ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN EFUSI PLEURA

SUSPECT ADENOCARSINOMA DI RUANG PARU (JAMRUD)
RSUD DR. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
Siti Ina Afrilya, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN EFUSI PLEURA

SUSPECT ADENOCARSINOMA DI RUANG PARU (JAMRUD)
RSUD DR. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
Siti Ina Afrilya, S.Kep

Banjarmasin, Juni 2017

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Bambang Wahyu Rihansyah, S.Kep,Ns ) (Sarfau, S.Kep,Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN EFUSI PLEURA
SUSPECT ADENOCARSINOMA DI RUANG PARU (JAMRUD)
RSUD DR. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ro Ulin Rt. 01, Banjarbaru
No. Medical Record : 3449xx
Tanggal Masuk : 13-06-2017
Tanggal Pengkajian : 15-06-2017
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Suspect Adenocarsinoma

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Saudara kandung
Alamat : Jl. Jahri Saleh Rt. 27, Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kadang-kadang nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri
seperti diperas terutama saat menarik napas, dan kurang nafsu makan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh pada tanggal 13 Juni 2017
pukul 20.44 wita dengan keluhan sesak dan nyeri dada sebelah kiri selama
2 hari terutama saat menarik napas. Sebelumnya klien pernah dirawat 2
kali dalam kurun waktu 1 bulan ini dengan penyakit yang sama dan berat
badannya menurun.
PQRST (nyeri):
P : paru-paru kiri (efusi pleura sinistra)
Q : seperti diperas
R : dada kiri
S : skala nyeri 5 (sedang)
Keterangan:
10 tipe nyeri sangat berat; 7-9 tipe nyeri berat; 4-6 tipe nyeri
sedang; 1-3 tipe nyeri ringan.
T : kadang-kadang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sudah 2 kali dirawat inap dalam 1 bulan ini dan
dilakukan pungsi cairan pleura sebanyak 5 kali. Dalam kurun waktu 1
bulan ini klien dirawat di RSUD Idaman Banjarbaru selama 8 hari dan 4
hari di Klinik Halim Banjarbaru dengan penyakit yang sama yaitu efusi
pleura.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan hanya dirinya yang menderita penyakit seperti ini di
dalam keluarganya. Klien mengatakan juga memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus. Sedangkan riwayat penyakit keluarga lainnya seperti
Hipertensi dan Asma, klien kurang mengetahui.
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 67 kg, 168m 57 kg, 168cm
b. Diet nasi NLDM 1500kcal,
c. Kemampuan Proten 3
Mengunyah baik baik
Menelan baik baik
Bantuan
total/sebagian mandiri mandiri
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis - porsi
f. Makanan yang tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka tidak ada
2. Cairan
a. Intake
Oral
Jenis air putih air putih
Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 4-5 gelas/hari
Bantuan total/ mandiri Mandiri
sebagian
Intravena tidak ada RL 20 tetes/mnt
b. Output
Jenis urine urine
Jumlah cc/hari tidak terkaji tidak terkaji

3. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi lembek lembek
Warna kuning kecoklatan kuning
Masalah tidak ada tidak ada
Bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
b. BAK
Frekuensi 5-6x /hari 5-6x/hari
kuning jernih kuning jernih
Warna
tidak ada tidak ada
Keluhan
mandiri bantuan sebagian
Bantuan
total/sebagian
 4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 5-7 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada Ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
frekuensi 2x sehari 2x sehari
bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari belum pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu belum pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Secara mandiri
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Keadaan umum klien baik. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh.

F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik, istrinya selalu mendampingi
pasien. Pasien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter, Pasien
ramah dan mudah untuk diajak berkomunikasi.

G. Data Spiritual
Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, pasien mengatakan sering
berdoa dan pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Keadaan umum pasien tampak baik, pasien beraktivitas secara mandiri

2. Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36, 3oC,
b. Pulse (Nadi) : 80x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 100/80 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak sesak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil fremitus
menurun kiri
c. Perkusi
Sonor kanan dan pekak kiri
d. Auskultasi
Suara napas vesikuler kiri berkurang

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 80x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung
 c. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup

6. Sistem persyarafan
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS E4V5M6

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembengkakan pada abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Pada kuadran kiri atas dan kiri bawah berbunyi timpani
d. Auskultasi
Bising usus 15x/menit

e. Sistem musculoskeletal
Ekstrimitas kiri dan kana dapat bergerak normal. Tampak terpasang IVFD
RL di tangan kiri klien
Kanan Kiri
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
1= Tampak kontraksi/ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= Mampu menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan akan jatuh
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit di dorong tetapi tidak
mampu melawan dorongan dari pemeriksa
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh
 f. Sistem integument
Akral teraba hangat, kulit kering, warna kulit sawo matang, tidak ada
oedem

g. Sistem endokrin
Rambut hitam dan beruban, pasien tidak demam, tidak terlihat ada
pembesaran kelenjar tyroid.

