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ECM SEMIOLOGIA MDICA: CABEA E PESCOO

VI. EXAME FSICO DE CABEA E occipital esta alongada para o alto, onde o
conjunto apresenta um tronco de cone irregular.
PESCOO: o Escafocefalia (Dolicocefalia): Crnio de forma
anormal, em que o dimetro longitudinal
1. Exame do Crnio: TPS+P&A
maior que o dimetro transverso. Causada por
craniossinostose de sutura sagital.
O exame do crnio normalmente realizado
o Braquicefalia: Crnio de forma anormal, em que
pelas tcnicas de inspeo e palpao. Buscando-se
o dimetro transverso maior que o dimetro
avaliar:
longitudinal.
o Tamanho e Forma do Crnio;
o Plagiocefalia: Assimetrias na forma do crnio
o Posio e Movimento;
devido craniossinostoses (fechamento precoce
o Superfcie e Couro Cabeludo.
de suturas cranianas).
o Percusso e ausculta craniana.
o Fronte olmpica: Aumento da altura da fronte.
Tamanho e Forma do Crnio: Causas: sfilis congnita; raquitismo; anemia
hemoltica congnita.
Normalmente, caracterizamos o crnio como
normoceflico, sem a presena de abaulamentos e
Posio e Movimentos:
retraes.
Normalmente, a posio da cabea
centralizada e em equilbrio com o tronco, no
apresentando restries de movimento.

Principais anormalidades na posio e movimentao


da cabea:
o Torcicolo (posio antlgica): O torcicolo um
distrbio do pescoo caracterizado pelo
enrijecimento dos msculos dessa regio,
fazendo com que os movimentos da cabea se
tornem muito dolorosos e limitados.
Causas: traumatismo; torcicolo congnito;
tumores cervicais; hipertireoidismo.
o Tiques: Contraes repetidas, mais ou menos
involuntrias de um determinado grupo de
msculos associados.

Sinal de Musset: Movimentos da cabea


Figura 20 Anomalias na forma do crnio acompanhando a sstole ventricular. Encontrados na
insuficincia artica.
Principais anormalidades no tamanho e forma do
crnio: Superfcie e Couro Cabeludo:
o Macrocefalia: crnio anormalmente aumentado,
com permetro ceflico acima do percentil 98. No exame da superfcie craniana e do couro
Causas: hidrocefalia; megaloencefalias; cabeludo, faz-se:
raquitismo; cretinismo; doena de Tay-Sachs; o Inspeo e palpao de tumoraes, bossas,
doena de Paget. cefalohematomas;
o Microcefalia: crnio anormalmente diminudo, o Palpao das fontanelas (em crianas);
com permetro ceflico muito pequeno. - Fontanela hipertensa (hipertenso craniana;
Causas: encefalopatia hipxico-isqumica; infeces e tumores);
teratgenos (lcool, cocana, fenitona; - Fontanela flcida (desidratao);
malformaes cerebrais; sndromes genticas; o Palpao das suturas (em crianas);
infeces congnitas (toxoplasmose, CMV, sfilis, - Craniossinostose (fechamento precoce de
HIV, rubola); familiar benigna. suturas);
o Acrocefalia: Defeito de formao da caixa o Procura de leses dermatolgicas (micoses,
craniana onde a cabea achatada piodermites, eczemas);
lateralmente, a testa muito levantada e a regio o Procura de cicatrizes de traumas ou cirurgias;

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o Procura de ndulos, que podem ser expresso o Tumores de pele abaixo da linha tragus-narina:
de febre reumtica, metstases (tumores renais linhagem celular geralmente do tipo
e tireoidianos ndulos pulsteis) ou leses de espinocelular (epidermide) com maior poder
glndulas sudorparas e sebceas; metasttico;
o Anlise da consistncia da tbua ssea. Na o Leses de pele mais comuns na face: acne
osteomalacia, raquitismo e sfilis, possvel vulgaris; cloasma gravdico; rash malar ou
conseguir-se um leve afundamento pela simples vespertlio (em asa de borboleta
compresso digital (efetuada acima e atrs do patognomnico para LES); manchas
pavilho auricular); hipocrmicas da pitirase versicolor; nevus
o Anlise dos cabelos (Vide Ectoscopia pg. 24): pigmentares e vasculares; foliculites; micoses;
forma de implantao, distribuio, quantidade leses do herpes-zoster; leses da
e caractersticas prprias (brilho, espessura, esclerodermia.
consistncia e colorao).
3. Exame dos Olhos:
Bossa: rea de edema localizado no espao subgaleal,
s vezes hemorrgico, secundrio compresso de Os olhos no devem ser examinados como
vasos locais, podendo estar relacionada ao parto. No rgos isolados. Doenas oculares podem refletir-se
respeita os limites das suturas e tende a regredir com o em outros setores, assim como doenas sistmicas
tempo. podem manifestar-se nos olhos.
Antes do exame fsico, devemos ter em mente
Cefalohematoma: uma hemorragia subperiosteal, os sintomas relatados na anamnese a serem
restrita a determinado osso. Tambm pode ser investigados. Os principais sintomas a serem
relacionado ao parto. Respeita os limites das suturas. investigados so:
o Dor ocular: Frequente no glaucoma, nos vcios
Percusso e Ausculta Cranianas: de refrao, tumores oculares.
o Fotofobia: Surge nas conjuntivites, lceras da
A percusso e ausculta no so mtodos de crnea, vcios de refrao, irritao menngea.
rotina no exame fsico do crnio. No entanto, quando o Sensao de olho seco (Xeroftalmia): Paciente
em suspeita de hidrocefalia ou tumor cerebral, relata que como se no tivesse lgrimas e que
percute-se o crnio, observando a presena de um som a sensao piora com o vento. Presente na
mais claro. Procura-se sopros auscultatrios na doena sndrome de Sjgren, na conjuntivite crnica, na
de Paget, metstases vascularizadas e fstulas paralisia facial perifrica.
arteriovenosas. o Queimao ou ardncia: Sensao de
desconforto que faz o paciente lavar os olhos
2. Exame da Face: para aliviar o sintoma. Pode ser causada por
erros de refrao, conjuntivite, ceratite, sono
No exame da face, analisa-se atravs de insuficiente, exposio a fumaa, poeira,
inspeo e palpao: produtos qumicos e sndrome de Sjgren.
o Fcies (Vide Ectoscopia pg. 17); o Sensao de corpo estranho: Descrita
o Simetria; geralmente como areia nos olhos. Comum nas
o Tumores de pele; conjuntivites e na penetrao de corpo estranho
o Leses de pele; no globo ocular.
o Implantao de plos. o Prurido: Quando muito acentuado indicativo
de alergia. Pode estar presente na conjuntivite e
Principais anormalidades da face: em erros de refrao.
o Assimetria da face: pode ser causada por: o Lacrimejamento (Epfora): Ocorre por excesso
tumefaes ou depresses unilaterais de secreo de lgrimas ou por defeito no
(abscessos dentrios, tumores, anomalias sistema de drenagem. Pode ser causado por
congnitas); paralisia facial (a simetria acentua- conjuntivite, obstruo da via lacrimal excretora,
se com a movimentao do lado sadio); aumento da secreo por emoes,
crescimento da partida (sndrome de Sjgren, hipertireoidismo, dor ocular, corpo estranho.
caxumba); o Embaamento da viso: Acompanha as uvetes,
o Tumores de pele acima da linha tragus-narina: a retinopatia diabtica, a retinopatia
linhagem celular geralmente do tipo basocelular hipertensiva, a catarata.
com pequeno poder metasttico;

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o Perda da viso: Nas cataratas, neurites pticas, inflamao pode resultar em hemorragia local dos
compresso das vias pticas por tumores, pequenos vasos, formando uma condio conhecida
coriorretinites. como equimose periorbital. Tambm pode ser devido
a trauma cranioenceflico ou distrbios de coagulao.
Exame Fsico do Olho:
o Acuidade Visual; Heliotropo: Plpebras violceas, semelhantes flor do
o Campos Visuais por confrontao; heliotropo. Leso tpica da dermatomiosite.
o Posio e alinhamento dos olhos;
o Superclios;
o Plpebras;
o Aparelho Lacrimal;
o Conjuntiva e Esclertica;
o Crnea e Cristalino;
o Pupila;
o Globo Ocular e Musculatura Extrnseca do Olho;
o Exame Oftalmoscpico.

