseridos
na pesquisa, os sujeitos percebem que o problema no a co-
leta de lixo, visto que, em todos eles, a recolha acontece regu-
larmente em uma periodicidade de trs vezes por semana, com
exceo de pequenas travessas em um dos aglomerados, que,
por serem muito estreitas e sem sada, impedem a passagem
do caminho da coleta e obriga os moradores a depositarem o
lixo em outra via pblica. Mesmo com a coleta de lixo regular,
porm, muitos aglomerados apresentam resduos slidos mal
acondicionados e, algumas vezes, at espalhados pelo cami-
nho, o que impossibilita a empresa contratada pela Pprefeitura
de realizar devidamente a coleta de lixo.
Mas lixo tem, o povo tem mania de colocar
lixo na praa. Praa no pra botar lixo.
Se a coleta passa trs vezes na semana, tem
que botar lixo trs vezes na semana. Depois

79
 que o caminho de lixo passa que voc vai
ver o lixo na rua. Assim no tem condies.
(Sra. A, moradora da Cidade 2000).

Quanto ao problema do acondicionamento, enquanto

alguns entrevistados pensam que o problema surge da popu-
lao, que no acondiciona bem o seu lixo domiciliar, outros
assinalaram que o problema vem da prpria sistemtica da co-
leta, pois acreditam que a frequncia de trs vezes por semana
no seria adequada.
Olhe... Uma coleta de lixo tem que ser di-
ria, porque voc produz lixo todo dia.
Ento, se ela passar dois dias, por exemplo,
passa no sbado, voc guarda o lixo do do-
mingo, da segunda e vai passar de novo s
tera noite. (Sra. B, moradora do bairro
Parreo).

A fala imediatamente anterior faz referncia a uma pro-

blemtica para alguns moradores. Muitos sabem que o ac-
mulo de lixo e o seu mau acondicionamento podem acarretar
uma srie de agravos, no somente pelo acmulo de gua e,
consequentemente, a produo de criadouros do mosquito da
dengue, mas tambm por sua capacidade de transmitir doen-
as diretamente ou por outros vetores. A coleta de lixo com a
frequncia de apenas trs vezes por semana, entretanto, obriga
os moradores a manterem aquele lixo em seus domiclios at
a espera da prxima coleta, em que devam p-los bem ensaca-
dos. perceptvel, nas falas e nas observaes realizadas, que
a populao tem conscincia do excesso de lixo produzido e
que ainda h um descontentamento desta em manter o lixo
em casa at o prximo dia de coleta. Isso acarreta o mau acon-
dicionamento e um possvel despejo do lixo domiciliar em lo-

80
cais inadequados, como terrenos baldios. Segundo Medronho
e colaboradores (2009), acerca dos criadouros em potencial da
dengue, os recipientes no retornveis, como latas, garrafas e
resduos de plstico, so comumente encontrados descartados
de forma inadequada nos pases em desenvolvimento.
De toda forma, a realidade traz a reflexo a respeito da
demasiada produo de resduos slidos nos dias atuais, fruto
do capitalismo, do crescimento econmico, do consumismo e
do desperdcio (SIQUEIRA; MORAES, 2009). Velloso (2010)
comenta que todo processo de produo produz gera restos
que vo sendo acumulados em depsitos de lixo, e esta sobra
ser enviada por meio da coleta para um local distante do con-
vvio social, o que facilita o esquecimento da sociedade sobre o
problema original que sua produo em excesso.
Alm da abundante produo de lixo, nos dirios de
campo elaborados durante a pesquisa, foi notada uma situao
que mantm grande relao com o contexto da dengue, como
na nota de campo a seguir:
Dona C aparentemente conhecia bem sobre
a dengue e cuidava sempre para no deixar
gua parada, limpava as vasilhas. Seu quin-
tal, porm, guardava muita sucata e entu-
lho. Tivemos a oportunidade de observar o
quintal, e realmente havia muito entulho l.
(Dirio de campo no bairro do Pici)

O conceito de lixo equivalente ao conceito de resduos

slidos sugere todo material que desprovido de utilida-
de para o seu possuidor, e, assim, materiais sem utilidade se
amontoam indiscriminada e desordenadamente (MUCELIN;
BELLINI, 2008). Na nota imediatamente anterior, um dos
pesquisadores observa que a moradora C achava que estava

81
agindo corretamente e prevenindo a doena, por meio da lim-
peza das vasilhas para evitar o acmulo de gua parada. Man-
ter entulhos e sucatas descobertos no quintal, entretanto, pode
tambm favorecer a permanncia de gua parada e, assim, a
proliferao do mosquito transmissor da dengue.
Moraes (2007) mostrou associao significativa entre
o tipo de acondicionamento e a coleta dos resduos slidos
sob responsabilidade pblica e o impacto na sade das crian-
as. Com os resultados deste estudo, o autor sugere que tanto
medidas de domnio domstico, como o tipo de acondiciona-
mento domiciliar, quanto medidas de domnio pblico, como
a prestao de servio de coleta domiciliar regular de resduos
slidos, contribuam para controlar a transmisso de algumas
doenas.
Para tanto, as falas remetem ao questionamento alm
da produo de resduos, mas tambm ao acmulo de mate-
riais sem utilidade no interior das residncias, principalmente
nos quintais, bem como instiga a reflexo sobre se haveria al-
guma funo ou se apenas um apego que as pessoas costu-
mam adquirir por materiais sem utilidade.
As pessoas acumulam lixo. [...] A gente at ajuda o pes-
soal da prefeitura a manter sempre o zelo, porque a gente co-
loca o lixo na rua bem ensacado. Mas vm os catadores, pegam
e tiram. A gente coloca l e eles fazem uma baguna. A dengue
se agrava por causa da profisso de catador, eles at guardam
o lixo em casa, isso reservatrio. (Sr. Funcionrio de uma
lanchonete no Centro).
J na ltima fala, a problemtica outra: alm da cole-
ta sob responsabilidade pblica, comum encontrar a figura
do catador de materiais reciclveis, profissionais desprovidos
de qualquer direito trabalhista, que sobrevivem do lixo, traba-

82
lhando em condies precrias (PEREIRA; TEIXEIRA, 2011).
Dessa forma, esses profissionais catam e separam do lixo o
material reciclvel numa quantidade que seja suficiente para
vender (MEDEIROS, MACDO, 2006). Esse fato reflete um
pouco sobre o dinamismo do conceito de lixo, pois o que lixo
para algumas pessoas pode ser de grande utilidade para outras.
O trabalho envolve abrir os sacos e procurar qualquer
material que possam utilizar para reciclagem; e a baguna re-
latada na fala se refere ao fato de que o lixo, aps ser manusea-
do pelos catadores, permanece mal acondicionado e espalhado
nas ruas. A reclamao da comunidade ficou evidenciada no
fato de que, ao catar o material reciclvel, esses trabalhadores
passam a deixar o lixo em pssimas condies de acondiciona-
mento, aumentando a possibilidade desses resduos se torna-
rem criadouros do mosquito.
Em decorrncia da tecnologia precria do processo de
trabalho, da vulnerabilidade e situaes de pobreza, impres-
cindvel estabelecer polticas pblicas favorveis ao exerccio
efetivo dos direitos desse grupo de trabalhadores (PEREIRA;
TEIXEIRA, 2011; VELLOSO; VALADARES; SANTOS, 1998),
orientaes sobre o processo de trabalho e educao ambiental
capazes de contribuir para valorizar o trabalho como tambm
concorrer para a questo ambiental (SANTOS; SILVA, 2009).

Automatismo no descarte inadequado do lixo domiciliar

Quando o lixo ainda era primordialmente orgnico, a
comunidade, principalmente rural, adquiriu um costume: to-
dos os restos eram lanados nas proximidades, no quintal e ali
aquele lixo era normalmente decomposto ou mesmo servido
como alimentao para animais. A problemtica acompanhou
e acompanha at hoje os costumes de algumas comunidades,

83
principalmente daquelas que mantm caractersticas rurais, e
passa a ocorrer mesmo quando os materiais lanados no so
orgnicos, com a possibilidade de se transformarem em cria-
douros do mosquito da dengue (MOTTA et al, 2011).
Um dos aglomerados includos na pesquisa, do bairro
Passar, mantm essa caracterstica rural, e essa realidade ob-
servada nas falas de um dos dirios de campo:
O agregado muito calmo, pouco movi-
mentando. A impresso que d a de que
estamos em um interior meio abandonado.
Tem muitas rvores, muitas plantas, muitos
terrenos baldios, muitos cachorros vagan-
do pelo meio das ruas. Falando em ruas,
nenhuma asfaltada. Todas as ruas so so-
mente de areia e pedras. Devido s chuvas,
tinham muitos buracos, o que algumas ve-
zes dificultava a nossa caminhada, pois os
caminhos estavam tortuosos, esburacados
e com bastante gua e lama. [...]. Criao
de galinhas o que no falta no local, quase
todos os moradores possuem. Percebemos
a presena de muito lixo espalhado na rua.
Tinha desde restos de comida a pratinhos
de plstico. Logo que paramos em frente
para bater fotos, um morador que vinha de
bicicleta parou do nosso lado e comeou a
conversar com a gente sobre aquela cena.
Disse que achava isso um absurdo, que
aquela sujeira trazia vrias doenas, que
no deviam fazer aquilo [...]. Ele afirmou
que uma moradora da rua tinha feito uma
festinha de aniversrio no dia anterior e era
a culpada por todo aquele lixo. (Dirio de
campo do aglomerado do bairro Passar).

84
 Aps um ms, os pesquisadores retornaram ao local
onde a suposta moradora havia despejado os restos inorgni-
cos da festa de aniversrio, e os resduos plsticos, como copos,
pratos e talheres descartveis, continuavam ali. Alguns, inclu-
sive, j apresentavam gua em seu interior, servindo de meio
propcio para o surgimento de focos da dengue.
At o incio do sculo passado, o lixo gerado pela popu-
lao era composto de restos de comida, excrementos de ani-
mais e outros materiais orgnicos e reintegrava-se aos ciclos
naturais. Com a industrializao, porm, o lixo foi se tornando
um problema. A sociedade moderna rompeu os ciclos da na-
tureza, produzindo o lixo. Esses novos restos no retornam ao
ciclo natural com a facilidade dos materiais orgnicos (SILVA,
TORRE, 2008).
Outra causa da dengue [...] eu diria que
a falta de educao da prpria populao.
Lixo na rua. Acumulao de lixo na rua.
A, vai acumulando e vai aumentando. E
no porque no tem carro do lixo, por-
que ns temos trs dias que a coleta passa.
O problema disso a educao da prpria
populao. [...]. Mesmo antes desses casos
de dengue, a gente vem batendo sempre
na mesma tecla, e, mesmo assim, t sendo
sempre repetido. Tem at um senhor que
tem um quintal enorme na casa dele, e a
gente sempre se juntava e limpava o quintal
dele. A eu disse: No, ns estamos erra-
dos. A gente tem que ensinar, mas quem
tem que fazer ele. Eu no posso sair da
minha casa e fazer por ele. Por que eu tenho
que limpar o quintal dele? Se ele igual a
mim, pode fazer igual a mim. O que est

85
 faltando a prpria populao. (Lder co-
munitria do bairro Quintino Cunha).

Com base na fala imediatamente anterior, pode-se per-

ceber que alguns atores sociais da prpria comunidade com a
viso de que a transformao possvel e ser eficaz, desde o
momento em que a Educao Ambiental for inserida em di-
versas redes de apoio, nas escolas e nos dilogos comuns de
uma comunidade.
A lder comunitria anota que realizou diversas aes,
objetivando mudanas na questo do lixo e no controle da
dengue, como a limpeza dos quintais onde normalmente h
o descarte inadequado de lixo, mas percebeu que se mobilizar
para limpar o quintal no lugar do prprio dono no eficaz.
Para ela, as aes no devem ser contingenciais, e, somente
com base em um processo longo de educao, possvel rom-
per o automatismo do despejo inadequado.
Eu creio que a populao tinha que ter mais
conscincia. Porque o conhecimento que j
foi repassado por televiso, pela gente mes-
mo, eu acho que j bem amplo. E para
eles tanto faz como tanto fez! [...]. A gente
no pode chegar com um saco de lixo e ir
l no quintal da populao e limpar, porque
como eu te falei, ela vai ficar acomodada
e vai esperar o agente passar dois ou trs
meses depois para fazer aquilo de novo. Eu
tenho o pensamento de que deve trabalhar
mais para conscientizar mais a populao.
(Agente de endemias do Pici).

O aumento no uso de embalagens descartveis para pro-

dutos industrializados contribui para o acmulo de recipientes
que se tornam possveis focos do mosquito. Essas embalagens

86
so descartadas ou reaproveitadas pela populao com finali-
dades diversas. So mantidas no espao domstico, quase sem-
pre mal acondicionadas, em funo das condies precrias
dos domiclios (CLARO, TOMASSINI, ROSA, 2004).
A lder comunitria concorda com a ideia de que o tra-
balho de orientao da populao importante, mas a infor-
mao, desvinculada e rara, no capaz de produzir mudan-
as, muito menos de romper o automatismo do descarte do
lixo. Por isso alguns sujeitos sugerem um espao maior para
discutir o tema dos resduos slidos.
Heintze e colaboradores (2007) afirmam que o compor-
tamento humano influenciado por fatores sociais, culturais,
econmicos e polticos, e que seus hbitos podem aumentar ou
diminuir o risco de infeco de dengue, dependendo da rela-
o com o vetor. Dessa forma, para que a populao assuma a
responsabilidade de controle da dengue e de mudanas de h-
bitos, os moradores devem ser convencidos da importncia de
uma parceria com o governo, a fim de desenvolver programas
efetivos e sustentveis para o controle do mosquito.
Com suporte na metodologia de pesquisa-ao, uma experin-
cia realizada na Argentina constituiu-se espaos para dilogo e
trabalho conjunto com a comunidade, a fim de incrementar a
problemtica ambiental local. Ao longo dessa interveno, os
pesquisadores registraram diferenas significativas entre n-
vel de conhecimento e prticas sociais positivas no contexto
da dengue e ainda puderam perceber que a escola, com sua
educao formal, bem como a educao informal obtida nas
proximidades dessas escolas, se mostraram como os principais
espaos comunitrios na constituio da promoo da sade
para fomentar as prticas ambientais saudveis (SCHWEIG-
MANN et al, 2009).

87
CONSIDERAES FINAIS
Ao longo deste estudo, percebeu-se que os sujeitos tm
conscincia da produo excessiva de lixo em suas residncias,
bem como foram observados hbitos inadequados de descarte
de recipientes artificiais a cu aberto, o que contribui para a
proliferao do vetor da doena. Em contrapartida, h pouca
disponibilidade para reflexo e dilogo, a fim de uma educao
e conscientizao ambientais na preveno da dengue.
Foi verificada a complexidade que diz respeito a relao
entre dengue e resduos slidos. Com isso, uma interrupo
de uma srie de comportamentos malficos nesse contexto,
provocada por uma mudana cultural na populao brasileira,
seria de grande valia, para que, assim, fosse reduzida a prolife-
rao do mosquito vetor da doena.
reconhecida a necessidade de integrar diversos se-
tores do poder pblico para estabelecer uma nova poltica de
controle da dengue e repensar, com a populao e profissio-
nais de sade, a resolubilidade de ajustes para um controle da
doena diferente daquele tradicional, alinhado ao lanamento
de produtos qumicos, verticalizado e sem participao comu-
nitria. Quanto ao lixo domiciliar, a poltica deve repensar o
contexto da coleta dos resduos slidos nos municpios e reco-
nhecer a importncia da educao e conscientizao ambien-
tal, para reduzir a demasiada produo de lixo e, por conse-
quncia, as diversas doenas geradas por este, com os quais
convivemos na atualidade.

88
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92
 CAPTULO 5

O DESAFIO DE FORMAR PARA O SUS: ANLISE DA

FORMAO EM SADE DE UMA UNIVERSIDADE
PBLICA DO CEAR
Ndia Nogueira Gomes
Maria Marlene Marques vila
Ranniere Gurgel Furtado de Aquino
Danielly Maia de Queiroz
lvaro Magalhes Cavalcante Pereira

INTRODUO
Ao Sistema nico de Sade(SUS) cabe ordenar a for-
mao dos recursos humanos em sade e estabelecer polticas
de articulao entre o trabalho e a Educao em Sade (BRA-
SIL, 1988), e issoimplica contribuir para a formao do perfil
profissional requerido para melhor atender s necessidades de
sade da populao brasileira.
Essa formao tambm depende das instituies de
ensino superior (IES), cujas metodologias de ensino-apren-
dizagem influenciam substancialmente no amanh do futuro
profissional, afinal, um dos entraves observados no processo
formativo a utilizao de metodologias tradicionais, que
ainda perdura em muitas IES, mesmo com a existncia de v-
rios estudos que questionam sua efetividade (CUNHA et al.,
2001;VILELA; MENDES, 2003;ALVES; AERTS, 2011).
Com efeito, se percebe certa resistncia das IES em
operar mudanas, perpetuando modelos pedaggicos essen-

93
cialmente conservadores (CECCIM; FEUERWERKER, 2004),
onde qualquer possibilidade de modificar padres e modelos
causa desconforto, medo e resistncia (CARVALHO; CEC-
CIM, 2012: 166). Essa resistncia pode se relacionar influn-
cia do modelo flexneriano, fundamentalmente biologicista e
hospitalocntrico, que contribuiu diretamente com a elabora-
o de currculos fragmentados, baseados em metodologias de
ensino tradicionais, centradas no professor (BELEI; GIMENI-
Z-PASCHOAL; NASCIMENTO, 2008).
Uma vez que formar sempre foi muito diferente de
informar (CECCIM; FEUERWERKER, 2004), a substituio
dessas metodologias tradicionais por metodologias ativas de
ensino-aprendizagem defendida, de forma que a se pretender
que os estudantes sejam sujeitos da busca de seu aprendizado,
com o auxlio do professor atuando como facilitador do pro-
cesso e incentivador do ato de aprender fazendo.
Nesse sentido, importante pensar em referenciais pe-
daggicos que suscitem uma formao com abordagem crti-
ca, reflexiva, contextualizada, dialgica e humanizada, a exem-
plo dos relevantes pressupostos freireanos (FREIRE, 2011), e
uma educao baseada na aprendizagem significativa, como
prope a Poltica de Educao Permanente, com possibilidade
de transformar as prticas profissionais, e permita aos diversos
sujeitos envolvidos que assumam o compromisso tico-polti-
co com o SUS (BRASIL, 2009).
Assim, aformao de profissionais mais bem prepara-
dos para atuar no SUS ainda um desafio e precisa ser olhada
criticamente, para ser entendida com profundidade e, ento,
transformada. Por conta disso, justifica-se a realizao de um
estudo que responda necessidade de reflexes sobre a forma-

94
o que est sendo oferecida aos estudantes das diversas pro-
fisses da rea da sade.
Efetivamente, um estudo como este relevante pelas
contribuies dadas sociedade baseada nas informaes obti-
das e consideraes tecidas, uma vez que estas podem auxiliar
na transformao dos processos formativos, com vistas a for-
mar profissionais mais bem preparados e, consequentemente,
oferecer melhores servios de sade populao.
O objeto desta pesquisa , portanto, a formao ofere-
cida pelo Curso de Graduao em Medicina da Universidade
Estadual do Cear (UECE), e o objetivo analisar esse proces-
so formativo, com nfase nas metodologias de ensino-apren-
dizagem utilizadas.

METODOLOGIA
O objeto deste estudo a formao realizada pelo Cur-
so de Graduao em Medicina ofertado pela UECE, sendo,
portanto, caracterizado como um estudo de caso.
Foram includos como sujeitos da pesquisa os estudan-
tes matriculados na disciplina Estgio Curricular, do curso de
Medicina da UECE (80 alunos). Esta escolha decorreu do fato
de tais pessoas se encontrarem no perodo final de sua forma-
o de mdicos, o que possibilita maior entendimento e viso
crtica sobre este processo. O critrio de excluso adotado foi a
no realizao da disciplina Estgio Curricular, embora cons-
tando a matrcula. Assim, participaram do estudo 29 sujeitos,
sendo a saturao terica o critrio de delimitao do nmero
de informantes.
A coleta de dados ocorreu de agosto a novembro de
2013, tendo sido feita, previamente, solicitao coordenao

95
do curso de Medicina de um espao na pauta na reunio men-
sal do colegiado para apresentao da proposta. A seguir, foi
solicitado coordenao o acesso ao Projeto Poltico-Pedag-
gico (PPP) do curso e aos planos de ensino, constituindo-se a
anlise destes documentos passo essencial para a fase das en-
trevistas realizadas posteriormente.
As entrevistas foram efetuadas individualmente por
meio de um roteiro semiestruturado. O registro foi feito me-
diante gravao de voz e os depoimentos dos discentes foram
identificados na apresentao dos resultados pelo nmero da
entrevista e pelo semestre ao qual pertencia o estudante. Por
exemplo, para a primeira da lista de entrevistas realizadas, fei-
ta com um aluno do dcimo segundo semestre (Internato II),
utilizou-se A1S12.
Os alunos foram contatados inicialmente por meio de
telefonemas, e as entrevistas eram ento marcadas conforme
sua disponibilidade. Alm disso, tambm foram fontes de da-
dos as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o Curso
de Medicina, o Projeto Poltico-Pedaggico (PPP) e os Planos
de Ensino do Curso de Medicina da UECE.
Aps a realizao da entrevista semiestruturada e da
pesquisa documental, com o apoio do referencial terico desta
investigao, buscou-se promover o dilogo entre os dados co-
letados, por meio da triangulao dos mtodos, como referido
por Souza et al. (2005), e que constitui um dos pontos que ga-
rantem a confiabilidade da pesquisa qualitativa, considerando
a possibilidade de contradies entre os fenmenos quando
vistos sob diversos ngulos (GASKELL, BAUER, 2002).
Nesta perspectiva, inicialmente se confrontaram as re-
comendaes contidas nas DCN da graduao em Medicina
e os contedos do PPP e dos planos de ensino do curso de

96
Medicina da UECE, observando-se as aproximaes e distan-
ciamentos das duas propostas.
Avanando na anlise, buscou-se identificar se as pro-
postas do PPP e dos planos de ensino e a percepo do curso
que emergiu das entrevistas so coerentes, tudo isso voltado
para as metodologias de ensino-aprendizagem.
O projeto de pesquisa cumpriu todas as normas da Re-
soluo 466/12, do Conselho Nacional de Sade/Ministrio
da Sade (BRASIL, 2012). Foi aprovado pelo Comit de ti-
ca em Pesquisa com Seres Humanos da UECE, sob o parecer
N 388.536. Todas as informaes coletadas por meio das en-
trevistas tiveram a garantia de confiabilidade, de modo a no
permitir a identificao e garantir a segurana dos sujeitos. A
adeso como informante foi expressa mediante a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSO
O Projeto Poltico Pedaggico do Curso de Graduao
em Medicina da UECE traz como um dos princpios gerais de
sua elaborao a ampliao e o fortalecimento de estratgias
pedaggicas que favoream a auto-aprendizagem, conside-
rando que a orientao pedaggica possibilitar aos estudantes
serem sujeitos da busca de seu aprendizado, com o auxlio do
professor que atua como facilitador do processo e incentiva o
ato de aprender fazendo (UECE, 2012, p. 24).
Alm desse, outro princpio geral da organizao da
matriz curricular a nfase no aprendizado prtico, no qual
o estudante, com participao dos profissionais dos servios e
dos professores, adquire responsabilidade progressiva e cres-
cente, na perspectiva da permanente melhoria do atendimento
populao (UECE, 2012, p. 25).

97
 Alm disso, a UECE estabelece, como um de seus va-
lores, a auto-aprendizagem, definida como habilidade para o
desenvolvimento ativo e com senso crtico do conhecimento,
fortalecida pela integralizao curricular que prope metodo-
logias de ensino-aprendizagem as quais visem a despertar a
motivao, a capacidade crtica e analtica e o poder criativo
do educando e ao estmulo de raciocnio e trabalho em grupo
e em equipes interdisciplinares (UECE, 2012).
Nos planos de ensino, contudo, nota-se a frequente
utilizao de estratgias pedaggicas tradicionais, que no es-
timulam tanto a participao do aluno (UECE, 2011). Anali-
sando-se todas as disciplinas do curso, a estratgia metodol-
gica predominante so as aulas tericas expositivas, e isso foi
confirmado pelo depoimento dos alunos:
De maneira geral, a metodologia de ensi-
no da universidade aquela metodologia
clssica, n, voc no tem aqueles meios de
ensino como a anlise de problemas, [...]
a passagem mais catedrtica, vamos dizer
assim. exposta uma aula, que mostra um
contedo, e ns estudamos esse contedo.
(A15S12).

O Quadro 1 mostra as disciplinas e suas metodologias

de ensino, dentre as quais predomina a aula terica expositiva,
corroborando o exposto pelos discentes entrevistados.
Sobre as aulas tericas expositivas, os alunos relataram
que elas constituem mtodo que, apesar de ser benfico por
disponibilizar muitas informaes, o que apreciado princi-
palmente quando a aula ministrada por especialistas no as-
sunto a ser trabalhado, , contudo, bastante cansativo, e, com o

98
passar do tempo, durante a aula, o aluno se dispersa, sendo di-
fcil manter a ateno voltada o tempo inteiro para o professor:
s vezes, a aula muito longa, e, com isso,
no [se] prende muito [a] ateno [do alu-
no] (A19S12).

Esses achados corroboram as ideias de Pereira et al.

(2013), que exprimem ser a aula expositiva uma modalidade
didtica importante para introduzir um assunto e representa
uma comunicao fundamental, porm exige muita concen-
trao dos alunos durante a aula, sendo bastante criticado por
existir pouca interao professor/aluno.
Alm disso, os discentes relataram que a monotonia
das aulas expositivas causa a evaso dos alunos e que, durante
essas aulas, no se abre muito espao para discusso.
Essa informao foi expressa, por um dos estudantes,
de modo bastante peculiar: ele se referiu s aulas expositivas
com o trocadilho aulas impositivas. A pouca participao
dos alunos, durante as aulas expositivas, foi expressa pelos es-
tudantes, nas entrevistas como algo negativo:
A gente aprende de forma muito passiva, a
gente s escuta e a tem que dar um jeito de
aprender aquilo depois. A gente no parti-
cipa do aprendizado, que o que aconte-
ce no estudo de caso, no PBL, que o que
realmente a gente sente um pouco de falta.
(A13S12).

O uso de metodologias tradicionais criticado pelo Mi-

nistrio da Sade, que considera o ensino centrado no pro-
fessor, realizado fundamentalmente por meio de aulas expo-
sitivas para grandes grupos de estudantes. (BRASIL, 2007).

99
Essas metodologias propem uma prtica pedaggica mecni-
ca e rgida, alm de desconsiderar o contexto social e poltico
(MARIN et al., 2010), distanciando a formao em sade con-
siderada ideal para o Curso de Medicina da UECE.
Mitre et al. (2008), entendem que o ensino-aprendi-
zagem, na formao em sade, se restringe, muitas vezes,
reproduo do conhecimento, no qual o docente assume um
papel de transmissor de contedos, ao passo que, ao discente,
cabem a reteno e a repetio desses - em uma atitude passiva
e receptiva (ou reprodutora) - tornando-se mero expectador,
sem as necessrias crtica e reflexo.
Em Pedagogia da Autonomia (FREIRE, 2011), Paulo
Freire sistematiza suas reflexes em trs grandes blocos: no
h docncia sem discncia; ensinar no transferir conhe-
cimento; e ensinar uma especificidade humana. Na obra,
cada bloco contm nove saberes que, articulados entre si, per-
mitem balizar uma formao comprometida com a autonomia
dos sujeitos, atrelada responsabilidade consigo, com os ou-
tros e com a humanidade, e pautada na tica universal do ser
humano (FREIRE, 2011).
Exibio e debates de filmes

Trabalho/ Leitura individual

Aula Terica Expositiva

Discusso em grupo

Quadro 1. Metodologias
Dinmica em grupo

Trabalho em grupo
Roda de conversa
Visitas ao servio

Painel Integrado

Estudo dirigido

de ensino adotadas nas

Aula prtica

Seminrio

disciplinas do Curso de Me-

dicina. Curso de Medicina,
UECE,setembro, 2013.
Disciplina X Metodologias

100
Biologia Celular e Molecu-
x x x x X
lar
Cincias Morfolgicas x x X x
Mtodos de Estudo e de
x x x X x X
Pesquisa
Sade Coletiva x x x X x X X X x
Educao em Sade x x x X
Cincias Fisiolgicas x x X
Anatomia Aplicada x x X x
Estatstica de Sade x X X x
Gentica Mdica x x x x x
Cincias Fisiolgicas II x x x x
Mecanismos de Agresso e
x x
Defesa
Cincias Sociais e Sade x x X x x
Epidemiologia x x X x x x
Famacologia Geral x x X x x
Diagnstico por Imagem x x x x x X
Psicologia Mdica x x x
Iniciao ao Exame Clnico
x x x X
e Relao Mdico-Paciente
Polticas Pblicas de Sade x x x x
Clnica Mdica I x x x x X
Biotica e Etica Mdica x x X x x X
Clnica Cirrgica I x x x X
Planejamento e Organiza-
x x x x x
o de Servios de Sade
Farmacologia Clnica x x x x X
Informao e Avaliao em
x x x X
Sade

101
Medicina Legal e Deonto-
x x x X
logia
Clnica Mdica II x x x x x x X
Clnica Cirrgica II x x x X
Pediatria I x x
Pediatria II x x
Sade da Famlia e da Co-
x x x
munidade
Clnica Mdica III x x x x
Clnica Cirrgica III x x x x x x
Emergncias Mdicas x x x
Psiquiatria x x
Epidemiologia Clnica x x x
Trabalho de Concluso de
x x
Curso
Gineco-Obstetrcia x x x x x

Ambulatrio de Ateno
x x x
Bsica

Em um dos depoimentos, um estudante acentuou que

o modelo clssico de aula expositiva j um pouco ultrapas-
sado; o aluno no consegue absorver depois de uma aula muito
longa. Aprendi muito mais com as prticas. (A6S10).
O uso de aulas prticas, entretanto, foi tambm expres-
so como um dos mais utilizados, o que bastante positivo para
a formao dos futuros mdicos. Os alunos relataram que as
vivncias proporcionadas pelas aulas prticas os aproximam da
realidade, muito mais do que momentos de atividades tericas.
Consoante o entendimento de Rogers apud Zimring
(2010), a verdadeira aprendizagem ocorre em grande parte por

102
via da ao e que o ato de aprender facilitado quando o aluno
participa do processo.
Outro mtodo muito utilizado, conforme os depoi-
mentos dos alunos, informaes confirmadas nos planos de
ensino e expressos no Quadro 5, est nos os seminrios, vistos
pelos alunos com a vantagem de incentiv-los a estudar com
profundidade o assunto, pelo fato de [o aluno] se preparar
para dar uma aula e dar oportunidade de desenvolver a didti-
ca, porm com a desvantagem de o aluno focar o aprendizado
no tema que vai apresentar, em detrimento dos demais temas
a serem trabalhados e mostrados por seus colegas.
As dinmicas de grupo, mtodo que exige participao
mais ativa dos alunos, foram mencionadas como metodologia
ocorrente com menor frequncia, porm, vale ressaltar que
elas foram associadas, pelos discentes, s disciplinas sociais, e
que tais vivncias foram bem marcantes, dentre as ocorridas
durante o aprendizado. Segundo os estudantes, elas aconte-
ciam:
[...] principalmente no comeo da facul-
dade, principalmente nas cadeiras que a
gente chama de sociais, n?! Sade cole-
tiva, educao em sade. [...]. Eu gosto.
engraado que a gente leva isso at o fim
da faculdade, a gente t terminando ago-
ra e a gente lembra, tipo assim, de prti-
cas que foram feitas no primeiro semes-
tre na cadeira de Educao em Sade,
entendeu?! [...]. Eu acho que vale a pena,
eu acho que uma didtica diferente, en-
tendeu?! (A12S12).

103
 Apesar de a disciplina Educao em Sade, segundo os
planos de ensino, prever trabalhos de grupo e no dinmi-
cas de grupo, os alunos se referiram s atividades marcantes
dessa disciplina dessa forma.
Assim, vlido o emprego de mtodos que exijam
maior envolvimento dos alunos, pois, conforme ensina Mitre
(2008), o ensino-aprendizagem complexo, exprime um car-
ter dinmico e no acontece de forma linear, como somatrio
de contedos acrescidos aos anteriormente estabelecidos, mas
exige aes direcionadas para que o discente aprofunde e am-
plie os significados elaborados mediante sua participao. O
estudante precisa assumir um papel cada vez mais ativo, des-
condicionando-se da atitude de mero receptor de contedos,
buscando efetivamente conhecimentos relevantes aos proble-
mas e aos objetivos da aprendizagem.
Ceccim e Feuerwerker (2004) consideram o uso dessas
metodologias ativas de ensino-aprendizagem um importante
passo para que sejam alcanadas mudanas na formao para
o SUS.

CONSIDERAES FINAIS
Em razo dos resultados obtidos e das discusses, con-
sidera-se que o curso de graduao em Medicina oferecido
pela UECE tem um projeto pedaggico que deixa a desejar no
item formao crtica e reflexiva, pela predominncia, no cur-
so, de metodologias de ensino tradicionais.
Critica-se essa predominncia, evidenciada pelos pla-
nos de ensino e pelas entrevistas, onde se encontrou a aula
terica expositiva como mtodo mais frequente, e sugere-se
que o curso em questo opte por metodologias ativas de ensino
-aprendizagem, em lugar das metodologias tradicionais atual-

104
mente utilizadas, em virtude das evidncias de sua pertinncia
na formao de profissionais da rea de sade.
Dessa forma, em razo do que foi discutido, conclui-
se que a UECE oferece um Curso de Graduao em Medicina
cujo PPP, no geral, segue as DCN; todavia, a concretizao do
processo formativo influenciado pela escolha dos mtodos
tradicionais de ensino-aprendizagem, aspecto que dificulta a
formao dos profissionais de maneira mais crtica, reflexiva e
contextualizada com os desafios apontados pelo SUS.
Em decorrncia, pois, da premissa de que todo conhe-
cimento parcial e provisrio, sugere-se que outros estudos
sejam feitos, no intuito de aprofundar o entendimento sobre
os motivos pelos quais essas condies perduram, submetendo
a anlise no s o curso de Medicina, mas tambm os demais
programas de graduao da sade.

105
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2010.

107
 CAPTULO 6

HUMANIZAO DA ATENO SADE NA PR-

TICA HOSPITALAR TERCIRIA: O CASO HOSPI-
TAL GERAL DE FORTALEZA-HGF
Jos Jackson Coelho Sampaio
Carlos Garcia Filho
Jos Maria Ximenes Guimares
Frederico Emmanuel Leito Arajo
Tiago Moraes Guimares
Jeanine Maria Sobral Nunes

INTRODUO
O Ministrio da Sade-MS realiza pesquisas peridicas
sobre satisfao do usurio em relao ao Sistema nico de
Sade-SUS. Tais investigaes apontam trs problemas bsi-
cos: tcnicos, sobre erros, omisses, incompetncias; organi-
zacionais, no tocante a filas, faltas de leito, acesso precrio; e
relacionais, a respeito de insensibilidade, maus tratos e desres-
peitos. E este ltimo tpico enfeixa um quarto das insatisfa-
es declaradas (BRASIL, 2006).
A Sade Pblica no Cear avana de modo consisten-
te e pode manter a ousadia para novos saltos, consolidando,
no processo de organizao do sistema de sade, uma viso
humanstica do cuidado, a integralidade do processo sade/
doena e do envolvimento da comunidade na gesto e na ava-
liao do sistema. Tudo isso ocorre em dois contextos: um de
grandes dificuldades econmicas; e outro de crescimento len-

108
to, porm cumulativo, da conscincia sanitria dos cidados
(BARBOSA, 1997; FONSECA NETO, 1999).
O desenvolvimento da Poltica Nacional de Huma-
nizao da Ateno e da Gesto em Sade-PNH (BRASIL,
2004) implica necessariamente o fortalecimento de uma po-
ltica de resgate do valor da vida humana, do cuidado tico
para com ela e de outros valores fundamentais, como alteri-
dade, respeito, coerncia e responsabilidade social. Portanto, a
implantao ampla da PNH deve, especialmente, considerar a
participao ativa e tambm responsvel do maior nmero de
pessoas envolvidas, direta ou indiretamente, de forma a serem
ouvidas, respeitadas e valorizadas. H que aperfeioar o SUS,
dot-lo de solidariedade e simpatia, portanto desamarr-lo de
excessiva racionalidade e do tecnicismo, para o enfrentamento
sensvel da diversidade, da subjetividade, da fragilidade. Este
objetivo est representado no texto da Poltica Estadual de Hu-
manizao da Ateno e da Gesto em Sade do Cear (CEA-
R, 2005a) e no escrito Carta de Direitos e Deveres da Pessoa
Hospitalizada no SUS/Cear (CEAR, 2005b).
A literatura sobre humanizao da ateno e da gesto
em sade pequena e polimorfa, terica e metodologicamen-
te, sobretudo publicada em documentos, cartilhas e relatrios.
Um levantamento inicial encontra documentos do Ministrio
da Sade, principalmente no formato de cartilhas, e da Secre-
taria Estadual de Sade do Cear (CEAR, 2005a, b). So pou-
cas as produes acadmicas realizadas sob forma de Disserta-
o de Mestrado (CASTRO, 2003; ISCHIARA, 2003; VIANA,
2004; GOMES, 2005). Alguns autores j se destacam numa
produo terica consistente e crtica (BENEVIDES, 1994;
GOMES; FRAGA, 2001; MARTINS, 2001; MARTINS, 2003;
BOFF, 2002a, b; CAMPOS, 1994, 1998, 2000, 2003; BRASIL,

109
2003; CAPONI, 2004; BENEVIDES; PASSOS, 2005; FORTA-
LEZA, 2005; SAMPAIO, 2005).
Os objetivos deste estudo so compreender o funciona-
mento de um hospital pblico estadual do Cear, levantar sua
micro-histria, determinar seu perfil de aplicao dos disposi-
tivos considerados estratgicos, pela PNH, para a humaniza-
o do cuidado, colher a opinio de seus trabalhadores sobre
o prprio processo de trabalho e inferir, com suporte nesses, o
nvel de humanizao da ateno sade.

TRATAMENTO METODOLGICO
O desenho geral da pesquisa realiza estudo de caso,
qualitativo, descritivo, para expresso sob lgica narrativa, do
Hospital Geral de Fortaleza-HGF. A escolha do caso seguiu
esses passos: ser da Capital, pois a cidade concentra 40% da
populao do Estado e seis dos nove hospitais estaduais; ser
hospital geral, excluindo os quatro especializados; ter maior
dimenso e conter emergncia - da a definio do HGF como
caso.
O estudo, realizado de setembro de 2007 a agosto de
2008, teve como procedimentos de investigao a contextua-
lizao micro-histrica do hospital, baseada em entrevistas e
pesquisa documental; a averiguao da implantao de uma
lista dos dispositivos propostos pela PNH; a manuteno do
dirio de campo com impresses sobre a pesquisa; o estabele-
cimento de estratos homogneos da populao de trabalhado-
res (atividade-meio com nvel superior, atividade-meio com
nvel mdio, atividade-fim com nvel superior, atividade-fim
com nvel mdio); e elaborao e aplicao de questionrio se-
miestruturado sobre processo de trabalho a uma amostra to-
mada aleatoriamente de 89 servidores pblicos do total geral

110
de 883 dos ativos no hospital (10%): cinco em atividade-meio
e nvel superior (N= 48), 14 em atividade-meio e nvel mdio
(N= 140), 44 em atividade-fim e nvel superior (N= 440), 26
em atividade-fim e nvel mdio (N= 255).
So os procedimentos de interpretao baseados na
anlise do discurso (BRANDO, 1998; MINAYO, 1998;
SAMPAIO, 1998; ORLANDI, 1999) e consideraram os quatro
nveis de servidores (meio-mdio, meio-superior, fim-mdio,
fim-superior) e as cinco dimenses do processo de trabalho
nas quais se organizaram as questes expressas para os servi-
dores (tcnica, psicossocial, poltica, tica e cultural). O pro-
cesso comparativo de anlise obedeceu os seguintes passos:
anlise das respostas dadas s questes de cada dimenso pelos
respondentes de um nvel, comparao com as outras dimen-
ses do mesmo nvel, comparao da dimenso com a mesma
dos outros nveis e sistematizao das comparaes.
O trabalho obedece Resoluo 466/96 do Conselho
Nacional de Sade-CNS e um recorte do estudo Humani-
zao da Ateno Sade: uma perspectiva dialtica e inter-
disciplinar, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Estadual do Cear (UECE), em 30 de maio de
2005, processo sob No. 04185929-4.

RESULTADOS E DISCUSSO

Contextualizao micro-histrica do HGF

A histria do HGF tem incio na dcada de 1950, quan-
do, por iniciativa do Instituto de Aposentadorias e Penses dos
Industririos (IAPI), foram iniciadas as obras de construo
do prdio, abandonadas em seguida, em decorrncia de inun-
daes ocorridas durante um grande inverno. As obras foram

111
retomadas em 1967 pelo Instituto Nacional de Previdncia So-
cial (INPS) e o hospital foi inaugurado em 1969. A capacidade
instalada era de 200 leitos, devendo funcionar com 800 servi-
dores. O corpo clnico era considerado o melhor do Estado e a
remunerao dos mdicos era elevada. At a dcada de 1980,
o HGF era financiado pelo INPS, os recursos eram vastos, a
clientela reduzia-se aos associados e o prestgio era de um dos
melhores do Norte e do Nordeste. Ressalte-se que, antes do
SUS, em razo dos seus grandes recursos, salrios altos e no-
toriedade, o hospital era alvo de joguetes polticos, apadrinha-
mentos, nepotismo, com sucessivas nomeaes e exoneraes
de diretores.
Na dcada 1980, as crises poltica e econmica come-
aram a obscurecer o prestgio do hospital, em virtude de uma
diminuio nos investimentos. Chega-se, ento, a outro gran-
de marco institucional: a estadualizao. Com a Constituio
brasileira de 1988, mudou o cenrio da sade no Pas. O INPS
acaba, entra em cena o SUS, gerenciado nacionalmente pelo
MS e a sade passa a ser direito do cidado e dever do Estado,
enquanto o HGF entregue para a gesto da Secretaria de Sa-
de do Estado do Cear-SESA/CE. Segundo a opinio da maio-
ria dos funcionrios entrevistados, este seria o incio de um
processo de sucateamento do hospital. Os recursos diminuem,
abre-se uma emergncia e o hospital obrigado a atender a
todos os cidados. Este processo agravou-se at o auge no se-
gundo quinqunio da dcada de 1990.
Um grande problema enfrentado aps a estadualizao
foi a convivncia de realidades distintas entre os funcionrios.
De um lado, os servidores federais do MS, contratados antes da
estadualizao, com salrios mais altos para os mesmos cargos
do que os servidores da SESA/CE, em funes equivalentes,

112
porm, portadores de um forte sentimento de frustrao por
terem se tornado estaduais. Do outro, os funcionrios da
SESA/CE, com intenso sentimento de injustia pelos salrios
menores. Instalou-se um clima organizacional problemtico,
caracterizado pela difcil convivncia, o remoer de insatisfa-
es e a guerrilha de boicotes no cotidiano. A realidade atual
da unio destes segmentos contra os terceirizados/prestadores
de servio, vnculos precrios, super exigidos e frgeis perante
o risco de demisso.
Hoje, com 2.536 trabalhadores, dos quais 1.433 tercei-
rizados e cooperativados e 335 leitos, o hospital passa por um
processo de revitalizao e de duplicao do espao fsico, fi-
nanciado pelo Governo federal. possvel notar demanda ex-
cessiva, filas eletrnicas muito grandes para servios eletivos e
grande presso da mdia, tudo isso convivendo com tentativas
objetivas, por parte das lideranas, de, finalmente, acontecer
a superao das diferenas entre os funcionrios e das baixas
sofridas pelo hospital nos ltimos 15 anos.
Dispositivos de humanizao implantados no HGF.
Grupo de Trabalho de Humanizao-GTH. Requisito
considerado indispensvel pela PNH, est presente no HGF
desde fevereiro de 2005, segundo sua portaria de constituio.
Comit de tica. Requisito considerado indispensvel
pela PNH, est presente no HGF desde maro de 1998, segun-
do a portaria mais antiga identificada.
Ouvidoria. Requisito considerado indispensvel pela
PNH, est presente no HGF desde novembro de 1998.
Pronturio nico. Requisito presente no hospital.
Acolhimento. Requisito indispensvel que no cai na
simples classificao de presente ou ausente. A questo refere-

113
se qualidade global do atendimento, do vnculo, do compro-
misso dos trabalhadores com os clientes/usurios. Tomando
isso em considerao, pode-se asseverar que o hospital apre-
senta regular acolhimento ambulatorial e de cirurgias eletivas,
e mau acolhimento na emergncia.
Acompanhante. Requisito indispensvel, presente
com algumas restries. No foi feita ampliao do acompa-
nhamento, cumpre-se o que o MS determina como obrigat-
rio: os pacientes menores de 18 anos, os acima de 60 anos, os
portadores de deficincia fsica, visual, auditiva, ou mental, e
os em estado grave ou desorientados.
Equipe Multiprofissional Interdisciplinar. Requisito
considerado indispensvel pela PNH e que, segundo observa-
o dos pesquisadores, no est presente. So notrias algumas
ideias ou tomada de conscincia nesse sentido, mas o requisito
no est presente de forma articulada, planejada, prtica. A l-
gica de trabalho fragmentada, contingencial, especializada,
articulada de modo espontneo ou taylorista.
Equipe Ampliada de Pesquisa. Requisito ausente.
No existe como instituio estabelecida nas equipes de sade;
as atividades no so integradas.
Pesquisa Peridica de Satisfao do Cliente/Usurio.
Requisito presente, e realizada anualmente pelo Servio de
Sade e Medicina do Trabalho (SESMT). Os pesquisadores
no tiveram acesso pesquisa, designada como confidencial.
Pesquisa Peridica de Satisfao do Trabalhador. Re-
quisito presente nos mesmos moldes do anterior.
Pesquisa Peridica de Representao sobre Processo
Sade/Doena. Requisito ausente.

114
 Pesquisa Peridica de Representao sobre Humaniza-
o em Sade. Requisito ausente.
Pesquisa Peridica de Desempenho Institucional. Re-
quisito ausente.
Colegiado da Gesto. Requisito ausente.
Superviso Institucional/Apoio Institucional/Apoio
Matricial. Requisito ausente.
Educao Permanente em Sade. Requisito ausente.
Equipe de Referncia. Fica evidente que, nas enferma-
rias, para os clientes/usurios, os profissionais de referncia
so estudante de Medicina interno e o mdico residente. No
ambulatrio, h identificao do profissional de referncia. A
equipe segue o padro multiprofissional multidisciplinar, inte-
grada eventualmente pelas anotaes de pronturio e quando
o caso se torna caso clnico para estudo.
Visita Aberta. Requisito indispensvel, no est presen-
te no hospital. A visita s est liberada das 16 s 17h, o que
leva formao de imensas filas em frente recepo para o
recebimento de autorizao para entrar.
Clnica Ampliada. Requisito ausente.
Ambincia. O hospital no cumpre esse requisito, pois
apresenta mal estado de conservao, distribuio catica de
setores e falta de sinais de orientao. Considerando a ambin-
cia como articulao funcional entre ambiente fsico, ergo-
nomia e processo de trabalho, o dispositivo no parece estar
posto na conscincia dos dirigentes e dos trabalhadores, a no
ser como desejo.
Avaliao Qualitativa Continuada. Requisito ausente.

115
Processo de trabalho pelos sujeitos

1 Dimenso tcnica
Nesta dimenso, em todos os estratos, foram muitas as
queixas e a explicitao de dificuldades para realizar o traba-
lho. A carncia de infraestrutura e de material de consumo
comum. Apenas os membros da administrao superior no
registram falta de material como problema, mas a posio na
hierarquia desvenda a possibilidade concreta de vis.
A deficincia quantitativa de servidores dificuldade
encontrada na realizao do trabalho por todos os estratos.
Os entrevistados de nvel superior apontam, tambm, falhas
qualitativas, pois supem formao acadmica inadequada ou
heterognea no adianta voc ter um monte de graduao e
o pessoal ao redor de voc no ter ou mantm esteretipos
sobre o funcionrio pblico no trabalha com essa coisa de
horrio.
Os estratos de nvel superior concentram suas queixas
na inaptido dos servidores de nvel mdio que, por sua vez, se
queixam da baixa instruo dos usurios, no limite do precon-
ceito, o nvel da clientela baixo, so mal educados, no sa-
bem ler as recomendaes, no encontram o setor certo. Para
os servidores do estrato-fim mdio, a questo dos terceiriza-
dos parece ser um problema muito grande: os trabalhadores
terceirizados sempre mudam, ningum sabe quem vem na
semana.
Falta de material e de pessoal, em qualidade e quantida-
de, indisposies veladas entre usurios, terceirizados e servi-
dores dos vrios estratos; e um hospital em reforma h quatro
anos, somam-se para influenciar negativamente a qualidade da
ateno e da organizao do trabalho. Deste modo, fica fcil

116
discernir a precariedade do dilogo entre instituio e servi-
dores. Estes, de modo geral, no recebem informaes sobre
o prprio trabalho dentro do hospital, tampouco sobre o que
devem repassar aos usurios.
O fluxo de informaes sobre o processo de trabalho
escasso em todos os estratos. Alguns servidores de mais de 30
anos de casa consideram saber tudo o que necessrio para de-
sempenhar suas funes e acreditam, por certeza naturalizada,
que no receber nenhuma informao da chefia seria a prova
da qualidade de seu trabalho: a chefe j sabe que eu sei o que
tenho que fazer, no tem que dar ordem nenhuma.
Muitos dos entrevistados do estrato-fim, principal-
mente os de nvel mdio, ao conhecerem o tema pesquisa, hu-
manizao do cuidado, passaram a usar a expresso ou o que
entendem desta em seus discursos: o que a chefia passa para
gente o lado da qualidade e da humanizao, para gente
fazer nosso trabalho com qualidade. A humanizao per-
cebida nas entrelinhas da resposta como caridade, carinho e
afeto familiar entre profissionais e pacientes.
Se os trabalhadores no recebem informaes referen-
tes ao procedimento, tambm no so instrudos sobre o que
dizer aos usurios. A maioria declara ausncia, mas, mesmo
os que apontam presena o fazem pelo senso comum da expe-
rincia acumulada. As respostas so vazias e no convencem
da existncia do dilogo entre instituio e trabalhadores: a
gente pergunta qual o problema e manda para o cirurgio, a
clnica mdica, a obstetrcia.
Entre os entrevistados do estrato-meio superior, a exis-
tncia de uma conscincia crtica sobre o fluxo organizado
de informaes entra em choque com a posio de chefia dos
componentes desse estrato, e o resultado ambiguidade. No

117
estrato-fim superior, em que se observa discurso rico e articu-
lado, capaz de delimitar concretamente as dificuldades encon-
tradas, o que emerge um clima misto de descontentamento
e conformismo.
Existe, assim, uma heterogeneidade marcante da aten-
o sade, um corpo funcional que no percebe o seu papel
dentro do todo e, se algum o percebe, este decorre do prprio
esforo. Infere-se, portanto, o grande impacto que a dinmica
do processo de trabalho tem sobre a assistncia e a organizao
geral do cuidado, assim como o quo dificultosa se torna a hu-
manizao do processo ateno/gesto nesse contexto.