h. Sistem genitourinaria
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB dan
BAK mandiri (hanya dibantu saat menuju toilet dikarenakan terpasang
infus di tangan kiri)

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
a. Tanggal 13 Juni 2017
Blood Urea 23,8 mg/dl (10,0-50,0)
Creatinin 1,1 mg/dl (lk 0,7-1,2, pr 0,6-1,0)
GOT 23 U/L (lk 10-37; pr 8-31)
GPT 25 U/L (lk 12-40; pr 10-32)
GDS 347 mg/dl (76-125)
Hb 14,4 g/dl
Hematokrit 45,3 %
Trombosit 298.000/UL
Leukosit 10.000/UL

b. Tanggal 15 Juni 2017

GDS 97 mg/dl (76-125)

c. Hasil sitologi cairan pleura tanggal 14 Juni 2017 belum selesai

 2. Therapy (tanggal 15 Juni 2017)
IVFD RL 20 tetes/ menit
Infus Levofloxacin 1x750mg
Inj. Ranitidin 2x50mg (i.v)
Po. Codein 2x10mg
Channa syrup 3x1C
Metformin 3x500mg (STOP)

DATA FOKUS
1. Data Subjektif (DS):
a. Pasien mengatakan kadang-kadang nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri
seperti diperas terutama saat menarik napas.
b. Pasien mengatakan kurang nafsu makan
c. Pasien mengatakan berat badannya menurun dalam 1 bulan terakhir
d. PQRST (nyeri):
P : paru-paru kiri (efusi pleura sinistra)
Q : seperti diperas
R : dada kiri
S : skala nyeri 5 (sedang)
Keterangan:
10 tipe nyeri sangat berat; 7-9 tipe nyeri berat; 4-6 tipe nyeri
sedang; 1-3 tipe nyeri ringan.
T : kadang-kadang

2. Data Objektif (DO):

a. Keadaan umum pasien tampak baik
b. BB sebelum sakit 67 kg , BB saat ini 57 kg, TB 168 cm, IMT = 20,1
c. Diet NLDM 1500 kcal, Proten 3
d. Pasien tampak hanya mehabiskan - porsi dari diit RS
e. Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit
 f. Perkusi paru pekak sebelah kiri, auskultasi paru vesikuler menurun
sebelah kiri, taktil fremitus menurun sebelah kiri.
g. Tanda vital pasien
Temperature (Suhu) : 36, 3oC,
Pulse (Nadi) : 80x /menit
Respiratory (Pernafasan) : 20x /menit
Sphygmomanometer : 100/80 mmHg

II. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah
o
1. DS : Nyeri Akut Agen injuri
a. Pasien mengatakan kadang-kadang biologis
nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri
seperti diperas terutama saat
menarik napas.
b. PQRST (nyeri):
P : paru-paru kiri (efusi pleura)
Q : seperti diperas
R : dada kiri
S : skala nyeri 5 (sedang)
Keterangan:
10 tipe nyeri sangat berat; 7-9 tipe
nyeri berat; 4-6 tipe nyeri sedang;
1-3 tipe nyeri ringan.
T : kadang-kadang

DO :
a. Keadaan umum pasien tampak baik
b. Perkusi paru pekak sebelah kiri,
auskultasi paru vesikuler menurun
sebelah kiri, taktil fremitus
menurun sebelah kiri.
 c. Tanda vital pasien
N: 80x /menit, RR: 20x /menit
TD: 100/80 mmHg, T: 36, 3oC

2. DS : Anoreksia Perubahan
a. Pasien mengatakan kurang nafsu nutrisi kurang
dari kebutuhan
makan
tubuh
b. Pasien mengatakan berat badannya
menurun dalam 1 bulan terakhir

DO :
a. Keadaan umum pasien tampak baik
b. BB sebelum sakit 67 kg , BB saat
ini 57 kg, TB 168 cm, IMT = 20,1
c. Diet NLDM 1500 kcal, Proten 3
d. Pasien tampak hanya mehabiskan
- porsi dari diit RS
e. Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

