REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)

PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : JANUARI 2017
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Istianah 0000 770781587 Tp Timur Anemia PKM KDD BRSUD Sampang 1/1/2017 30 KM 130,000
2 Rismawati 0000 7700961374 Moktesareh Kala I Lama PKM KDD BRSUD Sampang 1/3/2017 30 KM 130,000
3 Hidayatul 000 2210671427 Nyeloh Letsu PKM KDD BRSUD Sampang 1/11/2017 30 KM 130,000
4 Sumiyeh 0000 773863457 Gn Kesan KPD PKM KDD BRSUD Sampang 141/01/2017 30 KM 130,000
5 Sumayyah 0000 770614389 Nyeloh KPD PKM KDD BRSUD Sampang 1/24/2017 30 KM 130,000
6 Habibah 0000 772494041 Robatal Eklamsia PKM KDD BRSUD Sampang 1/27/2017 30 KM 130,000
7 Sulidah 0000 772673636 Robatal Letlin PKM KDD BRSUD Sampang 1/30/2017 30 KM 130,000
8 Munaweroh 0000 771138505 Moktesareh KPD PKM KDD BRSUD Sampang 1/27/2017 30 KM 130,000
9 Muhimah 0000 773386345 Lepelle PEB PKM KDD BRSUD Sampang 1/30/2017 30 KM 130,000
TOTAL = 1,170,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : PEBRUARI 2017
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Habibeh 0000 772494041 Robatal PEB BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/31/2017 30 km 130,000
2 Hatuyeh 0000 771133869 Gn Eleh KPD BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/5/2017 30 km 130,000
3 Sundari 0000 771173032 Moktesareh PEB BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/7/2017 30 km 130,000
4 Sufatmah 0000 772148913 Lepelle Postdate BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/7/2017 30 km 130,000
5 Hasanah 0000 771288265 Nyeloh Kala II Lama BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/22/2017 30 km 130,000
6 Nor Hayati 0000 772336552 Bileen KPD BRSUD Sampang BRSUD Sampang 1/27/2017 30 km 130,000
TOTAL = 780,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : MARET 2017
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Suliha 0000 771630772 Bajra Sokah Kala II Lama Pkm KDD BRSUD Sampang 2/28/2017 30 km 130,000
TOTAL = 130,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : MARET 2017
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Aninatu Zauhriyah0000 771024093 Kedungdung Prolong Kala I Pkm KDD BRSUD Sampang 3/1/2017 30 km 130,000
2 Hanimah 0000 772210945 Robatal Pre Eklamsia Pkm KDD BRSUD Sampang 3/5/2017 30 km 130,000
3 Sufiyah 0000 770838838 Tp Barat Kala II Lama Pkm KDD BRSUD Sampang 3/5/2017 30 km 130,000
4 Nur Hasanah 0000 771383777 Tp Timur Gemili Pkm KDD BRSUD Sampang 3/6/2017 30 km 130,000
5 Romlah 0000 770320484 Moktesareh Letli Pkm KDD BRSUD Sampang 3/9/2017 30 km 130,000
6 Maimuna 0000 769633288 Rabasan PE Pkm KDD BRSUD Sampang 3/23/2017 30 km 130,000
7 Siti Rosideh 0000 7702407777 Komis Impending Eklamsia Pkm KDD BRSUD Sampang 3/30/2017 30 km 130,000
8 Mitirah 0000 7705939994 Moktesareh Kala II Lama Pkm KDD BRSUD Sampang 3/31/2017 30 km 130,000
TOTAL = 1,040,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG 2015
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : APRIL 2017
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUMLAH
NO NAMA PESERTA ALAMAT DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Hafifah 0000 770734091 Palenggian KPD Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/10/2017 30 130,000
2 Latifah 0000 7700336684 Moktesareh Post Date Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/8/2017 30 130,000
3 Muji Damai S 000 1327937016 Moktesareh PE+Struma Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/12/2017 30 130,000
4 Marniah 0000 771020118 Palenggian PEB Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/14/2017 30 130,000
5 Nor Fadilah 0000 771025375 Tp Barat Post Date Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/14/2017 30 130,000
6 Maryam 0000 770360196 Kedungdung Hyper Emesis Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/17/2017 30 130,000
7 Hayati 0000 770196712 Kedungdung APB Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/21/2017 30 130,000
8 Yanti 0000 772331736 Robatal Post Date+PEB Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/16/2017 30 130,000
9 Sholeha 0000 770967055 Rohayu CPD Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/27/2017 30 130,000
10 Nurul Mahmudah0000 771140935 Moktesareh PEB Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/27/2017 30 130,000
11 Laili Hidayati 0000 771223634 Komis Hyper Emesis Pusk Kdd BRSUD Sampang 4/26/2017 30 130,000
1,430,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : JUNI 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK
NO NAMA PESERTA ALAMAT DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES
1 Seinah 0000 770057649 Banjar Partus Lama PKM kdd RS Sampang 6/6/2016 16.00 30
2 Maeryani 0000 770685715 Bajra sokah APB PKM kdd RS Sampang 6/7/2016 16.00 30
3 siti Mukrimah 0000 789500395 Kedungdung KPD+BSC PKM kdd RS Sampang 6/7/2016 14.45 30
4 Marjani 0000 773385153 Lepelle KPD+BSC+IUFD PKM kdd RS Sampang 6/12/2016 15.00 30
5 Rumsah 0000 773708398 Tobai Barat KPD+Fetal Distre PKM kdd RS Sampang 6/12/2016 13.25 30
6 Mariyah 0000 771689081 Rabasan Asma PKM kdd RS Sampang 6/12/2016 22.35 30
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 MEI
TAGIHAN
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
780,000