Superclios:
Figura 21 - Heliotropo
Madarose: Rarefao ou ausncia de plos no tero
lateral dos superclios. Gordura Herniada: Aumentos volumtricos das
Causas: hipotireoidismo, mixedema, dermatite plpebras podem ser causados por acmulo de
seborrica, sfilis, hansenase, eslerodermia, LES, gordura, que empurra a aponeurose palpebral
cicatrizes e desnutrio. enfraquecida para frente e produz bolsas nas
plpebras inferiores, principalmente. So mais comuns
Plpebras: nos idosos, mas tambm podem ocorrer em pessoas
jovens.
Edema Periorbital: A formao de edema periorbital
facilitada pela caracterstica histolgica da regio, Xantelasma: Placas amareladas em relevo, localizadas
apresentando um tecido conjuntivo frouxo, uma pele principalmente nas plpebras. Provocadas por
mais fina e uma menor quantidade de fibras depsito de colesterol em estados de dislipidemia e
musculares, acomodando facilmente o edema. hipercolesterolemia.
o Edema Periorbital Renal: No paciente com
sndrome nefrtica e/ou insuficincia renal, ao
longo do dia desenvolve-se um edema de
membros inferiores, que reabsorvido durante
a noite (sono), por anulao da fora da
gravidade. Aparecendo, ao acordar, um edema
mole periorbital, que melhora ao longo do dia.
o Edema Periorbital Mixedematoso: Edema duro
sem cacifo causado pelo depsito de
glicosaminoglicanos no tecido conjuntivo e
consequente acmulo de lquido. Presente no
hipotireoidismo.
o Edema Periorbital Inflamatrio: Edema
palpebral unilateral, provocado por algum Figura 22 - Xantelasma
processo inflamatrio. Acompanhado de outros
sinais flogsticos: calor, rubor e dor palpao. Epicanto (Dobra Epicntica): Prega da plpebra
superior que cobre o ngulo medial do olho. Presente
Sinal de Romaa: Edema palpebral unilateral em indivduos de ascendncia asitica, e comumente
provocado por uma reao inflamatria inoculao associado a indivduos com sndrome de Down.
do tripanossoma (blefarochagose).
Entrpio: Plpebra vira-se sobre si mesma para dentro
Equimose Periorbital: Como a pele da plpebra a da cavidade orbital. Geralmente associado a
mais fina do corpo, devido natureza frouxa de seu vermelhido e lacrimejamento.
tecido conjuntivo, qualquer leso mecnica ou

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Ectrpio: Plpebra vira-se sobre si mesma para fora da o M. Tarsal de Mller: Msculo liso que participa
cavidade orbital. Geralmente associado a vermelhido da elevao da plpebra superior. inervado
e lacrimejamento. pelo tronco simptico, a partir de fibras
ascendentes provenientes do gnglio estrelado.
Leso deste gnglio leva a sua paralisia,
apresentando blefaroptose parcial, geralmente
associada a outros sinais tpicos da sndrome de
Claude Bernard-Horner.

Lagoftalmia (Olho de Hare): Impossibilidade de


fechar completamente a fenda palpebral. Presente na
paralisia facial perifrica.

Figura 23 - Ectrpio

Blefarite: Inflamao das plpebras, apresentando


hiperemia, escamas e lceras. Sada dos clios amarelada

Hordolo (Terol): Inflamao nas glndulas ciliares,


localizadas na borda palpebral.

Calzio: Nodulao indolor subaguda, que


compromete as glndulas meibomianas, localizadas na
face interna da plpebra e no em sua borda. Figura 25 - Lagoftalmia
muito parecidos,
cuidado! Sinal de Negro: Quando se ordena ao paciente olhar
para cima, sem mexer a cabea, o globo ocular do lado
acometido descreve maior curvatura que o oposto,
subindo mais alto e se escondendo na plpebra. Este
fenmeno constitui o chamado sinal de Negro e s se
observa nas paralisias faciais perifricas.

Sinal de Bell: Instalada a lagoftalmia, quando o


indivduo executa o movimento de cerrar as plpebras,
nota-se, no lado acometido, devido inocluso, que o
Figura 24 - Calzio olho se dirige para cima e para fora. Representa isto o
conhecido sinal de Bell, tradutor igualmente da
Movimento Palpebral: paralisia facial perifrica.
o M. Orbicular do Olho: Faz a ocluso da fenda
palpebral. inervado pela diviso temporofacial Blefaroptose (Ptose Palpebral): Queda da plpebra.
do N. Facial (NC VII). Portanto, na paralisia facial Presente na sndrome de Claude Bernard-Horner,
perifrica a ocluso da fenda palpebral paralisia do N. Oculomotor (NC III) e miastenia grave.
encontra-se comprometida, apresentando o Unilateral: Paralisia do N. Oculomotor (NC III);
lagoftalmia, epfora, xeroftalmia, leses sndrome de Claude Bernard-Horner;
corneanas, sinal de Negro e perda do reflexo o Bilateral: Miastenia grave (blefaroptose que
corneopalpebral. piora ao longo do dia e melhora com injeo
o M. Levantador da Plpebra Superior: Eleva local de anticolinestersicos).
voluntariamente a plpebra. inervado pelo
ramo superior do N. Oculomotor (NC III). Retrao Palpebral (Sinal de Von Graef): Atraso
Portanto, na paralisia do N. Oculomotor (NC III), palpebral, que no acompanha o movimento do globo
ocorre blefaroptose. Quando congnita, a ocular de cima para baixo, observando-se uma borda
blefaroptose pode estar associada a uma de esclertica entre a plpebra superior (retrada) e a
deficincia funcional do msculo reto superior ris. As plpebras retradas e o atraso palpebral
(que tambm inervado pelo ramo superior do costumam ser secundrios a hipertireoidismo, mas
N. Oculomotor). podem ser observados em pessoas normais.

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Exoftalmia: Aumento da fenda palpebral por protruso


do globo ocular. Normalmente, as conjuntivas so rseas, sendo
o Bilateral: Hipertireoidismo, HAS, miopia grave; possvel a visualizao da rede vascular levemente
o Unilateral: Alguns casos de hipertireoidismo; desenhada. Tornam-se plidas nas anemias,
tumores oculares e retrorbitais; trombose do amareladas na ictercia, hiperemiadas nas
seio cavernoso. conjuntivites, e podem apresentar secrees que
devem ser investigada.
A esclertica, por sua vez, normalmente
branca com a visualizao de pequenos vasos. Pode
estar: amarelada na ictercia; hiperemiadas em
infeces e glaucoma; azulada na osteognese
imperfecta; amarronzada na melanose ocular.

Vermelhido Ocular (Hiperemia): Pode ser causada


por traumatismo, infeces, alergias e aumento da
presso intra-ocular (glaucoma).

Episclerite: uma vermelhido ocular localizada,


Figura 26 Exoftalmia Bilateral secundria inflamao dos vasos episclerais. Pode
apresentar-se com vermelhido e dilatao dos vasos,
Enoftlamia: Diminuio da fenda palpebral decorrente ou em sua forma nodular.
de retrao do olho.
o Bilateral: Desidrataes graves e estados
caquticos;
o Unilateral: Sndrome de Claude Bernard-Horner.

Aparelho Lacrimal:

Lacrimejamento (Epfora): Ocorre por excesso de


secreo de lgrimas ou por defeito no sistema de
drenagem. Pode ser causado por conjuntivite,
obstruo da via lacrimal excretora, aumento da Figura 27 - Episclerite
secreo por emoes, hipertireoidismo, dor ocular,
corpo estranho. Hemorragia Subconjuntival: rea vermelha
homognea nitidamente demarcada, que, aps alguns
Xeroftalmia: Olho seco, por ausncia de produo de dias, se torna amarelada e, em seguida, desaparece.
lgrimas (sndrome de Sjgren), ou por evaporao Pode resultar de traumatismos, distrbios
excessiva das lgrimas (olho permanentemente aberto hemorrgicos ou aumentos sbitos da presso venosa
na paralisia facial perifrica). (ex.: tosse).

Dacrioadenite: Processo inflamatrio na glndula


lacrimal, que pode desencadear a perda da capacidade
em produzir lgrimas.

Dacriocistite: Inflamao do tracto lacrimal. A


inflamao aguda dolorosa, com vermelhido
periorbital e hipersensibilidade. A inflamao crnica
associa-se a obstruo do ducto nasolacrimal. Ocorre
abaulamento do contorno interno do olho, indicando
congesto do saco lacrimal, e dor ao pressionar o saco
Figura 28 Hemorragia Subconjuntival
lacrimal com liberao de pus. O lacrimejamento
intenso nessas condies. Cirurgias de trato lacrimal
Petquias Subconjuntivais: Pequenos pontilhados
so muito delicadas, pela proximidade deste com os
hemorrgicos na conjuntiva, resultantes de um
vasos angulares.
distrbio de coagulao. Trata-se de um sinal clnico
comum em doenas hematolgicas (como a leucemia),
Conjuntiva e Esclertica:
doenas microemblicas (como endocardite

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bacteriana), ou infeces virais hemorrgicas (como o


dengue). Anel de Kayser-Fleischer: Anel de colorao castanho-
esverdeada, formado por depsito de cobre na
Quemose: Conjuntivas palpebrais e bulbares degenerao hepatolenticular (Doena de Wilson).
edemaciadas, por acmulo de lquido. Em geral, est
associada a uma resposta alrgica.

Ptergio: Espessamento triangular da conjuntiva


bulbar, que cresce lentamente por sobre a superfcie
externa da crnea e pode atingir a pupila.

Figura 32 Anel de Kayser-Fleischer

Anel de Ceratopatia: Anel branco de densidade clcica,


formado por depsito de clcio na hipercalcemia
Figura 29 - Ptergio (hiperparatireoidismo).

Pingucula: um ndulo amarelado, Hifema: Presena de sangue na cmara anterior do


aproximadamente triangular, situado na conjuntiva olho. Normalmente causado por trauma ocular, pode
bulbar, em qualquer lado da ris. uma leso causar um glaucoma agudo.
inofensiva, frequente com o envelhecimento, e
aparece inicialmente do lado nasal e, depois, do lado
temporal.

Figura 33 - Hifema Anel de ceratopatia


Figura. 30 - Pingucula
Hippio: Acmulo de exsudato celular purulento na
Crnea e Cristalino: cmara anterior do olho.

Halo (Arco) Senil: Anel de colorao branco-


acinzentada envolvendo a crnea. Aparece
naturalmente com o envelhecimento. Embora possa
ser fisiolgico, pode estar associado dislipidemia.