2 Dimenso psicossocial
No mbito da dimenso psicossocial, avaliaram-se o re-
lacionamento dos servidores com a administrao, os colegas
de trabalho e os usurios. Nos estratos-fim, o termo distante
domina as respostas no que concerne relao com a adminis-
trao. Alguns servidores diferenciam chefia do setor e admi-
nistrao geral, esta sempre considerada distante. O restante
dos entrevistados faz comentrios positivos, o que demonstra
a presena heterognea da administrao superior dentro do
hospital e as diferenas entre as chefias setoriais: cada admi-
nistrao tem sua forma de trabalhar com o funcionrio, a
cada mudana de governo tem uma mudana de gestor, ento
varia o interesse do gestor, mas eles procuram o encaixe e ge-
ralmente funciona bem. Nos estratos-meio, as respostas so
lacnicas, eventualmente com pequenas nuanas, a relao
considerada boa e as ressalvas so contingentes.
No respeito ao relacionamento com os colegas de tra-
balho, percebem-se respostas mais positivas. Pode-se deduzir
que a boa qualidade da convivncia se estende queles com

118
vnculos trabalhistas diferentes, de outras contrataes pbli-
cas, terceirizados e cooperados, sintetizada, de modo ideolgi-
co, na metfora da famlia.
Quanto ao relacionamento com os clientes, novamente
possvel discriminar as respostas apresentadas pelos estratos-
meio e pelos estratos-fim. Os servidores do estrato-meio refe-
rem no possuir relacionamento significativo com os usurios,
sendo essa uma atribuio da assistncia. Os administradores
deixam claro que no possuem e que no faz parte do seu tra-
balho possuir vnculo com o usurio. O modo de ver a relao
destes trabalhadores com os usurios problemtico, por no
observarem diretamente quem seu usurio e por no serem
levados a pensar as relaes com a clientela. Predominam res-
postas breves, lacnicas e defensivas: trabalho mesmo com
papis.
Os servidores do estrato-fim, em sua maioria, consi-
deram o relacionamento bom, com abertura de espao para
crtica negativa: o relacionamento timo, s temos um pa-
ciente complicado, a a gente tenta no falar muito com ele,
s o essencial. Entre os poucos que consideram ruim o rela-
cionamento, a justificativa recai sobre fatores como o nvel de
instruo dos clientes ou acompanhantes: o relacionamento
com os clientes timo, porque so crianas, mas com as mes
o relacionamento mais difcil, ela est vendo o filho dela so-
frendo e se a gente fizer algo que ele chore, ela acha que a gente
est maltratando.
So pontos crticos da dinmica relacional dentro do
hospital a distncia entre os estratos-meio e fim e a ideia de
que a baixa instruo responsvel por todos os problemas
relacionais com os clientes.

119
3 Dimenso poltica
A dimenso poltica pode ser resumida em duas pala-
vras: indiferena e conformismo. No se percebe uma diferen-
a essencial entre os quatro estratos. Existem particularidades
inerentes aos grupos, mas que no influenciam de forma signi-
ficativa na avaliao geral.
Os trabalhadores do estrato-meio se dividem bastante
sobre a compreenso da estrutura organizacional da institui-
o. Fica evidente a confuso entre disposio do espao fsi-
co e organizao gerencial. O tema da reforma da infraestru-
tura fsica, que o hospital vive no momento, toma conta da
compreenso, portanto, das respostas. Os prprios gestores
tendem a valorizar investimentos na infraestrutura, assim pro-
metendo que sala, corredor, consultrio, enfermaria e equi-
pamentos novos resolvero todos os problemas de demanda,
hierarquia e articulao.
Quando questionados sobre a organizao do hospital
os servidores do estrato-fim se dividem. Aproximadamente a
metade a considera boa ou regular e a outra metade a entende
ruim. Nesse estrato, no se percebe o entendimento de que a
reforma ir resolver todos os problemas do hospital, ela apenas
citada como mais um fator complicador dentro de uma orga-
nizao heterognea: bem catica, de cima pra baixo, com su-
pervalorizao de alguns servios de ponta, enquanto que em
servios bsicos, para hipertensos, diabticos ou com Acidente
Vascular Cerebral-AVC, falta material. A tera parte dos en-
trevistados desse estrato considerou a organizao boa. Inte-
ressante salientar o fato de que muitos deles trabalhavam no
turno da noite e consideravam-se distantes da administrao.

120
 A questo do recrutamento dos trabalhadores recebeu
muitos comentrios. O problema da terceirizao personali-
zado no terceirizado, com qualidade de trabalho e dedicao ao
trabalho prejudicadas pela falta de mrito, pelo recrutamento
voluntarista, pela brecha retomada de critrios poltico-par-
tidrios e apadrinhado-afetivos. De modo geral, as expresses
constituem uma compreenso crtica do fenmeno: na mi-
nha poca, a gente entrava por amizade, agora voltou isso.
Exceto rarssimos trabalhadores, que consideram seus
salrios mais altos do que a mdia do mercado privado, para
a tarefa e para a escolaridade, a queixa geral em relao ao
valor do salrio e ausncia de gratificaes e incentivos de
carreira. Os servidores so bastante conformistas, embora no
estejam satisfeitos com suas condies de trabalho. O fervor
dos que fazem aluses a greves e s organizaes sindicais
to plido quanto o dos que aguardam a benevolncia dos go-
vernos.
A reforma desculpa para a desorganizao admi-
nistrativa, a terceirizao vista como retorno s prticas de
nepotismo e de se admitir profissionais desqualificados, e o
poder pblico, entendido como mau gestor, se torna o gran-
de responsvel pelos impasses. A questo salarial suscita uma
horda de insatisfeitos, porm acomodados.

4 Dimenso tica
Na dimenso tica, a ausncia de um cdigo de direitos
e deveres dos trabalhadores representa um srio problema e
contribui para o distanciamento dos servidores com a institui-
o e com os usurios. Muitos servidores de todos os estratos
confundiram esse cdigo com os especficos dos conselhos de
suas categorias profissionais ou com o do servidor pblico.

121
Destaca-se o fato de grande nmero de servidores acreditar na
existncia desse cdigo, sem jamais terem tido contato com ele.
A questo da perseguio s teve alguma expressivida-
de dentro do estrato-meio. Os trabalhadores de nvel mdio
no identificam no chefe um perseguidor; quem encarna este
papel, quando identificado e referido, algum outro colega,
em disputa por espao, sobretudo os terceirizados. O que mais
aparece, no entanto, a busca pelo uso de servios de sade do
prprio hospital ser dificultada por colegas.
Os trabalhadores de nvel superior do estrato-meio
tambm se mostraram preocupados com a possibilidade de
perseguio, que pode ser praticada de vrias maneiras, como
transferncias, advertncias e desvalorizao do trabalho: eu
me sinto triste, eu me sinto altamente subestimada na minha
capacidade de pensar, isso uma desvalorizao. O fato de
estarem prximos do centro das decises gerenciais pode jus-
tificar esse achado. Por no ser um problema citado pela maio-
ria dos servidores,porm, infere-se que h certa liberdade no
processo de trabalho, com jogos persecutrios em pequena e
tolervel proporo.

5 Dimenso cultural
O HGF um hospital heterogneo e os resultados da
dimenso cultural so mais uma prova disso. importante sa-
lientar o fato de que, nas entrevistas e no contato informal com
os trabalhadores, ficou evidente intensa afetividade em rela-
o ao hospital e um sentimento de esperana que alimenta
os trabalhadores, a despeito dos obstculos. Isto, sem dvida,
propicia um caminhar em direo humanizao.
Quanto comodidade das instalaes do hospital, em
qualquer estrato, observa-se descontentamento maior entre

122
os que trabalham em setores ainda no reformados. De forma
geral, os servidores atuantes nas novas instalaes concordam
em razo de que o ambiente de trabalho est adequado, con-
tudo a carncia de mveis ou o uso de material j desgastado
uma queixa frequente em todos os setores. Observa-se que
existe um conformismo quanto ao desconforto: o conforto
ns no temos, mas no vou falar contra; o conforto esse
bregueo aqui, mas eu no tenho nada contra. A temtica da
reforma entra, novamente, como fator de piora das condies
de trabalho. O fim da reforma percebido como algo remoto,
invisvel, inalcanvel.
Grande parte dos servidores, em todos os estratos, con-
sidera o local de trabalho bonito e agradvel, por se sentirem
parte de uma instituio da qual se orgulham, mesmo em face
das instalaes precrias, sucateadas e mal planejadas. A afe-
tividade e a esperana suprem a carncia de conforto e beleza.
Quanto ao refeitrio, mais uma vez, os servidores se
encontram afastados das decises que concernem ao seu dia a
dia. O cardpio do refeitrio no apresentado, nem discuti-
do. Alguns poucos emitem juzos sobre a qualidade da comi-
da. Ressalte-se que os servidores, de modo geral, encaram com
espanto tal questionamento. Para eles, o mximo de direito
possvel seria o de uma alimentao aceitvel.
No que concerne s singularidades e aos interesses
artstico-culturais dos trabalhadores, o hospital parece estar
no caminho certo. H espao e liberdade. Os servidores, de
todos os estratos, em sua maioria, declaram ter possibilidade
de expressar suas singularidades, porm, apenas no plano da
aparncia e das regras tcitas do bem vestir e do bem compor-
tar-se.

123
 A maioria dos servidores afirma haver possibilidade de
expresso dos seus interesses artstico-culturais dentro do hos-
pital e citam vrios exemplos: com certeza existem projetos, a
terapia do riso, o projeto de ioga, o posso ajudar?, o RIMART
para quem quer fazer teatro e ser palhacinho. Ressaltam, po-
rm, que no possuem tempo para participar das atividades e
que muitas vezes s tomam conhecimento de sua realizao
quando j aconteceram. Observa-se contradio entre possibi-
lidade e aplicao concreta.

CONSIDERAES FINAIS
Hospital criado no final da dcada de 1960, o HGF
desfrutou durante vrios anos de vastos recursos financeiros,
humanos e polticos. Aliaram-se a isso, a baixa demanda, a au-
sncia de uma emergncia e a clientela limitada aos associa-
dos do INPS. A crise que acometeu o Brasil na dcada de 1980
tambm se refletiu no hospital. A situao agravou-se com a
criao do SUS e a estadualizao do hospital na dcada se-
guinte. Agora, alm de recursos diminudos, o hospital abriu
servio de emergncia, para atendimento universal.
A crise perdurou por toda a dcada de 1990, quando
se anuncia um projeto de reforma e ampliao hospitalar, que
perdura h quatro anos, com setores novos ao lado de velhas
instalaes. Oferece servios hospitalares de alta tecnologia
contrastando com uma emergncia que interna no corre-
dor. O atual momento histrico do hospital rico em diver-
sidade e contradies, produto de quase 40 anos de histria.
Em relao aos dispositivos de humanizao, dos 21
requisitos preconizados pela PNH, apenas oito esto implan-
tados no hospital. Aos presentes restam algumas crticas. O
GTH, apesar de presente formalmente, desconhecido pela

124
maioria dos servidores e no parece produzir impacto na as-
sistncia sade. O Comit de tica bastante ativo e presen-
te. A Ouvidoria pouco solicitada e tem pouco poder de ao
dentro da instituio. O Acolhimento heterogneo dentro
dos vrios servios prestados. O hospital permite a presena
de acompanhante, mas o faz dentro do que obrigatrio pelo
MS, impondo barreiras s excees.
Salienta-se, com efeito, que a simples presena dos dis-
positivos no significa uma capacidade de promover um aten-
dimento humanizado. E isso se observa no caso HGF. Apesar
de o caminho percorrido ter certa consistncia, o caminho a
percorrer, em busca de oferecer uma poltica pblica de sade,
competente, solidria, equnime, justa e democrtica, ainda
grande.
A anlise do processo de trabalho pelos sujeitos per-
mite a comparao cruzada entre os quatro estratos entrevis-
tados, dentro das dimenses determinadas, o que propicia a
possibilidade de inferir-se nvel insatisfatrio de humanizao
do trabalho e seu impacto na ateno sade no contexto his-
trico da instituio. Distncia, rotina, comunicao trunca-
da, desconhecimento, indiferena e conformidade marcam os
discursos, a despeito da esperana que emerge da situao de
reforma fsica e de novos investimentos.
Um hospital pblico, sobretudo deste porte e com este
tempo de existncia, constitui uma microssociedade, perpas-
sada pela luta entre micropoderes. Sem esta compreenso, ser
sempre impossvel mobilizar os agentes para o aperfeioamen-
to da cultura institucional, no sentido da democratizao das
relaes de poder e da humanizao dos processos de cuidado.

125
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128
 CAPTULO 7

O SERVIO DE REABILITAO PROFISSIONAL

PREVIDENCIRIO COMO RESPOSTA ESTATAL
AO PROCESSO DE SADE-DOENA: DESAFIOS E
PERSPECTIVAS
Marina Coutinho de Carvalho Pereira
Cladia Maria Frana Mazzei Nogueira

INTRODUO
Este ensaio fruto de pesquisa realizada junto ao pro-
grama de ps-graduao em Servio Social da Universidade
Federal de Santa Catarina, cujo objetivo foi compreender e de-
bater o funcionamento do Servio de Reabilitao Profissional
do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) nos anos 1990-
2000.
Foi delimitado como objeto de estudo deste texto o
funcionamento do Servio de Reabilitao Profissional (RP)
previdencirio brasileiro desde os anos 1990 ao sculo XXI.
As mudanas ocorridas na poltica previdenciria
oriundas da contrarreforma do Estado em curso atingem o re-
ferido servio, o qual adota medidas de revitalizao da RP
tendo como justificativas propagadas o discurso sob a gide da
eficcia, eficincia e melhoria do servio prestado. Constatar-
se-, no entanto, que as modificaes ocorridas no resolve-
ram os principais problemas apontados por profissionais, tra-
balhadores, pesquisadores, sindicatos, movimentos sociais etc.
para o funcionamento da RP previdenciria. Pelo contrrio,

129
no entanto, cada vez mais direciona pela lgica economicista
de conteno de custos, afastando-se do atendimento s neces-
sidades de seus usurios (PEREIRA, 2013; MEDEIROS, 2012).
Atualmente, diversos so os entraves enfrentados por
aqueles que se encontram na condio de adoecido e /ou aci-
dentado para continuarem obtendo meios de prover a subsis-
tncia (e de sua famlia). Isso implica desde o reconhecimento
do adoecimento / acidente perante os impasses gerados entre a
empresa/ instituio e Previdncia Social numa correlao de
foras acerca de suas responsabilidades ante o agravo sade
do trabalhador at a percepo de benefcios previdencirios
(PEREIRA, 2013).
O ensaio centrou-se na abordagem da Reabilitao
Profissional por se inserir no mbito da controversa relao
entre processo de sade-adoecimento e respostas dadas pelo
Estado a este, assim como por constituir locus que toma vulto
no interior da Previdncia Social por visar ao retorno do tra-
balhador ao desempenho de atividades laborais.
Baseia-se, portanto, este trabalho na pesquisa retroci-
tada, de carter exploratrio-qualitativo, tendo como estrat-
gia metodolgica a pesquisa documental e bibliogrfica, cuja
amostra se configurou de forma aleatria e espontnea. Uti-
lizou-se como instrumento de coleta de dados a aplicao de
questionrios aos profissionais que atuam no servio de Rea-
bilitao Profissional (RP) da APS (Agncia de Previdncia
Social) Florianpolis/Continente.
O trabalho est organizado em duas partes (alm da
introduo e consideraes finais). Na primeira, aborda-se a
Reabilitao Profissional como locus institucional previden-
cirio e resposta estatal ao processo de sade-doena na atua-
lidade.

130
 Em seguida, foi tratado sobre o funcionamento e os ru-
mos da Reabilitao Profissional previdenciria no sculo XXI,
sendo explicitados alguns marcos histricos do servio de RP
brasileiro para se poder compreender a realidade da Previdn-
cia Social nos dias de hoje.
Pretende-se contribuir para uma reflexo dos profis-
sionais, pesquisadores, estudantes, militantes e trabalhadores
que adoecem e/ou se acidentam na realizao de atividades
laborais acerca das contradies que permeiam a realidade do
servio de Reabilitao Profissional previdencirio, para que
se possa lutar coletivamente rumo a mudanas do status quo.

1 A Reabilitao Profissional como resposta estatal ao pro-

cesso de sade-doena mediante poltica previdenciria
Atualmente, h um nmero expressivo e crescente de
trabalhadores que sofreram agravos sua sade decorrentes
do processo de trabalho, de produo e formas de organizao
do trabalho. Vejam-se alguns dados trazidos pelo Procurador
do Trabalho de Araraquara-SP, Dr. Rafael de Arajo Gomes,
em palestra proferida no Seminrio Internacional do Trabalho
realizado na UNESP-Campus de Marlia nos dias 25 a 29 de
junho de 2012:
O Jornal O Estado de So Paulo, em sua edi-
o de 21 de janeiro de 2012, publicou uma
importante reportagem, sob o ttulo: Pas
gasta R$ 71 bilhes ao ano com acidente de
trabalho. Tendo como fontes o Ministrio
da Sade, o socilogo Jos Pastore e a em-
presa de gerenciamento de riscos Marsh,
o jornal alerta que o valor estimado de R$
71 bilhes de reais de prejuzo, que inclui
gastos pblicos e privados, certamente en-

131
 contra-se subestimado, pois leva em consi-
derao apenas o mercado formal de tra-
balho no Brasil. Ou Seja, o prejuzo econ-
mico real, ao Estado e iniciativa privada,
causado pelos acidentes de trabalho seria
ainda maior. Dada a enorme quantidade
de trabalhadores informais (sem carteira
assinada) que existe no pas [...] acredito
ser justificado supor que o custo financei-
ro ultrapasse R$ 100 bilhes. A reportagem
menciona, tambm, que o problema est
atualmente a piorar. A retomada das obras
de infra-estrutura e a construo imobili-
ria elevou o nmero de acidentes de traba-
lho que resultam em mutilaes ou mortes
no Brasil. Entre janeiro e outubro de 2011,
pelo menos 40.779 trabalhadores foram v-
timas de acidentes graves dos quais 1.143
morreram, segundo o Mistrio da Sade. O
nmero 10% maior que em igual perodo
do ano passado (37.035).

E, alm desse apontamento do Procurador do trabalho

de Araraquara / SP, pode-se observar o aumento no nmero
de requerimentos de benefcios previdencirios (e at mes-
mo os assistenciais) e o quantitativo de concesses destes no
Anurio Estatstico da Previdncia Social AEPS (2011) e no
Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho - AEAT 2011
(BRASIL, 2011 a, p. 61). Esses dados contribuem para indi-
car o aumento do deterioramento da sade dos trabalhadores
nos dias de hoje, medida que consta um nmero expressivo
de segurados em percepo de benefcios, embora os dados da
Previdncia Social apenas computem acerca dos trabalhadores
formais e daqueles que contribuem com ela (PEREIRA, 2013).

132
 Apesar da instituio e importncia desta do Nexo
Tcnico Epidemiolgico Previdencirio NTEP (mecanis-
mo utilizado para auxiliar na caracterizao de um acidente
ou doena do trabalho, que permite apontar se h relao en-
tre leso/agravo e a atividade desenvolvida pelo trabalhador.
Sua implementao no INSS ocorreu em 2007, o que contribui
para o aumento de notificao de acidentes e doenas laborais)
e a emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho CAT
no ser mais exclusiva da empresa / instituio empregadora,
fato este que contribuiu para evidenciar e aumentar o nmero
de acidentados do trabalho, ainda h um nmero expressivo
de subnotificaes e no notificaes de acidentes do trabalho
(PEREIRA, 2013).
Resta, portanto, para o trabalhador acometido por
doena e/ ou acidente recorrer s polticas de seguridade social
(sade, assistncia social, previdncia) meios de garantir a re-
cuperao da sade (na medida do possvel) e para prover seu
sustento durante o perodo de afastamento do trabalho, assim
como reabilitar-se (para o trabalho e desempenho de ativida-
des da vida diria) respostas estas, includas no campo de
sade do trabalhador em construo, dadas pelo Estado bra-
sileiro ao agravo gerado sade dos trabalhadores (PEREIRA,
2013).
No que diz respeito Reabilitao, com a promulgao
da Constituio Federal de 1988, esta foi preconizada nas po-
lticas que compem a Seguridade Social (Assistncia Social,
Previdncia Social e Sade) e tambm consta nas seguintes
legislaes: Lei n. 8.080/ 1990, Lei n. 8.213/ 1991, Decreto
n. 129/1991 (promulgao da Conveno n. 159 da OIT
Organizao Internacional do Trabalho), Lei n. 8.742/1993
(alterada posteriormente pela Lei n. 12.435/2011), Decreto

133
n. 2.172/1997 (revogado pelo Decreto n. 3.048/ 1999), De-
creto n. 3.298/ 1999. Com a criao do Sistema nico de Sa-
de (SUS), em 1990, passou a reabilitao fsica e psicossocial
a ser de competncia do setor da sade (at ento realizada
pela Previdncia), cabendo apenas a Reabilitao Profissional
Previdncia Social.
No caso da Previdncia Social, esta poltica social me-
deia a relao capital-trabalho, atuando como resposta post-
factum ( guisa de reparao e mediante benefcios e servios)
para o que foi gerado decorrente da explorao do trabalho.
Ela, porm, como poltica social, no resolve a situao gerada
em sua raiz, embora atenue como medida paliativa a condio
de vida do trabalhador no sentido de permitir sua reproduo
(seu sustento e sobrevivncia e de sua famlia).
Em seu interior, o servio de RP previdencirio pres-
ta-se ao trabalhador contribuinte, acometido por doena e/ou
acidente, que recorreu Previdncia Social para percepo de
benefcios e ao realizar a percia mdica foi avaliado seu poten-
cial laborativo e encaminhado para cumprimento do Progra-
ma de Reabilitao Profissional com vistas ao seu retorno s
atividades laborais (PEREIRA, 2013).
Evidentemente, a Reabilitao Profissional um servi-
o fundamental e imprescindvel para atender s necessidades
imediatas do trabalhador que apresenta reduo e incapacida-
des para o desenvolvimento das suas atividades laborais, mas
ela constitu um locus institucional controverso, como se ver
(PEREIRA, 2013).
O locus institucional da RP permeado de contradi-
es, a comear pela sua insero na poltica previdenciria.
O interesse de uma seguradora vai na contramo das neces-
sidades dos trabalhadores em situao de agravo sua sade,

134
haja vista que, por um lado, e ao mesmo tempo, ela arrecada as
contribuies para quando ocorrer alguma contingncia que
impea o trabalhador de desempenhar suas atividades labo-
rais ter para onde recorrer, mas, por outro, questionado por
ela, na atualidade, o nmero de concesses de benefcios que
quando aumenta onerar o sistema. Embora isso no devesse
ocorrer no sistema pblico, sabe-se que sucede.
No se explicita, porm, o que est por trs do aumento
no nmero de requerimentos para percepo dos benefcios
previdencirios, que so o adoecimento/acidentes/ agravos
que debilitam a sade do trabalhador e o levam ao afastamento
das atividades laborais que desempenhava (PEREIRA, 2013).
No meio desse fogo cruzado, a RP utilizada para
atender mais aos interesses do capital para que no se onere o
sistema e o trabalhador afastado retorne ao mundo do traba-
lho o mais breve possvel e volte a contribuir para que a Previ-
dncia continue arrecadando (PEREIRA, 2013).
Sendo assim, a pesquisa realizada apontou elementos
que permitem discutir e analisar o funcionamento da RP nos
dias de hoje e os rumos a que o referido servio direcionado.
Por um lado, a RP atende necessidade imediata do trabalha-
dor adoecido/acidentado, tornando-se a primeira opo ante a
situao apresentada por ele. De outra sorte, reabilitar ren-
tvel economicamente e contribui para manuteno do status
quo (PEREIRA, 2013).
De acordo com a pesquisa, tudo indica que esta renta-
bilidade o direcionamento impresso na operacionalizao da
RP nos dias de hoje. De fato, a lgica do INSS de conteno de
gastos imperativa e est, nos dias de hoje, no cerne das preo-
cupaes do Estado em relao aos rumos e objetivos traados,
a serem alcanados, como pode-se verificar a seguir:

135
 [...] a reabilitao profissional, durante
muito tempo, foi relegada ao segundo plano
por desconhecimento da Casa e do prprio
segurado, mas que com a nova proposta foi
ressaltada a sua importncia e obrigatorie-
dade (...) [se]Apresentou o impacto econ-
mico da Reabilitao Profissional no ano
de 2003, informando que 14.909 segurados
retornaram ao trabalho; que, considerando
o valor mdio do benefcio, de R$416,16,
o valor total que foi pago pelo INSS du-
rante treze meses, acrescidos do dcimo
terceiro salrio, seria de R$80.658.882,72;
que, com o retorno desses contribuintes ao
trabalho, pagando uma contribuio 275
de cerca de R$104,00, arrecadou-se o total
de R$20.164.720,78, totalizando, portanto,
a diminuio das despesas e o retorno da
contribuio em R$100.823.603,40, dos
quais, subtraindo-se as despesas com a
Reabilitao profissional, correspondentes
a R$3.510.297,66, haveria como resultado
lquido o valor de R$97.313.305,74 em re-
cursos que o INSS teria deixado de gastar.
Quanto ao impacto econmico da Reabi-
litao Profissional no ano de 2004, infor-
mou que, apesar da greve dos funcionrios
do INSS em 2003 e do contingenciamento
de verbas da rea, ainda houve uma signifi-
cativa economia para o INSS, com o retorno
de 14.912 profissionais ao trabalho (CON-
SELHO NACIONAL DE PREVIDNCIA
SOCIAL, 2005, p. 251-283; grifou-se).

Isto quer dizer que o servio de RP de constitui como

mecanismo rentvel para o INSS, haja vista que, por um lado,

136
possibilita o no recebimento de benefcios pelo usurio, com
este sendo desligado do PRP (lembrando que quando o segu-
rado desligado do PRP pr-forma, imediatamente cessa o be-
nefcio), e, por outro, visa a propiciar a arrecadao, medida
que o segurado retorne ao mercado de trabalho e volte a ser
contribuinte. Com isso, se economizam gastos com o segurado
e aumenta o montante de dinheiro do INSS que passa a ente-
sour-lo (PEREIRA, 2013).
Esse ciclo pode ser chamado de entesouramento ile-
gal do INSS, que, embora no o seja, juridicamente, o INSS
cada vez mais vai se afastando de sua finalidade precpua de
proteo social (e seguro social) ao trabalhador. Ou, ainda, se-
ria pertinente o uso da expresso lesionar o trabalhador lesio-
nado, pois este contribui com o INSS e quando vai requerer
benefcios encontra entraves para recebimento, passando pela
via crucis de atendimento desde o momento em que chega
percia, passando pelo jogo de empurra entre empresa e
INSS at o momento de ser desligado, cessando-lhe o benefcio
(PEREIRA, 2013).
Portanto, embora a reabilitao direcionada lgica de
conteno de custos seja histrica na Previdncia, nos dias de hoje
um processo mais intensificado, dada a conjuntura de transfor-
maes societrias com mudanas no mundo do trabalho e no
mais uma poca de pleno emprego. (PEREIRA, 2013).
Em vez de reabilitar o trabalhador considerando-o a
realidade vivida em sua totalidade (mltiplas determinaes),
impera a lgica de conteno de gastos, sendo o servio de
Reabilitao Profissional a vlvula de escape que possibilita a
sada do segurado da Previdncia Social para no percepo de
benefcios do INSS (PEREIRA, 2013).

137
 O conflito entre empresas / instituies e INSS, confi-
gurado num jogo de empurra da responsabilidade pelo pa-
gamento do trabalhador quando este se encontra adoecido e/
ou acidentado, uma constante. Os entraves enfrentados pelo
trabalhador (contribuinte com o INSS) para recebimento de
benefcios previdencirios envolvem desde o reconhecimento
da doena ocupacional / acidente (como dito anteriormente)
ao cumprimento de condicionalidades do servio de Reabilita-
o Profissional (tais como frequentar cursos no condizentes
com suas aptides e funcionalidades, alm de no serem ga-
rantia de retorno a um posto de trabalho) at ao referido jogo
de empurra, sendo que o nus do adoecimento e/ou acidente
recai sobre o trabalhador (inclusive ficando sem meios de pro-
ver seu sustento e de sua famlia nesse perodo) (PEREIRA,
2013).
Perante o quadro expresso faz-se mister compreender
o funcionamento do referido servio na atualidade e os anta-
gonismos que permeiam o espao scio-ocupacional da Rea-
bilitao Profissional do INSS, onde atuam profissionais em
equipe constituda por peritos mdicos e analistas do seguro
social com formao nas reas de Servio Social, Psicologia,
Sociologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, e outras reas
afins RP, e os servidores administrativos (denominados tc-
nicos do seguro social) (BRASIL, 2011 b).

2 O funcionamento e os rumos da Reabilitao Profissional

previdenciria ante os antagonismos da Previdncia Social
brasileira no sculo XXI
A Previdncia Social brasileira, desde os anos 1990 at
2000, atacada constantemente em sua estrutura e se afasta de
sua finalidade precpua, adotando as medidas gerenciais ad-

138
vindas com a contrarreforma do Estado (segundo Behring, -
2008 - a contrarreforma utilizada como categoria analtica
para designar que a reforma do Estado no Brasil se caracte-
riza por um amplo processo de reduo de direitos e regresso
das conquistas realizadas pelas classes trabalhadoras) em curso
e, portanto, isso reflete em seu interior, afetando os servios
prestados, como a Percia Mdica e a Reabilitao Profissional,
que passam a ser reorientados na instituio. Assim tambm
so implementadas medidas cada vez mais restritivas para a
concesso de benefcios previdencirios (PEREIRA, 2013).
No perodo retrocitado, dois marcos podem ser explici-
tados para o servio de Reabilitao Profissional previdenci-
rio: 1) a oficializao da nova estrutura funcional da RP por
via do Decreto n. 2.172 / 1997, do Ministrio da Previdncia
Social, sendo normatizada por duas resolues, conforme in-
dicam Takahashi e Iguti (2008),
A primeira desmontava os CRPs [Centros de Reabili-
tao Profissional do INPS] e NRPs [Ncleos de Reabilitao
Profissional do INPS], descentralizando os servios de reabili-
tao profissional para as agncias de benefcios do INSS (Re-
soluo n. 423/MPAS/INSS. Instituto Nacional de Previdn-
cia Social 1997; 7 mar). A segunda alterava as funes bsicas
do processo de reabilitao profissional para: (1) a avaliao e a
definio da capacidade laborativa; (2) a orientao e o acom-
panhamento do programa profissional; (3) a articulao com
a comunidade para reingresso no mercado de trabalho e (4) o
acompanhamento e a pesquisa de fixao no mercado de tra-
balho (Resoluo n. 424/MPAS/INSS. Instituto Nacional de
Previdncia Social 1997; 7 mar) (TAKAHASHI; IGUTI, 2008,
P. 2667).

139
 Esse processo de mudanas institudo pela contrarre-
forma no sistema de proteo social, no caso, o previdencirio,
denominou-se Plano de Modernizao da Reabilitao Pro-
fissional (TAKAHASHI, 2006). Esse Plano, cujas diretrizes
orientadoras eram as do Plano Diretor de Reforma do Apare-
lho do Estado (PDRAE), desencadeou o desmonte do Servio
de Reabilitao Profissional (PEREIRA, 2013).
O novo modelo de ateno passou a desenvolver ape-
nas atividades de regulao e no de execuo, com a delega-
o pelo INSS para que as empresas realizassem a reabilitao
profissional de seus trabalhadores acidentados e adoecidos do
trabalho e a Previdncia apenas realizasse a homologao da
readaptao (TAKAHASHI, 2006), conforme previsto pela
Resoluo n. 439/ MPAS/ INSS de 10/04/1997:
A partir de ento se pode dizer que as equi-
pes multiprofissionais foram suprimidas,
com extino das funes especficas dos
profissionais, como Assistentes Sociais,
Psiclogos, Socilogos, Fisioterapeutas e
Terapeutas Ocupacionais (Lei n 10.355
de 26/12/2001), sendo institudos os car-
gos de Procurador da Previdncia Social,
Auditor Previdencirio, Auditor Mdi-
co-Pericial, Analista de Benefcios Previ-
dencirios (nvel superior) e Tcnicos de
Benefcios Previdencirios (nvel mdio)
(TAKAHASHI, 2006, p. 147).

A Lei n. 11.907/2009, em seu art.21-A, transformou os

cargos vagos de nvel superior e nvel intermedirio da Carrei-
ra Previdenciria instituda pela Lei n 10.355 de 26/12/2001
em cargos de analista do seguro social e de tcnico do seguro
social (BRASIL, 2009).

140
 Embora as equipes de Reabilitao Profissional passem
a ser compostas por peritos mdicos do INSS, analistas do Se-
guro Social com formao nas reas de Servio Social, Psico-
logia, Sociologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e outras
afins RP e servidores administrativos (denominados tcnicos
do seguro social), para a atuao no servio de RP os referidos
analistas assumem um cargo genrico denominado respons-
vel pela orientao profissional (tambm chamado de orien-
tador profissional), realizando suas funes e atribuies de
acordo com o protocolo institudo pelo INSS; ou seja, a qua-
lificao tcnica dos profissionais diluda (BRASIL, 2011 b).
Essa denominao atualmente consta no Manual Tc-
nico de Procedimentos da rea de Reabilitao Profissional
Mdulo I (p. 28), aprovado pela Resoluo n. 160/PRES/
INSS, de 17 de outubro de 2011, que serve de parmetro para
atuao nesse servio. Cabe evidenciar, porm, o que Struffaldi
salienta: todos de uma hora para outra viraram OP orien-
tador profissional sendo que no existe essa categoria pro-
fissional dentro da prpria instituio (Apud BREGALDA,
2012, p. 47).
O segundo marco diz respeito criao do Reabilita
um subprograma da Percia Mdica, em vigncia desde 2001,
centrado na agilizao e na homologao da aptido para o
retorno ao trabalho (TAKAHASHI, 2006, p.148), sendo que,
nos casos de trabalhadores demitidos ou sem possibilidades
de retorno nas empresas de vnculo, o programa de reabilita-
o profissional concludo apenas pela avaliao da aptido
(IDEM), haja vista que no obrigao da Previdncia Social
manter o segurado no mesmo emprego ou coloc-lo em outro
para o qual foi reabilitado, conforme est expresso no Decreto
n. 3.048/ 1999, art. 140, pargrafo 1 (BRASIL, 1999).

141
 Outra mudana ocorrida com o Reabilita foi a descen-
tralizao do atendimento para as agncias da Previdncia
Social (APS), alegando-se que melhoraria a prestao do ser-
vio, na medida em que daria maior autonomia, assim como o
segurado no precisaria se deslocar em grande distncia para
cumprir o Programa de Reabilitao Profissional (PRP), pelo
menos em tese (PEREIRA, 2013).
De fato, a descentralizao do servio de RP impor-
tante para o atendimento do segurado, entretanto, esta veio
concomitantemente contrarreforma do Estado e, portanto,
no mbito do desmantelamento dos servios pblicos e da
implantao do modelo gerencial, o que implicou no forne-
cimento de infraestrutura, estrutura administrativa e logstica
e quadro de profissionais suficientes para atender o referido
servio. Objetivamente, isso significou no haver real inteno
para que a prestao do servio de RP seja efetivada adequada-
mente (PEREIRA, 2013).
Ainda nos anos 2000 (especificamente em 2003, com
inspirao da Carta de So Paulo), foram elaboradas pro-
postas para reformulao do modelo Reabilita, as quais foram
encaminhadas e apresentadas na Reunio Tcnica Nacional de
Reabilitao Profissional do INSS em So Paulo, nos dias 8 a 12
de dezembro de 2003 (PEREIRA, 2013).
Mencionada Carta foi utilizada para embasar a elabo-
rao do Projeto de Revitalizao da Reabilitao Profissio-
nal, proposto pelo Ministrio da Previdncia Social (MPS)
em 2008, com o projeto piloto sendo realizado em So Paulo
(CANNALONGA, s/d. Disponvel em: <http://www.proreabi-
litacao.com.br/?p=pc_leila_art02>. Acesso em: 21 mar. 2012).
De tal modo, a RP que at ento vinha se direcionando
claramente conteno de custos (conforme se pode observar

142
claramente na ata da 112 Reunio Ordinria do Conselho Na-
cional de Previdncia Social, CNPS, ocorrido em Braslia no
ano de 2005. J se pautava a importncia da RP para atender
o vis economicista conter custos atrelado arrecadao
e para continuar servindo de vlvula de escape da Previ-
dncia Social), como j apontado, torna-se o alvo de aes do
Estado, o qual passa a se preocupar para que seja revitalizada
e suprima as deficincias j apontadas e discutidas por pro-
fissionais, gestores, trabalhadores, movimentos sociais e sindi-
cais etc. (PEREIRA, 2013).
Apesar, no entanto, da implementao ainda em cur-
so do referido Projeto de Revitalizao, ele no resolveu os
principais problemas desde o desmonte dos CRPs/NRPs e da
implantao dos novos modelos de Reabilitao Profissional
inspirados no modelo gerencial do Estado: a diluio das es-
pecificidades das profisses na figura do orientador profissio-
nal (questo essa que no resolvida, mesmo com a contra-
tao de novos servidores, pois as contrataes apenas suprem
o dficit do quadro de profissionais, mas no altera o modo de
funcionamento da Reabilitao Profissional); o cumprimento
de metas de atendimento; a delegao de atividades pertinen-
tes ao processo de RP para terceiros (empresas e /ou outras
instituies) como parceria pblico-privada; o atendimento
do segurado de forma fragmentada e no em sua totalidade
(considerando a necessidade apresentada pelo trabalhador
versus Programa de RP institudo, que implica nos cursos/trei-
namentos oferecidos dentro do rol limitado de opes confor-
me disponibilizadas pelas empresas e/ou instituies parcei-
ras ou de cooperao tcnica); o cumprimento pr-forma do
processo de RP; a lgica economicista de conteno de custos;
entre outras (PEREIRA, 2013).

143
 E mais, ele continua no mesmo curso, sendo, ainda, en-
fatizados incentivos realizao de parcerias pblico-privadas
para funcionar o agora denominado Programa de Reabilitao
Profissional (PEREIRA, 2013).
No toa que estas questes so pouco explicitadas
abertamente, nem se constituem como ordem do dia, pois so
problemas que atendem s orientaes atuais inerentes s
transformaes societrias em curso (reestruturao produtiva,
contrarreforma do Estado etc) apenas propaladas ideologi-
camente como necessrias para melhoria dos servios presta-
dos, no caso, da Reabilitao Profissional (PEREIRA, 2013).
Na atualidade, ante uma conjuntura societria em que
se evidenciam na ordem do dia constantes ataques e mudan-
as poltica previdenciria, acarretando perdas dos direitos
socialmente conquistados pelos trabalhadores e na precari-
zao dos servios prestados (indo na contramo das pautas
reivindicadas pelos trabalhadores / profissionais entre eles
os assistentes sociais rgos representativos etc.); diante de
metamorfoses ocorridas no mundo do trabalho e aumento no
contingente de trabalhadores adoecidos / acidentados, fun-
damental questionar-se e refletir-se acerca do funcionamento
e direcionamento da RP do INSS, como parte da ateno esta-
tal dada sade dos trabalhadores (PEREIRA, 2013).
No que diz respeito realidade local da APS Floria-
npolis/Continente, como locus institucional subordinado
estrutura do INSS de mbito nacional, tudo indica que os pro-
fissionais seguem a programtica dos parmetros institudos
para o funcionamento da RP. Dentro dos limites institucio-
nais, porm, os profissionais dessa APS, juntamente com os
da Seo de Sade do Trabalhador, se preocupam incessante-
mente com a melhoria do servio prestado, contribuindo com

144
proposies e aes da sua alada para a efetivao do cam-
po relacionado sade dos trabalhadores. Inclusive, pde-se
constatar durante as entrevistas que estes se prestam busca
de solues para o impasse gerado no j referido jogo de em-
purra (PEREIRA, 2013).

CONSIDERAES FINAIS
Com suporte nas discusses deste texto, pode-se infe-
rir que a Previdncia Social, nas ltimas dcadas, se distancia
de suas aes precpuas, a fim de atender prioritariamente aos
interesses do capital, em detrimento das necessidades da classe
trabalhadora, num claro vis economicista e privatista.
As medidas adotadas, desde a dcada de 1990 at o pre-
sente momento, visando melhoria na prestao do servio
previdencirio de Reabilitao Profissional, expressam um
movimento hbrido e contraditrio, que permeia o funciona-
mento da RP.
Tal significa dizer que, a descentralizao do referido
servio para as APS com intuito de ampliar sua abrangncia,
o envolvimento direto dos peritos mdicos junto s equipes
de RP, a contratao de profissionais prescrita, a resoluo de
problemas de infraestrutura e logstica etc., embora tenham
relevncia, no alteram o modus operandi da RP que da conti-
nuidade implementao de medidas preconizadas no mbi-
to das contrarreformas do Estado, como, por exemplo, a per-
manncia, na instituio previdenciria, de cargos generalistas
que diluem as especificidades das profisses (PEREIRA, 2013).
Concomitantemente, outras medidas so tomadas
nessa mesma direo, entre elas, a primazia da realizao de
parceria pblico-privada, tanto para a efetivao como para
possibilitar o cumprimento do programa de RP.

145
 Como desafios para a consolidao de um servio de
Reabilitao Profissional voltado para o atendimento das ne-
cessidades daqueles que a usufruem, alm dos j expostos, cabe
ainda ressaltar haver indcios de que a realidade local estudada
converge com a realidade nacional, implicando a superao
mais imediata de infraestrutura e logstica, bem como se faz
mister a ampliao da interface dessa poltica com aes in-
tersetoriais do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) com
o Ministrio da Sade, conforme preconizam as diretrizes da
Poltica Nacional de Segurana e Sade no Trabalho.
Isso posto, o que est em xeque neste texto no apenas
a Reabilitao Profissional, mas, partindo dela, possvel ex-
plicitar o constante ataque, por vezes velado e obscuro, sade
dos trabalhadores, situao esta que vem tona ao rebater na
poltica previdenciria.
Portanto, para estabelecer um servio de RP efetivo, faz-
se necessria, por um lado, a superao da lgica previdenciria
de reduo de custos para a ptica do direito, que atenda a real
necessidade do trabalhador de forma articulada intersetorial-
mente, como j expresso. Alm disso, preciso que se definam
programas de acordo com a natureza das restries apresenta-
das pelo reabilitando. (MAENO; VILELA, 2010, p. 94).
De outra sorte, a luta deve ir na direo no apenas de
ampliar o acesso do trabalhador s polticas sociais (seja pre-
vidncia e/ou assistncia), mas tambm na superao do fen-
meno que enseja o adoecimento e/ou acidente. Esta deve ser
um ponto de pauta na luta de classes para o extrato trabalha-
dora sob a lgica do capital.
A direo que se faz urgente na perspectiva de outra
sociabilidade, superando a lgica de maximizao dos lucros
que degrada o trabalhador e a desigualdade de classes.

146
 No tocante RP, preciso, na atual conjuntura bra-
sileira, que se fique atento s propostas e implementaes de
mudanas em curso.

147
REFERNCIAS
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149
 CAPTULO 8

GESTO DO CUIDADO EM SADE MENTAL:

POTENCIALIDADES E DESAFIOS DA HUMA-
NIZAO DA ATENO
Jos Pereira Maia Neto
Dbora Cardoso Ferreira da Ponte
Erasmo Miessa Ruiz
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
Juliana Pessoa Costa
Patrcia Azevedo de Castro Arago
Maria Salete Bessa Jorge

INTRODUO
Os modelos de ateno em sade coletiva e de sade
mental que vm sendo implementados com as propostas da
Reforma Sanitria e Psiquitrica no Brasil fizeram emergir
novas concepes acerca dos processos de sade/doena, im-
pactando a abordagem do sofrimento psquico, no plano te-
rico-assistencial, principalmente na relao entre aquele que
cuida e aquele que cuidado. (SILVEIRA; VIEIRA, 2005).
A discusso sobre gesto do cuidado surge, sendo defi-
nida como o provimento ou a disponibilizao das tecnologias
de sade. Essa disponibilidade deve ocorrer de acordo com as
necessidades singulares da pessoa, buscando o seu bem-estar,
segurana e autonomia nas mais distintas reas de sua vida.
Sabe-se que essas necessidades, por sua vez, dependem dos di-
ferentes momentos da vida do sujeito (CECILIO, 2011; BON-
FADA et al., 2012; PIRES; GTTEMS, 2009).

150
 As transformaes das prticas em sade e na produo
do cuidado so pensadas como o desafio central no debate das
polticas de sade e a base primordial para a sustentabilidade e
legitimidade do SUS na atualidade. A integralidade afirmada
como conjunto de valores/signos que pautam e do a direo
necessria a estas transformaes e rearranjos, qualificando e
humanizando as prticas do SUS (NEVES e MASSARO, 2009).
Em razo da necessidade de mudana a desse modelo
de sade, surge em 2003 a Poltica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade, entendida
como estratgia de fortalecimento do sistema pblico de sa-
de. Seu propsito o de contribuir para a melhoria da quali-
dade da ateno e da gesto da sade no Brasil, por meio do
fortalecimento da humanizao como poltica transversal na
rede, afirmando a indissociabilidade do modelo de ateno e
de gesto. Tal proposta visa a legitimar os sujeitos implica-
dos na produo de sade - os gestores, os trabalhadores e os
usurios com origem nos valores que norteiam esta poltica:
autonomia, protagonismo dos participantes, corresponsabili-
dade entre eles, o estabelecimento de vnculos, a participao
coletiva na gesto e o ajuntamento ateno e gesto em sade;
ou seja, busca-se promover uma transformao da lgica assis-
tencial (BRAGA, 2012; COTTA et al., 2013).
A humanizao, como estratgia de interveno nos
processos de trabalho e na gerao de qualidade da sade, vai
ao encontro dos princpios do SUS, ao enfatizar a necessidade
de se assegurar ateno integral s pessoas, bem como estrat-
gias que ampliem a condio de direitos e de cidadania. A hu-
manizao depende ainda de modificaes no modo de pensar
e agir das pessoas, na nfase aos valores atrelados defesa da
vida, a fim de tornar criativo e prazeroso o modo de fazer o tra-

151
balho (COTTA et al., 2013); estando assim na dependncia de
uma reforma da tradio mdica e epidemiolgica, que logre
combinar a objetivao cientfica do processo sade/doena/
interveno com novos modos de operar decorrentes da in-
corporao do sujeito e de sua histria desde o momento do
diagnstico at o da interveno (CAMPOS, 2005).
A humanizao configura aposta tica, esttica e pol-
tica. tica, pois implica que usurios, gestores e trabalhadores
estejam comprometidos com a melhoria do cuidado; esttica,
porque permite um processo criativo e sensvel da produo
da sade por sujeitos autnomos e protagonistas de um pro-
cesso coletivo. Concerne a poltico, refere-se organizao so-
cial e institucional, onde se espera que haja solidariedade dos
vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da partici-
pao coletiva da gesto (BARBOSA et al., 2013).
Para a implementao do cuidado com aes humani-
zadoras, preciso valorizar a dimenso subjetiva e social em
todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecer o tra-
balho em equipe multiprofissional, fomentar o estabelecmento
de autonomia e protagonismo dos sujeitos, fortalecer o con-
trole social com carter participativo em todas as instncias
gestoras do SUS, democratizar as relaes de trabalho e valori-
zar os profissionais de sade (OLIVEIRA, COLLET, VIEIRA,
2006).
Em suma, a humanizao na sade, segundo Deslandes
(2004), estabelecida por meio do compromisso das tecno-
cincias da sade, em seus meios e fins, com a realizao de
valores contrafaticamente relacionados felicidade humana e
democraticamente validados como bem comum, contrapon-
do, assim, os efeitos desumanizantes e fragilmente ticos que
as prticas assistenciais modernas de sade assumem.

152
 Esta pesquisa visa, pois a contribuir para subsidiar tan-
to os gestores como trabalhadores da sade no planejamento e
execuo de aes visando ao atendimento humanizado cen-
trado na gesto do cuidado.
Objetiva-se, com efeito, analisar a dimenso profis-
sional da gesto do cuidado em sade mental, na perspectiva
da humanizao em sade, para identificar as fragilidades e
potencialidades da produo do cuidado na articulao entre
os servios que compem a rede de ateno bsica e ateno
psicossocial, com vistas melhoria e qualidade da assistncia,
com suporte na alteridade do dilogo.

METODOLOGIA
Esta uma pesquisa com abordagem qualitativa, reali-
zada em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e em uma
Estratgia Sade da Famlia (ESF), localizados na Secretaria
Executiva Regional IV (SER IV) no Municpio de Fortaleza,
Cear, Nordeste do Brasil. A SER IV composta, entre ou-
tras, por uma rede de servios de sade, educacionais e gran-
des avenidas que funcionam como corredores comerciais. Este
territrio agrega tambm a instituio de ensino superior onde
os autores do estudo atuam e assumem a corresponsabilidade
sanitria com a sade da populao, objetivando contribuir
com a melhoria da assistncia por meio da produo de co-
nhecimento e divulgao de resultados que podero contribuir
com as polticas pblicas.
Os participantes do estudo foram constitudos por gru-
pos de representao, utilizando-se como critrio de incluso
ser profissional dos servios da ESF ou CAPS h mais de seis
meses. Assim, o Grupo I foi composto por duas enfermeiras
e dois mdicos da equipe de Sade da Famlia. J o Grupo II

153
contou com a participao de um enfermeiro, um assistente
social, um psiquiatra e um psiclogo do CAPS. O fechamento
amostral foi baseado na saturao terica, segundo o qual, as
informaes fornecidas pelos novos participantes da pesquisa
pouco acrescentariam ao material j obtido, no mais contri-
buindo significativamente para o aperfeioamento da reflexo
terica fundamentada nos dados que esto sendo coletados.
(FONTANELLA; RICAS & TURATO, 2008).
Para coleta das informaes, foi elaborado um roteiro
com questes sobre a experincia em sade mental, as difi-
culdades e possibilidades que visualizam com a prtica, tendo
como foco a assistncia integral do usurio do servio. A se-
guir, os profissionais foram abordados no prprio local onde
prestavam o atendimento de sade, respondendo a entrevistas
semiestruturadas e participando das observaes sistemticas
das prticas.
Os dados foram gravados em udio e, em seguida, trans-
critos. As observaes foram registradas em dirios de campo,
com o objetivo de complementar as informaes obtidas da
entrevista. Para organizao das informaes, seguiram-se
trs etapas, estabelecidas por Minayo (1999), retraduzidas por
Assis e Jorge (2010): ordenao, classificao e anlise final
dos dados, incluindo classificao das falas dos entrevistados,
componentes das categorias empricas, snteses horizontal e
vertical, bem como confronto entre as informaes, agrupan-
do as ideias convergentes, divergentes e complementares. De
posse das informaes, procedeu-se anlise, orientada pela
Anlise de Contedo Temtica, baseada em Minayo (2008).
Esta anlise faz parte de uma pesquisa mais ampla deno-
minada Gesto do Cuidado e Ateno Clnica em Sade e En-
fermagem no Cotidiano da Estratgia Sade da Famlia e Cen-

154
tros de Ateno Psicossocial, com financiamento do CNPq/
MS. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Estadual do Cear, com Parecer No. 122.324.

RESULTADOS E DISCUSSO
Com o Sistema nico de Sade (SUS), o Estado bra-
sileiro traz para a sua responsabilidade a ateno sade de
sua populao, articulando-se em nveis de complexidade e
assumindo o desafio de produzir sade. Na ateno bsica, as
aes de preveno, promoo e reabilitao da sade envol-
vem diversos dimenses - desde o carter individual e coletivo,
at a integrao entre diversos servios. Nesse sentido, deve
abranger todas as demandas da populao, exceto os casos in-
comuns e/ou mais graves, que devem ser acolhidos e referen-
ciados a centros especializados, como os (CAPS), que atendem
as pessoas com sofrimento psquico grave e/ou persistente
(BRASIL, 2005).
Sendo assim, ateno bsica e CAPS, imbudos pelo
sentimento produzido pela Reforma psiquitrica, revelam
suas potencialidades a fim de prestar um cuidado humanizado
e resolutivo capaz de exceder os limites institucionais j crista-
lizados pela nfase acentuada em um modelo medicalizante
(MACHADO, et al., 2007).
Toda essa potencialidade, entretanto, destoado da rea-
lidade encontrada por via da observao sistemtica. O ideal
da reforma ainda no saiu por completo do plano subjetivo,
viabilizando assim a sobrevivncia de prticas ainda centra-
das num modelo mdico-hegemnico fragmentado e basea-
do no formato prescritivo de conteno do corpo e da alma.
Os discursos indicam ainda que na ausncia da figura mdica
ou do instrumento pelo qual produz cuidado, a medicao, o

155
usurio est sujeito a desassistncia. No tocante a isso, emerge
o discurso dos profissionais, tanto na ESF, quanto no CAPS.
Desses, destacam-se:
Tem mdico aqui prescrevendo direto, mas
o paciente no tem dinheiro pra comprar,
Risperidona, Haldol e Amitriptilina que
so carro chefe daqui, porque, assim, se no
tem medicamento, o servio no funciona.
Como que a gente vai atender, se no tem
nem medicamento? (Enfermeira 1 CAPS).

Aqui, a gente depende muito do mdico psi-

quiatra que d um suporte aqui pra gente. Se
ele no vem, como que eu vou saber como
proceder? Eu no me sinto capacitada pra
atender esse tipo de gente e nem gosto. (EN-
FERMEIRA 1 ESF).

Percebe-se, com efeito, que a resoluo da demanda

centrada na prescrio do medicamento e numa prtica de
clnica centrada em nico profissional, onde as relaes so
marcadas pela falta do dilogo integral e corresponsabiliza-
o, bem como pela sobreposio de poderes. Nesse modelo
de ateno, o usurio no assume a autonomia do seu cuidado.
Corroborando Medeiros et al. (2010), o trabalho em
sade constitudo com suporte nas relaes de poder revela-
das pelo saber mdico como corpo de conhecimento estrutu-
rado e da sua representao social perante a sociedade. Assim,
o trabalho no desenvolvido em conjunto, mas sim isolada-
mente, fato que prejudica uma prtica que deveria ser alicer-
ada na interdisciplinaridade e, no cotidiano, se reproduz uma
atuao compartimentada com forte tendncia a reproduzir o
modelo mdico-centrado.

156
 No intuito da mudana do modelo citado, a Poltica
Nacional de Humanizao usa como parmetros para imple-
mentao de aes humanizadas na ateno especializada a
otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda
multiprofissional de aes diagnsticas e teraputicas que de-
mandam distintos saberes e tecnologias de reabilitao, sendo
a pessoa acompanhado por vrios profissionais da equipe, no
sendo exclusividade mdica a assistncia ofertada (BRASIL,
2010b).
Trabalhar em sade coletiva implica tornar os servios
resolutivos, de modo que as demandas sejam respondidas e
as necessidades de sade dos usurios sejam encaradas como
responsabilidade da equipe e dos demais sujeitos sociais en-
volvidos no projeto teraputico. A equipe de sade deve re-
fletir e discutir suas prticas, a fim de permitir que o usurio
participe efetivamente da sua produo do cuidado (SIMES
et al., 2007). Buscar opes que possibilitem o engajamento da
equipe, ampliando assim suas possibilidades teraputicas e ca-
pacidade resolutiva, representa um passo importante para for-
talecer a vinculao entre usurios e profissionais, bem como
ensejar melhor adeso ao plano de cuidado. As falas a seguir
exprimem fragilidades nesse sentido:
Se o usurio comea um tratamento e ele
no vem com tanta frequncia. Por exem-
plo, nos nossos grupos que acontecem uma
vez por semana e ele falta dois encontros
seguidos, ento fica uma coisa quebrada e
a gente nunca consegue d continuidade.
Aqui, nossa dificuldade maior, no caso, d
continuidade ao nosso trabalho devido aos
faltosos. A questo dos vales, a questo so-
cial, o problema social que as famlias tem

157
 e a no tem como vir com tanta frequncia,
toda semana se no tem o apoio financeiro.
(ENFERMEIRA 1 CAPS).

No tem alimentao, s vezes no tem lan-

che, eles no tm gua. Se no dado pela
gesto a gente no faz, mas no mais so essas
mudanas. s vezes no tem carro pra visita
porque j tem a quilometragem que est aci-
ma. (ENFERMEIRA 2 CAPS).

Desse modo, observa-se que, ao se analisar as prticas as-

sistenciais institudas nos servios de sade, a baixa responsabili-
zao e a descontinuidade nos tratamentos imperam, resultando
na nfima qualidade das relaes clnicas (refletida no descaso,
no descuido, no cuidado burocrtico e indiferente aos usurios),
aspectos que refletem a falta de humanizao e integralidade
da ateno (PASCHE; PASSOS; HENNINGTON, 2011).
Desdobrando um pouco mais este sentido geral, tem-
se que a humanizao da ateno abrange fundamentalmente
aquelas iniciativas que apontam para a democratizao das
relaes entre os sujeitos, maior dilogo, primando pela me-
lhoria da comunicao entre profissional de sade e paciente
e, por fim, reconhecendo os direitos do usurio e sua subjeti-
vidade (TEIXEIRA, 2005). Na publicao do documento sobre
a PNH redigido para gestores e trabalhadores do SUS (2010a),
esse entendimento reforado, e expressa a noo de que as
prticas de sade, de forma humanizada, devem fomentar a
autonomia e o protagonismo dos diversos sujeitos envolvidos
e dos coletivos.
Segundo o relato dos profissionais, no servio, os usu-
rios tm autonomia para propor temas de seu interesse para

158
serem abordados dentro dos grupos teraputicos, alm de
poderem escolher um profissional por quem tenham apreo
para a este se vincularem. Isso revela aspectos positivos no ca-
minhar do usurio pelo servio, dando a ele possibilidade de
debater aspectos da vida cotidiana que o afligem ou interessam
e ainda de escolher um profissional com quem tem mais afi-
nidade e confiana para acompanha-lo no servio. A seguinte
fala se refere ao fato anteriormente citado:
Eles dizem assim: eu queria que tivesse m-
sica, eu queria assistir tal filme ou eles come-
am a falar sobre um tema a a gente diz pois
na prxima segunda-feira a gente vai falar
sobre isso, quando um levanta um assunto,
por exemplo sobre namorada e dois ou trs
se interessam a a gente diz pois prxima
semana a gente vai falar sobre namorada
(ENFERMEIRA 1 CAPS).

Na perspectiva de dar concretude s mudanas neces-

srias para que se produza um cuidado integral e humanizado,
agregando outros instrumentos alm da medicao, a PNH
engloba alguns dispositivos para a sua efetivao, como Proje-
to Teraputico Singular, Apoio Matricial e Acolhimento, bus-
cando mudanas nas prticas de sade e envolvendo variados
agentes sociais, cujos saberes e aes sejam imanentes entre
si (PASCHE; PASSOS; HENNINGTON, 2011). Os discursos
apontam a necessidade de uma reestruturao dos saberes e
prticas, de modo que novas maneiras de se operar em sade
sejam viabilizadas pelo fortalecimento das aes interdiscipli-
nares:
[...]. Eu nunca vi sentar todo mundo e va-
mos aqui construir um projeto teraputico
um dos profissionais, cada um dos pacientes,

159
 no, acontece muito pelo atendimento indi-
vidual a a partir dele eu trao, ela trao e a
gente conversa, tentar interligar isso. Nunca
um projeto abre para toda a equipe, nem se
for aquele projeto que a gente est tentando
a muito tempo e no tem sucesso, nem a
(ENFERMEIRA 1 CAPS).

Para Carvalho (2012), uma das maiores dificuldades

do trabalho em equipe a relao interpessoal, a vinculao
de poder e as distintas concepes do que seja trabalhar em
equipe, fato demonstrativos da importncia da dimenso do
trabalho como interao social no campo da sade.
Fica explcita, desse modo, a necessidade de mudan-
as no modelo de ateno e, para tanto, se fazem necessrias
mudanas tambm no modelo da gesto. Trabalhar na pers-
pectiva da valorizao dos sujeitos implicados na produo de
sade ao passo em que se articulam os diversos dispositivos e
espaos sociais que integram a rede de cuidado sade mental,
colabora com a autonomia e o protagonismo das pessoas e dos
servios, sendo essa uma premissa indispensvel para que seja
ofertado um cuidado resolutivo e humanizado. Na medida em
que profissionais e servios fecham os olhos para essas ques-
tes, as aes teraputicas tornam-se contingentes e limitadas,
como referido nas falas:
A gente tem dificuldade nessa articulao.
uma coisa que a gente tem falado muito
nas reunies de fazer mapeamento, de sair
do CAPS de conhecer os servios prximos,
conhecer as referncias desses servios pra
gente est fazendo essa articulao. Com os
outros CAPS a gente tem uma boa articula-
o, com as escolas, quando tem visita do-

160
 miciliar a gente vai, mas s at agora o que
vi s quando visita domiciliar e as vezes o
trabalho emperra, no sai do conto por isso.
(PSICLOGA CAPS).

A gente tenta, at assim porque faz parte da

poltica, a gente no trabalha s o CAPS.
Que acontece, a gente, mdico, enfermeiro,
psiclogo seja qual for a categoria, a gente se
preocupa sempre que o adolescente esteja no
colgio e que o familiar esteja envolvido no
tratamento. A gente sempre faz essa busca,
pede relatrio do colgio para saber como ele
est, o colgio pede relatrio pro CAPS pra
saber como ele t. Ento essa questo de ex-
tra, extra muro, extra CAPS tem que haver,
tem que ter essa parceria porque o familiar
diz que ele tem um comportamento aqui,
mas em casa ele diferente, ento tem que
haver a parceria. No acontece do jeito que
pra acontecer, no , no acontece, mas a
gente assim, eu percebo o compromisso dos
profissionais entendeu, em se d e doar o que
for de melhor. (ENFERMEIRA CAPS).

Com esse objetivo, uma das direes de abordagem da

PNH a criao de formas de trabalho que no se submetam
lgica dos modos de funcionamento institudos; modos de
trabalhar que superem as dissociaes entre os que pensam e
os que fazem, entre os que planejam e os que executam, entre
os que geram e os que cuidam (SANTOS FILHO, BARROS,
GOMES, 2009).
Os profissionais tm de ter o entendimento de que todo
trabalho se d sempre em meio a negociaes, escolhas e ar-
bitragens, nem sempre conscientes, que dependem do tipo de

161
insero de cada um e de todos que compactuam daquele meio
de trabalho, assim como as polticas de sade, os valores e as
prticas de sade institudas, as relaes de foras e de poderes
presentes em cada ambiente de trabalho. Portanto, todos os
sujeitos so corresponsveis pela gesto das situaes de traba-
lho e tem o potencial de ajudar a transform-las ou mant-las
como esto (SANTOS FILHO, BARROS, GOMES, 2009).
Deste modo, a produo do cuidado se concretiza com
base no princpio da integralidade, o que ainda representa
grande desafio, principalmente no tocante ao caminhar na
rede pelo usurio, uma vez que esse fluxo deve ocorrer sem as
barreiras burocrticas que cristalizam e estilhaam a produo
do cuidado. Humanizao e integralidade envolvem tambm
a dimenso cuidadora do profissional de referncia, que vai
alm de suas habilidades tcnicas (PAIM, 2005).
A ateno multidisciplinar representa, nesse processo,
a linha do cuidado que fruto de um grande acordo a ser rea-
lizado entre todos os sujeitos sociais que controlam servios e
recursos assistenciais, colaborando para que no exista sobre-
carga de responsabilidades em uma determinada classe profis-
sional, que se centrem aes unicamente nos profissionais.
necessrio se compreender que:
[...] o CAPS um apoio, ento ele precisa
tambm de outros servios, ele precisa da fa-
mlia, ele precisa da comunidade. Eu sempre
digo nos meus encontros que o CAPS um
suporte. Tem que existir um trip: tem que
ter outros servios vinculados, tem que ter a
famlia ento, a famlia s agora que est
melhorando na questo da adeso, a gente
est fazendo a busca desses familiares para

162
 que eles se envolvam no tratamento, porque
eles ainda tm a viso de que quem est do-
ente o filho, o irmo, o pai e no ele. Ento
o que a gente realiza aqui resolutivo? Vai
depender de cada caso. (MDICO CAPS).

Dessa maneira, a importncia da incluso das fam-

lias cuidadoras de pessoas em sofrimento psquico na aten-
o psicossocial promove nova organizao na perspectiva
do cuidado em sade. O acolhimento e a orientao, aspectos
fundamentais no estabelecimento da corresponsabilizao na
ateno, favorecem a aproximao do cuidador ao servio,
sendo a famlia o ncleo central de suporte e apoio nas aes
psicossociais (MIELKE et al., 2010).
Tem-se, com efeito, o compromisso necessrio e ur-
gente de repensar novas propostas capazes de transformar as
pessoas implicando-os nos processos polticos e decisrios
que viabilizem mudanas slidas no sistema pblico de sade.
Nessa reestruturao do processo de trabalho em sade e de
seus produtos, as prticas de sade necessitaro ter valoriza-
dos os seus aspectos at ento renegados dentro do corpo da
instituio de sade, que seriam: as diferenas, as relaes, a
afetividade, a vontade, a produo desejante, o implicamento,
a criatividade, a responsabilizao, entre outros.

CONSIDERAES FINAIS
As condies em que se encontra grande parte dos ser-
vios de sade apontam para a necessidade de reformulao
das prticas cotidianas, tanto da gesto quanto da ateno
sade, transpondo a caracterstica institucionalizadora presen-
te nos servios que ainda coisificam as pessoas que utilizam os
servios de sade, intentando a satisfao de suas necessidades.

163
 Logo, preciso reconhecer quais elementos potenciali-
zam e limitam a produo do cuidado, permitindo que aes
humanizadoras de valorizao da dimenso subjetiva e social
estejam presentes em todas as prticas de ateno e gesto no
SUS. O investimento na humanizao fomenta o trabalho em
equipe multiprofissional e o estabelecimento da autonomia e
protagonismo dos sujeitos, efetivando o controle social, de-
mocratizando, assim, as relaes de trabalho e valorizando os
profissionais de sade.
Humanizar a sade apreender que cada qual possui
singularidade, tendo peculiaridades, interesses e necessidades,
e que o exerccio da autonomia tem que ser cultivado no m-
bito desses cenrios. Assim, a discusso sobre humanizao
na sade no se limita a problemas e necessidades fisiolgicas,
mas tambm engloba questes sociais, ticas, educacionais e
psquicas presentes nas relaes humanas das aes relativas
ateno em sade. Desse modo, o processo de trabalho em
sade deve ser direcionado sobre os corpos e as mentes de pes-
soas concretas, considerando a pessoa em todos os seus aspec-
tos biopsicossociais.
Para que ocorra essa reordenao do modelo de sade
de forma humanizada com base gesto do cuidado, deve-se
primar pela promoo de encontros intersubjetivos, animados
em uma nova ordem relacional pautada na corresponsabiliza-
o dos sujeitos. Assim, os dispositivos da Poltica Nacional de
Humanizao surgem para subsidiar essa nova viso da assis-
tncia e gesto. A clnica ampliada constitui um dos dispositi-
vos e tem por objetivo ampliar o dilogo com outros saberes e
prticas mediante atuao das equipes multiprofissionais.
Salienta-se que as aes de sade corresponsabilizadas
no se articulam apenas baseadas em um local de trabalho ou

164
clientela comum. Alm disso, a integrao exige o reconheci-
mento do trabalho do outro, tom-lo efetivamente em consi-
derao, o que abrange a dimenso comunicativa e tica na
interao humana.
Nesse sentido, a humanizao est na dependncia de
uma srie de mudanas no plano comportamental, cultural e
institucional, dando nfase a valores ligados defesa da vida,
na construo de vnculos entre equipes e usurios e na pos-
sibilidade da transformao do trabalho em processo criativo
e revelador.

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169
 CAPTULO 9

APOIO MATRICIAL COMO ESTRATGIA PARA O

CUIDADO INTEGRAL EM SADE MENTAL: CON-
CEPES, SABERES E PRTICAS
Maria Salete Bessa Jorge
Juliana Pessoa Costa
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
Dbora Cardoso Ferreira da Ponte
Erasmo Miessa Ruiz
Jos Pereira Maia Neto
Gisele Caroline Ponte de Macdo

INTRODUO
O cuidado em sade se produz em rede, evidenciada
mediante as articulaes percebveis entre as unidades nos
seus diversos nveis, entre as equipes, os saberes, as prticas, as
subjetividades, remetendo ideia de imanncia e de interde-
pendncia (FRANCO, 2006).
Nesse sentido, o arranjo organizacional do apoio matri-
cial (AM) ou matriciamento, formulado por Campos (1999),
surge com o objetivo de aumentar o grau de resolubilidade
das aes de sade. Este arranjo prope uma reformulao no
modo de organizao dos servios, bem como relaes hori-
zontais entre as especialidades que passam a oferecer apoio
tcnico horizontal s equipes interdisciplinares da ateno
primria, favorecendo assim a conexo em rede.
O matriciamento entretanto, pode, ser entendido como
a construo de momentos relacionais, em que se estabelecem

170
trocas de saberes entre os profissionais, apoiando os diferen-
tes servios de ateno envolvidos no cuidado dos usurios,
como, por exemplo, uma Unidade Bsica de Sade (UBS) e
um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), o matriciamento
desmistifica a errnea ideia de sade mental como cuidado
restrito aos loucos e apoio matricial como encaminhamento
ao especialista. (MACHADO et al., 2013).
Figueiredo e Campos (2009) afirmam que a Estratgia
de Sade da Famlia (ESF) uma importante aliada nos cuida-
dos s pessoas com transtornos mentais, pois se observa que
em grande parte os usurios encaminhados aos servios espe-
cializados no possuem, a priori, uma demanda especfica que
justifique a necessidade de uma ateno especializada. Dessa
forma, usurios com transtornos mentais podem ser tratados
e acompanhados nas unidades bsicas de sade, a partir de
orientao adequada.
Portanto, a maioria dos usurios percorre diversos ser-
vios e no tm atendidas as suas necessidades no que tange
sade mental, j que o CAPS tm por prerrogativa atender e
tratar pacientes com transtornos mentais graves e persistentes,
ficando as demais situaes, como depresso leve e moderada,
ansiedade, a cargo da ateno bsica (MACHADO et al., 2013).
nesta linha de entendimento que o apoio matricial
visa a potencializar a ESF na construo dos projetos terapu-
ticos dos pacientes com transtornos mentais de maneira am-
pliada, pois os profissionais da UBS esto mais prximos dos
usurios e do territrio onde estes vivem (DELFINI; SATO;
ANTONELI; GUIMARES, 2009).
Em face dessas questes referentes ao apoio matricial
dos servios, o objeto deste estudo mostra-se relevante para
contribuir com a formulao de prticas mais condizentes com

171
as demandas dos usurios de sade mental. Assim, objetivou-
se analisar o matriciamento no cuidado em sade na ateno
bsica a partir dos discursos de profissionais do CAPS e ESF.

METODOLOGIA
Esta uma pesquisa com abordagem qualitativa, reali-
zada em um CAPS e uma ESF, localizados na Secretaria Exe-
cutiva Regional IV (SER IV) no Municpio de Fortaleza, Cear,
Nordeste do Brasil. A SER IV composta, entre outras, por
uma rede de servios de sade, educacionais e grandes ave-
nidas que funcionam como corredores comerciais. Este terri-
trio agrega tambm a instituio de ensino superior onde os
autores do estudo atuam e assumem a corresponsabilidade sa-
nitria com a sade da populao, objetivando contribuir com
a melhoria da assistncia por meio da produo de conheci-
mento e divulgao de resultados que podero contribuir com
as polticas pblicas.
Os participantes do estudo foram constitudos por
grupos de representao, utilizando-se como critrio de inclu-
so ser profissional dos servios da ESF ou CAPS h mais de
um ano e que seja participante do Apoio Matricial em sade
mental. Assim, o Grupo I foi composto por duas enfermeiras
e dois mdicos da equipe de Sade da Famlia. J o Grupo II
contou com a participao de um enfermeiro, um assistente
social, um terapeuta ocupacional e um psiclogo do CAPS. O
fechamento amostral foi baseado na saturao terica, segun-
do o qual, as informaes fornecidas pelos novos participantes
da pesquisa pouco acrescentariam ao material j obtido, no
mais contribuindo significativamente para o aperfeioamento
da reflexo terica fundamentada nos dados que esto sendo
coletados. (FONTANELLA; RICAS &TURATO, 2008).

172
 Para coleta das informaes, foi elaborado um roteiro
com questes sobre a experincia em sade mental, a prtica
do Apoio Matricial, as dificuldades e possibilidades que visua-
lizam com essa ferramenta, tendo como foco a corresponsabi-
lizao e a assistncia integral do usurio do servio. A seguir,
os profissionais foram abordados no prprio local em que
prestavam o atendimento de sade, respondendo a entrevistas
semiestruturadas e participando das observaes sistemticas
das prticas.
Os dados foram gravados em udio e, em seguida, trans-
critos. As observaes foram registradas em dirios de campo,
com o objetivo de complementar as informaes obtidas da
entrevista. Para organizao das informaes, seguiram-se
trs etapas, estabelecidas por Minayo (1999), retraduzidas por
Assis e Jorge (2010): ordenao, classificao e anlise final
dos dados, que inclui classificao das falas dos entrevistados,
componentes das categorias empricas, snteses horizontal e
vertical, e confronto entre as informaes, agrupando as ideias
convergentes, divergentes e complementares. De posse das in-
formaes, procedeu-se anlise que foi orientada pela Anli-
se de Contedo Temtica, baseada em Minayo (2008).
Esta anlise faz parte de uma pesquisa mais ampla, de-
nominada Produo da Ateno Sade e Suas Articulaes.
Com as Linhas de Cuidado do SUS e da Rede Assistencial
de Sade Mental, financiada pelo Conselho Nacional de De-
senvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq.
Em se tratando dos aspectos ticos em pesquisa envol-
vendo seres humanos, consta na Resoluo N 466, de 12 de
dezembro de 2012 que: toda pesquisa envolvendo seres hu-
manos envolve risco. O dano eventual poder ser imediato ou
tardio, comprometendo o indivduo ou a coletividade (BRA-

173
SIL, 2013). Desta forma, ficou-se responsvel, caso fosse ne-
cessrio, por suspender a pesquisa imediatamente ao perceber
algum risco ou danos sade do sujeito participante.

RESULTADOS E DISCUSSO
Pensar a integralidade das aes em sade reconhe-
cer que ela est diretamente implicada compreenso do in-
divduo como um ser com dimenses biolgica, psicolgica e
social, contrapondo-se s atitudes fragmentadas e pautadas no
modelo mdico-hegemnico (MATTOS, 2001). Superar a l-
gica de interveno baseada no padro queixa-conduta e nos
procedimentos cristalizados de referncia e contrareferncia
um passo importante para que a produo do cuidado ba-
seada na resolubilidade desde a corresponsabilizao entre os
sujeitos. (ARONA, 2009).
O matriciamento no cotidiano da ESF, com base em
aes integrais, permite a distino entre situaes que pos-
sam ser acolhidas pela equipe da unidade de sade, daquelas
demandas que exijam uma ateno especializada em sade
mental. Desse modo, a equipe amplia seus horizontes terapu-
ticos, no sentido de ofertar cuidado aos sujeitos em sofrimento
psquico, ao passo que busca novos recursos socioassistenciais,
tornando-se corresponsvel pela ateno.
A ESF tem papel de realce no processo de desinstitu-
cionalizao dos sujeitos e efetivao da reforma psiquitrica,
na medida em que se busca aproximar a ateno e cuidado em
sade mental ao cotidiano dos usurios, onde a vida acontece
e as relaes se estabelecem (STARFIELD, 2002). Isto funda-
menta e viabiliza saberes e prticas que se opem psiquiatri-
zao e medicalizao do sofrimento, promovendo acesso
a nveis teraputicos condizentes com as vulnerabilidades e

174
potencialidades de cada indivduo (FIGUEIREDO &ONOC-
KO CAMPOS, 2009).
A observao sistemtica evidencia a construo de
novos projetos teraputicos baseados em arranjos de ateno
que tentam ir alm da conduta medicamentosa, buscando dar
resposta s necessidades dos usurios. Confirmando isso, sa-
lienta-se o seguinte discurso:
Alm do atendimento prescritivo, a gente
tem que pensar em desenvolver trabalhos
diferenciados, que tambm levem o indi-
vduo a pensar em estratgias de cuidado.
assim que se pensa, por exemplo, em
grupos de cuidado, de grupos teraputicos
mesmo, onde os prprios usurios contri-
buam no tratamento uns dos outros, com
apoio, com compartilhamento de experi-
ncias parecidas [...](Grupo II - terapeuta
ocupacional).

Embora seja notria a tentativa da equipe em buscar

novas propostas teraputicas, a figura do mdico ainda apare-
ce como hegemnica na configurao do processo de trabalho:
[...]. A no adeso dos mdicos dificulta,
n? Apesar da adeso de outros profissio-
nais, eles no prescrevem remdios. E a
no d pra resolver (Grupo I - enfermei-
ro).

A equipe confere medicao, entretanto, como papel

primordial no processo cuidado e se refugia nesse discurso em
virtude das facilidades promovidas pela supervalorizao do
conhecimento tcnico. Considerar a subjetividade do sujeito e
trabalhar no sentido de promover sua autonomia no tarefa

175
fcil, exigindo do profissional um saber que vai alm da prtica
medicalizante e do conhecimento tcnico.
Em adio a isso, observa-se que os discursos so per-
meados por sentimentos de medo, estigma e preconceito, sen-
do reflexo das percepes enraizadas no imaginrio social e
frutos de toda trajetria de excluso e improdutividade que foi
imputada quele em sofrimento psquico. Essa segregao est
presente, inclusive, no cotidiano dos servios, onde h o dis-
tanciamento da sade mental das demais demandas de sade,
como se analisa no seguinte discurso:
[...] no que a gente no tenha interesse,
ou desejo, de atender os pacientes de sade
mental, ns no temos tempo e acho que
at falta mais formao, mais qualificao
para que possamos nos sentir mais pre-
parados e da diminuir essa sensao de
medo, de ansiedade dos profissionais em t
lidando com essa situao [...] (Grupo I -
enfermeiro).

A conduta medicamentosa tem papel de realce no que

diz respeito ao cuidado ofertado ao portador de transtorno
mental, porm centralizar as aes nesse tipo de conduta faz
com que usurios e profissionais se acomodem e se tornem
dependentes desse artifcio, mascarando sentimentos e sensa-
es.
O modelo biomdico que tem se contrape a dimenso
existencial do sujeito em sofrimento psquico tem inviabiliza-
do uma reviso valorativa, de modo que esse indivduo seja
capaz de produzir valor social, aes que viabilizem uma cor-
responsabilizao entre os sujeitos implicados. Desse modo, os
saberes e prticas pautados na Medicina tradicional assumem

176
carter simplesmente prescritivo, muitas vezes dissociado da
dimenso experiencial do sujeito.
Na compreenso de Quinder (2008), o AM deve viabi-
lizar a elaborao de um plano teraputico que envolva os di-
versos equipamentos sociais disponveis. Ofertar um cuidado
que extrapole as fronteiras de um determinado servio e seja
capaz de mobilizar diversos atores sociais fundamental para
dar andamento ao caso. A equipe de referncia deve dispor de
estratgias variadas capazes de ampliar e diversificar as possi-
bilidades teraputicas.
A articulao entre as equipes de referncia e matricia-
dora proporciona uma organizao dos fluxos e contribui para
uma assistncia pautada na integralidade, medida que arti-
cula nveis de complexidade na busca da resolubilidade assis-
tencial. A interao favorece a troca de saberes e experincias,
ampliando os horizontes de reflexo acerca das prticas pro-
fissionais, elevando o seu grau de capacitao e favorecendo o
trnsito do usurio pela rede.
Observou-se que a prtica do AM concede ao projeto
teraputico dos casos abordados uma nova roupagem, passan-
do a considerar aspectos antes renegados da vida do sujeito,
como seus vnculos com famlia e comunidade, suas redes so-
ciais de apoio. Assim, o servio procura sempre ser um inter-
cessor na articulao entre sujeito em sofrimento psquico e
potencialidades no contexto social de seus assistidos.
A garantia de acesso ao servio para realizar acompa-
nhamento por meio da marcao de consultas, bem como a
disponibilidade e garantia de recebimento de medicamentos,
so mecanismos importantes no contexto da ateno sade,
sendo encarados como parte de um tratamento global e que
por isso no pode-se restringir a isso. O erro se mostra quando

177
esses elementos so vistos como nica possibilidade de efetivar
cuidado e no como procedimentos com potencial constituti-
vo de produzir cuidado.
Ainda no tocante ao universo da efetivao e da garan-
tia de continuidade do cuidado, aspectos importantes preci-
sam ser considerados, tais como: a presena de uma equipe
multiprofissional que tenha como base de trabalho a inter-
disciplinaridade, articulando diversos saberes e prticas aos
vrios nveis de ateno, fortalecendo o vnculo estabelecido
entre os trabalhadores e usurios assistidos. Com isso, h a
possibilidade de que novas estratgias de cuidado sejam im-
plantadas, como se observa:
[...] ento o grupo de apoio matricial d
essa segurana, porque voc est ali cons-
tantemente, envolvendo esse paciente, atra-
vs da educao em sade. A gente orienta,
acompanha os casos [...]. Isso fez com que
a gente ampliasse nosso olhar, agora esta-
mos organizando aqui no posto grupos de
massoterapia, terapia comunitria. (Grupo
I mdico).

Segundo referido nos discursos, a tarefa de efetivar cui-

dado deve estar solidificada em aes que impliquem respeito ao
usurio, tornando-o corresponsvel do seu cuidado, possuindo
papel ativo nas aes de sade que visem a melhorar sua con-
dio de sade. O usurio necessita assumir, em conjunto com
a equipe, a responsabilidade por seu processo de sade-doena,
tendo conscincia da construo do seu projeto teraputico.
[...] eu procuro tratar eles bem, com respei-
to. Porque s vezes voc chega doente, s
de voc tratar ele bem, ele se sente melhor,
apesar das dificuldades [...] ento a gente

178
 procura explicar o problema para ele, que
a sade no brincadeira, que ele tem que
se cuidar por causa das complicaes. En-
to a gente tenta convencer ele a retornar
a unidade, meio que mostrando mesmo o
que que pode acontecer se ele no voltar.
Ele tem que tomar o medicamento direiti-
nho, que ele tem que se cuidar. (Grupo I
enfermeiro).

Os casos que chegam ao CSF so avaliados por meio de

triagem. A escuta marca esse momento inicial e por seu inter-
mdio que sero identificadas as especificidades e demandas,
para ento serem realizados os encaminhamentos, caso neces-
srio. Os principais servios que recebem encaminhamentos
so o CAPS e dos demais nveis de ateno, incluindo os dispo-
sitivos do seio comunitrio, como mostra o discurso a seguir:
Aqui no posto, a gente atende os transtor-
nos mentais que sejam leves ou modera-
dos, esses no tm necessidade da gente t
encaminhando para o CAPS; muitos at j
passaram pelo CAPS e mandaram de volta,
eles fazem tipo uma contrareferncia pra
ele ser acompanhado aqui no posto. Os que
tm muita gravidade, so encaminhados
para os CAPS. Aqui, quando chega aqui, a
gente faz a triagem dos casos, so feitos os
encaminhamentos necessrios. Quando
um paciente muito grave que a gente no
consegue resolver, atualmente a gente conta
com um apoio muito grande do CAPS e do
NASF a gente liga, pede uma opinio, s ve-
zes eles podem dar um matriciamento para
a gente ou a gente encaminha esse paciente.
(Grupo I mdico).

179
 Os trabalhadores apontam ainda para a concepo de
que o apoio matricial descentraliza aes voltadas para o cui-
dado na medida em que partilha saberes e prticas de profis-
ses diversas, induzindo corresponsabilizao entre os varia-
dos sujeitos. Essa conformao do trabalho garante o estabele-
cimento de uma rede de cuidado que envolve ateno primria
e servio especializado.
[...] ento eu percebi que depois do matri-
ciamento a gente quase no t mais enca-
minhando para o CAPS porque os casos
que a gente sabe que d pra ficar com a gen-
te, a gente t ficando. A partir da escuta a
gente vai avaliando. (Grupo I enfermeiro)

O cuidado em sade se efetiva desde o fluxo singular do

usurio no sistema de sade por via das intervenes cuidado-
ras, at que sejam alcanadas as suas solicitaes. Os discursos
evidenciam a necessidade de que os profissionais se mobilizem
para elaborar estratgias que garantam ao usurio atendimen-
to e resolubilidade:
Muito j se tem feito, mas ns precisamos
avanar ainda muito, especificamente, na
sade mental, nosso foco processo da de-
sistitucionalizao, da reforma psiquiatra,
mas fica um discurso e uma vontade de
fazer muito grande em relao a estabele-
cer condies de uma rede de sade mental
que o objetivo seja realmente a reforma.
(Grupo II - assistente social).

Assim, o apoio matricial assume a funo de articula-

dor de uma rede de sade mental nos territrios e na prpria
comunidade, transcendendo a lgica de produo em sade
baseada na queixa-conduta e permeada por modelos prescriti-

180
vos, hierarquizados e cristalizados, para lanar outra perspec-
tiva comunidade e suas necessidades, elevando sua qualidade
de vida:
[...] assim, com o matriciamento espera-
se que os profissionais do posto mudem o
olhar e que entendam que o paciente preci-
sa ser inserido dentro da comunidade dele,
que ele do territrio, que ele consiga ter
uma qualidade de vida assegurada dentro
da comunidade dele, sem nenhum tipo de
excluso, que ele seja includo na comunida-
de em que ele vive. (Grupo II psiclogo).

Alm de articular uma rede de cuidado, o Apoio Ma-

tricial possibilita a articulao das diversas circunstncias so-
ciais e individuais, suscitando um encontro de subjetividades
que nega a psiquiatrizao e medicalizao das questes
cotidianas, descobrindo e incentivando as potencialidades
do sujeito portador de transtorno mental, na medida em que
constri arranjos assistenciais para resposta s necessidades
dos usurios (FIGUEIREDO e ONOCKO-CAMPOS, 2009). O
apoio matricial citado pelos trabalhadores como possibilida-
de de cuidado a esse usurio no contexto da ateno primria:
Ento assim, o paciente chega com um
transtorno mental, geralmente a gente faz
uma avaliao desse paciente e antes de
encaminhar ele pro CAPS, geralmente o
mdico que faz, mas antes ele passa pelo
mdico pelo matriciamento, passa pelo m-
dico da equipe pra depois encaminhar pro
CAPS (Grupo II - enfermeiro).

Dependendo da necessidade, h o enca-

minhamento para o Matriciamento, isso

181
 quando o paciente no faz uso de nenhuma
medicao. Quando ele faz e s quer reno-
var a receita eu fao uma abordagem do es-
tado mental dele, porque eu fiz um curso
da ateno bsica nos transtornos mentais
promovido pela prefeitura, a eu vejo a ne-
cessidade de ta revendo a questo medica-
mentosa (Grupo II - mdico).

E o que a gente mais faz aqui seria uma

teraputica do matriciamento, a a gente
encaminha pro matriciamento pra ele ser
acompanhado l. Normalmente no sou
eu que fao o Matriciamento, outra en-
fermeira que participa e uma mdica da
unidade (Grupo II enfermeiro).

Desta forma, refora-se a afirmao de Tfoli (2007),

de que o usurio no abandona os cuidados primrios quando
necessita ser referenciado para outros nveis de complexidade
de sade, pois a ateno integra uma rede de cuidados, onde as
responsabilidades so pactuadas com sua equipe de referncia,
que articula seu projeto teraputico no territrio, dando con-
cretude resolubilidade da assistncia em sade.
Mesmo com os contnuos esforos para integrar social-
mente a pessoa com sofrimento psquico, a observao siste-
mtica revela que prevale a tendncia teraputica conferindo
a medicao um locus privilegiado no cuidado do doente e da
doena, tendo como principal objetivo o alvio de sintomas.
Aes como essa contrapem-se ao que preconizado para a
formulao de uma assistncia adequada sade mental. Sem
os psicofrmacos a desinstitucionalizao estaria fadada ao
fracasso, porm a teraputica no pode se restringir a este pro-

182
cedimento, ficando clara a necessidade de outras modalidades
teraputicas que incluem a humanizao do cuidado, acolhi-
mento, equipes interdisciplinares etc (BRODBECK , 2001).
Muito ainda precisa ser realizado de modo que o matri-
ciamento atinja o seu objetivo de se tornar um catalizador na
efetivao da reforma psiquitrica brasileira. Trabalhar com o
usurio com vistas a mostrar outros caminhos alm do uso da
medicao pode ser uma estratgia significativa, uma vez, que
segundo relatos dos profissionais, os portadores de transtorno
mental s vo at a unidade bsica para adquirir receitas de
medicamentos ou para tratar problemas clnicos (hipertenso,
diabetes).
[...] o que acontece muitas vezes que a pes-
soa vem, mensalmente ou de dois em dois
meses pegar sua medicao. No deveria ser
s pegar a medicao, teria que ter tambm
a histria da consulta, porm o que deixa a
desejar, pois se limita apenas no recebimento
de receita e medicamento mesmo. Geralmen-
te, o paciente vem para a unidade de sade
para pegar mesmo a medicao, neste mo-
mento se verifica a presso, so avaliados as-
pectos, como tambm de diabetes, e outros.
(Grupo I enfermeiro).

Pode-se apontar como fragilidades no apoio matricial,

ainda, o fato de alguns trabalhadores, especialmente os da ca-
tegoria mdica, optarem por no integrar esse momento, uma
vez que a proposta integrar as profisses, pautando-se nos
pressupostos da clnica ampliada, agregando ao cuidado ele-
mentos da dimenso subjetiva dos sujeitos. Sobre isso, desta-
cam-se os discursos:

183
 Acho que a resistncia dos profissionais da
ESF, de mdico e enfermeiro s vezes das
equipes de participar do matriciamento,
n? (Grupo II - enfermeiro).
Acho, assim, que para o matriciamento
acontecer, bom que equipe esteja comple-
ta. Quando isso acontece, funciona bem.
A dificuldade o mdico ir. Isso no flua
bem. Mdico no gosta de se engajar em
nada (Grupo II enfermeiro).
E a o profissional no quer se envolver
onde ele vai ter mais trabalho. Eu participo
porque eu gosto e por conta da demanda,
no sou irresponsvel. O profissional no
reconhecido na sua atuao e a ele no
quer mais um programa pra superlotar.
(Grupo II - mdico).
Ah, seria melhor se todo mundo tivesse a
oportunidade de participar. At pra poder
ir quebrando esses medos, essas ansieda-
des dos profissionais. Ento, seria bom que
todo mundo participasse. Mas graas a
Deus a gente tem um trabalho muito jun-
to aqui na unidade, todo mundo trabalha
praticamente da mesma forma, ento, fica
mais fcil de a gente estar lidando com isso.
O que dificulta a no participao dos
mdicos (Grupo II - enfermeiro).

Ento, conhecvel o fato de que a proposta do AM diz

respeito produo do cuidado. importante salientar, porm,
que por vezes, ele foi apontado no como estratgia de respon-
sabilizao de casos por uma equipe de referncia no sentido de
ampliar sua capacidade resolutiva, mas, sim, como mais uma
modalidade para viabilizar um possvel encaminhamento.

184
 Salienta-se, assim, que o AM traz grandes avanos nos
saberes e prticas em sade mental e, principalmente, possibi-
lita maior aproximao do cuidado aos sujeitos com sofrimen-
to psquico, quebrando a lgica do encaminhamento e com a
desresponsabilizao da ateno bsica. certo que existem
muitos desafios, mas muitos benefcios j so realidade no co-
tidiano dos servios, como a desmistificao gradativa do tra-
balho em sade mental, por exemplo.

Consideraes Finais
O apoio matricial exige a implementao de medidas
que solidifiquem essa prtica, bem como uma poltica de assis-
tncia em sade mental mais objetiva, uma vez que tem como
papel fundamental contribuir para maior capacidade resoluti-
va das equipes de sade, superando a lgica da especializao e
da fragmentao do trabalho na prpria rea de sade mental.
Dessa maneira, o AM colabora no desenvolvimen-
to das habilidades profissionais, ampliando o se olhar sobre
o territrio, usurios e familiares, ao mesmo tempo em que
amplia o espectro de suas aes. Sendo assim se mostra como
ferramenta de realce no que se refere regulao dos fluxos,
diferenciando os casos que necessitam ser atendidos pela rede
de sade mental substitutiva e aqueles que podem ser acom-
panhados pela Estratgia de Sade da Famlia, propondo que
a conduo dos casos seja de responsabilidade compartilhada.
Algumas dificuldades foram encontradas no cotidiano
da ESF, tais como a falta de conhecimento tcnico e terico
para lidar com os usurios dos servios de sade mental, o que
conduz resistncia dos profissionais em participar do ma-
triciamento e ainda a atitude de desresponsabilizao adotada
por alguns integrantes das equipes da ESF, que no reconhe-

185
ciam sua responsabilidade sobr a demanda de sade mental,
adotando sempre a posio de encaminhar os casos ao psi-
quiatra ou mdico da ESF. Questes como essa revelam a falta
de sensibilizao, capacitao e de recursos enfrentados pela
equipe, o que fragiliza os processos de trabalho.
Assim, o Apoio Matricial deve ser visto como estratgia
capaz de proporcionar um espao de cuidado integral, huma-
nizado, formador de vnculos, onde so estabelecidas trocas de
saber por meio das relaes intersubjetivas dos profissionais
de variados servios de ateno envolvidos no cuidado dos
usurios; mas, para que seja uma estratgia de fato efetiva no
cotidiano dos servios necessrio que saberes e prticas se-
jam repensados a fim de poder, ento desenvolver uma prxis
consoante com os preceitos da reforma psiquitrica.

186
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188
 CAPTULO 10

A CONTEXTUALIZAO MICRO-HISTRICA DA
CASA DE SADE E HOSPITAL PSIQUITRICO SAN-
TA TEREZA DE JESUS: UM ESFORO PARA COM-
PREENSO DOS AVANOS E LACUNAS DA REFOR-
MA PSIQUITRICA BRASILEIRA
Maria Janaina Nores de Sousa
Jos Jackson Coelho Sampaio
Jos Maria Ximenes Guimares
Carlos Garcia Filho
Jeanine Maria Sobral Nunes

INTRODUO
A ateno sade mental no Brasil, assim como em ou-
tros pases, foi profundamente marcada pelo ato de recolher o
paciente com transtorno mental em um ambiente asilar, o prin-
cipal dispositivo considerado teraputico, o que ensejava desen-
raizamento, excluso. Com redemocratizao iniciada na dcada
de 1980, a conduta teraputica de internamento de pacientes psi-
quitricos em ambientes hospitalares foi se modificando, sendo
substituda por outra compreenso do problema, portanto,ofe-
recendo outras modalidades de servios. Isso pde ser concebido
com a reflexo sobre a experincia prpria e a de outros pases. O
Brasil avanou na formulao de um modelo de ateno sade
mental, coincidente com a abertura democrtica.
No final da dcada de 1970, nos Estados de So Paulo,
Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Cear foi

189
iniciado o Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental-
MTSM, que questionou a poltica de sade mental vigente no
Pas. Esses profissionais militantes integravam movimentos
sanitaristas, associaes comunitrias, associaes de familia-
res e amigos de portadores de doena mental e partidos polti-
cos de esquerda. O Movimento reivindicava o fim da violncia
asilar, da mercantilizao da loucura, do sistema hospitalocn-
trico e da produo alienada de saberes (BERLINCK; MAG-
TAZ; TEIXEIRA, 2008).
O Movimento pautava como propostas o fechamento
dos hospitais psiquitricos asilares e a implantao de servios
de carter comunitrio, com base territorial, que, simultanea-
mente, desenvolvessem projetos teraputicos individualiza-
dos e promovessem a cidadania dos portadores de transtorno
mental.
Aps 12 anos tramitando na Cmara Federal, foi pro-
mulgada a Lei Federal n 10.216/01, de abril de 2001, que ga-
rantiu o respaldo jurdico para o redirecionamento do modelo
de assistncia psiquitrica (COIMBRA, GUIMARES, KAN-
TORISK, SILVA, SCATENA, 2005). Desde ento, a lgica asi-
lar e o dispositivo hospital deixaram de ser o centro das aes
de assistncia. O objetivo da poltica de sade mental passou a
ser a reduo progressiva de leitos psiquitricos, para expan-
dir, fortalecer e qualificar uma rede de cuidados extra-hospita-
lares, psicossociais, territoriais (SILVA, 2005). A necessidade
de cuidados extra-hospitalares, com nfase na reduo das
internaes longas e das consultas ambulatoriais convencio-
nais, traduz o conjunto das discusses que orienta a inverso
do modelo (LIBERATO, 2009).
As diretrizes poltico-assistenciais defendidas pelo
MBRP vislumbravam uma real mudana nos servio de aten-

190
o sade mental, o que se refletiu em significativas transfor-
maes nas prticas e nos cenrios de atuao. No se percebe,
contudo homogeneidade na transformao, com grandes re-
gies do Pas ainda dominadas pelo modelo ultrapassado. O
crescimento da rede pblica substitutiva, organizada em torno
dos centros de ateno psicossocial-CAPS, obedece espacia-
lidade cheia de lacunas e a velocidades bastante diferentes. O
modelo hospitalocntrico e o hospital psiquitrico asilar ape-
nas podero ser efetivamente superados se a rede substitutiva
for instalada, garantindo segurana continuada populao.
A regio do Cariri, Cear, embora tendo criado alguns
CAPS, constitui uma destas reas lacunares do MBRP, pois
os servios substitutivos parecem frgeis, pouco integrados, e
o hospital psiquitrico asilar permanece. A Casa de Sade e
Hospital Psiquitrico Santa Tereza, nico hospital psiquitrico
tradicional atualmente existente no interior do Cear, localiza-
se na cidade do Crato, centro histrico de produo econmi-
ca, social, poltica e cultural da regio do Cariri, vale frtil que
compe o sul do Estado, nas fronteiras do Piau, Pernambuco
e Paraba.
Em cumprimento lei que prev a reduo de leitos em
hospitais psiquitricos e avalia a qualidade de seus funciona-
mentos, referido hospital passa por um processo de reduo
de sua capacidade de internao, mas no se prev o seu fecha-
mento, visto que o Municpio no implantou rede articulada
de servios para absorver, de modo qualificado, a demanda.
As transformaes oriundas do MRPB remetem ne-
cessidade de se questionar a realidade que vem sendo desenvol-
vida no campo da sade mental no Brasil e no Cear, em par-
ticular. Impe-se, aqui, compreender o fenmeno, por meio
de recuperao do processo histrico e do desenvolvimento

191
prtico das aes propostas, na situao concreta do arcabouo
social, poltico e sanitrio de cada unidade federativa e de cada
municpio, pois se evidencia o fato de que a reforma no ocorre
no mesmo ritmo e igual qualidade em todos os lugares.
Como delimitao, estabeleceu-se o acompanhamento
da crise de um modelo de ateno psiquitrica, em municpio
de referncia regional em sade mental, com a compreenso
do cenrio poltico e dos possveis desdobramentos prticos.
Como objeto, evidenciou-se contextualizao micro-histrica
da Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza de Je-
sus, da cidade do Crato, Cear, em relativamente condio
da rede de servios municipais de sade mental de atender as
demandas e s proposies da reforma psiquitrica brasileira.

Tratamento Metodolgico
Estudo de caso, qualitativo, para contextualizao mi-
cro-histrica da Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa
Tereza de Jesus considerando sua articulao com a reforma
psiquitrica brasileira.
Para Deslandes e Gomes (2004), o estudo de caso um
dos desenhos mais utilizados na pesquisa qualitativa desen-
volvida para avaliao de servios, tendo este por objeto uma
unidade, que pode ser uma instituio, um municpio ou, por
exemplo, a implantao de uma estratgia de prestao de ser-
vios. Conforme Feliciano (2010), o estudo de natureza qua-
litativa aquele que se detm sobre os elementos no mensu-
rveis (valores, ideias, percepes, representaes, ideologias
etc) e essencial para o enriquecimento terico-metodolgico
de pesquisas que buscam desenvolver uma avaliao na busca
de informaes e opinies imbricadas nas falas dos sujeitos do
estudo.

