FRULAS

QUIRRGICAS
LA FRULA QUIRRGICA.

NDICE

1.- INTRODUCCIN.

2.- DEFINICIN DE FRULA QUIRRGICA.

3.- FUNCIONES DE LAS FRULAS QUIRRGICAS.

4.- TIPOS DE FRULAS QUIRRGICAS.

4.1.- FRULA CNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA.

4.2.- FRULA QUIRRGICA DE CONTROL VISUAL.

4.3.- FRULA QUIRRGICA INTERMEDIA EN CIRUGA

ORTOGNTICA BIMAXILAR.

4.4.- TRANSFORMACIN DE FRULA RADIOLGICA EN FRULA

QUIRRGICA.

4.5.- FRULA GUA QUIRRGICA.

4.5.1.- MATERIALES Y MTODOS.

1) EL CUERPO.

2) EL VEHCULO ESTABILIZADOR.

3) EL MATERIAL DE CONTRASTE.

4) EL ORIENTADOR QUIRRGICO.

5.- OTRAS TCNICAS.

5.1.- SISTEMAS INFORMTICOS APLICADOS A LA

IMPLANTOLOGA.

5.2.- FRULAS QUIRRGICAS EN IMPLANTOLOFGA.

1.- INTRODUCCIN.

Las frulas dentales son dispositivos fabricados, por el protsico

dental, de materiales plsticos o resinas acrlicas, que recubren total o
parcialmente los arcos dentarios.

Estas frulas pueden tener distintas finalidades, dependiendo del objetivo

que persiga distinguimos los siguientes tipos de frulas:

Frulas de blanqueamiento:

o Mantienen sobre la superficie de los dientes un agente

blanqueante.

Frula de mantenimiento de ortodoncia:

o Impiden el movimiento de los dientes despus de un tratamiento

de ortodoncia.

Frula de periodoncia:

o Evitan el movimiento de los dientes despus de los tratamientos

periodontales.

Frulas oclusal o de descarga:

o Tiene como objetivo modificar la oclusin del paciente.

FRULAS QUIRRGICAS:

Las frulas quirrgicas sern el objeto de nuestro estudio.

2.- DEFINICIN DE FRULA QUIRRGICA.

Impiden el movimiento de los dientes despus de un tratamiento
quirrgico.

3.- FUNCIONES DE LA FRULA QUIRRGICA.

Tienen dos funciones:

1. En primer lugar, asegurar los cndilos en la posicin cntrica

deseada de forma previa a la separacin quirrgica de los
maxilares.
 2. En segundo lugar, colocar la forma tridimensional respecto al
maxilar opuesto de acuerdo con lo planificado en el segmento del
maxilar operado.

4.- TIPOS DE FRULAS QUIRRGICAS.

4.1.- FRULA CNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA.

Frula cntrica (Frula azul): Sirve para posicionar la mandbula a la base

craneal, esto es para la fijacin de la posicin de la ATM

Frula de posicionamiento (Frula roja): nicamente usada en operaciones

bimaxilares para el posicionamiento del maxilar superior en la nueva posicin
teraputica.

Frula definitiva (Frula transparente): Sirve para posicionar el reborde

dentoalveolar inferior en la posicin teraputica determinando as la oclusin
postoperatoria.
 Procedimiento para la confeccin de dichas frulas

Frula de posicionamiento

Los modelos deben estar secos para poder trazar la escala de orientacin
utilizando un marcador resistente al agua. Las lneas de referencia verticales
en el maxilar superior son trazadas entre el modelo y la base en el rea de los
incisivos laterales entre el canino y el premolar y sobre los primeros molares.
En el maxilar inferior el trazo se realiza en el rea de los incisivos centrales,
entre el canino y el premolar y debajo de los primeros molares. Las lneas de
referencia deben corresponder al eje vertical de los dientes.

Despus de hacer el trazo, el pin del articulador se coloca en la posicin 0,

el modelo superior se retira del zcalo del articulador y se reposiciona de
acuerdo al plan quirrgico fijndolo al zcalo con cera pegajosa. Si interfieren
superficies de yeso, el zcalo del articulador es recortado, no el modelo. Las
arcadas dentales son cubiertas de la misma manera con cera.
De nuevo se incrementa la altura del pin del articulador en 2 mm y la segunda
frula (roja) se fabrica exactamente de la misma forma que la primera,
agregando el acrlico, terminndola y pulindola. Al detallar las tres frulas se
debe prestar atencin especial que la frula no presente mucha friccin al
colocarse sobre los modelos.

Frula definitiva

Inmediatamente despus, la tercera frula (transparente) puede ser

fabricada. El pin del articulador se vuelve a colocar en la posicin 0 y la
ciruga del modelo del maxilar inferior puede comenzarse. Por lo tanto, el
modelo inferior es cortado del zcalo del articulador, reposicionado de
acuerdo a lo planeado en sus tres dimensiones y si es necesario, se recorta la
superficie de yeso del zcalo que interfiere. El modelo se fija firmemente con
cera pegajosa.

La limitacin de cera se coloca alrededor de los dientes y el pin del articulador

se eleva 2 mm de manera idntica que con las otras dos frulas. Despus de
hidratar y aislar se agrega el acrlico y se termina la frula. Ahora, el acrlico
debe extenderse de forma mnima sobre las arcadas dentales. Entre cada uno
de los dientes del maxilar superior se hacen pequeos barrenos en la frula
para permitir el paso del alambre para una fijacin intermaxilar. Se realizan
pequeas ranuras que se desgastan en la superficie exterior para recibir el
alambre.
Cuando las tres frulas estn terminadas, se deben probar de forma separada
antes de la ciruga. Se pueden ajustar si es necesario.

