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Transtornos do humor em enfermaria de clnica

mdica e validao de escala de medida (HAD) de


ansiedade e depresso
Mood disorders among medical in-patients: a validation study of the hospital
anxiety and depression scale (HAD)

Neury J. Botega, Mrcia R. Bio, Maria Adriana Zomignani, Celso Garcia Jr,
Walter A. B. Pereira

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade


Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas, SP - Brasil

Para estimar a prevalncia de transtornos do humor, foram utilizadas a entrevista estruturada, "Clinical Interview
Schedule" (CIS-R), e a escala "Hospital Anxiety and Depression" (HAD) em 78 pacientes internados em uma
enfermaria geral de adultos (43 homens e 35 mulheres, mdia de idade = 43,2 anos). Foi encontrada prevalncia
instantnea de 39% de transtornos do humor. Dezesseis (20,5%) pacientes preencheram critrios para ansiedade, a
maioria dos casos sendo de gravidade leve. Vinte e seis (33%) casos de depresso foram detectados, 7 dos quais de
gravidade moderada. Observou-se uma combinao de sintomas de preocupao, depresso, ansiedade e insnia.
A HAD mostrou-se de fcil compreenso pelos pacientes. As subescalas de ansiedade e de depresso tiveram
consistncia interna de 0,68 e 0,77, respectivamente. A correlao dos itens com as respectivas subescalas sugere
que essas possuem validades convergentes, no discriminantes. Com ponto de corte 8/9, a sensibilidade e a
especificidade foram 93,7% e 72,6%, para ansiedade, e 84,6% e 90,3%, para depresso. Na prtica clnica, a
utilizao da HAD poderia auxiliar na deteco de casos de transtornos do humor que necessitam de tratamento.

Depresso, epidemiologia. Ansiedade, epidemiologa. Entrevista psiquitrica padronizada. Pacientes internados.

Introduo Apesar de causarem considervel sofrimento e


implicaes clnica15,19,21, pelo menos um tero dos
A freqncia global de transtornos do humor pacientes acometidos por transtornos do humor
em pacientes internados no hospital geral varia de no so reconhecidos como tais pelos seus mdi-
20% a 60%11,13. A variao nessas cifras depende cos7. Alm disso, certos sintomas 'vegetativos'
da populao estudada (caractersticas sociode- (fadiga, insnia, taquicardia, falta de ar, anorexia,
mogrficas, tipo de enfermidade, gravidade, croni- diminuio da libido, e outros) podem ser decor-
cidade) e de definies metodolgicas (critrios de rentes tanto de patologia orgnica quanto mental,
incluso, instrumentos de pesquisa, ponto de corte, confundindo o diagnstico.
definio de "caso" e outros). Os citados sintomas encontram-se presentes na
Dentre os transtornos do humor, as reaes de maioria das escalas de ansiedade e depresso. Em
ajustamento constituem o grupo mais prevalente. pesquisas epidemiolgicas, tal fato pode superesti-
A exemplo do observado na assistncia primria, o mar a freqncia dos transtornos afetivos s custas
padro mais comum de sintomas de natureza de pacientes que, sem se encontrarem mental-
indiferenciada, compreendendo uma combinao mente enfermos, apresentem sintomas ocasiona-
de preocupaes excessivas, ansiedade, depresso dos pela patologia fsica. Outra dificuldade que
e insnia11,13. em hospital geral torna-se difcil diferenciar

