Ao del buen servicio al ciudadano

CASO CLINICO: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

UNIVERSIDAD: MARIA AUXILIADORA

ESCUELA: ENFERMERA

CICLO: INTERNADO I

SEDE: HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

DOCENTE: LIC. MERCEDES LLACZA

INTERNO DE ENFERMERIA: EVARISTO RIVERA JORGE

SERVICIO: SOP I

MARZO - 2017
 Dedicatoria
Este estudio va dedicado a DIOS y mi familia que cada da se esfuerzan para as
nosotros poder salir adelante y llegar hacer un profesionales de calidad, a su vez a la
Lic. Mercedes Llacza y las Licenciadas de turno que cada da se esfuerza por impartir
conocimientos de la actualidad y que se dedican con humildad, respeto y vocacin a
ensearos, a mis compaeros que siempre estn all esforzndose cada da para salir
adelante, durante todo el internado a todos mi amigos(as) gracias.
 ndice
INTRODUCCION

CAPITULO I

VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

CAPITULO II

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

CAPITULO III

PLANTEAMIENTO

CAPITULO IV

ELABOEJECUCION

CAPITULO V

VALORACION

ANEXOS.

BIBLIOGRAFA.
Introduccin
En la bsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermera,
podemos decir que la laparotoma exploratoria y la toracotoma se realiza para
examinar, explorar la cavidad abdominal y torcica para revisar ciertos aspectos,
detectar problemas y laceracin, que se pueden diagnosticar con estudios como
radiografas y tomografa computarizada, pero muchos requieren ciruga para obtener
un diagnstico ms preciso y eficaz.
El objetivo de este procedimiento es sealar los aspectos ms importantes en el manejo
de la laparotoma exploratoria y la toracotoma haciendo referencia inicial a aspectos
anatmicos claves para el diagnstico y tratamiento.
Los principales mecanismos son la evaluacin del paciente y las indicaciones que
requieren una intervencin quirrgica, para lograr la completa recuperacin del
paciente.
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes
sometidos a procedimiento quirrgico mediante cuidados de enfermera, brindando
una atencin con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los
pacientes.
Objetivos especficos
Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su
patologa.
Evitar el riesgo de infeccin y complicaciones post-quirrgica.
Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el
proceso de evolucin y mejora del paciente.
Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles
mdicos en el proceso de recuperacin.
CAPTULO
I
Marco terico
Laparotoma exploratoria
Es un procedimiento quirrgico que se realiza con el propsito de abrir, explorar y
examinar los contenidos y compromiso de los rganos que estn en el abdomen; esto se
realiza mediante anestesia general, lo cual significa que el paciente se encuentra
totalmente dormido.
En este procedimiento se examinan y exploran los rganos abdominales, su
Tamao, densidad y localizacin.
En el abdomen encontramos muchos rganos vitales tales como.
Estomago
Intestino delgado
Intestino grueso
Vaso
Vescula biliar
Pncreas
Rin
Arteria y venas
Tipos de incisin
Supra umbilical.
Pararectal superior derecha e izquierda.
Supcostal.
Infra umbilical.
Pararectal inferior derecha e izquierda.
Mac Burney.
Pfannerstiel
Indicaciones para una laparotoma exploratoria
Accidente de trnsito, heridas con arma de fuego o corto punzante y las ms frecuente
son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como.
Cole litiasis
Cole litiasis aguda
Apendicitis aguda
Cncer
Traumatismo abdominales
Trauma cerrado de abdomen
Trauma dudosamente penetrante
Dolor abdominal
Sangrado crnico
Ascitis de causa desconocida
Masa abdominal de origen no identificado
Ictericia persistente inexplicable
Contraindicaciones
Pacientes francamente neurticos o deprimidos
Enfermos con prdida de peso que estn relacionados con anemia,
hiperglucemia, fosfatasa alcalina elevada o trastornos metablicos graves.
Emergencia:
Abdomen agudo
Traumatismo abdominal cerrado
Traumatismo abdominal abierto
Complicaciones postoperatorias
 Laparotoma diagnostica
Objetivos:
Control de la hemorragia
Control de la contaminacin
Exceresis de rganos
Reparacin de lesiones
Lavado de cavidad abdominal
Clasificacin segn su utilidad y finalidad:
Laparotoma abierta: es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se
realiza exploracin de todos los rganos abdominales internos
Laparotoma cerrada: es una pequea incisin debajo del ombligo donde se inserta un
tubo el cual es dirigido el rea abdominal bajo anestesia regional, el cual lleva una
video cmara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal
y rganos internos.
Laparotoma simple exploradora o diagnostica: corrobora, afirmar o desechar el
diagnostico.
Laparotoma teraputica: apendicitis, ulcera pptica, clculos vesiculares, cncer
gstrico.
Laparotoma estadificadora: cncer gstrico, cncer de pncreas, prcticamente en
desuso, por la utilizacin de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia.
Las enfermedades que se pueden descubrir por una laparotoma exploratoria son,
entre otras:
Inflamacin del apndice (apendicitis aguda).
Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica).
 Sacos de infeccin (absceso retro peritoneal, absceso abdominal, absceso
plvico). Presencia de tejido uterino (endometrio) en el abdomen
(endometriosis).
Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis).
Tratamiento de la perforacin esofgica tras ingestin de custicos.
Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias).
Cncer (de ovario, colon, pncreas, hgado).
Inflamacin de un saco intestinal (diverticulitis).
Orificio en el intestino (perforacin intestinal).
Embarazo en el abdomen en vez del tero (embarazo ectpico).
Colecistitis (inflamacin de la vescula biliar).
Medios diagnsticos.
EKG
Examen clnico
RX
Ecografa
Laboratorio
Recuento de leucocito
Proceso de coagulacin
Hemograma
Uro anlisis
Qumica sangunea
o Abarcan: Colesterol total, protena total
Diversos electrolitos en el cuerpo como son. Potasio sodio cloro
 Uro cultivo
TX de bilirrubina
Material a preparar
Paquete general.
Compresas varias
Gasas hmedas varias.
Rionera extra.
Jeringa de asepto.
Caja de ciruga mayor o caja de apndice.
Anatmicas largas sueltas.
Mister.
Pinzas halster.
Separador balfor + suprapubica.
Separador Richardson.
Separadores maleables.
Goma de aspiracin.
Lpiz de electro bistur.
Punta de electro corto y largo extra.
Conos para la lmpara.
Cnula de aspiracin.
Sedas preparadas 3-0 y 2-0 preparadas de casa.
Vicril del 1 2 a 3 sobres.
Nylon 0/2, 0/3.
Solucin fisiolgica tibio varios litros.
Tipo de anestesia
Anestesia general:
Material:
Laringoscopio con todas las hojas correspondientes.
Tubos endotraqueales todos los tamaos mujer 7 o 7.5 hombres 7.5 8.0 o 8.5.
Gua para entubacin (opcional).
Jeringa de 20 cc limpia y vaca para insuflar baln de T.E.T.
Tela adhesiva para fijacin del tubo.
Medicamentos:
Diprivan o propofol.
Atracurio, mimacron, esmeron o succinil colina 8 opcional preferencia del
anestesilogo).
Fentanyl 10 cc.
Dexametasona de 4 mg 2 ampollas.
Atropina.
Neostigmine 3 ampollas.
Ranitidina (opcional).
Adecuan (opcional).
Diclofenaco 75 mg (opcional)