Si se va a fabricar una frula quirrgica en modelos sin brackets, primero se

fabrica la frula azul. Despus de probarla en el paciente, la escala de
orientacin se traza en los modelos y la base.

Despus de doblar ambas frulas, la ciruga de modelos se realiza de manera

usual en el articulador. La frula transparente o definitiva se fabrica con la
tcnica de sal y pimienta con las frulas de alambre adaptadas sobre los
modelos y por ltimo es terminada.
4.2.- FRULA QUIRRGICA DE CONTROL VISUAL.
Est indicada para un pequeo nmero de implantes tanto a nivel del
grupo anterior como en posteriores.
La sistemtica de trabajo ser la siguiente:
- Realizaremos un encerado diagnstico, que se puede realizar con
dientes de tablilla.
- Una vez conseguido el visto bueno del clnico, procedemos a duplicar el
modelo en escayola incluyendo las piezas del encerado.
- Recortaremos el modelo por la base para un uso en la mquina de
adaptacin termoplstica.
- Con alambre de ortodoncia de 0.9 mm, adaptamos las piezas que se han
repuesto, una de ellas contornando los bordes incisales o las cspides
vestibulares de los grupos posteriores y otra contornando las piezas a nivel de
los cuellos.
- En ambas guas dejamos unas retenciones por mesial y por distal de los
dientes contorneados, separados de la escayola, que quedarn incluidas en el
materialn termoplstico.
- Llegados a este punto fijamos los elementos de alambre de ortodoncia en su
posicin definitiva con escayola, y una vez fraguada sta, lo sumergimos en
agua unos cinco minutos.
- Pasamos a la mquina de adaptaciones termoplsticas y trabajamos sobre el
mismo una plancha del tipo OGO CLEAR.
- Recortaremos por los cuellos de las piezas tanto en vestibular como en
palatino, dejando libre de acetato las guas de alambre.
Con este tipo de gua, el odontlogo consigue una referencia visual de la altura
y forma del diente en su cara vestibular, lo que le da una idea del punto sobre
el que colocar el implante.

4.3.- FRULA QUIRRGICA INTERMEDIA EN CIRUGA ORTOGNTICA

BIMAXILAR.
La utilizacin de la frula quirrgica intermedia (FQI) en las
intervenciones de ciruga ortogntica bimaxilar es un procedimiento cada vez
ms utilizado por la utilidad, ayuda y confianza que aporta.
La FQI coloca el maxilar superior ya osteotomizado en la nueva posicin
deseada, tomando apoyo en el arco dentario mandibular.
La fiabilidad de la informacin que nos proporciona, debe ser muy alta;
de lo contrario, en el momento ms importante de la intervencin (ubicacin
del maxilar y su osteosntesis) su efecto ser nocivo, planteando dudas e
inseguridad.
 El procedimiento de obtencin de la FQI es complejo y pueden
producirse errores con frecuencia.
El fundamento del mtodo est basado en un concepto capital: la
dimensin vertical entre cualquier punto del maxilar y del arco dentario
mandibular, debe ser constante tanto en posicin de oclusin cntrica
preoperatoria como en posicin obtenida postoperatoria, estando la FQI
colocada en su lugar. Es decir: la dimensin vertical craneomandibular
preoperatoria igual a dimensin vertical craneomandibular postoperatoria con
la frula en posicin.

Si este enunciado se cumple no es necesario contar con un montaje en

articulador (ya sea anatmico o semiajustable), pues el concepto de relacin
espacial con las articulaciones temporomandibulares no afectar y mucho
menos el del movimiento condleo. Bastar con disponer de algn dispositivo
que, manteniendo la mandbula en posicin constante, permita movilizar el
maxilar en direccin anteroposterior, de ascenso y de giro, que cumpla con los
diseados en el estudio previo.
 Se puede conseguir un mtodo de fabricacin de la FQI alternativo que
proporcione sencillez sin renunciar a la fiabilidad, mediante el uso de un
dispositivo especfico, un posicionador del maxilar.
Consta de dos plataformas de metacrilato (una superior, otra inferior)
estructuralmente independientes.

La plataforma superior dispone de un canal perforado para poder

acoplar en su superficie inferior una tercera plataforma, ms pequea, que
ser el soporte del modelo maxilar. Este se deslizar adosado a la superior y
podr adoptar cambios de posicin en el plano horizontal, tanto
anteroposterior como de giro. El canal perforado de la plataforma superior
presenta una direccin anteroposterior, est situado en el centro de la misma
y tiene una posicin cero en una escala milimetrada por delante y detrs de
este punto. La posicin cero est incluida en el centro de una cruz marcada en
la plataforma y existe tambin una cruz en el centro geomtrico del soporte
que ser portador del modelo superior. Ambas cruces debern estar
superpuestas en posicin inicial y servirn de referencia para realizar cambios
anteroposteriores y de giro (en el hipottico caso de que existiese desvo de
lnea media).
La plataforma inferior lleva fijados tres postes o columnas de altura
variable a voluntad que servirn para sustentar y dar movilidad en el plano
vertical a la plataforma superior (y por tanto al modelo maxilar).
Los postes permitirn los cambios verticales, ya sean paralelos a s
mismos o con inclinaciones anteroposteriores o laterales.
Unas escalas milimetradas mviles colocadas a nivel del grupo incisivo
anterior o de ltimos molares, en los orificios dispuestos al efecto, marcarn,
en ms o en menos, el nmero de milmetros que vamos a impactar el maxilar.
 Ser necesario mover alternativamente los tres postes para conseguir
ajustar las dimensiones adecuadas, pues se trata de medidas angulares y al
mover cada uno de ellos se altera tambin la altura de los dems;
necesitaremos dos o tres ajustes de cada poste para conseguir los cambios
previstos.

Descripcin del procedimiento.

