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Certificacin Semanas de Cotizacin

El Seor JUAN FELIPE GUZMAN PACHECO , identificado con Cdula Ciudadana 1.083.896.714, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS003.

Informacin del Afiliado:

Nombre: JUAN FELIPE GUZMAN PACHECO


Nmero de identificacin: 1083896714 Tipo Identificacin: Cdula Ciudadana
Fecha afiliacin (dd/mm/aaaa): 28/05/1996 Tipo de afiliado: COTIZANTE
Estado actual: VIGENTES Razn de estado: Al da - empleador pago al da
Fecha de retiro: Semanas Cotizadas cotizante: 510
Direccin actual de residencia: CRA 2 22A 22 SUR Municipio residencia: Pitalito
Telfono actual de residencia: 8366164 Depto. Residencia: HUILA
Nombre de Rgimen: CONTRIBUTIVO
Documento Aportante Razn Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

800116217 CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS 07/02/2017

Informacin de los beneficiarios:


Tipo de afiliado Identificaicn TD Nombre Fecha afiliacin Estado Fecha retiro Semanas

Seor afiliado por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes
telfonos en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096.

Se firma y expide en Bogot a los 9 das del mes de Julio de 2017, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros


Gerente de Operaciones

Elaboro: