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Bol. Acad. Paulista de Psicologia, So Paulo, Brasil - V. 33, no 85, p.

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II - TEORIAS, PESQUISAS E ESTUDOS DE CASOS

O Desenho Estria na ateno psicolgica a


crianas na fase pr cirrgica
The drawings-story on psychological care for children in pre-surgical state
El Dibujo-Historia en la atencin psicolgica a nios en etapa pre-operatoria
Shaday M. Prudenciatti
Liliam DAquino Tavano
Universidade de So Paulo - USP
Carmen Maria Bueno Neme
Universidade do Estado de So Paulo (UNESP)

Resumo: O processo de hospitalizao gerador de estresse e, para crianas, pode


ser vivido como algo ameaador, de ansiedades e angstias, potencializadas pela
necessidade de cirurgias. Neste trabalho identificam-se as vivncias de crianas indicadas
para cirurgias de diferentes malformaes craniofaciais, as quais, em muitos casos
exigem mais de uma cirurgia esttica ou reparadora. Trata-se de estudo quanti-qualitativo
com base em estudos clnicos. A amostra intencional e se constitui de dez crianas,
cinco meninos e cinco meninas, em situao pr-cirurgica no Hospital de Reabilitao
de Anomalias Craniofaciais HRAC-USP, Bauru-SP (hospital-escola). Como instrumentos
para a coleta de dados utilizam-se do Desenho-Estria com Tema de Walter Trinca e de
um inqurito complementar. Os resultados indicam que o citado instrumento mostra-se
adequado para a identificao das vivencias infantis e auxilia as crianas a lidarem com
situao estressora. Algumas das crianas revelam seus sentimentos de ansiedade e
temor e outras manifestam defesas, como a negao. Em todos os casos identificam-se
estados emocionais de preocupao, como ansiedade e medo ou, ainda, a negao
desses sentimentos. Conclui-se pela necessidade de se criar condies mais favorveis
para a identificao e abordagem das vivncias infantis frente a cirurgias em ambiente
hospitalar, propondo-se o Desenho-Estoria com Tema, como instrumento revelador dessas
vivncias. Destaca-se a relevncia da interveno psicolgica no contexto hospitalar,
mediando sentimentos e fantasias infantis que criam ou potencializam estados emocionais
de ansiedade, temor e angustia, em fase pr-cirurgica.

Palavras-chave: Desenhos-Estria; hospitalizao; pr-cirurgia.

1
Psicloga, com especializao em Psicologia Clnica e Hospitalar pelo Hospital de Reabilitao
de Anomalias Craniofaciais da USP / Bauru. Contato: Rua Dr. Olimpio de Macedo, 2-12, Ed. Araguari,
ap. 22. Vila Universitria, CEP 17012-533, Bauru, SP - Brasil. E-mail: shapruden.psico@bol.com.br
2
Doutora em Psicologia. Chefe da Seo de Psicologia Hospitalar USP / Bauru. Contato: Rua
Praa Salim Haddad Neto, 13-10, Ap. 14-01. Vila Nova Universitria, CEP 17012-530, Bauru, SP -
Brasil. E-mail: ltavano@centrinho.usp.br
3
Livre Docente em Psicologia, docente do Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias
UNESP/Bauru e Coordenadora do grupo de Pesquisa CNPq Psicologia da Sade e
Psicossomtica. Contato: Rua Vivaldo Guimares, 2-34. Bairro Estoril, CEP 17016-070, Bauru, SP
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Abstract: The hospitalization process generates stress and, for a child who has already
experienced a surgery can suffer from threatening, anxiety and distress. This search
examines the experiences of children indicated for different craniofacial surgery which
in many cases require more than esthetic or reconstructive surgery. It is quantitative
and qualitative study, descriptive and comparative. The sample is intentional and it is
made up of ten children, five boys and five girls in the pre-surgical Hospital for
Rehabilitation of Craniofacial Anomalies HRAC-USP, Bauru-SP. As a tool for data
collection, the design-themed story and data are used from subsequent survey developed
by Walter Trinca. The results indicate that the design-themed story is suitable for the
identification of the kids childhood experiences in helping to deal with the stressful
situation. Some of the children reveal their feelings of anxiety and fear and manifest
other defenses such as denial. In all cases it identifies emotional states of concern
such as anxiety and fear, or also denial of those feelings. It was concluded by the need
of creating more favorable conditions in order to identify and address childhood
experiences compared to surgery in a hospital environment, proposing the design-
themed story technique that reveals those experiences. It emphasizes the relevance
of psychological intervention in the hospital environment, considering childhood fantasies
and feelings that generate or intensify emotional states of anxiety, fear and distress in
pre-surgical level.

Keywords: drawings-story, hospitalization, pre-surgery.