En primer lugar necesitamos modelos dentales actualizados y registro
de oclusin en relacin cntrica.
Utilizamos como material de impresin masilla de vinil-polisiloxano. Se
trata de una masilla de dos componentes, autofraguable tras su amasado, con
un tiempo de manipulacin y fraguado muy aceptable. Puede recortarse
fcilmente con bistur. Su coeficiente de variacin dimensional es
prcticamente nulo y resiste perfectamente la compresin, sobre todo si es
equilibrada. Una vez fraguada tiene mucha consistencia y se retiene hasta tal
punto que puede, incluso, descementar brackets.
Las cubetas convencionales que se utilizan para tomar modelos dentales
poseen unas altas aletas vestibulares y linguales que estn diseadas,
precisamente, para que el material (generalmente alginato) englobe al mximo
todas las estructuras; eso es exactamente lo contrario de los que nos interesa.
Por dicho motivo aconsejamos una modificacin de las cubetas
reduciendo al mnimo (1 2 mm.) la altura de las aletas y dotndolas de
mltiples orificios retentivos para el material. Es fcil conseguirlo si
utilizamos cubetas de material plstico, desechables, y recortamos las aletas a
nuestro gusto. (Fig 4).

Colocamos la masilla, ya mezclada, con un espesor no mayor de 2 o 3 mm. y la

insertamos en boca apretando contra el arco dentario de forma que no llegue a
cubrir o encontrar retenciones en los distintos aditamentos ortodncicos.
Obtenemos unos moldes de relieve muy plano en sus bordes, con aspecto de
galleta, que sern difciles de vaciar en escayola. Para facilitarlo
construimos un pequeo encofrado con un poco de nueva masilla alrededor de
la huella dentaria y, del mismo modo, rellenamos lo que falte de paladar,
procediendo al vaciado de forma convencional

Los modelos que obtenemos sern cuestionables desde el punto de vista

odontolgico; no reproducirn apenas la anatoma dentaria coronaria; no
tendrn zcalo, ni fondo de vestbulo y su superficie final ser irregular.
Tomamos un registro de mordida en oclusin cntrica; es decir: oclusin
patolgica preoperatoria, con los cndilos en relacin cntrica.

Montamos el maxilar superior

Hemos de considerar que los movimientos que vamos a reproducir son de
tipo absoluto en s mismos, es decir: estarn relacionados slo con el arco
mandibular. Por lo tanto, la posicin del montaje del modelo maxilar tiene poca
trascendencia. No obstante, nos guiaremos por criterios anatmicos.
Sabemos que, impactemos o no el maxilar, o simplemente lo adelantemos,
hay una circunstancia comn a cualquier procedimiento quirrgico: el plano
inferior de la osteotoma maxilar transcurrir por el suelo de las fosas
nasales. Este suelo de las fosas nasales es lo que en cefalometra se denomina
plano palatino (espina nasal anterior- espina nasal posterior). El plano
palatino forma con el plano oclusal un ngulo que para Steiner es de unos 3 a 4
grados.
Segn dicho ngulo (que ser diferente para cada patologa del
paciente), montaremos el maxilar en su soporte. Podramos decir que el
soporte superior hace las veces del plano palatino o suelo de la fosa nasal.
Conocido este ngulo, es fcil colocar masilla entre el modelo superior y el
soporte e ir presionando ambos, visualizndolos desde el plano frontal y
lateral, para obtener la angulacin ocluso-palatina del paciente. Por supuesto,
la lnea media incisiva del modelo se superpondr a la lnea anteroposterior del
soporte, o se alejar de ella, segn ocurra con la lnea media dentaria del
paciente y su lnea media facial. Obtenido el fraguado, colocamos el soporte
(con su modelo incorporado) adosado a la plataforma superior, hacemos
coincidir ambas cruces y fijamos el conjunto mediante el tornillo al efecto.

Colocamos la plataforma superior sobre los tres postes y enrasamos al

punto cero ambas plataformas (quedan paralelas), utilizando las escalas
milimetradas. Volteamos todo el conjunto (invertimos la posicin espacial),
retiramos la plataforma portadora de los postes, colocamos el registro de
oclusin cntrica preoperatoria y posicionamos debidamente el modelo inferior
sobre el superior
 A continuacin, colocamos suficiente masilla sobre la base del modelo
inferior y descendemos sobre l la plataforma inferior de modo que los postes
vayan a alojarse en las huellas previstas.
Cuando finaliza el fraguado, enderezamos el posicionador. El montaje en
posicin preoperatoria ha finalizado

Es ya el momento de aflojar la fijacin entre soporte del modelo

superior y plataforma superior y comenzar a realizar los movimientos de tipo
horizontal que tengamos previstos en el maxilar, sea adelantndolo los
milmetros necesarios, sea desplazndolo los milmetros que (en la vertical de
los incisivos) sean precisos para colocar la lnea media en el lugar adecuado.
Pasamos despus a replicar los cambios previstos en sentido vertical.
Colocamos las escalas milimetradas (dos por cada lado) en la posicin
transversal lateral del grupo incisal y molar posterior, insertndolas en los
orificios que estimemos ms adecuados.
La marca cero de las cuatro escalas deber coincidir con la lnea de
enrase de la plataforma superior para que ambas plataformas sean paralelas.
Movemos a voluntad los tres postes regulables hasta conseguir que las
escalas marquen las cifras de milmetros que pensemos impactar el maxilar, ya
sea en su zona anterior, posterior, o paralelo a s mismo.
Si la previsin derivada del estudio clnico considera tan solo obtener
impactacin, no ser necesario realizar los movimientos horizontales del
soporte maxilar; por el contrario, si la previsin no contempla movimientos
verticales (impactaciones), los postes no se movern y slo ser el soporte
maxilar el que se deslizar como se estime oportuno.
 Realizados ya todos los cambios de posicin del maxilar, es el momento
de iniciar la fabricacin de la FQI. Recordemos ahora los dos conceptos que
definimos como fundamentales en el apartado de la introduccin:
La dimensin craneomandibular se mantiene constante.
La mandbula no ha sido movilizada en absoluto.