192
 O caso desta investigao um dispositivo ou estratgia
de servio, em campo complexo, posto em polmica, realizan-
do-se aparentemente em contradio com as determinaes
legais da rea: um hospital psiquitrico privado, integrado
rede pblica de cuidados do SUS, sendo hoje o nico em fun-
cionamento no interior do Cear. A Casa de Sade e Hospital
Psiquitrico Santa Tereza de Jesus constitui o foco, sem que se
possa perder sua histria, suas relaes com o sistema muni-
cipal de sade da cidade do Crato e sem suas relaes com o
processo do MBRP. Para que se compreenda o caso, impe-se
descrev-lo e contextualiz-lo, isto , buscar compreend-lo
luz dos determinantes que se encontram no contexto social do
lugar e da regio.
A opo por essa realidade decorre dos seguintes fa-
tos: a implantao do SUS e da reforma psiquitrica no Mu-
nicpio foi iniciada, mas muito recente e de modo bastante
truncado; o hospital psiquitrico, de organizao tradicional,
referncia regional e o nico de sua natureza no interior do
Cear; conforme resultado preliminar de avaliao do ltimo
Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares-P-
NASH, apresenta profundas vulnerabilidades, que sugerem
fechamento; e a posio do Municpio estratgica, histri-
ca, econmica, social e culturalmente, na zona metropolitana
Crato-Juazeiro-Barbalha-CRAJUBAR, na microrregio do
Cariri e na regio sul do Cear.
Os sujeitos que fizeram parte do estudo foram os ges-
tores dos servios que compem o sistema: o secretrio muni-
cipal de sade, o diretor do Hospital Psiquitrico, o coorde-
nador de sade mental, o coordenador da Ateno Bsica, o
coordenador do Ncleo de Apoio Sade da Famlia-NASF,
o coordenador do Centro de Ateno Psicossocial-CAPS II e

193
o coordenador do Hospital-Dia, o que corresponde a um total
de sete profissionais, para entrevista. Sistematizando os proce-
dimentos realizados, tem-se o exposto na sequncia.
Os procedimentos de investigao utilizados foram:
busca exploratria de documentos, nas Secretarias Estadual e
Municipal de Sade, nos Conselhos Estadual e Municipal de
Sade, no Hospital caso, no CAPS II e no Hospital-Dia; ob-
servao institucional discreta do Hospitalcaso registrada em
dirio de campo; e entrevistas, primeiramente, com os gestores
dos servios que fazem parte do sistema de sade mental do
Municpio e, logo em seguida, com os profissionais de nvel
superior do servio em questo.
Como procedimento de interpretao, foi aplicada
a anlise de contedo temtica. Nessa abordagem, a fala dos
participantes situada em seu contexto real e concreto, em
processo que compreende ordenao, classificao e categori-
zao final dos dados (MINAYO, 2007).
O trabalho obedeceu Resoluo 466/12, do Conselho
Nacional de Sade-CNS, tendo sido submetido ao Comit de
tica em Pesquisa da UECE e obtido parecer favorvel, com o
registro No 467.084.

RESULTADOS E DISCUSSO

Caracterizao do Municpio do Crato

O Crato destaca-se em cultura, educao e turismo, na
chapada do Araripe. O perfil socioeconmico caracteriza-se,
na agricultura, pela produo de feijo, milho, mandioca, ar-
roz, algodo, cana-de-acar, caju, castanha de caju, hortali-
as, banana, abacaxi e abacate. Na pecuria extensiva, desta-
ca-se criao de bovinos, ovinos, caprinos, sunos e frangos.

194
No comrcio, circulam os produtos rurais e produtos de trans-
formao industrial, como alumnio, aguardente, calados
e cermica. A produo de servios e de cermica vermelha
representa 68,8% do PIB municipal e o setor agropecurio
particularmente bem representado pela feira anual denomina-
da ExpoCrato. Nos ltimos trs anos o PIB oscila em torno
de R$ 500 milhes e o PIB per capita perto de R$ 4,1 mil. A
populao basicamente urbana, sendo que 94,2% possuem
gua encanada, acesso a energia eltrica e a saneamento bsico.
O ndice de Desenvolvimento Municipal-IDM, de 50,48, situa
o municpio em 5 lugar no Cear e O ndice de Desenvolvi-
mento Humano Municipal-IDHM, de 0,716, a posiciona no 7
lugar estadual (ANURIO DO CEAR, 2012).
O Municpio conta com boa rede educacional, pblica e
privada, nos nveis fundamental, mdio e superior. Este ltimo
apresenta a sede da Universidade Regional do Cariri-URCA
e campi descentralizados da Universidade Vale do Acara-U-
VA, da Universidade Federal do Cear-UFC e do Instituto Fe-
deral de Educao, Cincia e Tecnologia-IFCE. O Municpio
conta tambm com um total de 106 escolas de educao bsica,
totalizando 36.638 alunos (SEDUC, 2012).
No campo da sade, possui uma rede composta por 64
unidades de sade ligadas ao SUS, destas 45 pblicas e 19 pri-
vadas. O Municpio possui cinco hospitais, com ndice de 5,57
leitos/1.000 habitantes. Apresenta tambm diversas clnicas
especializadas em um total de 11, e 27 postos de sade dis-
persos em vrios pontos do Municpio, compreendendo uma
cobertura de em mdia 80% do seu territrio (SEDUC, 2012).
No campo da sade mental, especificamente, Crato
dispe da Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza
de Jesus, inaugurado em 1970, de um CAPS do tipo II, inau-

195
gurado em 2002, e de um Hospital-Dia, inaugurado em 2005,
ambos atuando como servios complementares ao hospital,
no substitutivos.
Segundo Oliveira (2002), antes do hospital referido,
os portadores de transtorno mental eram tratados em hospi-
tal geral, em casas alugadas pelos familiares ou enviados para
Fortaleza ou Recife. O hospital iniciou com 30 leitos, depois
foi crescendo at atingir 420 leitos em 1985, por fim reduziu-se
aos 172 leitos atuais, em decorrncia de sucessivos cortes das
Autorizaes de Internamento HospitalarAIHS, subsequente
a avaliaes pelo PNASH.

Contextualizao micro-histrica da instituio

A Casa de Sade Santa Tereza, fundada em 04 de fe-
vereiro de 1970 e inaugurada em 21 de junho do mesmo ano,
foi credenciada na poca para o recebimento de recursos do
poder pblico federal por meio do INPS. Segundo relatos de
profissionais, o hospital teria sido construdo em virtude da
demanda crescente de pacientes com doena mental e pelo in-
centivo financeiro dado pelo Governo abertura desse tipo de
servio, em regies que padecessem de insuficiente assistncia
psiquitrica. Trs mdicos do local, um dos quais exercia a Psi-
quiatra como especialidade, propuseram associar-se e fundar
um servio que prestasse esse tipo de assistncia.
Um dos entrevistados refere que um dos fundadores do
hospital expressava o diagnstico de esquizofrenia, e, no que-
rendo mais se tratar em Fortaleza, ante a facilidade de abertura
de hospitais privados, teria tido a ideia de criar esse servio
para a prpria assistncia:
O Dr. tinha uma doena mental, diziam
que era esquizofrenia, e por isso na poca

196
 ele criou o hospital porque no tinha ne-
nhum lugar aqui pra ele se tratar, tinha que
ir pra Fortaleza, assim o povo comentava e
at hoje tambm comentam. [F025]

O Hospital iniciou o seu funcionamento na casa de frei-

ras Santa Tereza de Jesus, da qual retirou seu nome, localiza-
da no bairro Seminrio. Para muitos, no se tratava apenas de
uma instituio hospitalar a mais para atendimento mdico,
porm um empreendimento que preencheria lacuna na rede
hospitalar cearense e atenderia a populao do Cariri cearense,
de outras regies do Cear, como o Centro-Sul e os Inhamuns,
e de partes dos estados vizinhos, integrantes da regio do Ca-
riri: Piau, Pernambuco e Paraba. poca, servios desse tipo
s existiam em grandes centros urbanos, principalmente nas
capitais; no caso, em Fortaleza, Terezina, Recife e Joo Pes-
soa, distncia, respectivamente, de 574 km, 445 km, 615, 626
Km, todas transcorridas exclusivamente por via rodoviria.
As pessoas pobres ficavam no local, cuidadas em situaes de
emergncia, porm na maioria do tempo abandonadas. Aque-
las financeiramente remediadas enfrentavam grandes percal-
os dos deslocamentos e o nus econmico, ambos os pesos
assumidos pelos familiares.
Um dos registros da poca faz referncia ao incentivo fi-
nanceiro para o setor privado construir hospitais, mas tambm
ao reconhecimento da cidade do Crato como polo do Cariri e
possibilidade da iniciativa tornar-se condio de acmulo de
capital para investimento em outros setores da economia:
Na poca, os scios do hospital ficaram ri-
cos, era muito dinheiro que vinha do go-
verno para o hospital, [mas] eles no que-
riam saber de proporcionar nada para o
paciente, no, era s de encher o bolso [...]

197
 tem muita coisa hoje construda no Crato,
como hotel, que eles acumularam por conta
do dinheiro que vinha para pagar o hospital
[P012G].

A fala exemplifica o que a literatura sobre a poca j

indicava. O ano de 1970, de criao da Casa de Sade Santa
Tereza de Jesus, situa-se no meio do 3 momento da periodiza-
o de Sampaio (1996): 1965-1974, financiamento da infraes-
trutura pela Caixa Econmica Federal e compra de leitos pela
previdncia pblica unificada. No plano nacional, o perodo
foi frtil em grandes iniciativas e documentos: 1966, criao
da Associao Brasileira de Psiquiatria-ABP; 1967, criao
da Federao Brasileira de Hospitais-FBH; 1967, criao do
INPS, para previdncia, e do INAMPS, para assistncia; 1970,
transformao do SNDM em DINSAM, dentro do Ministrio
da Sade; 1971, lanamento da carta do INPS Princpios de
Sade Mental; e 1973, lanamento do Manual de Servios
do INAMPS.
Houve, inclusive, efetivamente, um grande esforo de
marketing quando da criao da Casa de Sade Santa Tereza
de Jesus, como comprova uma carta da instituio publicada
em jornal local e dirigida populao, sistematizando benef-
cios sociais aos doentes e seus familiares:
A importncia e necessidade do servio em
causa, nesta hinterlndia, que a iniciativa se
impunha, at mesmo sob o escudo dos po-
deres pblicos competentes. (...) Entretanto
foi preciso que um grupo de mdicos idea-
listas, afeitos a fazer Medicina, com sacrif-
cio..., tomassem a peito a arrojada iniciativa,
sacando, para o futuro as possveis compen-
saes do arrojado pioneirismo. [...].

198
 Certo que vencendo toda sorte de difi-
culdades, aninhando esperana de... for-
mar um campo propcio de medicina es-
pecializada, a Casa de Sade Santa Teresa,
recentemente inaugurada, torna-se uma
realidade consoladora para a nossa regio
e mais uma cintilante estrela na formosa
constelao da rede hospitalar do Crato,
sem favor, o maior centro mdico do inte-
rior nordestino, seja pelo porte e variedade
de sua instituio, seja pelo gabarito de seu
acreditado e inteligente corpo mdico. Na
verdade Crato, dia a dia, consolida sua po-
sio de centro polarizador de servio m-
dico e hospitalar, dentro e fora do Estado.

O Estado, agente indutor e financiador, exigia que hos-

pitais psiquitricos existissem dentro de padres preconizados
em normas e posturas. Embora a estrutura de uma casa de frei-
ras no fosse adequada, o hospital foi autorizado e credencia-
do. A demanda de pacientes aumentava a cada dia, o nmero
de leitos consequentemente e o espao fsico j no dava mais
conta deste crescimento. Segundo consta nos registros identi-
ficados, o Hospital comeou realmente a extrapolar o Muni-
cpio, atraindo pessoas de vrias localidades, inclusive dos es-
tados vizinhos. O poder pblico federal financiou a instalao
e financiava o capital de giro, pelo pagamento das dirias. Em
pouco tempo, o objetivo de mudar o fluxo das demandas foi
atingido: a busca pelas capitais passou a ser residual, o Crato
tornou-se centro regional, tambm neste item.
Pela presso da demanda e das avaliaes do INAMPS,
os proprietrios planejaram e executaram a construo de es-
pao prprio, plenamente adequado s funes hospitalares.

199
As instalaes prprias foram inauguradas em 27 de abril de
1985, localizada na avenida Dr. Rolim, bairro Vilalta, com ca-
pacidade de 360 leitos, lugar onde o hospital funciona at os
dias atuais. A princpio, um pavilho foi dividido em bloco fe-
minino e bloco masculino. Posteriormente, o pavilho inicial
foi destinado aos homens e um novo pavilho foi construdo
para agrupar as mulheres. Essa forma de ordenamento dos pa-
cientes dentro da instituio persiste at hoje.
Sejam as instalaes iniciais ou as atuais, sempre houve
certa percepo de aparncia que remetia a priso, pelos mu-
ros muito altos, pelos pequenos espaos livres e pela perma-
nncia continuada dos pacientes sem contato com o ambiente
externo, como demonstra um entrevistado:
O doente mental teria que ter um local
muito bem planejado pra ele, que ele se
sentisse confortvel [...] eu no acho que
esse prdio foi bem construdo, teria que
ter reas verdes em um nmero bem maior,
esse hospital da impresso de ser uma ca-
deia, porque fechado, o arquiteto que fez
esse prdio eu acho que ele no entendia
muito bem de construo de hospital de
psiquiatria no [M019P].

O hospital constituiu-se, portanto, num campo fecha-

do, de excluso, e num campo de venda de servios ao poder
pblico, portanto um negcio, da a constituio da sade, no
caso sade mental, como anormalidade a ser contida e como
mercadoria. O dispositivo de assistncia passa a atender a duas
poderosas funes sociais: ordem e lucro (PRANDONI, PA-
DILHA, 2004).
A sociedade aprende com o hospital e reproduz o com-
portamento de manter o paciente isolado, mesmo quando re-

200
cebe alta, quando est em seu ambiente domiciliar. A famlia
v no hospital psiquitrico o tratamento ideal para quem est
lhe trazendo desconforto profundo, e o aprisiona em casa, na
tentativa provisria de oferecer a ele o mesmo beneficio que
considera existir na instituio, at que seja possvel reintern
-lo. A insero social do paciente torna-se precria, atravessa-
da, constrangida. Hospital e casa mutuamente se constituem
como manicmios, espaos de excluso.
Na perspectiva de Salles (2006), o doente mental , na
maioria das vezes, estigmatizado por sua famlia ou pessoas
prximas, visto como um incapaz e, desta forma, mesmo no
estando institucionalizado, sofre uma excluso. No se pode
forar a sociedade aceitar o doente mental de modo muito
diferente daquele que os prprios servios destinados ao seu
cuidado o tratam. Ocorre uma dupla excluso, pela socieda-
de e pelo servio de sade, no caso, o hospital psiquitrico de
matriz asilar:
O paciente, quando sai daqui, na grande
maioria [das vezes] acaba retornando por-
que a famlia no consegue continuar o tra-
tamento dele em casa, muitos deles ficam
vagando pelas ruas o dia inteiro, acabam
sendo hostilizados dentro e fora de casa
porque a famlia no consegue lidar com
aquela doena, os que bebem vo pra rua e
outras pessoas acabam oferecendo bebida e
eles aceitam, ai logo logo tm outra crise e
retornam pra c e nisso eles vo ficando 45
dias ou mais [e outra e outra vez][E24P].

Essa situao torna-se um ciclo que parece no ter fim,

sem um aparato comunitrio de assistncia sade, social e
familiar, em suas localidades de origem. A maioria dos pacien-

201
tes internados na Casa de Sade e Hospital Psiquitrico San-
ta Tereza proveniente de municpios onde no se dispe de
nenhum servio de sade mental, nem outros servios sociais
de base territorial aptos a receb-los. Ento, eles permanecem
nesse continium de internao e alta sem melhora, reinterna-
o e nova alta sem melhora, ad nauseam. O hospital vivencia
esta rotina de entrada e sada de muitos pacientes, alis, muitos
deles, na prtica, passam a residir por anos no hospital, pois
no existe a opo de viver em liberdade e ser cuidado.
Aps a promulgao da lei Paulo Delgado, que props
sanes s instituies hospitalares psiquitricas que descum-
prissem metas clnicas e de humanizao, entre elas a de fe-
chamento de leitos ou do prprio servio, trabalhadores da
Casa de Sade e Hospital Santa Tereza, familiares e secretrios
municipais de sade, da regio do Cariri, em 2001, lanaram
um manifesto destinado III Conferncia Nacional de Sade
Mental, questionando a possibilidade de fechamento de hospi-
tais e a implantao de servios de base territorial que substi-
tussem o modelo hospitalar.
O manifesto questionava a real necessidade de extino
dos hospitais psiquitricos e advertia para a situao de grave
crise social resultante da deciso. Os pacientes no teriam con-
dies de, em crise psictica, serem atendidos em postos de
sade, em razo das dificuldades de deslocamento, pois muitos
deles residiam a mais de 200 km da cidade do Crato, ausncia
de preparo dos postos de sade e as condies subumanas com
que chegavam aos servios, acorrentados e acompanhados pela
polcia. Questionavam-se, tambm, as dimenses continentais
do Brasil, o que impossibilitaria o atendimento ambulatorial
que realizasse a cobertura completa do espao e da populao.

202
 Naquela ocasio a Casa de Sade e Hospital Psiqui-
trico Santa Tereza no foi fechada, porm, sanes passaram
a ser impostas, em razo de inobservncias das regras do
PNASH, como suspenses de ou restries de pagamentos.
Vrios hospitais efetivamente fecharam em regies onde os
servios substitutivos no haviam ainda sido implantados.
Como a Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza
instituio privada, com mnima lgica empresarial, a escala
de leitos garantiria o funcionamento, portanto, a perda de lei-
tos impossibilitando a existncia da empresa.
A implantao insuficiente da rede assistencial terri-
torial, associada ao fechamento de leitos da Casa de Sade e
Hospital Psiquitrico Santa Tereza, criou uma situao difcil
para as famlias dos pacientes. Deste modo, voltou-se prtica
da priso domiciliar e/ou da deambulao sem destino pelas
ruas da cidade. Acontecimento recente marca a histria deste
processo inadequado de transformaes: paciente com trans-
torno mental, negro e pobre, em surto, quebrou a vidraa de
uma loja e foi preso a um poste pelos transeuntes, at que fosse
providenciado um leito para internao.
Seja no manicmio de um hospital psiquitrico de ma-
triz asilar ou seja no manicmio ampliado da violenta vida
social, est-se vivenciam-se depsito, confinamento, ausncia
de respeito, falta de resgate do sentimento de pertena e de
segurana. Como Kinker (2012) constatou para o hospital, o
que se percebe agora a extenso do abandono.
A desinstitucionalizao de pessoas com longo hist-
rico de internao passa a tornar-se poltica pblica no Bra-
sil a partir dos anos 1990, e ganhar grande impulso em 2002.
Naquele momento criada uma srie de normalizaes, pelo
Ministrio da Sade, que instituem mecanismos claros, efi-

203
cazes e seguros para a reduo de leitos psiquitricos, com a
disponibilizao de leitos em hospitais gerais (MINISTRIO
DA SADE, 2005). Tal processo, contudo, ocorre h 12 anos,
mas no de modo uniforme, como se constata na regio cam-
po deste estudo.
Em razo da incapacidade ou impossibilidade das re-
gras do PNASH e diante do fato de no haver aumento da di-
ria hospitalar h quatro anos, o Hospital sobrevive com srias
restries oramentrias. Cabe ressaltar que a tradio de con-
trole e avaliao anterior ao PNASH-Psiquiatria ancorava-se
em dois mecanismos: as avaliaes hospitalares, realizadas por
supervisores do SUS, de alcance limitado, e as fiscalizaes ou
auditorias que atendiam a denncias de mau funcionamento
das unidades. com a instituio do PNASH/Psiquiatria que
a avaliao da rede hospitalar psiquitrica pertencente ao SUS
passa a ser sistemtica e anual, e realizada por tcnicos de trs
campos complementares: o tcnico-clnico, a vigilncia sanit-
ria e o controle normativo (MINISTRIO DA SADE, 2005).
So definidos no Programa os limites mximos e m-
nimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais
(estabelecida pelo nmero de leitos contratados pelo SUS).
Assim, todos os hospitais de mais de 200 leitos devem reduzir
no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais de 320 e 440
leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mnimo 40),
e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir,
no mximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca-se a reduo
progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hos-
pitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (ideal-
mente, at 160 leitos).
No momento do campo desta pesquisa a Casa de Sa-
de e Hospital Psiquitrico Santa Tereza, que j teve 386 leitos

204
ocupados, dispe de 176 leitos para internao. A gestora atual
menciona que, por conta da crise financeira e dos altos gastos
que o hospital possui, no sabe at quando o hospital vai resis-
tir, e que est prestes a fechar:
A gente vive aqui na iminncia de um fe-
chamento, a gente vai esbarrar com aque-
la ordem de fechar, uma ordem que no
aquela do tipo imediata, eles vem fechando
aos poucos, [...] o fechamento j vem ocor-
rendo progressivamente, agora o que isso
vai causar [na sociedade] tem que esperar
pra v [...] essa reinsero na sociedade a
no depende s do hospital, depende l de
fora, dos outros servios l fora, a gente faz
o que a gente pode fazer aqui.[G20].

A gesto do hospital alega que, com aumento da infla-

o, a reduo de leitos e a permanncia do valor leito/dia, as
condies de funcionamento tendem a piorar, com corte no
nmero de profissionais, piora a qualidade da hotelaria, in-
cluindo a alimentao, prejuzo, adiamento ou impedimento
de reformas infraestruturais e modernizaes.
Muito dessa situao ocorre pelo no investimento
em polticas sociais que subsidiem a vida do paciente no am-
biente extra-hospitalar. Kinker (2012) pondera que o Estado
brasileiro parece adotar posio contrria aos investimentos
nas polticas de incluso social, na lgica do bem-estar social,
mas estimula grandes setores dependentes dos gastos estatais,
porm, no limite, desqualificados, no se atendo aos prprios
objetivos de aumento da longevidade e melhora dos indicado-
res de sade e de qualidade de vida.

205
CONSIDERAES FINAIS
A chegada ao Hospital permite logo a percepo de
descaso com o ambiente fsico, parece que ainda no se saiu
do sculo XIX, muito menos que ocorreu um processo de re-
forma poltica que prev a extino desse tipo de ambiente. Os
muros permanecem altos, os pacientes ainda continuam sujos,
reclusos em pavilhes, isolados em seus leitos, os profissionais
ainda parecem estar alheios condio de seus assistidos que
lhe colocada diariamente, Enfim dentro daquele espao nada
mudou, as prticas, os costumes e a ao desumanos conti-
nuam tal qual aqueles que inspiraram o movimento brasileiro
de reforma psiquitrica, mais de uma dcada depois da pro-
mulgao da lei federal e duas dcadas depois da promulgao
da lei estadual.
As legislaes federal e estadual promovem a reforma,
determinam a ateno terciria em unidades/leitos de hospi-
tais gerais, a ateno secundria em CAPS e a ateno prim-
ria, sob matricialmente dos CAPS e dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia-NASF, pelas equipes da Estratgia Sade da
Famlia-ESF. Uma transformao de tal envergadura porm,
que envolve as dimenses ticas, polticas, econmicas e cul-
turais, sem a incluso em momento revolucionrio, no ocor-
re de modo universalmente sbito, sobretudo em territrio
imenso como o brasileiro, profundamente desigual.
A Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza,
criada em 1970, precisaria passar por profundas e significati-
vas mudanas no empenho de se adequar nova legislao em
sade mental. A percepo emprica dos trabalhadores de sa-
de mental da regio e os diagnsticos de avaliao pblica no
indicam que o eventual esforo tenha logrado xito. Mais ain-

206
da, o processo prescinde de um aparato de estratgias e aes
que possibilitem o redirecionamento da ateno sade, no
Municpio do Crato como um todo, na composio dos mais
variados dispositivos e servios. Urgncias polticas, como de-
sassistncia, cenas de abuso social e reclamaes dos trabalha-
dores de sade podem levar ao fechamento do Hospital, mas,
sem a consolidao de um modelo alternativo.
legal, tica, tcnica e politicamente defensvel fechar
um hospital psiquitrico asilar, disfuncional tanto s teorias e
prticas teraputicas como s vises de ser humano e de pro-
cesso sade/doena mental. Tambm tica, tcnica e politi-
camente defensvel mant-lo, se constitui nica opo ante a
ausncia de outro suporte assistencial. Entre duas naturezas de
descaso, de abandono, de violncia a direitos, como escolher?
O discurso que fala da permanncia da Casa de Sa-
de e Hospital Psiquitrico Santa Tereza como nica institui-
o, em todo o Cariri (cearense, piauiense, pernambucano e
paraibano), que recepciona o paciente psiquitrico em crise,
demonstra a no implantao da reforma psiquitrica. O re-
torno ao modelo anterior, do hospital psiquitrico, de matriz
asilar, como nico e hipertrofiado dispositivo, no admiss-
vel. A permanncia dele nos moldes como ele se encontra hoje
tambm inconcebvel, pois a desumanizao no atendimento
no pode ser apenas justificada pela escassez de recursos, nem
muito menos pela espera na implantao de servios substitu-
tivos. Enquanto isso pessoas tem sua cidadania agredida dia-
riamente por circunstncias que poderiam j ter sido reverti-
das. Crato e Cariri encontram-se numa difcil encruzilhada.

207
REFERNCIAS
BERLINK, M. T. MAGTAZ, A. C. TEIXEIRA, M. A Reforma Psiqui-
trica Brasileira: perspectivas e problemas. Rev. Latinoam. Psicopat.
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Teoria, Mtodo e Criatividade. 28. ed. Petrpoles, Vozes, 2009.
SILVA, F. A. D. A reforma psiquitrica e o processo de transio
para os novos modelos de tratamento em sade mental (Disserta-
o de mestrado) Caruaru: FAVIP, 2005.

208
 CAPTULO 11

ESTILO DE VIDA DE ADULTOS JOVENS DO CURSO

DE EDUCAO FSICA
Amanda Pereira Ferreira
Thereza Maria Magalhes Moreira
Camila Brasileiro de Arajo Silva
Samuel Miranda Mattos
Edina Silva Costa
Leandro Arajo Carvalho

INTRODUO
As condies de vida e sade da populao brasileira
passam por mudanas nas ultimas dcadas. A industrializao
e o desenvolvimento tecnolgico, presentes na sociedade atual,
contriburam para as mudanas nas principais causas de mor-
talidade e morbidade, com predominncia das doenas e agra-
vos no transmissveis (DANTs) sobre doenas infectoconta-
giosas e as de deficincia nutricional (YUSUF et al., 2001).
Pases em desenvolvimento, dentre eles o Brasil, tran-
sitam por mudanas importantes no perfil de morbimortali-
dade. As doenas no transmissveis representam, atualmente,
importante problema de sade pblica nesses pases (BARA-
TA, 1997).
A Organizao Pan-Americana de Sade (2003) relata
que a etiologia das DANTs, tem origem na presena e/ou agru-
pamento de fatores de riscos inerentes prpria pessoa, sendo
gerais, comportamentais e biolgicos, ou ligados comunida-

209
de em que ele se encontra (condies socioeconmicas, am-
bientais, culturais e de urbanizao).
Quanto maior o nmero de fatores de risco presentes
na pessoa, maior ser a probabilidade de doena cardiovascu-
lar. Da mesma forma, quanto melhor o controle dos fatores de
risco, menor ser o risco de evento cardiovascular (FERNAN-
DES et a l., 2009).
O estilo de vida da atualidade configura-se como so-
matrio dos maus hbitos alimentares, das atividades laborais
com pouco esforo fsico e que ocupam todo o dia, alm de
outras transformaes socioeconmicas que contribuem po-
sitivamente para o quadro de excesso de peso instaurado na
humanidade.
de fundamental importncia a implementao de
modelos de ateno sade que incorporem diversas estrat-
gias de preveno e controle desses fatores, individuais e cole-
tivos, para contribuir na reduo da morbimortalidade. Este
, na atualidade, um dos maiores desafios da ateno bsica
(BRASIL, 2006). importante, ento enfatizar o fato de que
os profissionais de sade so pea fundamental para aes de
educao em sade, objetivando minimizar os riscos do surgi-
mento das DANTs.
A Educao em Sade tem como ponto principal a
dimenso do desenvolvimento de capacidades individuais
e coletivas, visando melhoria da qualidade de vida e sade
da comunidade assistida pelos servios, sendo norteada pela
Poltica Nacional de Promoo da Sade, como tambm pelas
diretrizes da Carta de Otawa, que refora a educao e a sade
como prticas sociais inseparveis e interdependentes, sempre
estiveram articuladas, portanto, so elementos fundamentais
no processo de trabalho dos profissionais da sade.

210
 Seguindo esse raciocnio, a atuao sobre os fatores de
risco passveis de modificao importante para evitar o de-
senvolvimento das DANTs. Esse conhecimento permite iden-
tificar a susceptibilidade s DANTs, subsidiando a prtica de
Educao em Sade para as necessidades das pessoas e contri-
buindo com estratgias para preveno e Promoo da Sade,
influenciando condutas de vida saudveis.
Para tanto, faz-se necessrio conhecer o estilo de vida
de variados grupos populacionais, identificando os hbitos
que se relacionam de maneira positiva e negativa com a sade
humana. Com base nestas necessidades que este estudo teve
como objetivo identificar o estilo de vida de adultos jovens do
Curso de Educao Fsica.

MTODO
Este um estudo descritivo, realizado com adultos jo-
vens do curso de Educao Fsica da Universidade Estadual do
Cear, localizada na cidade de Fortaleza, no Estado do Cear,
regio Nordeste do Brasil, em setembro e outubro de 2013.
A amostra foi composta de 109 adultos jovens de 20 a
24 anos, de ambos os sexos, e que estivessem frequentando as
aulas durante o perodo da coleta.
Foi utilizado um questionrio estruturado para coleta
de dados, denominado Estilo de Vida Fantstico, que privi-
legia as principais caractersticas para o estilo de vida adequa-
do para a sade. um instrumento desenvolvido no Departa-
mento de Medicina Familiar da Universidade McMaster, no
Canad, por Wilson e Ciliska em 1984 (WILSON, CILISKA,
1984). Para o processamento dos dados, foi utilizado o Pro-
grama IBM - Statistical Package for the Social Sciences-SPSS,
verso 15.0, sendo realizada a analise descritiva.

211
 O estudo observou os aspectos ticos preconizados pela
Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) 466/12, res-
peitando a confidencialidade e sigilo dos sujeitos da pesquisa.
Foi aprovado no Comit de tica em Pesquisa com Seres Hu-
manos da Universidade da Integrao Internacional da Luso-
fonia Afro-Brasileira (UNILAB), sob o nmero 397.822.

RESULTADOS
Participaram da pesquisa 109 universitrios adultos jo-
vens do Curso de Educao Fsica. Para facilitar a compreen-
so do alcance de cada objetivo do trabalho, as descries fo-
ram divididas em duas partes: 1) caractersticas sociodemogr-
ficas dos universitrios adultos jovens e 2) estilo de vida dos
universitrios adultos jovens.
Entre as caractersticas sociodemogrficas expostas na
Tabela 1 a seguir destacaram-se frequncia, mdia e desvio
-padro das variveis, sexo, idade, estado civil, renda familiar,
filhos e raa. Evidenciou-se predominncia do sexo masculino
(66; 60,5%); e um pouco mais da metade (47; 56,8%) apresen-
tou idade de 23 a 24 anos.
Quanto renda familiar per capita, em reais (R$), a
maioria (101;92,7%) afirmou que ela corresponde a um valor
acima de dois salrios mnimos. Com relao a ter filhos, quase
a totalidade (107; 98,1%) no tm. A maioria 197 (83; 76,2%)
relatou ser de outras raas que no a branca.

212
Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas de universitrios
adultos jovens do Curso de Educao Fsica da Universidade
Estadual do Cear. Fortaleza-Cear- Brasil, 2013.
Variveis Estatstica
Sexo f %
Masculino 66 60,5
Feminino 43 39,5
Idade
20|-22 47 43,2
23|-24 62 56,8
Estado Civil
Casada / Unio Estvel 0 0
Solteira / Separada 109 100
Renda Familiar
At 2 Salrios 08 7,3
Acima de 2 Salrios 101 92,7
Filhos
No 107 98,1
Sim 2 1,9
Raa
Branca 26 23,8
Outras 83 76,2
A Tabela 2 apresenta os resultados do questionrio
Estilo de Vida Fantstico que aborda nove domnios: famlia
e amigos; atividade; nutrio; cigarro e drogas; lcool; sono,
cinto de segurana e sexo seguro; tipo de comportamento; in-
trospeco; trabalho.
Com relao famlia e amigos, a maioria dos parti-
cipantes (60,3%) tem quase sempre algum pra conversar
e pra doar e receber afeto. Tratando-se de atividade, a maio-

213
ria relatou ser rigorosamente ativo moderadamente ativo e
moderadamente ativo nessas duas condies menos de 1
vez por semana, correspondendo a 36,4% e 25,4%, respecti-
vamente, Quanto nutrio, foi possvel verificar que 41,3 %
(145) faz em uma dieta balanceada algumas vezes e 36,5%
(128) comem frequentemente em excesso dois desses itens:
como acar, sal, gordura animal, bobagens e salgadinhos e
55,9% (196) dos universitrios acreditam estar 2kg acima do
seu peso ideal. No que se refere a cigarro e drogas, 90,9% (319)
dos participantes alegaram no terem feito uso do cigarro nos
ltimos cinco anos, 93,73% (329) nunca fez uso de drogas
como maconha e cocana.
Do total, 83,2% (192) no abusam do consumo de re-
mdios. Em relao ao consumo de cafena, 61,8 % (217) in-
gerem bebidas que a contm (caf, ch ou colas). Sobre o
consumo de lcool, 92,6% (325) relataram fazer uso de zero a
sete doses por semana e 59% (207) nunca bebem mais de qua-
tro doses por semana. A maioria dos universitrios afirmou
no dirigir aps beber (333; 94,9%).
No domnio sono, cinto de segurana e sexo seguro,
foi possvel verificar que 40,7% (143) estudantes algumas
vezes dormem bem e sentem-se descansados. Na proteo a
acidentes automobilsticos, com o uso do cinto de segurana,
76,7% (269) dos estudantes relataram fazer uso do cinto, com-
preendendo que a maioria entende a importncia dessa ao
de proteo. Tratando-se do estresse, 41,3% (145) realtaram
que so capazes de lidar com estresse no dia a dia com relativa
frequncia. De outro lado, com relativa frequncia 33,3%
(117) dos estudantes referiram relaxar e desfrutar do tempo
de lazer.
A maior parte dos estudantes (250; 71,2%) no apre-

214
senta risco quanto prtica do sexo. Foram considerados fora
de risco os estudantes que fazem uso da camisinha ou que
no praticam sexo. No domnio tipo de comportamento, 140
(39,9%) disseram algumas vezes estar com pressa e 42,2%
afirmaram algumas vezes sentir-se com raiva e hostil. Do to-
tal, 38,2% (134) pensam de forma positiva e otimista com re-
lativa frequncia. Quanto introspeco, 42,4% (149) algu-
mas vezes sente-se tenso e desapontado, e 44,4% (156) rara-
mente sente-se triste e deprimido. J em relao ao trabalho,
49,9% (142) quase sempre est satisfeito com seu trabalho ou
funo.
Tabela 2 Distribuio dos universitrios adultos jovens do
Curso de Educao Fsica da Universidade Estadual do Cear
segundo questionrio estilo de vida fantstico. Fortaleza, Cea-
r Brasil, 2013.
VARIVEIS/ESTATSTICAS % % % % %

Algumas Com relativa Quase

Tenho algum para conversar Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
as coisas que so importan-
Famlia e
tes para mim 0 01 03 11 94
amigos
Algumas Com relativa Quase
Quase nunca Raramente
Dou e recebo afeto vezes frequncia sempre
0 02 06 31 70
5 ou mais
Sou rigorosamente ativo pelo Menos de 1 vez por 1-2 vezes por 3 vezes por 4 vezes por
vezes por
menos durante 30 minutos semana semana semana semana
semana
por dia (corrida, bicicleta,
Ativi-
etc.) 13 19 25 15 37
dade
5 ou mais
Sou moderadamente ativo Menos de 1 vez por 1-2 vezes por 3 vezes por 4 vezes por
vezes por
(jardinagem, caminhada, tra- semana semana semana semana
semana
balho de casa)
14 33 18 18 26
Algumas Com relativa Quase
Como uma dieta balanceada Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
(ver explicao)
03 19 45 28 14
Nutrio Frequentemente como em Quatro itens Trs itens Dois itens Um item Nenhum
excesso (1) acar, (2) sal, (3)
gordura animal, (4) bobagens 14 24 45 16 10
e salgadinhos
Estou no intervalo de __ qui- Mais de 8 Kg 8 Kg 6 kg 4 Kg 2 Kg
los do meu peso considervel
43 05 10 10 41
saudvel
Nenhum nos Nenhum nos
Nenhum no
Mais de 10 por dia 1 a 10 por dia ltimos seis ltimos cinco
ano passado
Fumo cigarros meses anos
Cigarro e
0 0 02 1,83 06 05 95
drogas

215
 Uso drogas como maconha Algumas Nunca
e cocana 08 7,34 101 92,66
Abuso de remdio ou exa- Com relativa Ocasional-
Quase diariamente Quase nunca Nunca
gero frequncia mente
0 0 0 0 10 9,17 11 10,09 88 80,73
Mais de 10 vezes 7 a 10 vezes 3 a 6 vezes 1 a 2 vezes
Ingiro bebidas que contm Nunca
por dia por dia por dia por dia
cafena (caf, ch ou colas)
0 0 2 1,83 10 9,17 72 66,06 25 22,94
Minha ingesto mdia por Mais de 20 13 a 20 11 a 12 8 a 10 0a7
semana de lcool __ doses
lcool 04 3,67 04 3,67 01 0,92 03 2,75 97 88,99
(ver explicao)
Com relativa Ocasional-
Bebo mais de quatro doses Quase diariamente Quase nunca Nunca
frequncia mente
em uma ocasio
01 0,92 06 5,50 23 21,10 30 27,52 49 44,95
Algumas vezes Nunca
Dirijo aps beber
06 5,56 103 94,4
Algumas Com relativa Quase
Durmo bem e me sinto des- Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
cansado
05 4,59 19 17,43 40 36,70 24 22,02 21 19,27
Algumas A maioria das
Nunca Raramente Sempre
Uso cinto de segurana vezes vezes
02 1,83 07 6,42 04 3,67 13 11,93 83 76,15
Sono,
cinto de
segu-
Algumas Com relativa Quase
rana, Sou capaz de lidar com es- Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
estresse tresse do meu dia a dia
e sexo
seguro
0 0 02 1,83 28 25,69 45 41,28 34 31,19
Algumas Com relativa Quase
Relaxo e desfruto do meu Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
tempo de lazer
06 5,5 08 7,34 36 33,03 29 26,62 30 27,52
Algumas Com relativa
Pratico sexo seguro (sem ex- Quase nunca Raramente Sempre
vezes frequncia
plicao)
06 5,5 02 1,83 14 12,84 20 18,35 67 61,47
Com relativa Algumas
Quase sempre Raramente Quase nunca
freqncia vezes
Tipo de Aparento estar com pressa
compor- 22 20,18 20 18,35 42 38,53 19 17,43 06 5,5
tamento
Com relativa Algumas
Quase sempre Raramente Quase nunca
Sinto-me com raiva e hostil frequncia vezes
02 1,83 05 4,59 49 44,35 39 35,78 14 12,84
Algumas Com relativa Quase
Penso de forma positiva e Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
otimista
05 4,59 04 3,67 14 12,84 40 36,70 46 42,20
Intros- Com relativa Algumas
Sinto-me tenso e desapon- Quase sempre Raramente Quase nunca
peco frequncia vezes
tado
01 0,92 05 4,59 42 38,53 44 40,37 17 15,60
Com relativa Algumas
Quase sempre Raramente Quase nunca
Sinto-me triste e deprimido frequncia vezes
0 0 01 0,92 32 29,36 47 43,12 29 26,61
Algumas Com relativa Quase
Trabalho Quase nunca Raramente
vezes frequncia sempre
Estou satisfeito com meu tra-
balho ou funo
03 2,75 02 1,83 17 15,60 35 32,11 52 47,71

possvel perceber no Grfico 1 que 7,7% ficaram no

estrato de estilo de vida excelente, 221 (63%) dos colaborado-
res classificaram-se como tendo um estilo de vida muito bom,
27,6% bom, enquanto seis (1,7%) referiram um estilo regular

216
e nenhum dos participantes apresentou estilo de vida classifi-
cado como necessita melhorar.

GRFICO 1: Distribuio dos universitrios adultos jovens

segundo as categorias do questionrio estilo de vida fantstico.
Fortaleza-Cear-Brasil, 2013.

DISCUSSO
Estudo desenvolvido por Martins et al. (2010) com a
mesma faixa etria verificou diferente predominncia junto a
uma populao de 605 universitrios, na qual a maioria era
do sexo feminino. Acredita-se que este fato esteja relacionado
no s a questes demogrficas, mas pela crescente participa-

217
o das mulheres no campo educacional e, consequentemente
profissional (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2009). Todos os
participantes eram solteiros.
Estudo desenvolvido por Soto et al. (2009) expressa
que a maioria dos seus participantes tambm era de solteiros
(92,3%). Tal condio contribui para permanncia e participa-
o ativa dos adultos jovens na universidade.
No estudo de Fett et al. (2010) todas as voluntrias
eram sedentrias, sugerindo que este fator era determinante
na obesidade delas. Vicent et al. (2003) acentuam que vrios
resultados da literatura demonstram que a falta de atividade
fsica regular talvez seja mais importante no desenvolvimento
da obesidade do que o excesso alimentar. Estima-se que 30%
das pessoas com sobrepeso/obesidade desenvolvam hiperten-
so (SOROF, DANIELS 2002).
Segundo Madureira et al.(2009), o status do peso cor-
poral parece no ser um indicativo que pode afetar o desejo e
a motivao para participar de atividade fsica, uma vez que os
alunos tanto com baixo peso quanto aqueles com sobrepeso
possuem uma tendncia para comportamentos sedentrios.
De acordo com o Vigitel Brasil (2009), de um total de
54.367 pessoas entrevistadas no Brasil quanto ao uso de cigar-
ro, a menor frequncia de adultos fumantes foi encontrada em
Aracaju (8,0%) e a maior foi em Porto Alegre (22,5%). Na ca-
pital do Cear, Fortaleza, 16,0% das pessoas declaram ser taba-
gistas (BRASIL, 2010a). Sobre o etilismo, Pedrosa et al (2011)
investigaram o consumo de lcool entre universitrios de Ala-
goas do Centro de Cincias da Sade da UFAL. A amostra foi
composta por 422 universitrios. O sexo masculino teve maior
prevalncia de abuso de lcool (18,3%).

218
 Estudo desenvolvido por Pereira (2012) mostrou que
64% de seus participantes foram classificados na categoria de
estilo de vida Muito bom. J no estudo de Silva et al. (2011),
que foi o primeiro no Brasil a utilizaru o questionrio Estilo
de Vida Fantstico e foi aplicado em estudantes universitrios,
5,1% dos calouros apresentaram estilo de vida inadequado.

CONCLUSO
Entende-se que o ambiente universitrio pode oferecer
oportunidades para a prtica de atividade fsica. A evidncia
de os universitrios adultos jovens apresentarem na sua maio-
ria um estilo de vida muito bom no minimiza a preocu-
pao, sobretudo por conta das tendncias e estilos de vida
contemporneos.
Co efeito, compreende-se que este estudo merece ser
ampliado em sua coleta de dados, at incluindo diversos cur-
sos, para que possam ser estimuladas intervenes dentro e
fora da universidade e em uma maior quantidade de pessoas
com o intuito de que os alunos alcancem um estilo de vida
saudvel.

REFERNCIAS
BARATA R. C. B. O desafio das doenas emergentes e a revalorizao
da epidemiologia descritiva. Revista de Sade Publica. v. 31. n. 5, p:
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221
 CAPTULO 12

PRINCIPAIS ACIDENTES OCORRIDOS NA

INFNCIA EM CRECHES MUNICIPAIS E OS
ATORES ENVOLVIDOS NOS PRIMEIROS SO-
CORROS
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho
Francisco Rodrigo de Castro Braga
Ilvana Lima Verde Gomes
Sarah Vieira Figueiredo
Aline Mayra Lopes Silva

INTRODUO
Embora conte mais de um sculo de histria, a educa-
o infantil em creches privilegiando crianas de zero a trs
anos e em pr-escola com crianas de quatro a seis anos, so-
mente nos ltimos anos foi reconhecida como direito e dever
do Estado na primeira etapa da educao bsica, passando a
ser parte integrante dos sistemas de ensino, em razo da sua
importncia na constituio do sujeito (BRASIL, 2006).
Nestas instituies onde ocorre a oferta da educao
infantil, so desenvolvidas aes de cunho pedaggico, con-
cernentes ao desenvolvimento do infante, entretanto, outras
prticas tambm so implementadas, referentes ao cuidar den-
tro de uma natureza mais ampla, onde tambm importante
a promoo do bem-estar da criana. Tais aes vo alm do
senso comum de que basta gostar das crianas para cuidar bem
delas (VERSSIMO, 2003).

222
 Ao pensar em cuidado cotidiano prestado a crianas,
dentro de uma creche, possvel deparar com situaes previ-
sveis, como higiene, conforto e alimentao. Tambm existe,
entretanto a possibilidade do confronto, como por exemplo,
a necessidade de agir rapidamente ante algum imprevisto,
quando algo ocorre fora da dinmica esperada. Entre estas si-
tuaes, educadores podem deparar a necessidade de prestar
auxlio a uma criana vtima de acidente, ou mal sbito.
As crianas compem um grupo muito especfico, onde
so os sujeitos com maior probabilidade de se acidentarem.
Tal fato justificado na literatura pela rede de descobertas da
criana, pois inicialmente ela explora seu corpo, posterior-
mente objetos que a rodeiam e em seguida o mundo que as
cerca (LIBERAL, 2005).
Entre outros aspectos expostos na literatura, relacio-
nados s causas de acidentes na infncia, faz-se necessrio
considerar alguns fatores fundamentais, correlacionados ao
ambiente e s emoes, como idade, sexo, etapa do desenvol-
vimento neuropsicomotor, grau de maturidade fsica e men-
tal, inexperincia, incapacidade de prever e evitar situaes de
risco, curiosidade, tendncia a imitar comportamentos, falta
de noo corporal e espacial, alm de caractersticas de perso-
nalidade como hiperatividade, agressividade, impulsividade e
distrao (SANTOS et al., 2010; DEL CIAMPO, 2011).
A relevncia do estudo dos acidentes em variados am-
bientes decorre nem to somente da mortalidade, cujos dados
so parcialmente conhecidos, mas tambm da elevada inci-
dncia das leses no fatais, mais frequentes do que as fatais
e que determinam, muitas vezes, importantes sequelas, acar-
retando danos sade da criana. (CARVALHO; PUCCINI;
SILVA, 2007).

223
 Retomando o ambiente escolar, entende-se que este
representa uma importante nuance deste problema, uma vez
que alm das crianas passarem significativa parte do tempo
neste espao, entende-se que o estmulo ao aprendizado e s
descobertas pode vir a se unir com outras causas de acidentes
(LIBERAL, 2005).
Ante o exposto, considera-se fundamental que os pro-
fissionais da educao tenham acesso s informaes sobre os
principais acidentes, como evit-los e de que forma proceder
em caso de situaes que exijam cuidados imediatos, visando
evitar as complicaes decorrentes das medidas intempesti-
vas e /ou inadequadas em relao aos acidentes. Vale lembrar
que estes acontecem em qualquer lugar ou situao e que uma
pessoa orientada com instrues claras e objetivas pode salvar
vidas e minimizar sofrimentos da vtima (LEITE et al., 2010).
O primeiro passo para desenvolver estratgias preven-
tivas contra acidentes e violncia a identificao das caracte-
rsticas de desenvolvimento das vtimas, dos ambientes onde
elas vivem e as atividades desenvolvidas no momento do agra-
vo. Para isso, fundamental o registro completo do incidente,
envolvendo hora, local, caractersticas da vtima, como idade
e sexo, assim como a descrio das condies em que ocorreu
(LIBERAL, 2005). Quando os primeiros socorros so direcio-
nados de maneira adequada, possvel minimizar as angstias
de quem oferece suporte ao acidentado, assim como garantir
maior chance de recuperao da vtima em menor tempo.
No cuidado com o adolescente observa-se que este
capaz de pedir auxlio, ou mesmo verbalizar suas queixas e
organizar seu pensamento nas aes subsequentes maioria
dos acidentes, porm, a ateno deste estudo direcionou-se
para um outro aspecto desta questo: e quando so bebs ou

224
crianas pr-escolares vtimas de acidentes, como o cuidado
desenvolvido, uma vez que este indivduo ainda no possui
tantos elementos no seu desenvolvimento, que o auxiliem a
solicitar ajuda?
De tal forma, questionou-se: quais os principais aci-
dentes sofridos por crianas dentro da creche? Quem so os
personagens que prestam assistncia a essas crianas vtimas
de acidentes? Nessa perspectiva, esta pesquisa foi considera-
da importante para o cuidado com a criana, na medida em
que visou produzir subsdios para os profissionais que atuam
diariamente com este pblico especialmente educadores
no que se refere ao desenvolvimento de condutas apropriadas
na execuo dos primeiros socorros. Portanto, a relevncia do
estudo decorre da necessidade de contribuir para que a creche
se torne um ambiente seguro, onde a criana possa vivenciar
descobertas e limites, assim como auxiliar o educador na atua-
o em caso de acidentes.

METODOLOGIA
Este um estudo descritivo, com abordagem qualitati-
va. Segundo Minayo (2010), as pesquisas descritivas tm como
objetivo primordial a descrio de caractersticas de determi-
nadas populaes ou fenmenos e utilizam tcnicas padroni-
zadas de coletas de dados. Foi desenvolvido em todos os quatro
Centros Educacionais Infantis (CEI), creches, do Municpio de
Eusbio Cear, nos meses de novembro e dezembro de 2013,
quando todas as unidades estavam em perodo letivo.
No Municpio existem atualmente 37 instituies de
educao, entre as quais quatro so exclusivamente dedicadas
educao infantil, atendendo crianas de zero a quatro anos.
Os quatro CEI funcionam em horrio integral de segunda a

225
sexta, onde as crianas fazem refeies, tomam banho, partici-
pam de atividades de lazer e tm seu ensino formal adequado
a cada faixa etria.
Colaboraram com esta pesquisa 20 educadores atuan-
tes nos CEI, sendo cinco profissionais de cada instituio. Nes-
te estudo, foram considerados como educadores todos aqueles
que desenvolvem atividades laborais no ambiente escolar e
possuem a importante funo de educar, no s em sala de
aula, mas tambm por meio das condutas e exemplos. Desta
forma, foram includos diretores, coordenadores, auxiliares de
sala, secretria escolar, cozinheira e auxiliar administrativa.
Os entrevistados foram indicados em geral pela coor-
denao/ direo de cada CEI, de forma aleatria, de acordo
com a disponibilidade, no havendo nenhum que se opusesse a
participar ou estivesse fora dos critrios de incluso e excluso.
Como critrio de incluso foi estabelecido um perodo mni-
mo de seis meses de atuao na educao infantil e seriam ex-
cludos os participantes que nunca tivessem vivenciado algum
acidente envolvendo crianas, dentro do estabelecimento. Os
nomes dos entrevistados foram preservados, sendo identifica-
dos pela letra E1, E2, E3 E20, garantindo-se assim, o seu
anonimato.
As coletas das informaes tiverem incio aps a apro-
vao do projeto pela Secretaria de Educao do Eusbio e
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual
do Cear (Parecer n441.428) e a apresentao, direo de
todos os CEI, dos motivos para a realizar investigao, seus
objetivos, como tambm sua importncia para o servio. Res-
salta-se que se obedeceu o preconizado pela Resoluo 466/12,
do Conselho Nacional de Sade, que se refere aos aspectos ti-
cos das pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012).