mas Kedungdung

R ANISAH
29 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : MEI 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK
NO NAMA PESERTA ALAMAT DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES
1 Islamiyeh 0000 771065313 Daleman PEB PKM kdd RS Sampang 5/2/2016 16.00 30
2 Triana 0000 771194619 Planggaran HPP PKM kdd RS Sampang 5/12/2016 16.00 30
3 Windiani 0000 770303913 Planggaran KPD PKM kdd RS Sampang 5/14/2016 14.45 30
4 Holideh 0000 771132104 Gn Eleh KPD+Kala I Lama PKM kdd RS Sampang 5/19/2016 15.00 30
5 Fitriyah 0000 771954423 Banyukapah Letsu PKM kdd RS Sampang 5/23/2016 13.25 30
6 Rumaiyeh 0000 771599744 Banjar Mekonial+KPD PKM kdd RS Sampang 5/5/2016 22.35 30
7 Hotijeh 0000 771245772 Pajeruan Letsu PKM kdd RS Sampang 5/18/2016 11.15 30
8 Sumaudeh 0000 773068443 Lepelle KPD+Serotinus PKM kdd RS Sampang 5/29/2016 13.30 30
9 Hotija 0000 771458767 Tp Timur KPD+BLSL PKM kdd RS Sampang 5/31/2016 12.15 30
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 MEI
TAGIHAN
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
1,170,000

mas Kedungdung

R ANISAH
29 201001 2 006
 PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : Juli 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUNI
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Mukarromah 0000 772976024 Robatal KPD Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/2/2016 30 130,000
2 Hofifah 0000 771681273 Tp Timur BLSC Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/11/2016 30 130,000
3 Musiah 0000 771328102 Palenggian KPD Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/13/2016 30 130,000
4 Robi'ah 0000 770881116 Rabasan Abortus Incomlete Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/19/2016 30 130,000
5 Tuyah 0000 771626733 Daleman Mekonial Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/27/2016 30 130,000
6 Sideh 0000 771409901 Pasarenan Abortus Incomlete Pkm Kddng BRSUD Sampang 7/31/2016 30 130,000
TOTAL = 780,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : AGUSTUS 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES
1 Sumanten 0000 770825351 Tp Barat Abortus Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/1/2016 30
2 Habibeh 0000 771005079 Rabasan KPD+CPD Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/3/2016 30
3 Nur Aini 0000 770802783 Rohayu Frontal Distres Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/4/2016 30
4 Nur Hasanah 0000 770248596 Pajeruan Eklamsia Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/13/2016 30
5 Hamidatul Aliyah 0000 116699038 Komis Letsu Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/15/2016 30
6 Wesilah 0000 770738736 Banyukapah OligoHidramnion Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/16/2016 30
7 Farrohah 0000 772893336 Sawa Tengah KPD Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/23/2016 30
8 Maufiroh 0000 770769213 Rohayu Letsu+KPD Pkm Kddng BRSUD Sampang 8/31/2016 30
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 JUNI
TAGIHAN
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
130,000
1,040,000