Separatas/Reprints: Neury J. Botega - Caixa Postal 6111 - 13081-970 - Campinas - SP - Brasil - Fax: (0192) 53.1856 E.mail:
Botega@ccvax. Unicamp.br.
Edio subvencionada pela FAPESP. Processo 95/2290-6.
Recebido em 8.11.1994. Reapresentado em 5.6.1995. Aprovado em 19.7.1995.
"casos psiquitricos", notadamente quando se tos, com 30 leitos, so internados pacientes prove-
combinam, alm do sofrimento psquico, doenas nientes do ambulatrio e pronto-socorro, ou trans-
fsicas e problemas sociais. feridos de outras enfermarias.
Para contornar alguns dos problemas O tamanho amostrai foi calculado, chegando-
metodolgicos apontados, alguns autores tm su- se a um mnimo de 80 sujeitos. Tomou-se por base
gerido que transtornos mentais menos graves estimativa conservadora de prevalncia de
sejam medidos ao longo de um continuum: "quan- transtornos psiquitricos em pacientes internados
to" de transtorno afetivo um paciente estaria apre- (30%), com intervalo de confiana de 95%.
sentando? Essa alternativa tem sido amplamente Foram elegveis para o estudo todos os
utilizada em estudos comunitrios e em assistncia pacientes admitidos consecutivamente na enfer-
primria20,26. Desenvolvida para esse fim, a maria ao longo de dois meses (novembro-dezem-
"Clinical Interview Schedule" (CIS) uma entre- bro/1992), exceto casos transferidos de outras
vista psiquitrica estruturada5,8. Tanto a verso enfermarias do hospital. Dos 83 pacientes interna-
original5, quanto a revisada8, tm se mostrado til dos sob essa condio, 5 foram excludos: um
entre pacientes de hospital geral1,13. Outro instru- apresentava estado confusional agudo, outro no
mento utilizado, no presente estudo, a 'Hospital falava portugus, um paciente estava em mau esta-
Anxiety and Depression Scale" (HAD), avalia do geral e dois outros tiveram alta antes que a
ansiedade e depresso sem recorrer a itens con- avaliao psiquitrica se completasse. Assim, um
tendo sintomas vegetativos27. Por essa razo, tem total de 78 pacientes foram avaliados. No houve
sido amplamente utilizada para avaliar transtornos recusas de participao.
do humor em pacientes com doenas fsicas.
A quase totalidade das publicaes em epi- Instrumentos
demiologia psiquitrica em hospital geral vem de
pases desenvolvidos11,13. No Brasil, a presena de "Clinical Interview Schedule - Revised" (CIS-R)
servios de psiquiatria em hospital geral modes-
ta, e as pesquisas so escassas2. H, portanto, Trata-se de uma entrevista psiquitrica estrutu-
necessidade de estudos capazes de testar instru- rada8,10, composta de 14 sees: sintomas somticos,
mentos de pesquisa, bem como de orientar a alo- fadiga, concentrao, alteraes do sono, irritabili-
cao dos recursos necessrios para aprimorar a dade, preocupaes com o funcionamento corporal,
assistncia aos pacientes internados. depresso, idias depressivas, preocupaes,
O presente estudo tem como objetivos: estimar ansiedade, fobias, pnico, compulses e obsesses.
a prevalncia de ansiedade e depresso em uma Em cada seo duas questes introdutrias ave-
enfermaria geral de adultos; e determinar a ade- rigam a ocorrncia de sintomas durante a ltima
quao e a validao da escala "Hospital Anxiety semana. Em caso afirmativo, a freqncia, a inten-
Depression" nesse contexto. sidade, a persistncia e o grau de incmodo oca-
sionado pelo sintoma passam a ser avaliados.
A pontuao em cada seo varia de 0 a 4 (exce-
Material e Mtodo to 'idias depressivas', 0-5). A definio de "caso"
deve corresponder ao limite a partir do qual "um
Delineamento da Pesquisa mdico geral passaria a se preocupar com o estado
emocional de seu paciente"5,8. Quando utilizada
Realizou-se estudo transversal de prevalncia com pacientes acometidos por doenas orgnicas,
de ansiedade e de depresso em pacientes admiti- as sees sobre sintomas corporais, fadiga e pre-
dos em uma enfermaria de clnica mdica. A avali- ocupaes com o funcionamento corporal podem
ao psiquitrica foi conduzida entre 48-72h aps ser omitidas da pontuao final8. Foi como pro-
a internao, em duas fases: aplicao do instru- cedemos, por precauo, ainda que alguns desses
mento "Hospital Anxiety and Depression sintomas pudessem ocorrer por transtornos mentais.
Scale" (HAD), no perodo da manh; realizao de A traduo da CIS-R acompanhou, em linhas
