Acauan Relatrio de acidentes com

Data:
Minerao afastamentos
Nome do acidentado:
Data de nascimento: Idade:
Endereo:
Funo: Setor:
Data de admisso: Tempo na funo:
Data do acidente: Hora: Dia da semana:
Local do acidente:
Descrio do acidente:

Objeto causador:
Parte do corpo atingida:
Tipo de acidente: Tpico de trajeto
Usava o equipamento de segurana?

Natureza do acidente:
Fonte da leso:
Por que aconteceu o acidente?
Depoimento do funcionrio:

Como ocorreu:

Parecer da segurana/Cipa

Responsabilidade:

Medidas adotadas para evitar repetio do caso

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Segurana Cipamin Enc. do setor Administrao