mas Kedungdung

R ANISAH
9 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
BULAN : SEPTEMBER 2015
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK JARAK JUNI
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM FASKES TAGIHAN
1 Sadimah 0000 770892996 Kedungdung CPD Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/5/2016 30 130,000
2 Amriana 0000 771376623 Kedungdung PEB Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/12/2016 30 130,000
3 Toribeh 0000 772596628 Robatal Letsu+KPD Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/5/2016 30 130,000
4 Mustafideh 0000 772472351 Daleman Eklamsia Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/9/2016 30 130,000
5 Hamimah 0000 771758908 Daleman Prolong Kala I Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/17/2016 30 130,000
6 Maryam 0000 770256268 Banyukapah Letsu+PEB Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/20/2016 30 130,000
7 Hosriyeh 0000 773658911 Sokobenah KPD+Let Muka Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/1/2016 30 130,000
8 Hasanah 0000 770263266 Moktesareh Abortus Incomplete Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/21/2016 30 130,000
9 Niseh 0000 770667243 Kramat PEB Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/22/2016 30 130,000
10 Hamimah 0000 770817273 Tp Timur Oligohidramida Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/22/2016 30 130,000
11 Satori 0000 770817273 Robatal Replas Pkm Kdd BRSUD Smpang 9/27/2016 30 130,000
TOTAL = 1,430,000

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUBATEN SAMPANG
BULAN : OKTOBER 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM
1 Astini 0000 771049225 Kedungdung Post SC Pkm Kdd RSUD Smpang 10/8/2016
2 Hossiyeh 0000 770574069 Pajeruan Eklamsia Pkm Kdd RSUD Smpang 10/11/2016
3 Siti Maimuna 0000 770463123 Nyeloh Eklamsia Pkm Kdd RSUD Smpang 10/12/2016
4 Munideh 0000 773624744 Robatal Letsu Pkm Kdd RSUD Smpang 10/14/2016
5 Maftuhah 000 2082467957 Robatal KPD Pkm Kdd RSUD Smpang 10/17/2016
6 Muslihah 0000 772481654 Daleman Fetal Distres Pkm Kdd RSUD Smpang 10/19/2016
7 Mutmainnah 0000 771996699 Robatal Lilitan Talpus Pkm Kdd RSUD Smpang 10/23/2016
8 Fadilah 0000 770925598 Rohayu KPD=Total Disters Pkm Kdd RSUD Smpang 10/28/2016
9 Fitriyah 0000 770476375 Rohayu CPD Pkm Kdd RSUD Smpang 10/30/2016
10 Harideh 0000 776697453 Gn Kesan KPD Pkm Kdd RSUD Smpang 10/30/2016
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 JARAK JUNI
FASKES TAGIHAN
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
1,300,000

ala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

P. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUBATEN SAMPANG
BULAN : Desember 2015
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM
1 Muina 0000 773855414 Sawa Tengah Eklamsia Pkm Kdd RSUD Smpang 12/1/2015 19.30
2 Mutmainnah 0000 771026782 Kramat PEB Pkm Kdd RSUD Smpang 12/5/2015 04.30
3 Mufarrohah 0000 771727702 Rabasan Partus Lama Pkm Kdd RSUD Smpang 12/10/2015 09.00
4 Muawenah 0000 772362562 Daleman CPD Pkm Kdd RSUD Smpang 12/11/2015 21.00
5 Sumaedah 0000 771559852 Lepelle Ab Iminens Pkm Kdd RSUD Smpang 12/7/2015 20.40
6 Hotimah 0000 771900669 Pajeruan Ab Incomplite Pkm Kdd RSUD Smpang 12/16/2015 20.22
7 Rositi 000 1048109387 Pasarenan Post Date Mekonial Pkm Kdd RSUD Smpang 12/21/2015 22.00
8 Rohana 0000 771682735 Lepelle Prolong Kala II Pkm Kdd RSUD Smpang 12/27/2015 10.20
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdun

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 JARAK JUNI
FASKES TAGIHAN
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
1,040,000

ala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

P. 19781229 201001 2 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM RUJUKAN (AMBULANCE)
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KABUBATEN SAMPANG
BULAN : Nopember 2016
NO KARTU FASKES WAKTU RUJUK
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO HP DX PENYAKIT TUJ. fASKES
PESERTA PERUJUK HR/TGL JAM
1 Sa'diyeh 0000 771989231 Robatal PEB Pkm Kdd RSUD Smpang 11/20/2016
2 Hosiyeh 0000 772020303 Tp Timur Pkm Kdd RSUD Smpang 11/24/2016
3 Norhayati 0000 771503534 Moktesareh Prolong Kala I Pkm Kdd RSUD Smpang 11/13/2016
4 Habiyeh 0000 773569765 Robatal IUFD=Anemia Pkm Kdd RSUD Smpang 11/20/2016
TOTAL =

Kepala Puskesmas Kedungdun

dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 JARAK JUNI
FASKES TAGIHAN
30 130,000
30 130,000
30 130,000
30 130,000
520,000

ala Puskesmas Kedungdung

dr. NUR ANISAH

P. 19781229 201001 2 006