Resumen: El proceso de hospitalizacin es generador de estrs y para los nios


puede ser experimentado como algo amenazante, que genera ansiedades y angustias,
que se aumentan cuando hay la necesidad de la ciruga. Este artculo examina las
experiencias de los nios indicados para diferentes cirugas crneo-facial, que en
muchos casos requieren ms de una ciruga esttica o reconstructiva . Se trata de
estudio cuantitativo/cualitativo en base a estudios clnicos. La muestra es intencional
y se compone de diez nios, cinco varones y cinco nias, en situacin pre operatoria
en el Hospital de Rehabilitacin de Anomalas Craneofaciales HRC - USP, de la ciudad
de Bauru- SP (hospital - escuela). Como herramienta para la recoleccin de datos se
utiliza el Dibujo - Historia con Tema realizados en una investigacin anterior. Los
resultados indican que este instrumento es adecuado para la identificacin de las
vivencias infantiles, ayudando a los nios a lidiar con situaciones estresantes. Algunos
de los nios participantes revelan sus sentimientos de ansiedad y miedo, manifestando
otras defensas, como la negacin. En todos los casos se identifican estados
emocionales de preocupacin como la ansiedad y el miedo, o incluso la negacin de
estos sentimientos. Se concluye que, debido a la necesidad de crear condiciones ms
favorables para identificar y abordar las experiencias infantiles frente a la ciruga en el
hospital, se propone el Dibujo-Estoria con Tema como instrumento para revelar estas
vivencias. Destaca la importancia de la intervencin psicolgica en el contexto
hospitalario, mediando entre las fantasas y los sentimientos infantiles que generan o
intensifican los estados emocionales de ansiedad, miedo, as como la angustia
preoperatoria.

Palabras claves: Dibujo-historia, hospitalizacin, preoperatorio.

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Introduo
O processo de hospitalizao gerador de estresse para a maior parte das
pessoas. Para a criana, a hospitalizao freqentemente representa uma ameaa,
gerando ansiedade e manifestaes de temor e insegurana. Tais reaes so
potencializadas pela necessidade de passar por um procedimento cirrgico
(Broering & Crepaldi, 2008).
Broering e Crepaldi (2008), referenciando-se a Sebastiani (1995, p. 63),
afirmam que o paciente que ser submetido a procedimento cirrgico de reparao,
apresenta medo da dor e da anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado e
tambm, temor de morrer durante o procedimento. Esses autores, ressaltam que
os momentos que antecedem a cirurgia, so vivenciados pelo paciente de forma
dramtica, sendo esse, o principal motivo de insegurana e ansiedade.
Segundo Trinca (2003), as reaes das crianas variam conforme a idade,
mas provocam desgaste emocional, principalmente devido separao dos pais,
ao processo de hospitalizao e cirurgia. Cirurgies, anestesistas e outros
profissionais, fazem recomendaes com relao aos cuidados que se deve ter
com pacientes peditricos. Alm de avaliar o estado fsico da criana, eles alertam
para que se atente para as condies emocionais da mesma.
Ao abordar a importncia dos impactos emocionais da experincia de cirurgia
na infncia, Trinca (2003, p. 33) cita Anna Freud (1952), para quem, qualquer
interveno cirrgica sobre o corpo de uma criana, atua como ideia de ser atacada
ou subjugada, devendo-se atentar para conseqncias das doenas e do processo
cirrgico sobre a vida emocional desta. Trinca ressalta que a cirurgia tem o
potencial de provocar trauma psicolgico, devendo, assim, ser motivo de cuidados
especiais. A criana, apesar de apresentar personalidade pouco desenvolvida e
com ncleos integrados preservados e outros frgeis, mas, com a utilizao de
defesas e apoios adequados, ela poder conseguir manter certo equilbrio em
situaes estressantes.
A cirurgia infantil , portanto, um fator desencadeante de crise, que leva a
criana a se ver cercada de pessoas e procedimentos estranhos sua rotina, os
quais fogem sua compreenso. De acordo com Simon (1989), h dois tipos de
crise aplicveis por aquisio, como o nascimento de filhos, casamentos, alta
hospitalar e outros, que podem causar tenses e angustias no indivduo, e a crise
por perda, caracterizada por vivncias e que podem trazer sentimentos negativos
como o de culpa, depresso e uso de projees da prpria angstia nos outros.
Na criana, esta crise mobiliza ansiedades e angustias, as quais devem ser
identificadas, para que possam ser enfrentadas e elaboradas. Suas inseguranas
e dvidas podero mobilizar a emergncia de fantasias, incrementando os estados
de angustia e a ansiedade, dada a compreenso, muitas vezes parcial e precria,
que a criana tem acerca da situao de internao e cirurgia.

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Uma das dificuldades frequentes, apontadas pelos profissionais para oferecer