Figura 34 - Hippio

Figura 31 Arco Senil

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Catarata: Opacificao do cristalino, visvel a olho nu Testa a integridade das fibras parassimpticas do N.
como reas brancas no interior das pupilas, que Oculomotor (NC III), que causam miose em resposta a
impedem o exame do fundo de olho. um estmulo luminoso, e das fibras simpticas
o Catarata Nuclear: Opacificao acinzentada de provenientes do gnglio estrelado, que causam
localizao central. Aparece negra contra o midrase em resposta retirada do estmulo luminoso.
reflexo vermelho do oftalmoscpio. Pode causar A ausncia deste reflexo pode ser um sinal de morte
diplopia. cerebral, visto que este um dos ltimos reflexos a se
o Catarata Cortical (Perifrica): Opacificao em perder.
sombras radiais acinzentadas que apontam para
dentro. Aparece negra contra o reflexo Reflexo Fotomotor Consensual: A resposta de um olho
vermelho do oftalmoscpio. (seja com miose ou midrase) concomitante
resposta do outro olho.
Cicatriz da Crnea: Opacificao branco-acinzentada
da crnea, secundria a uma leso ou inflamao Reflexo de Acomodao (Sincinesia Acomodao-
antiga. Apresenta forma e tamanho irregular, e, ao convergncia): Acomodao da pupila quanto
contrrio da catarata, encontra-se em um plano mais distncia do foco de viso. Conforme o foco se
superficial e no se restringe pupila. aproxima do olho, ocorre leve miose.

Reflexo Corneano (Corneopalpebral): Fechamento do


olho em resposta a um estmulo mecnico (toque) na
crnea. Mantm-se mesmo em pacientes em coma.
Testa a integridade do nervo oftlmico (NC V1),
aferente sensitivo para o reflexo, e do N. Facial (NC
VII), eferente motor do m. orbicular do olho.

Reflexo Oculoceflico: Os olhos do paciente so


abertos e a cabea virada para a direita e esquerda. O
crebro vivo permitir que os olhos faam movimentos
contrrios a posio da cabea. Por exemplo, se a
cabea girada para a direita os olhos se desviam para
a esquerda. Esse movimento se chama olhos de Figura 35 Via dos Reflexos Fotomotores
boneca porque exatamente o que acontece com as
bonecas, os olhos permanecero fixos na linha mdia. SEMIOTCNICA:
A perda desse reflexo um grave sinal de morte Avaliao dos Reflexos Pupilares:
cerebral. Aps solicitar ao paciente que olhe para um ponto a
distncia, projete o feixe de luz da lanterna
Pupilas: alternadamente em uma pupila e na outra e
concentre-se, cada vez que isso ocorrer, nos tamanhos
Deve-se observar alteraes pupilares quanto: e nas reaes pupilares do olho iluminado.
o Forma: normalmente arredondadas ou aconselhvel que a incidncia de luz seja oblqua e no
levemente ovaladas; frontal. Normalmente, quando o olho iluminado, h
- Discoria: Pupila de forma irregular; uma constrio imediata deste, e, reflexamente, uma
o Localizao: Geralmente centralizadas; constrio consensual do outro olho, de mesma
o Tamanho: amplitude e velocidade. As anormalidades decorrentes
- Midrase: Pupilas dilatadas por ao simptica; da avaliao dos reflexos fotomotores sero discutidas
- Miose: Pupilas constritas por ao a seguir.
parassimptica. Para a avaliao do reflexo de acomodao, segure um
o Simetria: lpis ou mantenha o seu dedo a cerca de 10 cm do
- Isocoria: Pupilas de mesmo tamanho; olho do paciente. Pea ao paciente para olhar,
- Anisocoria: Pupilas de tamanhos diferentes. alternadamente, para o lpis (ou a ponta de seu dedo)
Pode ser fisiolgica (menor que 0,5mm e se e para um objeto distante diretamente atrs dele.
mantm em todos os nveis de iluminao); Observe a presena de constrio pupilar associada ao
o Reflexos. esforo de focalizar objetos prximos.

Reflexo Fotomotor Direto: Reflexo de abertura e


fechamento da pupila em resposta luminosidade.

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BASES ANATOMOFISIOLGICAS DOS REFLEXOS indicador colocado a 15 cm nossa frente, ocorrero


PUPILARES E SUAS ANOMALIAS: trs fenmenos conjuntos (sincinesia): os dois olhos
Ao se incidir a luz sobre um dos olhos do indivduo convergem (convergncia), focalizaremos a ponta do
normal verifica-se, depois de curto perodo de latncia, dedo (acomodao) e ambas as pupilas diminuiro de
a contrao da pupila (miose) do mesmo olho dimetro (miose). Esta miose no depende da luz,
estimulado (reflexo fotomotor direto) e tambm a porque ela ocorrer mesmo na obscuridade. E tambm
contrao, simultnea e de mesma amplitude, da ocorrer num paciente cego, com atrofia bilateral de
pupila do olho contralateral no estimulado (reflexo nervos pticos, se ele tentar "focalizar mentalmente"
fotomotor consensual). seu prprio dedo colocado a sua frente, ainda que no
o veja. A via desta funo tem incio no crtex occipital
Via Aferente: Epitlio neurossensorial (cones e e projeta-se no tronco cerebral.
bastonetes), clulas bipolares, clulas ganglionares,
camada de fibras nervosas retinianas, N. ptico (NC II), Via Eferente Simptica: O primeiro neurnio se inicia
quiasma ptico (no qual h parcial decussao de suas no hipotlamo, desce at o nvel C8-T2 da medula,
fibras), trato ptico, mesencfalo. onde ocorre sinapse. O segundo neurnio abandona a
Dentro do mesencfalo desenvolve-se o neurnio medula e atinge o gnglio cervical superior, sofrendo
intercalar que hemidecussa e articula o brao aferente nova sinapse. O terceiro neurnio contorna a cartida
com o brao eferente. comum, e junto com esta, penetra na cavidade
intracraniana, a seguir na rbita, atravessa o gnglio
Via Eferente Parassimptica: Ncleo de Edinger- ciliar, sem sofrer sinapse e, atravs de nervos ciliares,
Westfall, N. Oculomotor (NC III), gnglio ciliar atinge o msculo dilatador da pupila.
(sinapse), nervos ciliares (que inervam o msculo A estimulao simptica provoca aumento do
esfncter da pupila e o msculo ciliar). dimetro pupilar (midrase). Alguns ramos nervosos
Esta disposio anatmica, demonstrada na fig. 35, simpticos, depois de atravessarem o gnglio ciliar,
explica porque a estimulao luminosa de um olho no penetram o olho, mas vo inervar o msculo tarsal
provoca miose simultnea em ambos os olhos. de Mller. Este msculo, junto com o msculo
elevador da plpebra superior, participa no
Influncias Centrais: posicionamento correto da plpebra superior,
Entretanto o brao eferente recebe tambm tendendo a elev-la.
influncias no decorrentes de estimulao luminosa.
De fato, a formao reticular do tronco cerebral pode Anomalias nos Reflexos e Dimetros Pupilares:
interferir na eferncia e, indiretamente, inibir ou Em geral, podemos caracterizar dois grupos distintos
liberar os influxos indutores de miose. Durante o sono, de anomalias nos reflexos pupilares:
por exemplo, os influxos inibidores supranucleares Isocorias Anormais: Causadas por leso de via
mediados pela substncia reticular sobre o ncleo de aferente;
Edinger-Westfall so mnimos e, por causa disto, Anisocorias (no-fisiolgicas): Causadas por leso de
dormimos em miose, mesmo no havendo luz via eferente (simptica ou parassimptica).
incidindo sobre nossas pupilas. Por outro lado, se
estivermos despertos e em ambiente bem iluminado Leses de Via Aferente (Isocorias Anormais):
poderemos desenvolver discreta, bilateral e o Pupila de Marcus-Gunn: Pupila isocrica
simultnea midrase, ao levarmos um susto ou contralateral, mas que responde menos (ou no
ouvirmos rudo intenso e agudo. Nestes dois exemplos responde) ao reflexo fotomotor direto. A pupila
a midrase obtida, em parte, porque influxos contralateral, mantendo a simetria, responde
inibidores supranucleares do tronco cerebral sobre o menos ao reflexo fotomotor consensual, mas
ncleo de Edinger-Westfall reduzem a eferncia reage normalmente ao reflexo fotomotor direto,
parassimptica. Isto permite que o simptico se determinando reao consensual normal da
manifeste e a midrase predomine. Como regra geral, a pupila acometida. A leso, neste caso, est na
tendncia da pupila a de permanecer em miose via aferente, e comumente observada em
moderada. Realmente, em casos clnicos de paralisia leses do N. ptico (NC II). A estimulao
pupilar conjunta do parassimptico e do simptico a alternante e repetitiva das pupilas provoca um
pupila permanece em leve miose. fenmeno conhecido como dana das pupilas.
A via eferente do reflexo pupilar sofre influncia de A pupila de Marcus-Gunn acompanhada de
outra funo fisiolgica normal, qual seja a da cegueira parcial ou total.
sincinesia acomodao-convergncia. Ao olharmos o Pupilas Mesenceflicas: Pupilas isocricas em
para o infinito apresentamos certo dimetro pupilar. midrase mdia, no reagentes a luz, mas com
Se, ento, olharmos, por exemplo, a ponta do nosso reflexo de acomodao (sincinesia acomodao-