Toracotoma
La toracotoma es una ciruga para abrir la pared torcica. Con esta ciruga, se puede
acceder a los pulmones, el esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma.
Segn el lugar de la enfermedad, la toracotoma se puede realizar del lado derecho o
izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una toracotoma pequea en la
parte central del pecho.
Partes del cuerpo involucrado:
Pecho
Pulmones
Espalda
Objetivos para realizar el procedimiento
Confirmar un diagnstico de enfermedad en los pulmones o el pecho, presencia
de
Hemotorax, neumotrax, hidrotrax,
Reparar el corazn o los vasos sanguneos del pulmn y el corazn
Tratar las complicaciones de enfisema
Tratar los trastornos de la trquea
Extraer una parte del pulmn o el pulmn completo para tratar un cncer de
pulmn
Tratar trastornos del esfago
Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o
a un traumatismo
Sacar pus del pecho (enfisema)
Extraer cogulos sanguneos del pecho (Hemotorax)
Factores de riesgo de complicaciones durante el procedimiento
Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo
La edad
Fumar mucho
 Haber sufrido un ACV previamente
Enfermedad grave y crnica del pulmn
Haber recibido radioterapia previamente
Problemas de salud crnicos subyacentes:
Enfermedades cardacas
Diabetes no controlada
Insuficiencia renal
VIH
Inmunodeficiencias
Etapas de laparotoma
1. Laparotoma. Apertura quirrgica de la pared abdominal
2. Exploracin de la cavidad abdominal para evaluar la extensin de la
patologa e identificar otras posibles patologas no diagnosticadas
previamente.
3. Inventario o revisin de la cavidad abdominal
Para que se tenga certeza que la ciruga este completa y bien hecha
Verificar que no fueron olvidados cuerpos extraos en la cavidad
(compresas, gasas, agujas, etc.)
4. Realizacin de la ciruga propiamente dicha
5. Cierre cavidad abdominal
Complicaciones de laparotoma
Hematomas
Seromas
Infeccin
 Hernia incisional
Adherencias
 CAPTULO
Ii
Proceso de atencin de
enfermera (PAE)
Valoracin de enfermera
Caso clnico
Motivo de Ingreso a emergencia:
Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTRO A. Ingresa consiente al
servicio de emergencia del Hospital Nacional San Juan de Lurigancho acompaado de
su familiar, por presentar trauma abdominal (arma blanca) a nivel del flanco
izquierdo; leve palidez, ventilando espontneamente, LOTEP, abdomen doloroso con
presencia de apsito en la herida, quien refiere ser vctima de agresin con arma
blanca.
Signos vitales:
PA: 110/60 mmHg
FC: 75 x
FR: 20 x
T: 36.C
SatO2: 96 %
Diagnostico Medico: trauma abdominal por arma blanca
Antecedentes Patolgicos:
TBC: (-)
HTA: (-)
DM: (-)
ASMA: (-)
QX: Vasectoma 1995
 Trasfusin Sangunea: (-)
VIH: (- )
Antecedentes familiares
Hermano fallecido de polio
Indicacin mdica:
1. NPO
2. CLNa 0.9 % 1000 ml 35 gotas XM
3. Ceftriaxona 2g EV c/24 horas previa prueba de compatibilidad
4. Metamizol 1g EV c/8 horas
5. Ranitidina 50 mg EV c/8 horas
6. CFV
7. Preparacin SOP