auxilio adequado criana em contexto hospitalar e em tratamentos invasivos
como o cirrgico, refere-se identificao das fontes de sofrimento psquico de
cada uma delas e de suas reaes de ansiedade, angustia, ou at mesmo, de
pnico. Em geral, especialmente as mais novas, no expressam verbalmente
suas fantasias e temores, dificultando intervenes clarificadoras e apoios mais
especficos e efetivos. Dessa forma, necessrio que a abordagem da criana
seja realizada por meios alternativos e ldicos, facilitando sua expresso e a
identificao de seus sentimentos.
Os desenhos so excelentes meios de ativao de associaes e de
expresso infantil. Para Trinca (1987, p. 3), fato notrio que na psicoterapia, as
crianas se comunicam atravs do desenho, o meio de contato entre elas e
psicoterapeutas, tendo um valor funcional e substituindo a linguagem oral.
Reichert (1968), citado por Trinca (1987), concluiu, como resultado de sua
investigao, que as crianas desenham aquilo que sentem, representando o
que constitui o objeto de seu desejo ou de seu medo.
A atividade do desenho atrativa, ldica e acessvel para a maior parte
das crianas, fazendo parte de suas brincadeiras rotineiras. Alm disso, segundo
Trinca (2003), o desenho desperta contedos internos e permite a observao
dos movimentos emocionais, sendo um campo de investigao e de expresso
compartilhadas pela criana, auxiliando a compreenso de seu estado emocional.
Para Baldini e Krebs (1999), bem como para Menezes, Mor e Cruz (2008),
o desenho um meio importante para a compreenso de aspectos emocionais
que envolvem a criana, especialmente em processo de hospitalizao, j que
ela tem necessidade de brincar e movimentar-se para adaptar-se s novas
condies impostas pela rotina hospitalar. A realizao do desenho apresenta
potenciais teraputicos, propiciando a expresso dos sentimentos vivenciados
pela criana, os quais podem ser transferidos para personagens idealizadas na
ocasio. Assim, auxilia no manejo de situaes que desencadeiam o estresse e
facilitam a elaborao da angstia e de ansiedades na situao que vivenciam.
Menezes, Mor e Cruz (2008), citam um estudo realizado por Crepaldi e
Hackbarth (2002), no qual eles investigaram sentimentos de 35 crianas, de ambos
os sexos, na faixa etria entre 5 e 7 anos, que se encontravam hospitalizadas.
Solicitava-se s crianas que fizessem um desenho aps ouvir uma estria contada
pelos pesquisadores, seguido por uma entrevista. Analisando as respostas, estes
identificaram que a situao pr-cirrgica provoca experincias e sentimentos
negativos nas crianas, alm da percepo da falta de apoio da equipe.
Em estudo realizado por Gabarra (2005) e citado por Menezes, Mor e
Cruz (2008), foi investigada a compreenso de crianas, de 5 e 13 anos,
hospitalizadas em decorrncia de doenas crnicas, sobre a situao desta
internao, assim como do tratamento e da doena. A pesquisadora, por meio do

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desenho, conseguiu identificar que elas utilizavam a prpria experincia de vida


para compreender sua doena.
Como o desenho uma atividade geralmente fcil para ser realizado,
dificilmente recusado pela criana. , portanto, um instrumento til e bastante
empregado em pesquisas e procedimentos psicolgicos clnicos com crianas de
diferentes faixas etrias, com diferentes objetivos, dentre os quais, a identificao
e a compreenso das vivncias infantis.
Para Mzzaro, citado por Trinca (1997, p. 161) o desenho proporciona o
favorecimento da emergncia dos contedos inconscientes, em uma situao em
que as defesas so desmobilizadas. O desenho , ainda, um instrumento aberto,
que vai se adaptando medida que avana o conhecimento, no se restringindo
a um nico enfoque e podendo ser avaliado sob mltiplos referenciais.
Mridieu (1994) ressalta que o desenho infantil expressa o mundo interno
da criana e sua personalidade. Ao desenhar, ela exprime o que conhece de um
objeto e a representao mental que tem dele no momento em que desenha. Por
meio desta realizao, pode-se conhecer o pensamento da criana, bem como
seus medos, ansiedades e fantasias. Encontra-se tambm, no desenho, o reflexo
dos acontecimentos atuais, inclusive, aqueles marcantes e incrementados com o
prprio imaginrio. Assim, o desenho da criana tender a mostrar o que ela est
vivendo e idealizando.
Segundo Winnicott (1971/1975), as crianas brincam por prazer, bem como
para escoar o dio, lidar com a agresso, manejar a angustia, adquirir experincias
e dominar as relaes sociais, sendo o desenho uma parte desse ato. Ao delinear
a consulta teraputica com a criana, Winnicott (1964/1994) descreve o uso da
tcnica que desenvolveu, denominada Jogo do Rabisco, no qual a criana
estimulada a ir desenhando livremente, a partir de um rabisco inicial oferecido
pelo analista que favorece a expresso e as associaes infantis, mostrando a
efetividade da atividade ldica do desenho como instrumento de diagnostico, de
captao do imaginrio e de elaborao de contedos inconscientes.

O procedimento do Desenho-Estria

Segundo Trinca (2003), o procedimento do Desenho-Estria foi desenvolvido


para ser usado como instrumento auxiliar no diagnstico psicolgico. Ele apresenta
possibilidades de conhecer as caractersticas individuais e tipicamente
particulares. apropriado como recurso psicolgico de aproximao ao mundo
mental da criana, permitindo focalizar suas fantasias, desejos, angstias, afetos
e sentimentos: o Desenho-Estria, ativa e desperta contedos internos de natureza
dinmica e permite a observao clara dos movimentos emocionais, que vo se
desenvolvendo ao longo de sua aplicao (Trinca 2003, p. 60).
No procedimento do Desenho-Estria manteve-se a grafia estria, ao invs
de historia, embora esta seja a exclusiva e recomendada atualmente (Houaiss

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e Villar, 2009). O termo estria refere-se narrativa de fico e histria


narrativa de acontecimentos reais, porem como ambas se misturam, usa-se hoje
apenas a grafia historia, mas se manter, nesse trabalho a original usada no
procedimento.
Essa tcnica auxilia na compreenso da dinmica emocional do paciente,
tornando mais clara a definio de seu foco, pois permite a expresso de contedos
emocionais importantes.