entrevista psiquitrica estruturada, a "Clinical gerais, a verso disponvel em portugus de sua
Interview Schedule - Revised" (CIS-R), no pero- predecessora1,12. O autor senior do presente traba-
do da tarde do mesmo dia. lho participou de cursos de treinamento da CIS e
O estudo foi realizado em um hospital geral de da CIS-R, na instituio onde esses instrumentos
600 leitos, localizado numa regio com 2,5 mi- foram desenvolvidos. Os trs entrevistadores da
lhes de habitantes. Na enfermaria geral de adul- presente investigao eram quintanistas de medi-
cina. O treinamento para utilizao da CIS-R tota- (3) Ansiedade [depresso] moderada
lizou 8 horas, e se consistiu de estudo e discusso (4) Ansiedade [depresso] grave
do manual de instrues, alm de duas entrevistas
com pacientes, realizadas pelo psiquiatra (N.J.B.). Anlise dos dados
Aps discusso, dirimiram-se dvidas em relao
pontuao das sees. As entrevistas foram rea- A determinao de 'casos' de ansiedade e de
lizadas segundo a disponibilidade dos depresso efetuou-se sempre que os dois critrios
pesquisadores, buscando-se evitar alocao sis- seguintes fossem preenchidos: (a) pontuao igual
temtica de pacientes. ou superior a dois na seo "ansiedade" da CIS-R
(no caso de depresso, pontuao igual ou superior
"Hospital Anxiety and Depression Scale" (HAD) a quatro nas sees "depresso" + "idias depres-
sivas"); e (b) pontuao igual ou superior a 2 na
A escala HAD contm 14 questes do tipo Escala de Gravidade dos Sintomas.
mltipla escolha. Compe-se de duas subescalas, A anlise de dados foi feita atravs do
para ansiedade e depresso, com sete itens cada. A "Statistical Package for the Social Sciences"
pontuao global em cada subescala vai de 0 a 21 (SPSS)23. O clculo da correlao entre os itens (r de
(Anexo ). Spearman, um teste no-paramtrico aplicvel a
Essa escala foi primariamente desenvolvida variveis no-contnuas) e o alfa de Cronbach (para
para ser aplicada a "pacientes de servios no medir a consistncia, ou confiabilidade, interna das
psiquitricos de um hospital geral"27. Suas princi- duas subescalas) seguiram Carmines e Zeller3. Os
pais caractersticas so: sintomas vegetativos que coeficientes de validao aqui utilizados encon-
podem ocorrer em doenas fsicas foram evitados; tram-se definidos em Clark e McKenzie4.
os conceitos de depresso e ansiedade encontram-
se separados; o conceito de depresso encontra-se Aspectos ticos
centrado na noo de anedonia; destina-se a detec-
tar graus leves de transtornos afetivos em ambi- Aps a explicao dos objetivos do estudo, era
entes no psiquitricos; curta, podendo ser rapi- assegurado ao paciente o direito de no-partici-
damente preenchida; ao paciente solicita-se que pao, sem que isso alterasse seu tratamento na
responda baseando-se em como se sentiu durante a instituio. Casos de pacientes apresentando
ltima semana. transtornos emocionais foram comunicados ao
Um estudo-piloto realizado com dez pacientes mdico assistente, que poderia levar o caso nos
no demonstrou dificuldaddes de entendimento grupos de discusso mdico-psicolgica, que vi-
das questes. Para contornar problemas de baixa nham se realizando rotineiramente na enfermaria,
escolaridade, as questes foram lidas em voz alta. ou solicitar interconsulta psiquitrica.
Esclare-se que a traduo da HAD para o idioma
portugus foi realizada sob autorizao de seus
autores, por psiquiatra com treinamento no Reino Resultados
Unido. Duas pessoas leigas, bilnges, tendo o
ingls como lngua materna, retraduziram o instru- Caractersticas Demogrficas e Clnicas
mento para o ingls, chegando-se a um resultado
final de consenso. A amostra final compreendeu 78 pacientes,
43 ((55%) de sexo masculino. A idade, variando de
Escala de Gravidade dos Sintomas 14 a 81 anos, alcanou mdia de 43,2 (desvio-
padro (DP) = 17,4). As principais caractersticas
Ao final da CIS-R, a gravidade dos sintomas sociodemogrficas encontram-se na Tabela l.
de ansiedade e de depresso foram avaliados pelo Entre os principais problemas clnicos encon-
entrevistador, atravs de duas escalas semelhantes, trados nos participantes esto as doenas cardio-
uma para ansiedade, outra para depresso, com vasculares/hematolgicas (46%), neoplasias
graduao de 0 a 4: (13%) e molstias infecciosas (10%).