Aspectos generales
Datos generales
Apellidos y Nombres : MERCADO LLAMUCO HECTOR A.
SEXO: masculino
Etapa de la vida: adulto maduro
Edad cronolgica: 55 aos
Fecha de ingreso 18.03.17
Hora de ingreso: 14:44
N de H. Cl. 684209
D.N.I: 20103238
Lugar de nacimiento : ..
Fecha de nacimiento: ..
 Procedencia Actual: Lima
Grado de instruccin: 5 to secundaria
Ocupacin: empleado
Estado civil: conviviente
Nmero de hijo:
Religin: Catlica
Persona responsable: Familiares

Examen fsico cfalo caudal

Paciente en posicin fowler, colaborador con el interrogatorio y procedimientos,
Glasgow 15 puntos.
Piel y anexo: levemente hidratada, piel tibia, lengua blanca y conjuntiva en
buen estado.
Huesos y articulaciones: Bien formado
No prdida de continuidad sea
No hay presencia de dolor.
Movimientos articulares conservados
Sistema linftico: no se palta tumoraciones.

Examen regional
Cabeza: Crneo normo ceflico
Cabello: buen estado de higiene, bien implantados.
Cara: Redonda, simtrico.
Ojos: Simtricos, pupila CIRLA, (cntricas isocoricas reactivas a las luz
y las acomodacin) escleras Blanca.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, formados, permeable.
Nariz: Tabique nasal centrado y permeable si presencia de congestin
nasal.
Boca: Mucosa oral levemente hidratada, dientes completos.
Cuello: Cilndrico, simtrico, flexible, sin presencia de tumoraciones..
Trax y pulmones: simtrica con buna expansin.
Auscultacin: frecuencia respiratorio normal 20 x sin ruidos anormales.
Cardiovasculares: Aparentemente normal
Espalda: Normal.
Abdomen: Distendido
Doloroso a la palpacin con presencia de herida a nivel flanco izquierdo.
Ombligo: con presencia restos de sangre.
Genitales: en buen estado de higiene sin alteraciones.
Genito urinario: Aparentemente normal sin presencia de sonda v.
Recto: Aparentemente normal
Glteos: Aparentemente normal
Extremidades : Superiores: simtricos, buen tono muscular, movimientos
coordinados con presencia de va perifrica en el antebrazo izq.
Inferiores: simtricos, buen tono muscular, movimientos
coordinados

Neurolgicos
Obedece y entiende rdenes
Glasgow 15
No hay signos de alteracin.
Exmenes auxiliares
EK
Ecografa
Exmenes de laboratorio
o Hemograma completo
o Examen completo de orina
o Glucosa
o AGA.
o Perfil de coagulacin

Kardex de enfermera
Indicaciones Horario Dosis Va Fecha y hora
Dieta NPO
Tratamiento
CLNa 9% 1000ml EV I
Ranitidina c/8 horas 50mg EV 4 pm
Ceftriaxona c/24horas 2g EV 4 pm.
Metamizol c/8 horas 1g EV