Levantamos la plataforma superior que lleva incorporado el soporte con el

modelo maxilar, mezclamos masilla, modelamos un cilindro alargado en forma
de arco dentario y lo colocamos sobre el arco dentario mandibular. Volvemos a
colocar la plataforma superior con su maxilar, haciendo coincidir verticalmente
las columnas en sus respectivos alojamientos, de forma que el arco dentario
superior impronte su forma en la masilla. Mantenemos presin suave de forma
constante hasta el fraguado de la mezcla.
Retiramos la frula recientemente obtenida, recortamos los sobrantes
laterales hasta que podamos visualizar el perfecto encaje de las cspides y
bordes incisales en el fondo de las huellas de la frula colocada en posicin
 La FQI obtenida es perfectamente esterilizable en fro mediante los
lquidos al efecto y resiste sin deformacin las compresiones a que pueda ser
sometida.
En el acto quirrgico, realizada ya la oportuna movilizacin del maxilar
segn lo previsto, unimos el conjunto: maxilar- FQI-mandbula mediante
alambrado simple

A continuacin, y llevando la mandbula a eje de giro posterior, elevamos

el conjunto obtenido hasta que adapte en su nueva y predeterminada posicin.
Si en este momento, las dimensiones de los segmentos craneomandibulares
preoperatorios (que en el dibujo presentado denominbamos X e Y) coinciden
con las del posicionamiento actual, y el resto de referencias cumplen lo
proyectado, la FQI demostrar la bondad del procedimiento quirrgico,
asegurar que se ha logrado lo que se pretenda y -lo que es muy importante-
permitir una repeticin de la misma posicin y una estabilidad que
facilitar enormemente la colocacin de la osteosntesis.
 En ciruga ortogntica bimaxilar el estudio previo del paciente es
absolutamente imprescindible, independientemente del uso de la FQI; pero
sta, an estando perfectamente realizada, podr ser extremadamente
peligrosa en su informacin operatoria si el estudio de la teraputica a
realizar no es correcto.
Sin el uso de la frula los resultados operatorios sern igual de correctos si
los movimientos de cambio posicional son debidamente verificados. Podemos
afirmar pues que la FQI no es imprescindible, pero si muy conveniente.
La obtencin de la FQI en el laboratorio es tan compleja que puede resultar
poco prctico.
Este procedimiento precisa de:
Modelos dentales del paciente y cera de mordida en oclusin cntrica
preoperatoria.
Toma de arco facial para montaje en articulador semiajustable.
Montaje en articulador, con zcalo superior alto y varilla incisal
enrasada a unos mm. ms alta, si se tiene prevista impactacin.
Alisado y preparacin de la superficie del zcalo superior, marcaje de
referencias verticales y horizontales; medicin de distancias en ambos ejes.
Segueteado de lneas de traslacin y prdidas de sustancia sea (yeso)
en el zcalo superior, segn estudio de necesidades del caso.
Reubicacin del modelo superior en posicin predeterminada, segn
distintos procedimientos
Modificacin, o no, de la varilla incisal (dependiendo de la existencia, o
no, de impactacin quirrgica).
Confeccin de la FQI con acrlico autopolimerizable.

En la toma de arco facial (en clnica), debe procederse con gran

pulcritud; la posicin de las olivas condilares es aproximada; la manipulacin del
conjunto obtenido (arco, soporte de mordida, puntero infraorbitario) es
delicada, frgil, y es muy fcil que se produzcan pequeos cambios.
 Lo mismo cabe decir del montaje de modelos en articulador. En el mejor
de los casos, el aspecto de la mesa de montaje (acabado el procedimiento) es
bastante deplorable, y el tiempo empleado en conseguirlo es considerable,
aunque se empleen escayolas de fraguado rpido.
Las lneas horizontales y verticales trazadas en el zcalo superior son
muy aleatorias y sujetas, por lo tanto, a demasiada subjetividad; una forma de
evitarlo es usar procedimientos de movilizacin del modelo segueteado
mediante mecanismos intra-articulador, pero ello no evita el resto de
procedimientos previos.
Si se modifica la altura de la varilla incisal para conseguir que, en los
casos de impactacin maxilar, el espacio libre oclusal disminuya, puede variar
el eje de giro condleo. No olvidemos que estamos trabajando con un
articulador semiajustable (Clase II, tipo 3); no contamos, por lo tanto, con un
eje posterior de bisagra fiable. No sera ese el caso si hubiramos usado un
arco facial dinmico con una aguja fija en su giro coincidiendo con el eje
condilar, o mediante registros pantogrficos (articulador ajustable, Clase I).
Por tanto, cualquier cambio realizado en la dimensin vertical va a ser
incorrecto e influir negativamente en la fiabilidad de la frula obtenida.
Por ltimo, la confeccin de la frula en acrlico autopolimerizable va a
suponer, en el momento de su fraguado, unos cambios dimensionales demasiado
adems, importantes adems de su forma parablica. Estos cambios no se
producirn usando la masilla que aconsejamos.
Con el posicionador maxilar podemos mover el maxilar a cualquier
posicin que nos dicte el planteamiento prequirrgico. Podemos adelantarlo un
nmero determinado de milmetros, girarlo para que la lnea media anterior se
desplace a voluntad, impactarlo uniformemente o de forma inclinada hacia
delante o detrs, e incluso impactarlo de forma. Slo ser inoperante en
aquellos casos en que precisemos descender el maxilar pues, al tener que
alterar la posicin mandibular, variara la relacin condlea (casos poco
frecuentes).
En las intervenciones de ciruga bimaxilar con movilizacin del maxilar
superior, sea para su impactacin vertical (de forma simtrica o asimtrica),
sea para su protrusin, sea para modificacin de su lnea media; se realizan
estos cambios combinados de forma diversa y con distintas tcnicas. En todas
ellas, la fiabilidad y precisin de la FQI se consiguen si se llevan a cabo los
pasos descritos para su fabricacin.
As describimos un mtodo para la confeccin de la FQI que precisa tan
slo del posicionador del maxilar, un material, un bistur y no ms de diez
minutos de trabajo.
La escayola slo ser necesaria para obtener los modelos dentales. El
sistema es sencillo, fcil, limpio, rpido y de total fiabilidad.
4.4.- TRANSFORMACIN DE FRULA RADIOLGICA EN FRULA
QUIRRGICA.