226
 Foram utilizadas como estratgias de coleta de infor-
mao duas tcnicas: a primeira foi a observao sistemtica,
feita com suporte em um roteiro previamente elaborado, onde
foram observados aspectos fsicos relacionados s condies
de segurana do ambiente. A segunda foi a entrevista semies-
truturada, com questionamentos relacionados aos objetivos
do estudo. Durante a realizao das observaes sistemticas,
um dirio de campo foi elaborado, contendo informaes con-
sideradas relevantes para o alcance do objetivo proposto.
Todos os discursos obtidos por meio das entrevistas
foram analisados de acordo com os objetivos propostos neste
estudo. Passou-se por diversas etapas metodolgicas, descritas
a seguir: a) transcrio das falas por meio da digitao das en-
trevistas; b) leitura exaustiva dos discursos dos sujeitos da pes-
quisa; c) recortes dos trechos das falas de acordo com as cate-
gorias identificadas; d) organizao dos recortes em subttulos;
e) discusso dos subttulos com base na literatura pertinente a
cada categoria identificada.

RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados sero apresentados a seguir em catego-
rias, conforme os objetivos propostos pelo trabalho, sendo
discutidos com base na literatura atual. As categorias foram:
principais acidentes envolvendo crianas na creche; persona-
gens envolvidos na prestao dos primeiros socorros s crian-
as acidentadas.
Caracterizao dos educadores participantes da pesquisa
Foram 20 as entrevistadas, com idade variando de 20
a 56 anos, com a maior parte das participantes. Doze (60%),
compreendidas na faixa de 20 a 40 anos.

227
 No tocante a formao, a graduao em Pedagogia foi
expressa como principal rea, com um total de 14 educadoras
(70%). As demais reas apresentadas foram Filosofia e Recur-
sos Humanos, e, alm destas categorias, emergiu tambm uma
funcionria com ensino fundamental incompleto, atuando na
cozinha de uma instituio e outra com fundamental comple-
to, desempenhando funes de auxiliar administrativa.
Quanto a funo no CEI, foram entrevistadas professo-
ras (13), auxiliares de sala (2), coordenadora (1), cozinheira do
berrio (1), secretria (1), auxiliar administrativa (1) e direto-
ra (1). Em relao ao tempo de atuao na Educao Infantil,
houve variao seis meses a dez anos de atuao. Destas, a
metade das participantes tinham at dois anos de experincia.
Principais acidentes envolvendo crianas na creche
A seguir, foram discutidos os principais resultados,
considerando-se o conceito de acidente proposto pelo Pr-
hospitalar Trauma Life Suport (PHTLS), sendo definido como
um acontecimento desastroso, provocado por falta de cuida-
do, ateno ou ignorncia. (PHTLS, p. 5, 2007). Todos os
entrevistados se mostraram bastante interessados quanto a re-
latar experincias, geralmente mais de uma, como mostram os
relatos a seguir:
[...] teve tambm uma outra coisa, posso
falar? Foi um menino com convulso, foi
horrvel [... ].(E8).

[...] lembrei de outro, caiu da cadeira, fiquei

com muita pena [...] .(E16).

Este achado expresso na literatura, onde se confir-

ma o fato de acidentes entre crianas no espao escolar serem
comuns, principalmente em detrimento em razo do nvel

228
de curiosidade intrnseco e natural das crianas, durante o
seu processo de crescimento e desenvolvimento, o que, con-
sequentemente, as expe a situaes de risco, nem sempre
identificadas por supervisores e educadores escolares (ROJO,
2007).
Dos principais acidentes expostos nos depoimentos,
destacaram-se as quedas, que indicavam as seguintes varia-
es: queda de prpria altura; queda de cima da mesa; queda
de escada; queda de escorregador; queda de batente; queda da
cadeira.
[...]. Eles brincam correndo e sempre caem,
mas s coisas leves. (E3).

[...]. Caiu e feriu o queixo, coisa simples. Foi

s a gente levar para o hospital, teve que dar
2 pontinhos. (E5).

[...] uma vez um menino de 3 anos, caiu

da escada e quebrou o brao. Foi horrvel.
[E8] .

[...]. Sem a gente a ver, a criana sobe (na

mesa), pula e cai. (E17).

Este achado corrobora o descrito por outros autores,

que destacam as quedas como acidentes mais comuns e com
maior nmero de fatores de risco, na faixa etria peditrica,
estando associadas a esta ocorrncia as caractersticas do de-
senvolvimento da criana, entre estas, a imaturidade a falta
de coordenao motora, o que situa em situaes de perigo.
(MALTA, 2009; DIAS et al., 2013).
De acordo com Malta (2012), compreende-se que as
quedas no intencionais ocorrem em decorrncia de um so-

229
matrio de fatores de risco, sendo difcil restringir um evento
de queda a um s fator de risco ou a um agente causal. Por ou-
tro lado, uma proporo considervel dessas quedas passvel
de ser reduzida por meio da adoo de programas e medidas
de preveno. Apesar disso, a percepo da normalidade em
torno da ocorrncia de acidentes com crianas faz com que,
inconscientemente, as professoras no consigam priorizar a
preveno, mas direcionem a ateno aos primeiros socorros
(VIEIRA et al., 2009).
Ainda segundo as falas, foi possvel observar tambm
que os acidentes variaram em relao s gravidades. Alguns
foram considerados mais simples, por no trazerem nenhuma
sequela significativa, e outros foram mais graves e traumticos,
havendo a necessidade de levar a criana a um servio de sade
para a realizao de procedimentos cirrgicos.
Entre outros acontecimentos traumticos citados, as
mordidas entre as crianas foi destacada por quatro entre-
vistados. Embora seja pouco investigada sob o ponto vista de
constituir-se em trauma fsico, a mordida pode estar relacio-
nada a questes de cunho psicossocial e desenvolvimento psi-
comotor.
Quero falar das mordidas, pode ser? Elas
sempre me chamam ateno. Por que os
meninos prendem a pele dos colegas e mes-
mo a gente pedindo no soltam. As vezes
machuca muito. [E10].

Para Venezian (2008), o primeiro contato da criana

com o mundo exterior se d pela boca. Antes mesmo do sur-
gimento da fala, este rgo j considerado pela criana como
canal de comunicao e explorao do mundo. Desta forma
a mordida, como ato simblico, emerge como manifestao

230
agressiva de uma criana que ainda no adquiriu linguagem
verbal, ou no fala com tanta fluncia. A mordida ento en-
tendida como maneira mais fcil de a criana expressar desejos
e vontades.
De fato, notria a ocorrncia deste tipo de acidente
no espao escolar, ou mesmo em espaos de convivncia in-
fantil. Percebeu-se ser comum e at mesmo aceitvel este tipo
de acontecimento em caso de mordidas isoladas, mas enten-
deu-se que situaes extremas, como descritas anteriormente,
precisam sair do senso comum, de que normal, e passar para
aes que precisam ser prevenidas.
Relacionado ainda as interaes das crianas e suas de-
licadas relaes no estabelecimento de vnculos sociais, foram
identificados os seguintes tipos de ocorrncias: preenso do
dedo na porta e agresses das crianas entre si, apresentando
como instrumento de agresso variados objetos, entre estes:
brinquedos, pedras, lpis e madeira. Tambm emergiram das
falas acidentes envolvendo impacto entre crianas durante des-
locamentos rpidos, e relacionados fora mecnica de objetos
inanimados, sendo estes: crianas e parede, crianas e objetos.
Eu vi um dia, uma criana se machucar
feio. Ela prendeu o dedo na porta, at san-
grou. [E14].

[...]. No sei dizer se agresso, mas eu

vejo, por exemplo, brinquedo com ponta
que o coleguinha usa para bater em outro,
ou lpis, pois a defesa deles usar o que tem
na mo.[...] (E12).

Considerando que os acidentes ocorrem, em grande

parte, com objetos que se fazem presentes no ambiente de con-
vcio da criana, pode-se compreender que a adequao estru-

231
tural desses locais constitui forma importante de preveno,
assim como a adoo de comportamentos seguros e vigilncia
adequada por parte dos responsveis (MARTINS, 2008).
A obstruo de vias areas, relatada como engasgo,
tambm foi sobressada em alguns depoimentos. Em todos os
casos citados, este fato ocorreu durante a alimentao, como
pode-se ver a seguir:
[...]. Ela estava almoando, ficou todo
mundo apavorado, a criana ficando roxa,
a gente sem saber o que fazer, at que ela
tossiu bem forte e desengasgou. (E2).

Os episdios observados nas entrevistas mostraram o

engasgo em crianas at trs anos de vida. Ante tal fato, obser-
va-se a necessidade de cuidados especficos no momento da
transio alimentar em crianas, especialmente na introduo
de partculas slidas e mastigveis.
O engasgo, aqui citado como aspirao de corpos es-
tranhos, pode desencadear quadros obstrutivos graves das vias
areas superiores. Dependendo da idade da criana, do tipo
de corpo estranho aspirado e da sua localizao nas vias a-
reas, pode haver obstruo total ou parcial passagem de ar.
O corpo estranho pode ficar alojado na laringe e/ou traqueia,
dando sintomas como tosse, roncos, afonia e dispneia, o que
pode evoluir para cianose at sequelas cerebrais (BITTEEN-
COURT; CAMARGOS, 2002; LIMA, 2008).
Outras ocorrncias que chamaram ateno foram os
episdios convulsivos:
[...]. Gosto nem de lembrar, mas no dia que
o bebezinho teve convulso, foi um aperreio
grande (...) colocamos ele no carro de uma pro-
fessora e ela correu para o hospital com ela. (E6).

232
 As convulses so definidas como contraes muscu-
lares, apresentadas em movimentos involuntrios e anormais,
muitas vezes acompanhados por modificaes no tnus mus-
cular e dos esfncteres. Constitui fenmeno muito frequente
em crianas at os cinco anos de idade, sendo em mais da me-
tade causadas por estados febris, apresentando bons progns-
ticos (REPBLICA DO CABO VERDE, 2010).
Com base nos relatos discutidos, observou-se o imenso
contexto de acidentes que comumente acontecem com crian-
as em creches, e as dificuldades vivenciadas por educadores
na lida com essas demandas, bem diferentes da sua formao
profissional. Nesse contexto, ainda um desafio para os edu-
cadores gerar aes diante do acidente, de forma padronizada
e qualificada, que atenda as diversas demandas dessas crianas.
Personagens envolvidos na prestao dos primeiros so-
corros as crianas acidentadas. Aps a anlise das informaes
encontradas nos depoimentos, viu-se que o personagem mais
citado como prestador dos primeiros cuidados foi o professor.
Os outros que tambm surgiram relacionados s prticas de
execuo de primeiros socorros, foram coordenadores, direto-
res e auxiliares de sala.
[...]. A diretora mesmo ajudou, estava aqui
e viu tudo, ela que socorreu. (E1).

[...] quem tiver perto, socorre. Mas geral-

mente o professor da turma. (E4).

No contexto de acidentes com crianas em creches e es-

colas, destaca-se como relevante o fato de que pais, funcion-
rios e educadores sejam capacitados para lidar com essas cir-
cunstncias, por meio de cursos e oficinas de orientao, com
enfoque no Suporte Bsico de Vida, para que estes possam agir
corretamente perante tais situaes (CARVALHO, 2008).

233
 Ademais, os profissionais que atuam nos equipamentos
escolares ou de educao infantil devem estar aptos a identifi-
car as situaes de risco e garantir ambientes seguros s crian-
as e adolescentes que frequentam esses espaos.
Outro dado relevante observado diz respeito peque-
na quantidade de professores que j haviam feito algum curso
relacionado aos primeiros socorros, pois, entre as professoras
entrevistadas, apenas cinco possuam esta capacitao de su-
porte bsico. Alm disso, houve variao entre as datas da rea-
lizao dos cursos, que variaram desde o mais recente, h um
ano e meio, at os mais antigos, h 13 anos.
Com efeito, Silvanini (2008) relata que durante toda a
preparao profissional, a maioria dos educadores no recebe
nenhuma formao para a preveno de acidentes na infncia,
apontando para a falta de um servio de educao continuada
oficial nas instituies. Assim, a maioria desses profissionais se
acham despreparada para o enfrentamento dessas situaes,
visto que no houve uma elaborao slida desses saberes ao
longo de sua formao (SILVANINI, 2008, SENA; RICAS;
VIANA, 2008).
Alm disso, ressalta-se a importncia de que no so-
mente os educadores de sala de aula, com formao superior,
devam receber essas capacitaes, mas todos que esto envol-
vidos de alguma forma com o cuidado as crianas dentro de
creches, pois os acidentes podem ocorrer em variados locais
desses ambientes e diante de qualquer trabalhador, como mos-
tra a seguinte fala:
[....]. Logo neste dia, eu (auxiliar de sala),
estava sozinha com os alunos, pois a pro-
fessora tinha ido pegar alguns papis e eu
tive que socorrer a criana sozinha. (E9).

234
 Haja vista o importante papel de todos os funcionrios
das creches, no cuidado a essas crianas, Vieira et al. (2009)
ressalvam que a orientao sobre preveno de acidentes com
crianas deve ser includa no currculo mnimo dessas pessoas,
visto que durante as atividades do cotidiano que ocorre o
maior nmero de acidentes com crianas.
Nesta realidade, faz-se necessria a implementao de
prticas que padronizem os cuidados prestados aos alunos v-
timas de acidentes, alm de tambm ser seguida uma orienta-
o clara quanto responsabilidade dos demais alunos presen-
tes, uma vez que a ocorrncia do evento traz transtornos para a
dinmica cotidiana da instituio.
Ademais, a ocorrncia do acidente dentro do espao
escolar poder trazer para a instituio complicaes relacio-
nadas responsabilidade legal, pois ao prestar assistncia a um
acidentado, o professor deixa os outros de lado, o que aumen-
ta a probabilidade de novos acidentes durante a sua ausncia
(BATIGLIA, 2002).
Nas instituies visitadas, encontrou-se uma realidade
de 15 a 20 crianas por sala para cada professor, exceto no caso
de bebs que ainda no andavam, onde o total de alunos foi
menor. Esses nmeros nos mostram que, conforme disposto
em pargrafos anteriores, de fato, se torna difcil o manejo da
criana acidentada pelo professor e seu auxiliar, sendo neces-
srio repensar no redimensionamento de pessoas ou mesmo
na contratao de uma pessoa especfica para este fim.
Apesar de o professor ser a pessoa que mais agiu peran-
te aos acidentes, de acordo com os entrevistados, acredita-se
que todos os funcionrios das creches precisam estar prepara-
dos para lidar com essas circunstncias, por meio de uma edu-

235
cao contnua que capacite-os e os deixe mais seguros nessas
situaes; alm de ser necessria, tambm, uma infraestrutura
fsica e de material que contribua para o cuidado as crianas
vtimas de traumas.

CONSIDERAES FINAIS
Ao avaliar-se o contedo das entrevistas, foi identifica-
do o fato de que acidentes dentro das creches comum e que
medidas de preveno so pouco adotadas. Observou-se que
o acidente mais prevalente foi a queda, corroborando que
mostrado e discutido na literatura acerca dos principais aci-
dentes envolvendo crianas.
Os principais personagens prestadores de primeiros so-
corros identificados foram os professores. Foi unnime, entre-
tanto, a resposta de que estes no esto preparados para atuar
nestas situaes. Apenas uma minoria j havia participado de
algum treinamento para lidar com os acidentes na infncia,
no sendo observada a presena de treinamentos para a atuali-
zao dessas pessoas, nem iniciativas com esse enfoque, desen-
volvidas na prpria instituio onde estas trabalhavam.
Torna-se, portanto, fundamental que o tema seja mais
discutido no espao das creches e escolar, e que os professores
e demais funcionrios frente do processo educativo possam
passar por capacitaes, que os auxiliem a evitar os acidentes
e torn-los aptos a efetuar o correto manuseio da vtima nos
casos em que o acidente se efetiva. Dessa forma, haver maior
probabilidade de ser garantida, assim, melhor recuperao
dessa criana e reduo/eliminao de sequelas.
Acredita-se que para evitar a ocorrncia de acidentes,
o trabalho individual seja importante, mas entende-se que a
responsabilizao do coletivo, no caso especfico deste estudo,

236
os educadores, seja a melhor estratgia de assistncia sade
da criana na creche, uma vez que as competncias do gru-
po possivelmente sero capazes de oferecer maior qualidade
no estmulo e apoio ao desenvolvimento, livre de ocorrncias
mais severas.
Para tal efetivao importante o papel dos gestores,
no s das instituies, mas tambm o apoio de toda a rede
envolvida, considerando de forma elementar as secretarias de
sade e de educao, alm da sensibilizao dos profissionais
para a participao nas aes propostas relacionadas a esta
vertente.

237
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240
 CAPTULO 13

BITOS PERINATAIS POR CAUSAS EVITVEIS NO

MUNICPIO DE FORTALEZA
Ana Celina Nojoza
Ana Valeska Siebra e Silvalvaro Jorge Madero Leite
Cristiana Ferreira da Silva
Ndia Maria Giro Saraiva de Almeida
Jos Ueleris Braga

INTRODUO
O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) utilizado
como indicador de sade capaz de expressar as condies de
vida de uma populao. Esse indicador permite ainda realizar
inferncias sobre o estado de sade da parcela mais vulnervel
de adoecimento e morte da populao geral: crianas meno-
res de um ano. Sua interpretao traduz a estimativa do ris-
co de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de
vida, alm de possibilitar proposies sobre os nveis de sade
e de desenvolvimento socioeconmico de determinada rea.
ainda um importante indicador epidemiolgico quando se
trata de avaliao, tanto das questes relacionadas ao acesso
aos servios de sade, assim como da qualidade da prestao
de cuidados ofertados. (BRASIL, 2009; NASCIMENTO et al.,
2007; SILVA et al., 2011).
No Brasil, a tendncia de declnio das mortes infan-
tis teve incio na dcada de 1980 e pode-se perceber at os
dias atuais. Uma reduo de 59% foi observada de 1990 a

241
2007, quando passou de 48 bitos/1.000 nascidos vivos, para
19,3/1000.
Esta tendncia de queda, entretanto, assume carter
regional, e ainda possvel detectar piores indicadores nas re-
gies Norte e Nordeste do Pas, onde o acesso aos servios de
sade e as condies de vida so mais precrias. Em 2007, o
CMI no Nordeste era de 27,2/1000 NV, sendo 40% maior do
que o observado no Pas. (BRASIL, 2009).
O cenrio das mortes tambm mudou, e as doenas
diarreicas e as pneumonias, assumiram posies de segundo e
terceiro lugar, respectivamente, e as causas perinatais passan-
do a ser as principais causas de bitos infantis.
Em todo o mundo, aproximadamente 40% das mortes
de crianas menores de cinco anos ocorrem no perodo neo-
natal, sendo a maior parte delas causadas por complicaes de-
correntes de parto prematuro, complicaes intraparto, alm
de sepse ou meningite neonatal (WHO, 2012).
Atualmente o coeficiente de mortalidade est 16/1000
NV, tendo o Brasil conseguido alcanar a quarta meta dos Ob-
jetivos do Milnio, que estipula a reduo de 2/3 dos bitos
infantis de 2000 a 2015. Ressalta-se que esta reconhece a de-
pendncia e a relao entre as condies de sade e sociais da
populao, como componentes determinantes e com impacto
direto na ocorrncia do bito infantil.

A Mortalidade Neonatal e suas repercusses na

Mortalidade Infantil
Com nfase na sua melhor compreenso, a Organiza-
o Mundial da Sade divide a mortalidade infantil em dois
componentes: o neonatal, que compreende todos os bitos

242
de crianas durante os primeiros 27 dias de vida em cada mil
nascidos vivos e o ps-neonatal, perodo que abrange todos os
bitos ocorridos do 28 dia de vida at 11 meses e 29 dias de
idade, para cada mil nascidos vivos. As causas que determinam
estas mortes neonatais e ps-neonatais se comportam de ma-
neira diferenciada, sendo influenciadas por fatores diversos, o
que justifica estud-las de forma separada (ALVES, MORAES,
VIANA, 2011).
A ocorrncia do bito neonatal precoce (0 a menos de
sete dias) est associada a fatores relacionados com a ateno
prestada mulher durante a gestao, parto, bem como a aten-
o ofertada ao recm-nascido logo aps o nascimento. No que
concerne ao bito neonatal tardio, os fatores determinantes da
mortalidade esto mais comumente associados s condies
socioeconmicas, culturais, demogrficas e do meio ambiente,
estando diretamente relacionadas com as doenas infecciosas,
como a infeco neonatal e as diarreias.
A mortalidade perinatal, por sua vez, um indicador
de grande valor para inferir as condies de vida de uma po-
pulao. capaz de refletir a qualidade da assistncia prestada
grvida, ao feto e ao recm-nascido antes de completar 1 se-
mana de vida. Estima o risco de o feto nascer morto com peso
maior ou igual a 500g e/ou idade gestacional igual ou superior
a 22 semanas, ou, ao nascer, vivo de morrer na primeira sema-
na de vida, entre todos os nascimentos ocorridos. A preocu-
pao em estudar a mortalidade perinatal, no entanto, ainda
concentra pesquisas em relao aos nascidos vivos sobrevi-
ventes, havendo pouco interesse para as questes relacionadas
com aqueles que morrem antes do nascimento. (ORTIZ, 2012;
BARRETO, NERY & MENDES, 2011).

243
 A crescente preocupao com os eventos que incidem
sobre a mortalidade perinatal est relacionada ao fato de que,
apesar de se observar uma tendncia mundial de reduo dos
coeficientes de mortalidade infantil, em particular no Brasil, as
causas ligadas ao perodo gestacional e ao parto contribuem
muito pouco para a reduo total dos bitos infantis, passando
assim as causas perinatais a ocupar o primeiro lugar entre as
causas de bito de crianas no primeiro ano de vida (BRASIL,
2012; LANSKY & FRANA, 2009).
Quando comparadas s mortes do componente ps-
neonatal (28 dias a < 1 ano), os bitos perinatais expressam
reduo muito mais lenta e mais difcil, refletindo o empenho
da gesto na oferta de ateno com qualidade gestante e ao re-
cm-nascido, enquanto o primeiro configura aspectos da quali-
dade de vida de uma populao (LANSKY & FRANA, 2009).
Assim como a mortalidade infantil, a mortalidade pe-
rinatal alcanou declnios, porm mostrou tendncias de de-
sigualdade nas diversas regies brasileiras. Populaes mais
vulnerveis registram piores condies de vida e acesso aos
servios de sade. O Norte e Nordeste do Brasil possuem as
taxas mais elevadas de bitos perinatais, quando comparadas
com as outras regies do Pas. vlido ressaltar que as redu-
es observadas no Brasil se deram principalmente na parce-
la referente aos bitos neonatais precoces em detrimento dos
bitos fetais (ORTIZ, 2012; KASSAR et al, 2013).
No Brasil, a taxa de mortalidade perinatal expressou
declnios por todos estes anos, principalmente com a queda
das mortes infantis. Em um estudo de dez anos, observou-se
que houve reduo de 17% de 2000 a 2010, quando a taxa pas-
sou de 26,0/1.000 nascimentos para 21,5. Em 2000 os bitos
neonatais precoces perfaziam 53% das mortes perinatais. Em

244
contraposio, no ano de 2010, detectou-se que a maior con-
tribuio foi dos bitos fetais com 56% em relao aos neona-
tais precoces (ORTIZ, 2012; Brasil, 2012).
Esta inverso no cenrio dos bitos perinatais s refor-
a o quanto a incorporao de novas tecnologias na ateno
neonatal, que impactam no indicador de mortes neonatais
precoces (0 a sete dias). Em relao porm, s principais cau-
sas de bitos perinatais no Brasil, em 2010, 72% destes bitos
foram classificados como redutveis ou evitveis, ou seja, mor-
tes que poderiam no ter ocorrido e apenas 12% foram con-
siderados no passveis de reduo. (BRASIL, 2012; ORTIZ,
2012; LANSKY & FRANA, 2008).
O estudo teve como objetivos classificar as causas bsi-
cas de bitos neonatais precoces de acordo com a lista brasilei-
ra de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema
nico de Sade em menores de cinco anos, analisar as asso-
ciaes entre bito perinatal e peso ao nascer, idade materna,
durao da gestao, grau de vitalidade (Apgar ao primeiro e
quinto minutos) e nmero de consultas de pr-natal.

METODOLOGIA
Foi realizado um estudo epidemiolgico, observacional
do tipo caso-controle, para estudar possveis fatores relacio-
nados ocorrncia de morte neonatal, mediante a utilizao
dos bancos de dados SIM e SINASC.
Foram estudadas as crianas nascidas vivas ou mortas
de hospitais conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS)
de Fortaleza no ano de 2005. Para os dados da sade perinatal,
foram usadas as seguintes fontes dos dados: 1) SINASC (Siste-
ma de Informao sobre Nascidos Vivos)(Sic), 2) SIM (Siste-
ma de Informao sobre Mortalidade).

245
 Foram considerados casos os nascimentos que tiveram
bito no perodo perinatal e os controles foram pareados por
data de nascimento. Foram selecionados de trs a cinco con-
troles para cada caso.
Para cada stio, foram avaliadas as associaes entre
bito perinatal e as seguintes caractersticas: peso ao nascer,
idade materna, durao da gestao, grau de vitalidade (pagar
ao primeiro e quinto minutos) e nmero de consultas de pr-
natal.

RESULTADOS
Dos 236 bitos neonatais precoces analisados nesse es-
tudo, verificou-se que 30,93% (73/236) ocorreram nas primei-
ras 24 horas de vida do recm-nascido e 69,07% (163/236) do
primeiro ao sexto dias de vida dos recm-nascidos.
Em relao idade materna, o banco de dados do SIM
mostrou que, em 13,55% (32/236) dos registros, os valores re-
ferentes idade materna apresentavam-se em branco. Dentre
os valores vlidos dessa varivel (204 registros com idade ma-
terna), mdia de idade dos bitos neonatais em menores de sete
dias encontrada neste estudo foi de 26,1 anos (desvio-padro =
7,099374), com valor mnimo de 14 anos e mximo de 42 anos
de idade. Observou-se que 20,09% (41/204) dos recm-nasci-
dos que morreram no perodo neonatal precoce eram de mes
adolescentes (com idade inferior a 20 anos), 6,86% (14/204)
tinham de 14 a 16 anos e 14,70% (30/204) eram filhos de mes
com idade de 35 anos ou mais.
Quanto escolaridade materna dos recm-nascidos
que evoluram para bito neonatal precoce, em 70 dos 236
registros (29,6%), essa informao era ignorada ou em bran-
co. Dos 166 registros preenchidos, 5,42% (09/166) das mes

246
tinham menos de quatro anos de estudo, 29,51% (49/166) pos-
suam entre quantro e sete anos de estudo, 44,57% (74/166)
entre oito e onze anos de estudo, 14,45% (24/166) cursaram 12
anos de estudo e mais, e 6,02% (10/166) das mes neste estudo
no eram alfabetizadas.
Dos 236 bitos neonatais precoces, 52,96% (125/236)
eram do sexo masculino, 45,76% (108/236) eram do sexo fe-
minino (2 = 1,28; p = 0,257990) e 1,28% (03/236) eram bitos
do sexo ignorado.
Sobre a idade gestacional, houve 3,65% (15/236) de va-
lores ignorados ou em branco. Do total de bitos neonatais
precoces analisados, 75,84% (179/236) ocorreram entre nasci-
dos com menos de 37 semanas gestacionais e 17,79% (42/236)
entre aqueles nascidos com 37 semanas de gestao e mais.
Em relao ao tipo de gravidez, em 5,51% das declara-
es de bito (13/236) esse campo encontrava-se registrado ig-
norado ou em branco. A maioria (81,35%) dos bitos neonatais
precoces (192/236) eram gravidezes nicas, 12,30% (29/236)
gravidez dupla e apenas 0,42% (01/236) gravidez tripla.
O peso mdio dos recm-nascidos que evoluram para
bito no perodo neonatal precoce foi de 1.369g (desvio-padro
= 987g), com valor mnimo de 305g e mximo de 4.350g. O
percentual de recm-nascidos com baixo peso (menor do que
2.500g) foi de 77,11%, (182/236), dos quais 78,02% (142/182)
foram de muito baixo peso (menos de 1.500g). Consideran-
do todos os bitos, o percentual de peso inferior a 1.500g foi
de 60,16% (142/236) e o percentual de peso inferior a 1.000g
foi de 47,88% (113/236). Do total de bitos neonatais precoces
analisados em 6,35% (15/236) das declaraes de bito no ha-
via preenchimento dessa varivel.

247
 A taxa de partos operatrios entre os recm-nascidos
que evoluram para bito precoce foi de 34,32% (81/236) e o
parto vaginal ocorreu em 58,89% (139/236) do total de bitos
neonatais precoces. Em 6,77% (16/236) dos registros de bitos
neonatais precoces, no houve o preenchimento dessa varivel
ou se encontrava ignorada.
O quadro seguinte mostra a classificao das causas
bsicas dos bitos neonatais de acordo com a atualizao da
lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Siste-
ma nico de Sade do Brasil (MALTA et al., 2010) e foram
classificados:
36,86% (87/236) pertenceram ao subgrupo de causas evitveis
reduzveis por adequada ateno mulher na gestao;
13,55% (32/236) ao subgrupo de causas evitveis reduzveis por
adequada ateno mulher no parto;
21,18% (50/236) subgrupo de causas evitveis reduzveis por
adequada ateno ao feto e ao recm-nascido;
0,42% (01/236) subgrupo de causas evitveis reduzveis por aes
adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas
de ateno sade;
3,81% (09/236) entre o grupo de causas de morte mal definidas;
24,15% (57/236) pertenceram s demais causas (no claramente
evitveis).

248
Tabela 1: Distribuio percentual dos bitos neonatais preco-
ces, segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitveis por
intervenes do Sistema nico de Sade em menores de cinco
anos. Fortaleza-CE, 2013.
Lista brasileira de causas de mortes evitveis por interven-
es do Sistema nico de Sade em menores de cinco anos n %

1. Causas evitveis:

1.1. Reduzveis por aes de imunopreveno - -

1.2. Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao, parto, feto e

ao recm-nascido:
1.2.1. Reduzveis por adequada ateno mulher na ges-
87 36,86
tao

1.2.2. Reduzveis por adequada ateno mulher no parto 32 13,55

1.2.3. Reduzveis por adequada ateno ao feto e ao re-

50 21,18
cm-nascido
1.3. Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tra-
- -
tamento
1.4. Reduzveis por aes adequadas de promoo sade,
01 0,42
vinculadas a aes adequadas de ateno sade

Subtotal 170 72,04

2. Causas de morte mal definidas 09 3,81

3. Demais causas (no claramente evitveis) 57 24,15

Observou-se mdia de idade materna de 24,8 anos de

idade (desvio-padro = 6,730), com idade mnima de 13 anos
e mxima de 45 anos de idade. A proporo de mes adoles-

249
centes (menores de 20 anos) representou 24,57% (174/708) do
total de recm-nascidos sobreviventes, 7,90% (56/708) tinham
de 13 a 16 anos e 10,87% (77/708) eram filhos de mes com
idade de 35 anos ou mais.
Em relao escolaridade materna dos recm-nascidos
sobreviventes, 6,10% (43/708) das mes tinham menos do que
quatro anos de estudo, 32,32% (227/708) possuam de quatro
a sete anos de estudo, 54,07% (381/708) entre oito e onze anos
de estudo, 6,10% (43/708) cursaram 12 anos de estudo e mais
e apenas 1,27% (09/708) das mes entrevistadas no estudo no
eram alfabetizadas. O percentual de ignorado dessa varivel foi
de 0,14% (01/708).
O sexo feminino apresentou maior proporo entre os
recm-nascidos sobreviventes [50,42% (357/708)] em relao
ao sexo masculino [49,58% (351/708)].
No concernente durao da gestao, verificou-se
que apenas seis recm-nascidos (0,84% do total) no tiveram
o registro da idade gestacional preenchida no SINASC. A pro-
poro de crianas que nasceram com 37 ou mais semanas de
gestao representou 85,03% (599/708) do total de recm-nas-
cidos sobreviventes ao perodo neonatal precoce. Os nascimen-
tos pr-termo corresponderam a 14,97% (103/708) do total.
Neste estudo, o percentual de recm-nascidos com
peso inferior a 2.500g entre os recm-nascidos sobreviventes
representou 14,12% (100/708), enquanto 85,88% (247/264)
dos recm-nascidos que sobreviveram ao 6 dia de vida tinham
peso igual ou superior a 2.500g. O peso mdio foi de 3.100g
(desvio-padro=680g), com valor mnimo de 428g e mximo
de 5.230g.
Em relao ao tipo de parto entre os recm-nascidos
sobreviventes ao perodo neonatal precoce, houve predomnio

250
de parto normal, com 65,26% (395/708) do total; o parto ce-
srea correspondeu a 34,60% (245/708) e apenas um (0,14%)
registro das 708 declaraes de nascidos vivos esse se encon-
trava ignorado.
O nmero de consultas de acompanhamento ao pr-
natal se encontrava ignorado ou em branco em 2,82% (20/708)
das declaraes de nascidos vivos sobreviventes ao perodo
neonatal precoce. Em 3,38% (24/708) as mes dos recm-nas-
cidos sobreviventes ao perodo neonatal precoce no realiza-
ram acompanhamento pr-natal, 15,51% (110/708) realizaram
apenas de uma a trs consultas, em 51,98% (368/708) das de-
claraes constavam entre quatro a seis consultas pr-natal e
em 26,28% (186/708) realizaram de 7 a mais consultas.
Em relao ao escore de Apgar no primeiro minuto de
vida do recm-nascido, no houve o preenchimento dessa va-
rivel na base do SINASC analisada em 2,82% (20/708) dos
sobreviventes. Admitindo-se ponto de corte do escore de Ap-
gar 1 minuto de vida inferior a sete, verificou-se que 9,74%
(69/708) dos recm-nascidos apresentaram Apgar inferior a
sete e 87,43% (619/708) com valores iguais ou superiores a sete.
O ndice de Apgar no quinto minuto de vida indicou
percentual ignorado ou em branco mais elevado quando com-
parado ao primeiro minuto de vida (14,68% - 104/708). O
percentual de Apgar no 5 minuto de vida foi de apenas 1,83
(13/708) e de 83,48 (591/708) com valores superiores ou iguais
a sete.
As variveis idade materna, escolaridade da me em
anos de estudo, idade gestacional em semanas, tipo de gravi-
dez, tipo de parto, sexo e peso ao nascer do recm-nascido e
natimortos foram selecionadas com base nos bancos de dados
do SINASC e SIM.

251
 As anlises bivariadas de ambos os desfechos (bitos
neonatais precoces e natimortos) foram realizadas aps a ex-
cluso de valores ignorados.
Em relao aos bitos neonatais precoces em relao
aos sobreviventes (controles), observou-se que as variveis que
alcanaram significncia estatstica em nvel de 95% de con-
fiana foram: idade gestacional inferior a 37 semanas (OR=
21,32; IC95% 14,03-32,49), tipo de gravidez (categoria mltipla)
com OR= 9,06 (IC95% 4,36-19,13) e peso ao nascer inferior a
2500g com OR= 28,37 (IC95% 18,57-43,49) (Tabela 2).
As variveis denominadas idade materna, escolaridade
materna em anos de estudo, sexo do recm-nascido e tipo de
parto no denotaram relao entre bito durante do perodo
neonatal precoce quando comparadas s probabilidades entre
os nascidos vivos sobreviventes .
Tabela 2 Resultados da anlise bivariada entre bitos neona-
tais precoces e sobreviventes segundo variveis relativas s ca-
ractersticas maternas e do recm-nascido. Fortaleza-CE, 2013.
OR
Con-
Caso no
Variveis % trole % IC 95% p
n=236 ajusta-
n=708
da
Idade materna
0,54-
< 20 41 20,0 174 24,6 0,81 0,289
1,22
20-34 133 65,1 457 64,5 1,00
0,82-
35 30 14,9 77 10,9 1,34 0,216
2,18
Escolaridade ma-
terna
0,89-
< 4 anos de estudo 19 11,4 52 7,4 1,62 0,086
2,91
4 anos de estudo 147 88,6 651 92,6 1,00
Idade gestacional

252
 14,03-
< 37 semanas 154 78,6 103 14,7 21,32 <0,001
32,49
37 semanas 42 21,4 599 85,3 1,00

Tipo de gravidez
4,36-
Mltipla 30 13,5 12 1,7 9,06 <0,001
19,13
nica 192 86,5 696 98,3 1,00
Sexo recm-nas-
cido
0,87-
Masculino 125 53,6 351 49,6 1,18 0,280
160
Feminino 108 46,4 357 50,4 1,00
Peso ao nascer
18,57-
< 2500g 182 82,4 100 14,1 28,37 <0,001
43,49
2500g 39 17,6 608 85,9 1,00
Tipo de parto
0,79-
Operatrio 81 36,8 245 34,7 1,10 0,557
1,52
Vaginal 139 63,2 462 65,3 1,00

Em relao aos natimortos em comparao aos sobre-

viventes (controles), observou-se que as variveis que alcan-
aram significncia estatstica em nvel de 95% de confiana
foram: idade gestacional inferior a 37 semanas (OR=17,82;
IC95%12,64-25,15), sexo do natimorto com OR=1,41 (IC95%
1,08-1,84) e peso aps o parto inferior a 2500g com OR=23,25
(IC95% 16,31-33,19) (Tabela 3).
As variveis denominadas: idade materna, escolaridade
materna em anos de estudo, tipo de parto e tipo de gravidez
no apontaram relao entre bito fetal quando comparadas
s probabilidades entre os nascidos vivos sobreviventes (Ta-
bela 3).

253
Tabela 3 Resultados da anlise bivariada entre natimortos
e sobreviventes, segundo variveis relativas s caractersticas
maternas e fetais. Fortaleza-CE, 2013.
OR
Caso Contro-
no
Variveis n= % le n= % IC 95% p
ajusta-
353 708
da
Idade materna
< 20 64 20,9 174 24,6 0,86 0,61-1,21 0,364
20-34 196 64,3 457 64,5 1,00
35 45 14,8 77 10,9 1,36 0,89-2,08 0,132
Escolaridade
materna
< 4 anos de 25 11,2 52 7,4 1,57 0,92-2,67 0,075
estudo
4 anos de 199 88,8 651 92,6 1,00
estudo
Idade gesta-
cional
< 37 semanas 239 75,4 103 14,7 17,82 12,64- <0,001
25,15
37 semanas 78 24,6 599 85,3 1,00
Tipo de gravidez
Mltipla 17 4,9 12 1,7 9,06
nica 327 95,1 696 98,3 1,00 1,35-6,80 0,002
Sexo natimorto
Masculino 198 58,1 351 49,6 1,41 1,08-1,84 0,009
Feminino 143 41,9 357 50,4 1,00
Peso aps parto
< 2500g 260 79,2 100 14,1 23,25 16,31- <0,001
33,19
2500g 68 20,8 608 85,9 1,00
Tipo de parto
Operatrio 76 22,3 245 34,7 0,54 0,40-0,74 <0,001
Vaginal 265 77,7 462 65,3 1,00
Tipo de parto
Operatrio 76 22,3 245 34,7 0,54 0,40-0,74 <0,001
Vaginal 265 77,7 462 65,3 1,00

254
CONCLUSES
Ao final do estudo, foi possvel concluir que os indi-
cadores de sade perinatal no Municpio de Fortaleza ainda
esto elevados, quando comparados com os de capitais brasi-
leiras do Sul e Sudeste.
Detectou-se o fato de que a taxa de bitos neonatais nas
primeiras 24 horas de vida foi de 30,93% e a de bito neonatal
precoce, foi de 69,07%.
No conformidades relacionadas com a assistncia ain-
da precria podem ser percebidas ante a grande quantidade de
recm-nascidos prematuros de muito baixo peso nascendo de
parto vaginal, quando a indicao para este grupo etrio o
parto cesariano, como preveno da hemorragia intracrania-
na.
Outro fato importante tem relao com as causas de
bitos neonatais precoces, quando a maior parte deles poderia
ter sido evitada, caracterizados como mortes desnecessrias.
Em relao aos natimortos, predominaram queles
com baixo peso ao nascer e quanto evitabilidade, foi impos-
svel analisar em virtude da grande incompletude das notifi-
caes.
Quanto s associaes dos bitos perinatais com alguns
determinantes, pode-se concluir que a idade gestacional e o
peso ao nascer so dois fatores de risco relacionados com a
ocorrncia destas mortes, comprovando, assim, suas relaes
com estas mortes.

255
REFERNCIAS
ALVES, A. A. S. L.; MORAES, R. M. M.; VIANNA, R. P. T. Anli-
se espacial da mortalidade ps-neonatal no municpio de Joo
Pessoa, PB. In: SHEWC 2011 - XI Safety, Health and Environment
World Congress, 2011, Santos-SP. Disponvel em:http://www.de.ufpb.
br/~ronei/Alves2011AnaliseEspacialMortalidadePos-Neonatal.pdf.
Acesso em: 15 out. 2012.
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tamento de Aes Programticas. Sade da Criana e Aleitamento
Materno. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anli-
se de Situao de Sade. Coordenao Geral de Informao e Anlise
Epidemiolgica. Manual de vigilncia do bito infantil e fetal e do
Comit de preveno do bito infantil e fetal., Braslia: Ministrio
da Sade, 2009, 77 p.
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tal. In: 20 anos do SUS. Ministrio da Sade, 2009.
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estudo caso-controle em Fortaleza, Cear, Brasil. Cad. Sade Pbli-
ca, Rio de Janeiro, v. 28, n. 3, p. 559-572, 2012.

256
 CAPTULO 14

MORTALIDADE NA INFNCIA NO CEAR: UM ES-

TUDO ECOLGICO
Elzo Pereira Pinto Jnior
Thays Bezerra Brasil
tala Thaise de Aguiar Holanda
Ilvana Lima Verde Gomes
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Francisco Jos Maia Pinto

INTRODUO
Os indicadores de sade so medidas-sntese sobre de-
terminadas dimenses do estado de sade da populao, bem
como do desempenho do sistema de sade. So de enorme im-
portncia em sade pblica, pois refletem a situao sanitria
de uma populao e servem para a vigilncia das condies de
sade, tomada de decises baseadas em evidncias e progra-
mao das aes de sade (OPAS, 2008).
Segundo o Manual de Indicadores Bsicos para a Sade
no Brasil (2008), a taxa de mortalidade infantil, ou coeficiente
de mortalidade infantil, pode ser definida como o nmero de
bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos,
na populao residente em um determinado espao geogrfi-
co, no ano considerado. Possui trs componentes: mortalidade
neonatal precoce (referente aos bitos que ocorrem nos seis
primeiros dias de vida), neonatal tardia (que diz respeito aos

257
bitos ocorridos de sete a 27dias de vida) e ps-neonatal (rela-
tivo aos bitos que ocorrem de 28 a 364 dias de vida).
Esses dados oferecem estimativa do risco de morte dos
nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida e reflete,
de maneira geral, as condies de desenvolvimento socioe-
conmico e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a
qualidade dos recursos disponveis para ateno a sade ma-
terno-infantil, podendo seus resultados subsidiar processos de
planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade
voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a
proteo da sade infantil.
A mortalidade infantil considerada bom indicador
de qualidade de vida e dos servios de sade em geral, ten-
do havido decrscimos na faixa acima do perodo neonatal.
O componente neonatal desse indicador, entretanto, engloba
relaes entre servios de sade complexos, o que dificulta a
reduo mais significativa da mortalidade dessa faixa etria
(GOULART et al., 2006).
A reduo da mortalidade infantil uma preocupao
mundial e consta como a 4 meta a ser alcanada na Declara-
o do Milnio das Naes Unidas, cujo lanamento se deu
em setembro de 2000, em Nova York, e foi assinado por 191
pases. O Brasil signatrio dessa declarao e se comprome-
teu em reduzir em dois teros a razo da mortalidade infantil
at 2015 (ONU, 2000).
A ateno a sade da criana uma das prioridades em
termos de polticas pblicas de sade brasileiras e o Governo
federal se empenha na reduo da taxa de mortalidade infantil,
e, ao longo dos anos, implementa ferramentas polticas e de
gesto em todo o Territrio Nacional.

258
 Desde 1984, so priorizadas no Brasil aes bsicas de
sade que possuem comprovada eficcia na reduo da mor-
bimortalidade infantil, podendo-se destacar a ateno ao re-
cm-nascido, a promoo do aleitamento materno, o acompa-
nhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana, as
imunizaes e a preveno e o controle das doenas diarreicas
e das infeces respiratrias agudas, visando a incrementar a
capacidade resolutiva dos servios na ateno criana. Nes-
se sentido, algumas iniciativas so desenvolvidas com sucesso:
Poltica de Incentivo ao Aleitamento Materno, Iniciativa Hos-
pital Amigo da Criana, Ateno Integrada s Doenas Preva-
lente na Infncia e Ateno Humanizada ao Recm-Nascido
de Baixo Peso Mtodo Me-Canguru (BRASIL, 2002).
Na dcada de 1990, houve reduo de 38% nas mortes
infantis, com uma queda da mortalidade de 48/1.000 nascidos
vivos em 1990, para 29,6/1.000 em 2000. Os avanos so nti-
dos, entretanto, ainda existem profundos contrastes nas chan-
ces de sobrevivncia entre as crianas de vrias regies do Pas.
No Nordeste, por exemplo, h concentrao de quase metade
dos bitos infantis, o que demanda intensificao das aes de
educao, gerao de renda, saneamento bsico, alimentao
adequada e oferta de servios de sade de qualidade (BRASIL,
2002).
Em 2012, foi divulgado o Relatrio sobre os Nveis e
Tendncias da Mortalidade Infantil, elaborado pelo Fundo
das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e pelo Grupo
Interinstitucional de Estimativas sobre Mortalidade Infantil
das Naes Unidas, composto de representantes da Organiza-
o Mundial da Sade (OMS) e do Banco Mundial. Os dados
apontam que o Brasil promoveu reduo significativa da mor-
talidade na infncia (at cinco anos de idade): 205 mil crian-

259
as de menos de cinco anos morreram no Pas em 1990; j em
2011 foram 44 mil bitos, uma reduo de 73%, bem maior do
que a mdia global, que foi de aproximadamente 40%. Com-
parando-se, porm, com os ndices de outros pases, o Brasil
ainda ocupa posio insatisfatria (107) na tabela de mortes
de crianas. Nas Amricas, Cuba e Canad lideram o ndice
positivo com apenas seis mortes por mil nascidos vivos, en-
quanto Cingapura, Eslovnia, Sucia e Finlndia lideram res-
pectivamente o ranque global de menos mortes (menos de trs
por mil). Ainda nas Amricas, Haiti (70 por mil) e Bolvia (51
por mil) lideram negativamente com o maior nmero de mor-
tes, enquanto Serra Leoa, Somlia, Mali e Chade possuem os
piores ndices globais.
A mortalidade infantil no Brasil est diminuindo, con-
tudo, em comparao com pases desenvolvidos, que exibem
taxas de mortalidade infantil geral em torno de cinco, as ta-
xas mdias brasileiras, que esto perto de 18/1000 nascidos
vivos, refletem as condies precrias no modo de vida da
coletividade. No Cear, a taxa de mortalidade infantil passou
de 21,3/1000 nascidos vivos em 2001 para 13,1/1000 nascidos
vivos em 2010. No Municpio de Fortaleza, as taxas de mortali-
dade infantil, semelhana do Brasil e do Cear, tambm esto
em declnio, passando de 27,4/1000 nascidos vivos em 1999
para 15/1000 nascidos vivos em 2008 (CEAR, 2010; CEAR,
2013; FORTALEZA, 2010).
Estudos que buscam elucidar os fatores determinantes
desse evento ainda na realidade brasileira so importantes,
pois a mortalidade infantil ainda marcada por diferenas
regionais intensivamente associadas s condies socioecon-
micas e de acesso aos servios de sade.

260
 A rede de fatores associados ao bito infantil vasta, in-
cluindo desde determinantes biolgicos, como ndice de Apgar
no 1 e 5 minutos, baixo peso ao nascer, a prematuridade e a
presena de malformao congnita; determinantes socioeco-
nmicos como escolaridade, estado civil e idade da me, raa/
cor; alm de caractersticas de assistncia sade assim como,
nmero insuficiente de consultas pr-natais (MAIA; SOUZA;
MENDES, 2012). Nesse sentido, alguns fatores, principalmen-
te os de ordem socioeconmica e assistencial, so passveis de
mudanas por meio de polticas pblicas de qualidade e me-
lhoria da qualidade de vida da populao; da a importncia
do seu reconhecimento.
Em razo das consideraes mencionadas, este estudo
tem como objetivo descrever a tendncia temporal do indica-
dor mortalidade infantil no Estado do Cear, de 2001 a 2010.

MTODO
Esse estudo ecolgico, do tipo srie histrica, utilizan-
do dados de bitos de crianas com idade inferior a cinco anos,
de ambos os sexos, no perodo 2001 a 2010. Foram includos
todos os bitos em Municpios do Cear, no perodo focalizado.
Os dados de mortalidade foram obtidos diretamente do
Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), do Ministrio
da Sade, disponibilizados pelo Departamento de Informtica
do SUS DATASUS (SIM/MS/DATASUS).As taxas de mor-
talidade foram apresentadas de acordo com os componentes
etrios neonatal precoce (de zero a seis dias), neonatal tar-
dia (de sete a 27 dias), ps-neonatal (de 28 dias a um ano) e
na infncia (de um ano at menores de cinco anos).
Alm das taxas de mortalidade, foi analisado o nmero
absoluto de bitos em crianas, segundo a Classificao In-

261
ternacional de Doenas 10 (CID-10), sendo selecionadas as
causas mais expressivas. Estas observaes tambm considera-
ram os componentes etrios para observar o comportamento
das causas segundo idade das crianas mortas.
Com o intuito de ampliar a anlise da mortalidade e
permitir identifcar o cenrio em que ocorrem as variaes na
srie histrica, incluiu-se no escopo do trabalho o indicador
Proporo de mulheres com filhos nascidos vivos por nmero
de consultas pr-natal. Este indicador, disponvel no DATA-
SUS, mede a realizao de consultas pr-natal, influenciado
por fatores socioeconmicos e pela infraestrutura da prestao
de servios pblicos e permite uma anlise associada com a
mortalidade infantil, justificando assim seu uso nesta pesquisa.
Os dados foram tabulados em planilhas do software
Microsoft Excel 2010 e analisados com base na Estatstica Des-
critiva, envolvendo a distribuio de frequncias relativas e ab-
solutas. Os resultados sero expressos sob a forma de grficos
e quadros.