IV. Nursing Care Planning (NCP)

 NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam Pain management
berhubungan diharapkan nyeri berkurang. (Manajemen Nyeri)
dengan agen Kriteria Hasil : 1. Lakukan pengkajian
injuri biologis nyeri secara
Indikator IR ER
komprehensif
1. Melaporkan 3 4
termasuk lokasi,
adanya nyeri.
karakteristik, durasi,
2. Luas bagian tubuh 3 4
frekuensi, kualitas
yang terpengaruh
dan faktor
3. Frekuensi nyeri. 3 4
presipitasi.
4. Pernyataan nyeri. 3 4
2. Observasi reaksi non
5. Ekspresi nyeri 4 5
verbal dan
pada wajah
ketidaknyamanan
6. Perubahan pada 4 5
3. Gunakan
frekuensi
komunikasi
pernapasan
teraupetik untuk
7. Perubahan nadi 4 5
mengetahui
8. Perubahan tekanan 4 5
pengalaman nyeri
darah
klien
Keterangan:
4. Kontrol lingkungan
1. Kuat yang dapat
2. Berat mempengaruhi nyeri
3. Sedang seperti suhu
4. Ringan ruangan,
5. Tidak ada pencahayaan dan
kebisingan
5. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
6. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
9. Kolaborasikan
dengan dokter jika
 ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
10. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
11. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri.

2. Perubahan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management

nutrisi kurang keperawatan 1 x 8 jam, diharapkan 1. Kaji adanya alergi
dari kebutuhan Nutrisi terpenuhi makanan
tubuh 2. Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil
berhubungan ahli gizi untuk
dengan Nutrisional Status menentukan jumlah
anoreksia Indikator IR ER kalori dan nutrisi
1. Intake makanan 3 5 yang dibutuhkan
dan cairan pasien.
1. Energi 3 5 3. Anjurkan pasien
2. Massa Tubuh 3 5 untuk meningkatkan
3. Berat badan 3 5 intake Fe
4. Anjurkan pasien
Keterangan : untuk meningkatkan
1. Keluhan ekstrim protein dan vitamin
2. Keluhan berat C
3. Keluhan sedang 5. Berikan substansi
4. Keluhan ringan gula
5. Tidak ada keluhan
6. Yakinkan diet yang
1.
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.

9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor
 kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

V. Implementasi Keperawatan
N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1. Nyeri Pukul 12.00 wita Kamis, 15 Juni 2017
berhubungan 1. Melakukan Pukul 16.00 wita
dengan agen pengkajian nyeri S:
secara a. Pasien mengatakan masih merasa
injuri biologis
komprehensif nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri
termasuk lokasi, seperti diperas terutama saat menarik
karakteristik, napas
durasi, frekuensi, b. Pasien tampak meringis saat ditanya
 kualitas dan faktor seberapa berat nyerinya
presipitasi c. PQRST (nyeri):
- PQRST nyeri P : paru-paru kiri (efusi pleura)
P: paru-paru kiri Q : seperti diperas
(efusi pleura) R : dada kiri
Q: seperti diperas S : skala nyeri 5 (sedang)
R: dada kiri Keterangan:
S: skala nyeri 5 10 tipe nyeri sangat berat; 7-9 tipe
(sedang) nyeri berat; 4-6 tipe nyeri sedang;
T: kadang-kadang 1-3 tipe nyeri ringan.
2. Mengobservasi T : kadang-kadang
reaksi non verbal
dan O:
ketidaknyamanan a. Keadaan umum pasien tampak baik
- tampak meringis b. Perkusi paru pekak sebelah kiri,
saat ditanya auskultasi paru vesikuler menurun
seberapa berat sebelah kiri, taktil fremitus menurun
nyerinya sebelah kiri.
3. Melakukan c. Tanda vital pasien:
komunikasi N: 78x /menit, RR: 20x /menit
teraupetik untuk TD: 110/80 mmHg, T: 36oC
mengetahui
pengalaman nyeri A:
klien Indikator IR ER
- Pasien 1. Melaporkan adanya 3 4
mengatakan nyeri.
kadang merasa 2. Luas bagian tubuh 3 4
nyeri pada yang terpengaruh
bekas operasi 3. Frekuensi nyeri. 3 4
hemoroidnya 4. Pernyataan nyeri. 3 4
seperti ditusuk- 5. Ekspresi nyeri pada 4 5
tusuk wajah
4. Mengajarkan 6. Perubahan pada 4 5
teknik menarik frekuensi
napas dalam pernapasan
- Pasien 7. Perubahan nadi 4 5
mengatakan 8. Perubahan tekanan 4 5
mengerti apa darah
yang diajarkan Keterangan:
perawat 1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)