Valoracin preoperatorio
16: 49 pm. Ingreso a SOP
Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR A. de 55 aos Ingresa en
camilla en posicin supino, baado y vendado los miembros inferiores; despierto, EG.
14, ventilando espontneamente con Fio2 ambiental, plido, ansioso moderadamente
segn la escala de HAMILTON; con va permeable en el MS Izq. Perfundiedto CLNa
0.9% 400ml por pasar; al servicio SOP 1 de emergencia del Hospital Nacional San
Juan de Lurigancho acompaada con la Lic. De turno y el tcnico de enfermera, para
un procedimiento quirrgico (laparotoma exploratoria) por presentar trauma
abdominal con arma blanca a nivel del flanco izquierdo; sin presencia de alhajas, y sin
dientes postizos.
Historia clnica
Exmenes auxiliares previos
Ecografa
EKG
Exmenes de laboratorio
o Hemoglobina
o Hemograma completo
o Grupo sanguneo
o Glucosa
o Examen de orina completo
Documentos previos
Riesgo quirrgico
Consentimiento informado
Solicitud de operacin
Kardex de enfermera
Hoja de hospitalizacin
Materiales para el procedimiento a realizar
Agujas
 Cloruro de sodio
Medicamentos indicados por anestesilogo
Jeringas
Signos vitales:
PA: 130/70 mmHg
FC: 84 x
FR: 20 x
T: 36.5C
SatO2: 95 %
Diagnostico preoperatorio: trauma abdominal por arma blanca
Valoracin intra operatorio
Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 aos se encuentra
dormido con anestesia general, con apoyo de ventilacin mecnica
Signos vitales:
PA: 110/70 mmHg
FC: 138 x
FR: 28 x
T: 36C
SatO2: 94 %
Diagnostico operatorio: laparotoma exploratoria
Equipo multidisciplinario
Anestesilogo: Dr. Huaringa
Cirujano 1: Dr. Pampa,
Cirujano 2:Dra. Manchego
 Enfermera instrumentista: Lic. Cinthia
Enfermera circulante: Lic. Lidia
Tcnico de enfermera: Sra. Bertha
Paciente
Equipos y materiales a utilizar
 Gasas grandes: 14
Gasas chicas: 5
Dresing: 1
Equipo de laparotoma: 56 piezas
Guantes quirrgicos
Manoplas
Un paquete de mandiles
Un paquete de campo
Agujas
Gorra quirrgica
Botas quirrgicas
Rioneras o bolo
Lpiz de electrocauterio
Tubo de aspiracin
Tubo de mayo
Mesa de mayo
Bistur
Mesa de media luna
Equipo de aspiracin
Cloruro de Na
Cialtica
Manubrio
Alcohol
Yodopovidona espuma y olucin
 Cloruro de Na
Reloj de pared
Monitor de ventilacin, AGA, SV
Mascara de reservorio
Sonda de aspiracin
Jeringas de 10, 5ml
Clorixidina al 2%
Tipo de anestesia
Anestesia general
Fentanilo
Propofol
Rocuronio
Agentes y dosis
Metamizol
Dexametasona
Ranitidina
Tramadol dimidrinato
Neostigmina
Administracin de liquidos
Ingreso CLNa 0.9% 2000 ml
Egreso sangrado 50 ml
Tiempo de anestesia: 1 hora 15 minutos
Inicio: 17: 10pm. Final: 18:25pm
Tiempo de ciruga: 45 minutos
 Inicio: 17:25pm. Final: 18:10pm.
Llenado de los siguientes documentos por la enfermera circulante.
Lista de verificacin de la seguridad de la ciruga
Libro de registros de pacientes
Formato de monitoreo y verificacin de gastos de insumos y materiales e
instrumental quirrgico
Hoja de monitoreo de lavado de manos
Etapas de ciruga ingreso
1. Diresis
2. Prehencion
3. Hemostasia
4. Separacin
5. Sntesis
Etapas de sutura, tipo y N de aguja
Peritoneo: poliglicaprone 0
Musculo: poliglicaprone 0
Aponeurosis: cido poliglicolico 1
Tejido subcutneo: poliglicaprone 2/0
Piel: Nylon azul 3/0
Etapas de conteo de gasas
1. Antes de abrir cavidad
2. Antes de iniciar cerrar cavidad
3. Antes de terminar cerrar cavidad
Valoracin post operatorio inmediato
18: 36 pm. Sale de SOP e ingresa URPA
Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 aos ingresa a URPA
responde al llamado, ventilando espontneamente con Fio2 ambiental, plido, con va
permeable en el MS Izq. Perfundiedto CLNa 0.9% 500ml por pasar; acompaada con
la Lic. De turno y el tcnico de URPA, con apsito seco y limpio en la herida
postoperatoria; sangrado 50 ml.
Historia clnica incluyendo lo siguiente:
Llenado correctamente la lista de verificacin de la seguridad de la
ciruga; original
Hoja de hospitalizacin; copia
Llenado correctamente el registro de anestesia; original
Hoja de reporte operatorio
Medicamentos
Pieza patolgica: no hay
Criterios de valoracin de signos fsicos. Calificaciones de ALDRETE : 10 puntos
Valoracin Tiempo
fsica 0 5 10 15 30 1h 1: 30 2h 3h
Conciencia 1 1 1 1 1 2 2 2
Actividad m. 2 2 2 2 2 2 2 2
Respiracin 2 2 2 2 2 2 2 2
Circulacin 2 2 2 2 2 2 2 2
Saturacin 2 2 2 2 2 2 2 2
Total 9 9 9 9 9 10 10 10
Presin 125/76 121/70 126/86 114/67 118/68 118/64 125/74 122/78
arterial
Pulso 75 76 70 70 64 63 65 65
Respiracin 20 20 21 20 18 21 16 16
Saturacin de 94 94 94 95 96 98 98 99
O2
Temperatura 36.7 36.8