RESULTADOS E DISCUSSO
A mortalidade infantil no Cear apontou reduo de
40,69/1000 bitos na infncia em 2001 por 18,86/1000 em
2010, representando diminuio de 28% neste perodo. Todos
os componentes etrios desse indicador tambm indicaram
declnio. Em relao ao componente neonatal precoce, a taxa
de mortalidade infantil caiu de 16 bitos por 1.000 nascidos
vivos para 9,22 bitos em 1.000 nascidos vivos. As taxas de
mortalidade ps-neonatal e na infncia tambm tiveram que-
da significativa. Quando se trata, entretanto, da taxa de morta-
lidade neonatal tardia, observa-se discreta diminuio em va-
lores absolutos, reduzindo de 5,12 bitos/1.000 nascidos vivos
para 2,35/1.000 nascidos vivos (Figura 1).

262
 Os fatores determinantes da mortalidade infantil so
largamente estudados, no entanto seu conhecimento produ-
ziu impactos distintos na sua reduo em distintas regies do
Pas. O seu monitoramento de enorme importncia, prin-
cipalmente em pases em desenvolvimento, como no caso do
Brasil (SILVA, 1999).
De acordo com o IBGE, a taxa de mortalidade infantil no
Estado, no ano de 2010, considerada baixa - 20 mil bitos por
mil nascidos vivos. Esse declnio acontece em todas as cidades
brasileiras, com grande destaque para o Nordeste do Pas, onde
correu reduo de 48%, passando de 38,4 por mil nascidos vivos
para 20,1/1000 no mesmo momento (BRASIL, 2011). Vale con-
siderar o fato de que, no Brasil, a mortalidade em 2009 atingiu
14,8% (MORAES, 2012), persistindo uma distribuio desigual
nos ndices da mortalidade entre as regies do Pas.
Figura 1. Taxas de mortalidade infantil (bitos infantis/1000
habitantes), por componente etrio, no Cear, 2001-2010.

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Morta-

lidade (SIM).

263
 Na distribuio dos bitos infantis de acordo com as
faixas etrias em estudo, possvel notar que o componente
neonatal precoce-se mantm responsvel pelo maior numero
relativo de bitos nas crianas, representando valores de 40%
a 50% na srie histrica estudada. Logo em seguida, o compo-
nente ps-neonatal se posiciona como a segunda maior pro-
poro de bitos infantis (Grfico 1).
A distino entre os componentes neonatal precoce,
tardia e ps-neonatal, deve ser levada em considerao na
anlise dos fatores condicionantes para a mortalidade infan-
til, com a finalidade de destacar os fatores associados. No pe-
rodo analisado, observou-se que o bito ps-neonatal foi o
que mostrou maior reduo de 13,83% em 2001 para 4,65%
em 2010 uma reduo de 33%. J a mortalidade neonatal re-
presentou 71, 36% dos bitos de zero a 27 dias de vida no ano
de 2010, sendo que 56,86% ocorreram em bebs com idade de
zero a seis dias de vida (perodo neonatal precoce).
Grfico 1. Proporo de bitos em menores de cinco anos, por
componente etrio, Cear, 2001-2010.

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Mortalidade

(SIM).

264
 A reduo da mortalidade infantil ainda um grande
desafio para o Brasil. Apesar da queda importante nos lti-
mos anos, decorrente, em especial, da reduo da componente
ps-neonatal, os ndices so ainda elevados, em decorrncia
de uma estagnao da mortalidade neonatal no Pas e de uma
concentrao nas regies e populaes mais pobres, refletin-
do as desigualdades sociais. Esta situao agravada quando
se reconhece que, em sua maioria, estas mortes precoces po-
dem ser consideradas evitveis, determinadas pelo acesso em
tempo oportuno a servios de sade resolutivos e qualificados
(BRASIL, 2005).
A anlise dos valores absolutos de bitos em crianas
menores de cinco anos de idade, categorizadas por compo-
nente etrio e causas de mortalidade, permite afirmar que em
todas as faixas etrias aconteceram redues na quantidade de
mortes. Alm disso, ressalta-se ainda que haja certas causas
presentes em alguns grupos etrios e ausentes de outros.
Os transtornos relacionados gestao constituem as
maiores causas de morte em crianas at o sexto dia de vida.
No componente neonatal tardio, as septicemias bacterianas
do recm-nascido figuram como a razo mais frequente de
mortes. J no componente ps-neonatal, destaca-se grande re-
duo na mortalidade por diarreia e gastroenterites, que era a
primeira causa de bitos em 2001 e passou a ser a terceira em
2010. Por fim, na faixa etria de um a quatro anos de idade, a
pneumonia, apesar de uma tendncia de queda, continua sen-
do a causa de morte mais frequente (Figura 2).

265
Figura 2. Causas de mortalidade em menores de cinco anos,
por componente etrio, Cear, 2001-2010.

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Morta-

lidade (SIM).

Evidenciou-se no estudo que a mortalidade neonatal

precoce teve como principal causa de bito a assistncia pr-
natal inadequada e as morbidades maternas. Dentre as falhas
que levam mortalidade perinatal no Brasil, pode-se destacar
a inadequada assistncia prestada ao pr-natal, ao parto e ao
recm-nascido, caracterizando bitos evitveis (ARAJO;
BOZZETI; TANAKA, 2000; DUARTE; MENDONA, 2005).
Com relao s morbidades da mulher, o diabetes gestacional
e a pr-eclmpsia, alm de serem complicaes ocorridas du-
rante a gestao, representam situaes que predispem o de-
senvolvimento de problemas respiratrios no concepto, altera-
es no crescimento intrauterino e malformaes congnitas
(VILLAR et. al., 2006; HERRERA; HUIDOBRO; OVALLE,

266
2005). Portanto, so necessrias medidas para garantir melhor
cobertura de aes que englobem todo o ciclo gravdico-puer-
peral, proporcionando assistncia efetiva mulher e ao recm-
nascido.
Em relao mortalidade neonatal tardia, houve pre-
domnio das doenas infecciosas, com destaque para as septi-
cemias bacterianas. A quantidade de bitos por sepse chama
ateno para que haja melhoria nas intervenes especficas
direcionadas sade dos recm-nascidos. A infeco na crian-
a ainda permanece como importante causa do bito, sendo
evitada por meio da melhoria dos fatores relacionados es-
colaridade materna e das condies de moradia, necessitando
tambm ser consideradas como evento-sentinela no progresso
dos servios de sade (BRASIL, 2011). Segundo a Organizao
Mundial de Sade (2010), o componente neonatal respons-
vel por cerca de 40% das mortes ocorridas em crianas com at
cinco anos de idade em todo o Mundo, sendo a sepse neonatal
a causa de 6% dessas mortes. Os dados brasileiros apontam que
60% da mortalidade infantil ocorre no perodo neonatal, sendo
a sepse neonatal uma das principais causas (ANVISA, 2008).
O desenvolvimento das Unidades de Terapia Neonatal
merece destaque, pois colaborou para o aumento do tempo de
sobrevida no primeiro ms de vida do recm-nascido. Como
consequncia, o perodo de permanncia da criana nessa uni-
dade aumenta. Portanto, essa tecnologia pode estar relaciona-
da com o aumento da sobrevida dos bebs, alm dos fatores
relacionando a raa, a etnia e as condies socioeconmicas
(FERRARI; BERTOLOZZI, 2012; BRASIL, 2011; OLIVEIRA;
MELO; KNUPP, 2002).
Dentre as principais causas evitveis no perodo ps-
neonatal, foi verificado o fato de que as pneumonias, as mal-

267
formaes congnitas e a diarreia, apesar da sua acentuada
diminuio no perodo estudado, representaram as principais
causas de morte. Em relao doena diarrica, passvel de
preveno e tratamento, ainda a segunda maior causa de
morte em crianas nos pases em desenvolvimento. No caso
do Brasil, nas ltimas dcadas, foi evidenciada uma grande
reduo nesse grupo de causa. Esse fato pode estar associado
ao avano da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e da me-
lhoria das condies de infraestrutura (esgoto e gua tratada)
(GOYA; FERRARI, 2005; TEIXEIRA; PUNGIRUM, 2005).
Em um estudo multicntrico realizado no Brasil, verificou-se
que a ESF conseguiu diminuir as elevadas taxas de mortalidade
infantil nos municpios brasileiros, com um forte efeito sobre
as doenas diarricas (VICTORA; BRYCE; FONTAINE; MO-
NASCH, 2000).
Quanto s doenas respiratrias, as pneumonias foram
as causas mais comuns de internao, liderando altas taxas de
morbidade e mortalidade no Pas e no Mundo (GOYA; FER-
RARI, 2005).
Com relao s causas dos bitos na faixa etria de um a
quatro anos de idade, a pneumonia, embora esteja em declnio,
permanece como a primeira causa de morte nessa faixa etria.
A incidncia das infeces respiratrias agudas semelhante
em crianas menores de cinco anos no Mundo, no entanto as
formas graves, como na pneumonia clnica, a incidncia he-
terognea. No Brasil, estima-se que a ocorrncia da pneumonia
seja de 0,11 episdio/criana-ano, sendo considerado como o
15 pas com maior nmero de casos anuais dessa doena em
menores de cinco anos (1,8 milho casos/ano). Nessa faixa
etria, as infeces respiratrias agudas so responsveis por
mais de 50% da hospitalizao, 30 a 50% das consultas ambu-

268
latoriais e 10 a 15% dos bitos, sendo que 80% dessas infeces
decorrem das pneumonias (CARDOSO, 2010).
A proporo de mulheres com filhos nascidos vivos por
nmero de consultas pr-natal no Cear na dcada estudada
permite pontuar o crescimento exponencial na proporo de
nascidos vivos, concebidos de mes com sete ou mais consul-
tas pr-natais. Esse nmero crescente de consultas de pr-natal
relacionado com o nascimento de crianas vivas pode ser um
fator que auxilie na compreenso na reduo dos indicadores
de mortalidade, refletindo uma melhora na assistncia sanit-
ria e nas polticas pblicas nesse setor (Grfico 2).
Grfico 2. Proporo de mulheres com filhos nascidos vivos
por nmero de consultas de pr-natal, no Cear, 2001-2010.

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Morta-

lidade (SIM).

269
CONCLUSES
Apesar dos avanos na assistncia a Sade materno-in-
fantil nos ltimos anos, os indicadores de mortalidade infantil
no Cear permanecem acima do recomendado pela Organi-
zao Mundial da Sade. Destaca-se a significativa proporo
de mortes relacionadas s causas evitveis, indicando falhas
na assistncia prestada s gestantes e crianas nos servios de
Ateno Bsica.
Para se alcanar a melhoria da sade infantil, torna-se
necessrias a realizao de mudanas e a implementao de
um conjunto de medidas preconizadas pela Meta 4 dos Ob-
jetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), relacionados
com: melhoria na qualidade do pr-natal, garantia de um parto
seguro e melhoria na assistncia ao recm-nascido e acompa-
nhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, alm da
implementao de tecnologias adequadas. Dessa forma, a me-
lhoria desses indicadores deve continuar figurando na agenda
de prioridades do SUS.

270
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273
 CAPTULO 15

ESTADO NUTRICIONAL E PRTICA DE ATIVIDA-

DE FSICA ENTRE UNIVERSITRIOS DA REA DE
SADE
Nara de Andrade Parente
Helena Alves de Carvalho Sampaio
Diana Jimnez Rodrguez
Isabella Barbosa Pereira Carneiro

INTRODUO
O ttulo deste ensaio produz, de per se, alguns questio-
namentos: por que enfocar estado nutricional e atividade fsica
entre universitrios? Por que da rea de sade? Que novidade
o tema ir trazer, uma vez parecer bvio que esta relao existe
de forma direta, ou seja, quanto mais sedentrio a pessoa,
mais excesso de peso ele apresenta?
Buscar-se- responder a estas indagaes nesta seo
com algumas publicaes nacionais cujos autores tambm
consideraram que a temtica merecia cuidado e investigao.
Antes disso, porm, vale exprimir algumas reflexes
que levaram ao desenvolvimento deste estudo. Inicialmente, o
aspecto relacionado faixa etria de universitrios. um gru-
po populacional pouco selecionado para a investigao de fa-
tores e comportamentos de risco, pressupondo-se que, dentre
todas as faixas etrias, talvez seja uma das mais protegidas de
agravos crnicos sade. Na verdade, talvez por isso mesmo,
seja um grupo que deveria ser visado, pois aes preventivas

274
poderiam ter repercusses benficas na sade durante seu
envelhecimento. O segundo ponto acreditar que os jovens
adultos so j mais ativos do que os mais velhos e que, por isso,
investigar atividade fsica entre eles levar a resultados de alta
prevalncia de prtica regular desta, o que evidenciado de
forma contrria em alguns estudos que sero aqui apresenta-
dos. O terceiro ponto a escolha sobre universitrios da rea
de sade, pois hipotetiza-se que seja um grupo j educado for-
malmente para a adoo de estilo saudvel e, portanto, seu sa-
ber ser equivalente ao seu fazer. Vrios entraves, entretanto,
exatamente pelo fato desses jovens estarem frequentando cur-
sos desta rea, j impedem o engajamento em comportamen-
tos adequados, sejam eles de ordem operacional ou emocional.
Finalmente a reflexo sobre por que investigar estado nutri-
cional de universitrios se sua faixa etria em levantamentos
nacionais e internacionais a que expressa os menores ndices
de peso inadequado, seja magreza, seja excesso ponderal. Na
verdade, as inadequaes so apenas inferiores s detectadas
em outras faixas etrias, mas elas tambm se fazem presentes
e, caso no avaliadas, podem progredir para altas taxas de si-
tuao de risco sade no futuro.
Resumidas as reflexes que sustentaram neste estudo, a
seguir so indicados achados de alguns autores que contribu-
ram para consolidar a proposta aqui desenvolvida.
A prtica regular de atividade fsica , j h algum tem-
po, reconhecida como importante estratgia para a adoo de
um estilo de vida saudvel. Parece haver, no entanto, ainda um
baixo reconhecimento desta em termos de incluso formal nas
aes de Promoo da Sade e mesmo na sua incorporao no
dia a dia pela populao (HALLAL et al., 2012).

275
 A relao da atividade fsica e da alimentao com a
sade j est confirmada. Ambas atuam diretamente na pre-
veno das doenas no transmissveis (DNT). O exerccio
uma atividade agradvel e que traz benefcios diversos, como
a melhora do perfil lipdico e da autoestima. A inatividade f-
sica, por sua vez, est relacionada a um fator de risco para o
desenvolvimento ou agravamento de certas condies de sa-
de, como doena coronariana ou alteraes cardiovasculares
e metablicas outras (MARCONDELLI; COSTA; SCHMITZ,
2008; SILVA et al., 2010). A Sociedade Brasileira de Cardio-
logia (2010) defende o argumento de que, para manter uma
boa sade cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve
realizar, pelo menos, cinco vezes por semana, 30 minutos de
atividade fsica moderada de forma contnua ou acumulada,
desde que em condies de realiz-la.
Infelizmente, avaliaes realizadas em pases como
Brasil, Blgica, Japo e Taiwan constataram que menos de
um tero da populao expressa alto nvel de atividade fsica
(NAF). Para a maioria dos pases, os homens eram mais ati-
vos. Notou-se que mais da metade dos homens em 12 pases e
mulheres em 14 no alcanaram o limite de alta atividade fsi-
ca. A prevalncia de baixa atividade fsica variou de 7% a 43%
entre os homens e de 6% a 49% entre as mulheres. No Brasil,
cerca de 30% exibiram baixa atividade fsica, 45% atividade f-
sica moderada e 25% atividade fsica intensa (BAUMAN et al.,
2009).
Este tema importante campo de investigao, com
destaque para os NAF de adolescentes e, em especial, jovens
universitrios por dois motivos: porque o ingresso na univer-
sidade um evento marcado por novas relaes, com a pos-
sibilidade de adoo de estilo de vida sedentrio; e porque a

276
juventude uma fase bastante oportuna para se colocar em
prtica medidas preventivas. na fase universitria que o esti-
lo de vida est sendo consolidado juntamente com a indepen-
dncia do jovem (FONTES; VIANNA, 2009).
Os estudantes universitrios constituem grande parte
da populao jovem de um pas e podem representar um re-
ferencial na sociedade. Portanto, sua escolha de qualquer tipo
de estilo de vida pode afetar no s as suas vidas pessoais, mas
tambm o estilo de vida e comportamentos de outros grupos
na sociedade. crucial a importncia de trabalhar Promoo
da Sade e estilo de vida com este grupo, pois podem ser pro-
motores de sade nas questes relacionadas a si mesmos, suas
famlias e, consequentemente, da sociedade (TOL et al., 2013).
Isto verdade, principalmente em se tratando de universit-
rios de cursos da rea da sade, pois suas atividades profissio-
nais envolvem a orientao e aconselhamento para uma vida
saudvel e a populao os tem como modelo referencial (CO-
LARES; FRANCA; GONZALEZ, 2009).
No estudo de Marconelli, Costa e Schmitz (2008), rea-
lizado com 281 estudantes da Universidade de Braslia, obser-
vou-se alta proporo de sedentarismo nos universitrios da
sade (Medicina, Nutrio, Farmcia, Enfermagem, Odonto-
logia e Educao Fsica) (65,5%). Os alunos de Educao Fsi-
ca foram os mais ativos, pois praticam atividade fsica como
parte da grade curricular. Neste estudo, apenas 18,5% dos
estudantes do curso de Nutrio se mostraram na categoria
ativo. As atividades mais citadas foram a musculao e a ca-
minhada. Quando perguntados sobre o motivo da no prtica
de atividade, a maioria (66,7%) relatou a falta de tempo como
principal causa. A alimentao foi considerada inadequada
para a maioria dos estudantes. Esse estudo avaliou tambm a

277
presena de excesso de peso, que foi mais presente em alunos
de Enfermagem e Medicina com 20,4% e 14,6%, respectiva-
mente. Este valor concorda com o estudo de Silva et al. (2011)
na Universidade Federal de Santa Catarina, que encontrou
prevalncia de sobrepeso em 16% dos calouros investigados
dessa universidade.
No estudo de Madureira et al. (2009), tambm realiza-
do nessa academia, houve proporo significativa de acadmi-
cos que no exibia comportamento regularmente ativo.
Fontes e Vianna (2009) realizaram pesquisa com 1.503
estudantes da Universidade Federal da Paraba dos seguintes
centros: Centro de Cincias Exatas e da Natureza, Centro de
Cincias Sociais Aplicadas, Centro de Cincias Humanas, Le-
tras e Artes, Centro de Cincias da Sade, Centro de Tecnolo-
gia e Centro de Educao. Observaram que a prevalncia de
baixo NAF foi de 31,2% dos avaliados. A situao foi pior entre
os estudantes com maior tempo de ingresso na universidade,
os que estudavam no perodo noturno e aqueles que passavam
menos tempo no campus. Tambm observaram inter-relao
de maior renda e classe social com a maior prevalncia de bai-
xa atividade fsica. Ressaltam, ainda, a importncia da ativida-
de fsica para a sade, como medida preventiva para DNT e
para a melhora da qualidade de vida na fase adulta e na velhice.
Gaparotto et al. (2013), em estudo realizado na Univer-
sidade Federal do Paran, buscando fatores de risco cardio-
vascular em universitrios, detectaram prevalncia de excesso
ponderal de 29,4% em formandos e 24,7% em calouros. Quan-
to alimentao, o consumo de trs ou mais pores de frutas
teve prevalncia de 8,7% e 7,6% em formandos e calouros res-
pectivamente, o consumo de salgados em 35,1% e 34,5% para
os mesmos grupos referidos e o consumo de doces em 65,9% e

278
69,9% destes grupos avaliados. Os autores verificaram tambm
a prtica de atividade fsica moderadamente vigorosa, que teve
prevalncia de 59,7% em veteranos e 52,1% em calouros.
A realidade detectada nos estudos citados confirma a
demanda por iniciativas mais eficazes que podem e devem ser
elaboradas dentro das instituies frequentadas, envolvendo
orientao e promoo de atividade fsica regular e de outras
condizentes com um estilo de vida saudvel.
Vale lembrar que o perodo universitrio abrange ten-
ses quanto ao sucesso e objetivos acadmicos, alm de res-
tries financeiras. Estes estressores, combinados com expe-
rincias de liberdade, podem apoiar o desenvolvimento de
estilos de vida de risco. Algumas dessas prticas so transit-
rias, outras podem perseverar na meia-idade e quando idosos
causando riscos sade. Os riscos nutricionais para estudan-
tes universitrios so alarmantes, sendo que o comportamento
alimentar pouco saudvel um dos seis principais comporta-
mentos de risco a sade (ANSARI et al., 2011). Esses autores
ressaltam que o aumento da atividade fsica associado com
diminuio do risco de doenas cardiovasculares, diabetes do
tipo 2, depresso e alguns tipos de cncer. Nos EUA, entre-
tanto, apenas 44% dos alunos relataram atender as diretrizes
de atividade fsica internacionais com prtica de exerccio mo-
derado por 30 minutos ou vigorosamente por 20 minutos em
trs dos sete dias.
Assim, este estudo objetivou analisar se h relao en-
tre o NAF e o estado nutricional entre estudantes dos cursos
da rea de sade da Universidade Estadual do Cear (UECE).

METODOLOGIA
Este um estudo analtico, de natureza descritiva e
quantitativa. A coleta de dados realizou-se no ano de 2012

279
como parte do projeto de pesquisa Imagem corporal: Poten-
cial influncia sobre risco de transtorno alimentar e sobre a
qualidade do futuro exerccio profissional entre estudantes da
Sade.
Para integrar a amostra, foram atendidos os seguintes
critrios de incluso: ser estudante de cursos da sade e ser
adulto jovem (idade de 18-30 anos). Alm disso, concordar
em participar do estudo mediante a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. O no preenchimento de
quaisquer destes critrios constituiu critrio de excluso, alm
da presena de Transtorno Alimentar (TA) j diagnosticado
e da presena de gravidez. Foi ainda critrio de excluso estar
cursando os dois ltimos semestres, pois tais alunos estavam
realizando estgio curricular, no permanecendo no campus,
inviabilizando a obteno dos dados.
Os estudantes foram abordados nas respectivas salas de
aula. Explicou-se em que consistia a pesquisa e fez-se o convi-
te para que participassem do estudo. Neste momento, era en-
tregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alm
do nome e assinatura, o estudante informava o e-mail para
o envio do questionrio. No houve limite quantitativo para
adeso ao convite, sendo aceitos todos os que manifestassem
interesse em participar.
A coleta de dados junto aos estudantes ocorreu via in-
ternet, utilizando um questionrio formulado no Google Docs
composto por dados de identificao, antropomtricos e os
questionamentos quanto prtica de atividade fsica e alimen-
tao saudvel.
Nos dados de identificao, foram includas as variveis
idade, ano de ingresso no curso e estado civil.

280
 Os indicadores antropomtricos incluram indagao
sobre peso atual e altura atual para anlise de IMC para clas-
sificar excesso de peso. Esta metodologia de peso e altura au-
torreferidos validada e aceita em pesquisas (PEIXOTO et al.,
2006). O parmetro adotado para classificao do estado nutri-
cional foi o da Organizao Mundial da Sade (WHO, 1995).
Sobre a atividade fsica, foi perguntado se praticava ati-
vidade fsica, o tipo, a durao e a frequncia e o porqu da sua
prtica ou no. Foi considerada prtica regular de atividade fsica
quando foi relatada frequncia de cinco vezes por semana, 30
minutos de atividade fsica moderada de forma contnua ou acu-
mulada, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
A alimentao foi avaliada quanto sua qualidade au-
torreferida. Em caso de resposta negativa ou positiva, foi inda-
gado o porqu daquela avaliao.
A anlise estatstica dos dados foi realizada mediante
a aplicao do Teste Exato de Fisher, considerando p < 0,05,
para o confronto das seguintes variveis: prtica de atividade
fsica e excesso ponderal, alimentao saudvel e excesso pon-
deral, prtica de atividade fsica e e alimentao saudvel, para
toda a amostra e segundo o sexo.
O estudo foi delineado de acordo com o que rege a Re-
soluo 196/96 (BRASIL, 1996), que era a vigente na poca de
seu delineamento, e submetido ao Comit de tica em Pesqui-
sa com Seres Humanos da UECE.

RESULTADOS
Foram analisadas respostas de 296 estudantes dos cur-
sos de Cincias Biolgicas, Educao fsica, Enfermagem, Me-
dicina e Nutrio, sendo 47 (15,88%) do sexo masculino e 249

281
(84,12%) do sexo feminino. A mdia de idade dos estudantes
avaliados foi de 21,41 anos (DP = 3,72). A maioria era de sol-
teiros (94,6%).
A mdia de peso foi de 60,75 Kg (DP = 11,75) e a altura
de 1,63 metro (DP = 0,07) com IMC mdio de 22,67 Kg/m2
(DP = 3,37). Dentre os analisados, 11 (3,71%) tinham baixo
peso, 229 (77,36%) estavam eutrficos e 56 (18,92%) indica-
vam excesso de peso (sobrepeso e obesidade). Dentre os ho-
mens, 31 (65,95%) estavam eutrficos e 16 (34,04%) tinham
excesso de peso. No grupo das mulheres, 11 (4,42%) estavam
com baixo peso, 198 (79,52%) eram eutrficas e 40 (16,06%)
estavam com excesso ponderal.
Quanto prtica de atividade fsica, apenas 133
(44,93%) estudantes tinham este hbito, contrapondo-se a 163
(55,07%) que no praticavam. J considerando tal prtica se-
gundo o sexo, 63,82% dos homens eram praticantes regulares,
contra apenas 41,37% das mulheres. Analisando a prtica de
atividade fsica, segundo presena ou no de excesso ponde-
ral, no houve diferena estatstica nem considerando o grupo
todo (p = 0,098), nem considerando o sexo masculino (p =
0,569) ou feminino (p = 0,150).
As justificativas para a ausncia de prtica foram: fal-
ta de tempo, a mais citada, 135 (45,6%); indisposio ou falta
de motivao - 26 (8,78%); falta de hbito - 15 (5,07%), en-
tre outros motivos - 12 (4,05%). A justificativa principal para
adotar a prtica foi por esttica e/ou para melhorar o corpo
65 (21,96%); sade foi o segundo motivo mais citado - 57
(19,26%); depois foi referido lazer ou prazer por 54 (18,24%)
pessoas; e quatro (1,35) citaram que praticam como profisso.

282
 Com relao a uma alimentao saudvel, 177 (59,8%)
estudantes referiram no ter uma boa alimentao, o restante
- 119 (40,2%) relatou que sua alimentao era saudvel. No
houve associao do excesso ponderal com a alimentao sau-
dvel, nem considerando o grupo todo (p = 0,181), nem le-
vando em conta o sexo masculino (p = 0,580) ou feminino (p
= 0,089).
As justificativas para considerar a prpria alimentao
como saudvel foram: manter horrios e pores equilibrados
- 49 (16,55%); evitar alimentos ruins - 37 (12,5%); incluir
alimentos saudveis na dieta - 26 (8,78%); e outros variados,
com pouca citao cada um - 22 (7,43%).
Os estudantes que auto avaliaram a alimentao como
no saudvel se distriburam nas seguintes justificativas:
presena de alimentos ruins na dieta habitual (como gor-
duras, doces, guloseimas e frituras) - 67 (22,64%); ausncia
de alimentos saudveis (como frutas, verduras e gua) - 63
(21,28%); falta de tempo (considerando rotina de vida, passar
o dia fora de casa) - 42 (14,19%); e outros motivos citados por
21 (7,09%) estudantes.
A anlise da relao entre atividade fsica e alimentao
saudvel no apontou associao na amostra global (p = 0,75),
assim como no houve analisando-se o sexo masculino (p =
0,544) ou feminino (p = 0,084).

DISCUSSO
Estudo de Tol et al. (2013) foi realizado com estudan-
tes cujas idades eram semelhantes s dos participantes deste
experimento. Nele, o aspecto atividade fsica foi o hbito de
Promoo da Sade menos frequente entre os estudantes nesta
faixa etria.

283
 Com relao ao excesso ponderal, a proporo neste
estudo foi de 18,92%. No estudo de Gasparotto et al. (2013),
realizado na Universidade Federal do Paran, tal excesso este-
ve presente em 29,4% dos estudantes formandos e 24,7% dos
calouros. J no estudo de Silva et al. (2011), realizado com ca-
louros em Santa Catarina, a prevalncia de sobrepeso foi de
16%. A mdia de IMC em Santa Catarina foi de 22,12 Kg/m2,
bem similar deste estudo (22,67 Kg/m2).
Em pesquisa de Moreno-Gmez et al. (2012), realiza-
da com estudantes universitrios espanhis, os determinantes
da qualidade da dieta, nas anlises uni e multivariada, foram
prtica de atividade fsica, sexo, idade e nmero de refeies
consumidas diariamente. Cerca de 54% dos alunos (43% das
mulheres e 67% dos homens) relataram a prtica de atividade
fsica, nmeros bem semelhantes ao deste estudo, que reve-
lou a prtica de atividade em 41,37% das mulheres e 63,82%
dos homens. Estudo de Ansari et al. (2011) coincide com estes
dados, com prtica de atividade vigorosa e moderada mais fre-
quente entre os homens.
Na investigao realizada por Bauman et al. (2009), os
homens relataram alto nvel de atividade fsica muito mais do
que as mulheres. Este resultado foi comum em 17 de 20 pases
pesquisados. O resultado para baixo nvel de atividade fsica
foi muito mais frequente em mulheres do que em homens.
Estes resultados corroboram a maior incidncia de prtica de
atividade fsica entre os homens pesquisados nessa pesquisa.
No relatrio de Hallal et al. (2012), publicado na re-
vista Lancet em um nmero especial sobre atividade fsica, os
autores enfocam os nveis de atividade fsica em 122 pases e
apontam que 31,1% dos adultos so inativos; a proporo para
as Amricas de cerca de 43%. Esses autores detectaram que

284
a inatividade aumenta com a idade e que maior entre as mu-
lheres. Nesse relatrio, ressaltada a importncia de estudos
que monitorem a prtica de atividade fsica, a fim de que seja
facilitado o desenvolvimento de polticas e programas para au-
mentar os nveis de atividade fsica e reduzir o crescimento das
DNT.
No presente estudo, a maioria (45,6% do total de estu-
dantes e 82,82% dos no praticantes) dos estudantes relatou
no fazer atividade fsica por falta de tempo. Gasparotto et al.
(2013) comentam que em alguns pases possvel verificar o
empenho das instituies universitrias para desenvolver pro-
jetos que facilitem o engajamento dos estudantes em progra-
mas de atividade fsica. Esses autores remetem situao do
Brasil, em que a prtica de exerccios fsicos no uma discipli-
na obrigatria no currculo universitrio, exceto, logicamente,
nos cursos de Educao Fsica. A UECE possui amplo espao
para a prtica de caminhadas, corridas e ciclismo, mas no so
desenvolvidas aes para incentivo destes exerccios.
Quanto alimentao, as justificativas para ter ou no
uma alimentao saudvel denotam um conhecimento par-
cialmente adequado, em linhas gerais, pois foram citadas,
tanto para justificar ter como no ter uma dieta adequada, a
regularidade, tamanho de poro, alimentos mais prejudiciais
e alimentos mais saudveis. Resta investigar se no est haven-
do exagero na considerao de alimentos ruins ou no tamanho
idealizado de poro equilibrada, principalmente consideran-
do as presses s quais este grupo etrio submetido quanto
cobrana de uma forma fsica dentro dos padres da moda.
H autores que citam um padro alimentar anormal atuan-
do como uma motivao preexistente para a procura desses
cursos, enquanto outros relatam que acadmicos do primei-

285
ro ano geralmente se submetem a maior risco de desenvolver
um TA (LAUS, et al., 2009). Ao mesmo tempo, importante
elucidar por que eles percebem as inadequaes, mas no as
corrigem, alm da mera justificativa associada a tempo ou ficar
fora de casa. Pelo menos para o horrio do almoo, na UECE,
os alunos tm duas horas disponveis para esta refeio e um
restaurante a custos subsidiados, com cardpios planejados em
quantidade e qualidade adequada. Eles tambm possuem a op-
o de jantar na Instituio.

CONCLUSO
Embora os resultados no mostrem correlao, o nvel
de atividade fsica detectado pode ser considerado baixo, por
se tratar de um grupo que recebe informao sobre a impor-
tncia desta prtica, bem como a respeito do sedentarismo
como fator de risco para muitas doenas. Os achados sobre a
alimentao tambm so preocupantes, pois h conhecimento
sobre dieta saudvel, mas estes no so traduzidos em prticas
de consumo.
possvel que no tenham sido detectadas inter-rela-
es do excesso ponderal, com atividade fsica e alimentao,
porque se trata de um grupo etrio jovem, habitualmente com
demanda energtica mais alta e menos sedentarismo em ativi-
dades de vida diria, como deslocamentos, rotina com muitas
aulas, distncia entre as salas e laboratrios no campus, aulas
de idiomas no terceiro turno etc.
A reflexo final que, caso no haja uma mudana de
hbitos, o grupo avaliado candidato a problemas de sade
relacionados a dieta e atividade fsica inadequadas no futuro.
Sugere-se o empenho e/ou estmulo da prtica de ativi-
dade fsica entre esses estudantes universitrios, podendo ha-

286
ver um engajamento dos distintos setores da Instituio, ado-
tando-se estratgias educativas proativas, como elaborao de
cartazes para distribuio nos setores vizinhos s salas de aula
e restaurante universitrio, desenvolvimento de campanhas,
criao de disciplinas obrigatrias de atividade fsica, acom-
panhamento formal de alunos engajados em atividade fsica,
entre outras.

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289
 CAPTULO 16

INTER-RELAES ENTRE OBESIDADE, LEPTINA E

ADIPONECTINA EM ADOLESCENTES
Isabella Barbosa Pereira Carneiro
Helena Alves de Carvalho Sampaio
Nara de Andrade Parente
Antnio Augusto Ferreira Carioca
Ngila Raquel Teixeira Damasceno

INTRODUO
Nos ltimos anos, a obesidade aufere cada vez mais
destaque no contexto nacional e mundial como problema de
sade pblica, visto que sua prevalncia, inclusive na infncia
e na adolescncia, cresce drasticamente no apenas nos pases
desenvolvidos, mas tambm nos demais (LAVRADOR et al.,
2011).
Nos pases em desenvolvimento e sendo o Brasil um
deles observa-se a chamada transio nutricional; pois ante-
riormente predominavam os problemas relacionados desnu-
trio, e agora tem predomnio aqueles relativos obesidade
(BATISTA FILHO; BATISTA, 2010).
No Brasil, nas ltimas trs dcadas, a prevalncia de
obesidade em crianas e adolescentes passou de 3,7% (1974-
75) nos meninos e rapazes de dez a 19 anos de idade para
21,7% (2008-09) e entre as meninas e moas da mesma faixa
etria os valores saltaram de 7,6% para 19,4% (IBGE, 2011).

290
 Existem vrios fatores etiolgicos relacionados obe-
sidade, dentre os quais a gentica, o sedentarismo, o consumo
calrico excessivo, fatores psicolgicos e alguns medicamen-
tos, como os esteroides e drogas antipsicticas. Tais fatores se
combinam levando a um desequilbrio entre o consumo e o
gasto energticos, gerando ganho de peso excessivo (MCKEN-
NEY; SHORT, 2011).
Vrios mecanismos endcrinos e metablicos esto
desregulados na obesidade, tendo como consequncia a intole-
rncia glicose, resistncia insulina (RI), inflamao crnica
e distrbios nos hormnios derivados dos adipcitos, as adi-
pocitocinas (HORWICH; FONAROW, 2010; SUN; KAREN,
2011). Sendo assim, objetivou-se avaliar a relao entre exces-
so ponderal e a concentrao de duas adipocitocinas, leptina
e adiponectina, em um grupo de adolescentes brasileiros. A
seguir, so revisados aspectos relevantes para melhor com-
preenso da temtica.

Marcadores metablicos na obesidade as adipocitocinas

em questo
A obesidade considerada, atualmente, um processo
patolgico crnico e inflamatrio de causas multifatoriais que
favorecem o maior risco cardiometablico e a disfuno endo-
telial. Dentre as alteraes metablicas decorrentes dessa afec-
o destacam-se as dislipidemias, hipertenso arterial, estado
pr-inflamatrio, estresse oxidativo e resistncia insulina
(LEE et al., 2008; OLEFSKY, 2009; ZEYDA; STULNIG, 2009;
HALL et al., 2010; FRANSSEN et al., 2011).
Outra consequncia da obesidade a alterao da se-
creo de adipocitocinas, protenas metabolicamente ativas
sintetizadas e secretadas pelo tecido adiposo, decorrente da

291
hipertrofia e/ou hiperplasia dos adipcitos (GNACISKA et
al., 2009).
Acreditou-se, durante muitos anos, que o tecido adipo-
so fosse um rgo com funo meramente de armazenamento
de energia na forma de gordura. Com a descoberta da leptina,
no entanto, um hormnio produzido no tecido adiposo, o qual
se acredita desempenhar papel importante na manuteno do
peso corporal, passou a ser considerada tambm sua funo
endcrina (ZHANG et al., 1994; ZHANG et al., 2011).
As adipocitocinas atuam de modo isolado ou em con-
junto, promovendo processos fisiolgicos, como homeostase
energtica, apetite, resistncia insulina, regulao da pres-
so arterial, angiognese e integridade vascular. Dentre ela se,
destacam a leptina e a adiponectina como elementos essen-
ciais no controle do metabolismo energtico, sendo seu dese-
quilbrio intensicamente relacionado a um estado pr-infla-
matrio (SAMPAIO, 2011).
A leptina um hormnio peptdico produto do gene
da obesidade (gene ob), expresso nos adipcitos (GNA-
CISKA et al., 2009). Foi descoberta em 1994 por Zhang
e seus colaboradores, extinguindo a crena de que o tecido
adiposo fosse um rgo meramente armazenador de energia
(ZHANG et al., 1994).
Essa protena est relacionada ao controle do apetite,
controle de massa corporal, reproduo, angiognese, imuni-
dade e cicatrizao (SAMPAIO, 2011). Apesar do seu envolvi-
mento no controle da ingesto alimentar e massa corporal, no
entanto, no possvel apontar a deficincia desse hormnio
como causa isolada de obesidade. O fato que, em pessoas
obesas, apesar de haver maior concentrao dessa protena,

292
sua funo anorexgena no desempenhada, provavelmente
em decorrncia de uma resistncia leptina (GNACISKA
et al., 2009).
Especula-se que essa resistncia esteja relacionada
presena de anticorpos antileptina ou antagonistas da leptina
ou ainda a desordens no transporte para o hipotlamo. Esse
mecanismo, no entanto, ainda no foi completamente eluci-
dado (GNACISKA et al., 2009).
Portanto, parece ser negativa tanto a presena de ex-
cesso desse hormnio (potencialmente pelo mecanismo su-
pracitado), como a sua deficincia, sendo importante a iden-
tificao de fatores que promovam alteraes na homeostase
fisiolgica da leptina.
Quanto aos nveis circulantes desse hormnio, a lite-
ratura aponta o volume de tecido adiposo como o principal
fator regulador da sua produo, ou seja, quanto maior a
quantidade desse tecido, maior a produo de leptina (KA-
BIR et al, 2000).
Outros fatores metablicos e endcrinos esto en-
volvidos na regulao da sua transcrio: a insulina, glico-
corticoides, estrgenos, citocinas inflamatrias e quadros de
infeco aguda expressam relao diretamente proporcional
com os nveis de leptina. Por outro lado, baixas temperatu-
ras, estimulao adrenrgica, hormnio de crescimento (GH),
hormnios tireoidianos, andrgenos, melatonina e fumo pa-
recem diminuir seus nveis. Alm disso, h um aumento das
concentraes desse hormnio no perodo da noite, revelando
um padro de oscilao circadiano (FONSECA-ALANIZ et
al., 2007).
Aspectos nutricionais como o jejum e superalimenta-
o, bem como o teor de lipdios e carboidratos da dieta, tam-

293
bm parecem influenciar os nveis plasmticos desse horm-
nio. Tanto dietas ricas em lipdios como em carboidratos pro-
duzem diminuio dos nveis circulantes (KLOK et al., 2007;
KONG et al., 2009).
Pouco tempo depois da descoberta da leptina, em 1995,
foi descoberto quase que simultaneamente por quatro grupos
de pesquisadores o gene de outra adipocitocina, a adiponecti-
na, relatada como a mais abundante no organismo (SCHERER
et al., 1995; HU et al., 1996; MAEDA et al., 1996; NAKANO et
al., 1996; ARITA et al, 1999).
Essa adipocitocina, por sua vez, est relacionada a
maior sensibilidade insulina e inibio do fator de necrose
tumoral - alfa (TNF-), sendo seus nveis inversamente rela-
cionados ao risco de obesidade, resistncia insulina e doenas
cardiovasculares. Seus nveis tambm estariam inversamente
relacionados a todos os componentes da sndrome metablica
(FONSECA-ALANIZ et al., 2007; BADEN et al., 2011).
Pode-se dizer que a adiponectina funciona como um
biomarcador para essa sndrome, mesmo que em estados sub-
clnicos, refletindo o acmulo de gordura visceral, visto que,
apesar de seus nveis no passarem por grandes alteraes a
curto prazo, alteraes metablicas a longo prazo, tais como
reduo de peso corporal, aumentariam suas concentraes.
Dessa forma, os nveis dessa adiponectina e o grau de obesi-
dade estariam inversamente relacionados (PARK et al., 2004;
FONSECA-ALANIZ et al., 2007; BADEN et al., 2011).
Apesar de seus muitos mecanismos de ao, aquele de
maior destaque est relacionado melhora da sensibilidade
insulina. Acredita-se que o mecanismo esteja relacionado obe-
sidade central, que maior quando os nveis de adiponectina
so baixos e est diretamente relacionada resistncia insulina.

294
 Em resumo, quanto maiores os nveis dessa protena,
maior a sensibilidade Insulina (JRIME et al., 2009; RAS-
MUSSENTORVIK et al., 2012).

METODOLOGIA
O ensaio ora relatado configura-se como do tipo trans-
versal, com abordagem descritiva e analtica (LOPES, 2013).
A pesquisa foi realizada junto a estudantes de escolas
pblicas localizadas na zona oeste da cidade de So Paulo SP,
no perodo de 2007 a 2009. As escolas e os adolescentes foram
tomados aleatoriamente.
Foram includos adolescentes, aqueles com idade de
10 a 19 anos (WHO, 2005), de ambos os sexos, matriculados
nas escolas pblicas localizadas na zona oeste da cidade de So
Paulo SP e clinicamente saudveis. Como critrios de exclu-
so foram adotados gravidez ou lactao; consumo de lcool
[(com quantidade estabelecida de 30 ml ou mais de etanol por
dia para os homens e 15 ml ou mais de etanol por dia para
mulheres, de acordo com SOCIEDADE BRASILEIRA DE HI-
PERTENSO (2006)]; estar desnutrido; participar de outros
protocolos de pesquisa; vivenciar situaes agudas como gripe,
febre e alergias no perodo de coleta; ser portador de doen-
as crnicas, como neuropatias, endocrinopatias, nefropatias,
doenas pulmonares, cardiopatias, doenas reumatolgicas,
imunodeficincia, sndrome de Cushing e hipotireoidismo. A
amostra final foi constituda por 151 pessoas que completaram
todos os estgios de coleta.
As variveis utilizadas para este experimento foram as
demogrficas (sexo e idade), bioqumicas [concentrao de
adipocitocinas (leptina e adiponectina) e clculo da razo adi-
ponectina/leptina, dividindo-se os valores dessas adipocitoci-

295
nas] e antropomtricas (altura, peso, ndice de massa corporal
IMC, circunferncia da cintura CC). As variveis antro-
pomtricas foram consideradas como variveis preditoras, en-
quanto as bioqumicas foram as variveis de desfecho no estu-
do. As demogrficas foram usadas para controle, funcionando
como preditoras.
O peso corporal foi aferido com os adolescentes vestin-
do o mnimo de roupas e descalos. Para isso, empregou-se a
balana digital Control II(Plenna), com limite de capacidade
de 150,0 kg e preciso de 100,0 g. A altura foi medida com
o auxlio do estadimetro porttil Alturaexata (TBW) com o
limite de 2,1 m e preciso de 1,0 mm. Para a medio da altu-
ra, os participantes estavam descalos, em posio ereta, com
os ps paralelos, calcanhares, panturrilha, glteos, ombros e
cabea encostados ao estadimetro, com a cabea sob o plano
horizontal de Frankfurt, segundo Lohma et al. (1998). Esses
dados foram empregados no clculo do ndice de Massa Cor-
poral, dividindo-se o peso (kg) pela estatura (m). O valor do
IMC (kg/m) foi classificado segundo os parmetros de Cole
et al. (2000), considerando-se sexo e idade, para avaliao do
estado nutricional.
A medida da circunferncia da cintura foi aferida utili-
zando-se uma fita inelstica com preciso de 1,0 mm (TBW),
adotando-se como referencial anatmico o ponto mdio entre
a ltima costela e a crista ilaca. Orientou-se no sentido de que
a pessoa permanecesse com o abdmen relaxado, ficasse de p,
mantendo os braos paralelos ao corpo e ps unidos. Os valo-
res de circunferncia da cintura foram classificados segundo
Taylor et al. (2000).
O sangue foi coletado para anlise das adipocitocinas,
realizada com os kits LINCOplex, desenvolvidos com tecno-

296
logia de microesferas e fundamentados no imunoensaio. Essa
etapa foi terceirizada junto Gnese Produtos e Diagnsticos.
A anlise descritiva envolveu as frequncias absolutas
e relativas e, em seguida, foi realizado o clculo paramtrico,
constitudo por mdia (para as variveis homogneas) e me-
diana (para as variveis heterogneas), seguidas do desvio-pa-
dro.
Na anlise inferencial, foram utilizados os critrios de
normalidade por meio do Teste Estatstico de Kolmogorov-S-
mirnov. Na comparao de mdias de grupos, utilizou-se o
Teste t de Student, ao nvel de significncia de 5%. Para medir
a correlao entre o desfecho e as variveis preditoras, utili-
zou-se a Correlao de Pearson. Para as demais variveis que
no indicaram distribuio normal, foram usados testes no
paramtricos como Wilcoxon e correlao de Spearman.
O projeto foi submetido, analisado e aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica
(COEP/FSP) e sua coleta de dados s se deu aps aprovao
pela citada comisso.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consen-
timento Livre e Esclarecido, elaborado de acordo com a Reso-
luo n196/1996 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
1996), vigente poca da submisso.

RESULTADOS
A distribuio dos 151 participantes avaliados segundo
sexo foi bastante semelhante, com 51,0% (n = 77) deles perten-
centes ao sexo feminino e 49,0% (n = 74) ao sexo masculino.
Quanto faixa etria, observou-se que a mdia de idade dos
avaliados foi de 14,1 2,2 anos, sendo 14,0 2,2 anos a das
meninas e 14,3 2,2 anos a dos meninos. J com relao

297
avaliao antropomtrica, uma descrio mais detalhada pode
ser observada na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterizao dos adolescentes avaliados (n = 151),
segundo dados antropomtricos. Fortaleza, 2014.
Variveis Sexo Masculino Sexo Feminino Total

Peso (kg) 75,8 22,8 68,6 23,0 72,1 23,1

Estatura (cm) 168,4 10,9 159,3 7,2 163,8 10,0

IMC (kg/m) 26,4 6,3 26,8 8,0 26,6 7,2

CC (cm) 86,1 16,0 83,1 20,5 84,6 18,4

Quanto ao estado nutricional, identificou-se o fato de

que mais da metade das pessoas avaliadas (69,6%) registrava
excesso ponderal. Tal percentual foi maior entre os meninos
(73,0%), do que entre as meninas (66,2%), mas sem diferena
estatstica (p = 0,368). Na Tabela 2, observa-se a distribuio
dos adolescentes segundo o estado nutricional.

Tabela 2. Distribuio dos adolescentes avaliados, segundo es-

tado nutricional. Fortaleza, 2014.
Estado Nutri-
Sexo Masculino Sexo Feminino Total
cional1
N % N % N %
Magreza 1 1,3 0 0,0 1 0,7
Eutrofia 19 25,7 26 33,7 45 29,8
Sobrepeso 18 24,3 16 20,8 34 22,5
Obesidade 36 48,7 35 45,5 71 47,0
TOTAL 74 100,0 77 100,0 151 100,0
Classificao do estado nutricional com base no ndice de
massa corporal (IMC), segundo Cole et al. (2000).

298
 O percentual global de obesos foi de 47,0%, mais uma
vez, estando os meninos com o pior quadro: 48,7% deles esta-
vam obesos, contra 45,5% das meninas, no entanto, tambm,
sem diferena estatstica (p = 0,694). Destaca-se a presena de
obesidade mrbida em 16,6% do grupo (11- 14,9% dos meni-
nos e 14 18,2% das meninas).
Quanto ao outro marcador de estado nutricional utili-
zado, a avaliao da presena de adiposidade central segundo a
circunferncia da cintura (TAYLOR et al., 2000), constatou-se
alta prevalncia de adiposidade (63,6%) para ambos os sexos
(67,6% para os homens e 57,1% para as mulheres), no haven-
do diferena significante entre eles (p = 0,186).
Quanto concentrao das adipocitocinas, nas Tabe-
las 3 e 4, possvel observar, respectivamente, os resultados
da concentrao destas segundo os grupos sem e com excesso
ponderal e sem e com adiposidade central.

Tabela 3. Valores mdios de adipocitocinas dos adolescentes

avaliados, segundo sexo e ausncia ou presena de excesso
ponderal 1. Fortaleza, 2014.
Sexo Masculino 2 Sexo Feminino 3 Total

Com
Adipoci- Sem Sem Com Sem Com p
excesso p p
tocinas excesso excesso excesso excesso excesso va-
ponde- valor4 valor4
ponderal ponderal ponderal ponderal ponderal lor4
ral

Leptina 22,4 < 14,8 39,6 < 10,4 30,8 <

4,7 7,6
(ng/ml) 19,9 0,001 10,6 18,3 0,001 10,6 20,9 0,001
Adiponec-
18,0 14,8 18,0
tina (g/ 0,309 18,0 8,1 14,9 8,9 0,134 14,8 9,3 0,076
12,5 9,7 10,2
ml)
Adipo-
19,1 4,8 <
nectina/ 2,5 2,8 0,5 0,6 0,002 9,7 17,0 2,7 8,0 0,001
22,6 10,8 0,001
Leptina

299
1
Excesso ponderal definido com base no ndice de massa cor-
poral, segundo Cole et al. (2010).
2
74 adolescentes: 20 sem excesso ponderal e 54 com excesso
ponderal;
3
77 adolescentes: 26 sem excesso ponderal e 51 com excesso
ponderal.
4
A anlise da diferena entre os grupos foi realizada pelo Teste t
de Student, adotando-se p < 0,05 como nvel de significncia.

