FORM 1 Tb Paru

HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO TB PARU

DESA/KELURAHAN : .......................................... KEC : ................................................. Kab/Kota : .......................................
RT / RW :.................................................................
BULAN :..................................................................
TAHUN :..................................................................
JUMLAH RUMAH DI PANTAU : ............................. RUMAH

NO NAMA KK / IDENTIFIKASI GEJALA DAN IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO Tb PARU

RESPONDEN TANDA
Batuk Berkerin Nafsu Berat Susp Konfirm HASIL Rumah Rumah Lantai Kepadat Tidak merok
berdahak gat di makan badan ect asi ptgs KONFIRMASI kurang kurang tidak an terbiasa ok
>= 2 malam berkura turun Puskes pencaha Ventilasi kedap hunian menjemur
minggu hari ng mas Positif Negatif yaan air / dari tinggi alat tidur
(+) (-) tanah (kasur/
bantal/
guling)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sub Total
KETERANGAN :
Jika jawaban ya ditulis 1, Jika jawaban tidak ditulis 0
............................. Kab/Kota : ......................................................

IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO Tb PARU

meludah Tidak Riwayat

sembar terbiasa keluarga
ang membuka dengan
tempat jendela TB
Form 2 Tb Paru

REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO TB PARU

DESA/KELURAHAN : .............................KEC ..KAB/KOTA :
BULAN :..............................................................
TAHUN :

Data Dasar Desa

Strata Desa Siaga Aktif :
Jumlah KK : KK
Jumlah Penduduk : Jiwa
Jumlah Rumah : Rumah
Jumlah RT / RW : /
Jumlah Rumah Di Pantau : Rumah

IDENTIFIKASI GEJALA DAN TANDA SERTA

NO Jumlah
FAKTOR RISIKO TB

A Gejala dan Tanda TB Paru

1 Batuk berdahak >= 2 minggu
2 Berkeringat di malam hari
3 Nafsu makan berkurang
4 Berat badan turun
B Faktor Risiko Tb Paru
1 Rumah kurang pencahayaan
2 Rumah kurang Ventilasi
3 Lantai tidak kedap air / dari tanah
4 Kepadatan hunian tinggi
Tidak terbiasa menjemur alat tidur
5 ( kasur/bantal/guling)
6 Perilaku merokok'
7 Perilaku meludah sembarang tempat
8 Tidak terbiasa membuka jendela
9 Riwayat keluarga dengan TB
C Hasil Pendataan :
1 Jumlah Suspect
2 Jumlah Dikonfirmasi oleh Puskesmas
3 Jumlah Hasil Positif
4 Jumlah Hasil Negatif

JUMLAH TOTAL
D IDENTIFIKASI POTENSI DATA
FORM 1 AKI
HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : .......................................
KABUPATEN :.................................................................
BULAN : ...............................................................
TAHUN :

NO NAMA IBU UMUR NAMA KK ALAMAT GEJALA DAN TANDA FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU

SERING TERLALU PERSALIN FAKTOR

BUMIL
MELAHIRK MUDA/ AN PENYULIT
ANEMIA/ PUSING SERING KAKI DENGAN AN (> 3 KL TUA ( < 20 TB < 140 PEMERIKSA BUKAN (JARAK/
PUCAT MUNTAH BENGKAK LILA < 23,5 cm AN < 4 KL
JARAK < 2 TH ATAU > OLEH TRANSPORT/
cm THN) 35 TH) NAKES EKONOMI)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

SUB TOTAL
KETERANGAN :
Jika jawaban ya ditulis 1
jika jawaban tidak ditulis 0
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU

ADA
RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT PERSALINAN
TDK
(JANTUNG,H DGN IMUNISASI
IPERTENSI, TINDAKAN
TT (2 KL)
KENCING (Operasi,
MANIS, vakum dll)
ASMA DLL)
FORM 2 : AKI

REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU

DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : .......................................
KABUPATEN :.................................................................
BULAN : ...............................................................
TAHUN :

Data dasar desa

Strata Desa siaga Aktif :
jumlah KK : KK
jumlah penduduk : Jiwa
jumlah RT / RW : /
Jumlah jiwa dipantau : jiwa

IDENTIFIKASI GEJALA DAN TANDA SERTA FAKTOR RISIKO

NO JUMLAH
KEMATIAN IBU
A JML SELURUH BUMIL
B JML BUMIL RISTI
C GEJALA DAN TANDA :
1 ANEMIA/PUCAT
2 PUSING
3 SERING MUNTAH
4 KAKI BENGKAK
D FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm
2 SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN)
TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH)
3
4 TB < 140 cm
5 PEMERIKSAAN < 4 KL
6 PERSALINAN NON NAKES
FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
7
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)

8
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
9
10 TDK IMUNISASI TT ( 2 KALI)