(0) Ausncia de ansiedade [depresso] Perfil Sintomatolgico


(1) Ansiedade [depresso] "subclnica" leve
(2) Ansiedade [depresso] leve, clinicamente sig- Os sintomas psiquitricos mais prevalentes
nificante (pontuao > em cada seo da CIS-R) foram
Dentre os 26 (33%) "casos" de depresso, 12
eram do sexo masculino. Dezenove apresentavam
quadro sintomatolgico de gravidade leve; 7 de
gravidade moderada (Tabela 3).
Dentre os 26 pacientes deprimidos, 6 (23%) j
haviam procurado assistncia mdica no passado
devido a "nervosismo ou tristeza" e 10 (38%) j
haviam tomado psicofrmacos.

Escala para Ansiedade e Depresso (HAD)

O preenchimento da escala necessitou de,


aproximadamente, 4 minutos. De modo geral os
itens foram bem compreendidos, exceo feita
palavra "pnico", entre alguns pacientes com baixa
escolaridade. As pontuaes mdias nas subescalas
de ansiedade e depresso foram 7,7 (desvio-padro
= 4,3) e 7,3 (desvio-padro = 4,8), respectivamente.

insnia: (49% dos pacientes), preocupaes


(36%), depresso (28%), ansiedade (27%),
idias depressivas (25%) e irritabilidade (19%).
Esses sintomas estavam igualmente presentes
entre os grupos de pacientes, divididos quanto a
caractersticas sociodemogrficas e a transtor-
nos fsicos.
Trinta e um (39%) pacientes apresentavam
transtornos do humor (ansiedade e/ou depresso),
clinicamente significativos. Desses, 11 apresen-
tavam depresso e ansiedade conjuntamente, 15
apenas depresso e 5 apenas ansiedade.
Um total de 16 pacientes (20,5%), 9 dos A Tabela 4 mostra a correlao existente entre
quais de sexo masculino, preencheram os cada item e as pontuaes finais nas subescalas de
critrios para a definio de "casos" de ansiedade e de depresso. Os alfas de Cronbach
ansiedade. A Tabela 2 divide esses pacientes de para essas subescalas foram 0,68 e 0,77, respecti-
acordo com a gravidade dos sintomas e respecti- vamente. A correlao entre a pontuao na
va pontuao mdia na subescala de ansiedade subescala e a gravidade dos sintomas, assinalada
da HAD. A maioria (14 pacientes) apresentava pelo entrevistador, foi 0,44 para ansiedade e 0,67
grau leve de ansiedade. para depresso (r de Spearman, P < 0,001).
A Tabela 5 traz os coeficientes de validao,
considerando-se 8/9 como ponto de corte para cada
subescala. Se este for baixado para 7/8, a sensibili-
dade e especificidade sero, respectivamente, 93,7 e
54,8 para ansiedade, 84,6 e 86,5, para depresso.