Tabela 4. Valores mdios de adipocitocinas dos adolescentes

avaliados segundo sexo e ausncia ou presena de adiposidade
central1. Fortaleza, 2014.
Adipocito- Sexo Masculino 2 Sexo Feminino 3 Total
cinas
Adiposidade Adiposidade Adiposidade
Central central Central
No Sim p valor No Sim p valor No Sim p valor
4 4 4

Leptina 25,0 15,0 42,2 9,4 33,3 <

2,2 3,6 < 0,001 < 0,001
(ng/ml) 19,1 9,4 17,5 9,8 20,2 0,001

Adiponec-
18,1 18,1 14,5 18,1
tina (g/ 14,5 9,4 0,209 0,068 14,5 9,1 0,025
12,5 8,0 9,0 10,1
ml)
Adiponec-
24,1 11,8 <
tina/ 1,3 2,3 < 0,0012,3 2,7 0,4 0,4 < 0,001 0,9 1,7
21,1 17,7 0,001
Leptina
1
Adiposidade central definida segundo Taylor et al. (2010).
2
74 adolescentes: 24 sem adiposidade central e 50 com adipo-
sidade central; 377 adolescentes: 31 sem adiposidade central e
46 com adiposidade central
4
A anlise da diferena entre os grupos foi realizada pelo Teste t
de Student, adotando-se p < 0,05 como nvel de significncia.
Observa-se, de modo geral, que os valores de leptina
so mais elevados e os de adiponectina mais baixos nos por-
tadores de excesso ponderal e de adiposidade central, embora
nem sempre as diferenas tenham sido significantes. No caso

300
da adiponectina, as diferenas se tornam mais aparentes ao se
analisar a razo adiponectina/leptina, sempre mais elevada nos
no portadores de excesso ponderal ou adiposidade central.
Ao avaliar as possveis correlaes entre os parmetros
antropomtricos e as adipocitocinas, observou-se que todas as
correlaes foram significativas. Destaca-se, no entanto, a ra-
zo adiponectina/leptina (negativa), seguida da leptina (positi-
va) como as que apresentaram correlao mais forte tanto com
IMC, quanto com CC, em ambos os sexos. A Tabela 5 mostra
os valores das correlaes dessas e das demais adipocitocinas
com os parmetros antropomtricos avaliados.
Tabela 5. Correlaes entre adipocitocinas e indicadores an-
tropomtricos dos adolescentes avaliados segundo sexo. For-
taleza, 2014.

Sexo Masculino Sexo Feminino TOTAL

Adipocito-
cinas
IMC1 CC2 IMC CC IMC CC

0,692 0,750 0,792 0,780 0,669 0,638

Leptina (ng/
(p < (p < (p < (p < (p < (p <
ml)
0,001) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001)

-0,353 -0,391 -0,484 -0,442 -0,427 -0,433

Adiponecti-
(p = (p = (p < (p < (p < (p <
na (g/ml)
0,002) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001)

Adiponec- -0,743 -0,817 -0,794 -0,790 -0,706 -,0697

tina/ (p < (p < (p < (p < (p < (p <
Leptina 0,001) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001) 0,001)

IMC = ndice de Massa Corporal.

1

CC = Circunferncia da Cintura.
2

301
 A correlao entre as variveis foi determinada pelo
Teste de Correlao de Spearman, adotando-se p < 0,05 como
nvel de significncia.

DISCUSSO
Como comentado na Introduo, cada vez mais a obe-
sidade entre os adolescentes no Brasil motivo de preocupa-
o. Isso porque, dentro de um perodo de pouco mais de 30
anos, sua prevalncia quase que triplicou entre as meninas, en-
quanto nos meninos esse aumento foi ainda mais alarmante,
quase seis vezes (IBGE, 2011).
Os achados deste estudo no fogem a essa realidade,
pois considerando-se apenas os obesos e os obesos graves, ob-
serva-se um quadro em que quase a metade das pessoas pode
ser classificada em tal situao. Quando consideradas tambm
aqueles que se achavam em sobrepeso, a situao ainda mais
preocupante, com quase 70% demonstrando excesso ponde-
ral. Os resultados foram igualmente alarmantes ao considerar
a CC como um marcador de adiposidade, pois, mais da me-
tade das pessoas, em ambos os sexos, indicaram adiposidade
central.
A alta prevalncia de obesidade observada neste estu-
do demanda adoo de cuidados para sua reverso, visto que,
conforme alertado por Cobayashi et al. (2010) e Lavrador et al.
(2011), adolescentes com excesso ponderal tendem a apontar
mais fatores de risco para doenas cardiovasculares.
Alm disso, observou-se, atrelado a essa elevada preva-
lncia de obesidade, um ponto por demais importante para o
risco de doenas crnicas, que foi a alterao dos marcadores
bioqumicos avaliados.

302
 Os marcadores bioqumicos, representados aqui pelas
adipocitocinas, exibiram-se piores naqueles com excesso pon-
deral e adiposidade central.
A leptina, segundo a literatura, tem nveis diretamente
determinados pelo tamanho do tecido adiposo e, portanto,
de fato esperado ser maior nas pessoas com maior adiposidade
(GALIC; OAKHILL; STEINBERG, 2010). Essa adipocitocina
apresenta um papel pr-inflamatrio e pr-aterognico, estan-
do associada com doenas coronarianas. Sendo assim, os n-
veis mais elevados de leptina dentre aqueles com excesso pon-
deral refora a posio de risco destes para doenas crnicas,
especialmente as cardiovasculares (WALLACE et al., 2001;
KATAGIRI; YAMADA; OKA, 2007; OUCHI et al., 2011).
Os valores mais baixos observados para a razo adi-
ponectina/leptina em pessoas com excesso ponderal tambm
apontam para maior risco para a resistncia insulina nestes,
visto que essa razo negativamente correlacionada com ndi-
ces comumente empregados na deteco de RI (FINUCANE et
al., 2009; BULL et al., 2011).
Como praticamente no houve associao estatstica
entre os marcadores antropomtricos e a concentrao de adi-
ponectina, mas houve associao considerando a razo adipo-
nectina/leptina, fica evidenciado que as alteraes de leptina
foram importantes ao ponto de influenciar a razo das duas
adipocitocinas.
Nveis mais baixos de adiponectina tambm contri-
buem para a RI, pois esta protena expressa efeitos anti-infla-
matrios, alm de estar relacionada com a melhora da sensi-
bilidade insulina, ao passo que nveis mais baixos desta esto
relacionados ao maior risco de eventos cardiovasculares (OU-

303
CHI et al., 2001; ZIEMKE; MANTZOROS, 2010; SHIBATA;
MUROHARA; OUCHI, 2012). Como houve associao da
adiponectina com a presena de adiposidade central no gru-
po avaliado sem distino por sexo, pode ser que associaes
tambm com o peso corporal e/ou com sexo pudessem ser de-
tectadas em maior amostra.

CONCLUSO
O grupo avaliado exibe situao de risco sade no
contexto das doenas crnicas, com alta proporo de excesso
ponderal (69,6%) e de adiposidade central (63,6%), bem como
alterao dos nveis sanguneos de leptina. premente a ne-
cessidade de aes de Promoo de Sade nesse grupo etrio,
com vistas a normalizar estado nutricional e, principalmente,
nveis de leptina.

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309
 CAPTULO 17

ASFIXIA PERINATAL EM RECM-NASCIDOS A

TERMO: O OLHAR TICO SOBRE OS DILEMAS DO
INCIO DA VIDA
Ana Valeska Siebra e Silva
Francisca Aurenilia Esmeraldo Nogueira
Edina Silva Costa
Rejane Maria Carvalho de Oliveira
Maria Veraci de Oliveira Queiroz

INTRODUO
A morte de bebs enseja incompreenso, constrangi-
mento e dor porque o esperado morrerem os pais antes dos
filhos. Quando essa morte poderia ser evitada, acirram-se a
revolta e a impotncia no s dos membros familiares como
tambm de alguns profissionais que cuidam e refletem sobre
as causas dessa ocorrncia. assim que as equipes de trabalho
do Centro de Terapia Intensiva - Neonatal (CTI-NEO) de um
hospital infantil tercirio se sentem ante a elevada incidncia
de asfixia grave em recm-nascidos a termo (RNT) com peso
adequado (VICTORA, 2005).
Como confirmado nos estudos de mortalidade perina-
tal, o peso adequado ao nascimento em uma gestao a termo
reduz a probabilidade de morrer. Essa ocorrncia levou a se
refletir. No uma reflexo cientfica ou teraputica, mas princi-
palmente existencial, filosfica e tica (VICTORA, 2005).
Por que encaminhar um beb para uma unidade de
cuidados intensivos com toda a tecnologia avanada, se ele j

310
nasceu em morte aparente e esta se anuncia inevitvel? Por
que devemos lutar contra a morte de uma criana cuja sobre-
vivncia representar uma morte em vida para a famlia e para
a prpria criana? Por que somos condicionados a prolongar
a dor e o sofrimento desses bebs em nome da tica mdica?
No seria mais sbio deix-los com a me para morrer com
dignidade, j que no tiveram o direito de nascer dignamente?
Esses e outros questionamentos motivaram um le-
vantamento no livro de registros do mencionado hospital, e,
conforme se pde constatar, a asfixia perinatal em RNT res-
ponsvel por 19,10% dos internamentos, contribuindo com
20% da mortalidade neonatal deste servio. Dos sobreviventes,
muitos j recebem alta com o quadro de sequelas instalado. Tal
incidncia d uma ideia da grave situao neonatal do Cear.
Se este hospital um servio de referncia, com projeto de hu-
manizao, como aceitar esse silncio em relao a um assunto
to relevante?
Para compreender-se o motivo de tantas inquietaes,
relembre-se os conceitos de asfixia. Em Neonatologia, uma
situao patolgica na qual as trocas gasosas materno-fetais
esto alteradas (queda da pO2 e do pH arterial e aumento da
pCO2) em decorrncia de incidentes perinatais, sobretudo du-
rante o trabalho de parto, no parto e mais raramente no pr-
natal (CIFUENTES, 2004).
O Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia,
juntamente com a Academia Americana de Pediatria, estabe-
leceram critrios para assegurar a ocorrncia de asfixia peri-
natal. So eles: acidemia profunda, metablica ou mista (pH
menor que 7,00) em amostra de sangue da artria umbilical;
persistncia do boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de cinco
minutos; sequelas neurolgicas no perodo neonatal imedia-

311
to, que incluem a presena de convulses, hipotonia, coma ou
encefalopatia hipxico-isqumica; - evidncia da disfuno de
mltiplos rgos (PROCIANOY e LEONE, 2004).
Como mostra a literatura, a asfixia perinatal acomete
um nmero elevado de crianas e atinge todos os sistemas do
organismo, podendo causar insuficincias graves. Eleva a mor-
talidade perinatal e, consequentemente, a mortalidade infantil,
alm de causar sequelas incapacitantes para o resto da vida. A
incidncia varia com a qualidade da assistncia perinatal (CI-
FUENTES, 2004).
Nos pases desenvolvidos de 0,5% em RNT com peso
acima de 2.500 gramas, enquanto nos pases em desenvolvi-
mento de 20%. No Brasil, no entanto, esta a principal causa
de morte perinatal evitvel (MARANHO, 1999).
Os ndices e coeficientes de mortalidade, dentre esses o
coeficiente de mortalidade infantil, ainda so as medidas mais
utilizadas para conhecer a qualidade de sade de uma popula-
o e o nvel de desenvolvimento de uma sociedade (OLIVEI-
RA, 2001).
De acordo com o relatrio anual Situao Mundial da
Infncia do Fundo das Naes Unidas para a Infncia, publi-
cado em dezembro de 2006, no Estado de So Paulo, o Brasil
ficou em 86 lugar numa lista de 190 naes segundo a morta-
lidade de crianas menores de cinco anos. Para cada grupo de
1000 crianas brasileiras nascidas vivas, 33 morrem antes de
completar cinco anos (RADDIS, 2007).
Este indicador no Brasil objeto de ampla variao en-
tre as regies, sendo mais elevado no Norte e Nordeste. Tais
dados evidenciam necessidades prementes do desenvolvi-
mento de estratgias para a reduo da mortalidade infantil.

312
Em face desta realidade, e por ser a asfixia a principal causa
de morte perinatal evitvel, torna-se imprescindvel a busca
contnua e urgente de medidas para reduzi-la (MARANHO,
1999).
Apesar dessa exigncia, prevalece um profundo siln-
cio sobre o assunto. O silncio o lugar de muitos sentidos,
pois, antes de ser palavra, o silncio j foi sentido (ORLANDI,
2002). Fundamentando-se nessa premissa, questiona-se ainda:
qual seriam o sentido e o significado do silncio de profissio-
nais e familiares dos bebs com asfixia grave?
Com vistas a compreender os motivos do silncio dos
profissionais e familiares ante essa situao descompromissa-
da com a vida e, por se perceber que reflexes da prtica so
relevantes e poderiam levar busca de estratgias para mini-
mizar esse fenmeno, resolveu-se desenvolver este estudo, no
qual se manifesta indignao com o atendimento inadequado
gestante no pr-natal, parto e ao recm-nascido.
Conforme se nota, tanto descaso no advm exclusi-
vamente das aes profissionais mas, sobretudo, das polticas
pblicas de apoio s aes de sade e de todo um contexto so-
cial, que todos se disponham a luta. Como profissionais, com-
pete preparar o caminho para as futuras geraes e as solues
devem ser procuradas coletivamente. preciso contrapor-se
a essa segregao, enfrentar deficincias e colaborar para me-
lhorar essa realidade do Pas.
Nessa perspectiva, delineia-se como objetivo com-
preender o significado do silncio nas experincias dos profis-
sionais e dos familiares desses recm-nascidos a termo, vitima-
dos pela asfixia perinatal.

313
METODOLOGIA
Desenvolveu-se um estudo qualitativo, que permite
a apreenso dos fenmenos sociais, releva a subjetividade e
compreende o contexto onde ocorrem as experincias dos su-
jeitos. Baseou-se o ensaio na premissa de que os conhecimen-
tos sobre as pessoas s so possveis com a descrio da expe-
rincia humana, tal como esta vivida e tal como defendida
por seus agentes em seu cotidiano (MINAYO, 2006).
A pesquisa foi realizada em um hospital peditrico da
rede SUS, destinado a prestar cuidados secundrios e terci-
rios a crianas e adolescentes de zero a 18 anos. Com capa-
cidade para 322 leitos distribudos em setores de clnica pe-
ditrica, cirrgica, emergncia e unidades de terapia intensiva,
esse hospital tem mdia de internao de 650 crianas/ms, e
mdia de permanncia de 10,7 dias.
Atualmente funciona como centro de ensino e pesqui-
sa para graduandos e profissionais das diversas reas de sa-
de. Para atender a esta demanda, dispe de ambulatrios das
diversas especialidades peditricas e setor de emergncia que
funciona 24 horas. Conta ainda com uma unidade de terapia
intensiva neonatal, um ambulatrio de seguimento de recm-
nascidos de alto risco e um Ncleo de Apoio Vida (NAVI)
onde so realizados o acompanhamento e o tratamento preco-
ce, quando preciso, das crianas sobreviventes ao internamen-
to em CTI-NEO.
Como participantes da pesquisa, conta-se com profis-
sionais de sade de nvel superior, de nvel tcnico e com os
componentes familiares das crianas asfixiadas representados
pelos pais e avs. Portanto, foram trs equipes distintas: pro-
fissionais de nvel superior que trabalham no CTI-NEO, junto
aos profissionais do NAVI e do ambulatrio de seguimento

314
de recm-nascido de alto risco; profissionais de nvel tcnico
(auxiliares de Enfermagem) e familiares da criana assistida.
A coleta dos dados ocorreu de julho a setembro de
2006, utilizando-se duas tcnicas de coleta: grupo focal e en-
trevista semiestruturada (GATTI, 2005). A amostragem foi in-
tencional, baseada nos critrios pr definidos: experincia com
a ocorrncia de asfixia perinatal e ainda na saturao terica,
ou seja, quando as informaes estavam se repetindo. Iniciou-
se com nove sujeitos e se obteve a saturao dos dados com 53.
Como exigido, todos tinham experincias no CTI-NEO.
Em relao s entrevistas semiestruturadas, foram rea-
lizadas 12: oito com os familiares e quatro com os profissio-
nais. Dos oito familiares, trs mes haviam perdido os filhos
em decorrncia da asfixia perinatal e cinco eram mes de filhos
com sequelas deste agravo.
Com os grupos focais, foram promovidos dois encon-
tros para cada equipe, num total de seis. O grupo dos familia-
res contou com 12 participantes, o dos profissionais de nvel
superior com 18 e o dos profissionais de nvel tcnico com 11.
Ao todo, foram 41 participantes nos grupos focais.
Mediante permisso dos participantes, as entrevistas
dos grupos focais foram gravadas e filmadas, enquanto as se-
miestruturadas foram apenas gravadas. Em seguida, foram
transcritas e analisadas.
Aps leitura cuidadosa e exaustiva do material trans-
crito, os temas emergentes e os contedos pertinentes foram
identificados e, ento, se procedeu o cruzamento interdiscursi-
vo dos trs grupos, a fim de montar um perfil do silncio desses
sujeitos presentes nas falas. Tudo resultou na descrio, segui-
da da discusso, associada reflexo referente aos discursos
dos participantes do estudo.

315
 De acordo com o exigido, esta pesquisa foi submetida
apreciao do Comit de tica em Pesquisa do hospital em
estudo, em cumprimento s normas sobre pesquisa com se-
res humanos do Conselho Nacional de Sade e Ministrio da
Sade - Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996, ento
vigente. Ainda como exigido, os participantes foram esclare-
cidos quanto ao objetivo, finalidade e metodologia do estudo
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

DISCUSSO DOS RESULTADOS

Nos discursos dos entrevistados, foram observadas
distintas e semelhantes percepes quanto ao significado do
silncio relacionado asfixia perinatal. Um modo discreto e
sensvel de romper com o no dito, embora haja necessidade
de se ir ao encontro do que est encoberto e que no se revelar
totalmente. Objetivamente, entre variadas razes para os mo-
tivos do silncio, os sujeitos destacaram medo, transferncia
de culpa, impotncia, negligncia e descrdito.
A seguir, os resultados sero expostos na represen-
tatividade do contexto mais amplo dos motivos do silncio,
evidenciando assim o perfil do silncio presente nas falas dos
sujeitos entrevistados.
MEDO
Para as mes
[...]. Foi falta de conhecimento!
[...] eu tenho medo de [...] deu enfrentar ele cara a cara, porque
[...] eu sou mais humilde, n?
[...] medo dele mandar me matar.
[...] a gente no deve confiar em ningum porque do jeito que
a coisa t...
[...] processar [...] eu pensei: no vai dar a vida do meu filho [...]
fiquei mais do lado espiritual, mas no foi medo ...

316
Para os profissionais de nvel tcnico
[...]. Somos constrangidas dentro desse hospital a no falar a
verdade. Se a gente for dizer: isso aqui t errado, voc vai bater
na sala da direo. Funcionrio subversivo! Tem que ser trans-
ferido! A gente tem mesmo que ficar calada porque direta ou
indiretamente a gente tem uma mordaa em nossa boca.
[...]. A gente conivente com isso porque o sistema nos obriga
a ser...
[...] a gente cala [...] porque ns temos algo a perder, ns temos
o nosso emprego, ns podemos ser transferidas, podemos ser
expulsas, ser devolvidas...
[...] a gente j t lotada num local, ningum quer perder. A gen-
te no t disposto a se expor.
[...] at matarem a gente, um doutor do interior com um pisto-
leiro, ele manda...

Para os profissionais de nvel superior

[...] medo de se expor! de eu brigar com meu colega. A gente
tem medo de se prejudicar porque fez isso! Porque compro-
misso todo mundo tem [...] agora tem medo daquela coisa se
virar contra a gente que a gente v no dia a dia.
[...] o que falta tambm essa coragem da equipe de se mobili-
zar, de ter essa sensibilizao.
[...]. Quem vai comprar a briga? Quem vai botar o sino no pes-
coo do gato? [...] eu acho que muitas vezes ns no falamos
com medo de comprometer o outro. Tem que ter uma pessoa
de coragem pra justificar.

TRANSFERNCIA DE CULPA
Para as mes
[...] o erro t na direo do hospital. Sim porque era um mdi-
co pra atender vrias pacientes.

317
[...] uma coisa to enrolada [...] cheguei l s 8h da manh
pra fazer o parto com a dra. que fez meu pr-natal. Ela disse
que se at aquele dia eu no sentisse nada eu fosse que ela tava
de planto pra fazer uma cesrea. Ela me examinou e disse que
meu colo tava fino, ia esperar pra ser normal. Me botou no soro
e passou o dia. A ela me botou pra outro mdico que foi o que
fez mais o cambalacho [...] cinco e meia da tarde ele disse que
eu tava com 8cm. A 7h ele passou o planto dele e no fez o
meu parto. Passou a noite e nada. No outro dia, o mdico da
noite que ia fazer o meu parto, ainda comeou, viu que tava di-
fcil, saiu: - j acabou meu planto, vou sair. A quem fez o meu
parto j foi o que vinha chegando da manh. Fez FRCEPES,
ele mesmo anestesiou. No tinha anestesista. No tinha mais
jeito [...]. complicado. Eu vou botar a culpa em quem? Se no
sei de quem a culpa...
Para os profissionais de nvel tcnico
[...]. A assistente social quem deve orientar as mes...
[...]. Eu acho que compete ao mdico, no compete a ns que
somos auxiliares.

Para os profissionais de nvel superior

[...]. A responsabilidade de quem fez o parto, eu no ...
[...] eu t aqui no ambulatrio [...] eu no, a maternidade que
responsvel que no d condies, no eu. O municpio, o
estado, o SUS...
[...] a gente acha que a responsabilidade sempre do outro, do
sistema, da me que no fez o pr-natal, da falta de educao,
da falta de conscincia dos direitos.
[...] vai deixando, vou relaxando. [...] mas no nosso pas o que
que importa? O que que importa pros gestores?
[...]. falta at de humanizao mesmo por parte dos mdicos.

318
Quem faz o parto no o resto da equipe. Infelizmente, n, t
na mo dele, o descaso maior, o erro mesmo muitas vezes, t na
mo dele. o que as mes dizem.
[...] a falha das autoridades que no fiscalizam o que seu, o
que meu porque eu dei pra eles tomar conta.
[...]. O grito tem que ser da famlia. O que nos leva a ficar ca-
lados [...] assim, so vrios fatores: falta de tempo, falta de
apoio das pessoas que esto na direo...

IMPOTNCIA
Para as mes
[...]. A gente pensa assim: a corda sempre quebra do lado mais
fraco, n?
[...] porque sempre so ricos, n, eu tinha quem do meu lado?
Agora se eu tivesse dinheiro eu enfrentaria.
[...] porque sou pobre, sou mais humilde, tenho menos condi-
es que ele.

Para os profissionais de nvel tcnico

[...]. Ns no podemos nos posicionar.
[...]. Ns do nvel mdio esperamos que os grandes faam isso!
[...]. Ns no podemos fazer nada...
Para os profissionais de nvel superior
[...]. Os municpios mais pobres do Brasil encontram-se no
Nordeste. Voc entra numa maternidade ela toda pintada,
toda bonitinha, tem o selo do UNICEF! Voc chega l no v
nada! O berrio um quarto com uma mesa. No tem uma
balana. No tem uma fita mtrica. No tem nada! Esse o que
vai receber um menino. E a sala de parto? A sala de parto de l
uma mesa [...] no existe uma bala de oxignio. Como que
esse doutor vai reanimar essa criana? Ambu? Nem pensar!

319
coisa de primeiro mundo!! nada! No tem Nada! Nada! Ento
humanamente impossvel nas condies que voc oferece ao
mdico ter que fazer alguma coisa.
[...] no adianta nada eu saber a tcnica, saber tudo, e no ter o
que fazer, porque mdico no milagreiro, no mgico no.
No adianta nada eu saber reanimar, mas cad o ambu, cad o
oxignio? Fazer respirao boca-a-boca?
[...]. Eu acho que a gente se cala porque no tem jeito a dar [...]
fazer o que? Adianta eu gritar? Algum vai me ouvir sozinha?
[...]. Pra denunciar precisa ter provas...
[...]. Pra fazer uma denncia voc precisa provar. Se voc no
provar voc passa a ser...

NEGLIGNCIA
Para as mes
[...] Meu esposo t questionando: - ser por que demorou a ir?
Eu no demorei a ir. porque eles no fizeram cesrea, espe-
raram n? Sempre eles tm isso de esperar que a mulher vai ter
passagem. Eu j tava perdendo lquido no dia anterior e tive
que passar por 4 hospitais pra poder vim me atenderem [...].
Mesmo o ultrassom mostrando uma criana de 5k eles fizeram
o frcepes...

Para os profissionais de nvel tcnico

[...] no interior isso acontece porque l no tem condio e
aqui na capital a negligncia acontece devido ao profissional.
Aqui os setores so o qu? especializados e com recursos!
falta de compromisso!
[...]. falta de responsabilidade. A gente que trabalha por l
que sabe. Eu quando fui parir assisti muitas vezes: Aguarda
a pro prximo. Falta o qu? Meia hora. Quer dizer: esperar a
passagem do prximo planto pra poder vir me atender...

320
[...] agora eles ficam tudo dormindo principalmente de madru-
gada, quem trabalha em maternidade sabe que assim, eu j
fui parteira e sei como [...] quando a gente vai chamar o dr. de
madrugada: - dr. a criana t coroando. t, pera que j vou...
[...] quando d f, o menino nasce na cama do pr-parto...
[...]. Tambm tem o detalhe que o obstetra ganha mais no par-
to normal. Por isso eles foram a barra pra que seja normal.
Existem tantas cesreas que acontecem que nem precisavam...
[...] acontece negligncia demais! uma coisa do prprio pro-
fissional em si querer fazer o seu trabalho, n? Infelizmente o
que ns vemos hoje, o que t valendo mais o capitalismo.
[...] O problema do anoxiado muito srio. Depende muito do
profissional como ele cuida. [...]. - O atendimento depende do
seu bolso minha filha. Se voc paga mais voc bem atendido, n?

Para os profissionais de nvel superior

[...] calam porque [...] vem, d seu horrio, ganha seu dinheiro
e vai simbora [...] se no levam a coisa adiante por uma pro-
teo do fulano que induziu a isso. [...] ningum faz nada e eu
no sei como. A gente perde a capacidade de se indignar com
determinadas coisas.
[...]. Voc vai tratando a sepse, o no sei qu, se escapar, esca-
pou.
[...] essa falta que a gente tem sobre o valor da vida. [...] cada
vez mais as pessoas se tornam individualistas.
[...]. A gente s no v se no quer [...] bota uma venda e [...] t
confortvel a posio.
[...] eu no vou, no sou eu [...] na realidade vai passando e
ningum assume nada.
[...]. Como justificar queu vejo muito nessas avaliaes que a
gente faz [...] como justifica isso dentro da cidade? N? Aqui
que a gente v que a incidncia to alta [...]. To alta, to alta!

321
[...] a gente como profissional de sade tem tambm responsa-
bilidade, eu acho que todo mundo devia se preocupar com isso
e tomar medidas pra tentar melhorar.
[...] falta de alerta, de uma advertncia desse silncio ser rom-
pido!

DESCRDITO
Para as mes
[...] essa justia aqui, a senhora sabe que muito lenta.
[...]. Aconteceram muitos fatos [...] com certeza as auxiliares
no iam ficar a meu favor, elas iam ser cmplice...
[...] a gente vive desacreditada nessa justia porque sou pobre,
no tenho condies, vou gastar e no vou resolver.
[...]. Entregar nas mos de Deus melhor que confiar nessa
justia.
[...]. No d em nada no.
[...]. No vou atrs porque [...] essas coisas assim [...] pra
quem tem dinheiro. [...] Ia ser a palavra dele contra a minha,
n, qeu j conversei com outras pessoas que tentaram denun-
ciar e no final o mdico que ganhou a causa, t entendendo?
[...] A mulher do conselho de medicina disse: eu vou fazer
tudo o que estiver ao meu alcance, mas voc no vai conseguir
nada, primeiro porque o mdico que fez o parto do seu filho
uma pessoa muito influente. Considerado um dos melhores
mdicos. [...]. Depois de dois anos arquivaram o processo.

Para os profissionais de nvel tcnico

[...] No d em nada mesmo. Se temos profissionais dentro da
nossa unidade que so negligentes [...] e no d em nada...
Para os profissionais de nvel superior
[...]. Falta seriedade em tudo: nas pessoas que esto frente, na
direo das coisas, falta seriedade.

322
[...]. A gente pode ter motivos de se calar e no procurar ajuda
porque voc sabe que malhar em ferro frio.
[...]. falta de perspectiva: a quem vamos recorrer, ningum
sabe. Porque tanto a gente pode mandar um documento pro
governador do Estado, quanto a gente pode ir pra praa p-
blica gritando o que t acontecendo aqui dentro que vai ser a
mesma coisa. No d em nada. No se tem nada protocolado.
[...]. O silncio passa por esse ponto crucial: manda pra quem?
Pro Conselho? Pra Secretaria de Sade? Pros gestores? Pra Se-
cretaria de Sade do Municpio de origem? Se mandar vai ter
resposta?
[...]. A gente acaba sendo cmplice desse silncio.
[...]. Na realidade a gente no tem como, a quem falar, a quem
nos dirigir, eu acho que a gente at fala muito, s no fala pra
pessoa certa.

Reflexes do estudo
Como possivel perceber, os discursos no apenas de-
ram a compreenso do silncio desses sujeitos, como possi-
bilitaram determinadas inferncias sobre as causas da asfixia
perinatal que acometem tantas crianas que poderiam ter uma
vida saudvel. Ao mesmo tempo, trazem reflexes sobre as
condies ofertadas pelos servios pblicos de sade.
Segundo se verificou todas as mes entrevistadas deram
luz em hospitais e maternidades. Para conseguir, entretanto,
uma internao, tiveram de peregrinar em procisso por v-
rias instituies. Ao final, todas terminaram tendo seus filhos
em servios hospitalares. Portanto, na realidade, no a insu-
ficincia de leitos que dificulta o acesso, mas possivelmente a
desorganizao do sistema de sade.

323
 Na prtica, a Central de Leitos, responsvel por infor-
mar e autorizar a liberao de leitos, no funciona a contento.
Como se evidenciou, a procura de um leito no momento do
parto revela a falta de integrao entre os diversos servios do
SUS e a ineficcia do atendimento nos servios essenciais. Nes-
se contexto, o pr-natal funciona como ateno primria e o
parto como ateno secundria ou terciria, como se fossem
independentes.
Essa descontinuidade do atendimento fragmentou
a assistncia, agravada ainda mais com o descaso quanto s
queixas e informaes das parturientes, deixando clara a fal-
ta de interao no relacionamento dos profissionais com os
usurios.
As falas mostram que o medo foi a principal causa do
silncio entre os trs grupos. Presumivelmente imortal e mui-
tas vezes to impotente ante a morte do outro, o homem teme
a prpria morte. Diante dela, se aterroriza. O medo um dos
principais fenmenos que o movem a vencer a morte incon-
dicionalmente. Com esta finalidade, a maior parte da vida al-
meja impedir este inevitvel encontro, ao qual ningum foge.
Nessa busca, raramente ele mostra sua verdadeira
face e sempre se esconde sob diversas aparncias. Por trs do
sentimento de desnimo e depresso oculta-se, muitas vezes,
o medo bsico da morte, que est universalmente presente
(BECKER, 1973) .
Do profissional espera-se o compromisso com a pre-
servao da vida. Cabe-lhe empenhar-se exaustivamente
para tal. Como observado, no entanto, os discursos mater-
nos revelaram um dilogo marcado por um raro interesse do
profissional em realizar uma anamnese que levaria ao conhe-
cimento real do estado das gestantes. Desse modo, a clnica

324
foi substituda pelos exames complementares; os laudos das
ultrassonografias foram mais importantes do que as informa-
es das mes. Portanto, a surdez profissional foi e continua
sendo um importante agravante da asfixia.
O estado emocional negligenciado foi outro fator que
influenciou no desenvolvimento de intercorrncias patol-
gicas. Diferentemente do recomendado, as mes no foram
atendidas pelo mesmo profissional que as acompanhou no
pr-natal e ainda ficaram em completa solido num momen-
to em que esto fragilizadas e precisam de apoio, segurana
e atendimento tcnico-cientfico compromissado pela tica
profissional.
Percebeu-se diversas falhas possveis de sanar como: o
nmero de profissionais responsveis pelo atendimento em
instituies das cidades do interior e nas maternidades da
periferia da Capital era insuficiente; inexistiam condies tc-
nicas para o atendimento obsttrico e neonatal; muitos pro-
fissionais no possuam capacitao para o desempenho dos
procedimentos e no houve o compromisso profissional para
um atendimento humanizado.
Neste estudo, analisa-se ainda, dois fenmenos decisi-
vos para agravar a asfixia: a transferncia da gestante que apre-
senta complicaes em trabalho de parto das maternidades
conveniadas com o SUS para instituies pblicas e a atuao
de um profissional em trs especialidades ao mesmo tempo,
como anestesista, obstetra e neonatologista.
Nos servios conveniados, o pagamento dos atendi-
mentos feito por procedimentos e o valor coberto pelo SUS
inferior aos gastos necessrios. Ento, para obter lucro, as
instituies prestam um atendimento desqualificado (TANA-
KA, 1995).

325
 Na lgica desses servios, no convm ter pacientes pas-
sveis de apresentar complicaes porque vo ocupar por mais
tempo o leito hospitalar. Deste modo, a mulher com qualquer
sinal de complicao transferida para as instituies pblicas
e, assim, geram as superlotaes. Quanto ao desempenho de
vrias funes por um mesmo profissional, rotineiro tanto nos
hospitais do interior quanto nas maternidades da periferia,
colabora para tornar ainda mais precria a qualidade do aten-
dimento s gestantes e aos recm-nascidos. Estas ocorrncias
demonstram as precrias condies financeiras dos profissio-
nais e a falta de fiscalizao dos procedimentos pelo Sistema de
Sade. Como perceptvel, existe uma cadeia de eventos que
provocam a asfixia perinatal e, ao mesmo tempo, contribuem
para elevar a mortalidade perinatal j to alta no Pas e, espe-
cificamente, no Cear.
Em pleno sculo XXI, o Brasil precisa de solues ur-
gentes para melhorar a qualidade do atendimento perinatal.
A sade dos brasileiros est inscrita na Carta Magna de 1988,
que assegura legalmente o princpio da integralidade (ateno
sade em todos os nveis), mas ainda tem muito que avanar
na implantao efetiva de tais diretrizes (BRASIL, 2004). Por
mais que o sistema seja pblico, o acesso depende do poder
aquisitivo da pessoa, como foi mencionado. Apesar de ser uni-
versal, maioria enfrenta filas interminveis para conseguir o
atendimento mais prximo para o ms seguinte.
vista de tais consideraes e ante a prpria Constitui-
o, que reconhece o direito sade como garantia dos brasi-
leiros, urge levantar a voz para denunciar a asfixia das nossas
crianas. Que a mudez at ento reinante sobre o assunto rom-
pa as barreiras do medo e se levante num dizer, em outras pa-
lavras, de novos significados, em que a asfixia no tenha mais
espao para anular tantas vidas.

326
REFERNCIAS
BRASIL, O que voc precisa saber sobre o Sistema nico de Sade,
v. 1. So Paulo: Editora Atheneu; 2004.
BECKER, E. A Negao da Morte. Rio de Janeiro: Record; 1973.
CIFUENTES, J. et al. Asfixia perinatal. Pediatria al Dia, Santiago; v,
20. n. 2. 2004.
GATTI, B. A. Grupo focal na pesquisa em Cincias Sociais e Huma-
nas. Braslia: Lber Livro; 2005.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
em sade. 9. ed. rev. e apr. So Paulo: Hucitec; 2006.
MARANHO, A. G. K, et al. Mortalidade perinatal e neonatal no
Brasil. Tema, Rio de Janeiro, v. 6. n. 20, 1999.
OLIVEIRA, H. Complexidade da mortalidade infantil: as histrias
que os nmeros no contam. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:
Instituto F. Figueira, Fundao Osvaldo Cruz; 2001.
ORLANDI, E. P. As formas do silncio (nos movimentos dos senti-
dos). Campinas, SP: Ed. Unicamp; 2002.
PORTELLI, A. Forma e significado na histria oral. A pesquisa como
um experimento em igualdade. Projeto Histria, So Paulo, fev. 14.
1997;
PROCIANOY, R. LEONE, C. PRORN Programa de Atualizao
em Neonatologia. [S.l.: s.n.], vol. 2, mdulo 1, 2004.
RADDIS - Fiocruz - Comunicao em sade fev; 54. 2007.
TANAKA, A. N. A. Maternidade: dilema entre nascimento e morte.
So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1995.
VICTORA, G. C, et al. The chellenge of reducing neonatal mortali-
ty in middleincome countries: findings from three Brazilian birth
cohorts in 1982, 1993, and 2004.
Disponvel em www.thelancet.com Published online March 3, 2005
http://image.thelancet.com/extras/04art11026web.pdf

327
 CAPTULO 18

DESCENTRALIZAO, ORGANIZAO DA
DEMANDA E OFERTA DE SERVIOS DE SADE
MENTAL NA REDE REGIONALIZADA
Leilson Lira de Lima
Jamine Borges de Morais
Lourdes Suelen Pontes Costa
Tatiana Maria Ribeiro Silva
Adriana Catarina de Sousa Oliveira
Maria Salete Bessa Jorge

O debate acerca da regionalizao em sade no Brasil

fortaleceu-se com a partir da publicao do Decreto 7508/11,
que regulamenta a Lei 8.080/90, dispondo sobre a organizao
do SUS, o planejamento da sade, assistncia sade e a ar-
ticulao interfederativa. O decreto acentua a necessidade de
cooperao intergovernamental na poltica de sade e maior
protagonismo dos estados e municpios na conduo da regio-
nalizao (VIANA; LIMA, 2011).
Assim, torna-se relevante discutir temas relacionados
descentralizao e regionalizao, pois com base nelas se de-
senvolveram e fortaleceram alguns conceitos como: nveis de
complexidade da ateno, referncia, contrarreferncia, popu-
lao referenciada. Esses conceitos orientam a discusso dos
processos integrados da gesto e atendimento em sade, num
contexto de acomodao da densidade tecnolgica, aliada a
disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e capacidade

328
financeira de captao de novas tecnologias (ABREU DE JE-
SUS; ASSIS, 2010).
Foi com a Norma Operacional Bsica (NOB) e as Nor-
mas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS), portanto,
que se demarcou ferramentas poltico-institucionais para me-
diar pactuaes e confluncias regionais da ateno sade.
Inicialmente, promovendo a ateno bsica em sade nos sis-
temas locais de sade e, noutro momento, definindo modelos
microrregionais da gesto em sade com marcos clnico-assis-
tenciais e socio-epidemiolgicos para programao, pactuao
e avaliao (BRASIL, 2002).
Pensando-se efetivamente em uma rede suficiente de
cuidados em sade mental, as polticas pblicas devem envol-
ver o compartilhamento e a complementaridade nas aes de-
senvolvidas entre os responsveis pela execuo dos servios
oferecidos, sendo necessria uma cultura de solidariedade que
envolva usurios, famlias, trabalhadores e gestores, no intuito
de que a organizao e os servios de sade sejam oferecidos
de forma efetiva, eficaz, eficiente e humanizada, podendo, as-
sim, enfrentar a expressiva demanda por meio de cuidados que
garantam a equidade, a cidadania e, principalmente, a reabili-
tao psicossocial e a incluso social dos que sofrem com os
transtornos mentais (RAZZOUK, 2006).
A Rede de Sade Mental tem como um dos seus fins a
reabilitao psicossocial, configurando-se hoje na organizao
de servios substitutivos ao hospital psiquitrico de modelo
manicomial, asilar e biomdico em servios como os centros
de ateno psicossocial (CAPS). Atualmente, j custeia a rede
extra-hospitalar com recursos superiores aos da rede hospita-
lar manicomial. Ainda baixa, no entanto, a reduo de leitos
de internao em hospitais psiquitricos nos ltimos cinco

329
anos. O desafio efetivar o atendimento hospitalar na rede as-
sistencial terciria comum aos casos de urgncia e emergncia,
ou seja, nas crises.
Os centros de convivncia, ambulatrios de sade
mental e os CAPS so iniciativas que procuram interagir com
os demais dispositivos, como no nvel de ateno primria,
fazendo atendimento especializado dos casos de transtornos
mentais e ainda sendo responsveis pelo acompanhamento
dos pacientes nas unidades de internao nos hospitais gerais,
perpassando os diversos nveis de complexidade da rede de
sade (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006). A rede est
inserida nos territrios e funciona com as pregorrativas do
SUS de regionalizao e hierarquizao em relao s esferas
do governo, e em relao aos nveis de complexidade do siste-
ma de sade (DELGADO et al., 2007).
Nesse contexto, a descentralizao e a regionaliza-
o dos servios de sade pressupem o reconhecimento da
dimenso psicossocial como enfoque necessrio em todas as
aes assistenciais e de Promoo da Sade e exige uma com-
posio gerencial e poltica que priorize intersubjetividade,
participao social, oferta de servios e articulao interseto-
rial para consolidar as aes de sade mental no SUS.
Vale salientar que, em vrios pases, so constantes
as preocupaes com a descentralizao das aes e confor-
mao da rede regionalizada de sade. Estudos nacionais e
internacionais (CHEBLI et al., 2010) demonstram que as es-
tratgias adotadas para consolidar a regionalizao da sade e
descentralizao contribuem para a conformao de sistemas
de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis; para
fortalecimento da capacidade de gesto, com a qualificao do
planejamento/programao, regulao, controle e avaliao,

330
incluindo instrumentos de consolidao de compromissos
entre gestores e atualizao dos critrios e do processo de ha-
bilitao de estados e municpios, visando superar o carter
cartorial desse processo e torn-lo coerente com o conjunto de
mudanas propostas.
Considerando a contribuio dessas diretrizes ao fun-
cionamento das redes de ateno sade; participao de
ampla gama de agentes; ao estabelecimento de relaes coor-
denadas e cooperativas entre governos, com oferta organizada
de servios de sade mental; s organizaes, aos formuladores
de poltica e aos cidados nos espaos regionais, questiona-se:
como ocorrem a descentralizao, a organizao da demanda
e a oferta de servios de sade mental?
Ante os aspectos apontados e a restrita produo cien-
tfica, este captulo tem o objetivo de compreender como se
conformam descentralizao, a organizao da demanda e a
oferta de servios de sade mental. Seu objeto de anlise recai
sobre os atributos poltico-institucionais, a conjuntura eco-
nmica e organizacional e os arranjos tcnico-assistenciais da
Rede de Ateno Psicossocial (RAPS).

MTODO
Esta uma investigao de natureza qualitativa, com
eixo na compreenso hermenutica, a qual busca os sentidos e
significados das experincias vivenciadas pelos sujeitos investi-
gados. A pesquisa foi realizada na 22 Regio de Sade do Esta-
do do Cear, Regio de Cascavel. O Sistema Estadual de Sade
do Cear representado por 22 regies e quatro Macrorregies
de sade (Fortaleza, Sobral, Cariri e Serto-Central).
A regio de Cascavel constituda pelos municpios
de Beberibe, Cascavel, Chorozinho, Horizonte, Ocara, Paca-

331
jus e Pindoretama. Possui populao de 294.083 habitantes,
com 159 servios de sade nos diversos nveis de assistncia.
Dos equipamentos da sade, 130 (81,76%) so pblicos e 29
(18,23%) privados (IBGE, 2012). vlido ressaltar que esta
regio de sade referencia as demandas de alta complexidade
para a sede da regio de sade - Fortaleza.
Os sujeitos do estudo foram selecionados por amostra-
gem intencional. Iniciou-se a pesquisa com 35 sujeitos, traba-
lhadores e gestores, mas este nmero de participantes foi deli-
mitado pela saturao terica. Assim, na medida em que se foi
coletando e analisando o material emprico, as estruturas de
relevncia foram se aprofundando e respondendo aos objeti-
vos traados (FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008).
Participaram, portanto, 23 sujeitos, distribudos em
dois grupos: grupo I 12 trabalhadores de sade (hospitais,
CAPS e UBS) que prestavam cuidados diretos aos usurios
com demandas de sade mental e atuavam h mais de um ano
e grupo II 11 gestores dos municpios que compem a 22
Regio de Sade (coordenadores da Ateno Bsica, Sade
Mental, Central de Regulao, Ncleo de Apoio Sade da Fa-
mlia, Programa Agentes Comunitrios de Sade e Assessoria
tcnica) (um psiclogo, um assistente social e um terapeuta
ocupacional) atuavam h mais de um ano.
A coleta dos dados ocorreu dos meses de maro a se-
tembro de 2013, aps o envio do projeto ao Comit de tica
em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, que avaliou
a pertinncia deste, os objetivos da pesquisa e os riscos e/ou
benefcios a que estariam submetidos os participantes da in-
vestigao, de acordo com a Resoluo 466/2012, do Conselho
Nacional de Sade (BRASIL, 2013) e lhe forneceu parecer fa-
vorvel com o nmero 229.745.

332
 Foi utilizada como tcnica de coleta das informaes a
entrevista semiestruturada, a qual privilegiou aspectos relacio-
nados a pactuao intermunicipal e regionalizao em sade,
instrumentos utilizados para a tomada de deciso e contratua-
lidades, contribuio da regionalizao na constituio das re-
des de ateno sade e as principais facilidades/dificuldades
para constituio das RAPS.
Para a anlise dos achados, optou-se pela anlise de
contedo, baseada em Minayo (2008) e operacionalizadas por
Assis e Jorge (2010), a qual prev o processo analtico em trs
etapas bsicas estabelecidas: ordenao, classificao e anlise
final dos dados.
A ordenao correspondeu organizao do material
e a uma leitura inicial do contedo, para se ter as primeiras
orientaes e impresses em relao s mensagens represen-
tadas nas entrevistas, bem como nos documentos. O segundo
momento constitui-se no conjunto de dados empricos que
sero submetidos aos procedimentos analticos, orientados
pelas seguintes regras: exaustividade, representatividade, ho-
mogeneidade e pertinncia. A etapa de classificao dos dados
permitiu a constituio dos dados empricos que toma como
base a teoria a sustentar a pesquisa e os pressupostos tericos
eleitos pelos autores.
J a anlise final permitiu a sntese do material cons-
titudo com as entrevistas dos dois grupos de participantes e
estabeleceu unidades de sentidos e significados. Esse processo
culminou na elaborao da categoria temtica central: (Des)
construo da Rede de Ateno Psicossocial: obstculos im-
plicados no processo de descentralizao e regionalizao das
aes de sade mental, a qual foi interpretada e analisada em
articulao com o referencial terico.

333
 Tema Central (Des)construo da Rede de Ateno
Psicossocial: obstculos implicados no processo de descentra-
lizao e regionalizao das aes de sade mental
A descentralizao na rea da sade foi amplamente
defendida com o projeto da Reforma Sanitria, no perodo da
redemocratizao. Defendia-se uma estratgia para aproximar
os servios de sade s necessidades dos cidados, ampliando
os espaos democrticos, a participao social e o poder local,
em busca da modernizao da Administrao Pblica, redu-
zindo o papel do Estado e compartilhando responsabilidades
com a sociedade e com o mercado (SPEDO, TANAKA, PIN-
TO, 2009; VIANA; MACHADO, 2009).
Considerando a contraposio da lgica da assistncia
asilar, a histria do processo de planejamento de reorientao
da assistncia em sade mental pautada na estratgia de am-
pliao de servios substitutivos nos municpios e regies do
Pas, fortalecendo, assim, a descentralizao e a regionalizao
das aes e servios, merecendo destaque os CAPS, que foram,
a exemplo da experincia nacional, tambm implantados no Es-
tado do Cear (BRASIL, 2005; SAMPAIO, CARNEIRO, 2007).
A Lei n10.216, de 6 de abril de 2001, tambm conhe-
cida como Lei Paulo Delgado, representou um marco no pro-
cesso poltico, estabelecendo o direito da pessoa portadora de
transtornos mentais de ser tratada em servios comunitrios
de sade mental e restringe fortemente a internao destes pa-
cientes (BRASIL, 2001).
Na dcada de 1990, o Brasil vivenciou algumas refor-
mas importantes que envolveram transformaes na sua es-
trutura econmica e poltica, como a reconcentrao do poder
na unio (FLEURY et al, 2010). Neste sentido, na sade, houve

334
uma unificao do comando nacional sobre a poltica e a des-
centralizao poltico-administrativa. Foram criadas as Leis
Orgnicas da Sade (LOS), 8.080 e 8.142, ambas de 1990, que
dispem sobre a regulamentao do SUS (SOUZA; COSTA,
2010; VIANA; MACHADO, 2009).
O Estado do Cear iniciou a regionalizao por inter-
mdio da estruturao do Sistema de Referncia e Contrar-
referncia, em 1997, a princpio identificando 14 trechos no
Estado, por onde convergiriam os municpios aos polos terci-
rios: Fortaleza, Sobral e Cariri (SESA, 2007).
Nessas mudanas estruturais, surgiu, em 1998, a pro-
posta de nova modelagem da gesto estadual, com o intuito de
reestruturar o setor sade no Estado, conforme os princpios e
diretrizes do SUS. Havia na poca 14 departamentos regionais
de sade, que substitudos por 21 microrregionais de sade,
definidas para responderem pela organizao dos servios de
sade no mbito das microrregies, sendo oficializadas no in-
cio de 2000 (NORES, 2001).
Conforme revelam os entrevistados, para implantar as
regies de sade, foi necessrio realizar um estudo para avaliar
os tetos financeiros dos municpios envolvidos, pois alguns de-
les possuam baixa capacidade de oferta e teve-se que conside-
rar os processos de referncias. Na Programao Pactuada In-
tegrada (PPI), foram estabelecidas as referncias para estes mu-
nicpios que precisavam ser includos em relao ao teto, e para
tanto houve a necessidade de se realizar um remanejamento,
um estudo global em relao aos tetos destes municpios:
Todo mundo quer o melhor para os muni-
cpios. Ento quanto mais perto para gente
melhor a pactuao. Por isso que eu digo,
tem que investir nos que querem ser polo;

335
 porque querem ser polo na hora de ser, mas
na hora de oferecer, n, tem que ter, para a
gente continuar pactuando, continuar pen-
sando junto com os consrcios. Temos con-
srcios, eu no estou lembrando, mas ns
temos consrcio. (Grupo II).