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convergncia) preservado. As pupilas principais direes do olhar fixo conjugado. Fazendo


mesenceflicas tambm representam leses na um H no ar, conduza o olhar do paciente: (1) para a
via aferente de comprometimento bilateral, extrema direita; (2) para a direita e para cima; (3) para
causadas por afeces do mesencfalo como baixo, direita; (4) para a extrema esquerda; (5) para a
AVE e tumores. No associada a perdas na esquerda e para cima; (6) para a esquerda e para
viso. baixo. Faa uma pausa durante o olhar conjugado para
o Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas isocricas cima e para o lado, buscando detectar nistagmo.
em miose irregular, muito pouco ou no Exame da Convergncia:
reagentes a luz, mas com reflexo de Pea ao paciente que acompanhe o seu dedo ou o lpis
acomodao (sincinesia acomodao- enquanto voc o desloca na direo do nariz dele. Os
convergncia) preservado. Estas pupilas tambm olhos convergentes normalmente acompanham o
dilatam mal no escuro e sob a ao de colrios objeto at 5 a 8 cm do nariz. Convergncia
midriticos. So causadas por leses na insatisfatria pode ser encontrada no hipertireoidismo.
substncia periaquedutal pela neurossfilis. No
associada a perdas na viso. Estrabismo: Desvio dos olhos em relao sua posio
conjugada normal. O estrabismo pode ser classificado
Leses de Via Eferente (Anisocorias): em dois grupos:
o Paralisia do N. Oculomotor (NC III): Na leso o No-paraltico: Causado por um desequilbrio no
completa e unilateral do NC III encontramos tnus muscular ocular. muitas vezes
blefaroptose, olho desviado para fora e hereditrio, e surge durante a infncia, podendo
ligeiramente para baixo (estrabismo divergente), normalizar com o crescimento.
midrase e paralisia de acomodao. A pupila o Paraltico: Causado por paresia ou paralisia de
midritica no responde a nenhum estmulo um ou mais msculos extra-oculares.
fotomotor direto ou consensual, e nem ao
reflexo de acomodao (sincinesia acomodao-
convergncia). A viso preservada (a no ser
que haja outras anomalias associadas).
o Sndrome de Claude Bernard-Horner: Pupila em
miose ipsilateral a leso de gnglio estrelado.
Associada a um quadro sindrmico de
blefaroptose discreta, anidrose hemifacial
ipsilateral. Por no haver leso parassimptica,
os reflexos fotomotores direto e consensual
esto preservados bilateralmente, mas, aps
miose induzida pela luz, na retirada do estmulo
luminoso, a pupila acometida volta a sua miose Figura 36 Movimentos Oculares
original, restabelecendo a anisocoria. Apresenta
reflexo de acomodao preservado e nenhum Estrabismos Paralticos:
acometimento da viso. o Leso do N. Oculomotor (NC III): A paralisia do
o Pupila Tnica de Adie: A pupila tnica grande, N. Oculomotor afeta a maioria dos msculos
regular e geralmente unilateral. Sua reao luz oculares.
fica gravemente diminuda e lenta, podendo at - A plpebra superior cai (ptose palpebral) e no
inexistir. A reao aproximao dos objetos, pode ser levantada voluntariamente, por
apesar de muito lenta, permanece. A lentido da paralisia do m. levantador da plpebra superior.
acomodao gera borramento visual. Muitas Como o m. orbicular do olho inervado pelo N.
vezes, h uma reduo dos reflexos tendinosos Facial (NC VII), o fechamento continua normal;
profundos. A leso responsvel se situa no - A pupila fica completamente dilatada e no-
gnglio ciliar (leso ps-ganglionar de via reativa, devido paralisia do M. esfncter da
eferente parassimptica). pupila, inervado pela poro parassimptica do
N. Oculomotor (NC III). O dilatador da pupila
Globo Ocular e Musculatura Extrnseca do Olho: permanece funcionante, pela inervao
simptica proveniente do gnglio estrelado
SEMIOTCNICA: cervical;
Exame dos Movimentos Oculares: - A pupila completamente abduzida e
Solicite ao paciente que acompanhe o seu lpis (ou o abaixada, por ao conjunta do reto lateral e
dedo), enquanto voc o movimenta pelas seis
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oblquo superior sem oposio, visto que os escotomas transitrios: aumento da presso arterial e
demais msculos encontram-se paralisados; enxaqueca. Nessas duas situaes a causa a
- Diplopia com estrabismo divergente diminuio da irrigao sangunea da retina por uma
(exotropia). vasoconstrio que costuma ser passageira. Os
o Leso do N. Troclear (NC IV): Paralisia do m. escotomas so definitivos nos pacientes:
oblquo superior. O olho no consegue sofrer o com glaucoma: doena em que h aumento da
depresso em posio aduzida. Tambm presso intra-ocular, causando escotomas
apresenta diplopia. arqueados, que aumentam de tamanho quando
o Leso do N. Abducente (NC VI): Paralisia do m. no se consegue regular a presso;
reto lateral. O olho lesado incapaz de ser o nas doenas que causam isquemia definitiva
abduzido, caracterizando uma diplopia com como nas ocluses de um vaso retiniano.
estrabismo convergente (esotropia).
Amaurose Fugaz: Perda da viso de um olho
Diplopia: Viso dupla. Causada por um desvio ocular provocada pela falta de sangue na retina.
em que o paciente no consegue manter a fixao do o Obstruo da Artria Central da Retina: Como
objeto de interesse na fvea. Deste modo, o objeto de os ramos terminais da artria central da retina
interesse visto em dois lugares. O paciente pode so artrias terminais, a obstruo deles por um
descrever o fato como viso embaada, mas que mbolo resulta em cegueira imediata e total. A
desaparece quando apenas um olho est aberto. obstruo geralmente unilateral e ocorre em
o Monocular: Causada por cristalino subluxado pessoas idosas.
(ex.: lente ectpica na sndrome de Marfan),
catarata nuclear (cristalino apresenta dois Obstruo da Veia Central da Retina: Como a veia
pontos focais), coloboma da ris (defeito da ris central da retina entra no seio cavernoso, a
em forma de buraco de fechadura), tromboflebite desse seio pode resultar na passagem
descolamento de retina. de um trombo para a veia central da retina e causar
o Binocular: Causada por paralisia de um ou mais obstruo de uma das pequenas veias da retina. A
msculos extra-oculares, restrio mecnica e ocluso de um afluente da veia central da retina
centralizao imprpria dos culos. geralmente resulta em perda lenta e indolor da viso.
Obs.: Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam
diplopia, j que os movimentos oculares no so feitos Perdas de Campo Visual:
simultaneamente devido s limitaes no movimento o Anopsia: Perda total da viso. Pode ser
do olho lesado unilateral ou bilateral.
o Hemianopsia: Escotoma que acomete metade
Nistagmo: Movimentos repetitivos rtmicos dos olhos. do campo visual (temporal ou nasal). Pode ser
provocado por impulsos motores irregulares para os heternima, quando acomete lados diferentes
msculos extra-oculares. Pode ser causado por no campo visual (ex.: perda dos campos nasais
distrbios oculares (estrabismo, catarata, ou dos campos temporais); ou homnima,
coriorretinite) ou por disfunes neurolgicas quando acomete o mesmo lado do campo visual
(labirintite, alcoolismo, leso cerebelar, leso de (ex.: perda do campo temporal direito e do
tronco enceflico). campo nasal esquerdo).
o Quadrantanopsia: Acomete um quadrante do
Outros movimentos oculares involuntrios: dismetria campo visual de cada olho.
ocular; flutter; opsoclonus; bobbing ocular.
Leses da Via ptica (Vide fig. 37):
Alteraes da Viso: o Leso do N. ptico (1): Resulta em cegueira
completa do olho correspondente (anopsia
Ametropias: Defeitos pticos com erros de refrao. unilateral). Pode ser causada por glaucoma ou
Ex.: Miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo. traumatismo. Comprometimento do reflexo
pupilar fotomotor do olho acometido.
Embaamento da Viso: Pode ser causada por uvetes, o Leso da parte mediana do quiasma ptico (2):
retinopatia hipertensiva, retinopatia diabtica, Resulta em hemianopsia heternima
catarata. bitemporal, pois os campos visuais temporais
so perdidos. Pode ser resultante de um tumor
Escotomas: So reas sem viso dentro do campo de de hipfise, ou de um aneurisma de artria
viso que podem ser resultado de um dano na retina comunicante anterior.
ou nas vias pticas. So causas freqentes de

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o Leso da parte lateral do quiasma ptico: o Leso dos Corpos Geniculados Laterais:
Resulta em hemianopsia nasal do olho Repercusses semelhantes s leses do tracto
correspondente. Pode ser resultante da ptico.
compresso lateral do N. ptico por um o Leses da Radiao ptica ou do Crtex Visual
aneurisma de artria cartida interna. (rea 17) (4 e 5): Se for total (rarssimo),
o Leso do Tracto ptico (3): Resulta em provoca hemianopsia homnima direita ou
hemianopsia homnima direita ou esquerda esquerda sem comprometimento do reflexo
com comprometimento do reflexo pupilar fotomotor. Se for parcial, provoca perdas visuais
fotomotor. Pode ser resultante de um em determinadas reas do campo visual, ou
traumatismo ou tumor que comprima o tracto quadrantanopsias (sempre homnimas).
ptico.