A folha em branco constitui um mistrio. Est l, aguardando para revelar


algo. [...] uma comunicao emocional diretamente dirigida a quem lhe pede o
desenho. [...] o paciente vai fazendo reimpresses de si mesmo (Trinca 2003,
p. 64).

Para Trinca (1997), o procedimento Desenho-Estria serve como estmulo


de apercepo temtica, o que se d pela associao dos processos expressivos
motores, o desenho e os processos apreciativos dinmicos, as verbalizaes.
Este procedimento destina-se investigao de aspectos dinmicos da
personalidade, principalmente quando se apresenta um comprometimento
emocional. Proporciona um meio de incentivar a expresso e a comunicao de
conflitos e perturbaes presentes em determinados momentos da vida da pessoa.

O procedimento de desenho presta-se de modo excelente facilitao do


acesso vida emocional da criana. [...] como um processo que permite o
esclarecimento da dinmica de funcionamento mental, considerando as
angustias, desejos e defesas do paciente (Trinca 1997, p.70).

Ao descrever o procedimento do Desenho-Estria no diagnostico, Trinca


(1987), recomenda a aplicao individual, em um ambiente silencioso, com
instalaes e iluminao confortveis. Deve-se utilizar folha de papel em branco,
lpis preto n 2 e caixa de lpis de cor com 12 unidades. Preenchidas essas
condies, o sujeito convidado a sentar-se em uma mesa com o examinador
sua frente. Coloca-se uma folha de papel, espalham-se os lpis sobre a mesa e
solicita-se um desenho livre, iniciando uma serie de cinco Desenhos-Estrias.
Concludo cada um deles, o examinador solicita que a criana lhe atribua um
titulo e conte uma estria associada ao mesmo. No final da desta, inicia-se o
inqurito, ou seja, solicita-se ao sujeito qualquer esclarecimento necessrio para
aprofundar a compreenso do material realizado (Trinca 1987). De acordo com
Trinca, associado a estria, o desenho se configura como estmulo, definindo-se
como um instrumento com caractersticas prprias, para a obteno e reunio de
informaes a respeito dos examinandos, sendo til para se ampliar o conhecimento
da personalidade da criana.
A interpretao do Desenho-Estria baseada nas teorias e prticas da
psicanlise e das tcnicas projetivas (Trinca 1997). Ao descrev-lo como tcnica

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projetiva, Trinca (1987) refere-se Levy (1959), que enfatiza a potencialidade


expressiva do desenho, permitindo a elaborao de imagens e de padres, de
hbitos, de emoes e de atitudes para com a vida e a sociedade em geral, de
modo consciente ou no. O examinando no saber sobre o que est expressando
a respeito de si, e, assim, estar menos defensivo, comunicando coisas que ele
no tem percepo.
Uma variao do procedimento do Desenho-Estria, a tcnica dos
Desenhos-Estrias com Tema (PDE-T), que foi desenvolvida por Aiello-Vaisberg
(1995). Trata-se de uma adaptao do procedimento original, criado em 1972 por
Walter Trinca (1987) que, o primeiro autor, facilita a expresso da subjetividade e
tambm permite a investigao de qualquer tema, podendo ser aplicada em
diferentes faixas etrias, individualmente ou em grupo.
[...] a adaptao proposta por Aiello-Vaisberg revela-se capaz de favorecer a
expresso emocional de forma ldica, relaxada, no-defendida, prestando-se
ampla utilizao em pesquisas que abarcam diferentes grupos e figuras sociais
[...] (Aiello-Vaisberg, 2006, p. 5).

O PDE-T, consiste em solicitar ao sujeito um desenho especificado em


termos temticos, e em seguida, pedir-lhe que invente uma estria sobre o que
desenhou. Estas produes tm como finalidade favorecer a elaborao das
experincias associadas ao tema, por meio de articulaes simblicas. Permite
tambm a investigao das angustias e defesas, a partir de instrues direcionadas
a um assunto especifico (Aiello-Vaisberg, 2004).
Considerando as dificuldades geralmente encontradas para se conhecer
os processos psicolgicos, os sentimentos e defesas da criana em diferentes
situaes vivenciadas e, especialmente, aquelas que representam riscos
potenciais para sua recuperao e desenvolvimento, entende-se como relevante
a utilizao de instrumentos que permitam sua livre expresso e o acesso a
sentimentos e emoes. Sendo assim, a investigao das vivncias infantis no
perodo pr-cirrgico pode contribuir para que a equipe de sade e, especialmente,
o psiclogo hospitalar, realizem intervenes esclarecedoras, ratificadoras e
retificadoras, visando auxiliar a criana e a famlia no manejo dessa situao de
crise e prevenir possveis efeitos negativos ligados ao estresse enfrentado.