Sobre el modelo de escayola realizaremos una plancha base de acrlico.

Seguetearemos el modelo previamente montado en articulador sobre un zcalo
desmontable en las zonas elegidas para los implantes, con lo que obtendremos
una imagen similar a la del TAC.
En la zona de los cortes perforaremos la plancha base con una fresa de
bola (lo ms pequea posible) y la remitiremos a clnica.
El facultativo insertar en las perforaciones unas limas de endodoncia
hasta llegar al hueso y realizar una marcacin de las mismas, y tras retirarlas
las remitir a laboratorio. Esto se realiza con el objeto de que el protsico
pueda obtener un mapa fiable de los tejidos blandos.
En el laboratorio colocaremos la plancha base sobre el modelo
segueteado y las limas en sus marcas, y dibujaremos uniendo las puntas de las
mismas el lmite de la enca.
Una vez delimitada la forma del hueso y de la enca, colocaremos
centrado en el hueso una reproduccin en papel del implante a colocar.
Remitiremos nuevamente todo esto a clnica para su comprobacin por parte
del facultativo.
Una vez obtenido el visto bueno, retiraremos de nuestra frula las
puntas de gutapercha rellenando los agujeros con resina autopolimerizable.
Utilizando la microfresadora y siguiendo el ngulo de las reproducciones
del implante en papel, realizaremos las perforaciones definitivas con una fresa
de un dimetro similar al de la fresa marcadora quirrgica ( 2 mm de
dimetro).
Tambin en vez de perforaciones se colocaran casquillos gua de titanio
(son ms exactos).
Controlamos la altura de las piezas para impedir interferencias a la hora
de practicar la ciruga.
4.5.- LA FRULA GUA QUIRRGICA.
Una gua quirrgica correctamente fabricada tiene un papel fundamental
al ejecutar el tratamiento durante la primera intervencin quirrgica, y
durante la segunda fase quirrgica se utiliza para determinar la ubicacin de
los implantes. A la hora de posicionar el implante, las frulas quirrgicas debe
orientar la ubicacin espacial del implante en sentido mesio-distal, buco-lingual
y apico-incisal, e indicar la distancia para controlar la profundidad del
implante. Cuanto mayor es la precisin de la frula quirrgica, mayor ser la
precisin del posicionamiento del implante. Diversos autores proponen diseos
de frulas guas para propsitos duales, primero son utilizadas como frulas
guas radiogrficas y luego son modificadas para adecuarse a las necesidades
como guas quirrgicas.
Las frulas guas, tambin varan de acuerdo a la dificultad en la tcnica
de elaboracin. La gua dual ms sencilla es elaborar una cubierta de silicona
de cuerpo pesado sobre el encerado de diagnstico; como este material
presenta cierta radiodensidad, sirve para mostrar los contornos anatmicos en
una tomografa, y luego se recorta transversalmente para eliminarle la porcin
vestibular y lingual, desempendose como gua quirrgica.
En contraste, existen otras muy sofisticadas que se elaboran con
procesos de CAD/CAM, llamadas guas quirrgicas estereolitogrficas. Este
tipo de frula gua es planificada y elaborada por programas computarizados.
Esta tecnologa requiere que el clnico maneje software especializados
para diagnstico y planificacin.
 El objetivo principal es plantear una tcnica simple para la elaboracin
de una gua multiuso (diagnstica, radiogrfica y quirrgica) que sea de fcil
aplicacin, tenga un excelente contraste y aporte ventajas para la
implantologa bucal.

MATERIALES Y MTODOS.

Todas las frulas aplicadas para implantologa presentan una serie de

componentes, los cuales denominamos, componentes funcionales de la frula
gua.
Estos son cuatro: el cuerpo, el vehculo estabilizador, el material de
contraste y el orientador quirrgico. Estos elementos pueden estar todos
incluidos en un solo material o estar constituidos cada uno por diferentes
materiales.
Posteriormente, realizamos el estudio de cada uno de sus elementos
para poder seleccionar el ms simple y prctico. En el caso del anlisis del
material de contraste, realizamos un pequeo estudio para comprobar la
cualidad radiodensa de diferentes materiales.

Anlisis y descripcin de los componentes de la frula gua:

1.- El cuerpo: es responsable del posicionamiento y estabilidad del

aparato en la boca y constituye su armazn y extensin. En su elaboracin se
pueden utilizar varios materiales como son: acrlicos autocurados, acrlicos
termocurados, resinas fotocuradas.
 El cuerpo puede ser opaco o transparente. Normalmente se utiliza la
transparente, ya que ofrece una mejor visin durante la ubicacin espacial del
implante, sobre todo en el momento quirrgico.

2.- El vehculo estabilizador: va a contener el material de contraste;

puede ser del mismo material del cuerpo, o constituido por otros materiales
como acrlicos, cementos o siliconas. Tambin es posible utilizar acrlico
termocurado, pero implica un mayor proceso tcnico.