Discusso

Foi encontrada uma prevalncia instantnea de


39% de transtornos do humor (20,5% de "casos"
de ansiedade e 33% de "casos" de depresso) entre
pacientes de uma enfermaria de clnica mdica. A
HAD, utilizada para avaliar transtornos do humor
recomendvel para instrumentos de "screening"
(0,8, segundo Nunnally18), bem como do obtido por
outros autores que utilizaram a escala9,13,16. O dimi-
nuto nmero de itens em cada subescala e o pequeno
nmero de sujeitos da amostra poderiam ser respon-
sveis por esse achado. Quando da avaliao da
gravidade do transtorno do humor, a HAD correla-
cionou-se modestamente com o grau de ansiedade,
no passando de um nvel aceitvel no caso de
depresso. Esses resultados, entretanto, devem ser
vistos com cautela, dado o limitado nmero de
pacientes em cada categoria de gravidade.
Os itens da HAD correlacionaram-se positiva-
mente com a pontuao total nas respectivas sub-
escalas de ansiedade e de depresso. Houve tam-
bm correlao significante, embora de menor
magnitude, entre a maioria dos itens de cada escala
com a alternativa. Essa observao sugere a possi-
bilidade de as escalas possurem validades conver-
gentes, deixando de discriminar ansiedade de
depresso. Esse achado incita pelo menos duas
discusses: a independncia dos constructos de
ansiedade e de depresso e a adequao dos instru-
em situaes de comorbidade fsica, revelou-se mentos que medem esses transtornos.
pontecialmente til como instrumento de "screen- A distino entre ansiedade e depresso muito
ing". Os resultados sugerem que as subescalas de til na prtica clnica. Pode orientar melhor, por
ansiedade e de depresso possuem validades con- exemplo, o tratamento farmacolgico dos sintomas.
vergentes, no discriminativas. Sob o ponto de vista terico, no entanto, contro-
Algumas limitaes metodolgicas do presente vertida. Ainda no se definiu se seriam transtornos
estudo devem ser explicitadas. Embora os sujeitos distintos, se distintos em categoria ou em dimen-
participantes fossem, provavelmente, representa- so24. Estudos populacionais em geral demonstram a
tivos do total de pacientes internados na referida correlao entre as duas dimenses20. Sabe-se, tam-
enfermaria, os resultados podem no ser aplicveis a bm, que a correlao entre escalas costuma ser con-
outros hospitais gerais. O tamanho amostral foi cal- sideravelmente inflacionada, quando calculada a
culado para estimativa de prevalncia de transtornos partir de populao que represente a gama completa
mentais concomitantes a doenas fsicas. de gravidade22, como o ocorrido no presente estudo.
A CIS-R no propicia diagnsticos psiquitri- Instrumentos de avaliao clnica baseados no
cos formais. A definio de "casos"de ansiedade e julgamento do mdico costumam diferenciar
de depresso baseou-se em critrios operacionais. razoavelmente ansiedade de depresso, uma dis-
Essa estratgia, no entanto, no estranha tino difcil de se estabelecer com escalas de auto-
pesquisa realizada nessa rea4,13. avaliao. Essas ltimas, quando examinadas atravs
Os achados confirmam a predominncia de de anlise fatorial, demonstram pouca discriminao
transtornos do humor leves, marcados por uma com- entre sintomas de ansiedade e de depresso9,14.
binao de ansiedade, depresso, preocupaes e
insnia. No foi possvel precisar com segurana a
proporo de pacientes acometidos por transtornos
do humor crnicos, diferenciando-os dos casos agu-
dos. Verifica-se, entretanto, que um quarto dos casos
detectados j havia procurado mdico por causa de
"nervosismo ou tristeza", e que aproximadamente
40% utilizaram psicofrmacos no passado.
As subescalas da HAD apresentaram ndices de
consistncia freqentemente encontrados em instru-
mentos psiquitricos. Todavia, esto longe do
Isso tem levado alguns autores a defender a Outros estudos, atualmente em curso, que uti-
soma de todos os 14 itens da HAD, produzindo uma lizam a HAD podero contribuir para clarear algu-
medida nica de morbidade9,25. Outros tm demons- mas das questes metodolgicas aqui levantadas.
trado o valor prtico de se considerarem as duas Para o clnico que utiliza a HAD, continua til o
subescala16,17. Estudo utilizando anlise fatorial, raciocnio que toma ansiedade e depresso como
realizado com 568 pacientes com cncer, por exem- constructos separados. A subescala de depresso da
plo, acusou dois fatores, aps rotao oblqua, que HAD, por exemplo, baseia-se fortemente na anedo-
correspondiam s duas subescalas da HAD16. Como nia, considerada uma caracterstica preditiva de boa
seria de se esperar, ansiedade e depresso no eram resposta a antidepressivos6. A utilizao de um
totalmente independentes nessa populao. Foi instrumento simples como o HAD poderia revelar
encontrada uma correlao de 0,50 entre os dois casos de transtornos do humor que podem passar
fatores, aps a rotao oblqua ter sido realizada. despercebidos pela equipe assistencial.

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Abstract
The revised Clinical Interview Schedule (CIS-R) and the Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale were used to
estimate the prevalence of mood disorders among 78 consecutive admissions to a general medical ward in a university
general hospital in Brazil (43 males and 35 females; mean age = 43.2yr). Interviewers also completed a 5-point
symptom severity scales for anxiety and depression. The definition of cases of anxiety [and depression] was based on
two criteria: a. score > 2 on the CIS-R section of anxiety [> 4 on the CIS-R sections of depression and depressive
ideas]; and b. score > 2 on the clinical severity scale for anxiety [score > 2 on the clinical severity scale for depression].
A 39% prevalence rate of affective disorders was found. Sixteen (20.5%) patients met criteria for anxiety, most of the
disorders being of mild severity. Twenty-sic patients (33%) were depressed, 7 of them in a moderate degree. The HAD
was easily understood by the patients. Anxiety and depression subscales had internal consistency of 0.68 and 0.77,
respectively. At a cut-off point of 8/9 sensibility and specificity were 93.7% and 72.6% for anxiety, and 84.6% and 90.3%
for depression. HAD items correlated positively with the respective subscales. To a lesser degree, they also correlated
with the alternative subscale. Our findings confirm the high prevalence of mood disorders among medical in-patients.
In clinical practice, the HAD may have a useful role in detecting those patients requiring further psychological care.

Depression, epidemiology. Anxiety, epidemiology. Mental status schedule. In-patients.