Objetivo
Identificar e analisar processos psicolgicos de aceitao e defesa em
vivncias de crianas em situao pr-cirrgica.

Mtodo
Pesquisa de natureza quanti-qualitativa, descritiva e comparativa, baseada
em estudos clnicos, cuja anlise realizada na abordagem psicodinmica.

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Participantes
Dez escolares, de ambos os sexos, de 8 a 10 anos, sendo cinco meninos e
cinco meninas, que encontravam-se internadas para cirurgias relacionadas a
anomalias craniofaciais e suas conseqncias, como cirurgias plsticas
(queiloplastia e palatoplastia), ortogntica, enxerto sseo alveolar, ou
otorrinolaringolgicas, como adenoidectomia e a amigdalectomia.
Adotam-se como critrios de excluso da amostra: crianas que
apresentavam comprometimento neurolgico e/ou cognitivo; as que, por qualquer
motivo, estivessem impossibilitadas de desenhar, e aquelas, cujos pais ou
responsveis no autorizavam sua participao na pesquisa.

Local
Hospital-escola especializado em reabilitao de anomalias craniofaciais
(HRAC) da Universidade de So Paulo- USP. Esse hospital reconhecido pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), como centro de excelncia e referncia
na ateno sade de pessoas com fissuras labiopalatinas. Dentre os servios
prestados esto, exames diagnsticos por imagens, internaes, cirurgias,
atendimentos mdicos e odontolgicos, entre outros. O setor de Psicologia realiza
atendimento psicolgico em ambulatrio, no qual o paciente esclarecido sobre
suas dvidas e preparado para a hospitalizao, assim como para o processo
cirrgico, quando este o procedimento ao qual ser submetido. O atendimento
psicolgico tambm realizado no momento pr-anestsico e no ps-cirrgico,
visando o preparo e o apoio emocional ao paciente internado.

Instrumentos e materiais
Utiliza-se o procedimento Desenho-Estria com Tema (PDE-T) como
instrumento para a coleta de dados, e os materiais: folha de papel sulfite em
branco, lpis preto n 2, caixa de lpis coloridos contendo 12 unidades, gravador
de udio (para gravar a estria contada e o inqurito posterior).

Procedimentos
Procedimentos ticos: Aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica
do HRAC, os pesquisadores organizaram a amostra por convenincia, contatando
pais de crianas que, segundo dados consultados nos pronturios, atendiam aos
critrios estabelecidos para a pesquisa e que iriam realizar cirurgia nos dias
destinados coleta de dados. No primeiro contato individual com eles ou
responsveis e com as crianas selecionadas realizou-se na recepo do local
de atendimento, onde fez-se o convite para a participao no estudo, esclarecendo-
os sobre os objetivos e condies de participao. Todos os pais contatados
concordaram em participar da pesquisa e foram solicitados a assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Estabeleceu-se o Rapport com eles e a criana
foi convidada a acompanhar a pesquisadora a uma sala de atendimento individual,

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apropriada para a atividade a ser realizada. Todas elas manifestaram querer


participar da atividade e realizaram todas as etapas do procedimento solicitado
pela pesquisadora. Apenas trs crianas preferiram no colorir o desenho e quatro
delas coloriram apenas parcialmente seus desenhos.
Procedimento para a coleta de dados: os pronturios dos pacientes, em
condio pr-cirrgica, nos dias destinados coleta de dados para o estudo,
foram consultados para a seleo da amostra e a coleta de dados demogrficos
dos participantes. A realizao do Desenho-Estria com Tema ocorreu em sala
de atendimento na instituio, em local silencioso e livre de estmulos interferentes.
Na sala, cada criana foi esclarecida pela pesquisadora sobre as atividades a
serem feitas, individualmente e recebia o material para realiz-las. Solicitou-se
que fizesse um desenho, com a seguinte instruo: faa um desenho de uma
criana que est no hospital para fazer uma cirurgia. Ao terminar a atividade,
pediu-se que ela contasse uma estria sobre o desenho feito, incluindo o que
pensava, o que sentia e o que imaginava sobre o tema feito e outros detalhes que
quisesse. A pesquisadora faz intervenes para esclarecer e enriquecer a estria
criada pela criana, medida que ela a contava. Esse relato foi gravado em
udio e posteriormente transcrito para a anlise. A seguir, solicitou-se que a criana
fizesse um segundo desenho, com a instruo: agora, faa um desenho colorido
de voc mesmo (a) esperando para fazer uma cirurgia no hospital. Aps a
realizao do desenho, o mesmo foi explorado pela pesquisadora junto criana,
esclarecendo detalhes e demais aspectos representados, o que tambm foi
gravado em udio para facilitar a analise posterior.
Procedimento para a anlise dos dados: aps a coleta destes com todas as
crianas participantes, os desenhos e as estrias produzidos foram analisados
de acordo com instrues de Trinca (1987), conforme dez categorias: atitude do
sujeito em relao a si e ao mundo; figuras significativas; sentimentos expressos;
tendncias e desejos; impulsos; ansiedades; mecanismos de defesa; sintomas
expressos; simbolismos e outras reas de experincia. O examinador deve
ponderar o significado de cada um dos fatores, interpret-los dentro de um contexto
e disp-los por ordem de importncia, determinando as reas de conflitos
relevantes. As estrias gravadas foram transcritas integralmente e analisadas.
Para conferir maior fidedignidade anlise do material, o mesmo foi examinado
pela pesquisadora, e por mais dois psiclogos habilitados. Por meio desse
procedimento, identificaram-se as vivncias dos participantes, as quais foram
organizadas em categorias temticas, descritas e comparadas posteriormente.