3.- El material de contraste: confiere a la gua su radiopacidad o

radiodensidad para que sea visible en los estudios radiogrficos o
tomogrficos. Segn Basten, se elabora una resina radiopaca mezclando 40%
de sulfato de bario en 60% de acrlico de autocurado. Puede ser un metal como
el titanio en forma de bola o en forma de cilindros intracoronarios o el polvo
de un material cementante como el oxido de zinc o el fosfato de zinc. El
material que muestra mejor contraste y no produce ruidos fue el polvo de
fosfato de zinc mezclado con la silicona de cuerpo pesado seguido por el oxido
de zinc mezclado con silicona.

4.- El orientador quirrgico: es el componente orientador para la

fresa piloto, tambin llamado canal gua quirrgico, que orienta de forma ms
precisa la alineacin de la abertura realizada con dicha fresa. Este puede ser
un canal tallado en el cuerpo acrlico, un cilindro de metal o un anillo.

El diseo final es:

Para el cuerpo: acetato duro de 0,4 mm termoplstico, por ser

delgado, estable, fcil de recortar y no interfiere con la lectura del material
de contraste. Este acetato es estampado en el duplicado del modelo de
diagnostico.

Parael material estabilizador: silicona de cuerpo pesado porque es de

uso factible, mezcla fcilmente con el material de contraste, puede
posicionarse adecuadamente dentro del cuerpo rellenando los espacios
marcadores y tambin puede ser recortada y retirada con facilidad.

Para el material de contraste: polvo de fosfato de zinc mezclado con

silicona del cuerpo pesado, por tener un excelente contraste y no producir
artefacto (ruido).
 Para el orientador quirrgico: el contorno externo del cuerpo de la
ferula, lneas de referencias direccionales en orientacin y profundidad
estampadas con un marcador indeleble sobre el cuerpo de la frula y
perforaciones realizadas en oclusal, incisal o cingular, planificando la ubicacin
de los implantes. As, se reproduce la anatoma de los dientes a restaurar y al
ser transparente facilita la visualizacin de elementos anatmicos, los espacios
tridimensionales y de forma sencilla permite marcar guas de direccin y
profundidad.

5.- OTRAS TCNICAS.

Existen programas informticos (sistema CAD-CAM) que permite la
transferencia de datos entre clnica y laboratorio mediante la realizacin de
un TAC en un centro radiolgico.
Los pasos a seguir para la realizacin de una frula radiolgica y su
transformacin en quirrgica, si se va a usar un TAC, son los siguientes:
- Una vez obtenido el encerado de diagnstico transferido a resina
transparente autopolimerizable, eliminamos las aletas vestibulares.
- Preparamos una mezcla de polvo de amalgama con resina lquida
fotopolimerizable y pasamos a pincelar las caras vestibulares, palatinas y
oclusales de las piezas.
- Con ayuda de un paralelmetro, insertamos unos casquillos de titanio
sobre las piezas que van a recibir los implantes paralelos entre s y
perpendiculares al corte axial de la tomografa. Estos casquillos de titanio
tienen el mismo calibre que la fresa marcadora.
Tras ajustar los casquillos de titanio a las caras oclusales de las piezas,
remitiremos nuestra frula a clnica, y a su vez el facultativo enviar al
paciente al centro radiolgico para la realizacin del TAC.
 El facultativo, una vez recibido el TAC, realizar las correcciones
angulares y de posicin, envindolas al laboratorio en donde transformaremos
nuestra frula radiolgica en frula quirrgica con una fresadora de cinco
ejes.

5.1.- SISTEMAS INFORMTICOS APLICADOS A LA IMPLANTOLOGA.

La ciruga guiada mnimamente invasiva poco a poco se est abriendo

paso frente a la ciruga tradicional. En Implantologa el diagnstico puede ser
realizado con la ayuda de un escner o con una radiografa panormica.

Los sistemas de procesado informtico de la informacin que sirven de

apoyo a las guas quirrgicas se pueden ser divididos en tres apartados:

1- Planificacin ptima de la ciruga de implantes, teniendo en cuenta los

ideales protsicos.

2- Posibilidad de transferir dicha planificacin al acto quirrgico con

gran precisin sin necesidad de realizar colgajo, gracias al prototipo de
guas quirrgicas.

3- Posibilidad de realizar carga inmediata en el mismo acto quirrgico

gracias a la exactitud que nos brinda el sistema. En cuanto a su
precisin, podemos decir que es muy buena, pero se debe mejorar en la
estabilidad de la gua quirrgica durante la ciruga, y son necesarios ms
estudios para validar su exactitud.
 Gracias a un sistema de diseo en tres dimensiones por ordenador
basado en un escner del paciente, un simulador quirrgico virtual le muestra
al cirujano la posicin exacta y la profundidad de los implantes antes de la
ciruga, y le permite planificar la intervencin para enviar despus los datos y
elaborar una plantilla quirrgica, que le indicar al cirujano exactamente dnde
perforar y hasta dnde. Y no slo permite planificar hasta el ms mnimo
detalle de la ciruga y de la prtesis antes de la intervencin, sino que
posibilita su realizacin de forma directa a travs de la mucosa.
De esta forma, se consigue una extremada precisin, mayor seguridad y
comodidad y menos molestias para el paciente.
Los implantes se colocan sin abrir la enca, sin tener que dar puntos de
sutura, reduciendo as el tiempo en el tratamiento, y con mxima preservacin
de los vasos del periostio y mnima inflamacin postoperatoria, disminuyendo
as el tiempo de recuperacin del paciente. Si realizamos la planificacin
asistida por ordenador, al conocer con exactitud la anatoma sea y la zona
receptora de los implantes, no sera necesario la exposicin del proceso
alveolar en determinados tratamientos, consiguiendo as un mejor
postoperatorio y una menor retraccin futura de las papilas.