Para delimitao de cada microrregio de sade, foram

adotados os seguintes critrios: a malha viria do Cear; as
rotas das ambulncias; o destino destas com os doentes; bem
como a localizao geogrfica dos servios de sade. Portan-
to, realizou-se inicialmente um levantamento dos servios de
sade oferecidos em cada municpio, com registros da capaci-
dade instalada, qualidade do atendimento ofertado, fluxo de
usurios e tipos de tratamentos realizados (KEINERT; ROSA;
MENEGUIZZO, 2006).
A misso das microrregionais de sade assegurar a
gesto de polticas de sade do Estado, na promoo da as-
sistncia sade individual e coletiva, mediante articulao
das diversas instncias no sistema, visando melhoria da qua
lidade de vida e de sade da populao (SESA, 1998).
Ademais, essa regionalizao no Estado do Cear fazia
o sistema de sade funcionar da seguinte forma: o municpio
realizava as aes bsicas de sade, preveno de agravos e tra-
tamentos dos casos que no requeressem profissional especia-
lista, por meio da Estratgia Sade da Famlia (porta de entra-
da); por conseguinte, os casos ambulatoriais e hospitalares de
mdia complexidade, que o municpio no conseguisse resolver
sozinho, deveriam ser encaminhados e resolvidos no mbito da
microrregio qual o municpio pertencesse (SESA, 2000).
No debate sobre a regionalizao, h a necessidade da
pactuao de aes e servios intermunicipais para a garantia

336
da ateno sade de modo equnime e integral, conforme
ilustram os trechos a seguir:
Os convnios seriam tipo, por exemplo,
aqui ns no temos ainda o CAPS, mas
ns j pedimos o CAPS e j foi aprova-
do. Ns estamos s aguardando para poder
montar o CAPS aqui. (Grupo II).

Os encaminhamentos so feitos por escri-

to, mas, quando pra primeira consulta, a,
vem por escrito, mas o agendamento por
telefone. E, eu devo dizer assim, um tanto
precrio, porque assim, no tem um maior
acompanhamento entre um e nem sempre
outro, feito aquele atendimento, ns fica-
mos tratando, mas no fica um elo de comu-
nicao entre os dois municpios. (Grupo I)>

No perodo dos anos de 1991 a 1998 foram criados ee

implantados os CAPS de Iguatu, Canind e Quixad, seguidos
de mais cinco, alm da aprovao da Lei Estadual de Refor-
ma Psiquitrica do estado (Lei Mrio Mamede). De 1999 a
2005, houve a adoo do modelo de CAPS por mais 30 mu-
nicpios, compreendida pela aceitao do Governo estadual
de incluir um CAPS em cada sede de microrregio de sade,
o que seria correspondente a 21 unidades, alm da aceitao,
pelo Governo municipal de Fortaleza, de incluir um CAPS em
cada Secretaria Executiva Regional da cidade, contabilizando
outras seis unidades. E, por fim, o perodo de 2005 a 2007 cor-
responde criao de mais dez CAPS no restante do Estado.
Nesse momento, o municpio de Fortaleza assumiu o papel de
protagonista do processo e instalou sua Rede de Ateno In-
tegral Sade Mental, iniciando com 14 CAPS (SAMPAIO;
CARNEIRO, 2007).

337
 A organizao de uma rede hierarquizada de servios
um dos dispositivos do planejamento para viabilizar o acesso
da populao aos servios de sade. Assenta-se sobre o mo-
delo sanitarista planificador, que tem como princpios funda-
mentais a regionalizao e a hierarquizao da rede de servios
de sade, com vistas a estabelecer universalidade, equidade e
integralidade (ASSIS; ABREU DE JESUS, 2012).
Giovanella e Fleury (1995) discutem acesso como a
categoria principal para a anlise das inter-relaes usurios/
servios de sade. Para elas, acesso um conceito maior, que
sumaria a unio de dimenses especficas que descrevem a
adequao entre os usurios e o sistema de cuidados em sade.
Com o objetivo de assegurar o acesso aos servios de sade
mental, foi proposta a descentralizao, no plano microrregio-
nal, destes servios que at ento se concentravam na Capital,
a fim de que redes municipais de sade mental fossem estabe-
lecidas.
A realizao de parcerias entre servios de sade es-
sencial para os cuidados em sade mental no territrio e para
operar os processos de reabilitao psicossocial, a associao
da sade mental com a ateno bsica e a ESF torna-se, ne-
cessria, pois articula os desafios da reforma psiquitrica com
a responsabilizao das equipes de famlia (DELFINI et al.,
2009).
Alguns entrevistados voltam-se grande quantidade
de medicamentos em estoque e que estes deveriam ter sido
consumidos em curto perodo. Isso ocorreu porque a maioria
dos CAPS no est prestando assistncia como deveria e, por
outro lado foi observada abrangncia suficiente para utilizao
destes medicamentos. Por meio de um estudo realizado e pelo
nvel de consumo atual, os CAPS no tiveram possibilidade de

338
utilizao destes medicamentos at o final do perodo como foi
estabelecido, a no ser que tivesse sido feito um grande esfor-
o por parte do gestor municipal para ampliar o atendimento
como havia sido programado.
Isso de certa forma reflete um pensamento voltado
ideia da necessidade do acompanhamento dos processos que
so pactuados entre os gestores em todos os nveis da gesto,
uma vez que a qualidade das aes e servios de sade precisa
ser estabelecida e preservada, para assim, garantir a execuo
do princpio da integralidade.
Em virtude da grande demanda, recursos adicionais
foram solicitados, uma vez que aqueles fixados estavam insu-
ficientes para manter o CAPS de conformidade com o mode-
lo que j vem funcionamento. Alm de disso, no adequado
trabalhar com valor-padro para o custeio do CAPS, pois cada
um mostra caractersticas diferentes e, consequentemente,
custeio diferente. O modelo de assistncia na sade mental
deve ser diversificado e os CAPS ho de ser estruturados prio-
ritariamente em municpio sede de microrregio de sade, as-
sim como necessrio que seja definido o financiamento de
forma compatvel com a estrutura operacional de cada centro.
essencial que se fortalea o esforo de reduzir os recursos
gastos com internaes hospitalares em psiquiatria e seja asse-
gurada a expanso de um nmero maior de CAPS no Estado.
Pode-se perceber que as dificuldades de financiamento
so reais, razo por que preciso fazer uma anlise do cus-
to operacional de todos os CAPS, da qualidade e eficcia dos
servios prestados. necessrio estabelecer critrios para di-
ferenciar os CAPS, antes de alocar recursos, e estabelecer uma
proposta de avaliao e realizar o financiamento, tendo como
base o perfil de assistncia e o custo operacional.

339
 Parece notrio que o financiamento federal em separa-
do para a agenda de reforma psiquitrica reduzido e que os
recursos devem ser disputados pelos empreendedores da re-
forma no bloco geral de pagamentos gerais do SUS. Uma op-
o de financiamento especfico ficaria por conta dos recursos
estaduais e municipais que geralmente reproduzem o arranjo
do MS (RIBEIRO; INGLEZ-DIAS, 2011).
De acordo com o Relatrio da Gesto do perodo de
2007-2010, o MS aponta a existncia de 0,66 CAPS/100 mil
habitantes para uma meta de 1/100 mil. A lacuna na proviso
de servios necessrios ao desenvolvimento reconhecida pelo
prprio MS como um desfinanciamento da sade que sub-
mete a risco a sustentabilidade desses servios, especialmente
para a expanso dos CAPS III (BRASIL, 2011).
Para garantir a execuo do princpio da integralidade
presente no SUS que estabelece a oferta de cuidado integral em
todos os nveis de ateno sade, se faz necessrio que haja
uma articulao intergovernamental para que tal objetivo seja
atingido. Sendo assim, para Ianni et al. (2012), a regionalizao
desencadeada pelo setor sade configura-se como um espao
poltico-territorial que expressa o iderio do SUS de garantia
da universalidade e da integralidade do acesso aos servios de
sade. Esse processo requer uma gesto baseada na cooperao
e compartilhamento entre os entes envolvidos, que s pode ser
alcanada por meio de uma pactuao que enfrente os desafios
da autarquizao dos nveis da gesto e da necessria qualifica-
o das instncias e instrumentos da gesto regional.
O exposto nos documentos analisados e nas entrevis-
tas converge com o cuidado da direo nacional, tendo esse
sido reconhecido no Relatrio da Coordenadoria Nacional
de Sade Mental, o desafio do financiamento, visto como um

340
problema crucial agravado pelo contexto acentuado de (des)
financiamento da sade, devendo a sustentabilidade financeira
das aes e servios de sade mental ser motivo de preocupa-
o de todos os gestores e tambm do controle social, sendo
fundamental que seja priorizada a continuidade das aes do
campo ante as pactuaes estabelecidas entre os quatro entes
federados, a fim de assegurar o financiamento e continuidade
da expanso dos CAPS e de outros servios que possibilitam a
reorientao da assistncia em sadem mental no Pas e parti-
cularmente no Cear (BRASIL,2011).
Argumenta-se, pois, que, em relao ao financiamento,
esse no pode ser reconhecido como o fator mais preponde-
rante para a continuidade da reorientao da assistencial em
sade mental no Cear e no Brasil, pois muito j se fez sem as
condies adequadas, fazendo-se necessrio que o movimento
e as ideias da Reforma Psiquitrica sejam fortalecidas e per-
maneam vivas junto qualidade e efetividade da clnica am-
pliada e complexa exigidas das aes e servios que compem
a RAPS nos diversos contextos do Pas; forando ento, cada
vez mais que o processo seja de fato compreendido pela con-
tinuidade de uma mobilizao social, assim como foi outrora,
pois esse depende e est intimamente ligado s aes de cada
um dos agentes sociais (gestores, trabalhadores de sade, fami-
liares e usurios dos servios) envolvidos nos atos de planejar,
efetivar e consolidar uma Rede de Ateno Psicossocial que, de
fato, coadune e concretize os iderios da Reforma Psiquitrica
Brasileira.
Teixeira (2001) exps uma proposta metodolgica ge-
ral de planejamento e programao local da vigilncia da sa-
de, fundamentando-se na busca de uma tecnologia de plane-
jamento e programao que contribua para a construo de

341
um modelo de ateno integral sade. A proposta se voltou
produo de um plano municipal de sade, com suporte no
planejamento situacional de Carlos Matus, para subsidiar a
gesto no SUS no mbito local.
Os entrevistados ainda referem que os nveis de ateno
sade, em relao programao da Ateno Bsica, so de
responsabilidade de todos os municpios, como a ampliao
do acesso ateno bsica, reestruturao do elenco de pro-
cedimentos da Ateno Bsica e do valor per capita nacional
e autonomia do gestor local (aumento de volume de recursos
transferidos fundo a fundo para os municpios).
A maior articulao da ateno SM com a Ateno
Bsica ampliaria as possibilidades de universalizao dos ser-
vios substitutivos. Por outro lado, obstculos importantes
persistem como desafios polticos que esbarram nas limitaes
do prprio SUS e envolvem financiamento, capacidade de go-
verno e disponibilidade de pessoal especializado. O modelo
proposto pela reforma psiquitrica herda alguns elementos
dos programas verticais, caracterizados por um descolamento
da poltica geral e combina esta tradio com os aspectos con-
temporneos de descentralizao dos servios para o nvel mu-
nicipal e que estavam ausentes da tradio campanhista e ver-
ticalizada da sade pblica (RIBEIRO; INGLEZ-DIAS, 2011).
A regionalizao, que consta na NOAS, dever contem-
plar uma lgica de planejamento integrado, compreendendo
as noes de territorialidade na identificao de prioridades
de interveno e de conformao de sistemas funcionais de
sade, no necessariamente restritos abrangncia municipal,
mas respeitando seus limites como unidade indivisvel, de for-
ma a garantir o acesso dos cidados a todas as aes e servios

342
necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, oti-
mizando os recursos (BRASIL, 2001).
O conhecimento dos fluxos dos usurios aos servios
de sade preponderante para a efetiva constituio do sis-
tema de sade, tanto no nvel micro, quanto no macro. Neste
sentido, a territorialidade torna-se inevitvel, pois demonstra a
mobilidade dos usurios (ROESE; GERHARDT, 2008).
Os entrevistados ainda convergem para a organizao
do sistema microrregional desde os hospitais-polo, os quais de-
veriam ter estrutura adequada para reter pacientes de ateno
secundria e no precisar encaminh-los para os municpios
da macrorregio. O que se evidencia, porm, quando se visita
os municpios, que os hospitais-polo tm, na maioria, condi-
es de dar resolubividade clnica, porm existem problemas
nas reas de Urgncia, Emergncia, Traumatologia e Neona-
tologia, alm de ser necessrio o fortalecimento da Ateno
Bsica, pois esta que garante a organizao do sistema.
Analisando-se na perspectiva do fortalecimento da ca-
pacidade gestora de Estados e municpios, na organizao das
redes de servios de sade e no planejamento das aes, ob-
serva-se que a regulao em sade, na maioria das vezes, no
ocorre de forma eficaz ou contextualizada, ocasionando o no
cumprimento das referncias pactuadas e, consequentemente,
a formao de obstculos como as barreiras fsicas e burocrti-
cas do acesso da populao s aes e servios (SILVA, 2012).
Percebe-se que h necessidade de estabelecer acordos
entre os gestores para a efetivao das polticas de sade a fim
de que haja maior eficincia dos recursos, alm do reconheci-
mento, por parte dos gestores, de que eles atuam como sujeitos
ativos para implementao das estratgias que visam a garantir
acesso aos servios de sade.

343
 Conforme revelam os entrevistados, a Rede de Ateno
Psicossocial emergiu da necessidade de oferecer, no mbito do
SUS, s pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras dro-
gas, uma rede de servios de sade mental integrada, articula-
da e efetiva nos diferentes pontos de ateno.
De acordo de Assis e Abreu de Jesus (2012), toda for-
matao da regionalizao e hierarquizao desenvolvida no
SUS tem como base mostrar a dimenso organizativa dos mo-
delos assistenciais, com vistas ao estabelecimento de relaes
hierrquicas entre unidades de produo de servios nos nveis
de complexidade tecnolgica. A organizao hierrquica esta-
belecida numa microrregio de sade possibilita, pois, a cria-
o de possibilidades de alcanar uma gama variada de aes
e servios que, de outro modo, no poderiam ser garantidos
populao.
A relao entre as unidades assistenciais de uma rede
de servios deve suceder com o estabelecimento de mecanis-
mos de referncia e contrarreferncia, o que premissa para a
determinao das linhas de cuidado na busca da integralidade
assistencial. Neste sentido, a questo do acesso assume carter
regulador sobre o sistema de sade, definindo fluxos, funcio-
namento, capacidade e necessidade de expanso e organizao
da rede para o cuidado progressivo ao usurio, impulsionando
o planejamento da sade na direo da dimenso cuidadora
horizontal defendida no modelo do crculo, apresentado por
Ceclio (1997).
As diretrizes que constituem a RAPS so embasadas no
respeito aos direitos humanos, na promoo da equidade, no
combate a estigmas e preconceitos, na garantia do acesso e da

344
qualidade dos servios, na ateno humanizada e centrada nas
necessidades das pessoas, na diversificao das estratgias de
cuidado, no desenvolvimento de atividades no territrio e na
organizao dos servios em rede de ateno sade regiona-
lizada, com estabelecimento de aes intersetoriais para garan-
tir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2011).
A Rede de Ateno Psicossocial dispe dos seguintes
objetivos: ampliar o acesso ateno psicossocial da popula-
o em geral; promover o acesso das pessoas com transtornos
mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, l-
cool e outras drogas e suas famlias aos pontos de ateno e
garantir a articulao e integrao dos pontos de ateno das
redes de sade no territrio, qualificando o cuidado por meio
do acolhimento, do acompanhamento contnuo e da ateno
s urgncias (BRASIL, 2011).
De acordo com Assis e Abreu de Jesus (2012), a dimen-
so relacionada organizao da rede de sade est embasada
na capacidade dos servios de sade em dar respostas objetivas
aos problemas demandados pelos usurios. Para tanto, es-
sencial fortificar a porta de entrada no nvel bsico da aten-
o, demarcando os fluxos dos atendimentos organizados des-
de as demandas epidemiolgica, sanitria e social. Alm disso,
necessrio facilitar o acesso dentro dos limites geogrficos de
cada territrio social, integrando servios e prticas por meio
da referncia e contrarreferncia na rede SUS.
A dimenso poltica busca tornar evidente o compro-
metimento dos formuladores de polticas com o acesso uni-
versal aos servios de sade, a pactuao entre as instncias
de poder, na qual esto presentes governo, sociedade civil,
prestadores de servios pblicos e/ou privados e instituies
formadoras de recursos humanos em sade, por meio da par-

345
ticipao no processo e na tomada de deciso partilhada entre
os sujeitos com representao poltica com transparncia no
processo decisrio (ASSIS; ABREU DE JESUS, 2012).
Assim, ante o exposto, percebe-se que a regionalizao
e a descentralizao atuam como diretrizes norteadoras do
processo de desenvolvimento de redes de ateno sade sen-
do estas consideradas ferramentas desenvolvidas para propor-
cionar acesso s aes de sade e servios de sade mediante
oferta de servios que seja convergente com a demanda da po-
pulao. Para tanto, necessrio que haja comprometimento
dos gestores para execuo das polticas de sade propostas
assim como importante que haja uma interlocuo dos agen-
tes envolvidos.

CONSIDERAES FINAIS
No mbito da Sade Mental, a regionalizao impul-
sionou a estruturao da Rede de Sade Mental, uma vez que
foram utilizados instrumentos e estratgias embasados nessa
diretriz na conduo da implantao dos servios substituti-
vos, principalmente o Centro de Ateno Psicossocial, princi-
pal componente da rede de sade mental, e assim possibilitar a
ampliao do acesso dos portadores de transtornos mentais s
aes e servios de sade.
A Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) uma estrat-
gia que visa a proporcionar uma ateno integral em todos os
nveis de ateno sade aos portadores de transtornos men-
tais mediante a articulao entre os diversos componentes da
rede. A pactuao entre os gestores, tanto no plano intermu-
nicipal como nos patamares estadual e federal, estabelece par-
cerias que proporcionam ampliao dos servios disponveis
populao e assim facilitando o acesso s aes e servios de

346
sade o mais prximo possvel da populao e com um menor
deslocamento para esta.
Durante a elaborao da RAPS, existe a ampliao dos
CAPS, a reduo de leitos psiquitricos, a construo de resi-
dncias teraputicas, alm de outros servios. Faz se preciso,
entretanto, que haja maior articulao desses servios com a
Estratgia Sade da Famlia.
Por meio deste estudo, foi possvel perceber que a aten-
o bsica pouco atua em relao sade mental. Assim no-
trio haver maior participao da ateno bsica assim como a
sua articulao com os outros servios.
Assim, este estudo pretende contribuir para que haja
maiores avanos nas estratgias estabelecidas para cuidar do
portador de transtorno mental, sendo necessrio, para isso,
haver um dilogo entre os gestores, com o intuito de avanar
no planejamento e obter melhor aproveitamento dos recursos
financeiros, e tal ocorreu mediado por aes pactuadas entre
os gestores.

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350
 CAPTULO 19

AVALIAO DAS NECESSIDADES DE FAMILIARES

DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA PEDITRICA
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Ana Camila Moura Rodrigues
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Roberta Meneses de Oliveira
Aline Coriolano Pinheiro
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha

INTRODUO
As unidades de terapia intensiva (UTIs) foram conce-
bidas com a finalidade de oferecer ateno contnua e suporte
avanado aos pacientes crticos, com risco de morte, lanando
mo de recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem
a funo de rgos vitais. A Unidade de Terapia Intensiva
peditrica um ambiente de alta complexidade tecnolgica
e possui linguagem tcnica bastante especfica e familiar aos
profissionais de sade, entretanto, assusta queles que aden-
tram o ambiente pela primeira vez (COSTA; ARANTES; BRI-
TO, 2010).
A maioria das unidades de terapia intensiva (UTIs) pe-
ditricas restrita aos funcionrios que ali trabalham e aos pais
das crianas internadas, que disponibilizam somente de uma
hora de visita diria, sendo isto um fator gerador de angstia
para os pais, que esperam o dia inteiro para ver seus filhos.

351
 As instituies hospitalares alegam que esta metodolo-
gia de funcionamento diminui os riscos de infeces, manu-
seio excessivo dos pacientes e o barulho dentro da Unidade de
Terapia Intensiva peditrica, colaborando assim para a recu-
perao da criana e minimizando o sofrimento dos pais, pelo
fato de no presenciarem os procedimentos realizados com
seu filho (CUNHA; ZAGONEL, 2009).
Geralmente, crianas que necessitam de cuidados m-
dicos ou cirrgicos nas primeiras horas de vida so encami-
nhadas para as UTIs peditricas, onde recebem assistncia
imediata de profissionais aptos. Desse modo, o nmero de
internaes nessas unidades elevado, em detrimento das
condies de nascimento, tais como: cardiopatias associadas a
prematuridade, muito baixo peso ao nascer, desconforto respi-
ratrio prolongado, infeces intra e perinatal, malformaes
e outros diagnsticos que predispem a criana a tratamentos
especializados.
Cerca de seis milhes de crianas nascem anualmente
no Brasil, das quais aproximadamente 45 mil so portadoras
de alguma anomalia cardaca. Tendo em vista a quantidade
de nascidos, a maioria no tem acesso a tratamento clnico
ou cirrgico, mesmo sabendo-se que 80% so portadoras de
cardiopatias congnitas e necessitam ser submetidas cirurgia
cardaca at o sexto ms de vida (MALUF et al., 2011).
A famlia tambm se percebe doente, por causada da
vivncia diria do risco iminente da perda do filho, sensao
de impotncia diante da doena, por vezes carregando consigo
sentimento de culpa por ter que administrar cuidado entre a
criana doente e os demais filhos.
O cuidado da famlia parte fundamental para a recu-
perao de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, tor-

352
nando-se ainda mais importante em casos de crianas com
adoecimento cardaco de natureza grave. Para a famlia, no
entanto, nem sempre fcil se manter presente, haja vista a
dificuldade em lidar e encarar as incertezas sobre o futuro do
seu familiar (SALIMENA et al, 2012).
Questes como essas suscitam uma reflexo acerca
das necessidades especficas expressas pelos familiares e
suas elevadas frequncias de estresse, distrbios do humor e
ansiedade durante o acompanhamento da internao na UTI,
e, segundo Castro (1999), muitas vezes esses sentimentos
persistem aps a morte do seu ente querido.
Com efeito, faz-se necessrio que a humanizao da as-
sistncia de enfermagem se configure como elemento basilar
para o estabelecimento de um cuidado integral, seguro e de
qualidade, capaz de atender as demandas no s do doente,
mas tambm de toda a sua famlia. Para tanto, ela deve ser
embasada em conhecimentos tcnicos e cientficos, de modo
que os profissionais compreendam o processo sade-doena
segundo o ponto de vista da criana e de sua famlia (OLIVEI-
RA et al., 2013).
O primeiro estudo que abordou as necessidades da fa-
mlia no contexto da UTI foi publicado pela enfermeira esta-
dunidense Nancy Molter, em 1979, e teve como objetivo iden-
tificar as necessidades percebidas pelos familiares dos pacien-
tes. Foram levantadas 45 necessidades (MORGON et al, 2004).
Em 1986, a enfermeira Jane Leske replicou o trabalho de
Molter, aplicando o mesmo questionrio aps reorganizao
randmica da seqncia dos itens. Esse questionrio recebeu
a denominao deCritical Care Family Needs Inventory(CC-
FNI), sendo constitudas pelas mesmas 45 necessidades, s
quais os familiares atribuam diversos graus de importncia,

353
numa escala crescente de 1 a 4. Em 1991, Leske conduziu um
estudo com 677 familiares, utilizando o CCFNI e, aps anlise
fatorial, os itens foram alocados em cinco dimenses: Suporte,
Conforto, Informao, Proximidade e Segurana (MORGON
et al, 2004).
Outros estudos utilizaram este instrumento na ntegra
e parcialmente. Em virtude da relevncia e da pertinncia com
as questes vivenciadas no cotidiano dos servios de sade
brasileiros, o instrumento foi adaptado e validado para a cul-
tura do Pas, sendo denominado Inventrio de Necessidades
e Estressores de Familiares de Pacientes Internados e Terapia
Intensiva- INEFTI, constitudo de 43 necessidades que se di-
videm em cinco categorias: Informao, Segurana, Acesso,
Suporte e Conforto (CASTRO, 1999).
Com base no exposto, interroga-se: que tipo de necessi-
dades como base no Inventrio de Necessidades e Estressores
de Familiares de Pacientes Internados e Terapia Intensiva-
INEFTI os familiares de crianas internadas exprimem?
Para responder a estas questes, este estudo tem como
objetivo avaliar as necessidades de familiares de crianas inter-
nados em duas Unidades de Terapia Intensiva Peditrica de
um hospital pblico de referncia terciaria, utilizando como
base o Inventrio de Necessidades e Estressores de Familiares
de Pacientes Internados e Terapia Intensiva- INEFTI.

MTODO
A pesquisa um estudo descritivo, transversal, com
abordagem quantiqualitativa, sendo um recorte de uma pes-
quisa intitulada Qualidade da Assistncia de Enfermagem Fun-
damentada no Modelo Donabediano (estrutura- processo- re-
sultado): anlise de organizaes hospitalares de Fortaleza-CE.

354
 O estudo foi realizado em duas unidades de terapia
intensiva peditrica de um hospital de referncia terciaria em
cuidados cardacos e pulmonares, da rede pblica e Estadual
do Cear, localizado em Fortaleza. O levantamento de dados
foi realizado nos meses de setembro a novembro de 2013.
O tipo de assistncia sade das UTIs varia de acordo
com as necessidades do paciente, levando em conta o cuidado
progressivo em sade. Dessa forma, a primeira unidade, de-
nominada UTI peditrica, recebe pacientes graves ou com ris-
co iminente de morte. Dispe de nove leitos, sendo dois para
isolamento e outro para pacientes transplantados. A equipe
de Enfermagem composta por 14 enfermeiras e 33 tcnicos
e auxiliares de enfermagem, divididos em escala mensal da
seguinte forma: em cada planto de 12h, existem duas enfer-
meiras e seis auxiliares. Caso a unidade receba uma criana
transplantada, necessrio que exista uma enfermeira a mais
durante o planto at o momento da alta.
A segunda UTI, denominada UTI Peditrica Ps-Cirr-
gica, recebe pacientes advindos de cirurgias eletivas de corao
e/ou pulmo. dotada de oito leitos, sendo dois destes reser-
vados s situaes de isolamento. Dispe de duas enfermeiras
por planto, seis auxiliares e/ou tcnicos de enfermagem, uma
secretria, uma pessoa responsvel por material e servios ex-
ternos, um mdico diarista e um mdico plantonista.
A populao foi composta pela totalidade de familiares
de pacientes que estavam internados, durante o perodo de co-
leta de dados nas unidades em estudo.
A amostragem da pesquisa foi do tipo intencional e de-
terminada pelo objetivo do estudo em um grupo o mais ho-
mogneo possvel.

355
 Foram utilizados os seguintes critrios de incluso: me
ou avs com idade igual ou superior a 18 anos; que tenham
permanecido na unidade, no mnimo, trs (03) dias com o pa-
ciente na UTI e que apresentaram condies de compreender
e de responder o instrumento de coleta de dados.
Em observao, notou-se a ausncia dos familiares das
crianas internadas, haja vista a sua grande maioria ter proce-
dncia de outras localidades distantes da cidade de Fortaleza,
onde o hospital situado.
Apesar de as duas UTIs possurem 17 leitos ocupados,
somente 15 mes foram entrevistadas. Justifica-se a ausncia
de duas, pois as mesmas no compareciam s unidades em
questo para visita diria, no decorrer da coleta do estudo.
Foram utilizados dois instrumentos de coleta: Questio-
nrio socio econmico da famlia e Instrumento de inventrio
de necessidades dos familiares (INEFTI) em Terapia Intensiva,
com base em Castro (1999). Para este estudo, foram emprega-
dos 21 itens do Critical Care Family Needs Inventory (CCFNI),
organizados em quatro categorias de necessidades, a saber:
necessidade de conhecimento/ informao, na qual sero
agrupados os itens relacionados necessidade dos familiares
de receber informaes das mais variadas, ou de obter conhe-
cimento relacionado ao estado de sade ou aos procedimentos
envolvidos na teraputica do familiar doente; necessidade de
conforto, relacionada ao planejamento fsico da unidade, mo-
blia nela contida e necessidade dos familiares em sentirem-se
confortveis na sala de espera ou na prpria unidade no de-
correr de sua estada; necessidade de segurana emocional, na
qual foram agrupados os itens relacionados necessidade dos
familiares sentirem-se seguros, menos ansiosos e/ou temero-
sos quanto ao estado de sade e ao prognstico de seu familiar;

356
e necessidade de acesso ao paciente e aos profissionais da uni-
dade em que foram agrupados os itens relacionados neces-
sidade de os familiares terem mais acesso aos profissionais da
instituio (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionis-
tas, psiclogos e outros funcionrios no relacionados s reais
necessidades de sade) que aborda necessidades relacionadas
a quatro dimenses (conforto, informao, proximidade e
segurana, aproximando, da realidade e do contexto famlia,
hospital e paciente).
O instrumento composto por duas escalas: impor-
tncia e satisfao. As escalas so crescentes, ou seja, quanto
maior o valor atribudo aos itens, maior o grau de importn-
cia ou satisfao deles.
Aps aplicao do instrumento INEFTI, foram escolhi-
das as situaes de maiores mdias de respostas apresentadas
nas duas unidades de terapia intensiva para construo da es-
cala da razo (ER).
O sistema de pontuao utilizado seguiu a aplicao
feita por Lucchese (2003) com escores em escala do tipo Likert
variando de 1 a 4. As necessidades com mdia maior ou igual a
3 foram definidas como importantes e satisfeitas. Likert uma
escala psicomtrica das mais conhecidas e utilizadas em pes-
quisa quantitativa, que pretende registrar o nvel de concor-
dncia ou discordncia com uma declarao dada.
Aps aplicao do instrumento INEFTI, foram escolhi-
das as situaes de maiores mdias de respostas apresentadas
nas duas unidades de terapia intensiva para constituir a escala
da razo. Outra tcnica empregada foi a observao da reali-
dade do servio e suas aes, com registros em um Dirio de
Campo.

357
 A estatstica descritiva foi utilizada para caracteriza-
o dos pacientes e dos respectivos familiares. As variveis
dependentes fizeram parte do levantamento das necessidades
relativas dimenso de conhecimento/informao, conforto
e segurana. As variveis independentes relativas dimenso
de necessidade de acesso ao paciente, por exprimirem poucos
registros, foram apenas listadas pelo INEFTI. A aplicao do
instrumento ocorreu em local privativo e foi realizada em qua-
tro momentos com durao mdia de 50 minutos.
A maioria dos estudos que utilizou o CCFNI conside-
rou como aspecto importante o tipo de escala de medida uti-
lizado na aplicao e anlise desse instrumento. Na adaptao
brasileira, a escala de medida varia de 01 a 04.
Nesta pesquisa, optou-se por utilizar, para classificar
o grau de importncia, uma escala numrica (ESCALA DA
RAZO: ER) de 01 a 21, que o quantitativo de necessidades
indicados aos participantes, alm de uma escala de categoria,
que produz dados descritivos.
Para a elaborao do instrumento, buscou-se conciliar
quatro (04) das cinco dimenses utilizadas no instrumento do
INEFTI, a saber: Conforto; Informao; Acessibilidade e Segu-
rana, que privilegiam as necessidades dos familiares que tm
pacientes internados em UTI.
Cada necessidade do instrumento foi apresentada aos
participantes, que foram solicitados a assinalar o grau de im-
portncia que eles atribuam quelas necessidades. Para cada
dimenso abordada, foram elaboradas instrues especificas
em folhas separadas, de modo que cada familiar exps, em
momentos distintos, suas necessidades sobre quatro aborda-
gens diferenciadas. Em cada necessidade abordada em uma

358
das dimenses foi dada oportunidade para as famlias entre-
vistadas discutir, contar fatos, chorar, agradecer, reclamar, dar
sugestes. Todas as respostas foram registradas, imediatamen-
te, medida que as entrevistas transcorreram.
O projeto passou pelo Comit de tica na Pesquisa da
Universidade Estadual do Cear visando a obedecer aos pre-
ceitos ticos da pesquisa em sade com seres humanos (BRA-
SIL, 2012), assim como o compromisso social com eles. Aps
aprovao, foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa
do hospital cenrio da pesquisa, obtendo parecer de n 77180.

RESULTADOS
Caracterizao de pacientes e familiares
Os dados coletados esto em tabelas, o que permite a
caracterizao dos familiares entrevistados quanto ao estado
civil, escolaridade, religio, situao de trabalho e renda fami-
liar.

359
TABELA-1 Caractersticas dos familiares de duas UTIs pedi-
tricas: Fortaleza-CE, 2013.
Variveis n=15
f %
Estado civil
Casada 2 13,3
Solteira 2 13,3
Unio estvel 11 73,3
Idade
15-20 anos 1 6,7
21-30 anos 5 33,3
31-40 anos 7 46,7
Escolaridade
Analfabeta 1 6,7
Fundamental incompleto 5 33,3
Fundamental completo 3 20,0
Mdio incompleto 2 13,3
Mdio completo 3 20,0
Superior incompleto 1 6,7
Religio
Catlica 9 60
Evanglica 5 33,3
Outros 1 6,7
Situao de trabalho
Diarista 2 13,3
Dona de casa 7 46,7
Agricultora 4 26,7
Outros 2 13,3
Renda familiar (SM= salrio mnimo)
Menos de 1 SM 5 33,3
1 SM 6 40
1 a 2 SM 4 26,7
Tipo de moradia
Prpria 8 53,3
Alugada 1 6,7
Cedida 6 40
FONTE: pesquisa direta.

360
 Na amostra analisada, 100% eram do sexo feminino e
mes das crianas internadas. A idade das genitoras variou de
31 a 40 anos, sendo que uma das mes tinha idade igual ou in-
ferior a 21 anos. Os dados esto de acordo com achados na lite-
ratura, como o estudo realizado na Faculdade de Medicina de
Botucatu (UNESP), no qual foi constatado um predomnio de
mulheres cuidadoras (73%) (CERQUEIRA,OLIVEIRA, 2001).
Quanto ocupao, sete delas referiram trabalhos do-
msticos e cuidados com os outros filhos, ficando a renda prin-
cipal a cargo do parceiro. Do total, 73,3% das mes vivem em
regime de unio conjugal estvel, 40% tm renda familiar de
um salrio-mnimo e 53,3% moram em casa prpria. O nvel
de escolaridade de 33,3% era ensino fundamental incompleto
e 60% das entrevistadas eram catlicas.
Na varivel religio, foi possvel identificar o fato de
que grande parte dos familiares relatou ser catlico, o que j foi
demonstrado em outros estudos (CASTRO, 1999; FREITAS;
KIMURA; FERREIRA, 2007). importante ressaltar que a f
em Deus, independente da religio seguida, representa aspecto
importante que permeia o processo sade-doena, principal-
mente em uma UTI. O apego ao espiritual est muitas vezes
relacionado necessidade de cura ou de esperana enquanto
se espera um milagre, proporcionando muitas vezes alvio e
amparo ante a adversidade.
Com relao caracterizao das crianas, observou-se
que a totalidade das internaes foi motivada por cardiopa-
tias congnitas (100% dos casos), onde h uma malformao
estrutural do corao ou dos grandes vasos presentes no nas-
cimento, podendo representar defeito cardaco nico ou uma
combinao deles.

361
 O desenvolvimento cardiovascular anormal respon-
svel por uma grande quantidade de cardiopatias, permitindo
grande variao em efeitos clnicos. Sua maioria origina-se no
desenvolvimento embrionrio e no se sabe a causa determi-
nada (OLIVEIRA et al., 2012).
No perodo de coleta de dados, a maioria das crianas
internadas estava em idade de 2 a 4 meses de vida. Destas, 12
estavam internadas em um perodo de zero a dois meses.
Avaliao do grau de importncia e satisfao das ne-
cessidades de familiares de pacientes internados
Necessidade compreendida como manifestao de
carncia (sentida ou no) de uma condio interna desenca-
deando processos psicolgicos e fisiolgicos que se traduzem
em comportamentos particulares (CHALIFOUR, 2008, p.
32).
Conforme Nascimento et. al (2007), os familiares per-
cebem que o aparato tecnolgico capaz de lhe dar mais segu-
rana e tranquilidade em relao ao cuidado ofertado a seu
ente, porm tambm responsvel em grande parte pelo isola-
mento e pela solido a que os paciente e familiares so subme-
tidos. comum que estes expressem o desejo e a necessidade
de prestar algum conforto, de contribuir com sua presena, de
ficar perto e, ainda, de participar do tratamento.
Tabela 3 - Necessidades de conhecimento/ informao e o grau
de importncia atribudo por familiares de pacientes interna-
dos em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013 (n=15).

362
 1 2 3 4
NECESSIDADES
N % N % N % N % Mdia DP
NECESSIDADE TOTAL 15 - - - - - - - 2,1873025483

1.Sentir-se vontade para 2 13,3 9 60,0 2 13,3 2 13,3 2,270884

demonstrar meus senti-
mentos e emoes
2.Sentir que o pessoal do - - 3 20,0 9 60 3 20,0 3,000655
hospital se interessa pelo
paciente
3.Ser comunicado sobre 10 66,7 - - 1 6,7 4 26,7 1,931,387
possveis transferncias

4.Estar seguro que o me- 5 33,3 2 13,3 6 40,0 2 13,3 2,331,113

lhor tratamento possvel
est sendo dado
5.Saber qual tratamento 11 73,3 1 6,7 1 6,7 2 13,3 1,601,121
mdico est sendo dado
ao paciente
6.Saber porque determi- 10 66,7 1 6,7 1 6,7 3 20 1,801,265
nados tratamentos foram
realizados com o paciente

7.Saber quais as chances 4 26,7 6 40,0 5 33,3 - - 2,070,799

de melhora do paciente

8.Conversar sobre a pos- 4 26,7 7 46,7 3 20,0 1 6,7 2,070,884

sibilidade de morte do
paciente
9.Comear a visita na hora - - - - 2 13,3 13 86,7 3,870,352
marcada
10.Receber explicaes 15 10 - - - - - - 1,000,000
que possam ser compre- 0,0
endida
11.Ter perguntas respon- 10 66,7 2 13,3 2 13,3 1 6,7 1,600,986
didas com franqueza

12.Ajudar a cuidar do pa- 2 13,3 - - 4 26,7 9 60,0 3,331,047

ciente na UTI
13.Saber quem pode dar a 9 60,0 1 6,7 2 13,3 3 20,0 1,931,280
informao que necessita

14.Ser informado sobre o 7 46,7 1 6,7 3 20,0 4 26,7 2,271,335

que fazer quando estiver
ao lado do paciente
15.Sentir que h esperan- 1 6,7 11 73,3 1 6,7 2 13,3 2,270,799
a de melhora do paciente

16.Ser informado a respei- 8 53,3 3 20,0 2 13,3 2 13,3 1,871,125

to de tudo que se relacio-
ne evoluo do paciente

363
17.Ter orientaes gerais 12 80,0 1 6,7 - - 2 13,3 1,471,060
sobre a UTI na primeira
visita
18.Receber informaes 9 60,0 - - 3 20,0 3 20,0 2,001,309
sobre o paciente no mni-
mo uma vez ao dia
19.Sentir-se aceito pelas - - 6 40,0 8 53,3 1 6,7 2,670,617
pessoas do quadro de fun-
cionrios do hospital
20.Ser informado sobre 4 26,7 11 73,3 - - - - 1,730,458
servios religioso

21.Conversar com a mes- 3 20,0 - - 8 53,3 4 26,7 2,871,060

ma enfermeira todos os
dias

Na Tabela 3, foram citadas cinco necessidades con-

forto e somente duas foram julgadas muito importantes e
totalmente satisfeitas, saber quais as chances de melhora do
paciente e sentir que h esperana de melhora do paciente
foram citadas por mais de 50% das entrevistadas. A necessida-
de ser informado sobre servios religiosos recebeu o menor
ndice de satisfao, onde 73,3% da amostra se apresentam
como bastante insatisfeitos com o servio.

Tabela 04 - Necessidades de conforto classificadas conforme

grau de importncia e satisfao dos familiares de pacientes
internados em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013 (n=15).
Necessidade de conforto n %
Senti-se vontade para demonstrar meus senti- 9 60
mentos e emoes 6 40
Saber quais chances de melhora do paciente
Conversar sobre a possibilidade de morte do pa- 7 46,7
ciente
Sentir que h esperana de melhora do paciente 11 73,3
Ser informado sobre servios religiosos 11 73,3
FONTE: Pesquisa direta.

364
 A busca por informaes demonstra a necessidade que
o familiar tem de conhecer o real estado de sade da criana
internada em UTI. Assim, compreender as reais chances de
melhora do paciente foi compreendido como um modo de
prestar apoio para recuperao de seu parente.

TABELA 6 - Necessidades de segurana classificadas conforme

grau de importncia e satisfao dos familiares de pacientes
internados em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013 (n=15).
Necessidade de segurana n %
Sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo pa- 9 60
ciente
Estar seguro que o melhor tratamento possvel est 6 40
sendo dado ao paciente
Sentir-se aceito pelas pessoas do quadro de funcion- 8 53,3
rios do hospital
Conversar com a mesma enfermeira todos os dias 8 53,3
FONTE: Pesquisa direta.

Quatro itens foram destacados como necessidades de

segurana e trs receberam destaque quanto importncia e
satisfao: sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo
paciente, estar seguro que o melhor tratamento possvel
est sendo dado e sentir-se aceito pelas pessoas do quadro
de funcionrios do hospital. A necessidade conversar com
a mesma enfermeira todos os dias foi classificada por 80% da
amostra como muito importante e recebeu 80%, o menor n-
dice de satisfao, referindo que essa demanda nem sempre
consegue ser suprida, talvez por conta do excesso de afazeres e
trabalhos burocrticos na unidade.

365
 Assim, o achado corrobora o afirmado por Freitas
(2005), quando ele traz em seu estudo que a relao enfer-
meiro famlia deve ser melhorada durante os momentos de
visita. Autores tais como Castro (1999) e Soares et al. (2010)
ressaltam as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros para
manter essa interao em decorrncia de problemas pessoais
ou organizacionais, o que implica menor satisfao por parte
dos pais/parentes.
Duas necessidades se enquadraram como acesso ao pa-
ciente: comear a visita na hora marcada que foi destacada
como muito importante e satisfeita; ajudar a cuidar do paciente
na UTI foi classificada por 66,7% das entrevistadas como muito
importante e recebeu de 86,7% o menor grau de satisfao.
TABELA 7- Necessidades de acesso ao paciente classificadas
conforme grau de importncia e satisfao dos familiares de
pacientes internados em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013
(n=15).
Necessidade de acesso ao paciente n %
Comear visita na hora marcada 13 86,7
Ajudar a cuidar do paciente na UTI 9 60
FONTE: Pesquisa direta.

Durante as entrevistas, 86,7% das mes relataram o de-

sejo de um horrio de visitas livre e a necessidade de ajudar
a cuidar do paciente na UTI. Tais reivindicaes vo contra
os estudos de Castro (1999), Morgon e Guirardello (2004) e
Freitas (2005), que demonstraram a falta de interesse dos fa-
miliares dos pacientes de UTI em ajudar de seus parentes, ten-
do em vista compreender que o manejo muito frequente pode
interferir no bom funcionamento da unidade e no bem-estar
do paciente.

366
DISCUSSO
De acordo com Soares et al. (2010), os nveis de instru-
o e renda podem estar diretamente associados ao fato de a
pesquisa ter sido feita em instituio pblica, tendo em vista o
pblico-alvo.
Na varivel religio, foi possvel identificar o fato de
que grande parte dos familiares relatou ser catlico, o que j foi
demonstrado em outros estudos ((CASTRO, 1999; FREITAS;
KIMURA; FERREIRA, 2007).
Segundo Oliveira et al. (2013), a separao do filho por
ter que deix-lo na UTI contribui para aumentar o desespero
da famlia durante os dias de hospitalizao. A gravidade do
quadro e o passar do tempo deixam as mes mais frustradas
ante a impossibilidade de viver a expectativa cultivada durante
toda a gestao, j que o desfecho esperado do processo o
nascimento e desenvolvimento de uma criana saudvel que
seja imediatamente integrada convivncia familiar.
O tempo de internao prolongado provoca o rom-
pimento ou o no estabelecimento de vnculo afetivo entre
a criana e a famlia. Quando a me recebe o diagnstico da
doena cardaca congnita do filho, antes ou aps o seu nas-
cimento, tem incio, para ela, a vivncia da transio de sa-
de-doena do filho, o qual se desenvolve como transformaes
desde a notcia de que seu filho possui a doena (REIS; SAN-
TOS, 2013).
Apoiado no INEFTI, o estudo apontou que 73,3% dos
familiares avaliaram como importantssimas as necessidades
das dimenses acesso ao paciente e conhecimento/informa-
o, atribuindo menor importncia s dimenses segurana
(51,7%) e conforto (58,7%).

367
 Este dado sugere que a maior preocupao do familiar
com a criana internada e aspectos relacionados aos cuidados
ofertados e o interesse da equipe em manter o familiar infor-
mado. Os aspectos direcionados ao conforto e segurana que
atingem diretamente o familiar foram pouco valorizados.
Do total de 21 necessidades extradas no INEFTI, dez
foram classificadas como necessidade de conhecimento/ infor-
mao e sete apareceram com maiores ndices de importncia
e satisfao, citadas na tabela sequinte. Duas destas mereceram
destaque por apresentarem maiores ndices dentre as entrevis-
tadas: Receber explicaes que possam ser compreendidas e
Ter orientaes gerais sobre a UTI na primeira visita.
Os familiares necessitam obter informaes que pos-
sam ser compreendidas de forma clara e objetiva, para melhor
entendimento do prognstico de suas crianas internadas e
querem obter informaes acerca dos cuidados de Enferma-
gem realizados diariamente, dentre eles, os procedimentos de
rotina da unidade e tudo o mais que venha a contribuir para o
restabelecimento da sade do paciente (SOARES, 2007).
No estudo realizado por Santana e Madeira (2013), que
tambm avaliava as necessidades de familiares de pacientes in-
ternados em unidade de cuidados intensivos, eles obtiveram
como resultados das necessidades de conforto que os familia-
res valorizam bastante o espao fsico e a moblia da sala de
espera da UTI.
Pedro et al. (2008) lembram que os familiares acom-
panhantes tem que se adaptar ao cenrio hostil do hospital e,
embora no seja uma experincia prazerosa, assumem seus pa-
pis com resignao, amparados por uma obrigao moral em
relao ao paciente.

368
 A ausncia do profissional causa ainda mais apreenso
para os familiares que esperam aflitos pelo momento da visita
para retirarem as suas dvidas e receberem notcias, de pre-
ferncia, boas. Por isso, o horrio em que ocorrem as visitas
deve ser encarado como um momento para os profissionais,
principalmente o enfermeiro, entrarem em contato com a fa-
mlia do doente, o que permitir a identificao das condies
psicolgicas e emocionais dos familiares e a compreenso das
reais necessidades, alm de estabelecer relaes interpessoais
fortalecedoras.
Almeida Neto et.al (2012), Morgon e Guirardello
(2004) e Reichert et al. (2007) sugeriram em seus estudos com-
partilhar a assistncia familiar com outro profissional para mi-
nimizar as dificuldades ora citadas. Por exemplo: solicitar que
um colega enfermeiro acompanhe um familiar enquanto est
executando outras atividades.
domnio do saber o fato de que os enfermeiros devem
fornecer informaes aos familiares a respeito de suas crianas
internadas na unidade. Foi observado que 80% das entrevis-
tadas no tinham o conhecimento acerca da enfermeira que
cuidava dos pacientes, sendo por muitas vezes a mesma con-
fundida com tcnicos e/ou auxiliares de Enfermagem.

CONCLUSES
De acordo com os objetivos propostos para este estudo,
os resultados encontrados permitiram as seguintes concluses.
100% das crianas internadas possuam algum tipo de
cardiopatia congnita e estavam nas unidades, em mdia, h
dois meses. As mes representaram a totalidade da amostra
entrevistada, tendo em vista a maioria residir fora da cidade
do hospital em estudo.

369
 De forma geral, as necessidades foram consideradas
igualmente importantes pelos familiares entrevistados. Cerca
de 90% das necessidades foram avaliadas como importantes
ou muito importantes pelos familiares.
As necessidades de maior pontuao estavam relacio-
nadas s necessidades de conhecimento/informao e acesso
ao paciente. De acordo com o nvel de satisfao, 76,2% das
necessidades foram consideradas satisfeitas.
A hospitalizao da criana na unidade de cuidados
intensivos pode acarretar desequilbrio na estrutura familiar.
A famlia ocupa um papel importante no cuidado da criana,
principalmente a me, que permanece o maior tempo na uni-
dade e, muitas vezes, suas necessidades so desconhecidas pelo
enfermeiro.
Em geral, os familiares chegam UTI com medo do que
iro ver e do estado em que se encontrar o seu ente querido.
Desconhecem as caractersticas fsicas e as rotinas da unidade,
j que, na maioria dos casos, os familiares esto vivenciando
a internao ou esto entrando nesse ambiente pela primeira
vez, sendo tudo uma novidade.

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out/dez. 2010.

372
A s reexes sobre Saberes e Prticas em Sade Coletiva
constituem-se essencialidade para o avano tcnico-cientco
neste campo de saber. Alm disso, tal ao direciona consolidao do
Sistema nico de Sade (SUS), seus princpios e diretrizes. Entre estes,
sobressaem universalidade, equidade, integralidade, participao
social, descentralizao e regionalizao como elementos
norteadores das prticas no SUS.
A integrao desses princpios e diretrizes e essas prticas
encontra-se, contudo, nas ferramentas terico-metodolgicas,
importante meio de viabilizar transformaes e mudanas no
cotidiano do cuidado, clnica, gesto e planejamento dos servios de
sade. Para tanto, so prementes a soberania da interdisciplinaridade
e a conuncia dos saberes provenientes das Cincias Sociais e
Humanas, da Epidemiologia e das Polticas, Planejamento e Gesto.
Assim, tomo esta obra como grande contribuio a essa
consolidao e s referidas mudanas e transformaes. Com objetos
inseridos nos saberes acima referidos, os estudos deste livro
expressam uma profcua produo de conhecimento, que desponta
para (re)constituio do SUS, o que subverte e reinventa modelos de
ateno, organizao dos servios e das redes de ateno sade,
modos de cuidar, alm de direcionar para um sistema de sade
universal, equnime, integral e resolutivo.

Leilson Lira de Lima

Enfermeiro, Professor do Curso de Graduao em Medicina,
Doutorando em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade.

UECE
373