Você está na página 1de 3

TERMO LIVRE DE CONSENTIMENTO

DERMOPIGMENTAO

DATA:
NOME COMPLETO:
DATA DE NASC:
CPF:
RG:
ENDEREO
BAIRRO
CIDADE
E-MAIL
TELEFONE
PROFISSO
QUESTIONRIO:
portador (a) de alguma enfermidade
atualmente? SIM NO QUAL
Est grvida ou amamentando*? SIM NO
Est menstruada? SIM NO
J fez algum procedimento cirrgico no local? SIM NO QUAL
Possui algum tipo de alergia? SIM NO QUAL
Tem algum problema cardaco? SIM NO QUAL
Tem ou j teve anemia*? SIM NO
Tem ou teve leses ou tumores cancergenos? SIM NO
Tem diabetes*? SIM NO REMEDIOS
epilptico? SIM NO
Portador de HIV? SIM NO
Tem herpes? SIM NO
Portador de Hepatite*? SIM NO
Usa algum tipo de cido no local a ser tratado? SIM NO
Tem Hipertenso? SIM NO
Pratica esportes? SIM NO
fumante? SIM NO
Alimentao balanceada? SIM NO
Problema Renal? SIM NO
Problema Respiratrio? SIM NO
Plula anticoncepcional? SIM NO
Prteses Metlicas? SIM NO
Tem Hemofilia*? SIM NO
Lpus*? SIM NO
Marca passo*? SIM NO
Faz uso de Roacutam*? SIM NO
Reumatismo infeccioso*? SIM NO
Algum produto injetado nos ltimos meses na
regio? SIM NO QUAL
Tem Glaucoma? SIM NO
Produtos para a pele que costuma usar diariamente?

Existe algum problema que julgue necessrio informar?

AUTORIZAO

1- Declaro que so verdadeiras as informaes acima e independente das minhas


informaes serem negativas ou positivas, confirma meu desejo de executar o
procedimento de Micropigmentao ou Despigmentao com a profissional
Jeniffer de Freitas.
2- O procedimento e todas as implicaes relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente das minhas condies psicolgicas e fsicas, ficando
assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade
quanto s reaes que por ventura eu venha apresentar.
3- No me enquadro na lista de clientes de risco, no apresento nenhuma doena
infectocontagiosa, no apresento nenhum sintoma de debilidade imunolgica,
nem sou dependente de drogas e lcool.
4- Assumo a responsabilidade nos procedimentos ps-micropigmentao, ps-
despigmentao e, pois afirmo que seguirei as instrues que foram dadas a mim.
5- Ao iniciar o procedimento, a profissional Jeniffer de Freitas, assume o
compromisso de informar e mostrar os produtos ou pigmentos que foram
selecionados. Assumirei a total responsabilidade sobre qualquer reao que a
minha pele poder vir a sofrer.
6- Estou de pleno acordo e entendi que a tcnica de Dermopigmentao aplicada em
minhas sobrancelhas ser a de:
( ) Fio Fio
( ) Esfumada
7- Aps 30 40 dias terei que voltar para fazer o retoque das reas pigmentadas
que j ficar agendado, logo aps este procedimento. Aps 60 dias o mesmo no
ser mais gratuito e terei que pagar uma taxa por ele.
8- Autorizo gratuitamente a exibio da imagens e vdeos do procedimento para
propaganda em qualquer veculo de comunicao
9- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que no ficou nenhuma
dvida quanto ao seu contedo e objetivo. Assim sendo afirmo a presente
autorizao

DATA: ______/_________/__________

ASSINATURA DO CLIENTE: _____________________________________________________________

INFORMAES DO LOCAL PIGMENTADO

-Fototipo do cliente
I II III IV V VI

-Local Pigmentado:
_____________________________________________________________________________________________

Cor do Pigmento: __________________________gotas:_____ lote:__________validade_________


Cor do Pigmento: __________________________gotas:_____ lote:__________validade_________
Cor do Pigmento: __________________________gotas:_____ lote:__________validade_________

Observaes vlidas:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Assinatura da Profissional

Rachel Thais de Marco