Este mtodo de trabajo conlleva ventajas importantes tanto para el

paciente como para el profesional, y son las siguientes:

1- La ciruga y su planificacin pueden ser protocolizadas.

2- La experiencia y la habilidad del profesional, pilares en los que se
apoyaba la ciruga tradicional, pasan a un segundo plano.
3- Los tratamientos son ms precisos, rpidos y seguros para los pacientes.
4- Los cirujanos son ms capaces de controlar y llevar a cabo los
tratamientos.
 Debemos concebir la odontologa implantolgica asistida por ordenador
como una cadena en la que cada uno de los eslabones est relacionado con los
dems. Dentro de esta cadena existen elementos que se pueden utilizar para
potenciar los efectos beneficiosos aportados por la odontologa implantolgica
asistida por ordenador, que en principio era slo lo que es el software, pero se
poda complementar con otros elementos:
1. Una plantilla Scan es una frula radiolgica que permite visualizar el
plan protsico antes de iniciar el tratamiento y determinar la evolucin
del tratamiento implantolgico desde el punto de vista esttico.
2. El programa informtico SimPlant permite planificar los implantes en
dos o tres dimensiones utilizando los datos obtenidos a partir de un
estudio tomogrfico informatizado. El plan implantolgico resultante
puede transferirse a la boca y hacerse realidad por medio de guas
quirrgicas estereolitogrfica (Surgi- Guide).
3. El SAFE se utiliza para guiar la colocacin de los implantes. Incluye
dispositivos de perforacin dedicados y se puede combinar con las
SurgiGuides o con guas de resina acrlica tradicionales fabricadas por
el laboratorio dental sobre un modelo de escayola sinttica.
5.2.- FRULAS QUIRRGICAS EN IMPLANTOLOFGA.

A continuacin explicaremos la sistemtica a seguir para la realizacin de

implantes dentales con frulas quirrgicas de ltima generacin.

Examen del paciente y evaluacin del tratamiento.

La planificacin basada en ordenador est diseada para casos de
edentalismo unitario, parcial o total en los que el paciente:
Cumple los requisitos generales de salud para someterse a ciruga oral.
Se ha recuperado totalmente de procedimientos de injerto dental.
Tiene suficiente cantidad de hueso maxilar.
Tiene una capacidad suficiente de apertura de la boca para la
adaptacin del instrumental quirrgico, punto muy importante, que
muchas veces se pasa por alto y puede causar problemas.

Una vez se haya determinado que el paciente es candidato para la

realizacin de este tipo de tcnicas, se podr empezar a trabajar con el
software, que nos permite explicar al paciente el plan de tratamiento previsto,
con un caso de demostracin.

Preparacin de la gua radiogrfica.

La gua radiogrfica se utiliza para simular la dentadura, la superficie de
tejido blando y el espacio edntulo durante la realizacin de las imgenes de
TC. El diseo correcto de la gua radiogrfica es un requisito previo para que el
tratamiento se realice con xito, ya que el resultado final de la rehabilitacin
se determina mediante la gua radiogrfica. Al fabricar una gua radiogrfica,
hay que tener en cuenta que el material debe ser acrlico o de densidad
similar. En casos de edentalismo total, puede ser una rplica de la prtesis de
paciente, siempre que dicha prtesis rena los requisitos funcionales estticos
y de estabilidad; o directamente, realizarle una prtesis nueva para que sea
duplicada como gua radiogrfica o directamente utilizarla como gua
radiogrfica. En casos de edentalismo unitario o parcial, se indica al
laboratorio que fabrique una gua radiogrfica acrlica, a partir de un encerado
diagnostico. La frula radiogrfica ha de ser radiopaca, o en su defecto, tener
seis puntos de referencia realizados con gutapercha, para facilitar la
realizacin del T C y la correlacin posterior de las dos imgenes de TC en el
software. En casos de edentalismo unitario y parcial donde la dentadura
existente lleva empastes metlicos, hay que colocar los puntos de referencia a
distinto nivel del empaste para evitar distorsiones, por ejemplo, debajo de los
dientes.

Registro de ndice radiogrfico.

Una vez nos llega la gua rx, la probamos, y si va bien se toma el ndice
rx. El ndice debera fabricarse en material rgido, se suele utilizar cera y
sobretodo silicona.
En los casos de edentulismo total, el ndice de registro de mordida es
el ndice radiogrfico.
En los casos de edentulismo parcial y unitario, se inserta la gua
radiogrfica en el articulador y mediante un material rgido, se realiza
un ndice oclusal entre la gua radiogrfica y la denticin antagonista.