JUMLAH TOTAL
E IDENTIFIKASI POTENSI DESA :
Form 1 Kusta

HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KUSTA

DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : ....................................... Kab/Kota :...............................
BULAN :..................................................................
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI KUSTA Dikonfir

masi
NO Nama KK / Responden Umur (Th) Alamat Ada penderita Ada anggota keluarga dgn Suspect Petgs
Kusta/Lepra di dalam bercak putih/merah mati Puskesm
keluarga rasa di badannya as

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

SUB TOTAL
HASIL KONFIRMASI

POSITIF NEGATIF
 Form 2 Kusta

REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KUSTA

DESA/KELURAHAN : ......................................
KECAMATAN :
KABUPATEN : ........................................................
BULAN :..................................................................
TAHUN :

Data dasar desa

1 Strata Desa siaga Aktif :

2 jumlah KK : KK
3 jumlah penduduk : Jiwa
4 jumlah rumah : rumah
5 jumlah RT / RW : /
6 Jumlah Jiwa Di pantau : jiwa
7 Jumlah Suspect : jiwa
8 Jumlah di konfirmasi Petugas : jiwa
9 Hasil Konfirmasi positif : jiwa
10 Hasil Konfirmasi negatif : Jiwa
11 Identifikasi potensi desa ( jelaskan) :
FORM 1 : Gizi Buruk

HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO GIZI BURUK

DESA/KELURAHAN : ........................................... KEC : ....................................... Kab/Kota :.......................................................
BULAN :................................................................
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RIS

NO Nama Bayi/Balita Umur Nama KK Alamat Anak BGM PENY. INFEKSI (diare,
BBLR (<
(dilihat di campak,TBC, batuk pilek,
2500 gr)
kartu KMS) kecacingan, malaria dll

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

SUB TOTAL
.............. Kab/Kota :.......................................................

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO GIZI BURUK

PENY. BAWAAN (gangguan

POLA ASUH TDK ASI
pencernaan, jantung, paru-
tidak baik EKSklusif
paru dll)
FORM 2 : GIZI BURUK

REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO GIZI BURUK

DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : .......................................... Kab/Kota :.........................................................
BULAN :................................................................
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO GIZI BURUK

JML
JML
JML BAYI &
NO ALAMAT BALIT Anak BGM PENY. INFEKSI ( diare, PENY. BAWAAN (gangguan
BAYI BALITA BBLR (< POLA ASUH TDK ASI
A (dilihat di campak,TBC, batuk pilek, pencernaan, jantung, paru-
RISTI 2500 gr) tidak baik EKSklusif
kartu KMS) kecacingan, malaria dll paru dll)

Keterangan :
BBLR : Berat badan lahir Rendah ( kurang dari 2500 gram)
Anak BGM : status gizi anak dilihat di kartu KMS menunjukkan BGM
Penyakit Infeksi : bayi/anak menderita salah satu penyakit infeksi
Penyakit Bawaan : Bayi/anak menderita salah satu penyakit bawaan
Pola Asuh tidak baik : Pola asuh yang dilakukan oleh orang tua/nenek/pengasuh maupun lainnya tetapi yg bertindak sebagai pengasuh tidak sadar gizi
Identifikasi Potensi Desa : diisi sesuai peotensi yang dimiliki desa seperti sarana / prasarana umum, sarana kesehatan,
IDENTIFIKASI POTENSI
DESA
FORM 1 : KESEHATAN JIWA
HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA
DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : ....................................... Kab/Kota :.........................................................
RW :..................................................................
BULAN :..............................................................
TAHUN :

NO IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO KESEHATAN RESPONDEN / KEPALA KELUARGA

JIWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A RISIKO MASALAH PSIKOSOSIAL
1 Kehilangan anggota keluarga atau orang yg dicintai
2 Kehilangan pekerjaan
3 Kehilangan harata benda
4 Kehilangan anggota tubuh
5 Penyakit fisik kronis : hipertensi, TBC, Diabetes Mellitus,
Jantung, Ginjal, Rheumatik
6 Hamil dan postpartum
7 Kesulitan ekonomi
8 Hidup sendiri
B PERILAKU YG MENUNJUKKAN TANDA GANGGUAN
JIWA
1 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
2 Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari ( kebersihan,
makan, minum, aktivitas) berkurang
3 Motivasi untuk melakukan kegiatan menurun (malas)
4 Marah tanpa sebab
5 Bicara tertawa sendiri
6 Mengamuk
7 Menyendiri
8 Tidak mau bergaul
9 Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri
10 Kehilangan Minat
11 Rasa tidak berguna/ rasa bersalah
12 Gagasan/perbuatan membahayakan diri/bunuh diri
13 Gangguan Tidur
14 Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
SUB TOTAL
Keterangan :
Jawaban ya ditulis 1
Jawaban tidak ditulis 0
Nama Lengkap KK / Responden di catat di buku tersendiri
.......... Kab/Kota :.........................................................