Figura 37 Escotomas em leses da via ptica

4. Exame do Nariz e Seios Paranasais: comum, e, principalmente, em reaes alrgicas,


em que so seguidas de prurido.
Os principais sinais e sintomas relevantes no o Obstruo Nasal: Sintoma presente em quase
exame fsico do nariz, cavidades nasais e seios todas as enfermidades das cavidades nasais
paranasais so: (rinites, reaes alrgicas, plipos, neoplasias).
o Dor: A dor est presente principalmente nos Quando impossibilita a respirao nasal, induz a
processos inflamatrios agudos das cavidades respirao bucal. Pode causar dispnia,
nasais e seios paranasais. A localizao da dor alteraes do olfato e alteraes na fonao.
depende do seio paranasal acometido, podendo o Ronco: Decorrente de uma obstruo nasal, que
ser: frontal, periorbitria e retrocular (seio impede a livre passagem de ar pelas cavidades
frontal); maxilas e dentes superiores (seio nasais e faringe. A passagem de ar pela vula e
maxilar). A dor se agrava palpao da regio vu palatino provoca o ronco.
correspondente ao seio. Causas: Desvio de septo; plipos alrgicos ou
o Espirro: As crises de espirro esto presentes na infecciosos; hipertrofia das conchas nasais;
fase inicial da rinite catarral aguda do resfriado hipertrofia das adenides e amgdalas.

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o Epistaxe: Sangramento nasal intenso devido ao A inspeo simples feita examinando-se as


rompimento da intensa vascularizao do nariz. superfcies anterior e inferior do nariz. Atentando-se
Esse sangramento mais comum na rea de para a presena de:
Kiesselbach, rea de anastomose dos cinco o Nariz em sela: Ponte nasal baixa ou ausncia de
ramos arteriais que suprem o septo nasal. ponte nasal. Visto de perfil, a forma do nariz
Causas: traumatismo; epistaxe de vero assemelha-se a uma sela de cavalo. Tpico da
(vasodilatao comum em crianas); sfilis congnita, mas tambm pode ser causado
hipertenso arterial; arteriosclerose; por traumatismos, osteognese imperfecta,
coagulopatias; febre reumtica. sndromes genticas (ex.: Sndrome de Down) e
o Rinorria (Corrimento Nasal): Alm do displasia ectodrmica.
corrimento sanguneo (epistaxe), outros tipos de o Desvio de septo nasal: O desvio de septo nasal
corrimento nasal podem ser observados: causa comum de dificuldade respiratria.
secrees mucosas, serosas, seromucosas, o Destruio de septo nasal: A destruio do
purulentas e com fragmentos de falsas septo nasal pode ser decorrente do uso crnico
membranas (difteria nasal). Corrimento de cocana, bem como de infeces como
purulento pode ser sinal de rinites e sinusites, e hansenase, leishmaniose e blastomicose.
quando muito ftido pode ser causado por o Rinofima: Hipertrofia benigna tuberosa do nariz
neoplasias malignas e sfilis nasal. A secreo com neoformaes vasculares de evoluo lenta
serosa pode vir da prpria mucosa (hidrorria e progressiva. Sua causa ainda desconhecida.
nasal) ou ser devida ao lquido cefalorraquidiano o Batimento de asas do nariz (BAN): Sinal de
perdido pela lmina crivosa (hidrorria ceflica) dificuldade respiratria, muito presente em
em casos de traumatismo. estgios terminais de doenas crnicas.
o Alteraes da Fonao: As cavidades nasais e
seios paranasais atuam como caixa de
ressonncia durante a fonao, assim, uma
obstruo nasal pode levar a alteraes na
fonao, resultando em uma voz mais anasalada
(rinolalia).
o Alteraes do Olfato:
- Hiposmia e Anosmia: Diminuio e abolio,
respectivamente, da sensibilidade olfativa.
Causas: Obstruo nasal (que impede a
passagem de partculas odorferas at o epitlio
olfatrio no teto da cavidade nasal); leses do
epitlio olfatrio (tumores, abscessos,
traumatismo).
- Hiperosmia: Olfato exacerbado em decorrncia Figura 38 Nariz em sela
de leses da ponta do lobo temporal. s vezes
surge na gravidez, no hipertireoidismo e como
aura epilptica (surge antes da crise).
- Parosmia: Interpretao errnea de uma
sensao olfatria. a perverso do olfato.
Surge em neuropatas e como aura epilptica
(surge antes da crise).
- Cacosmia: Sensao de odor ptrido.
Causas: Sinusite crnica purulenta; sfilis nasal;
corpo estranho; tumores (ex.: tumor de cavum).

O nariz, as cavidades nasais e seios paranasais


devem ser examinados por inspeo simples
(desarmada), palpao e inspeo armada (com o
rinoscpio).
Figura 39 Rinofima
Inspeo Simples
Palpao:

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o Otorria: a sada de secreo pelo ouvido.


A palpao permite reconhecer as crepitaes e Pode ser clara como gua (LCR), serosa, mucosa,
desnivelamentos deparados nas fraturas da pirmide purulenta ou sanguinolenta.
nasal e do macio sseo facial, assim como o volume e o Otorragia: Geralmente, decorrente de
a consistncia de tumores e pontos dolorosos. Palpa-se traumatismos do meato acstico externo.
os ossos frontal e maxilar como forma de avaliar a o Prurido: Pode ser causado por eczema no canal
hipersensibilidade dos seios paranasais. auditivo, diabetes, hepatite crnica e linfomas.
o Zumbidos: So sensaes auditivas subjetivas,
Obstruo Nasal: Pesquisada pela compresso sem que para isto exista estmulo exterior.
alternada das asas do nariz com o paciente inspirando. Atribuem-se irritao de clulas sensoriais do
rgo de Corti, no ouvido interno. Podem ser
Hipersensibilidade da ponta ou asas do nariz: Sinal causados por tampes de cerume, sndrome de
indicativo de infeco nasal. Menire, hipertenso arterial, causa psquica,
neurinoma do acstico.
Sinusite: Inflamao dos seios paranasais. A o Vertigem: Consiste na sensao subjetiva em
hipersensibilidade palpao local, associada a febre, que o paciente acredita estar girando em torno
dor e rinorria, sugere sinusite aguda. dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos
o Sinal de Ewing: Dor palpao do seio frontal, estarem girando em torno dele (vertigem
indicando sinusite frontal. objetiva). Geralmente acompanhada por perda
o Sinal de Grunwald: Dor palpao das clulas do equilbrio, nuseas, vmitos e zumbidos.
etmoidais anteriores no ngulo medial do olho, Causas: Labirintopatias; insuficincia vascular
indicando sinusite etmoidal. cerebral; afeces do cerebelo, tronco
enceflico, crtex cerebral e epilepsias; cinetose;
Rinoscopia: diabetes; mixedema.
o Distrbios da Audio (Disacusias): Perda da
A rinoscopia o exame das cavidades nasais capacidade auditiva.
pela utilizao de um rinoscpio. Pode ser anterior - Hipoacusia: Perda da capacidade auditiva leve
(acesso pelas narinas) e posterior (acesso pela ou moderada.
cavidade bucal, a partir das coanas). - Surdez: Perda acentuada da capacidade
o Rinoscopia anterior: Observa-se as conchas auditiva.
nasais, os meatos nasais, o septo nasal, o - Anacusia ou Cofose: Perda total da capacidade
assoalho da fossa nasal e o teto (epitlio auditiva.
olfatrio). Procura-se a existncia de exsudatos, - Disacusia de Transmisso: Devida a leses
plipos, neoplasias, hipertrofia de conchas situadas no aparelho condutor da onda sonora,
nasais, desvios de septo e presena de corpo ou seja, orelha externa e mdia.
estranho. - Disacusia Neurossensorial ou de Percepo:
o Rinoscopia posterior: Com a utilizao de um Quando o fator lesivo se localiza no rgo de
espelho, observa-se o cavum, as adenides, as Corti e/ou na via auditiva (nervo coclear),
conchas nasais, o stio farngeo da tuba auditiva elementos perceptores da onda sonora.
e as coanas. Procura-se a existncia de
exsudatos, plipos, degenerao ou hipertrofia Os ouvidos devem ser examinados por inspeo
de conchas, vegetaes adenides e neoplasias. simples (desarmada), palpao e inspeo armada
(com o otoscpio).
5. Exame dos Ouvidos:
Inspeo Simples:
Os principais sinais e sintomas relevantes no
exame fsico dos ouvidos so: Alteraes no Pavilho Auricular:
o Otalgia: Dor de ouvido. Na otite externa, ocorre o Anomalias congnitas de forma e implantao
dor compresso e trao do tragus, enquanto das orelhas (associam-se a doenas congnitas).
na otite mdia ocorre dor compresso da o Tofos: Pequenos ndulos localizados
mastide. A dor na otite mdia pode ter carter principalmente na cartilagem do hlix e comuns
pulstil. s vezes, uma dor referida, que na gota crnica.
provm de pontos distantes (crie dentria, o Ndulos Reumatides: Pequenos ndulos na
sinusite, amigdalite, faringite). hlice ou na anti-hlice. Presentes na artrite
reumatide.
o Alteraes da Cor: Pode apresentar cianose.