Indicacin medica
1. NPO
2. Dextrosa 5% 1000ml + CLNa 20% 20ml I, II
3. Ceftriaxona 2g c/24 h0ras EV
4. Metamizol 1g c/8 horas EV
5. Ranitidina 50mg c/8 horas EV
6. CFV.
Diagnostico post 0peratorio: laparotoma exploratoria por arma blanca
Valoracin post operatorio mediato
19:00pm paciente sale de URPA e ingresa a Hospitalizacin
Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 aos Ingresa
hospitalizacin con camilla en posicin fowler, despierto, EG. 14, ventilando
espontneamente con Fio2 ambiental, con va permeable en el MS Izq. Per fundiendo
dextrosa 5% 1000ml + CLNa 20% 20ml II frasco por pasar; acompaada con la
tcnico de enfermera quedando hospitalizado en la cama N.
Paciente manifiesta tengo sed.
Signos vitales:
PA: 120/80 mmHg
FC: 65 x
FR: 16 x
T: 36.8C
SatO2: 99 %
Diagnostico post operatorio: laparotoma exploratoria por arma blanca
Diagnsticos de enfermera
Diagnsticos preoperatorios
1. Ansiedad R/C el temor a la administracin de anestesia y la intervencin
quirrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios.
2. Temor R/C procedimientos hospitalarios, hospitalizacin y entorno
desconocido.
3. Conocimientos deficientes R/C mala interpretacin del procedimientos E/P
verbalizacin del paciente
Diagnsticos intraoperatorios
1. Disminucin del gasto cardiaco R/C deterioro de la funcin cardiovascular E/P
taquicardia, palpitaciones.
2. Deterioro de la ventilacin espontanea R/C factores metablicos E/P
disminucin de la saturacin, disnea, aumento de la frecuencia cardiaca.
3. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin E/P
hipoxia, disnea.
4. Riesgo de aspiracin R/C disminucin del reflejo tusgeno por efectos de la
anestesia, disminucin del nivel de conciencia.
Diagnsticos post operatorios inmediatos
1. Riesgo de asfixia R/C reduccin de la habilidad motora por efectos de la
anestesia.
 2. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de las secreciones E/P
roncus
3. Riesgo de sangrado R/C traumatismo de los tejidos
4. Dolor agudo R/C traumatismo delos tejidos secundarios a intervencin
quirrgica
5. Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P
herido postoperatorio
6. Riesgo de cadas R/C deterioro de la movilidad fsica, deterioro de equilibrio.
Diagnsticos post operatorios mediatos
1. Riesgo de infeccin R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos
2. Trastorno del patrn del sueo R/C interrupciones, ruidos, temperatura
ambiental E/P sueo durante el da.
3. Riesgo de estreimiento R/C actividad fsica insuficiente, sedantes, ansiedad.
Planeamiento
Priorizacin de diagnsticos enfermeros
Preoperatorio
1. Ansiedad R/C el temor a la administracin de anestesia y la intervencin
quirrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios.
Intra operatorio
1. Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la frecuencia, ritmo o
conduccin E/P taquicardia, palpitaciones.
2. Riesgo de aspiracin R/C disminucin del reflejo tusgeno por efectos de la
anestesia, disminucin del nivel de conciencia.
Post operatorio inmediato
1. Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P
herido postoperatorio
Post operatorio mediato
1. Riesgo de infeccin R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos
Plan de cuidados preoperatorios
Diagnsticos de enfermera: Ansiedad R/C el temor a la administracin de anestesia y la intervencin quirrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios. (00146)

Objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluacin NOC

Objetivo genera Enseanza pre quirrgica. (5610) La informacin que se le Paciente disminuyo el nivel
Informar al paciente y la familia acerca de la fecha, hora y lugar y tipo de ciruga con palabras proporciona permitir de ansiedad segn la escala
Control de la
adecuadas. que el paciente inicie a de Hamilton de moderado
ansiedad (1402) Infamar al paciente y la familia el tiempo que durara a operacin y los acontecimientos que se va a tener confianza en la a leve
producir. enfermera y el equipo
Objetivo especifico
Conocer las experiencias quirrgicas previas del paciente, sus antecedentes y nivel cultural y el grado multidisciplinario
Paciente verbalizara de conocimiento de la ciruga. Adems conocimiento
disminucin de la Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la ciruga. brinda tranquilidad y
Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y comente sus inquietudes. seguridad.
ansiedad por ende el
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin intestinal, pruebas/laboratorio,
miedo. miccin, preparacin de la piel, terapias medicamentosas, vestimenta, zona de espera para la
familia.
Informar a la familia sobre el sitio de espera de los resultados de la ciruga.
Plan de cuidados - intra operatorios
Diagnsticos de enfermera: Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la frecuencia, ritmo o conduccin E/P taquicardia, palpitaciones. (00029)

objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluacin NOC

Objetivo general Cuidados cardiacos (4040) Evitar la limitacin de complicaciones derivadas de El paciente mantuvo gasto
Monitorizar EKG un desequilibrio entre el aporte y la demanda de cardiaco adecuado gracias al
Efectividad de la bomba
Observar si hay signos y sntomas de disminucin del oxigeno miocrdico. uso de los inotrpicos
cardiaca (0400) GC. Ayuda a mejorar la frecuencia, la precarga, pos carga
Regulacin hemodinmica (4150) y la contractibilidad cardiaca por ende evitar
Objetivo especifico
Control de funciones vitales complicaciones irreversibles.
Paciente evidenciara Controlar la diuresis estricta y el flujo urinario Ayudar a mejorar el gasto cardiaco para mantener
disminucin de FC y ritmo Manejo de la medicacin (2380) niveles normales de contractibilidad cardiaca.
Administracin de inotrpicos Permite observar cambios principales en el
normal.
Verificar la permeabilidad de las vas de adm. funcionamiento de los sistemas corporales.
Monitorizacin de signos vitales (6680)

Observar alteraciones como: Taquicardia, Hipotensin, Disnea,

Pulso perifrico
Plan de cuidados intra operatorios
Diagnsticos de enfermera: Riesgo de aspiracin R/C disminucin del reflejo tusgeno por efectos de la anestesia, disminucin del nivel de conciencia. (00039)
Objetivo
Objetivo general
Control del riesgo (1902)
Objetivo especfico:
Paciente estar libre del
riesgo
Intervenciones NIC Fundamento Evaluacin NOC
Oxigenoterapia (3320) Medida teraputica que consiste en la Se evit el riesgo con el apoyo de
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales administracin de O2 a
mecanismos externos
Mantener la permeabilidad de la va area concentraciones mayores que los que
Preparar y administrar O2 y observar signos de hipoventilacin se encuentran en el aire del medio
Intubacin y estabilizacin de las vas areas (3120) ambiente y TET es para abrir la
Tener reunido el material y equipo de emergencia va respiratoria con el fin de
Colaborar con la traqueotoma suministrar oxgeno, medicamentos o
Manejo de las vas areas artificiales (3180) anestesia.
Disponer una va area oro farngea o una cnula de guedel para impedir Recogida y anlisis de los datos del
morder el TET paciente para evitar o minimizar las
Proporcionar una humidificacin del 100% aire /gas inspirado. complicaciones neurolgicas
Monitorizacin neurolgica 2620
Vigilar nivel de conciencia, Vigilar tendencia de EKG
Vigilar los signos vitales, Comprobar tamao de las pupilas
Evitar actividades que aumentan la PIC
Plan de cuidados - post operatorios inmediatos
Diagnsticos de enfermera: Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P herido postoperatorio (00091)
Objetivo
Objetivo general
Movimiento articular (0206)
Objetivo especfico:
Paciente evidenciara movilidad de los miembros
superiores e inferiores.
Intervenciones NIC Fundamento Evaluacin NOC
Control de la medicacin (2395) Se logr el resultado esperad
Realizar la valoracin holstica con apoyo de la Esta escala de ALDRETE, es para evaluar la
logrando as que el paciente
escala de ALDRETE: durante su recuperacin recuperacin pos anestesia.: conciencia,
posquirrgica. respiracin, circulacin, actividad muscular. movilice los miembros superiores
Valorar el nivel se sedacin con apoyo de la escala La escala de RAMSAY, es para evaluar el grado
e inferiores y mantenga las
de RAMSAY. de sedacin.
funciones vitales estables.
Administrar medicamento prescrito por el mdico Administrar medicamentos con el fin de
Monitoreo de funciones vitales. disminuir el dolor y el riesgo infecciones.
Control de Balance hdrico Para valorar la relacin que existe entre el
ingreso y el egreso.
Evitar que hable el paciente
Para que no se llene de gases y produzca dolor.
Valorar la movilidad de los miembros inferiores Favorece la recuperacin eficaz.
Plan de cuidados - post operatorios mediatos
Diagnsticos de enfermera: Riesgo de infeccin R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos (00004)
Objetivo
Objetivo general
Control del riesgo (1902)
Objetivo especfico:
Paciente estar libre del riesgo
Intervenciones NIC Fundamento Evaluacin NOC
Control de infecciones. (6540) Se evit el riesgo de infecciones
Lavado de manos antes de atender al Evita infecciones cruzadas
con el apoyo de las intervenciones
paciente. Ayuda la cicatrizacin rpida de la herida
Mantener seco y limpio los apsitos que operatoria de enfermera y los
cubren la herida operatoria. Bloquea su replicacin y eliminas los
medicamentos prescritos.
Administrar medicamentos prescritos (ATB) microorganismos patgenos.
Valorar signos y sntomas de infeccin. Ayuda a identificar si hay presencia de
Registrar las intervenciones realizadas. alteraciones.
Es el expediente clnico, proporciona
informacin sobre los datos y procedimientos
realizados.
Ejecucin
Preoperatorio
Diagnostico NIC Ejecucin de las actividades de enfermera