Resultados e Discusso
Os dados demogrficos e referentes ao tipo de cirurgia a ser realizada nas
crianas da amostra, so obtidos nos pronturios e apresentados no quadro 1.
Os participantes so numerados, de acordo com a ordem da coleta de dados.

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Quadro 1- Dados demogrficos e clnicos

Cinco dos dez participantes tinham a idade de 10 anos, trs crianas, com
9 anos e apenas dois, com 8 anos. Todos j haviam passado por algum tipo de
cirurgia e cursavam o Ensino Fundamental. Sete participantes realizariam cirurgia
de enxerto sseo e os demais, outros tipos de cirurgias. Uma criana faria duas
cirurgias em um mesmo momento (micro-otolgia e amigdalectomia).

Anlise do Desenho-Estria com Tema e das falas de cada criana durante


o inqurito.
O Participante 1, do sexo masculino e oito anos de idade, em seu primeiro
desenho, foge parcialmente da situao cirrgica; pois inclui partes do hospital
no qual se encontra internado. Em seu segundo desenho, protela a situao de
cirurgia a ser enfrentada como forma de evitao da ansiedade, porm, mostra
seus sentimentos perante o momento cirrgico. Ambos os desenhos so grandes,
tomando a maior parte da folha e so parcialmente coloridos. Diz: Agora aqui
no estou com medo, acho que vou ficar na hora que for l ...
O Participante 2, sexo masculino, com 10 anos, opta por no colorir seus
desenhos e no inclui a figura humana no seu primeiro, o que sugere a fuga da
situao ansiognica, e justifica: faz de conta que tem um menino aqui. Faz um
desenho concreto do momento que est vivenciando e declara nada sentir com
relao cirurgia. Todavia se contradiz, j que em seu segundo desenho revela
que est ansioso, o que sugere a negao como mecanismo de defesa, ao ser
solicitado a lidar com a situao a enfrentar.
A Participante 3, sexo feminino, 9 anos de idade, colore seus desenhos,
assim como os faz em tamanho grande. Demonstra preocupao com relao

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aos medicamentos, e, como forma de assegurar-se, declara preocupao com a


dor. A anestesia uma injeo?[...] e: [...] no vou sentir dor (SIC).
O Participante 4, sexo masculino, 8 anos de idade, colore parcialmente
seus desenhos, pois ignora a maca representada no desenho, deixando-a sem
cor. Evidencia, assim, temor pela cirurgia que o colocaria em situao de
impotncia (deitado na maca). Compensatoriamente, faz a figura de uma
enfermeira com um grande corao, o que foi interpretado como desejo de
acolhimento e apoio. Ao identificar na figura da enfermeira a possibilidade de
amparo afetivo, pode obter algum nvel de apoio psicolgico, reduzindo sua
ansiedade. Relata: a enfermeira me esperando... estava com medo, agora estou
me sentindo bem.
O Participante 5, sexo masculino e 10 anos de idade, representa pessoas
que so desenhadas com distores na forma e com traos reforados e em
negrito, denotando intranqilidade e tenso. Opta por no colorir os desenhos e
demonstra ansiedade, expressando o desejo de que ocorra logo o momento
cirrgico. Diz, referindo-se figura desenhada: est demorando muito para chegar
vez dele!
O Participante 6, sexo masculino, idade de 9 anos, mostra seus temores
por meio de sua fala, j que em ambos os desenhos, no representou o que foi
proposto. Dessa forma, foge claramente da situao, utilizando a fuga como defesa.
Essa interpretao se fortalece quando se observa que no utiliza cores no
segundo desenho (representando ele prprio no hospital, esperando a cirurgia).
No primeiro desenho, a fuga da situao de estresse representada pela cirurgia
evidenciada, pois a criana desenha e colore uma pessoa passeando em um
jardim. O participante verbaliza: [...] pode no dar certo [...] eu na frente da sala
do dentista [...] e, depois de desenhar, afirma, no preciso ter mais medo. Suas
falas mostram que o mecanismo de fuga utilizado foi enfraquecido pela situao
temtica proposta na atividade, favorecendo defesas menos intensas e o
enfrentamento da situao com menos ansiedade e angustia.
A Participante 7, sexo feminino e de 10 anos de idade, representa seus
desenhos em tamanho grande e os colore parcialmente, no o faz tambm, o
espao hospitalar, a maca e o remdio que seria ministrado pela enfermeira. As
figuras humanas dos desenhos apresentam olhos grandes e abertos, sugerindo
vigilncia, desconfiana e temor. Diz: Desenhei eu na sala que vou colocar pijama,
tomar remdio e a maca que vou deitar.
A Participante 8, sexo feminino e idade de 9 anos, projeta a fissura labial
no desenho de uma figura humana, a faz com as mos fechadas e o olhar baixo,
sugerindo preocupao e sentimento de impotncia. Seu desenho contradiz sua
declarao (racionalizao) de que tudo ir dar certo. No segundo desenho, a
participante desloca seus sentimentos para a figura de um beb, como mecanismo

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de defesa, indicando certa regresso, projeo e desejo de acolhimento e cuidados.