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o Protruso da regio do tragus: nas otites agudas que pode ser causada por: otite externa, otite
supurativas. mdia, afeco do tmpano, objeto estranho em
o Presena de secrees no meato acstico conduto auditivo externo, tampo seroso.
externo.
o Eczema e leses micticas do ouvido externo. Teste de Lateralizao (de Weber): O diapaso, aps
o Tumores e leses destrutivas. ser colocado a vibrar, posicionado com a haste
o Ppulas e nodulaes na hansenase. apoiada no vrtice da cabea. Normalmente, os dois
ouvidos percebem o som com igual intensidade.
Palpao:

A palpao fornece elementos de valor na


orientao diagnstica pela comprovao de pontos
dolorosos compresso do processo mastide nas
mastoidites agudas e otites mdias, assim como do
pavilho auricular nas otites externas agudas. A
palpao pode ainda revelar a presena de
linfonodopatias.

Otoscopia:

A otoscopia consiste no exame do meato


acstico externo e da membrana timpnica por
intermdio de um otoscpio.

Testes de Capacidade Auditiva:

Os testes de Rinne e Weber so aplicados na


avaliao de pacientes que refiram como queixa
Figura 40 Teste de Weber
disacusia. So provas funcionais que avaliam a parte
coclear do N. Vestibulococlear (NC VIII). necessrio
Interpretao:
para realizao destas provas utilizarmos o diapaso.
o Leso no ouvido mdio ou externo (disacusia
de transmisso): O som percebido melhor,
Teste de Rinne: Compara a audio por via area e
paradoxalmente, pelo ouvido lesado, pois a
audio por via ssea.
leso diminui a perda da onda sonora pelo
ouvido lesado.
SEMIOTCNICA:
o Leso no nervo coclear ou no centro cortical
Faz-se vibrar o diapaso, colocando-o primeiro com
auditivo (disacusia de percepo): O som mais
haste apoiada na mastide (via ssea) at o paciente
bem percebido pelo ouvido normal.
acusar no mais perceb-lo. Imediatamente, o
reposicionamos prximo ao pavilho auricular (via
area). Em ambos, anotamos o tempo em que o 6. Exame da Cavidade Oral e Faringe:
diapaso percebido at o paciente deix-lo de
perceber. Os sinais e sintomas mais relevantes no
exame fsico da cavidade oral so:
Interpretao: o Dor: A dor na cavidade oral geralmente
o Rinne positivo normal: Tempo em torno de +/- associada a uma dor de dente (odontalgia).
20 seg. para a via ssea e, + 20 seg. via area, o Disfagia: a dificuldade de deglutir, decorrente
que tem durao 2x maior. de processos inflamatrios, neoplsicos e
o Rinne positivo encurtado ou patolgico: Tempo paralticos do vu palatino e dos msculos
por via ssea diminudo (exemplo: 10 seg.). constritores da faringe. Pode surgir em certos
Traduz disacusia neurossensorial por leso do estados emocionais.
rgo de Corti ou dos neurnios cocleares. o Tosse: A hiperplasia amigdaliana pode
o Rinne negativo: Tempo por via ssea mais desencadear tosse reflexa.
prolongado, melhor que por via area (o inverso o Halitose: A queixa de halitose (mau hlito)
do normal). Traduz disacusia de transmisso, requer exame cuidadoso, no s da cavidade
oral, mas tambm dos sistemas respiratrio,

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digestrio, pele e mucosas. A halitose pode uma leso firme, semelhante a um boto que ulcera e
tambm ser de origem metablica e pode constituir uma crosta.
psicognica.
Causas: locais (higiene bucal deficiente, crie, Herpes Labial: O HSV produz erupes vesiculares
doenas gengivais, doenas periodontais); recidivantes e dolorosas nos lbios e na pele
respiratrias (abscesso pulmonar, circundante. Aps o rompimento das vesculas,
bronquiectasia, rinite hipertrfica, sinusite, aparecem crostas amarelo-acastanhadas. Acompanha
bronquite, cncer e fumo); digestivas (gastrite, com frequncia as febres elevadas.
colite, enterite, insuficincia heptica, uremia);
metablicas (cetoacidose diabtica, insuficincia
renal crnica); psicognicas (ansiedade). So
hlitos caractersticos:
Hlito Cetnico: No paciente diabtico em
Cetose, a acetona excretada nos pulmes e
confere respirao um odor de frutas.
Hlito Urmico: No paciente com uremia
(azotemia), geralmente sinal de insuficincia
renal crnica, o hlito apresenta um odor de Figura 41 Herper Labial
amnia.
Hlito Heptico: O paciente com doena Angioedema (Edema de Quincke): Edema alrgico que
heptica apresenta um hlito com odor ranoso comumente compromete os lbios. Pode acometer
(de terra molhada, peixe, urina de rato) ou fetor tambm lngua, plpebras, genitlia e laringe. um
hepaticus. Deve-se liberao de dimetilsulfeto edema difuso, no pruriginoso, no depressvel e tenso
em pacientes com cirrose, hepatite e neoplasias. da derme e do tecido subcutneo. Aparece
Hlito Ptrido: Paciente com abscesso pulmonar rapidamente, e, como regra, desaparece ao longo de
apresenta hlito com odor ptrido ou fetor oris. algumas horas ou dias.
Hlito Alcolico: Hlito tpico do alcoolista.
Hlito Tabagista: Hlito tpico do tabagista.

Exame dos Lbios:

Os lbios devem ser inspecionados e palpados


para se averiguar colorao, forma, textura,
flexibilidade e presena de leses.

Alteraes de Colorao: Os principais achados so Figura 42 Angioedema (Edema de Quincke)


palidez na anemia, cianose na cardiopatia ciantica
congnita, vermelhido na queilite e escurecimento na Carcinoma Labial: mais comum no lbio inferior, por
doena de Addison. estar mais exposto ao sol. Apresenta um aspecto de
placa descamante, lcera com ou sem crosta, ou ento
Aumento de Volume: Presente no hipotireoidismo, uma leso nodular.
acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasias e
processos inflamatrios. Queilite Actnica: Decorre da exposio excessiva luz
solar e afeta, basicamente, o lbio inferior. O lbio
Deformidades Anatmicas: Leses congnitas como o perde a sua vermelhido normal e pode descamar,
lbio leporino, com aspecto e localizao variados, ficar um pouco espessado e evertido.
acompanhado ou no de fenda palatina. Os
traumatismos e as queimaduras tambm levam a Queilite Angular: Leso inflamatria das comissuras
deformidades. labiais, acompanhada de fissura, macerao e
descamao. Pode ser secundria a deficincia
Leses Ulceradas: Podem ser causadas por nutricional (complexo B) ou, mais comumente, pelo
blastomicose, leishmaniose e leso lutica primria. fechamento excessivo da boca (em desdentados e
pessoas que utilizam prteses dentrias mal
Cancro Sifiltico: Leso da sfilis primria que pode adaptadas). Pode conduzir a uma infeco secundria
localizar-se no lbio em vez de na genitlia. Trata-se de por Candida.

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Manchas de Koplik (Sinal do Cu Estrelado):


Minsculas manchas esbranquiadas circundadas por
uma arola vermelha e situadas quase sempre na
bochecha em frente aos molares. Constituem um sinal
precoce de sarampo.

Manchas de Fordyce (Granulaes de Fordyce): So


Figura 43 Queilite Angular glndulas sebceas normais com aspecto de pequenas
manchas amareladas na mucosa oral e nos lbios.
Sndrome de Peutz-Jeghers: Manchas pigmentadas
labiais escuras (mais acentuadas que as sardas). Petquias: So pequenos pontos vermelhos, que
Tambm podem ser encontradas manchas aparecem quando o sangue extravasa dos capilares
pigmentadas na face e nas mos. A sndrome para os tecidos. As petquias da mucosa oral
frequentemente associa-se a mltiplos plipos geralmente so causadas pela mordedura acidental da
intestinais. bochecha, mas podem ser secundrias a uma infeco
ou indicativas de plaquetopenia.

Leucoplasias: Placas brancas espessadas que pode,


aparecer em qualquer local da cavidade oral. Esto
associadas ao hbito de mascar tabaco. So indolores e
pr-cancerosas.

Exame das Gengivas e Dentes:

Figura 44 Sndrome de Peutz-Jeghers As gengivas normais tm colorao rseo-


avermelhada, so firmes e no apresentam leses de
Sndrome de Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia qualquer natureza. Deve-se observar o nmero dentes
Hemorrgica Hereditria): Mltiplas pequenas e o estado de conservao dos mesmos, incluindo-se o
manchas vermelhas nos lbios, lngua, face, mos e reconhecimento de prteses dentrias.
mucosa oral. Correspondem a vasos capilares dilatados
e podem sangrar, quando traumatizados. As pessoas Palidez Gengival: Perda da colorao rsea para uma
acometidas costumam apresentar epistaxe e colorao mais clara, sendo sinal de anemia.
hemorragia digestiva.
Cianose Gengival: Traduz aumento da hemoglobina
reduzida no sangue, por provvel insuficincia
respiratria.

Ictercia Gengival: A colorao ictrica facilmente


visualizvel nas gengivas, principalmente nas
proximidades do frnulo lingual, bem visvel quando se
solicita ao paciente para tocar o cu da boca com a
Figura 45 Sndrome de Osler-Weber-Rendu
ponta da lngua.

Exame da Mucosa Oral: Edema Gengival: Pode ocorrer na gravidez, em


leucoses, no uso prolongado de medicamentos
Em condies normais a mucosa da cavidade (nifedipina, fenitona) e na amiloidose.
oral tem uma colorao rseo-avermelhada mais
homognea que a da lngua. Hiperplasia Gengival: As gengivas aumentadas por
hiperplasia constituem massas sobrepostas que podem
Estomatite: Afeco mais encontrada no exame da chegar a recobrir os dentes, pode estar associada
cavidade oral. Abrange todos os processos vermelhido e sangramentos. As causas incluem
inflamatrios a mucosa oral. Exemplos de estomatite leucemia, puberdade, gravidez e uso prolongado de
so: afta, monilase (sapinho), estomatite tuberculosa, fenitona.
sifiltica e herptica.

