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RESUMEN
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Versin resumida del artculo con el mismo nombre publicado en: De Currea Lugo
V, Hernndez M, Paredes N, PROVEA. La salud est grave. Una visin desde los
derechos humanos. Santaf de Bogot: Plataforma Colombiana de Derechos, Demo-
cracia y Desarrollo, 2000:133-164.
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122 REVISTA DE SALUD PUBLICA Volumen 2 (2), Julio 2000
ABSTRACT
The right to health in Colombia: structural obstacles for its fulfillment
Key words: Health right, health system reform, social security, Colombia.
LA FRUSTRACIN ACUMULADA
Los habitantes ms pobres, tanto del campo como de las ciudades en ex-
pansin, simplemente pedan hospital y mdico para resolver sus problemas,
y siempre haba un poltico, liberal o conservador, que prometa el servicio.
En ocasiones, el poltico cumpla con la construccin, como parte de los me-
canismos establecidos de intermediacin poltica entre centro y periferia,
pero no con el funcionamiento del hospital o del centro de salud. O tambin,
la poblacin de todas las clases sociales utilizaba las prcticas mdicas po-
pulares e indgenas, ms por la desconfianza cultural hacia la medicina occi-
dental que por la ausencia de servicios.
As las cosas, la articulacin del sistema debi sufrir varios embates a pe-
sar de la formacin de los salubristas planificadores que desarrollaron y ocu-
paron los cargos tcnicos del Ministerio de Salud Pblica. La salud p-
blica se comenzaba a entender como un sector del Estado encargado de la
salud de toda la poblacin y no solamente de la atencin y la prevencin de
epidemias. Cuando este grupo de tecncratas convencidos llev al Congreso
la propuesta de conformacin de un Servicio nico de Salud en 1972, el
proyecto se tach de comunista. Se asimil al modelo defendido y desarro-
llado por el presidente chileno Salvador Allende. El sistema poltico colom-
biano, decididamente bipartidista y excluyente, rechaz en el Congreso tal
propuesta.
Pero el intento result fallido (7). Es cierto que la beneficencia perdi es-
pacio, una vez se establecieron los contratos con el Estado para recibir recur-
sos y ampliar la red destinada a la asistencia pblica. Pero la lgica de la ca-
ridad sigui primando en este esquema. Adems, los contratos fueron varias
veces demandados con xito, por su inconstitucionalidad y porque no haba
claridad sobre la persona jurdica que vendra a ser cada uno de estos centros
y hospitales. Esta indefinicin jurdica pesa an hoy, como parte de la crisis
hospitalaria que atraviesa el sistema en la actualidad.
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As las cosas, el Sistema Nacional de Salud lo nico que hizo fue legali-
zar y, por esa va, legitimar, la inequidad acumulada en el terreno de la asis-
tencia sanitaria. Esto es, atencin para ricos, para sectores medios y para po-
bres, aunque existieran duplicaciones y, a veces, los pudientes utilizaran los
beneficios de una asistencia pblica indiscriminada. Los clculos ms pesi-
mistas sobre la cobertura del Sistema a finales de los ochenta hablaban de 40
% en el subsector oficial, 18 % en la seguridad social, 17 % en prctica pri-
vada, especialmente sustentada en el prepago, y un 25 % de poblacin des-
protegida (9).
El modelo de la Ley 100 de 1993 incorpora estas ideas (1). As, los servi-
cios individuales quedan organizados por la lgica de un mercado de asegu-
ramiento, pero con elementos que incorporan aspectos del modelo de la
competencia administrada o manejada propuesto por Enthoven en Estados
Unidos (18). Los mecanismos ms importantes para la regulacin de la com-
petencia en el caso colombiano, que lo hacen tan atractivo en el contexto in-
ternacional, son (3): la obligatoriedad del aseguramiento, la existencia de un
fondo nico al que confluyen todos los recursos (Fondo de Solidaridad y Ga-
ranta), la exigencia de un plan mnimo de beneficios (Plan Obligatorio de
Salud) y el pago de los aseguradores per capita ajustado por riesgos (Unidad
de Pago por Capitacin).
Pero los desarrollos de la Ley 100 tampoco han resultado ser los mejores.