Relata: vai dar tudo certo [...] estou com um beb no colo porque gosto de nen.
A Participante 9, sexo feminino e 10 anos de idade, no colore seus
desenhos, representa a fissura labial nos dois desenhos, utiliza sua experincia
cirrgica prvia para se tranqilizar e demonstra ter pressa como forma de controle
da ansiedade. Diz: eu no estou com medo porque lembro da outra vez que vim
aqui [...] s quero que passe rpido para chegar a minha vez logo. Os desenhos
deixados em branco e preto mostram a apreenso pela expectativa da cirurgia,
porm, a criana faz uso produtivo de sua experincia com cirurgia anterior para
lidar com a ansiedade presente.
A Participante 10, sexo feminino e idade de 10 anos, faz figuras humanas
nos dois desenhos, as quais no tocam a linha do solo desenhada, pairando
acima dela, sugerindo insegurana na situao projetada. Representa a fissura
labial no individuo do primeiro desenho. Racionaliza, apegando-se a aspectos
positivos e evitando os negativos, como forma de enfrentamento. Mas acaba por
afirmar a existncia do medo. Diz: ele est com um pouco de medo de sentir dor
[...] vai dar tudo certo na cirurgia que vou fazer.
A anlise dos desenhos realizados, das estrias contadas pelas crianas e
dos esclarecimentos obtidos no inqurito posterior, permitem identificar a
emergncia de mecanismos de defesa do ego, facilitando criana, lidar com
suas ansiedades e angustias que, sem tais defesas, poderiam ser excessivas e
impactantes. Os desenhos, as estrias e as respostas das crianas no inqurito
permitem compreender suas vivncias frente cirurgia, os processos psicolgicos
identificados e categorizados aparecem no quadro 2.

Quadro 2- Processos psicolgicos identificados

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Todas as crianas utilizam algum tipo de defesa, como racionalizao,


evitao ou negao parcial da situao estressante. A maior parte delas (seis
participantes) projetam seus temores na primeira figura humana desenhada (uma
criana qualquer esperando uma cirurgia) e os negam quando desenham e falam
de si mesmas. De acordo com Freud (1946/2006), os mecanismos de defesa
servem para auxiliar o ego na luta contra situaes provocadoras de angstias,
atuando como proteo do ego. As Participantes 9 e 10 dizem: eu no estou
com medo, contradizendo-se, porem em outros indicadores.
Quatro integrantes manifestam a chamada reao contra-fbica, que uma
defesa contra a angstia e proporciona criana, experincias de auto-sustentao
emocional, como forma de lidar com o montante de ansiedade e angustia
desencadeado pela cirurgia iminente (Trinca 2006). O Participante 5 diz: quero
que chegue logo a minha vez [...] e acrescenta: [...] quero ir operar logo que a
acaba logo. Segundo Trinca (2003), com a utilizao de defesas adequadas, a
criana consegue manter o equilbrio em situaes estressantes. Porem, defesas
excessivas, podem impedir ou dificultar o enfrentamento de sentimentos e de
emoes ou mesmo da situao concreta a ser encarada.
Apenas duas crianas expressam-se mais aberta e claramente seus
sentimentos ao elaborarem suas estrias e realizarem comentrios no inqurito
posterior. O Participante 4 revela seu medo e sua possibilidade de enfrent-lo
com o apoio da enfermeira ao desenhar e identificar: a enfermeira me esperando,
ela que vai ficar comigo. Estava com medo, agora no estou mais.
A necessidade de apoio psicolgico aparece em trs crianas, evidenciando
a importncia das redes de apoio em situao estressante e o papel da equipe
como fonte de ajuda na reduo do estresse. A busca desse apoio manifestada
por esses participantes indicam processos de enfrentamento mais efetivos, j
que se utilizam de recursos externos importantes para o fortalecimento de sua
capacidade de lidar com a realidade. A Participante 7 refere: a minha me me
disse que uma cama que tem rodas, referindo-se maca que a levaria para a
sala de cirurgia.
A fissura labiopalatal da qual so portadoras, aparece projetada nos
desenhos de quatro crianas participantes. Para Hammer (1991), as crianas
expressam-se por meio de desenhos antes de saberem escrever e, por esse
meio, transmitem idias que elas dificilmente seriam capazes de expressar em
palavras. Esse um claro exemplo.
Considerando o conjunto dos processos psicolgicos identificados, tais como
mecanismos de defesa, busca de apoio psicolgico e indicadores manifestos de
ansiedades e temores, comprova que a situao de cirurgia vivenciada com
tenso e angustia por todas as crianas. Algumas utilizam mecanismos de defesa
mais intensos (projeo e negao) e outras manifestam defesas menos intensas