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o Dentes de Hutchinson: Caracterizam-se pela


presena de incisivos superiores com a forma de
chave de fenda, por perda dos ngulos, e
molares com as faces oclusais em forma de
amoras. So observados na sfilis congnita.

Figura 46 Hiperplasia Gengival

Gengivite: Inflamao das gengivas. As gengivas


tornam-se avermelhadas, esponjosas e facilmente
sangrveis. Podem ser causadas por placas bacterianas
ou por doenas sistmicas como pelagra, escorbuto,
leucoses e linfomas.
Figura 48 Dentes de Hutchinson
Periodontite: Inflamao com comprometimento
difuso dos dentes e das gengivas que circundam os Exame do Palato e Faringe:
dentes. As gengivas ficam vermelhas, intumescidas,
perdem a forma e tendem a sangrar com facilidade. O palato e a faringe devem ser inspecionados
Pode haver supurao em torno dos dentes, por em busca de ulceraes, massas e outras leses.
destruio do tecido sseo alveolar de sustentao do Infeces comuns no palato e na faringe so a
dente. candidase e a difteria, respectivamente. As
amigdalites e faringites so problemas comuns,
Linha Plmbea (Orla Saturnina): Linha negro-azulada a principalmente em crianas.
cerca de 1 mm da borda gengival. Indica intoxicao
por chumbo. Geralmente associada periodontite. Petquias Palatinas: So fenmenos tromboemblicos
comumente observados nas leucoses e na endocardite
Sarcoma de Kaposi: Nas pessoas com AIDS, o sarcoma infecciosa.
de Kaposi pode aparecer nas gengivas e em outras
estruturas. Trata-se de um tumor maligno do endotlio Toro Palatino: a exostose (crescimento sseo
linftico. A gengiva aparenta hiperplasia, mas benigno) na linha mdia do palato duro.
apresenta colorao mais escura, amarronzada. assintomtico.

Amigdalite (Angina): Processo inflamatrio infeccioso


localizado geralmente nas amgdalas palatinas, e,
eventualmente, nas amgdalas linguais. comum, no
entanto, que a inflamao se estenda a toda a mucosa
orofarngea, tomando ento a denominao de
angina.
o Angina Eritematosa (Estreptoccica): Toda a
mucosa farngea apresenta-se congesta,
levemente edemaciada, sobretudo ao nvel das
Figura 47 Sarcoma de Kaposi amgdalas palatinas, que, com frequncia, se
mostram recobertas por depsito
Alteraes dos Dentes: esbranquiado, purulento, facilmente destacado
o Dentes Cariados: Perda mais ou menos (forma eritematopultcea). Pode estar associada
abundante de tecido dentrio. a: febre alta, calafrios, mal-estar, mialgia
o Hipoplasia do Esmalte: Traduz-se por estrias generalizada, artralgia, cefalia, astenia,
horizontais e indica perturbao metablica, odinofagia, ardncia farngea, otalgia reflexa e
sendo o raquitismo a causa mais frequente. linfonodomegalia subangulomandibular.
o Desgaste da Superfcie Mastigatria: Decorre Causada por estreptococos beta-hemolticos do
do hbito de fumar cachimbo ou em tipo A, pode complicar-se em abscessos da loja
consequncia de prtese na arcada oposta. amigdaliana e ltero-farngeos, febre reumtica
e glomerulonefrite.

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o Angina Diftrica: Decorrente de uma infeco


aguda por Corynebacterium diphteriae, muito Lngua Escrotal (Fissurada): Apresenta reas com
comum em crianas do primeiro ao stimo ano fendas transversais profundas. considerada normal e
de vida. Caracterizada pela presena de falsas aparece naturalmente com o envelhecimento.
membranas branco-acinzentadas, localizadas
sobre as amgdalas e invadindo os arcos Lngua Geogrfica: Apresenta reas despapiladas,
palatoglossos e a vula. Pode estar associada a: avermelhadas e lisas, e reas speras e revestidas de
febre moderada, pulso rpido, palidez, adinamia papilas novas. Tambm considerada normal, mas
e linfonodomegalia subangulomandibular. pode ser decorrente de uma estomatite.
o Angina Viral: Caracterizada por amgdalas
hiperemiadas. Lngua Lisa (Careca): Lngua lisa por ausncia de
o Angina de Plaut-Vincent (Fusoespiralar): papilas e dolorosa. Pode ser causada por deficincia de
Caracterizada por ulcerao da amgdala, riboflavina, niacina, cido flico, vitamina B12 ou ferro.
recoberta por pseudomembrana sem tendncia A utilizao de drogas antineoplsicas tambm pode
a estender-se, com necrose e exsudato de odor ser responsvel pelo fenmeno.
ftido. Provocada por simbiose entre bacilos
fusiformes e espiralares, saprfitos normais da Lngua Negra Pilosa: Apresenta papilas filiformes
cavidade oral, que adquirem patogenia quando hipertrofiadas e hipercoradas, assemelhando-se a fios
se associam. de cabelo. Pode ser resultante de antibioticoterapia ou
o Angina de Ludwig: Infeco de partes moles por surgir espontaneamente, sem motivo conhecido.
bactrias na regio submandibular, formando
um fleimo. Produz um inchao submandibular Lngua Branca Pilosa (Leucoplasia Pilosa): Apresenta
que pode bloquear as vias respiratrias, papilas filiformes hipertrofiadas, esbranquiadas, com
causando insuficincia respiratria. Pode padres de penugem. No suscetvel raspagem.
expandir-se para o mediastino, causando Pode ser causada pelo HIV na AIDS.
mediastinite.
Escarlatina: uma doena infecciosa causada pela
bactria Streptococcus scarlatina. Comea como uma
faringite, e depois atinge a pele e a lngua.
- Lngua em framboesa: De colorao vermelho
intenso;
- Lngua em morango: Lngua branca com reas
vermelhas.

Candidase: Apresenta revestimento branco e espesso


da lngua, suscetvel raspagem.
Figura 49 Angina Diftrica
7. Exame do Pescoo:
Sinal de Mller: Presena de pulsaes sistlicas da
vula, sinal de insuficincia artica. O exame do pescoo realizado por inspeo,
palpao e ausculta.
Exame da Lngua:
Inspeo:
Macroglossia: Lngua aumentada e com sulcos de
impresso dos dentes. Pode ser decorrente de um A inspeo permite recolher dados a respeito
hipotireoidismo, que causa crescimento gradual da de:
lngua, ou por edema de Quincke, um aumento agudo o Pele;
provocado por uma reao alrgica, ou ainda por o Forma e Volume;
cretinismo e sndrome de Down. o Posio;
o Mobilidade;
Lngua Saburrosa: Caracteriza-se pelo acmulo de uma o Turgncia das Jugulares;
substncia branco-acinzentada na superfcie dorsal da o Batimentos Arteriais e Venosos.
lngua. Aparece em pacientes febris, nos tabagistas, em
indivduos desidratados e mesmo em pessoas normais, Pele: Cumpre chamar ateno para a possibilidade de
especialmente ao despertar. sinais flogsticos (edema, calor, rubor e dor) e
fistulizao nas reas que recobrem os linfonodos.

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Linfonodos fistulizados esto presentes em: causadas por insuficincia artica,


escrofulodermia (tuberculose cutnea); arteriosclerose, hipertenso arterial, aneurismas
paracoccidioidomicose. e sndromes hipercinticas.

Forma e Volume: Alteraes decorrem de aumentos Palpao:


da tireide (deformao anterior); dos linfonodos
(deformao lateral localizada); das partidas A palpao deve ser realizada visando s
(deformao lateral alta, invadindo face); de seguintes estruturas:
tumoraes benignas ou malignas (deformaes o Msculos e tecido subcutneo;
irregulares); de enfisema subcutneo; e na sndrome o Cartidas e jugulares;
de Klippel-Feil (ausncia congnita de vrtebras o Glndulas salivares;
cervicais, determinando diminuio de tamanho). o Traquia e laringe;
o Tireide;
Posio: Normalmente, mediana, seguindo o eixo da o Linfonodos.
coluna. Pode apresentar alteraes por rigidez (no
torcicolo, na irritao menngea, em espondiloartroses, Msculos e Tecido Subcutneo: A alterao palpatria
fraturas, luxaes e na tuberculose ssea), e alteraes mais comum a contratura muscular, principalmente a
por flacidez (na poliomielite, miastenia gravis, comas). do esternocleidomastideo nos casos de torcicolo e a
Os processos de rigidez geralmente se acompanham hipertonia da musculatura cervical posterior no ttano,
de dor mobilidade do pescoo. irritaes menngeas e espondilopatias.