RESPONDEN / KEPALA KELUARGA

16 17 18 19 20
FORM 2 : KESEHATAN JIWA
REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA
DESA/KELURAHAN : ......................................
KECAMATAN :
KABUPATEN :....................................................
BULAN :..............................................................
TAHUN :

1 Strata Desa siaga Aktif :

2 jumlah KK : KK
3 jumlah penduduk : jiwa
4 jumlah rumah : Rumah
5 jumlah RT / RW : /
6 Jumlah Jiwa Di pantau : jiwa

NO IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO KESEHATAN JUMLAH

JIWA

A RISIKO MASALAH PSIKOSOSIAL

1 Kehilangan anggota keluarga atau orang yg dicintai
2 Kehilangan pekerjaan
3 Kehilangan harta benda
4 Kehilangan anggota tubuh
5 Penyakit fisik kronis : hipertensi, TBC, Diabetes Mellitus,
Jantung, Ginjal, Rheumatik dll
6 Hamil dan postpartum
7 Kesulitan ekonomi
8 Hidup sendiri
PERILAKU YG MENUNJUKKAN TANDA GANGGUAN
B JIWA
1 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
2 Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari ( kebersihan,
makan, minum, aktivitas) berkurang
3 Motivasi untuk melakukan kegiatan menurun (malas)
4 Marah tanpa sebab
5 Bicara tertawa sendiri
6 Mengamuk
7 Menyendiri
8 Tidak mau bergaul
9 Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri
10 Kehilangan Minat
11 Rasa tidak berguna/ rasa bersalah
12 Gagasan/perbuatan membahayakan diri/bunuh diri
13 Gangguan Tidur
14 Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

JUMLAH
C IDENTIFIKASI POTENSI DESA
FORM I : AKB
HASIL PENDATAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : ....................................... Kab/Kota :.....................................................
BULAN :..............................................................
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIA

Lahir belum
NO Nama Bayi Umur Nama KK Alamat BBLR PERSALINAN PERAWATAN
cukup PERSALINAN
( < 2500 bukan oleh TALI PUSAT
bulan Tdk di SARKES
gram) NAKES TDK STERIL
/Prematur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Sub Total
............... Kab/Kota :.........................................................

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI

BAYI SERING BAYI 9 BLN

SAKIT (hampir TDK IMUN
tiap bulan sakit) CAMPAK
FORM : 2 AKB

REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI

DESA/KELURAHAN : ...................................... KEC : ....................................... Kab/Kota :.........................................................
BULAN :..............................................................
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO AKB

JML
JML
NO ALAMAT BAYI Lahir belum BBLR PERSALINAN PERSALINAN PERAWATAN BAYI SERING
BAYI BAYI 9 BLN TDK
RISTI cukup bulan/ ( < 2500 bukan oleh Tdk di TALI PUSAT TDK SAKIT (hampir
IMUN CAMPAK
Prematur gram) NAKES SARKES STERIL tiap bulan sakit)

SUB TOTAL
IDENTIFIKASI POTENSI
DESA
REKAP HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO TB PARU
DESA/KELURAHAN : .............................KEC ..KAB/KOTA :
BULAN :..............................................................
TAHUN :

Data Dasar Desa

Strata Desa Siaga Aktif :
Jumlah KK : KK
Jumlah Penduduk : Jiwa
Jumlah Rumah : Rumah
Jumlah RT / RW : /
Jumlah Rumah Di Pantau : Rumah

A. TB
IDENTIFIKASI GEJALA DAN TANDA SERTA FAKTOR RISIKO
NO Jumlah
TB
A Gejala dan Tanda TB Paru
1 Batuk berdahak >= 2 minggu
2 Berkeringat di malam hari
3 Nafsu makan berkurang
4 Berat badan turun
B Faktor Risiko Tb Paru
1 Rumah kurang pencahayaan
2 Rumah kurang Ventilasi
3 Lantai tidak kedap air / dari tanah
4 Kepadatan hunian tinggi
Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
5
6 Perilaku merokok'
7 Perilaku meludah sembarang tempat
8 Tidak terbiasa membuka jendela
9 Riwayat keluarga dengan TB
C Hasil Pendataan :
1 Jumlah Suspect
2 Jumlah Dikonfirmasi oleh Puskesmas
3 Jumlah Hasil Positif
4 Jumlah Hasil Negatif

JUMLAH TOTAL

B. KEMATIAN IBU

IDENTIFIKASI GEJALA DAN TANDA SERTA FAKTOR RISIKO

NO JUMLAH
KEMATIAN IBU
 IDENTIFIKASI GEJALA DAN TANDA SERTA FAKTOR RISIKO
NO JUMLAH
KEMATIAN IBU

A JML SELURUH BUMIL

B JML BUMIL RISTI
C GEJALA DAN TANDA :
1 ANEMIA/PUCAT
2 PUSING
3 SERING MUNTAH
4 KAKI BENGKAK
D FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm
2 SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN)
3 TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH)
4 TB < 140 cm
5 PEMERIKSAAN < 4 KL
6 PERSALINAN NON NAKES
7 FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA
8 DLL)
9 RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
10 TDK IMUNISASI TT ( 2 KALI)
JUMLAH TOTAL

C. KUSTA