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e parciais, demonstrando maior potencial de enfrentamento da realidade e


buscando apoios para o fortalecimento de suas capacidades egoicas. Porem,
todas as crianas apresentam ter conscincia de sua realidade no momento, bem
como, aceitao do procedimento cirrgico. Observa-se que aquelas que, direta
ou de forma menos direta, abordam seus temores (participantes 1, 4 e 7), so as
que utilizam o recurso de busca de apoio psicolgico (na equipe ou na me) para
lidar com a situao estressognica.
A conduta de rotina da equipe multiprofissional do hospital, realizando
orientao aos pais e s crianas acerca dos tratamentos e procedimentos
cirrgicos aos quais so submetidos, bem como a expectativa de melhora esttica
e funcional advinda da cirurgia, mostra-se como importante fator para que a criana,
informada, encontre fontes de apoio que a auxiliam a lidar com suas ansiedades
e temores. No entanto, a orientao de carter estritamente cognitivo, pode no
ser suficiente para esclarecer duvidas fantasias e temores no identificados e
no revelados diretamente pela criana durante o procedimento de orientao.
Os resultados obtidos no presente estudo mostram o potencial do Desenho-
Estria para que a criana revele o que poderia ser de difcil expresso e elaborao
pela palavra. Para Melanie Klein (1955/1980), o uso do desenho ou das histrias
permite criana a expresso de seu mundo interno e de suas fantasias mais
inconscientes, de forma simblica, protegendo-a de ansiedades excessivas. Ao
desenhar e elaborar estrias a criana d vazo ao seu mundo de fantasias,
lidando com a situao real de uma maneira possvel para ela. Uma fantasia
preparatria funciona como substituta de uma situao real, possibilitando a
reduo de tenso e canalizando o desejo, de forma a possibilitar a elaborao
da angstia (Fenichel, 2000/2004).
A utilizao do desenho durante a hospitalizao, segundo Baldini e Krebs
(1999), pode caracterizar-se como um recurso denominado brinquedo teraputico,
que propicia a expresso segura de sentimentos que podem ser transferidos a
personagens ou aos profissionais da equipe de sade, alm de auxiliar no manejo
de situaes que desencadeiam estresse. O desenho, no contexto hospitalar,
tambm facilita a expresso infantil em situaes de inibio. Quando se solicita
desenhos criana, possvel a captao de possveis conflitos neles projetados,
o que auxilia no esclarecimento e elaborao de situaes difceis e de risco
potencial.

Consideraes Finais
A utilizao de atividades ldicas como o desenho e a elaborao de
estrias revelou as vivncias das crianas participantes no estudo, frente cirurgia
qual seriam submetidas. Ao externalizar seus temores, ansiedades e angustia,
a participante pode, tambm, identificar e lidar de forma simblica, com os seus

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sentimentos, adequando suas defesas para o enfrentamento efetivo da situao


de estresse representada pela cirurgia.
Identificam-se os processos psicolgicos e os principais mecanismos de
defesa emergentes, bem como as necessidades e projees das crianas
participantes. O apoio afetivo disponibilizado pela presena da me e pelo contato
com a equipe hospitalar, especialmente representada pela enfermeira, bem como
o fornecimento de informaes para pais e crianas, mostram sua importncia
para o enfrentamento da cirurgia. As defesas, os sentimentos, bem como a
malformao facial projetam-se nas figuras desenhadas. As ansiedades e temores
evidenciam-se nos desenhos, nas estrias e nos relatos posteriores sobre sua
produo.
A tcnica do Desenho-Estria com Tema confirma-se como instrumento
efetivo para captar e compreender as vivncias infantis em situao hospitalar no
momento pr-cirrgico, bem como para auxiliar a criana a lidar com a situao
estressora, elaborando medos, temores e inseguranas por meio do simbolismo
dos desenhos e estrias construdas. Sugere-se que essa tcnica seja utilizada
nos procedimentos de preparao psicolgica para o enfrentamento de
procedimentos cirrgicos, tanto com crianas j capazes de imaginar e de
estabelecer relaes, integrando diferentes pontos de vista, como com aquelas
mais novas, que j possam compreender as instrues e desenhar. Mesmo
crianas menores, podem beneficiar-se com o desenho livre em situao
hospitalar, tendo em vista seu potencial criativo e criador de novas formas de
lidar com condies geradoras de insegurana e ansiedade, bem como, por seu
inegvel potencial teraputico. O desenho atividade agradvel para a maioria
das crianas, facilmente utilizvel, no exige materiais sofisticados e pode ser
realizado em diferentes situaes e ambientes no hospital. Ao lado de
informacionais verbais, os recursos ldicos e, principalmente o desenho, devem
fazer parte do diagnostico dos processos psicolgicos e do trabalho de preparao
da criana para internao e cirurgias.

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Recebido: 25/01/2013 / Corrigido: 26/07/2013 / Enviado a Parecerista: 30/07/2013 / Aceito: 26/09/2013.

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