Ansiedad R/C el temor a Enseanza pre quirrgica. (5610) Se ejecuto No se ejecuto En proceso
la administracin de
Informar al paciente y la familia acerca de la fecha, hora y lugar y tipo de ciruga con palabras adecuadas. X
anestesia y la
intervencin quirrgica
Infamar al paciente y la familia el tiempo que durara a operacin y los acontecimientos que se va a producir. X
E/P nerviosismo,
intranquilidad,
Conocer las experiencias quirrgicas previas del paciente, sus antecedentes y nivel cultural y el grado de X
inquietud, y soliloquios.
conocimiento de la ciruga.

Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la ciruga. X

Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y comente sus inquietudes. X
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin intestinal, pruebas/laboratorio, miccin, X
preparacin de la piel, terapias medicamentosas, vestimenta, zona de espera para la familia.

Informar a la familia sobre el sitio de espera de los resultados de la ciruga. X

Intra operatorio
Diagnostico NIC Ejecucin de las actividades de enfermera

Disminucin del gasto cardiaco Cuidados cardiacos (4040) Se ejecuto No se ejecuto En proceso

R/C alteracin de la frecuencia, Cuidados cardiacos (4040) X

Monitorizar EKG
ritmo o conduccin E/P
Observar si hay signos y sntomas de disminucin del
taquicardia, palpitaciones. GC.
Regulacin hemodinmica (4150) X
Control de funciones vitales
Controlar la diuresis estricta y el flujo urinario
Manejo de la medicacin (2380) X
Administracin de inotrpicos
Verificar la permeabilidad de las vas de adm.
Monitorizacin de signos vitales (6680) X
Observar alteraciones como: Taquicardia, Hipotensin, Disnea,
Pulso perifrico
Intra operatorio
Diagnostico NIC Ejecucin de las actividades de enfermera

Riesgo de Oxigenoterapia (3320) Se ejecuto No se ejecuto En proceso

aspiracin R/C Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales X
disminucin del Mantener la permeabilidad de la va area y
Preparar y administrar O2 y observar signos de hipoventilacin
reflejo tusgeno por
efectos de la Intubacin y estabilizacin de las vas areas (3120) X
anestesia, Tener reunido el material y equipo de emergencia
Ccolaborar con la traqueotoma
disminucin del
Manejo de las vas areas artificiales (3180)
nivel de conciencia.
Disponer una va area oro farngea o una cnula de guedel para impedir morder el TET
Proporcionar una humidificacin del 100% aire /gas inspirado.

Monitorizacin neurolgica 2620

Vigilar nivel de conciencia, Vigilar tendencia de EKG,
Vigilar los signos vitales,
Comprobar tamao de las pupilas,
Evitar actividades que aumentan la PIC
Post operatorio inmediato
Diagnostico NIC Ejecucin de las actividades de enfermera

Deterioro de la movilidad en la Control de la medicacin (2395) Se ejecuto No se ejecuto En proceso

Realizar la valoracin holstica con apoyo de la escala de X
cama R/C dolor, medicamentos ALDRETE: durante su recuperacin posquirrgica.
Valorar el nivel se sedacin con apoyo de la escala de RAMSAY. X
sedantes E/P herido
Administrar medicamento prescrito por el mdico X
postoperatorio (00091) Monitoreo de funciones vitales. X
Control de Balance hdrico X
X
Evitar que hable el paciente