La primera pregunta seria consiste en la escasa relacin entre el aumento del
gasto social en salud y las coberturas alcanzadas. Aunque es difcil encontrar
indicadores suficientes, es claro que el gasto social en conjunto ha aumen-
tado en la dcada de los noventa en Colombia, a expensas de salud y educa-
cin. En 1990 se calcul dicho gasto en 7,5 % del PIB, mientras en 1999 al-
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canz el 13,6 % (19). En salud es evidente que han aumentado los recursos
pblicos y privados, aunque los clculos son imprecisos. Segn Jaramillo
(20), el sector pblico ha aumentado su gasto de 1,1 % del PIB en 1987 a 2,3
% en 1995, mientras el gasto parafiscal en seguridad social ha aumentado de
1,6 a 3,1 % en el mismo perodo. En total, se supone que el gasto en salud ha
pasado de 2,7 % al 5,4 % del PIB entre 1987 y 1995. En estos clculos no se
incluyen los gastos privados correspondientes a los seguros privados o me-
dicina prepagada, ni todas las formas populares de prestacin de servicios
que van desde el yerbatero hasta el consultorio de droguera.
Entre tanto, sobre la base de la superacin del dficit fiscal, los gobiernos
han disminuido progresivamente sus aportes para la financiacin de este r-
gimen, al punto que la deuda acumulada en los ltimos 4 aos alcanza la no
despreciable suma de 400 000 millones de pesos (23). As las cosas, el Es-
tado se desprende cada vez ms de sus aportes y deja en manos del meca-
nismo de solidaridad, proveniente del 1 % de las cotizaciones mayores a
cuatro salarios mnimos del rgimen contributivo, la atencin de los pobres.
Tambin es evidente que la asignacin de los recursos del FOSYGA para la
financiacin del rgimen subsidiado est llegando ms a los municipios de
mayores ingresos que a los ms pobres, mientras muchos recursos se siguen
perdiendo en la viejas prcticas de corrupcin y clientelismo (22). Con todo,
es poco probable que se puedan superar las coberturas actuales.
Con base en las propuestas presentadas puede decirse que casi todos los
actores sociopolticos del campo de la salud siguen apuntando hacia su pro-
pio beneficio, antes que al beneficio general (28). Las EPS que cuentan con
medicina prepagada no permiten que este modelo se afecte, mientras exigen
al Estado suspender los privilegios de sus competidores pblicos, en espe-
cial, del Seguro Social. Las ARS se resisten a ser desplazadas, a pesar de los
sobrecostos ocasionados por la intermediacin en el manejo de los recursos
pblicos, mientras las Cajas de Compensacin Familiar ofrecen sus servicios
para administrar todo el rgimen subsidiado y las Empresas Solidarias de
Salud- ESS tratan de mostrar los beneficios de la economa solidaria.
Pareciera que nadie quiere reformas profundas del sistema de salud, salvo
honrosas excepciones. Por esta razn, los tcnicos del Ministerio de Salud
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Por otra parte, la presencia de por lo menos tres agentes, esto es, el usua-
rio, el administrador y el prestador, con relaciones individuales e institucio-
nales diversas entre ellos, hace que los bienes o servicios objeto de cada re-
lacin contractual sean diferentes y, a la vez, interdependientes. Por ejemplo,
en muchas ocasiones la promesa que representa el plan de beneficios ofre-
cido por el asegurador con frecuencia no coincide con los servicios dispen-
sados por el prestador, y menos, con la expectativa del usuario. Esta ltima
casi siempre se encuentra hipertrofiada por la necesidad y por la angustia del
riesgo de muerte, una vez aparece la enfermedad. Tambin por estas razones,
la valoracin de la calidad del producto es siempre fraccionada, compleja e
imprecisa. Sin mucha dificultad, un servicio insuficiente o de mala calidad
puede ser valorado como bueno, y viceversa.
Pero esta no es ms que una opcin colectiva que resulta del proceso so-
ciopoltico de cada regin o pas. En el debate internacional se han susten-
tado diferentes opciones sobre la relacin Estado-mercado en el marco del
desarrollo y el logro del bienestar, a partir de experiencias histricas con-
cretas. Sen habla de dos grandes tendencias en los modelos de desarrollo
para el siglo XXI (38). La primera plantea la idea del sacrificio necesario
en el corto plazo mediante la disminucin del consumo, para propiciar la
acumulacin de capital en el largo plazo, a travs de la inversin. Esta acu-
mulacin producira, por el efecto del desbordamiento o filtracin de la ri-
queza, beneficios para toda la sociedad. La segunda habla de proporcionar al
mayor nmero de personas las mejores condiciones para el desarrollo de sus
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Con base en esta posicin, varios pases del mundo, ricos y pobres, le han
apuntado a metas de calidad de vida de su poblacin y a formas de distribu-
cin equitativa de la renta y la propiedad, como estrategias bsicas de su
modelo de desarrollo (38).
REFERENCIAS