Si el paciente slo tiene algunos dientes en el maxilar antagonista y no

lleva una prtesis parcial, tendremos que asegurarnos de rellenar el rea en la
que faltan los dientes con un material para toma de registros oclusales para
establecer un contacto con la cresta alveolar. Esto es para garantizar un
registro de mordida horizontal correctamente equilibrado. A continuacin se
entrega la gua radiogrfica y el ndice radiogrfico y se manda al radilogo
para que se realice la TC.
La TC se puede realizar tanto con los tipos de escner de TC
convencionales, como con un escner TC de haz cnico (cone-beam). Se le
tendrn que dar instrucciones especficas al paciente y al radilogo. Se puede
realizar un solo escaneo del paciente con el ndice y la frula en boca, o con
una tcnica de doble escaneado, en la cual se realizar un segundo escaneado
slo de la prtesis. Posteriormente gracias a la presencia de los marcadores
radiopacos, podremos relacionar ambos escaneos, teniendo as una precisa
representacin del tejido blando, y podremos separar perfectamente la gua
de los maxilares en el programa informtico.
Conversin de datos de la TC en 3D
Las imgenes DICOM del paciente y las imgenes de la gua radiolgica
se convierten en dos modelos tridimensionales que permiten visualizar con
detalle la anatoma maxilar y/o mandibular. Sobre estos modelos
tridimensionales se realiza virtualmente la planificacin de los implantes.
 Planificacin basada en ordenador
Este paso es de gran importancia para el xito del tratamiento. El
concepto est basado en la visualizacin 3D de las estructuras seas mediante
un programa que es capaz de incorporar implantes virtuales en el conjunto de
datos tridimensionales aportados por el escner, a fin de que el operador
pueda disear el mejor plan de tratamiento posible de manera individualizada
para cada caso. Tras un reformateo digital de las imgenes que nos
proporciona la TC y disponiendo de un software que nos permita procesar
estos datos, podremos empezar la planificacin. En la imagen 3D podemos ver
cmo quedaran, y realizar nuevos ajustes. Si hemos hecho el escner con la
frula radiopaca podemos acoplar los implantes seleccionados a la solucin
protsica y buscar las emergencias y paralelismos ms convenientes,
complementando la informacin quirrgica con la protsica. Tras el estudio del
hueso y de las estructuras adyacentes, colocaremos virtualmente implantes en
las zonas que consideremos ms idneas. En los cortes sagitales podremos
calcular la angulacin vestbulo-lingual y en los cortes panormicos,
calcularemos la inclinacin mesio-distal. La visualizacin se ve mejorada gracias
a las herramientas de zoom, contraste y movimiento. Nos permite ver el
paralelismo de los implantes e incluso poder ver el trayecto del mismo dentro
del hueso y la relacin con los accidentes seos. En base a la orientacin y
situacin de los implantes, podremos valorar el perfil de emergencia de la
prtesis, el tipo y altura del pilar. En definitiva, esta etapa de planificacin es
de gran importancia, ya que ser como realizar la ciruga virtualmente, no
basndonos nicamente en el hueso disponible, sino para colocar los implantes
en funcin de los requerimientos de la prtesis. Por lo que al colocar los
implantes de una forma precisa, no tendremos problemas biomecnicos, en la
funcin oclusal, ni en la esttica. Eso tiene especial relevancia en los casos con
margen teraputico estrecho, altos requerimientos estticos, o escaso hueso.
Una vez realizada la planificacin virtual, enviamos el fichero informtico con
el caso completo por correo electrnico.
 Recepcin de gua y realizacin Modelo de escayola e ndice
quirrgico.
El modelo de escayola nos servir para realizar la prtesis, tanto si es la
definitiva, como si es la provisional, utilizando la gua se colocan replicas de los
implantes en el lugar que irn colocados los futuros implantes.

Procedimiento quirrgico
Hay tres tipos de frulas quirrgicas de ltima generacin, oseosoportadas,
mucosoportadas, y dentomucosoportadas, en ningn caso habr ms de una
frula a medida que avanzamos en la ciruga, como antiguamente, sino que slo
utilizaremos una frula quirrgica para toda la intervencin.

Principios de retencin de la gua.

 Lo primero que tendremos que hacer, ser colocar la gua en su correcta
posicin, ayudndonos del ndice quirrgico. En casos de edentulismo total y
parcial, la posicin correcta de la plantilla quirrgica se asegura mediante
tornillos de anclaje. La retencin puede mejorarse adems sujetando la
plantilla quirrgica sobre los dientes existentes presionando con la mano.
Cuando la plantilla quirrgica est en la posicin correcta, se fresa a
travs del tubo de la plantilla el tejido blando y el hueso maxilar utilizando la
fresa espiral guiada. A continuacin se colocan los tornillos de anclaje guiados
en el tubo correspondiente para fijar la gua quirrgica en la posicin correcta.
De esta forma la gua quirrgica queda anclada y ofrece una estabilidad
inicial apropiada.
En casos unitarios, no se necesitan tornillos de anclaje (aunque es
aconsejable). La retencin se consigue presionndola plantilla quirrgica
sobre la dentadura existente.
Tambin se puede fijar una sutura alrededor de la plantilla quirrgica
y a travs de la apertura interdental, ajustando de este modo la
plantilla quirrgica a la dentadura.

Cuando posicionamos gua en la boca, la posicin y direccin de los

cilindros corresponde exactamente con la posicin y direccin de los implantes
planeados. Por lo que si pasamos la fresa adecuada por ese orificio, dejndonos
guiar, hacemos el lecho que alojar al implante en la misma posicin y a la
misma profundidad que habamos previsto en la imagen virtual. Dichos cilindros
que se encuentran en la gua quirrgica, tienen el dimetro de la fresa que hay
que utilizar, con una holgura de 0,2 mm. Gracias a unas llaves de fresado
intercambiables que se adaptan a los cilindros gua, podremos variar el
dimetro necesario para las diferentes fresas (fig. 2). Esto es lo que posibilita
la utilizacin de una sola gua, al contrario de como se realizaba antiguamente,
lo que evita posibles imprecisiones al cambiar de gua durante el acto
quirrgico. Antes de empezar el fresado, tenemos la posibilidad de retirar el
tejido mucoso con un bistur circular, o quitarlo directamente con el
avellanador.
 Para terminar

La utilizacin de frulas quirrgicas es una aportacin importante a los

tratamientos e intervenciones quirrgicas en el campo de la odontologa, as
como las nuevas tcnicas de diseo y programacin informticas (sistema CAD-
CAM), que permite transferir datos con un alto grado de precisin y fiabilidad.

El uso de estas tcnicas junto con la indispensable colaboracin entre la

clnica y el laboratorio garantiza la obtencin de mejores resultados.

BIBLIOGRAFA

www.zoraimac.files.wordpress.com
www.saber.ula.ve/bitstream
www.scielo.isciii.es/scielo.php
www.protesisdentalsevilla.com
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www.o-atlas.de
www.coem.org.es