2. Perubahan Pukul 13.00 wita Kamis, 15 Juni 2017
nutrisi kurang 1. Mencatat status Pukul 16.00 wita
dari kebutuhan nutrisi klien S:
tubuh 2. Hasil : nutrisi klien mengatakan masih kurang nafsu
berhubungan kurang dari makan
dengan kebutuhan,
anoreksia 3. BB sebelum O:
masuk RS : 67 kg, Klien tampak hanya menghabiskan
turgor kulit baik, porsi diit NLDM 1500 kcal, Proten 3
mual ada, nafsu yang disediakan RS
makan menurun
4. Memasang cairan A:
IVFD RL 20 Indikator IR ER
tts/mnt
5. Menganjurkan 1. Intake makanan 3 3
klien untuk dan cairan
makan sedikit tapi 2. Energi 3 3
sering 3. Masa Tubuh 3 3
6. Mengawasi pola 4. Berat badan 3 3
makan klien
7. Hasil : klien Keterangan :
menghabiskan 1. Keluhan ekstrim
makanannya 2. Keluhan berat
porsi makanan 3. Keluhan sedang
yang disediakan 4. Keluhan ringan
RS 5. Tidak ada keluhan
8. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat P : lanjutkan intervensi
9. Advis dokter
1. Awasi pemasukan dan pengeluaran
-Inj. Ranitidine
 2x1 amp 2. Timbang BB tiap hari
3. Anjurkan klien untuk tetap makan
dalam porsi sedikit tapi sering

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)

VI. Catatan Perkembangan

N Diagnosa Waktu Evaluasi

o Keperawatan

1. Nyeri akut Jam 15.00 wita S :

berhubungan 16 Juni 2017 a. Pasien mengatakan masih merasa
dengan agen nyeri pada dada sebelah kiri
tetapi sudah berkurang, nyeri
injuri biologis
seperti diperas terutama saat
menarik napas
b. PQRST (nyeri):
P : paru-paru kiri (efusi pleura)
Q : seperti diperas
R : dada kiri
S : skala nyeri 5 (sedang)
Keterangan:
10 tipe nyeri sangat berat; 7-9
tipe nyeri berat; 4-6 tipe nyeri
sedang; 1-3 tipe nyeri ringan.
T : kadang-kadang

O:
a. Perkusi paru pekak sebelah kiri,
auskultasi paru vesikuler
menurun sebelah kiri, taktil
fremitus menurun sebelah kiri.
b. Tanda vital pasien:
N: 80x /menit, RR: 22x /menit
TD: 90/70 mmHg, T: 36oC
 A:
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian tubuh 3 4
yang terpengaruh
3. Frekuensi nyeri. 3 4
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Ekspresi nyeri 4 4
pada wajah
6. Perubahan pada 4 5
frekuensi
pernapasan
7. Perubahan nadi 4 5
8. Perubahan tekanan 4 5
darah

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)

2 Perubahan Jam 14.00 wita S:
nutrisi kurang 16 Juni 2017 Klien mengatakan nafsu makannya
dari sudah mulai bertambah.
kebutuhan
tubuh O:
berhubungan a. Klien tampak hanya
 dengan menghabiskan 1/2 porsi diit
anoreksia NLDM 1500 kcal, Proten 3 yang
disediakan RS
b. Tampak terpasang IVFD RL 20
tetes/menit
c. BB = 57 kg

A:
Indikator IR ER

1. Intake makanan 3 3
dan cairan
2. Energi 3 3
3. Masa Tubuh 3 3
4. Berat badan 3 3

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi
1. Awasi pemasukan dan
pengeluaran
2. Timbang BB tiap hari
3. Anjurkan klien untuk tetap
makan dalam porsi sedikit tapi
sering

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)

VII.Catatan Perkembangan

N Diagnosa Waktu Evaluasi

o Keperawatan
1. Nyeri akut Jam wita S:
berhubungan 17 Juni 2017 a.
dengan agen
injuri biologis
b. PQRST (nyeri):
P : paru-paru kiri
Q : seperti diperas
R : dada kiri
S : skala nyeri
Keterangan:
10 tipe nyeri sangat berat; 7-9
tipe nyeri berat; 4-6 tipe nyeri
sedang; 1-3 tipe nyeri ringan.
T : kadang-kadang

O:

A:
Indikator IR ER
1. Melaporkan
adanya nyeri.
2. Luas bagian tubuh
yang terpengaruh
3. Frekuensi nyeri.
4. Pernyataan nyeri.
5. Ekspresi nyeri
pada wajah
6. Perubahan pada
frekuensi
pernapasan
7. Perubahan nadi
8. Perubahan tekanan
darah

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)

2 Perubahan Jam wita S:

nutrisi kurang 17 Juni 2017
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan O:
anoreksia

A:
Indikator IR ER

1. Intake makanan
dan cairan
2. Energi
3. Masa Tubuh
4. Berat badan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi
1. Awasi pemasukan dan
pengeluaran
2. Timbang BB tiap hari
3. Anjurkan klien untuk tetap
makan dalam porsi sedikit tapi
sering

(Siti Ina Afrilya, S.Kep)