X
Valorar la movilidad de los miembros inferiores
Post operatorio mediato
Diagnostico NIC Ejecucin de las actividades de enfermera

Riesgo de infeccin R/C efectos Control de infecciones. (6540) Se ejecuto No se ejecuto En proceso
Lavado de manos antes de atender al paciente. X
colaterales de procedimientos
Mantener seco y limpio los apsitos que cubren la herida X
operatoria.
invasivos (00004)
Administrar medicamentos prescritos (ATB) X
Valorar signos y sntomas de infeccin. X
Registrar las intervenciones realizadas. X
Evaluacin
En los 5 diagnsticos priorizados y su plan de cuidados se los resultados esperado se

logr satisfactoriamente con las intervenciones de enfermera la colaboracin del

paciente, apoyo de la familia, y todo el equipo multidisciplinario.

Anexos

Tramadol
Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor respiratorio.
Mecanismo de accin
Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides ,
delta y kappa, con mayor afinidad por los .
Indicaciones teraputicas
Dolor de moderado a severo.
Posologa
Ajustar dosis segn intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo
estrictamente requerido. Ads. y >12 aos:
Oral, formas liberacin inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8
h.
Oral, formas retard administradas cada 12 h: 50-200 mg/12 h.
Oral, formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el
dolor, elevar dosis hasta que remita, mx. 400 mg/da.
Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h.
IM, SC, IV o en infus.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor moderado) o bien 50
mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-
100 mg/6-8 h.
Para todas las vas, mx. 400 mg/da.
Nios < 12 aos: no recomendado; slo puede usarse va parenteral a una dosis
unitaria de 1-1,5 mg/kg.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Insuf. respiratoria grave. Epilepsia no controlada con tto. I.R. e I.H.
graves. Intoxicacin aguda con hipnticos, analgsicos centrales, opioides,
psicofrmacos o alcohol. Tto. con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Tto. con
linezolid. No usar para tto. del s. de abstinencia. Lactancia.

Advertencias y precauciones
Mayores de 75 aos, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificacin.
Precaucin en dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal,
shock, perturbacin del conocimiento de origen desconocido, depresin respiratoria,
hipertensin intracraneal, porfiria aguda, alteraciones del tracto biliar, epilpticos,
tendencia a convulsiones o tratados con medicamentos que disminuyen el umbral
convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC. Bajo
potencial de dependencia, pero a largo plazo puede inducir tolerancia, dependencia y
sindrome de abstinencia.
Insuficiencia heptica
Contraindicado en I.H. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de
dosificacin.
Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de
dosificacin.
Interacciones
Riesgo de sindrome serotoninrgico con: IMAO, ISRS, triptanes, linezolid.
Toxicidad potenciada por: depresores centrales, inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6,
cimetidina.
Riesgo de depresin respiratoria por: otros derivados de morfina, benzodiazepinas,
barbitricos.
Efecto disminuido por: carbamazepina, agonistas/antagonistas opiceos (ej.
buprenorfina, nalbufina, pentazocina), naltrexona.
Riesgo de convulsiones con: ISRS, antidepresivos tricclicos, antipsicticos,
neurolpticos, mefloquina, bupropin y otros medicamentos que reducen el umbral
convulsivo.
Aumenta el INR y equimosis con: cumarnicos.
Requerimientos incrementados por: ondasetrn (dolor posoperatorio).
Embarazo
Cat C. No se recomienda su uso durante el embarazo salvo que sea claramente
necesario. Atraviesa la barrera placentaria e independientemente de la dosis, su uso
crnico puede inducir sntomas de abstinencia en los neonatos. Las dosis elevadas
administradas en las ltimas semanas de la gestacin, aunque sea durante perodos
breves, pueden inducir depresin respiratoria en neonatos.
Los estudios con animales no han demostrado ningn efecto teratognico, pero a dosis
elevadas apareci fetotoxicidad debido a toxicidad materna.
Lactancia
Durante el perodo de lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se
secreta a la leche. Se recomienda no administrar tramadol durante el perodo de
lactancia. Tras la administracin de una dosis nica de tramadol, normalmente no es
necesario interrumpir la lactancia. Sin embargo, si es necesaria una administracin
repetida durante varios das, ms de 2 3 das, deber interrumpirse la lactancia.
La lactancia materna est contraindicada si es necesario un tratamiento a largo plazo
despus del nacimiento.
Efectos sobre la capacidad de conducir
Los analgsicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o fsica necesaria
para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar
mquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un
cammbio de formulacin, y/o al administrarlo conjuntamente con otros
medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen mquinas
si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o
hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda
afectada.
Reacciones adversa
Mareos, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos, estreimiento, sequedad
bucal, sudoracin, fatiga.
Sobredosificacin
En caso de depresin respiratoria usar como antdoto naloxona.