Mobilidade: Deve-se pesquisar a mobilidade ativa, Cartidas e Jugulares: As artrias cartidas e as veias
realizada pelo paciente, e a passiva, pelo examinador. jugulares devem ser palpadas em seus trajetos no
A mobilidade ativa permite avaliar a fora do grupo pescoo. Deve-se atentar presena de frmitos
muscular que comanda os movimentos do pescoo. arteriais e venosos, podendo estar relacionados ao
Devem ser efetuados movimentos de flexo, aumento na amplitude do pulso. As principais
hiperflexo, extenso, hiperextenso, rotao, alteraes encontradas so:
circundao e as combinaes rotao-hiperflexo e o Amplitude de Pulso Carotdeo: Sndromes
rotao-hiperextenso. A rigidez da nuca sinal hipercinticas (emoes, exerccios,
importante de irritao menngea. hipertireoidismo, fstulas arteriovenosas,
beribri); hipertenso arterial; insuficincia
Turgncia Jugular: A inspeo das jugulares deve ser artica; aneurisma de cartida; coarctao da
feita com o paciente em decbito dorsal a 45. Diz-se aorta; arteriosclerose.
que a jugular est anormalmente trgida quando a o Amplitude de Pulso Carotdeo: Insuficincia
veia se enche acima do plano que, partindo do ngulo Cardaca; choque; obesos (fisiolgico); tumores
de Louis, encontra a veia jugular externa. O compressivos; obstruo por trombose.
enchimento da jugular acima do referido plano com o Obs.: No se deve palpar ambas as cartidas
pescoo e o paciente em decbito dorsal a 0 no simultaneamente, sob risco de sncope em pacientes
indica anormalidade. A turgncia jugular de causa cardiopatas e arteriopatas.
obstrutiva geralmente acompanhada de circulao
colateral e imobilidade da veia, enquanto a de causa Glndulas Salivares: Normalmente, apenas a glndula
no obstrutiva nunca se acompanha de circulao submandibular palpvel. Glndulas partidas e
colateral e, frequentemente, apresenta pulso venoso. sublinguais palpveis so sinais patolgicos, podem ser
Causas: No-obstrutivas (Insuficincia Ventricular causados por: caxumba (acompanhado de dor
Direita; Insuficincia Cardaca Congestiva; palpao e hipertermia local); sndrome de Mikulicz
Pneumotrax Hipertensivo); Obstrutivas (obstruo ou (acompanhado de inchao das glndulas lacrimais);
compresso de VCS; obstruo ou compresso de veia parotidite no virtica; obstruo dos canais
braquioceflica (unilateral)). excretores; neoplasias.

Batimentos Arteriais e Venosos: Os batimentos Traquia e Laringe: Normalmente, localizam-se


visveis so determinados pelo pulso carotdeo ou pelo medianos e centrais no pescoo. Apresentam
pulso venoso (quando presente). O pulso carotdeo , movimentos para cima na deglutio e para baixo na
normalmente, rtmico, forte, amplo e concordante inspirao, alm de movimentos de lateralidade
com a sstole ventricular. indolores.
o Pulsaes exageradas da aorta na frcula o Posio: O desvio lateral da traquia pode ser
esternal e das cartidas no pescoo: Podem ser devido a: aneurismas de aorta e vasos do

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pescoo; tumores cervicais e do mediastino direita para a esquerda, deslocando a traquia da sua
superior; derrames pleurais volumosos (com posio mediana para este lado. Caso haja presena de
desvio do rgo para o lado oposto ao derrame) aneurisma do arco da aorta, perceber-se
e atelectasia pulmonar (com desvio do rgo movimentao rtmica laringotraqueal. Este achado
para o lado da leso). ser de maior valor diagnstico se desaparecer com o
o Forma: Alteraes so geralmente relacionadas deslocamento da laringe para o lado contrario (da
a tumores. esquerda para a direita).
o Pulsaes da Traquia: Sinal de Oliver-
Cardarelli. Tireide: VIDE ABAIXO.

SEMIOTCNICA: Ausculta:
Sinal de Oliver: Com a cabea em posio anatmica
ou levemente inclinada para trs, fixamos a cartilagem A ausculta utilizada para a avaliao de sopros
cricide com o polegar e o indicador da mo direita, na regio cervical de origem arterial ou venosa. Os
fazendo leve presso no sentido caudo-cranial. Em sopros arteriais esto presentes em processos
pacientes portadores de aneurisma do arco da aorta, obstrutivos e em estados hipercinticos, ao longo do
poder ser percebida a movimentao da laringe para percurso da artria. Os sopros arteriais de maior
baixo, sincronicamente ao pulso arterial. importncia so o carotdeo e o vertebral, auscultados,
Tal achado semiolgico se deve ao ntimo contato da respectivamente, na borda anterior do
aorta aneurismtica, na sua concavidade, com o esternocleidomastideo e na regio posterior do
brnquio esquerdo, transmitindo a este a pulsao pescoo. O sopro carotdeo unilateral deve indicar
arterial. Em algumas situaes, esta manobra pode provvel obstruo de cartida, enquanto o sopro
provocar dor e/ou espasmo larngeo, causando bilateral mais comum de estados hipercinticos,
desconforto e sendo perigoso para o paciente. hipertenso arterial e insuficincia artica.
Quando h aumento de fluxo arterial para a
tireide, ouvimos um sopro sistlico na loja tireidea,
comumente observado no hipertireoidismo.

Exame da Tireide:

Inspeo: Normalmente a tireide no visvel, exceto


em pacientes magros. mais bem visualizada com a
extenso do pescoo associada deglutio (por ser
fixa fscia pr-traqueal, deslocada para cima na
deglutio). O aumento do volume da glndula
denominado bcio. Aumentos simtricos sugerem
Figura 50 Sinal de Oliver bcio difuso e os assimtricos bcio nodular.

Palpao: Pode ser realizada anterior ou posterior ao


paciente. Elementos a serem avaliados durante a
palpao: Voc quer marinha ou PF?
VC DSM PF
o Volume: Aproximadamente 3-5 cm cada lobo
(sendo o direito um pouco maior) e istmo com
dimetro de 0,5 cm.
o Consistncia: Normalmente de consistncia
elstica, a presena de reas mais firmes pode
indicar nodulaes ou processos neoplsicos.
o Dor: Normalmente indolor a palpao. Quando
dolorosa pode ser indicativo de processo
inflamatrio primrio ou secundrio.
o Superfcie: Normalmente lisa perdendo essa
Figura 51 Sinal de Cardarelli
caracterstica quando da presena de ndulos.
o Mobilidade: Normalmente mvel deglutio
Sinal de Cardarelli: Consiste em se fazer delicada
pode perder ou ter diminudo a mobilidade em
presso na laringe (cartilagem cricide) com o polegar
processos neoplsicos.
ou dedo mdio da mo direita, no sentido lateral da

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o Pulsaes: Dependem da transmisso das


pulsaes das cartidas, pela proximidade
anatmica.
o Frmitos: Ocorrem pela interrupo do fluxo
laminar ocasionado pelo aumento da velocidade
circulatria na glndula. Presentes no
hipertireoidismo.

SEMIOTCNICA:
Palpao da Tireide: Figura 53 Palpao Posterior da Tireide
o Anterior: A posio de exame do paciente:
sentado frente ao examinador, com a cabea Ausculta: Deve sempre ser pesquisado, principalmente
em discreta flexo anterior. quando ha aumento da glndula tireide. Posiciona-se
- localizando a glndula: Identificar as o diafragma do estetoscpio sobre a rea de projeo
cartilagens tireidea e cricide e localizar o da glndula. Normalmente, ausculta-se somente a
istmo, situado logo abaixo desta ltima. pulsao das artrias cartidas, mas quando h
Posiciona-se o polegar direito horizontalmente, aumento da velocidade do fluxo circulatrio na
abaixo da cartilagem cricide, solicitando ao tireide pode-se auscultar um sopro contnuo,
paciente que degluta, permitindo com a indicativo de hiperfuno da glndula tireidea.
movimentao a percepo do istmo, cuja
consistncia elstica e a largura gira em torno Sinal de Pemberton: O bcio multinodular pode causar
de 0.5 cm. compresso da traquia e quando retroesternal (bcio
- palpando os lobos: o examinador posiciona-se mergulhante) compresso da veia cava superior. O
anterior e a direita do paciente. Localizado o sinal de Pemberton surge, nestes pacientes, quando
istmo, posicionamos verticalmente os dedos elevamos os braos do mesmo acima da cabea,
polegar e indicador da mo direita, um em cada manobra esta que pode fazer com que o paciente fique
lado da traquia e solicitamos ao paciente que dispnico, apresente estridor, as veias do pescoo se
degluta, movimentando assim a glndula, que distendam e haja pletora facial, pela suspenso do
ser perceptvel bilateralmente ao passar pelos mediastino superior e do bcio comprimindo os vasos
dedos. A palpao dos lobos deve tambm ser adjacentes.
realizada individualmente, da seguinte forma:
Afaste a traquia para a direita com os dedos
FALTOU LINFONODOS!! ROCCO, 48
da mo esquerda, palpando o lobo direito - Localizao
lateralmente com os dedos da mo direita. - Hiperssensiilidade
Examine o lobo esquerdo da mesma maneira. - Delimitao (isolados ou vrios acometidos juntos)
- SUPERFCIE (LISOS OU RUGOSOS)
- Flutuao
-
- Consistncia (Ptrea ou elstica)
- Temperatura
-
-
-
- Fistulizao
LDH-T
Flutuo
Figura 52 Palpao Anterior da Tireide Superficie
CMF
o Posterior: Deve ser realizada com paciente
sentado e o examinador por trs do mesmo. O
paciente ento flete a cabea ntero-
lateralmente, para descontrair o msculo
esternocleidomastideo, e em seguida feita
palpao dos lobos da tireide e do istmo. Vide
fig. 53.

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